I.

E 40326
JUAN VELASCO ALVARADO
LA JOYA - AREQUIPA

FICHA INTEGRAL EDUCACION FISICA 2010

I. DATOS PERSONALES:

1. APELLIDOS Y NOMBRES:
……………………………………………………………………………………GRADO/SECCION:
………………..………..
2. FECHA DE NACIMIENTO:
…………………………………………………………………………………….……………..……EDAD:
…………..……………..
3. DIRECCION:
…………………………………………………………………………………………………………………
….…..TELEFONO: ………………………….
4. NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: ……………………………………………………………………….
……..OCUPACION: …………………………..
5. NOMBRE DE LA MADRE O TUTORA: ………………………………………………………………...
……OCUPACION: …….……………..…….

II. DATOS BIOANTROPOMETRICOS:

MEDIDAS Entrada Salida MEDIDAS Entrada Salida
A Talla H Circunferencia de bíceps
B Peso I Circunferencia de tríceps
C Índice Masa Corporal J Circunferencia del antebrazo
D Pulso K Circunferencia del muslo
E Perímetro toráxico normal L Circunferencia de gemelos
F Perímetro toráxico (inspiración) M Mediciones de cintura
G Contextura corporal (G/M/P) N Mediciones de cadera

III. EVALUACION MEDICO-FISIOLOGICA: Antecedentes Médicos

ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO
Diabetes Desmayos
Anemia Convulsiones
Dificultades respiratorias (Asma) Hernias
Epilepsia Riñones

Alergia A que:
Problemas cardiovasculares (corazón) Explicar:
Intervención Quirúrgica reciente Cual:
Alteraciones de la columna vertebral Explicar:
Deformación de los pies (plano, cavo) Explicar:
Alteración de huesos o articulaciones Cuales:
Otras consideraciones que crea oportuno exponer: ...
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

NOTA: No olvide que si padece algún tipo de enfermedad o dolencia que le impida desarrollar las clases con
normalidad, deberá presentar justificación médica para que se tenga en cuenta a la hora de ser evaluado/ a.

IV. DEPORTES DE SU PREFERENCIA:

A. …………………………………………………...
B. ……………………………………………………
C. ……………………………………………………

V. OBSERVACIONES DEL PROFESOR:

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
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JUAN VELASCO ALVARADO
LA JOYA - AREQUIPA
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Conforme a lo expresado anteriormente,

Declaro que los datos consignados en la presente ficha tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a la
realidad. Asimismo me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de ellos

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FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR
D.N.I. Nº ………………………..…..…….....