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Imagerie par résonance magnétique

de la statique pelvienne.
Anatomie, prolapsus,
aspects postopératoires
O. Allice, M. Viala-Trentini, F. Garibaldi, N. Mazet, A. Maubon, J.-P. Rouanet

L’étude des troubles de la statique pelvienne chez la femme bénéficient aujourd’hui de l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) à condition d’utiliser un champ suffisamment élevé pour obtenir des images
anatomiques précises et réaliser des séquences dynamiques de qualité. En effet, la technique doit
comprendre des séquences anatomiques statiques et dynamiques en poussée avec gel d’échographie
rectal et vaginal. Une bonne connaissance de l’anatomie du périnée et des muscles et espaces pelviens est
indispensable, ainsi qu’une compréhension clinique des différentes anomalies à rechercher. Les différentes
situations de prolapsus sont analysées ainsi que certains éléments du suivi postopératoire.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Appareil génital féminin ; Technique d’exploration ; Imagerie par résonance magnétique

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Depuis bientôt 15 ans, l’IRM a beaucoup progressé dans
¶ Avantages et inconvénients de l’imagerie par résonance l’évaluation des troubles de la statique pelvienne chez la femme.
magnétique 1 Cette technique permet une étude à la fois statique et dynami-
que du plancher pelvien et peut aider le clinicien à choisir la
¶ Technique d’examen 2
prise en charge thérapeutique la plus adaptée.
Préparation de la patiente 2
Sont abordés successivement :
Différentes séquences 2
• les avantages et les inconvénients de l’IRM ;
¶ Anatomie en imagerie par résonance magnétique 2 • la technique d’examen ;
Plancher pelvien 2
• les données anatomiques IRM principales ;
Organes pelviens 3
• les résultats normaux ;
¶ Résultats normaux 4 • les résultats pathologiques ;
Repères anatomiques fixes et mobiles 4 • les situations particulières du suivi postopératoire.
Résultats en imagerie par résonance magnétique normaux
des séquences statiques et dynamiques 4
¶ Imagerie par résonance magnétique et pathologie
de la statique pelvienne 6 ■ Avantages et inconvénients
Compartiments pelviens pouvant être touchés par les prolapsus 6 de l’imagerie par résonance
Périnées descendant et descendu 6
Examen avec valve 7 magnétique
¶ Classification par imagerie par résonance magnétique
des prolapsus 7 L’engouement exceptionnel pour l’utilisation de l’IRM dans
l’étude du plancher pelvien est dû aux multiples avantages que
¶ Compte rendu type d’une imagerie par résonance magnétique
présente cette technique par rapport à l’examen clinique seul et
de la statique pelvienne 7
par rapport aux autres examens d’imagerie utilisés jusqu’alors
¶ Imagerie du plancher pelvien opéré 7 comme la cystographie, la défécographie ou la colpo-cysto-
Imagerie par résonance magnétique des matériaux amovibles 7 défécographie souvent citée comme examen de référence [1].
Imagerie par résonance magnétique des matériaux implantés L’IRM est non irradiante, indolore, peu invasive, reproducti-
chirurgicalement 8 ble, de réalisation pratique simple et naturellement multipla-
¶ Conclusion 9 naire. De plus, elle apporte des renseignements sur les quatre
compartiments pelviens (urinaire, génital, péritonéal et digestif)
en un seul examen, cela étant d’une importance majeure face à
la très grande fréquence des troubles de la statique pelvienne
multicompartimentaux [2]. La possibilité de réaliser des séquen-
ces dynamiques plus ou moins associées à un examen clinique

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 1
34-620-C-20 ¶ Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires
dans la machine est un avantage supplémentaire dans l’appro-
che physiopathologique [3]. Elle permet enfin de visualiser in
vivo les résultats chirurgicaux. Elle constitue donc un examen
utile en pré- et en postopératoire pour décider de la stratégie
thérapeutique et comprendre les éventuelles récidives ou
certains échecs de la chirurgie.
L’IRM garde cependant certains inconvénients : sa supériorité
diagnostique sur l’examen clinique et sur la colpo-cysto-
défécographie n’a pas été prouvée en ce qui concerne les
compartiments antérieur et moyen [4]. Elle est en revanche
établie pour les compartiments postérieur et péritonéal [5]. Si on
peut lui reprocher d’être un examen réalisé en position couchée,
il faut rappeler que l’examen clinique de référence est, lui aussi,
principalement réalisé en décubitus dorsal. Certaines IRM
dédiées permettent déjà la réalisation de ces examens en
position debout ou assise.
■ Technique d’examen
Préparation de la patiente
C’est une étape simple, mais importante pour obtenir un
examen optimal. Les contre-indications classiques de l’IRM
doivent être écartées. L’injection de gadolinium n’est pas
nécessaire en dehors de problèmes infectieux souvent postopé-
ratoires. La vessie doit être en semi-réplétion, sans envie
d’uriner. Le balisage rectal puis vaginal par du gel échographi-
que est primordial ; il est réalisé soit par la patiente elle-même,
soit par le manipulateur. Le gel vaginal est stérile en raison des
possibilités de reflux utérin. L’examen est réalisé en décubitus
dorsal, les pieds calés et les genoux semi-fléchis. La patiente doit
être détendue et avoir bien intégré les différentes étapes de
l’examen et l’importance de sa participation active.
Différentes séquences
L’examen IRM comprend deux temps différents : l’étude
statique et l’étude dynamique.
Étude statique morphologique
Elle correspond à un examen tout à fait classique du pelvis.
Il s’agit d’une étude axiale, coronale, sagittale en pondération
T2 sur le pelvis. La pondération T2 permet une meilleure
exploration des différents compartiments pelviens, notamment
du fait de l’hypersignal de la vessie, ainsi que celui du rectum
et du vagin (opacifiés au préalable par du gel d’échographie).
Étude dynamique fonctionnelle
Elle présente quatre temps : retenue, position neutre, poussée
faible, poussée maximale. On utilise des séquences rapides
séquentielles en T2 sagittal.
Il existe deux types d’étude dynamique pelvienne possible.
Le premier protocole correspond à une acquisition de
4 × 7 secondes, en retenue, en position neutre, en poussée faible
et en poussée forte.
Les caractéristiques principales de cette séquence sont :
• une antenne syn body ;
• un champ de 255 ;
• une matrice de 256 × 256 ;
• trois coupes sagittales de 10 mm d’épaisseur jointive ;
• un axe de préparation, c’est-à-dire antéropostérieur ;
• un turbo spin écho (TSE) avec un TSE factor de 85 ;
• temps de répétition (TR) : 2 354 ms ;
• temps d’écho (TE) : 60 ms ;
2 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Le deuxième type de séquence est une séquence dynamique
de type balance turbo field echo correspondant à l’acquisition de
100 images visualisables en mode vidéo (durée 38 secondes)
avec :
• un champ de 350 ;
• une matrice de 256 × 256 ;
• 1 coupe de 10 mm d’épaisseur ;
• TR = 3,6 ms ;
• TE = 1,8 ms ;
• un angle de 50° ;
• une technique 2D turbo fast field echo.
La patiente fait des efforts continus de retenue et de poussée
progressive.
De façon non systématique, le bilan peut être complété par
un examen clinique réalisé dans la machine, à l’aide de valves
de spéculum placées successivement dans les culs-de-sac vagi-
naux antérieur, puis postérieur [3]. Ces manœuvres ont pour but
de sensibiliser la recherche de prolapsus masqués par un
prolapsus dominant, dans le cadre de prolapsus complexes.
■ Anatomie en imagerie
par résonance magnétique
Plancher pelvien
Les séquences statiques (morphologiques) permettent d’étu-
dier les éléments anatomiques intéressant la statique pelvienne.
Les différents éléments de soutènement du périnée peuvent
se décomposer en trois étages [6].
À l’étage supérieur, le diaphragme pelvien
Les muscles élévateurs de l’anus correspondent aux structures
musculaires les plus importantes du système de soutien pelvien
actif. Ils constituent en grande partie « le diaphragme pelvien »,
séparant l’espace pelvi-sous-péritonéal au-dessus de l’espace
périnéal au-dessous.
Chaque muscle élévateur de l’anus, pair et symétrique, est
constitué de deux portions : une portion puborectale et une
portion iliococcygienne, toutes deux bien visibles en IRM [7].
Portion puborectale
Médiane, à orientation antéropostérieure, elle s’insère en
avant sur la face postérieure du pubis, longe la paroi musculaire
latérale des structures pelviennes médianes du hiatus (urètre,
vagin et canal anal) et rejoint son homologue controlatéral en
arrière de la jonction anorectale. Elle est facilement reconnue en
IRM en coupes axiales, grâce à sa forme en « U » à concavité
antérieure (Fig. 1).
Portion iliococcygienne
En situation postérolatérale, orientée en arrière, en bas et en
dedans, elle s’insère en avant sur la face postérieure du pubis,
latéralement sur l’arcus tendineux du muscle élévateur de l’anus
(correspondant à un épaississement du fascia du muscle obtu-
rateur interne) et sur l’épine ischiatique. Elle rejoint son
homologue controlatéral en situation rétroanale, où elle vient
s’insérer sur les bords latéraux du coccyx et sur le ligament
anococcygien. En IRM, c’est en coupes coronales et sagittales
qu’elle est le mieux visible, prenant une forme caractéristique
en « aile d’hirondelle » à convexité supérieure (Fig. 2).
Une étude récente a montré de grandes variations interindi-
viduelles concernant l’aspect IRM (insertion, épaisseur, forme,
 Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires ¶ 34-620-C-20
Figure 1. Coupe axiale en pondération T2. Portion puborectale du
muscle élévateur de l’anus.
etc.) des muscles élévateurs de l’anus, particulièrement au
niveau des portions puborectales [8]. Des études supplémentaires
restent nécessaires pour différencier les variations anatomiques
physiologiques des anomalies pathologiques pouvant être en
cause dans les troubles de la statique pelvienne. En effet, il
semble que certaines anomalies anatomiques, congénitales ou
acquises constituent des facteurs favorisant la survenue de
troubles de la statique pelvienne :
• asymétrie entre faisceaux droit et gauche de chaque portion,
particulièrement pour les portions puborectales ;
• désinsertions pubiennes uni- ou bilatérales ;
• écartement des deux portions puborectales avec élargissement
du hiatus urogénital ;
• defects, discontinuités, aspect « fenêtré » des portions muscu-
laires ;
• aplatissement, inversion de courbure (concavité supérieure)
ou verticalité trop marquée des portions iliococcygiennes au
repos ;
• insertion dominante des portions puborectales ou iliococcy-
giennes sur les arcus tendineux...
À l’étage moyen : le diaphragme urogénital
On retrouve à ce niveau, visible à l’IRM, le muscle transverse
profond du périnée qui correspond à un petit muscle aplati
triangulaire s’étendant de la face interne de l’ischion au noyau
fibreux du périnée.
Figure 2. Coupes en pondération T2, axiale (A), coronale (B), sagittale (C). Portion iliococcygienne du muscle élévateur de l’anus. Noter l’aspect en « aile
d’hirondelle ».
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Figure 3. Coupe sagittale en pondération T2. Les cloisons vésicovagi-
nale et rectovaginale sont bien individualisées, soulignées par un liseré
graisseux en hypersignal.
À l’étage inférieur : le périnée superficiel
Il est notamment constitué par les muscles transverses
superficiels, ischiocaverneux, pubocaverneux et constricteurs de
la vulve, difficiles à dissocier les uns des autres en imagerie.
Organes pelviens
La vessie a un contenu homogène liquidien (noir en T1 et
blanc en T2). Ses parois sont en hyposignal sur les deux types
de séquences, d’épaisseur régulière inférieure à 1 cm.
Le col vésical normal est en général bien visible ; il est situé
au-dessus de la ligne pubococcygienne.
L’urètre est vertical, plaqué contre la face postérieure du
pubis. Sa lumière est virtuelle en dehors de la miction et ses
parois épaisses en relatif hyposignal.
Le col utérin est situé au-dessus du vagin, en arrière du
trigone vésical.
Les parois du vagin sont en hyposignal sur les deux types de
séquences, les cloisons vésicovaginale et rectovaginale sont
parfois soulignées par un liseré graisseux en hypersignal (Fig. 3).
Le rectum balisé est bien visible avec un contenu en
hypersignal.
Le cul-de-sac de Douglas est visible grâce à son contenu
graisseux, entre utérus en avant et rectum en arrière.
3
34-620-C-20 ¶ Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires

■ Résultats normaux

Repères anatomiques fixes et mobiles [3, 9]

L’évaluation des dysfonctionnements du plancher pelvien

repose sur la position des différents organes par rapport à des
repères fixes et mobiles.

Compartiments du pelvis féminin [10]

Les quatre compartiments du pelvis féminin doivent être
étudiés successivement. Ce sont :
• le compartiment antérieur ou urinaire (vessie et urètre) ;
• le compartiment moyen ou génital (utérus et vagin) ; Figure 4. Coupe axiale T2. Mesure du diamètre transverse interne
• le compartiment intermédiaire péritonéal (cul-de-sac de (double flèche blanche) et externe (double flèche rouge) du hiatus
Douglas) ; urogénital (à la hauteur du bord inférieur du pubis en coupe axiale).
• le compartiment postérieur ou digestif (sigmoïde, rectum et
canal anal).
Analyse statique au repos
Repère fixe
Les viscères pelviens sont disposés en marche d’escalier :
Le repère fixe le plus utilisé est « la ligne pubococcygienne » • le corps utérin s’appuie sur la vessie ;
(LPC). Facile à repérer sur les coupes sagittales médianes, elle • la vessie s’appuie sur le vagin ;
s’étend du bord inférieur du pubis en avant à la charnière • le vagin et le col utérin s’appuient sur le rectum et le canal
sacrococcygienne en arrière. anal ;
• le rectum s’appuie sur le ligament anococcygien et le coccyx.
À l’état normal :
Repères mobiles
• le col vésical, le col utérin et le cul-de-sac de Douglas se
Les repères mobiles, retrouvés également sur les coupes projettent au-dessus de la ligne pubococcygienne ;
sagittales médianes, sont : • l’angle pubo-urétral est de l’ordre de 45°,
• le col vésical ; • l’angle urétrovésical est de l’ordre de 110° ;
• l’urètre ; • l’angle du cap vaginal est de l’ordre de 120° ;
• le col utérin (ou le fond vaginal chez les patientes hystérec- • l’angle anorectal est de l’ordre de 110°.
tomisées) ; Concernant la mesure du hiatus urogénital :
• le diamètre transverse ou diamètre interpuborectal interne et
• le cul-de-sac de Douglas ;
externe (à la hauteur du bord inférieur du pubis) (Fig. 4) en
• le cap rectoanal (point d’angulation créé entre le rectum et le
T2 sagittal est d’environ 35 mm pour le diamètre interne et
canal anal par la réunion des deux portions puborectales des
de 45 mm pour le diamètre externe ;
muscles élévateurs de l’anus).
• le diamètre antéropostérieur du hiatus urogénital va du bord
inférieur du pubis à la partie postérieure du canal anal.
Au-delà de ces mesures, on comprend que le contenant est
Résultats en imagerie par résonance trop large et favorise les prolapsus. Mais dans une étude [11]
magnétique normaux des séquences portant sur 23 jeunes filles (date de naissance de 1973 à 1983)
statiques et dynamiques nullipares asymptomatiques, on constate une grande variabilité
interindividuelle (diamètre transverse interne du hiatus de 26 à
Ils sont superposables à ceux du colpocystogramme. 42 mm ; externe de 37 à 50 mm ; distance pubis-canal anal de

Figure 5. Coupes coronales en retenue (A), repos (B) et poussée (C). La convexité supérieure du faisceau iliococcygien s’accentue en retenue (A) et est
responsable d’une compression latérale de dehors en dedans (rôle sphinctérien). En poussée (C), la convexité supérieure du faisceau iliococcygien s’atténue
et il devient quasiment horizontal pour devenir concave en poussée maximale.

4 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires ¶ 34-620-C-20
Figure 6. Coupes axiales en retenue (A), repos (B) et poussée (C). Noter la diminution du hiatus urogénital en retenue (effet sphinctérien). Augmentation
du hiatus urogénital en poussée, permettant les fonctions de miction et de défécation.
Figure 7. Coupes sagittales en retenue (A), repos (B) et poussée (C). Noter la majoration des caps par réduction du hiatus urogénital en retenue (rôle
sphinctérien) et l’attraction vers le haut le canal anal (rôle élévateur) (A). Verticalisation des caps en poussée (C), permettant les fonctions de miction et de
défécation.
29 à 48 mm) avec des mesures parfois supérieures sans pour
autant que l’on constate de prolapsus patent. D’autres études
doivent évaluer le caractère prédictif de ces mesures.
Analyse dynamique
Lors des efforts de retenue
Les muscles élévateurs de l’anus présentent une hypercon-
traction (les portions puborectales se rapprochent l’une de
l’autre et le diamètre du hiatus diminue, la convexité vers le
haut des portions iliococcygiennes se majore), ramenant les
organes pelviens médians vers le haut et l’avant et majorant la
fermeture des différents caps (urétrovésical, vaginal et anorectal)
(Fig. 5 à 7).
Lors des efforts de poussée
Les muscles élévateurs de l’anus se relâchent (les portions
puborectales s’écartent l’une de l’autre, les portions iliococcy-
giennes s’aplatissent en poussée modérée et deviennent conca-
ves vers le haut en poussée maximale) (Fig. 5 à 7). L’urètre et la
vessie se déplacent vers l’arrière et vers le bas. Le corps utérin
se redresse alors que le col utérin se déplace comme la vessie
vers l’arrière et vers le bas, de même que le vagin qui devient
rectiligne. Le rectum s’abaisse et tend à s’aligner avec le canal
anal.
En poussée maximale, les repères mobiles sont les sui-
vants [12] :
• le col vésical, le col utérin et le cul-de-sac de Douglas doivent
rester au-dessus de la ligne pubococcygienne ;
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
• l’angle pubo-urétral s’ouvre, mais ne doit pas dépasser 90° ;
• l’angle urétrovésical postérieur s’ouvre, mais ne doit pas
dépasser 150° ;
• le cap vaginal s’efface (180°) ;
• l’angle anorectal reste fermé, sauf lors de la défécation où le
relâchement des faisceaux puborectaux permet l’alignement
du cap anorectal ;
• le diamètre antéropostérieur du hiatus urogénital ne doit pas
dépasser 7 cm ;
• la distance entre le bord postérieur du canal anal et la ligne
pubococcygienne doit rester inférieure à 30 mm ;
• la distance entre le bord antérieur du rectum et la ligne droite
passant par le bord antérieur du canal anal doit rester
inférieure à 30 mm.
“ Point important
En pratique quotidienne, trois données permettent une
bonne analyse de la statique pelvienne :
• l’aspect des muscles du plancher pelvien au repos et en
poussée (asymétrie, désinsertion, defects, etc.) ;
• la ligne pubococcygienne (Fig. 8) qui permet de définir
et de quantifier le prolapsus en analyse statique et
dynamique ;
• la distance entre le bord antérieur du rectum et la ligne
droite passant par le bord antérieur du canal anal.
5
 34-620-C-20 ¶ Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires

Figure 8. Coupe sagittale T2. Ligne pubococcygienne : s’étendant du Figure 9. Coupe sagittale T2. Déformation du col avec allongement de
bord inférieur du pubis en avant jusqu’à la charnière sacrococcygienne en la lèvre antérieure chez une patiente de 53 ans présentant une rectocèle
arrière. stade IV avec hystéroptose et colpocèle antérieure.

■ Imagerie par résonance

magnétique et pathologie
de la statique pelvienne [13]

Compartiments pelviens pouvant être

touchés par les prolapsus

Compartiment antérieur urinaire

(vessie et urètre)
Cervicocystoptose
Elle correspond à l’abaissement du col et de la base de la
vessie au-dessous de la ligne pubococcygienne. Elle est fréquem-
ment associée à une « horizontalisation » de l’urètre, avec
ouverture des angles pubo-urétral et urétrovésical postérieur.
Cervicoptose
Elle correspond à l’abaissement isolé du col vésical au-dessous
de la ligne pubococcygienne. La vessie, dont la base reste en
.1
Figure 10. Coupe axiale T2. Noter la déhiscence du muscle puborectal
gauche.
Compartiment intermédiaire péritonéal
(cul-de-sac de Douglas)
.5 La péritonéocèle correspond à l’abaissement du point le plus
bas du cul-de-sac de Douglas au-dessous de la ligne pubo-
coccygienne.
Elle peut être isolée, se prolaber dans le vagin, contenir de
l’intestin grêle (entérocèle) ou du côlon sigmoïde (sigmatocèle).
Son diagnostic préopératoire, souvent difficile cliniquement

place, présente un aspect en « entonnoir » et l’urètre est vertical.

(toucher bidigital), mais très facile en IRM [14], est d’une grande
Une « tunnellisation » de l’urètre est souvent associée.
importance car il modifie la stratégie chirurgicale. Non diagnos-
tiquée et non traitée, elle peut être à l’origine de l’échec ou de
Cystocèle
l’insuffisance du traitement chirurgical d’un prolapsus dominant
.2 Elle correspond à l’abaissement isolé de la base vésicale qui connu. Elle est parfois difficile à distinguer d’un méga-Douglas.
vient bomber au niveau de la paroi antérieure du vagin. Le col
vésical et l’urètre restent en place. Compartiment postérieur digestif
.3 Lors d’une cervicocystoptose, il peut exister un contingent (sigmoïde, rectum et canal anal)
dominant, par exemple une cervicoptose dominante avec
.6 La rectocèle correspond au positionnement du bord antérieur
cysocèle modérée et inversement.
du rectum à une distance supérieure à 30 mm de la ligne droite
passant par le bord antérieur du canal anal (Fig. 10).
Compartiment moyen génital (utérus et vagin)

.4
Hystéroptose
Elle correspond à l’abaissement du col utérin au-dessous de la
ligne pubococcygienne.
En cas d’hystérectomie, c’est l’abaissement du fond vaginal
qu’il faut évaluer (prolapsus du fond vaginal).
Colpocèle antérieure
Elle correspond au déroulement de la paroi antérieure du
vagin. Son diagnostic est souvent difficile en IRM si isolée. Une
déformation du col avec allongement de la lèvre antérieure est
fréquemment associée (Fig. 9).
Périnées descendant et descendu
« Périnée descendant »
Il correspond à l’abaissement en poussée de la jonction
.7 anorectale à plus de 5 cm au-dessous de la ligne pubococcy-
gienne et est souvent associé à un abaissement comparable des
autres compartiments pelviens.
« Périnée descendu »
Il correspond au même abaissement, mais survenant au repos,
à plus de 3,5 cm au-dessous de la ligne pubococcygienne.

6 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
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Examen avec valve [3]
Du fait des phénomènes de compétition entre les comparti-
ments antérieurs et postérieurs, des prolapsus peuvent être sous-
estimés, voire méconnus (surtout pour la péritonéocèle). La
.8 mise en place d’une valve de spéculum, placée successivement
dans les culs-de-sac vaginaux antérieur puis postérieur dans la
machine, permet de rendre la technique plus sensible.
■ Classification par imagerie par
résonance magnétique des prolapsus
Bien que reconnue par un grand nombre d’équipes, l’IRM
reste, dans cette indication, une technique en évaluation et il
n’existe toujours pas de consensus concernant les classifications
des prolapsus en IRM (classification HMO [Health Maintenance
Organization], pop Q). On peut néanmoins appliquer la classi-
fication clinique classique à l’IRM.
À cette classification très simple doit être associée la mesure
du déplacement de chacun des organes au repos et lors des
efforts de poussée.
“ Point important
Classification clinique classique à l’IRM :
• stade I : prolapsus modéré n’atteignant pas le niveau de
l’hymen ;
• stade II : prolapsus sévère atteignant le niveau de
l’hymen ;
• stade III : prolapsus extériorisé ;
• stade IV : éversion complète.
■ Compte rendu type d’une
imagerie par résonance magnétique
de la statique pelvienne
Le compte rendu comprend trois parties :
• indication ;
• technique ;
• résultats.
Les résultats décrivent successivement :
• l’analyse statique : morphologie et position spontanée des
différents organes pelviens, éventuelles anomalies organiques
Figure 11. Séquences T2 dans les trois plans (A, B, C). Pessaire amovible en cube avec petite insuffisance de rotation postérieure avec bon résultat clinique.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
associées, trophicité (épaisseur, éventuels defects, asymétrie) et
orientation des muscles du plancher pelvien, particulièrement
des deux portions des muscles élévateurs de l’anus ;
• l’analyse dynamique : déplacement et position de chacun des
organes des quatre compartiments pelviens, lors des efforts de
retenue et de poussée (le degré de descente doit être mesuré
en centimètres et classé de 0 à IV), éventuels prolapsus masqués
par un prolapsus dominant lors de prolapsus complexes.
■ Imagerie du plancher pelvien
opéré [15]
On distingue l’imagerie des matériaux amovibles de l’imagerie
des matériaux implantés chirurgicalement dans le cadre des
prolapsus et de l’incontinence urinaire.
Imagerie par résonance magnétique
des matériaux amovibles
Les pessaires semblent actuellement être un élément indis-
pensable de la thérapie urogynécologique conservatrice. Ils sont
principalement utilisés dans l’incontinence urinaire d’effort,
dans l’incontinence par impériosité et dans le traitement de
certains prolapsus (prolapsus de l’étage antérieur et moyen).
Le mode d’action principal du pessaire dans le traitement de
l’incontinence urinaire d’effort est de stabiliser le col vésical
sans obstruer l’urètre.
Le pessaire a pour but de stabiliser le col vésical et l’urètre
proximal ; il déplace la transition cysto-urétrale vers le haut et
l’avant et il comprime l’urètre à l’effort et non au repos.
Dans les prolapsus antérieurs, le pessaire en forme de cube
(Fig. 11) est souvent choisi. En effet, il possède des creux
semblables à une ventouse, ce qui lui permet d’adhérer à la
surface de la paroi vaginale et de demeurer stable.
En IRM, les pessaires apparaissent en hyposignal sur les
séquences en pondération T1 et T2.
Sur les séquences statiques, l’IRM permet d’étudier la position
des pessaires qui doit reposer sur le faisceau puborectal du
muscle releveur et sur le hiatus urogénital ; il est centré par les
faisceaux iliococcygiens du muscle releveur de l’anus.
Les séquences dynamiques IRM étudient les modifications
anatomiques induites par la mise en place du pessaire et permet
d’évaluer l’efficacité de celui-ci.
Dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort, le
pessaire permet une normalisation de l’angle pubo-urétral.
Le col vésical a une position plus haute par rapport à la ligne
pubococcygienne.
.9 Le traitement des prolapsus doit permettre un maintien de la
position des différents organes pelviens au-dessus de la ligne
pubococcygienne lors de l’examen dynamique.
7
34-620-C-20 ¶ Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires

Figure 12. Coupes axiales T2 (A-F) ; sagittales T1 gadolinium (I-N). Cure de prolapsus par plaque vésicovaginale par technique transobturatrice. Infection
postopératoire dont le trajet de la collection pelvienne et extrapelvienne droite permet de comprendre la voie d’abord.

Imagerie par résonance magnétique
des matériaux implantés chirurgicalement
Le tension-free vaginal tape (TVT) est une technique chirurgi-
cale novatrice mise au point par Ulmsten en 1994. La première
indication est l’incontinence urinaire d’effort.
La technique TVT vise à stabiliser l’urètre en le soutenant à
sa partie moyenne avec une bandelette de Prolène® non fixée.
La bandelette TVT permet de stabiliser la paroi vaginale anté-
rieure, de reconstituer l’insertion collagène du releveur sur le
vagin, de reconstituer les ligaments pubo-urétraux tout en
préservant la zone d’élasticité critique permettant la plicature de
l’urètre sur le cervical et du col vésical.
En IRM, le repérage des bandelettes du TVT est difficile. On
peut les visualiser au niveau de leur passage dans la paroi
abdominale où leur hyposignal est contrasté par l’hypersignal
de la graisse à ce niveau. Les bandelettes actuelles ne sont pas
visibles au niveau rétro-urétral en IRM.
Il est de plus très difficile d’apprécier les modifications
anatomiques induites par cette opération.
En effet, même en comparant un examen IRM en pré- et
postopératoire, on ne retrouve pas de modification significative.
Cependant, la connaissance de ce montage chirurgical permet
d’appréhender beaucoup plus facilement en imagerie les
éventuelles complications (hémorragie et hématome de l’espace
de Retzius, infections de la bandelette, éventuels hématomes du
muscle grand droit ou granulomes cicatriciels).
Actuellement, selon les principes identiques, la voie transob-
turatrice (TOT) est plus fréquemment utilisée. En cas de
complications (trajet, infection, etc.), l’IRM permet de résoudre
certains diagnostics parfois difficiles (Fig. 12).
Enfin, les fixations et suspensions sont assez bien visualisées
en IRM. Il peut également exister des complications (infections,
cavitation, etc.) (Fig. 13). Le signal des plaques est absent dans

8 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires ¶ 34-620-C-20

Figure 12. (Suite) Coupes axiales T2 (A-F) ; sa-

gittales T1 gadolinium (I-N). Cure de prolapsus par
plaque vésicovaginale par technique transobtura-
trice. Infection postopératoire dont le trajet de la
collection pelvienne et extrapelvienne droite per-
met de comprendre la voie d’abord.

■ Conclusion
L’IRM du pelvis féminin est une technique en pleine évolu-
tion. L’apparition d’appareillages permet une étude assise et
debout, et l’amélioration de la qualité des résultats. L’utilisation
d’antennes endorectales et endovaginales est très certainement
très intéressante pour mieux étudier la microanatomie.
Dans le cadre des prolapsus, elle intervient essentiellement
pour les anomalies postérieures et l’étude du compartiment
péritonéal.
Dans le cadre des troubles à type d’incontinence urinaire ou
fécale, l’anatomie zonale est très démonstrative et l’étude des
différents sphincters est facilitée par les antennes endorectales.
Enfin, l’IRM va devenir irremplaçable pour la surveillance
postopératoire immédiate.

■ Références
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sont parfois visualisées sur le fond blanc de la graisse pelvienne. [3] Maubon A, Martel-Boncoeur MP, Juhan V, Courtieu C, Meny R,
De nombreuses recherches sont en cours pour trouver des Mares P, et al. Static and dynamic magnetic resonance imaging of the
matériaux mieux visibles en IRM. pelvic floor. J Radiol 2000;81(suppl12):1875-86.

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 9
34-620-C-20 ¶ Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires

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O. Allice (olivier.allice@wanadoo.fr).
M. Viala-Trentini.
F. Garibaldi.
N. Mazet.
Service du professeur J.-P. Rouanet, Clinique Beausoleil, Imagerie médicale, 119, avenue de Lodève, 34000 Montpellier, France.
A. Maubon, Professeur universitaire-praticien hospitalier.
CHU de Limoges, Hôpital universitaire Dupuytren, Radiologie B, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
J.-P. Rouanet.
Service du professeur J.-P. Rouanet, Clinique Beausoleil, Imagerie médicale, 119, avenue de Lodève, 34000 Montpellier, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Allice O., Viala-Trentini M., Garibaldi F., Mazet N., Maubon A., Rouanet J.-P. Imagerie par résonance
magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic -
Urologie-Gynécologie, 34-620-C-20, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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