MINISTERUL EDUCAȚIEI NAȚIONALE

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „AD VIS” TURDA

DOMENIUL - SĂNĂTATE ŞI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICAREA PROFESIONALĂ:
ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE CERTIFICARE
A CALIFICĂRII PROFESIONALE

ÎNDRUMĂTOR
DR. GIURGEA LUCIA
AS. ANTAL ERIKA
ABSOLVENT
BONDOR IOANA RODICA

TURDA 2019
 ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „AD VIS” TURDA
DOMENIUL - SĂNĂTATE ŞI ASISTENȚĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICAREA PROFESIONALĂ:
ASISTENT MEDICAL GENERALIST

TEMA PROIECTULUI
ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ A PACIENTEI
CU CANCER DE COL UTERIN

ÎNDRUMĂTOR
DR. GIURGEA LUCIA
AS. ANTAL ERIKA
ABSOLVENT
BONDOR IOANA RODICA

TURDA 2019
 CUPRINS

pag.
Argument
CAPITOLUL I: NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI
GENITAL FEMININ 6
I.1. Anatomia aparatului genital feminin 6
I.2. Fiziologia aparatului genital feminin 7
CAPITOLUL II: CANCERUL DE COL UTERIN 11
II.1. Istoric 11
II.2. Definiția și epidemiologia cancerului de col uterin 12
II.3. Etiologie 15
II.4. Simptomatologia cancerului de col uterin 19
II.5. Diagnostic paraclinic 21
II.6. Anatomia patologică a leziunilor de col uterin 27
II.7. Evoluție și prognostic 31
II.8. Tratament 34
II.9. Reinserția bolnavelor cu cancer de col uterin 37
CAPITOLUL III: ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
A PACIENTELOR DIAGNOSTICATE CU CANCER DE COL UTERIN 39
III.1. Noțiuni generale și îngrijiri de nursing 39
III.2. Metode și mijloace de lucru 40
CAPITOLUL IV: STUDII DE CAZ 43
IV.1. Cazul 1 43
IV.2. Cazul 2 54
CONCLUZII
DICȚIONAR EXPLICATIV
ANEXE
1. Grafice
2. Tabele
3. Figuri
BIBLIOGRAFIE

3
 ARGUMENT

Motto:
“Viața nu are valoare dacă nu poți fi de folos altuia”
Louis Pasteur

Scopul lucrării mele este de a scoate în evidență metodele de prevenire a cancerului de

col uterin care, din păcate, în urma statisticilor oficiale ale României, ocupă locul doi, după
cancerul de sân. Prin această temă doresc să scot în evidență importanța descoperirii primelor
semne patogonomice.

De asemenea, screening-ul este o metodă de prevenire a cancerului prin depistarea lui

și tratarea în stadiul incipient, riscul de cancer de col uterin invaziv fiind redus cu până la 90%
la femeile care participă în mod regulat la programe organizate (9 din 10 cazuri de cancer
invaziv pot fi prevenite prin metode de screening).

Datorită faptului că numărul de cazuri noi este în creștere la femeile tinere, este
important de știut că ceea ce poate duce la o vindecare completă este descoperirea lui în
stadiul incipient. De asemenea, datele studiilor clinice au demonstrat o eficacitate și o
imunogenitate foarte bună la administrarea vaccinului contra infecției virusului Papylloma
Uman care se face în scop profilactic, datele studiilor arătând că vaccinarea asigură protecție
susținută de 100% până la 5 ani după vaccinare.

Consider că educația femeilor în privința metodelor de prevenire a cancerului de col

este precară, însă campaniile de prevenire organizate de Ministerul Sănătății, Asociației
Europene pentru cancer cervical și alte instituții, au fost lansate în scopul de a găsi soluții
pentru această problemă de sănătate publică, prin implicarea tuturor celor care au un rol în
prevenirea cancerului: populația, personalul medical, liderii politici, mass-media, aceasta din
urmă având un rol important, devenind un partener de încredere în campaniile de informare și
educație pentru sănătate a populației.

Însă unele femei descoperă această formă de cancer într-un stadiu avansat care nu mai
poate fi oprit. Viața cu cancer în stadii avansate poate declanșa multe frici și stări negative,
însă specialiștii în îngrijirea paliativă au un aport valoros în asistarea pacienților cu scopul de

4
a trăi mai bine și uneori mai mult. Aceștia sunt medici și asistente cu experiență specială în
gestionarea consecințelor fizice și psihice ale cancerului în stadiu avansat.

Îngrijirile paliative se axează pe ameliorarea suferinței și îmbunătățirea vieții atât

pentru pacient cât și pentru membrii familiei, dar nu are scopul de a trata boala.

Prin această lucrare doresc să subliniez faptul că există aceste tratamente suportive
care sunt asigurate de specialiști medicali, echipe care includ medici, asistente medicale,
dieteticieni specializați în nutriție oncologică, psihologi, farmaciști și asistenți sociali.

Interesată de a cunoaște cât mai multe lucruri despre această boală cruntă care îți
scurtează viața, am decis să punctez aceste două aspecte: de prevenire a bolii și dacă nu e
descoperită și se ajunge la ultima fază, cel de îngrijiri paliative.

Sper ca aceste informații expuse de mine să fie utile pacientelor în vederea diminuării
suferinței lor astfel încât scopul de reabilitare psihică și socială să fie obținut.

5
 CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL

FEMININ

I.1. Anatomia aparatului genital feminin

La femei, organele genitale se află așezate în excavația pelvină. Ele sunt clasificate astfel:
 organe genitale externe (vulva)
 organe genitale interne: ovare,
trompe uterine, uter, vagin

Vulva este organul genital extern

feminin şi este situată la capătul extern al
vaginului, și este delimitată de:
 lateral de labiile mari,
 inferior de lurșetă
 superior de muntele Venus

Muntele lui Venus – este un

triunghi cărnos acoperit în pubertate cu fire de păr şi aparență bombată deasupra osului
pubisului;

Labiile (buzele) mari şi labiile mici – sunt 2 perechi de cute largi de grăsime acoperite
de tegument, de fiecare parte a vaginului, protejează clitorisul, orificiile externe ale uretrei şi
vaginului.

Clitorisul – este o structură mică situată deasupra osului pubian şi orificiului uretral,
fiind protejat de pliul labiilor mici.

Orificiul vaginului – este așezat între orificiul uretrei şi anus. Vaginul – ca şi vulva,
aparține de organele genitale externe feminine. Vaginul reprezintă un canal muscular, suplu
şi elastic, prin care copilul trece în timpul naşterii. De interiorul vaginului aparține o mucoasă
care produce secreţiile vaginale. Prin vagin se elimină sângele menstrual şi este locul unde se
produce contactul sexual.

Uterul – organ musculos în formă de pară, localizat în regiunea pelviană. Este locul în
care se stabilește și creşte ovulul fecundat. Stratul intern al uterului, numit endometriu, se
îngroaşă sub influenţa hormonilor sexuali feminini.

6
 Dacă ovulul nu a fost fecundat de spermatozoid, atunci vasele sangvine ale
endometriului se sparg şi sângele împreună cu particulele descompuse este eliminat în afară,
producând astfel lunar menstruaţia care durează de la 3 până la 7 zile. Uterul la o vârstă adultă
are lungimea de 8 cm şi lăţimea de 3-4 cm. În partea inferioară uterul se termină prin colul
uterin.

Colul uterin este segmentul inferior îngust al uterului, care pătrunde în cavitatea
vaginală. Este un organ fibromuscular căptușit cu o membrană mucoasă. Colul uterin se
unește la marginile superioare cu corpul uterului, iar la marginile inferioare cu vaginul.

Trompele sunt două conducte musculo-membranoase aflate de ambele părți ale

uterului. Rolul lor este major în reproducere, captând ovulul, fiind centrul fecundației și
însoțind ovulul fecundat spre uter.

Ovarele sunt glandele sexuale feminine. Reprezintă organe pereche situate între
peretele pelvian și extremitatea trompei, de o parte și alta a uterului. Trebuie să precizăm
faptul că ovarele sunt singurele organe din cavitatea peritoneală care nu sunt acoperite de
peritoneu. În mod normal ele sunt susținute în poziția pe care o ocupă de către mai multe
ligamente care le fixează de organele din jur.

Glandele mamare.

Sânii sunt strâns legați funcţional şi clinic de organele genitale.Mamelele sunt

dependente hormonal, și se dezvoltă la pubertate. Sânii sunt formați din glandele mamare şi
părţi moi, ţesut adipos şi ţesut conjunctiv, areola mamară fiind situată în partea cea mai
proeminentă a sânului.

I.2. Fiziologia aparatului genital feminin

,,Viața genitală a femeii se află sub dependența multiplilor factori hormonali și

parahormonali, activitatea normală a aparatului genital feminin presupunând integritatea
anatomică și funcțională a sistemului nervos central și a sistemului endocrin.’’ (Ancăr
Virgiliu, Obstetrică, pag.19).

Ovarul: glanda sexuală feminină, are funcția dublă exocrină și endocrină.

Funcția exocrină a ovarului este constituită de producerea elementelor sexuale numite

ovule. Funcția aceasta se numește ovogeneză respectiv ovulație. În ovar se găsesc 300.000 –
400.000 de foliculi ovarieni primordiali. Ei sunt alcătuiți dintr-un ovul împrejmuit de un strat

7
de celule glandulare. Acesta crește în cadrul unui ciclu, dezvoltându-se mulți foliculi, însă
doar unul ajunge la maturație. Din creșterea celui primordial rezultă foliculul secundar.
Ovulul este înconjurat de stratul granulos și stratul celulelor tecale cu zona pelucidă iar în
continuare se formează foliculul cavilar. Din stratul tecal al foliculului secundar se observă
teaca internă și teaca externă.

Foliculul matur (De GRAAF) are 10 mm. Ovulul se afla în interior și este înconjurat
de membrana pelucidă. Celulele granuloase ce încercuiesc ovocitul au rol protector. Ovocitul
de ordinul I trece printr-un proces de diviziune la pubertate, când ia naștere ovocitul de
ordinul II și primul globul polar. Ovocitul de ordinul II suportă o a doua diviziune și se
oprește în metafază, iar diviziunea se va desfășura după ovulație, în cazul în care s-a produs
penetrația de către spermatozoid.

Ovulația este procesul care constă în ruperea foliculului matur cu expulzarea ovulului
matur care este captat în trompa uterină. Are loc relativ în a 14-a zi a ciclului menstrual.
Foliculul rupt care poarta numele și de folicul dehiscent, se schimbă sub influența hormonilor
gonadotropi hipofizari în corp galben progestativ, format din celule care se încarcă cu lipide,
funcția lor principală fiind sinteza de progesteron. Are o durată de viață de 10-14 zile. Dacă
nu apare sarcina după 10-12 zile, corpul galben suportă un proces de involuție prin atrofia
hialină și acoperirea de țesut fibros a celulelor tecale. Corpul albicans apare după
degenerescența corpului galben și este de fapt țesutul conjunctiv cicatricial care poate să
dispară sau poate să rămână definitiv o cicatrice mică.

Dacă fecundația are loc, corpul galben progestativ crește în volum, schimbându-se în
corpul galben gestativ, care rămâne în funcție peste 5-6 luni, în prima etapă a sarcinii. În
paralel cu schimbările ciclice ale foliculilor ovarieni au loc transformări structurale ciclice și
la nivelul segmentelor organelor genitale. De exemplu, pe parcursul ciclului uterin lunar,
mucoasa uterină dezvoltă o serie de modificări, sub acțiunea hormonilor estrogeni și
progestativi, în vederea nidației (fenomenul de fixare în mucoasa uterină) a unui posibil
produs de concepție (oul sau zigotul). Dacă nidația nu a avut loc, mucoasa uterină se înlătură
(menstra), ciclul uterin reîncepând în luna următoare.

Funcția endocrină a ovarului

Funcția endocrină a ovarului este efectuată cu ajutorul hormonilor secretați de celulele

interstițiale ale foliculului și de corpul galben. Hormonii ovarieni sunt marcați de hormonii

8
estrogeni și de progesteron care au rol determinant în definirea caracterelor sexuale secundare
și terțiare.

Caracterele sexuale secundare se referă la dezvoltarea organelor genitale externe și

interne, creșterea glandelor mamare, tendința caracteristică a pilozității, evoluția somatică
diferențiată a celor două sexe. Caracterele sexuale terțiare se referă la alcătuirea diferențiată a
actelor de comportament.

Hormonii estrogeni

Reprezentați de estradiol (hormonul estrogen primar) și estrona (foliculina), sunt

secretați de celulele tecii interne a foliculului ovarian. Ei determină creșterea și dezvoltarea
ovarelor și foliculilor ovarieni, uterului, vaginului, canalelor galactofore. De asemenea,
contribuie la dezvoltarea caracterelor sexuale secundare și terțiare. Estrogenii au și efecte
anabolizante proteice, stimulează depunerea calciului în oase (favorizează în acest fel
creșterea somatică accelerată după pubertate) și produc retenție de sodiu și apă.

Hormonii estrogeni se produc în cantitate mare în faza preovulatorie, adică în prima

parte a ciclului menstrual care durează circa 10 zile. Aceștia mai sunt produși și de placentă la
femeia gravidă, de corticosuprarenală și la bărbați de testicul. Concentrația hormonilor în
sânge fluctuează în diferitele perioade ale ciclului ovarian. În prima parte a ciclului
concentrația este scăzută.

Variația ciclică a concentrației estrogenilor va depinde de secreția de FSH. Dacă

concentrația de hormoni estrogeni va scădea, aceasta va determina stimularea secreției de
FSH, hormon ce are rol în dezvoltarea foliculului ovarian și în secreția de estrogeni. În
cantitate mare, estrogenii împiedică secreția de FSH și activează secreția de LH.

Progesteronul

Este un hormon secretat de celulele din granuloasa corpului galben, care ia naștere din
folicul, după ovulație, în cea de-a doua etapă a ciclului menstrual, cuprins între a 12-a și a 28-
a zi a acestuia. Progesteronul se află în sânge și se elimină prin produși conjugați prin urină.
Acesta este conceput în afară de corpul galben, e produs de placentă și de corticosuprarenală.

Progesteronul stabilește o serie de modificări ale mucoasei uterine, pregătind-o pentru

eventuala implantare a ovulului fecundat. Modificarea apare în a doua parte a ciclului
menstrual. În cazul în care ovulul a fost fecundat, el asigură dezvoltarea oului și formarea
placentei. Astfel se va exercita o acțiune trofică asupra celorlalte organe sexuale feminine. De
9
asemenea, progesteronul are și succesiune de efecte metabolice, dintre care cele mai
importante sunt cele de stimulare a sintezei proteice și de scădere a lipidelor sanguine. În
prima parte a ciclului menstrual concentrația progesteronului este scăzută, urmând ca apoi în
cea de-a doua jumătate, după declanșarea de către LH a ovulației, va crește. Înainte cu 2-3 zile
de sfârșitul ciclului ovarian, concentrația progesteronului se va diminua din nou.

Ciclul menstrual

Ciclul menstrual are o durată medie de 28 de zile, dar poate varia fiziologic între 20-
35 de zile. Acesta se desfășoară în 3 faze: menstruală, proliferativă și progestațională.

Faza menstruală sau menstruația durează aproximativ 5 zile. Menstruația este definită
ca atrofierea endometrului (mucoasei uterine), cu rupturi ale capilarelor sanguine însoțită de
sângerare uterină. Se pierd între 10 și 80 ml de sânge. Perioada menstruală apare datorită
lipsei de progesteron prin degenerarea corpului galben, care determină cojirea mucoasei
uterine și sângerarea.

Cea de a doua fază care urmează menstruației este faza proliferativă sau preovulatorie.
Durează de la 7 până la 10 zile. Este cuprinsă între a 6-a și a 14-a zi de ciclu.

Faza progestaționară sau secretorie are o durată de aproximativ 14 zile, fiind cuprinsă
între a 15-a și a 28-a zi a ciclului menstrual. Aceasta mai are și denumirea de perioadă
pregravidică, când are loc formarea corpului galben și secreția de progesteron. Acesta
influențează mucoasa uterină iar endometrul crește și atinge o grosime de cca 4-5 mm,
capilarele se dilată iar uterul se pregătește pentru nidație adică pentru fixarea oului. Dacă oul
a fost fecundat se formează placenta. Dacă nu, endometrul degenerează și are loc expulzia
acestuia odată cu hemoragia mentruală.

Funcția glandelor mamare

Creșterea glandelor mamare este influențată de estrogeni, progesteron și de hormonii

gonadotropi. Ea este stimulată de hormonul LTH, 9 (hormonul lactogen), care influențează
apariția lactației.

10
 CAPITOLUL II

CANCERUL DE COL UTERIN

II.1. Istoric

Prima referință privind existența ginecologiei ca latură a practicii medicale apare în papirusul
egiptean Kahun (anul 2000 î.e.n.). În anul 450 î.e.n. Hippocrates face mențiuni în legătură cu
prognosticul rezervat al leziunii de cancer de col uterin. Romanii practicau ginecologia,
modelul fiind dobândit din Grecia și Alexandria.

Până în perioada Renașterii, referințele privind cancerul colului sunt reduse. Ambroise
Parré (1510-1590) a făcut referiri la evaluarea leziunilor cervicale. În 1973 Matthew Baillie
prezintă detalii despre cancerului cervical. John Clarke (1812) expune forma vegetantă iar
Rudolf Virchow, R. Hooper (1832) și J.H. Bennet (1845) concretizează descrieri ale leziunilor
benigne și maligne, iar în anul 1815 C.W. Roentgen descoperă razele X și E. Wertheim
(1898) publică lucrarea ce prezintă tehnica chirurgicală ce-i poartă numele. În 1925 Von
Hinselmann inițiază utilizarea colposcopului, iar în anul 1943 Papanicolaou și Traut impun
practicarea citologiei exfoliative.

Din punct de vedere istoric trebuie să precizăm că frotiul cervical utilizat pentru
diagnosticul cancerului a fost propus cu un an înainte ca Papanicolaou să-și descrie primele
observații. În anul 1927, în 23 ianuarie, în cadrul societății de Ginecologie din București,
Aurel Babeș și Constantin Daniel au prezentat lucrarea Diagnosticul cancerului colului uterin
prin frotiuri, remarcând pentru prima dată prezența celulelor canceroase în prelevatul cervico-
vaginal. Astfel că putem susține că citologia exfoliativă în diagnosticul cancerului genital
feminin este o metodă românească.

În noiembrie 1898 Ernst Wertheim a efectuat prima histerectomie radicală completată

cu limfadenectomie parțială. Thoma Ionescu a publicat rezultatele primelor histerectomii
radicale. Thoma Ionescu împreună cu Wertheim, a susținut ideea chirurgiei de teritoriu
limfatic și anticipând clasificarea stadială, a delimitat cazurile operabile de cele inoperabile.
În 1912 Ernst Wertheim publică rezultatele a 500 de histerectomii radicale realizate în
perioada 1898-1912, iar procentul privind mortalitatea operatorie era de 18,6%.

În 1930 în Boston, J.V.Meigs a impus această operație ca tratament primar în cancerul

cervical adăugând limfadenectomia pelvină extinsă. Procedeul Wertheim-Meigs a îndeplinit o
creștere de 30% a supraviețuirilor. O contribuție semnificativă la ameliorarea tehnicii și

11
rezultatelor acestei operații au avut-o și chirurgi ginecologi americani cum ar fi: Parsons,
Barbersi și Pratt. După 1950 a continuat dezvoltare echipamentelor utilizate în radioterapie. În
1954, la editura Crane & Stratton din New York a apărut lucrarea lui Meigs - Surgical
Treatment of Cancer of the Cervix.

Închei această scurtă trecere în revistă a evoluției concepțiilor în tratamentul

chirurgical în cancerul cervical indicând cele trei probleme actuale în domeniu, așa cum sunt
prezentate în lucrarea scrisă de H.M. Shingleton, apărută în revista americană Gynecologic
Oncology în anul 1998, Surgery for Cervical Cancer: “A Time for Reasessment”.

O primă problemă ar fi tendința practicării de operații prea mari pentru cancere prea
mici. Se sugerează practicarea operației de tipul clasei II (Rutledge) și terapie neoadjuvantă
sau adjuvantă deoarece operațiile mai puțin radicale sunt curative. Disecțiile extinse ale
ureterelor vezicii și rectului cu scopul extirpării complete a parametrelor și țesutului
paracervical pot provoca disfuncții ale acestor organe.

Al doilea punct al dezbaterii este lipsa realismului în evaluarea valorii

limfadenectomiei. Ganglionii constituie elemente de prognostic, și nu terapeutice. Din această
cauză se răspândește ideea practicării limfadenectomiilor limitate. Ganglionii invadați
stabilesc indicatorul utilizării terapiei adjuvante. Invazia ganglionilor limfatici este un
component prognostic de supraviețuire și un reper biologic al metastazelor apărute la distanțe
mai mari. Ei pot fi importanți în controlul local al bolii, dar ridicarea lor pare a avea un impact
redus asupra prognosticului.

Cel de-al treilea aspect din dezbatere îl constituie locul laparoscopiei în oncologie.
Estimarea acestei metode se află într-un timp de tranziție. Se consideră folositoare pentru
stadializare și prelevare de ganglioni.

II.2. Definiția și epidemiologia cancerului de col uterin

Cancerul de col uterin este un neoplasm malign al colului uterin sau al cervixului. Este cea
mai frecventă tumoră malignă a femeii și boala este depistabilă târziu. Neoplasmul de col
apare frecvent la femeile căsătorite. Este întâlnită în medii cu o igienă sexuală deficitară, unde
debutul sexual este precoce, și la femeile care întrețin raporturi sexuale cu mai mulți bărbați.
Este provocat de unele tulpini ale virusului uman papiloma (HPV) un virus care dezvoltă cea
mai frecventă infecție cu transmitere sexuală. Până acum, există peste 120 de genotipuri HPV
recunoscute, dintre care 15 pot cauza cancerul de col uterin. Femeile active sexual vor fi
infectate pe parcursul vieții într-un procent estimativ de 8 din 10.
12
 La nivel mondial, cancerul de col uterin este pe locul 4: în fiecare an, sunt înregistrate
527,624 cazuri noi și 265, 672 de decese. Organizația Mondială a Sănătății recomandă o
abordare cuprinzătoare a prevenirii și controlului cancerului de col uterin. Setul recomandat
de acțiuni include intervenții pe toată durata vieții. Ar trebui să fie multidisciplinară,
incluzând componente din educația comunitară, mobilizarea socială, vaccinarea, screening-ul,
tratamentul și îngrijirea paliativă:

Grafic 1: Prevalența în populație a cancerului de col uterin

Sursa: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer

Prevenție primară Prevenție secundară Prevenție terțiară

- fete 9-14 ani - - femei, 30 ani și peste - - toate vârstele, la nevoie -

 vaccinare HPV  "testează și  tratamentul cancerului

 informații privind tratează" - invaziv la orice vârstă
sănătatea și abordare unică a și îngrijirea paliativă
avertismente privind vizitei  intervenție chirurgicală
utilizarea tutunului  testarea HPV  radioterapie
 educație sexuală rapidă pentru  chimioterapia
adaptată vârstei și HPV cu risc  îngrijire paliativă
culturii ridicat
 urmată imediat
de tratament
 tratament in-situ
Tabel 1: Prevenția primară, secundară și terțiară
Sursa: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer

13
Cancerul de col uterin în România: în fiecare an se înregistrează 4,343 de noi cazuri de cancer
de col uterin și 1,909 decese cauzate de această boală.

Grafic 2: Rata de supraviețuire în Uniunea Europeană și în România

Sursa: http://www.coalitiapentrusanatateafemeii.ro/resurse

La nivelul Uniunii Europene, din totalul cazurilor de cancer de col uterin diagnosticate
anual, 7,5% provin din România iar incidența este de 3 ori mai mare decât media UE.
România se află pe primul loc din țările Uniunii Europene în ceea privește mortalitatea prin
cancer de col uterin (14.2 la 100.000 de femei).

14
 Grafic 3: Estimare incidență și mortalitate în 2018. Rată a vârstei standardizată la 100.000
Sursa: https://ecis.jrc.eceuropa.eu

II.3. Etiologie

Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute încă, dar sunt recunoscuți factorii
favorizanți care se pot clasifica în:
 factori care aparțin de mediul înconjurător
 factori care țin de organism
 factori care țin de mediul înconjurător

Mediul: sunt doar în ansamblu diferențieri între mediul rural și cel urban. Nu sunt
diferențe semnificative.

Rolul igienei genitale și sexuale dezechilibrate: viața sexuală dezordonată, cu

parteneri numeroși cauzează un risc mare de îmbolnăvire prin transmiterea prin contact sexual
15
în condiții de igienă precară a unui factor comun carcinogen, un potențial factor viral sau
chimic. Cancerul apare mai rar la femeile cu o viață sexuală absentă și cu un regim de viață
echilibrat.

Caracteristicile comportamentului sexual: femeile care și-au început viața sexuală

la vârste tinere (sub 20 de ani) prezintă un risc mai mare în privința apariției cancerului de col
uterin. De asemenea un risc crescut apare la femeile care au mai mulți parteneri sexuali care
practică un sex neprotejat, care au o frecvență crescută a coitului.

Circumcizia: are rol protector.

Lipsa de maturitate biologică a colului uterin: există la fetele tinere.

Metodele contraceptive locale: au o acțiune chimică sau general hormonală, pilulele

contraceptive având un rol important în procesul de carcinomatoză. A fost sugerată creșterea
riscului la femeile ce folosesc CO (contraceptive orale) la intervale mari de timp,
confirmându-se și corelații între CO și creșterea frecvenței HPV în cancerele cervicale
invazive. CO ar putea intensifica efectele induse de agenți infecțioși direct, prin favorizarea
replicării, sau indirect, prin alterarea sistemului imunitar.

Factori virali sau bacterieni

Atenția s-a focusat asupra grupului Herpex simplex și asupra virusurilor umane
Papylloma tipurilor 16-18, ultimele apărând frecvent în tractul genital.

Virusul HPV este cel mai important factor de risc. Există un consens general
(International Agency for Research on Cancer, 1995) în a considera că din punct de vedere
epidemiologic unele papiloma-virusuri (HPV) au acțiune carcinogenă la om
(GINECOLOGIE). În anul 1973 a fost formulată ipoteza conform căreia cancerul cervical ar
putea fi cauzat de HPV.

ADN-HPV a fost descoperit în peste 96% din leziunile cervicale pre-canceroase iar în
biopsiile prelevate în cazuri cu cancer col, au fost descoperite în proporție de 92%. Au fost
expuse mai mult de 70 de tipuri de HPV.

“Asocierea între infecția HPV și etiologia neoplaziei cervicale se încadrează în

criteriile epidemiologice privind cauzalitatea: pierderea numerică, consistența și specificitatea
asocierii, relație temporală și plauzibilitate biologica.” (Ancăr Virgiliu, Ginecologie, pag. 78)

Genomul HPV cuprinde aproximativ 8000 nucleotide împărțite în 3 segmente:

16
  E - early - (regiune ce grupează 6 gene)
 L - late - suprafața ce codifică două proteine structurale
 LCR - long control region - fără capacitate de codificare

HPV are o structură genetică ce conține și categorii funcționale implicate în procese

diferite:
 E1: replicare virala
 E2: reglare transcripție
 E4: codificare proteine citoplasmice
 E5, E6, E7: transformarea malignă finală explicată prin incapacitatea de a activa
oncogenele
 L1, L2: codificarea proteinelor capsidice

Primele celule infectate de HPV sunt celulele bazale. Se presupune că

microtraumatismele produse prin contactul sexual avantajează accesul către aceste celule.
După ce nucleul este străpuns de genomul viral, genele E sunt activate și se obține replicarea
ADN viral și transformarea celulară. Produsul genei E4 este este implicat în maturarea și
evacuarea particulelor HPV cauzând în celulele adecvat diferențiate koilocitoza. Astfel,
celulele ce au această modificare sunt cele în care virusul e detectat, fenomen asociat cu o
infecție HPV productivă.

Sunt două tipuri de infecții HPV:

 infecția în replicarea ADN viral când sinteza proteică evoluează în straturile
superficiale și se însoțește de koilocitoza, leziunile putând regresa
 infecția în care nu se constată replicarea virală cu progresie spre cancer invaziv

Genele E6 și E7 sistematizează proteinele multifuncționale ce influențează creșterea

celulară. Proteinele E6 și E7 au puterea imortalizării keratocitelor primare la nivelul
epiteliului cervical, iar activitățile acestora induc instabilitatea genomică ce va conduce la
fenotipul malign.

Expresia consistentă a genelor E6 și E7 arată rolul lor în inițierea și menținerea

fenotipului neoplazic al celulelor carginomatoase ce conțin HPV. Unii compuși sintetici
dirijați asupra genelor HPV 16 E6 și E7 induc efecte antiprolifelative caracteristice la nivelul
celulelor canceroase ce conțin acest virus. Aceste fenomene sugerează faptul că secvențele
HPV 16 E6 și E7 au un rol activ în procesul creșterii celulare maligne. Infecțiile genitale cu
HPV sunt clasificate în: clinice, subclinice și latente și sunt separate de leziunile
precanceroase și invazive, ca neoplazii asociate HPV. Predominanța infecțiilor latente și
subclinice depinde de mai mulți factori: vârsta și caracteristicile vieții sexuale, numărul de
teste realizate la fiecare subiect, prezența neoplaziei asociate HPV.

17
 “Infecțiile HPV sunt caracterizate printr-o constantă schimbare între formele clinice,
subclinice și latente ale bolii, schimbare modulată prin regresie, reactivare, reinfecție și
persistență.” (Pricop Mihai, Oncologie Ginecologică pag. 80).

Infecția cu virusul papiloma

uman (HPV) este cel mai important
factor de risc pentru cancerul de col
uterin. HPV este un grup de peste 100
de virusuri înrudite, dintre care unele
provoacă un tip de papiloame, denumite
veruci. Însă nu toate genotipurile
determină cancerul de col uterin, două
treimi din toate cazurile fiind cauzate de
tulpinile cu risc înalt HPV 16 și 18.

Riscul evoluției cancerului de col uterin este de aproximativ 400 de ori mai mare în
cazul unei infecții cu HPV 16 şi de aproximativ 250 de ori mai mare în cazul unei infecții cu
HPV 18, în comparație cu riscul existent la femeile neinfectate. Tipurile HPV 16 şi 18 au fost
cele mai cunoscute la scară mondială, HPV 16 fiind cel mai întâlnit în toate regiunile și este
responsabil de aproximativ 71,5% de cancerele de col uterin din Europa.

Alți agenți infecțioși sunt: Chlamydia, Mycoplasma, Trichomoniaza, gonoreea.

Alți factori cu risc crescut în cancerul cervical: nașteri multiple, asistență deficitară la
naștere, avorturile.

Factori ce țin de gazdă

Vârsta: riscul predispunerii la cancer de col uterin apare încă din adolescență și
continuă până în jurul vârstei de 50 de ani. În unele rapoarte se observă creșterea frecvenței la
femeile tinere sub vârsta de 35 de ani. Este o creștere adevărată și rezultată din programele de
screening.

Rasa: la femeile de culoare riscul cancerului de col este cu 50% mai mare în
comparație cu restul populației.

Factorul genetic - familia: unele studii indică posibilitatea de a diagnostica cancerul

de col uterin încă de la nivelul subcelular cromozomial.

18
 Fumatul: femeile care fumează prezintă un risc crescut de a face cancer de col uterin
în comparaţie cu cele nefumătoare. Substanţele chimice din tutun au efecte dăunătoare asupra
celulelor colului uterin. De asemenea, fumatul predispune la infecția cu virusul uman
Papylloma.

Sistemul imunitar slăbit – care poate fi consecința folosirii unor anumite

medicamente, cum ar fi cele imuno-supresoare, după un transplant renal, riscul de cancer fiind
de 4,7%. Acestea sunt folosite pentru a opri respingerea organelor donate, sau ca rezultat al
unei afecţiuni precum HIV/SIDA. A fost constatată legătura dintre infecția cu HIV și
detectarea evoluției modificărilor citologice, fiind posibil ca analiza imunosupresiei indusa de
HIV să poată clarifica legătura dintre imunitatea mediată celular și neoplazia colului uterin.

Dieta: apariția cancerului

cervical în urma unor diete ale femeii,
se datorează lipsei de vitamine A, C,
E, a acidului folic și a B-carotenului,
însă alimentația cu sucuri naturale de
fructe și de crudități reduc riscul
îmbolnăvirilor.

Factorul endocrin: există

posibilitatea ca hormonii reproductivi
să fie implicați în geneza cancerului
de col uterin. Această implicare se
bazează pe unele date epidemiologice și recent pe observații biochimice.

II.4. Simptomatologia cancerului de col uterin

Simptomele cancerului de col uterin nu sunt întotdeauna clare şi este probabil să nu existe
niciun semn de alarmă până când acesta ajunge la un stadiu avansat. Odată instalat procesul
canceros sunt o serie de simptome. Printre cele mai importante și cele mai întâlnite sunt:
 durere in timpul actului sexual
 sângerare anormală care apare în oricare alt moment decât al menstruației, sângerări la
nivelul cervixului în timpul actului sexual sau când se aplică diafragma
 secreție vaginală anormală
 durere în momentul urinării
În cancerul avansat, simptomele se modifică astfel:
 pierderea necontrolată de sânge care duce la anemie
 apare durerea pelviană, lombară sau a membrelor inferioare
19
  apare fistula vaginală care este o comunicare anormală dintre vagin și rect; aceasta se
datorează extinderii procesului canceros la nivelul țesuturilor alăturate
 scăderea în greutate

Simptomatologia este diferită în funcție de stadiul clinic al cancerului:

 în cel incipient apar mici sângerări și o banală leucoree puțin mai abundentă
 în cel invaziv clinic sângerarea este mai abundentă și purulentă în leziuni mari
suprainfectate. Metroragia este cu sânge roșu și apare spontan. În menopauză este
semnul cel mai important. Durerea este simptomul cel mai tardiv. Aceasta este
produsa de invazia parametrelor și prinderea filetelor nervoase.

Leucoreea este un simptom comun și des întâlnit în multe afecțiuni ginecologice. Este
abundenta premenstrual, clară în afara unei infecții. Pierderile purulente pot releva uneori un
polip fibros pe cale de necrozare.

Durerea: apare mai târziu și este un simptom greu de interpretat pentru că este un
element comun pentru afecțiunile ginecologice. Durerea rezultă din torsiunea unei tumori prin
compresiune la nivelul pelvisului sau din degenerări ce urmează tulburărilor infecțioase și
circulatorii. Apare datorita invaziilor ureterelor, pereților pelvin și a nervului sciatic.

Tulburări urinare: se întâlnesc într-un procent de 55-60%. Ele pot fi discrete și

intermitente.

Metroragia: apare după contact sexual este intermitentă și reprezintă un simptom

clasic. Episoadele hemoragice vor deveni mai frecvente odată cu avansarea bolii iar în final
sângerarea va avea caracter permanent.

Metastaze la distanță și edem: apar edeme la ambele membre inferioare datorită

blocării venelor și limfaticelor. În cazul cancerului moderat sunt simptome târzii iar în cazul
recidivelor sunt manifestări frecvente.

Hemoragiile masive și apariția uremiei: apar ca manifestări clinice în cazul stadiilor

terminale.

Aspecte macroscopice ale cancerului de col uterin: au fost expuse trei tipuri de leziuni
ale cancerului cervical.
1. leziunea vegetantă (exofitică). Aceasta e întâlnită în zona exocervicală care se
dezvoltă și se formează o masă largă, polipoidă, care sângerează abundent
2. forma infiltrativă a carcinomului cervical care prezintă ulcerații mici vizibile
3. tumora ulcerativa, o leziune care produce eroziunea colului și a zonei superioare a
vaginului. Aceasta provoacă un “crater” asociat cu o infecție locală și o secreție
seropurulentă.
20
 Cancerul fiind extins de la nivelul colului uterin la țesuturile și organele adiacente,
acesta poate produce și alte simptome cum ar fi: constipaţie, prezența sângelui în urină
(hematuria), pierderea controlului asupra vezicii urinare (incontinenţă urinară) sau dureri
osoase.

II.5. Diagnostic paraclinic

Depistarea precoce, în fază preinvazivă a leziunilor colului uterin şi îngrijirea adecvată

contribuie la scăderea prevalenței cancerului invaziv şi reducerea mortalității.

Screening

Se propune efectuarea examenului citologic de la vârsta de 21 ani până la 70 ani. Se

recomandă 3 examinări citologice consecutive anuale normale. Apoi examinările citologice se
vor efectua la interval de 2 - 3 ani. După vârsta de 70 ani, screening-ul poate fi întrerupt dacă
s-au efectuat mai multe examinări consecutive anuale și rezultatele au fost normale.

Scăderea ratei mortalității prin cancerul cervical a a fost constatată în țările în care în
ultimii 30-35 de ani a fost practicată depistarea populației asimptomatice. Această observație
nu poate fi făcută în țările în care screening-ul cervical nu se efectuează, țările în curs de
dezvoltare având din acest motiv cel mai mare număr de cazuri de cancer invaziv.

Sensul literal al cuvântului "screening" este de protecție față de pericol. Programele de

screening pentru cancerul cervical se realizează pentru detectarea leziunilor cervicale
precursoare sau invazive în timpul în care poate fi oferit un tratament efectiv. Frotiul
Papanicolau este singurul test de screening care a stabilit scăderea incidenței și a ratei
mortalității unei forme de cancer. Populația care nu se încadrează în screening-ul organizat au
cel mai mare număr de cazuri cu forme invazive.

Screening-ul pentru cancerul de col uterin nu este un test pentru descoperirea

cancerului. Este un procedeu de prevenire a cancerului prin depistarea și tratarea anomaliilor
în stadiu incipient. Acestea, dacă nu vor fi tratate pot evolua către cancer de col uterin. Riscul
de cancer de col uterin invaziv este micșorat cu până la 90 % la femeile care participă în mod
regulat la programe organizate care folosesc unul dintre cele două teste de screening
recomandate.

Participarea la screening va scădea semnificativ riscul de deces prin cancer de col

uterin, însă, ca și alte metode de screening, este posibil ca screening-ul pentru cancerul de col
uterin să nu depisteze unele anomalii care pot dezvolta cancerul.
21
 Sunt două teste diferite care sunt recomandate în cazul screening-ului pentru cancerul
de col uterin. Testul cel cunoscut și cel mai frecvent utilizat, testul citologic sau PAP
(Papanicolau), Un test mai nou, care este folosit în unele programe de screening, cercetează
prezența infecției cu papilomavirus uman (HPV). Utilizarea concomitentă a ambelor teste nu
este recomandată, doar atunci când un test (testul Papanicolau sau testul HPV) este pozitiv. În
cazul acesta, celălalt test poate fi utilizat pentru a verifica rezultatul înainte de efectuarea unui
examen ginecologic.

Testul Papanicolau

Testul Papanicolau recunoaște prematur celulele anormale de la nivelul colului uterin,

înainte ca acestea să se transforme în celule canceroase. Acest test constă în analiza unei
probe de celule (frotiu) recoltate de pe suprafața colului uterin (cervix) și se aplică pentru a
detecta celulele cervicale anormale (celule atipice) sau pentru a găsi unele posibile infecții în
această zonă. Testul Babeș - Papanicolau
este un test simplu fiind o metoda foarte
bună pentru a identifica o schimbare la
nivelul colului uterin care ar putea duce la
cancer.

Manevra de colectare a celulelor

pentru test durează doar câteva secunde și
nu este dureroasă. Sunt colectate cu
ajutorul unei spatule de lemn, tampon de
bumbac, sau o periuță de plastic, câteva
celule din zona colului uterin. Pentru că cervixul nu are terminații nervoase, nu veți simți
manevra. Celulele recoltate sunt apoi așezate pe o lamelă de sticlă, sau pot fi plasate într-un
fluid. Această mostră este apoi trimisă către un laborator de specialitate pentru procesare și
examinare fără pierderea sau deteriorarea celulelor recoltate.

Astfel, unul din avantajele testului Papanicolau în mediu lichid este că diminuează
probabilitatea ca proba să fie considerată nesatisfăcătoare pentru interpretare. Acest test PAP
în mediu lichid permite testarea concomitentă, din aceeași probă, a prezenței tipurilor HPV cu
grad ridicat de risc.

Pentru ca interpretarea testului să fie corespunzătoare, se recomandă următoarele:

 programarea va fi făcută între zilele 10-14 ale ciclului menstrual

22
  nu se vor utiliza spălături vaginale, ovule, spermicide, tampoane cu 48 de ore înainte
de recoltare
 se va evita contactul sexual 48 de ore înainte de recoltare.

Colegiul American al medicilor ginecologi (American College of Obstetricians and

Gynecologists - ACOG) recomandă ca testul Babeș Papanicolau să realizat după cum
urmează. Primul test este important să fie făcut la vârsta de 21 de ani sau la 3 ani după
începerea vieții sexuale, în cazul în care aceasta a avut loc mai devreme de vârsta de 21 de
ani; o dată la 2 ani pentru femeile cu vârsta între 21 și 30 de ani; anual, pentru femeile cu
vârsta între 30 și 64 de ani iar pentru femeile cu vârsta peste 65 de ani, nu este nevoie să mai
facă regulat testul în cazul în care au avut cel puțin 3 teste Papanicolau consecutive cu
rezultate normale sau nu au avut rezultate anormale în ultimii 10 ani.

În general, rezultatele testului Babeș - Papanicolau pot avea următoarele rezultate:

 normal - nu exista celulele anormale

 inflamație - unde exista celule ușor anormale care se poate datora unei infecții
 anomalii - celule anormale care pot justifica modificări pre-canceroase:
o ASCUS - modificări ale celulelor epiteliului scuamos. Se consideră a fi
prezentă o infecție cu HPV cu risc înalt oncogenic peste 50% din cazuri. În
această situație doctorul ginecolog va recomanda repetarea testului Babeș -
Papanicolau într-un interval de 4 - 6 luni sau o evaluare mai aprofundată a
colului uterin (cervix) - testare HPV, colposcopie
o L-SIL (leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut) - reprezintă modificări
ale epiteliului scuamos situate în 1/3 a grosimii epiteliului scuamos de
acoperire. În cazul persistenței rezultatului L-SIL, testul PAP se va repeta la 6-
9 luni, și se va face și colposcopie.
o H-SIL (leziune intraepitelială scuamoasa de grad înalt) - apar transformări ale
epiteliului scuamos situate în 2/3 superioară a grosimii epiteliului scuamos de
acoperire. Va fi necesară colposcopie inclusiv examen histopatologic și
biopsie.
o AGC - aici se văd anomalii ale epiteliului glandular. Se va interveni cu examen
histopatologic și churetaj de endocol.
o cancer - se vor depista celulele care s-au răspândit în părți mai profunde ale
colului uterin.

23
 Colposcopia

În cazul în care rezultatele testului PAP sunt anormale, se vor efectua mai multe
investigații pentru a descoperi dacă pacienta are vreo infecție sau pentru a afla cât de severe
sunt modificările celulare. Una din aceste investigații este colposcopia.

Colposcopia este un procedeu neinvaziv de investigare a mucoasei colului uterin şi a

mucoasei vaginale. Aparatul folosit este un microscop stereoscopic binocular, care măreşte
imaginea de până la 60 de ori. Acesta are o minicameră, care permite vizualizarea imaginilor
pe un monitor şi înregistrarea lor. Acest aparat se numește colposcop și permite şi examinarea
mucoasei vulvare (vulvoscopie).

Colposcopia se realizează optim în

primele 10 zile ale ciclului menstrual
(după terminarea menstruației) iar pacienta
nu trebuie să prezinte infecție vaginală
(vaginită) sau sângerări genitale.

Această metodă de investigație

permite reducerea unui mare număr de
biopsii, iar cu ajutorul ei se poate face o clasare a leziunilor. Aceasta se intercalează între
examenul clinic și cel histopatologic.

Colposcopia directă folosește reactivi chimici cu care se badijonează colul pentru o

mai buna evidențiere a leziunilor. Ceea ce determină apariția neoplasmului de col sunt
modificările precanceroase ale epiteliului exocolului (modificări displazice, distrofice și
inflamatorii).

Cu ajutorul colposcopiei putem diferenția un col dur neregulat prin prezența

microchistelor, se mai poate diferenția o pată leuclopazică de aspect ce nu se vede în cadrul
zonelor de schimbare prin înconjurarea orificiului glandular de către epiteliul malpighian sau
diferențierea de glandele colului ectopic.

Examinarea colposcopică stabilește oportunitatea biopsierii zonelor de epiteliu

cervical, vaginal sau vulvar cu modificări patologice. Biopsia se poate realiza în cursul
colposcopiei inițiale sau ulterior, sub control colposcopic.

24
 Testul Lahm-Schiller

Este o metodă de diagnostic adjuvantă, utilizată în cancerul de col uterin. Se aplică

atunci când, la examinarea cu valve, se observă modificări ale colului uterin. Testul Lahm-
Schiller constă în badijonarea colului cu o soluție slabă de Lugo. Locurile cu epiteliu normal
apar sub forma unor zone clare, iar mucoasa colului este rozată și regulată, iar zonele clare cu
contur nesimetric sugerează displazii epiteliale agravate sau chiar maligne.

Tușeul rectal: arată gradul de infiltrare a parametrelor și cel de mobilitate al uterului.

Examenul cu valvele: scoate în evidență leziuni care sugerează formele avansate:

ulcerații cu margini neregulate, care sângerează la atingere, burjoni friabili sau în cancerele
endocervicale. La inspecția colului poate fi identificata doar o zonă mai roșie, în fazele mai
puțin avansate.

Biopsia este testul care conferă diagnosticul definitiv.

În cazul în care se descoperă zone modificate la nivelul mucoasei colului uterin, în

urma examenului citologic Babeș-Papanicolaou, tipajului HPV și a colposcopiei, se
efectuează biopsia.

Biopsia de col uterin poate fi:

1. Biopsie fracționată (“țintită”)
o se prelevează “prin ciupire” una sau mai multe părți de țesut din zona cu
ulcerații, adică cea mai modificată, cu ajutorul unei pense
o se folosește atunci când leziunea există pe porțiunea vizibilă a colului uterin
(exocol)

2. Chiuretaj endocervical sau chiuretaj biopsic

o proba de biopsie se va face cu ajutorul chiuretei atunci când colposcopia nu
permite observarea în totalitate a leziunii modificate și este utilă prelevarea de
țesut de la nivelul porțiunii invizibile a colului (endocol)

3. Electrorezecție cu ansa diatermică (ERAD/NETZ)

o cu ajutorul unei anse metalice care este conectata la un aparat special, se
îndepărtează un fragment mediu de țesut cervical superficial, și se examinează
histopatologic
o reprezintă un act terapeutic atunci când zona de risc este îndepărtată în
totalitate;
o se efectuează atunci când leziunea țesutului este superficială și zonele lezionate
se află pe porțiunea vizibilă a colului

25
 4. Conizație
o este o intervenție chirurgicală diagnostică și terapeutică de scurtă durată. Se
îndepărtează o porțiune în formă de con din partea vizibilă a colului (exocol),
având ca scop împiedicarea invaziei în profunzime a procesului canceros.

Vaccinarea HPV: Gardasil 9

O importantă metodă de prevenire a cancerului de col uterin este vaccinarea HPV.

Bolile împotriva cărora oferă protecție acest vaccin sunt: leziuni premaligne și neoplasme care
afectează cervixul, vulva, vaginul și anusul, provocate de tipurile HPV din componența
vaccinului, veruci genitale cauzate de tipuri specifice de HPV. Vârsta recomandată pentru a
efectua acest tip de vaccin este începând cu nouă ani.

Intervale minime între vaccinări: sub 14 ani se fac două doze la distanță de șase luni
iar peste această vârstă, între prima doză și a doua – minimum o lună, iar între prima și a treia
doză trebuie să fie o distanță de timp cel puțin șase luni. Ca și cale de administrare este
folosită injecția subcutanată.

Toate papiloma-virusurile se prezintă sub forma unui înveliș sau o „capsidă” alcătuită
din proteine numite „proteine L1”. Gardasil 9 conține proteinele L1 purificate pentru nouă
tipuri de HPV ( 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) Proteinele sunt produse printr-o metodă
cunoscută sub numele de „tehnologia ADN-ului recombinat”. Acestea sunt grupate în
„particule asemănătoare virusului” adică structuri care arată ca HPV, pentru ca organismul să
le poată recunoaște ușor. Aceste particule asemănătoare virusului nu pot provoca infecții sau
boala.

Când vaccinul este administrat unui pacient, sistemul imunitar stimulează formarea de
anticorpi împotriva proteinelor L1 iar după vaccinare, poate să producă mai repede anticorpi
în cazul in care este expus la virusuri reale. Acest lucru asigură protecția împotriva bolilor
provocate de aceste virusuri. Vaccinul conține și un „adjuvant”, un compus care conține
aluminiu, pentru a stimula un răspuns mai bun.

Gardasil 9 oferă protecție în combaterea cancerului uterin de 90%. Producătorul

vaccinului estimează o eficacitate globală împotriva celor 9 tipuri de HPV (6, 11, 16, 18, 31,
33, 45, 52, 58) de 90%.

26
 Eficacitatea Gardasil 9 este mai mare datorită acoperirii mai multor tipuri de HPV:

Tipul HPV și Patru tipuri de Cinci tipuri de Nouă tipuri de HPV

contribuția estimată HPV (6,11,16,18) HPV (31, 33, 45, (6, 11, 16, 18, 31, 33,
la nivel mondial la cauzează 52, 58) cauzează 45, 52, 58) cauzează
cancer și boli în plus în total

Cancer cervical 70% 20% 90%

Cancer vulvar 75% 15% 90%

Cancer vaginal 65% 20% 85%

Cancer anal 85% 5-10% 90-95%

Precancer de col uterin 50% 30% 80%

de grad înalt

Leziuni cervicale de 25% 25% 50%

grad scăzut

Negi genitali 90% fără contribuție 90%

Tabel 2: Eficacitatea Gardasil 9
Sursa: https://www.merckvaccines.com/Products/Gardasil9/hpv-types

II.6 Anatomia patologica a leziunilor de col uterin

Clasificare: în prezent se recunoaște termenul de neoplazie cervicală intraepitelială (NIC sau

CIN) în cadrul căreia se deosebesc mai multe grade de intensitate:

 NIC 1 sau displazia ușoară, care se definește printr-o anomalie de dezvoltare a treimii
inferioare a grosimii epiteliului
 NIC 2 sau displazie moderată, care se caracterizează printr-o anomalie de maturare
care cuprinde două treimi din grosimea epiteliului
 NIC 3 sau displazia severă, sau carcinom in situ, fiind o anomalie de dezvoltare care
cuprinde întreaga grosime a epiteliului.

NIC este descoperit în urma unui examen citologic Papanicolau cu rezultate anormale,
dar diagnosticul este stabilit în urma biopsiei. Acest diagnostic se face numai histopatologic,
înlăturând displaziile. Displazia se definește ca fiind o maturație celulară anormală care
conduce la modificări ale aspectului general, poziție și raporturi anormale ale celulelor ce
alcătuiesc un anumit țesut, în special epitelial. Anomalia de maturație prezintă aspecte
morfologice, neobișnuite ale citoplasmei.

27
 Anatomia patologică a leziunilor maligne ale colului uterin

DISPLAZIE SIMPLĂ

↓ ↑ potențial evolutiv slab

DISPLAZIE MODERATĂ

↓ ↑ potențial evolutiv slab

DISPLAZIE AGRAVATĂ

↓↓ potențial evolutiv

CARCINOM INTRAEPITELIAL

↓↓↓ evoluție ireversibilă

CARCINOM INVAZIV

Tabel 3: Anatomia patologică a leziunilor maligne și potențialul evolutiv

Sursa: https://vdocuments.site/cancerul-de-col-uterin-cervical.html

Tumorile colului uterin pot fi următoarele: hiperplazia microglandulară, polipul

cervical, papilomul colului uterin, leiomiomul
colului uterin, displaziiile colului uterin,
carcinomul invaziv, adenocarcinomul.

Hiperplazia microglandulară este

rezultatul stimulilor la contraceptivele orale
sau al inflamație. Diagnosticul se pune pe
baza examenului biopsic.

Polipul cervical este o formațiune

tumorală din canalul cervical, provenind
adesea din endocervix. Se manifestă prin sângerare intermenstruală, leucoree și hipermenoree.
Este frecventă la femeile cu vârsta mai mare de 20 de ani. Această formațiune tumorală are o
structură fibroasă cu vase sanguine în centru. Se extrage electro-chirurgical, iar dacă intervin
complicații infecțioase se administrează antibiotice.

28
 Displazia colului uterin reprezinta bolile precanceroase ale epiteliului. Displazia poate
fi ușoară, moderată sau severă.

Displazia severă este urmată de carcinom in situ.

Afecțiunile pot fi evidențiate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluții iodate.
Iodul intră în contact cu glicogenul din citoplasma celulară normală marcând zonele sănătoase
și lasă necolorate zonele bolnave. Zona care nu se modifică după ce substanța a fost aplicată
constituie zona pozitivă.

Carcinomul invaziv - este o leziune neoplazică ce ia naștere prin invadarea stromei

colului uterin de către celula unui carcinom in situ preexistent. Dacă se invadează stroma
cervicală din situația intraepitelială persistentă, tumora este periculoasa. Invazia precoce apare
în mai multe locuri simultan, iar in punctul de invazie celulele sunt diferențiate. Cancerele
cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase în 99% din cazuri. Macroscopic, tumora este o
masă fibroasă roșie - gălbuie ce se află în jurul orificiului extern al colului. Sângerează ușor la
atingere iar uneori este ulcerată, cu secreție sanguină lentă sau purulentă. Tumorile endofitice
provoacă o mărire a colului fără ulcerație. Tumora se existe local: vaginal, endometrial,
limfatic și sanguin.

Din punct de vedere histologic cancerele invazive se clasifică astfel:

 carcinoame pavimentoase: 85%

 adenocarcinoame: 5%
 tumori mixte și glandulare: 8%
 în mod excepțional: tumori mezenchimatoase și teratoide

Adenocarcinomul: tumori ale endocervixului care se dezvoltă sub formă ulcerată,

papilară și polipoidă. Invazia nu se face pe suprafața epiteliului, ci spre profunzimea stromei
astfel încât tumorile rămân neobservate clinic, descoperindu-se abia în stadii avansate.

Stadiul I:

 în forma exocervicală ulcerată: elementul central al diagnosticului este pierderea de

substanță și trebuie făcută diferența față de alte ulcerații cum sunt exocervicita,
herpesul, ulcerația micotică
 în forma endocervicală: simptomul principal este metroragia care trebuie diferențiată
de sarcina incipientă complicată cu avort, endometrita sau de alte tumori genitale
 în forma exocervicală vegetantă: se va constata la examenul cu valve o formațiune
mamelonară de dimensiuni mici care sângerează abundent la atingerea cu valve

29
 Examenul citologic va încadra frotiurile în clasele IV-V, iar diagnosticul de cancer îl
va confirma biopsia. Diagnosticul diferențial îl va face polipul cervical și indiferent de
varietatea morfopatologică și de localizare, pentru stadiul I este specific faptul că uterul
conservă mobilitate în toate sensurile.

Stadiul II (T2aNoMo): Acesta e un stadiu avansat al cancerului invaziv. Tumora

depășeste colul uterin iar în procesul neoplazic împinge parametrele din vecinătatea colului
sau jumătatea superioară a vaginului.

Stadiul III (T3aNoMo): este un stadiu avansat al cancerului invaziv definit prin
antrenarea în procesul neoplazic al parametrilor până la inserarea acestora pe pereții jumătății
superioare a vaginului și a ganglionilor limfatici pelvini.

Stadiul IV: Cancerul de col uterin aflat în stadiul IV este avansat și s-a extins la alte
organe situate în afara colului uterin și a uterului. Acest stadiu poate fi împărțit în: Stadiul IV
A și stadiul IV B. În stadiul IV A, cancerul s-a întins la organele din apropiere, cum ar fi
vezica urinară sau rectul. Medicul se poate referi la denumirea de stadiul IV B, în cazul în
care cancerul s-a extins la alte organe, cum ar fi plămânii. În acest stadiu, cancerul poate fi
tratat prin aceste metode de tratament: chirurgicale, radioterapie, chimioterapie sau printr-o
combinație a acestor tratamente. Acest stadiu fiind avansat, unele femei doresc să opteze
pentru un tratament care să garanteze doar controlul simptomelor.

Aspecte macroscopice

Carcinomul colului uterin înfățișează formele obișnuite ale proliferărilor

carcinomatoase. Apare ca formă polipoidă vegetantă sau infiltrativă. În faza incipientă,
leziunile apar în forma granulară pe o mică suprafață, aparent bine circumscrisă, simulând o
îngroșare albicioasă a epiteliului, localizată la nivelul unor vechi eroziuni ale colului, în
apropiere de orificiul extern al canalului cervical. În timp, proliferarea tumorală ocupă în
întregime buza pe care a luat naștere, după care începe să se extindă și la cealaltă buză și la
vagin. Tumorile, în punctul lor de plecare în canalul cervical prezintă o evoluție infiltrativă
pentru început însă după ce acestea depășesc orificiul extern al canalului cervical pot lua
forma unei evoluții vegetante.

Forma polipoidă începe ca o mică denivelare cu suprafața granulară care mai apoi
ulcerează și se dezvoltă printr-o proliferare vegetantă conopidiformă având necroză și

30
ulcerații, sângerând la cel mai mic traumatism. Poate să fie prezentă doar la nivelul locului de
origine sau să cuprindă porțiuni largi sau chiar colul în întregime.

În timp, într-un stadiu avansat, carcinomul poate duce la distrugerea totală a colului, la
extinderea către vagin, acest stadiu fiind caracterizat printr-o formă vegetantă ulcerată iar
suprafețele întinse de necroză duc la suprainfecție cu flora saprofită, anaerobă, modificând
porțiunea necrozată într-o masă putredă, urât mirositoare. Forma infiltrată a cancerului de col
pornește cu o îngroșare ușoară a mucoasei care va ulcera în timpul apropiat, dispusă pe un
fond indurat. Leziunea va crește în dimensiune, fixând o zonă mai largă a mucoasei și putând
să se extindă până la grosimea musculaturii uterine spre parametre. Această formă se prezintă
ca o ulcerație a colului, având marginile asimetrice, crateriforme, rigide, dure, cu aspect
cărnos, sângerând cu ușurință, uneori infectându-se și supurând. În evoluția carcinomului de
col uterin, leziunea poate fi invazivă, și rămâne într-un stadiu neinvaziv o perioadă lungă de
timp și poate regresa.

II.7. Evoluție și prognostic

În evoluția sa neoplasmul de col uterin trece prin mai multe stadii.

31
 Clasificarea stadială a cancerului cervical

Stadiul Carcinom preinvaziv

0 carcinom in situ (intraepitelial), aceste cazuri nu vor fi incluse în statisticile

terapeutice

Carcinom invaziv

I IA leziune invazivă diagnosticată numai microscopic, profunzimea maximă

a invaziei, de la baza epiteliului, 5mm, extensia maximă în suprafață 7
mm

IA1 invazie maximă a stromei 3mm în profunzime și 7 mm în

suprafață

IA2 invazia stromei între 3 și 5 mm în profunzime și 7 mm în

suprafață

IB leziuni detectate clinic, limitate la col, sau leziuni preclinice mai

avansate decât IA

IB1 leziuni până la 4 cm

IB2 leziuni peste 4 cm

II IIA absența invaziei parametriale

IIB invazia parametrului

III leziune extinsă la peretele pelvin, invazia ⅓ inferioare a vaginului; hidronefroză

sau rinichi nefuncțional

IIIA invazia ⅓ inferioare a vaginului

IIIB extensie la peretele pelvin, hidronefroză sau rinichi nefuncțional

IV leziune extinsă înafara pelvisului, sau invazie clinică a mucoasei vezicale sau
rectale

IVA diseminare la organele adiacente

IVB diseminare la distanță

Tabel 4: Clasificare stadială a cancerului cervical

Sursa: http://revistamedicalmarket.ro/articol/conduita-terapeutic-n-cancerul-de-col-uterin

32
 Stadiul 0: este un stadiu începător, leziunea de col fiind limitată (exocol sau endocol).
Caracterele obișnuite ale cancerului nu apar la examenul ginecologic, leziunea fiind
descoperită la examenul histopatologic. Macroscopic se vor observa celule mari cu nuclee
mari și neuniforme. În marea majoritate a cazurilor, boala este descoperită întâmplător în
urma unor consultații pentru altă boală sau la consultațiile medicale periodice.

Stadiul I: este definit printr-un cancer limitat, strict pe col, această tumoră invizibilă
va crește după o perioadă relativ îndelungată. Este depistată la biopsie, este mică, nu doare,
ganglionii din jur nu sunt măriți, și are ca formă de vindecare operația chirurgicală sau prin
tratamentul chimio-terapeutic. Histologic vorbind, în stadiul I se încadrează cancerul cu
aspect invaziv, clasic sau microcarcinom.

Stadiul II: tumora este mai mare, deasemenea ganglionii sunt măriți, tumora este mai
mobilă, nu intră la planurile profunde, este nedureroasă, se vindecă, dar pot apărea și recidive
după tratament. Se caracterizează prin infliltrarea parametrului, uni- sau bilaterală fără a
atinge peretele pelvin.

Stadiul III: este definit prin

infiltrarea neoplazica a parametrului cu
atingerea peretelui pelvin, uni- sau
bilaterală (stadiul III parametru) sau prin
infiltrarea neoplazică până în treimea
inferioară a vaginului (stadiul “vagin”)
sau prin existența mai multor metastaze
izolate pe peretele pelvin, tumora
primitivă a colului fiind mică (stadiul III
metastază pelvină localizată).

Tratamentul se va realiza prin operație și chimioterapie, iar în acest stadiu apar

durerile.

Stadiul IV: În acest stadiu, cancerul invadează vezica urinară, evidențiat printr-o
fistulă vezico-vaginală sau la examenul citoscopic (stadiul IV vezical), fie rectal (stadiul IV
rect). Se mai poate sa fie o propagare a cancerului în afara micului bazin sau când sunt
metastaze la distanță (stadiul IV cu diseminare la distanță).

33
 Prognostic

Această previziune a medicului în legătură cu boala pacientei se construiește în funcție

de datele obținute. Acest prognostic se realizează în funcție de vârstă, localizare, natura
histologică sau asocierea cu alte stări patologice sau fiziologice și în funcție de stadiul bolii.

Prin iradiere pot interveni complicații locale sau generale. Procesele inflamatorii pot
ajunge la instalarea de piometrie, peritonită sau chiar septicemii. Steroza canalului cervical
este responsabilă de piometria cronică. Steroza apare la câteva luni după radioterapie și se
manifestă prin fenomene locale și generale: febră, durere în abdomenul inferior, tulburări de
tranzit intestinal și vezical.

Se va efectua drenajul cavității uterine prin eliminarea conținutului purulent, spălături

ale cavității uterine, histerectomia și se vor administra antibiotice pe baza antibiogramei.

În raport cu stadiile cancerului de col uterin, rata supraviețuirii la 5 ani se prezintă

astfel:
 stadiul I - 80%
 stadiul II - 58%
 stadiul III - 34%

II.8. Tratament

Principalele mijloace terapeutice folosite în carcinoamele de col uterin sunt reprezentate de

radioterapie și tratamentul chirurgical. În formele avansate, pate fi folosită în scop paliativ
asociată radioterapiei și chimioterapia însă cu rezultate îndoielnice.

Chirurgia și radioterapia sunt mijloace terapeutice principale dar prezintă avantaje și

dezavantaje. Nu există o soluție absolut unitară în tratamentul neoplasmului de col uterin.
Alegerea unei măsuri terapeutice depinde de vârstă, stadialitate și disponibilități tehnice.

Indicațiile terapeutice în raport cu stadialitatea:

 stadiile I-II (stadii curabile) se folosește curieterapie, urmată de pauză de 4-6

săptămâni; colpohisterectomia lărgită cu limfadenectomie și anesectomie; iradiere
externă
 stadiile III-IV se aplică iradiere externă; iradiere intracavitară; chimioterapie;
intervenții chirurgicale și paliative.

34
 Tratamentul chirurgical: intervenția este reprezentată de histerectomia radicală
asociată cu limfadenectomia pelviană. Dacă bolnava folosește un tratament radio-chirurgical,
intervenția chirurgicală va fi efectuată la un interval de 4-6 săptămâni.

Histerectomia radicală (lărgită) presupune amputarea uterului și colului uterin,

structurilor conjuctivo ligamentare paracervicale, ligamentelor vezico-cervicale și
ligamentelor utero sacrale.

Trachelectomia radicală – colul uterin, ţesutul adiacent şi porţiunea superioară a

vaginului sunt îndepărtate, însă uterul nu este afectat în urma intervenției.

Exenteraţie pelvină – o intervenţie chirurgicală complexă prin care se înlătură colul

uterin, vaginul, uterul, vezica urinară, ovarele, trompele uterine şi rectul.

În urma intervenției chirurgicale pot apărea probleme cum ar fi: complicații

preoperatorii ( hemoragii, complicații anestezice, leziuni uretrale) și mai apar complicații
postoperatorii (infecții, fistule uretorale, vezicale și rectale).

Radioterapia: se folosesc doze controlate de radiație pentru a distruge celulele

canceroase. Acest tip de radioterapie este uneori administrat împreună cu doze mici
chimioterapice. Radioterapia externă este administrată zilnic, 5 zile pe săptămână, cu pauză în
weekend. Este posibil să fie nevoie de una până la sase săptămâni de tratament, în funcție de
mărimea tumorii. O ședință de radioterapie va dura aproximativ 5-10 minute.

O altă metodă de radioterapie utilizată este radioterapia internă sau brahiterapia.

Pentru tratamentul cancerului de col uterin sursa radioactivă este amplasata în vagin. Oferă o
doză mare de radiații folosită direct în zona în care celulele canceroase sunt ușor de găsit,
ajută la minimizarea efectelor radiațiilor asupra țesuturilor sănătoase. Dispozitivul este plasat
în vagin sau în uter, o dată pe zi, câteva minute, iar tratamentul este repetat de trei până la
cinci ori. Tratamentul poate fi administrat în ambulatoriu.

Radioterapia este singurul tratament aplicat în stadiul unu incipient al cancerului.

Poate fi combinată cu chimioterapia pentru a trata stadiul doi avansat, stadiul III şi stadiul IV
incipient pentru cancerul de col uterin.

Această metodă de tratament este folosită uneori și după intervenția chirurgicală. În

cazul cancerului în stadiu avansat (când are loc răspândirea tumorii către alte organe)
radioterapia poate fi întrebuințată ca tratament paliativ pentru a controla sângerarea şi durerea.

35
 Cu cea mai actuală tehnologie IMRT-VMAT, acum există posibilitatea de a apăra
organele de risc care sunt în apropierea tumorii pentru a nu fi afectate de tratamentul în sine
cu ajutorul tehnologiei IMRT-VMAT, concomitent cu posibilitatea de a administra doze mari
tumorii.

Efectele secundare în urma tratamentului cu radioterapie sunt: diaree, durere la

urinare, senzația de oboseală, senzația de amețeală, sângerare din vagin sau rect, îngustarea
vaginului, piele inflamată în regiunea pelviană, infertilitate, afectarea ovarelor care poate
declanșa instalarea menopauzei în cazul în care pacienta nu e deja la menopauză),
incontinența urinară.

Tratamentul combinat radio-chirurgical este indicat pentru a fi folosit în stadiile

curabile ale carcinoamelor invazive de col uterin. Doza de radiație administrată preoperatoriu
este redusă pentru că folosirea dozelor ”complete” poate duce la apariția fistulelor post-
operatorii cu incidență crescută.

În stadiul I se utilizează iradierea intracavitară, transvaginală și se intervine

chirurgical după 6-8 săptămâni cu histerectomie radicală combinată cu limfadenectomie
pelvină.

În stadiul II se aplică iradierea externă și radioterapie intracavitară, iar după 6-8

săptămâni se folosește histerectomia radicală cu limfadenectomie. Se va practica și iradierea
externă post-operatorie după alte 6-8 săptămâni.

Chimioterapia poate fi combinată cu radioterapia pentru a trata cancerul. Aceasta

poate fi utilizată cu tratamentul paliativ pentru stadiul IV avansat încetinind astfel progresia
cancerului şi ameliorând simptomele. Această metodă combinată cu tratamente se numește
chimioterapie paliativă.

În chimioterapie se folosește un singur medicament chimioterapic, sau o combinație

de diferite medicamente cu scopul de a distruge celulele canceroase. Chimioterapia este
administrată în cele mai multe cazuri în regim ambulatoriu, folosind perfuzie intravenoasă.
Aceste medicamente pot să distrugă ţesutul sănătos, astfel efectele secundare apar frecvent.

Aceste efecte includ: senzație de greață, diaree, anemie, senzația de oboseală, lipsa
poftei de mâncare, ulcerații la nivelul gurii, afectarea rinichilor, pierderea părului (nu toate
medicamentele de chimioterapie provoacă pierderea părului).

36
II.9. Reinserția bolnavelor cu cancer de col uterin

Impactul emoțional al bolii neoplazice asupra echilibrului psihic al pacientelor reprezintă o

problemă de care sunt interesați specialiștii implicați în asistența pentru sănătate. Kubler
clasifică cinci stări de trăiri emoționale ale pacienților bolnavi.

Primul stadiu este negarea. Această stare de negare urmează imediat după
comunicarea diagnosticului și reprezintă mecanismul radical de apărare al bolnavului. De fapt
este o stare de șoc din care persoana își va reveni treptat.

Al doilea stadiu este furia. Această furie este îndreptată către familie, mediul curant,
personal medical sau Dumnezeu.

Urmează mai apoi stadiul ”tocmelii”, o etapă în care pacientul încearcă să obțină o
amânare a inevitabilului ce se va produce. Bolnavul acceptă realitatea căreia nu i se poate
împotrivi. Dorința pe care o are acum este de prelungire a vieții sau a perioadei de evoluție a
bolii fără dureri. În acest moment pacientul apelează la medic sau la preot.

După acestă stare, urmează cea în care bolnavul se confruntă cu sentimentul unei mari
pierderi. Pacientul intră astfel într-o stare depresivă și cuprinde întreaga gamă a
simptomelor: pierderea interesului față de ceea ce îl preocupa înaintea bolii, dispoziție
proastă, insomnie, pierderea stimei de sine, culpabilizare și chiar intenția de suicid.

Ultimul stadiu este cel de acceptare și resemnare.

Femeile diagnosticate cu cancer de col uterin trăiesc o severă suferință psihologică

deoarece conviețuiesc cu povara bolii lor, a tratamentului și a consecințelor psiho-sociale ale
bolii. Resursele personale, forța interioară, sunt importante pentru comportamentul bolnavei
în confruntarea cu boala.

Astfel, nevoile unei paciente diagnosticate cu neoplasm uterin pot fi clasificate în

nevoi de îngrijiri fizice, de comunicare, social-relaționale, existențiale (credință, regăsire).
Principalele surse de suport emoțional al pacientei sunt: optimism, independență, familie și
credință.

37
 Acestea reprezintă o pledoarie pentru introducerea îngrijirii paliative ca parte
componentă a actului medical pentru că aceasta privește holistic persoana bolnavă și
înglobează servicii și din sfera emoțională, socială sau spirituală.

38
 CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ A

PACIENTELOR DIAGNOSTICATE CU CANCER DE COL UTERIN

III.1. Noțiuni generale și îngrijiri de nursing

“Să ajuți individual, fie acesta bolnav sau sănătos, să-și afle calea spre sănătate sau
recuperare, să ajuți individual, fie bolnav sau sănătos, să-și folosească fiecare acțiune pentru a
promova sănătatea sau recuperarea, cu condiția ca acesta să aibă tăria, voința sau cunoașterea
necesare pentru a o face, și să acționeze în așa fel încât acesta să-și poarte de grijă singur cât
mai curând posibil.” (Virginia Henderson)

Virginia Avenel Henderson (1897 – 1996), adesea menționată ca „prima doamnă a

asistenței medicale”, este cunoscută pentru aportul ei la dezvoltarea teoriei nursing-ului. A
absolvit Școala Armată de Nursing, și a primit un MA în educație medicală, la Universitatea
Columbia. Teoria ei conform căreia asistentele medicale ar trebui să ajute pe toată lumea în
căutarea unei sănătăți mai bune, în general, este recunoscută ca o contribuție majoră la
practica de nursing.

Virginia Henderson (1897-1996) este considerată ca fiind cea mai importantă figură a
nursing-ului secolului XX, afirmându-se prin scrierile sale care stabileau concepțiile privind
activitatea asistentei medicale în îngrijirile specifice acordate bolnavului și familiei.

În concepția Virginiei Henderson, nevoia fundamentală este o necesitate esențială

ființei umane pentru garantarea stării de bine din punct de vedere fizic și mental. Rolul
profesional al asistentului medical îi da posibilitatea de a comunica eficient cu pacientul şi cu
familia acestuia, de a fi un bun manager al îngrijirilor dar şi mediator, găsind modul cel mai
potrivit de îngrijire de care pacientul are nevoie.

Asistentul medical este specializat în munca medico-sanitară. Acesta practică metode

medicale de tratament bazate pe o înaltă tehnicitate. Rolul asistenței medicale generaliste este
acela de a se ocupa de aspectele psiho-somatice și psiho-sociale care afectează sănătatea, de
aceea nursing-ul întrebuințează cunoștințe și tehnici de științe fizice, sociale, medicale,
biologice și de umanitate.

39
III.2. Metode și mijloace de lucru

Procesul de nursing este o metodă rațională de planificare și promovare a intervențiilor

cadrelor medicale cu scopul îmbunătățirii stării de sănătate a pacientului. Fiecare persoană are
nevoi și probleme unice în funcție de boală și evoluția ei.

Procesul de nursing are avantaje pentru cel care primește îngrijiri:

 pacientul participă la propria îngrijire și se preocupă pentru obținerea unei mai bune
stări de sănătate
 beneficiază de îngrijiri de calitate în funcție de nevoi, având și o continuitate în
îngrijiri.
Planul de îngrijiri are cinci etape:

Etapa 1: Culegerea datelor și aprecierea lor: constituie primul contact al asistentei

medicale cu pacientul. Se va urmări:
 colectarea datelor (anamneza, examen fizic subiectiv și obiectiv, consultarea surselor
(dosar de date, diagnostic medical, teste de laborator);
 validarea datelor;
 organizarea datelor;
 stabilirea profilului de sănătate.

Calitatea procesului de îngrijire depinde de culegerea de date. Culegerea informațiilor

le obținem prin discuții directe cu bolnavul și aparținătorii acestuia. Comunicarea asistentei
medicale cu pacientul se bazează pe abilitate, simpatie și căldură sufletească. Se va urmări
identificarea și stabilirea antecedentelor personale, patologice și heredo-colaterale precum și
istoricul bolii. Aceste informații vor ajuta la analiza gradului de independență sau dependență
a pacientului în vederea satisfacerii nevoilor lui.

Etapa a doua: Identificarea problemelor de îngrijire și stabilirea diagnosticului de

nursing.

Analiza și interpretarea datelor are ca finalitate identificarea problemelor, formularea

diagnosticului de îngrijire, urmat de elaborarea planului de îngrijire.

În prezent sunt recunoscute prin consens internațional patru categorii de diagnostice de

îngrijire:
 diagnosticul stării de bine - enunț cu un singur element;
 diagnostic posibil - enunț cu două elemente;
 diagnostic de risc crescut - enunț cu două elemente;
 diagnostic actual - enunț cu trei elemente.
40
 La acest diagnostic utilizăm formula PES (problemă, etiologie, simptome):
 P - cuprinde problemele de sănătate actuale ale pacientului, nevoile, culegerea datelor
fiind individualizată pentru fiecare individ;
 E - urmărim cauza care le-a determinat (etiologia);
 S - observăm semnele și simptomele existente.

Dacă problemele și nevoile au fost identificate, se trece la următoarea etapă a

procesului de nursing.

Etapa a treia: Planificarea îngrijirilor

În această etapă stabilim prioritățile, fixăm scopurile și obiectivele și alegem

strategiile. Obiectivele urmăresc rezolvarea problemelor existente și se recunosc problemele
potențiale, astfel se stabilește un scop realist pentru fiecare problema în parte. Se examinează
datele culese și se interpretează ținând cont de bio-fiziologia pacientului (comportament,
schimbări fizice), comportamentul psihologic (emoții, sentimente, motivații), relațiile
interpersonale și religioase. Obiectivele se stabilesc pe termen scurt, mediu și lung.

Etapa a patra: Realizarea intervențiilor - aplicarea îngrijirilor

Această etapă reprezintă baza procesului de îngrijire. Se culeg date noi și se aplică
intervențiile independente (autonome), dependente (delegate), interdependente (probleme
conexe).

Obiectivele autonome sunt proprii asistentei medicale. Aceasta asigură igiena

pacientului, funcția respiratorie, a eliminărilor, a ingestiei de lichide și de alimente, asigură
confortul fizic și psihic al pacientului, educația pentru sănătatea bolnavului și familiei lui.

Intervențiile delegate ale asistentei îi sunt însărcinate de către medic. Acestea pot fi:
administrarea medicamentației, efectuarea tratamentului, prescripții medicale, recoltare
analize, aplicare proceduri. Intervențiile interdependente cuprind sesizarea problemelor de
colaborare cu pacientul sau a complicațiilor potențiale. Intervențiile sunt aplicate în funcție de
gradul de dependență al pacientului.

Etapa a cincea: Evaluarea îngrijirilor

Este permanentă și urmărește progresul făcut de pacient sau lipsa de progres în

realizarea obiectivului propus care conduce la modificarea planului de îngrijire.

41
 Dacă obiectivele propuse au fost atinse sau dacă intervin modificări în starea
bolnavului, adăugăm noi obiective în funcție de nevoile noi. Din acest motiv planul de
îngrijire este ciclic dar permanent reînnoit.

Evaluarea este formativă (planul de îngrijiri) și sumativă (descrie progresul sau lipsa de
progres al pacientului pe baza obiectivului propus).

42
 CAPITOLUL IV

STUDII DE CAZ

În acest subcapitol voi prezenta două studii de caz. Menționez că aceste cazuri au fost
ținute sub observație în perioada 09.02.2019 - 30.03.2019 în secția de Paliație a Centrului de
Îngrijiri Paliative “Sfântul Nectarie” Cluj- Napoca.

IV.1 Cazul 1

I. Culegerea de date:
1. Numele și prenumele: N.R.E.
2. Sex: feminin
3. Vârsta: 61ani
4. Starea civilă: văduvă
5. Număr de copii: unul
6. Religia: ortodoxă
7. Naționalitatea: română
8. Ocupația: pensionară
9. Domiciliul: Cluj-Napoca
10. Diagnostic la internare: Neoplasm col uterin nou diagnosticat
11. Data internării: 09.02.2019
12. Obișnuințe de viață:
 dependență cronică de alcool (în prezent abstinență)
 cafea: o cafea pe zi
 dieta: dietă obișnuită, fără restricții, săracă în lipide. Trei mese pe zi.
 consumatoare de alte substanțe: nu.
13. Obișnuințe alimentare: Bolnava declară că are o dietă bogată în nutrienții de bază.
Consumă 3 mese pe zi. Lipsă a poftei de mâncare în timpul efectuării ședințelor de
chimioterapie.
14. Comportament față de mediu: orientare temporo-spațială fără tulburări cognitive
15. Înțelegerea și acceptarea diagnosticului: reprezentare reală a bolii, expectanțe ridicate
16. Reacții emoționale la boală, la consecințele acesteia și la opțiunile terapeutice: nivel
foarte ridicat al anxietății, simptome depresive, stil neajutorat de coping
17. Relații cu aparținătorii: suport redus din partea fiului, care are un program foarte încărcat
18. Recomandare: terapie suportivă
19. Semne particulare: cicatrice localizată deasupra regiunii externe arcada dreaptă
20. Reacții alergice: nu se cunosc
21. Motivele internării: este trimisă de medicul oncolog la Centrul de Paliații, prin înțelegere
telefonică cu medicul de la centru
22. Anamneza:

43
  antecedente personale: menarha la 16 ani / Ciclu regulat în perioada tinereții / nașteri
una / avorturi spontane două
 antecedente patologice: - 1985 - apendicectomie
 antecedente heredo- colaterale: bolnava neaga.
23. Istoricul bolii: Boala a debutat prin metroragii, dureri în etajul abdominal inferior cu iradiere
în fosele iliace și lombar. S-a descoperit prezența unei formațiuni tumorale neregulate la
nivelul fundului de sac Douglas. În urma biopsiei diagnosticul este de carcinom scuamos slab
diferențiat G3. Pacienta prezintă dureri la nivelul abdominal inferior, la nivelul membrelor
inferioare - bilateral, dispoziție depresivă, tegumente uscate, edem la nivelul membrelor
inferioare - bilateral, formațiune tumorală palpabilă în hipogastru. S-a solicitat efectuare RMN
pelvin unde s-a descoperit uterul latero-deviat stânga cu o formațiune tumorală la nivelul
colului pe o profunzime de 20 mm cu interesarea peretelui anterior lateral stâng. Se identifică
o formațiune tumorală de aproximativ trei cm. Diagnostic nou: neoplasm col uterin stadiul II.
Se recomandă chimioterapie neadjuvantă urmată de radio-chimioterapie. Acest diagnostic a
fost stabilit la Spitalul de Oncologie Medicală Cluj-Napoca. Se internează la Centrul Paleativ
“Sfântul Nectarie” pentru tratament de specialitate cu suport terapeutic- psihologic.
24. Examen clinic general:
 greutatea: 50 kg
 înălțime: 153 cm
 grupa sanguină: AII, Rh pozitiv.
 TA: 90/70 mmHg
 puls 94 bătăi / minut
 temperatura: 36,3 C 0

 respirație: 14 respirații / minut

 facies: anemic; fanere: normale; tegumente: reci și palide; țesut-conjunctiv- adipos-
slab reprezentat; sistem ganglionar: nu se palpează; sistem muscular: hipotrofie;
sistem osteo-articular: integru morfofuncțional; aparat respirator: torace normal
conformat; aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, greu perceptibile,
brahicardie; aparat digestiv: abdomen destins de volum, rigid, dureros, apetit scăzut,
constipație ; ficat, cai biliare, splina: ficat palpabil la 0,5 cm de rebordul costal, splina
nu se palpează; aparat uro-genital: micțiuni normale, căi renale libere fără sensibilitate
la percuție.

25. Bilet de externare - Epicriza

Pacienta cunoscută cu diagnosticul de mai sus, se prezintă în serviciul nostru cu dureri

abdominale intermitente, aport insuficient de oxigen, cianoză perinazală, inapetență,
constipație, astenofatigabilitate, anxietate, dispoziție depresivă, insomnie.

La examenul obiectiv pacienta cu stare generală bună, cu tegumente palide,

sensibilitate dureroasă la palpare în etajul abdominal inferior. Se instituie tratament antialgic
inițial: Piafen patru tb/zi, ulterior se adaugă plasture de Fentanyl în doză crescândă 400
microg/h, odată cu creșterea în intensitate a durerii și a formațiunii tumorale abdominale, care
se palpează în hipogastru; durerea este relativ bine controlată cu doze de salvare de 50 mg
44
 Morfină, laxativ (Lactuloza 30ml/zi, Dulcolax un supozitor/zi), sedativ (Nitrazepam 5 mg/zi),
anxiolitic (Alprazolam 0,5mg/zi), antidepresiv (Mirtazapină 30mg/zi).

Pe parcursul internării pacienta a beneficiat de asistență psihologică și spirituală. Se

transferă la Institutul Oncologic din Cluj-Napoca în vederea consultului și tratamentului
oncologic.

Pacienta se transferă cu următoarele recomandări:

 regim igieno-dietetic adecvat
 efort fizic în limita toleranței proprii
 continuarea tratamentului medicamentos: Fentanyl 400 microg/h aplicat în
28.02.2019, ora 16, pe trei zile; Morfina 50mg , in caz de nevoie; Piafen 1-1-1tb/zi,
lactuloza 20ml/zi; Alprazolam 0,5 0-0-1tb/zi; Mirtazapină 30mg 0-0-1 tb/zi;
Pregabalin 100mg 1-1-1tb/zi; Nitrazepam 5mg 0-0-1tb/zi; Piracetam 400mg 1-1-
0tb/zi.
26. Externare: transfer în data de 28.02.2019 la Spitalul de Oncologie Medicală Cluj-Napoca.

II. Analiza datelor culese

1. Nevoi perturbate:
 nevoia de a respira și a avea o bună circulație
 nevoia de a se alimenta, de a se hidrata
 nevoia de a elimina
 nevoia de a se mișca și a avea o bună postură
 nevoia de a dormi și a se odihni
 nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale
 nevoia de a fi curată și îngrijită și de a-și proteja mucoasele
 nevoia de a evita pericolele
 nevoia de a comunica
 nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori de a practica religia
 nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea

2. Surse de dificultate:
 de ordin biofizic: predispoziția pentru complicații datorită vârstei, a bolii, organismul
fiind supus unui stres fizic și emoțional intens
 de ordin psihologic: stres, anxietate, neliniște, teama pentru propria viață

Lipsa cunoașterii: lipsa de informații asupra complicațiilor bolii ca urmare a

nerespectării unui regim de viață sănătos.

Manifestări de dependență: cianoză perinazală, tegumente reci și palide, dureri

abdominale, inapetență, scădere în greutate,, deshidratare, astenie, neliniște, teamă, anemie,

45
neputință, fatigabilitate, absența activităților fizice, dificultatea de a înțelege informația,
transpirații, paliditate.

3. Diagnostic de nursing: durerea se poate amplifica și este necesar repaus la pat, regim
igienico-dietetic specific bolii. Dificultate de a se odihni din cauza durerilor, a dispneei, a
stării de neliniște, a depresiei.

46
 Nevoia Diagnostic Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
fundamentală

1. Nevoia de a tegumente palide și menținerea unei asigur un mediu administrez la bolnava respira
respira și a reci la nivelul circulații normale / corespunzător prin aerisirea și indicația medicului normal, are un
avea o bună membrelor asigurarea aportului de igienizarea camerei / soluție glucoză 10% - aport suficient
circulație superioare / aport oxigen / relaxarea și administrez oxigen 500ml / vitamina C - de oxigen/ TA
insuficient de oxigen dilatarea vaselor de / liniștesc bolnava / fiole I / Calciu este in limite
/ cianoză perinazală sânge monitorizez funcțiile vitale și gluconic - fiole I / normale
/ T.A. crescută vegetative, edemele, culoarea Triatec 2,5 mg tb. una
tegumentelor și le notez / pe zi / Spaverin 80 mg
determin valoarea pulsului la tb. de 3 ori pe zi /
nivelul arterei radiale / Dulcolax 5mg
determin valoarea T.A. prin supozitor o dată pe zi
măsurarea ei cu ajutorul
tensiometrului / determin t ,
0

respirațiile/minut / pregătesc
și montez perfuzia /
administrez medicația
prescrisă de medic

2. Nevoia de a inapetență / greață / combaterea inapetenței / informez bolnava asupra la indicația medicului bolnava se
se alimenta și infecție candidoză menținerea unei stări alimentelor permise / îi montez și urmăresc alimentează
de a se hidrata bucală / slăbiciune / nutriționale prin alimente administrez lichide în raport perfuzia cu glucoză corect și respectă
oboseală / anxietate / și lichide în cantitate și cu cantitatea indicată de 5% (100ml), ser indicațiile date /
alterarea gustului calitate corespunzătoare medic / administrez regimul fiziologic (1000ml) / bolnava nu mai
care să îi asigure alimentar prescris de medic curăț și dezinfectez și prezintă
necesarul de calorii / igienizez cavitatea inflamații și
vindecarea și prevenirea bucală cu suspensie de infecții în
infecției candidozei Fluconazol suspensie cavitatea bucală
bucale de trei ori pe zi și gel
cu salvie și propolis,

47
 Nevoia Diagnostic Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
fundamentală

aplicații locale de
două ori

3. Nevoia de a constipație, combaterea constipației / informez pacienta în legătură administrez la tranzit intestinal
elimina balonare, colici / reducerea durerilor cu administrarea indicația medicului: prezent /
vărsături / tranzit provocate de colici supozitorului, ajutând Spaverin 80 mg tb. de reducerea durerii
intestinal absent uterini pacienta să se așeze în trei ori pe zi / provocate de
pentru materii fecale decubit dorsal Dulcolax 5mg, colici
/ diureză prezentă supozitor o dată pe zi/
Lactuloza 30 ml/zi

4. Nevoia de a amețeli, amorțeli / ameliorarea durerii, sfătuiesc pacienta să stea administrez la ameliorarea
se mișca și a cefalee / dureri cu menținerea unei poziții liniștită în pat și să evite indicația medicului: durerii / bolnava
avea o bună intensitate crescută adecvate eforturile fizice, o ajut să își morfina 30 mg/ opt respectă pe cât
postură în etajul abdominal păstreze o poziție adecvată ore- cale de posibil
inferior, anemie, administrare indicațiile date /
teama de a cădea, subcutanat / Niferex cefaleea,
oboseală 100 mg/ doua tb./zi / amețelile și
Thiossen 600 mg/ tb. amorțelile s-au
o data pe zi / diminuat
Pregabalin 50 mg tb.
de doua ori pe zi

5. Nevoia de a neliniște, oboseală, combaterea oboselii, asigur în salon condiții administrez la bolnava respectă
dormi și a se insomnii, agitație, insomniei și a depresiei optime de microclimat / indicația medicului: programul de
odihni depresie, explic bolnavei necesitatea Alprazolam 0, 25 mg somn, are un
irascibilitate, somnului și a odihnei, tablete de două ori pe somn liniștit
bolnava fiind liniștesc bolnava / ofer zi / Nitrazepam 5 mg
alcoolică, momentan pacientei o cană cu lapte cald tablete o dată pe zi /
abstinentă sau ceai înainte de culcare / Pregabalin 75 mg tb. o
favorizez odihna pacientei dată pe zi
48
 Nevoia Diagnostic Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
fundamentală

prin suprimarea surselor care

îi pot determina disconfortul
și iritabilitatea / sfătuiesc
pacienta ca înainte de culcare
să asculte muzică de relaxare

6. Nevoia de a incapacitatea de a-și pacienta să prezinte asigur repaus la pat în camera aplic comprese la bolnava este mai
fi curată și efectua singură tegumente și mucoase caldă, cu condiții optime de indicația medicului / liniștită / rana
îngrijită și de toaleta / prezintă curate și integre microclimat, temperatura de curăț și dezinfectez din zona de
a-și proteja escare de grad doi la 22 C, aer curat, fără curenți
0
rana cu Rivanol 1% / tegument
tegumentele și nivelul membrului de aer și zgomot / ajut aplic unguent cu afectată se
mucoasele drept superior / bolnava la efectuarea toaletei Eritromicină și pansez ameliorează /
slăbiciune / frică / / schimb lenjeria de pat și de cu blândețe bolnava se
alterarea integrității corp a bolnavei / îi explic liniștește
pielii/ dificultate de necesitatea toaletei zilnice /
a urma prescriptiile manifest înțelegere față de
de igiena suferința pacientei și o
încurajez în permanență /
curăț și pansez escarele /
efectuez pansarea cu blândețe

7. Nevoia de a durere / teamă, liniștirea bolnavei / ajut bolnava să descrie corect la indicația medicului durerea se
evita pericolele panică, frică, evitarea complicațiilor durerea și să adopte poziții folosesc plasture de ameliorează,
dezorientare, care să diminueze durerea / Fentanyl in doza pacienta se
depresie evaluez caracteristicile crescândă 400microg/ linișteste
durerii, intensitatea, durata și h cu doze de salvare
frecvența / păstrez curată de 50 mg Morfina/
zona de tegument afectată Piracetam 400 mg tb.
prin aplicarea de soluții de două ori pe zi
antiseptice Rivanol 11%

49
 Nevoia Diagnostic Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
fundamentală

8. Nevoia de a anxietate, dificultate combaterea durerii / liniștesc bolnava și o bolnava se

comunica de a se concentra, încurajarea și liniștirea informez despre echipa liniștește și
durere, epuizare, bolnavei pentru a obține suportivă a centrului: acceptă suportul
lipsă de cunoaștere, o comunicare eficace psiholog, preoți, explicându-i psihologic și
evenimente cât de important este suportul spiritual al
amenințătoare acestei echipe pentru starea ei psihologului și
pshihică preotului
centrului de
paliații

9. Nevoia de a teama de Activare informez pacienta în legătură pacienta se roagă

acționa necunoscut, furie comportamentală pentru cu existența preotului în zilnic pentru
conform îndreptată către ameliorarea simptomelor centrul paleativ, îi acord sănătatea ei,
propriilor Dumnezeu, depresive / identificarea suport afectiv și o încurajez acceptă ajutorul
convingeri și neliniște, îngrijorărilor/ înlăturarea să aibă o discuție cu preotul preotului și are o
valori de a dezorientare/ sentimentului de dispoziție mai
practica religia dificultate de a abandonare al lui bună
acționa după valorile Dumnezeu
și credințele sale

10. Nevoia de a lipsa cunoștințelor pacienta să aibă noțiuni informez pacienta despre colaborare cu echipa pacienta a înțeles
învăța cum să generale medicale, despre boală și tratament boală și tratament / educ medicală și spirituală informațiile
își păstreze cunoștințe medical, psihologic și pacienta să apeleze la echipa a centrului și cu primite
sănătatea insuficiente, refuz de spiritual suportivă a centrului ori de membrii familiei
a cunoaște realitatea câte ori are nevoie
bolii

50
 Alte informații referitoare la starea de sănătate a pacientei.

Epicriza

Pacienta în vârstă de 61 de ani, recent diagnosticată cu carcinom scuamos slab direrențiat

G3 col uterin se transferă de la Centrul de Îngrijiri Paliative Sf. Nectarie Cluj pentru tratament
de specialitate. Menționăm că pacienta este cunoscută deasemenea cu dependență cronică
de alcool (în prezent abstinentă) tulburare cognitivă ușoară. Boala actuală a debutat prin
metroragii, dureri în etajul abdominal inferior cu iradiere în fosele iliace și lombar; la consultul
ginecologic s-a decelat prezența la nivelul fundului de sac Douglas a unei formațiuni
tumorale neregulate care comprima peretele vaginal posterior și ascensionează uterul.
Examen citologic Pap. Pacienta a fost internată pe secția de Ginecologie a Spitalului Clinic
Municipal Cluj-Napoca, unde s-a efectuat biopsierea formațiunii de col uterin, examenul HP,
punând diagnosticul de carcinom scuamos slab diferențiat G3.
06.09-03.10.2018 Pacienta este internată la Centrul de Îngrijiri Paliative Sf. Nectarie Cluj
pentru dureri în etajul abdominal inferior, inapetența, astenofatigabilitate, anxietate, dispoziție
depresivă, insomnie. Se instituie tratament antialgic (la externare pacienta fiind sub
tratament cu Morfină sc. ½ f la 6 ore) sedativ, anxiolitic și antidepresiv.
03.10.2018 Pacienta este transferată în IOCN pentru tratament de specialitate. Clinic:
dispoziție depresivă, tegumente uscate, formațiune tumorală palpabilă în hipogastru.
Biologic: valori normale. Se instituie tratament roborant, antialgic, anxiolitic. Bilanț imagistic -
ecoabdomen, uter de 67/24 mm deviat stânga, fără aspect de extindere locală sau la
distanță. Se solicită consult chirurgical și - se recomandă efectuarea RMN pelvin pentru a
determina operabilitatea cazului.
11.10.2017 RMN Pelvin - uter latero deviat stânga de 48/22 mm cu o formațiune tumorală la
nivelul colului pe o profunzime de 20mm cu interesarea peretelui anterior lateral-stâng, fără
interesare vezicală, dar cu infiltrația fasciei pericterale anterioare-stângi. Imagini ganglionare
pelvine de până la 5mm diametru, fără leziuni osoase metastatice pelvine. Nu se constată
adenopatii iliace.
12.10.2018 Consult ginecologic: la nivelul colului uterin se observă o formațiune tumorală de
aproximativ 3cm stadiu clinic 2B. Se recomandă chimioterapie neoadjuvantă, urmată de
radio-chimioterapie.
13.10.2018 Se administrează C1 chimioterapie cu Carboplatin, cu toleranță relativ bună,
pacienta prezentând toxicitate digestivă grad I pentru care este administrat tratament
antiemetic. Pe parcursul internării s-a administrat tratament roborant (hidratare, Vitamina B1
B6, Dexametazona, Axid). La momentul externării pacienta s-a aflat cu tratament antialgic,
(durerile fiind controlate), tratament anxiolitic. Deoarece pacienta a prezentat pe parcursul

51
internării valori tensinale crescute s-au adăugat Enalapril și Furosemid la schema de
tratament, cu ameliorarea simptomatologiei.
Se transferă la Centrul de Îngrijiri Paliative conform înțelegerii telefonice.
06.11.2018 Pacienta revine pentru continuarea chimioterapiei
11.01.2019 Pacienta revine pentru continuarea chimioterapiei. Clinic: fără sensibilitate la
palparea abdomenului, tranzit intestinal prezent. Biologic: anemie gr.I. Se administrează C4
chimioterapie cu Carboplatin 5 AUC DT - 400 mg + Paclitaxel 175 mg / mp DT = 23 mg.

Se externează cu recomandări. Revine în 28.02.2019 pentru continuarea chimioterapiei. În

caz de greață Metoclopramid 1 cpr la 8 ore timp de 5 zile. În caz de diaree Imodium 2 cpr
după primul scaun diareic apoi 1 cpr la 4 ore după fiecare alt scaun diareic. În caz de
temperatură mai mare de 38 gr.C Augumentin 1 gr. , 1 cpr la 12 ore și Ciprofloxacin 500 mg
la 12 ore timp de 7 zile. Dacă febra nu cedează în 48 ore pacienta se va prezenta la cea mai
apropiată secție de oncologie sau boli infecțioase pentru gestionarea perioadei de aplazie
febrilă. Se continuă tratamentul patologiilor asociate conform indicațiilor de specialitate.

52
53
IV.2. Cazul 2.

I. Culegerea de date

1. Numele și prenumele: F.S.

2. Sex: feminin
3. Vârsta: 75 ani
4. Număr de copii: doi
5. Starea civilă: căsătorită
6. Religia: ortodoxă
7. Naționalitatea: română
8. Ocupația: pensionara
9. Domiciliul: Localitatea Gherla, județul Cluj
10. Diagnostic la internare: Adenocarcinom corp uterin operat in 2018
11. Data internării: 08. 02.2019
12. Obișnuințele de viață: nefumătoare, nu consumă băuturi alcoolice
13. Obișnuințele alimentare: apetență, nu se poate alimenta singură
14. Comportament față de mediu: dezorientare temporo-spațială
15. Înțelegerea și acceptarea diagnosticului: expectanțe ridicate
16. Relații cu aparținătorii: suport redus din partea familiei
17. Recomandări: terapie suportivă
18. Reacții alergice: nu are
19. Motivele internării: durere, insomnie, confuzie, tremor al extremităților, halucinații,
impotență funcțională cvasitotală, astenofatigabilitate, rigiditate musculară a membrelor
inferioare, sistem muscular hipoton, imposibilitatea mobilizării
22. Anamneza:
 antecedente patologice: histerectomie totală 2018
 antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu neregulat în tinerețe, sarcini: două,
avorturi la cerere: trei
 antecedente heredo-colaterale: pacienta neagă
23. Istoricul bolii: Boala actuală a debutat în 2018 cu dureri hipogastrice și lombare. Se
prezintă la consult ginecologic suspectându-se clinic cu neoplasm al colului uterin. Se
prelevează biopsie și se confirmă diagnosticul de adenocarcinom uterin. Pacienta a fost
operată în 2018, efectuându-se histerectomie totală. S-a efectuat chimioterapie. Se transferă
de la Spitalul Militar pentru controlul durerii în condiții bune. Concomitent, pacienta prezintă
și o deteriorare conjuctivă disfuncțională ca o demență în cadrul bolii Parkinson și HTA cu
risc înalt, cardiopatie hipertensivă. În condițiile de dependență aproape totală și polipatologie
este internată în Centrul “Sfântul Nectarie” în repetate rânduri.

Examen clinic general:

 greutate: 70 kg
 înălțime: 160 cm
 T.A:150/ 70 mm Hg
 puls 90 bătăi/minut
54
  respirație 20/bătăi/ minut
 t: 36,4
 stare generală: bună, stare de nutriție: bună, facies: atipic-rigid; tegumente: normale;
fanere: normale; țesut conjunctiv-adipos: normal; sistem ganglionar: superficial,
nepalpabil; sistem muscular: hipoton și hipokinetic; sistemul osteo-articular integru,
imposibilitatea extensiei complete a genunchiului stâng, anchiloză în periflexie,
rigiditatea cefei, aparat respirator: torace normal; aparat cardiovascular: zgomote
aritmice AV: 100/min, HTA sub tratament; aparat digestiv: abdomen normal la
palparea superficială și profundă, scaun în scutec, urme de fecale pe scutec la
momentul examinării; ficat, cai biliare, splină: la rebord, splină nepalpabilă; aparat
uro-genital: face în scutec datorită imobilizării, loje renale libere, micțiuni normale;
sistem nervos, endocrin, organe de simț: cooperanta parțial, orientată temporo-spațial
și la persoană, parțial asistată.

24. Externare: 08. 03. 2019

II. Analiza datelor culese

1. Nevoi perturbate:
 nevoia de a respira și a avea o bună circulație
 nevoia de a se alimenta, de a avea o bună circulație
 nevoia de a elimina
 nevoia de a dormi și a se odihni
 nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca
 nevoia de a evita pericolele
 nevoia de a fi curată și îngrijită și de a proteja mucoasele
 nevoia de a evita pericolele
 nevoia de a comunica
 nevoia de a acționa conform propriilor convingeri și valori, de a practica religia
 nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
 nevoia de a se recrea
 nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea

2. Surse de dificultate:
 de ordin biofizic: predispoziția pentru complicații datorită vârstei, a bolii, organismul
fiind supus unui stres fizic și emoțional intens
 de ordin psihologic: stres, anxietate, neliniște
 lipsa cunoașterii: lipsa de informații asupra complicațiilor bolii
 manifestări de dependență: dureri abdominale, inapetență, deshidratare, astenie,
neliniște, teamă, neputință, fatigabilitate, absența activităților fizice, dificultatea de a
înțelege informația, transpirații

3. Diagnostic de nursing: durerea se poate amplifica, este necesar regim igienico-dietetic

specific bolii. Dificultate de a se odihni din cauza durerilor, insomniilor, a dispneei, a stării de

55
neliniște, a depresiei, neputinței, paloare, astenofatigabilitate, rigiditate musculară a
membrelor inferioare, tremur al extremităților.

56
 Nevoia Diagnostic Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
fundamentală

1. Nevoia de a fatigabilitate / durere menținerea unei asigur un mediu administrez la după tratament,
respira și a abdominală / alterarea circulații normale / corespunzător prin aerisirea indicația medicului pacienta prezintă
avea o bună statusului mental / asigurarea aportului și igienizarea camerei / Peridopril 10mg/zi / circulație adecvată
circulație creșterea TA / tegumenta de oxigen / liniștesc bolnava / levomepromazina / durerea se
palidă / dispnee / relaxarea și dilatarea monitorizez funcțiile vitale 12,5 mg/zi / ameliorează,
halucinații / insomnie vaselor de sânge și vegetative, edemele, Tramadol 50mg la bolnava respiră
culoarea tegumentelor și le nevoie în caz de normal, TA este în
notez / determin valoarea durere limite normale
pulsului la nivelul arterei
radiale / determin valoarea
T.A. prin măsurarea ei cu
ajutorul tensiometrului /
determin t , respirațiile/minut
0

/ pregătesc și montez
perfuzia / administrez
medicația prescrisă de
medic/ asigur repaus la pat
în camera caldă, cu condiții
optime de microclimat; t 0

camerei 22 C, aer curat fără

0

curenți de aer și zgomot,

bine iluminat / ajut pacienta
în satisfacerea nevoilor
fundamentale / manifest
înțelegere față de suferința
pacientei și o încurajez
permanent

57
 Nevoia Diagnostic Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
fundamentală

2. Nevoia de a durere abdominală /
se alimenta și inapetență / anxietate /
a se hidrata alterarea gustului /
slăbiciune, oboseală
cronică
menținerea unei informez bolnava asupra administrez la bolnava mănâncă
stări nutriționale alimentelor permise / îi indicația medicului și se hidratează în
prin alimente și administrez lichide în raport Equilibra 1tb/zi / cantități normale /
lichide în cantitate cu cantitatea indicată de Tramadol 50mg în durerea se
și calitate medic caz de nevoie ameliorează
corespunzătoare
care să îi asigure
necesarul de calorii

3. Nevoia de a constipație, balonare, combaterea sfătuiesc pacienta să se administrez la tranzit intestinal

elimina ocluzie constipației hidrateze și să mănânce doar indicația medicului prezent
alimentele permise, pentru o Sennalax 1tb/zi
bună digestie

4. Nevoia de a amețeli / cefalee / dureri
se mișca și de lombare /
a avea o bună astenofatigabilitate /
postură sistem muscular hipoton /
bradipsihie / rigiditate
musculară / pierderea
echilibrului / fără energie /
dificultate de a se deplasa
din cauza durerii
manifestată prin disconfort
combaterea cefaleei mobilizarea bolnavei / o ajut la indicația medicului cefaleea cedează /
/ menținerea unei să își păstreze o poziție administrez Isicom durerile lombare
posturi adecvate adecvată, comodă / am 250/25mg 1-½- se ameliorează /
schimbat poziția pacientei cu 1/2tb/zi stare generală
mobilizare ușoară a îmbunătățită
membrelor inferioare / dacă
bolnava nu prezintă dureri o
ajut să facă mișcări pasive la
pat, ușoare, care să nu o
solicite

5. Nevoia de a insomnie / oboseală / combaterea stării de furnizez pacientei la indicația medicului bolnava respectă
dormi și a se depresie / irascibilitate / neliniște și agitație / cunoștințele necesare despre administrez indicațiile și
odihni dureri musculare / dureri combaterea oboselii boală, despre tratamentul de Alprazolam 0,25mg încearcă să se
lombare / insomniei și întreținere / ajut pacienta să tb de două ori pe zi odihnească /
depresiei identifice factorii care bolnava respectă
alterează capacitatea de a-și orele de odihnă și
58
 Nevoia Diagnostic Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
fundamentală

conserva sănătatea / identific are un somn

împreună cu pacienta un liniștit
bilanț al forțelor și
deficiențelor sale / asigur
condiții de microclimat în
salon pentru ca pacienta să
se poată odihni / aerisesc
salonul

6. Nevoia de a amețeli / dificultate de a se
se îmbrăca și îmbrăca și dezbrăca din
dezbrăca cauza pierderii echilibrului
și a durerilor / dezinteres
pentru ținuta vestimentară cunoască importanța
/ pierderea imaginii de
sine
să își recâștige informez pacienta că o ajut pacienta își
independența de a să se dezbrace și să îmbrace recâștigă respectul
se îmbrăca și pijamale curate / comunic cu de sine
dezbrăca / să ea și o liniștesc, explicându-i
necesitatea de a purta
satisfacerii nevoii de îmbrăcăminte adecvată
a se îmbrăca și pentru a-și proteja corpul de
dezbrăca rigorile climei / sugerez
aparținătorilor să îi procure
haine largi, ușor de îmbrăcat,
cu mod de încheiere simplu,
încălțăminte fără șiret

7. Nevoia de a slăbiciune / tremur al pacienta să prezinte ajut pacienta și îi efectuez pacienta a înțeles
fi curată și membrelor superioare / tegumente și toaleta pe regiuni / pregătesc importanța
îngrijită și de refuz de a se spăla / mucoase curate salonul și materialele / menținerii curate a
a-și proteja pierderea imaginii protejez pacienta cu paravan tegumentelor
tegumentele și corporale / carențe de și o conving cu tact și pentru prevenirea
mucoasele igienă blândețe să accepte / o ajut îmbolnăvirilor
să își schimbe atitudinea față
de aspectul fizic și de

59
 Nevoia Diagnostic Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare
fundamentală

îngrijiri

8. Nevoia fatigabilitate / depresie / pacienta să fie asigur legătura pacientei cu pacienta este în
de a evita durere / frică / pierderea echilibrată psihic / familia prin vizite frecvente / siguranță fără
pericolele stimei de sine / anxietate să beneficieze de un favorizez adaptarea bolnavei accidente și
mediu de siguranță la noul mediu, fac masajul infecții /
fără accidente și mâinilor și al spatelui / ameliorare psihică
infecții asigur condițiile de mediu
adecvate pentru a evita
accidentele

9. Nevoia de a bradipsihie / bradilalie /
comunica anxietate / confuzie /
comunicare ineficientă la
nivel senzorial, motor și
afectiv
pacienta să liniștesc bolnava cu privire la indicația medicului dispoziția și
folosească la starea sa / explicându-i administrez expresia verbală și
mijloacele de scopul și natura Memantina 10mg de non-verbală se
comunicare intervențiilor / familiarizez două ori pe zi ameliorează
adecvate stării sale / bolnava cu mediul său
pacienta să fie ambiant / învăț pacienta să
echilibrată psihic folosească mijloacele de
comunicare conform
posibilităților

10. Nevoia de lipsa cunoștințelor educație pentru informez pacienta despre colaborare cu echipa bolnava a înțeles
a învăța cum generale medicale / refuz sănătate boală și tratament / educ medicală și spirituală și promite că va
să își păstreze de a învăța sau a cunoaște pacienta să apeleze la echipa a centrului și cu ține cont de
sănătatea suportivă a centrului ori de membrii familiei cunoștințele
câte ori are nevoie acumulate

60
 Alte informații referitoare la starea de sănătate a pacientei

Epicriza

Pacienta cunoscută cu diagnosticul de mai sus se internează în serviciul nostru pentru

astenofatigabilitate, impotență funcțională cvasitotală, insomnie, confuzie, dezorientare
temporo-spațială. La examenul obiectiv, pacienta e normo-ponderală, tegumente palide,
sistem muscular hipoton, hipokinetic, imobilizată la pat, rigiditate musculară a membrelor
inferioare, blocate în semiflexie, bradipsihie, bradilalie, dezorientare temporo-spațială, tremor
al extremităților.

Se continuă tratamentul cronic cu Isicom 250/25mg, Perindopril 10mg/zi, Indapamida

1,5mg/zi, cu control TA, Sintrom 1/4tb/zi, alternativ cu 1/2tb/zi, se instituie
Levomepromazina 12,5mg/zi, Memantina 20mg/zi și laxativ.

Evoluția este favorabilă, apetit prezent, tranzit intestinal normal. Se externează

ameliorată cu următoarele recomandări:
 regim igieno-dietetic adecvat
 kinetoterapie activă și pasivă
 consult neurologic
 continuarea tratamentului medicamentos

61
62
 CONCLUZII

Cancerul de col uterin este o boală frecventă întâlnită la persoanele de sex

feminin. În aceasta lucrare am expus analiza aspectelor epidemiologice și a factorilor de risc a
maladiei, țara noastră situându-se pe locul I în UE și locul IV la nivel mondial conform
statisticilor Organizației Mondiale a Sănătății privind incidența și mortalitatea populației
feminine diagnosticate cu cancer col uterin.

Considerată infecție cu transmitere sexuală, infecția HPV este unanim acceptată drept
factor etiologic al cancerului de col uterin și reprezintă cauza principală a apariției acestuia.
Modificările citologice pe care le produce infecția cu genotipurile de HPV cu risc oncogen
crescut, pot fi cercetate înaintea apariției leziunilor de col uterin cu potențial de evoluție spre
cancer.

Din acest punct de vedere, consider că identificarea femeilor infectate cu HPV previne
populația feminină la risc crescut pentru dezvoltarea acestei boli.

Gardasil 9 oferă protecție în combaterea cancerului de col uterin în procent de 90%,

producătorii sugerând efectuarea acestui vaccin, dovedind eficacitatea lui împotriva geno-
tipurilor HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58).

Deoarece am expus faptul că prelevanța infecției HPV s-a menținut la un nivel înalt în
cursul cercetării, consider că vaccinarea HPV ar fi soluția pentru scăderea incidenței acestei
infecții și a ratei de îmbolnăvire, datorită achiziției și a persistenței HPV.

Susțin continuarea Programului Național de Screening pentru Depistarea Cancerului

de Col Uterin, testul Papanicolau fiind folosit în întreaga lume ca test de screening de peste 50
de ani. Acest test recunoaște prematur celulele anormale de la nivelul colului uterin înainte ca
acestea să se transforme în celule canceroase.

În completarea screening-ului citologic, sugerez introducerea testării HPV ca metodă

de screening pentru femeile cu vârsta de peste 30 de ani.

Având în vedere caracterul profund preventiv al cancerului de col uterin prin metode
de educație împotriva maladiei (vaccinare HPV) și identificarea precoce a bolii prin programe
de screening național, și datorită faptului că incidența și mortalitatea femeilor din România

63
este la cel mai înalt nivel comparativ cu țările din Europa (la nivel UE), consider că se impun
câteva priorități de intervenție pe termen scurt și mediu.

Prima prioritate ar fi dezvoltarea programului național de screening și extinderea lui la

nivel populațional astfel încât programul să urmărească prioritar populația cu risc crescut de
infecție HPV.

De asemenea, sistemul informațional privind acest program necesită o mediatizare

crescută cu scopul de a prezenta clar importanța și componenta terapeutică a programului.

O altă prioritate ar fi analiza posibilității de creștere a accesului și acceptabilității

vaccinării HPV. Consider că ar trebui dezvoltată o componentă de educație pentru sănătate în
școli la care să aibă acces toți copiii, cu accent pe sănătatea reproducerii, comportament
sexual responsabil și importanța accesării serviciilor preventive și a programului de screening.

Am expus în lucrare două cazuri de cancer col uterin care au necesitat îngrijiri
paleative. Am evidențiat principalul obiectiv al îngrijirilor paliative, care se referă la
îmbunătățirea calității vieții pacientului, prevenind și înlăturând suferința prin evaluarea și
tratamentul impecabil al durerii și a altor probleme fizice, psiho-sociale și spirituale,
susținând îngrijirea holistică în echipă interdisciplinară.

Consider că ar fi utile elaborarea unor planuri pe termen lung pentru extinderea

serviciilor de paliație în România.

64
 DICȚIONAR EXPLICATIV

Ablațiune: îndepărtare chirurgicală a unei tumori.

Ascus: modificări ale celulelor epiteliului scuamos.

AGC: anomalii ale epiteliului glandular

Anamneză: totalitatea datelor pe care medicul le obține interogând bolnavul asupra apariției
și evoluției bolii de care suferă, asupra antecedentelor, stări de slăbiciune etc.

Astenofatigabilitate: stare de slăbiciune și scăderea anormal de rapidă a forței musculare.

Biopsie: extragerea chirurgicală a unui fragment dintr-un țesut viu pentru a fi studiat la
microscop în vederea stabilirii diagnosticului.

Citologia: ramură a medicinei care studiază structura, dezvoltarea și funcțiile celulelor.

Carcinomatoză: proces de extindere a carcinoamelor la mai multe organe.

Carcinom: tumoră malignă constituită din celule epiteliale.

Cancer cervical: cancer col uterin.

Cardiopatie: boală de inimă.

Epidemiologie: știința care studiază și investighează cauzele și distribuția maladiilor.

Etiologie: ramură a medicinei care studiază cauzele și factorii care determină apariția
diverselor boli.

Exenterație: ieșire a intestinelor în cavitatea peritoneală.

Edem: acumulare de lichid seros în spațiile intercelulare ale organelor și țesuturilor

Epicriză: ansamblu de fenomene care caracterizează o boală, pe baza căruia se poate stabili
diagnosticul și tratamentul pacientului.

Histerectomie: îndepărtare pe cale chirurgicală a uterului, intervenția chirurgicală prin care

sunt extirpate în bloc toate organele unei regiuni anatomice.

Hormon luteinizant (LH): hormon hipofizar care intervine în sinteza androgenilor ovarieni
la femeie și a testosteronului la bărbat.

65
Hormon foliculostimulant (FSH): hormon gonadotrop glicoproteic, secretat de lobul
anterior al hipofizei.

H-SIL: leziune intraepitelială de grad înalt.

IMRT: radioterapie cu intensitate modulată, cu fascicole de tratament fixe, în care modularea

intensității fasciculului de iradiere se face prin modificarea poziției lamelor colimatorului
multilamelar (MLC).

Koilocitoză: descrie modificările tipice ale celulelor epiteliale ale colului uterin întâlnite în
cadrul neoplaziei cervicale intraepiteliale.

Keratocite: schizocite cu format de cască.

Leucoree: boală manifestată printr-o scurgere albă purulentă produsă de aparatul genital
femeiesc.

Limfadenectomie: ablațiune a ganglionilor limfatici.

L-SIL: leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut.

Metoragie: hemoragie uterină în perioada dintre două menstruații.

Metastaze: apariție în cursul unei boli a unui focar patologic secundar într-o regiune a
corpului situată în altă parte față de focarul primitiv.

Neoplasm: tumoră malignă; cancer.

Neoplazie: proces patologic de formare a unui țesut nou, tumoral, prin înmulțirea exagerată a
celulelor și uneori prin modificarea structurii caracteristice a țesutului inițial.

Prolactină (LTH): hormon al hipofizei care provoacă lactația.

Schizocit: hematie fragmentată.

Stenoză: îngustare a unui canal sau a unui orificiu din organism în urma unei cicatrizări, a
unei inflamații, a unei tumori.

Uremie: creșterea patologică a cantității de uree sau de acid uric din sânge când rinichiul
bolnav nu le poate elimina în întregime.

VMAT: arc-terapie modulată volumetric, tehnică rotațională de radioterapie cu intensitate

modulată, unde sursa de iradiere se rotește în jurul pacientului.
66
 ANEXE

1: GRAFICE

Grafic 1 Prevalența în populație a cancerului de col uterin pag. 13

Grafic 2 Rata de supraviețuire în Uniunea Europeană și în România pag. 14

Grafic 3 Estimare incidență și mortalitate în 2018 pag. 15

2: TABELE

Tabel 1 Prevenția primară, secundară și terțiară pag. 13

Tabel 2 Eficacitatea Gardasil 9 pag. 27

Tabel 3 Anatomia patologică a leziunilor maligne și potențialul evolutiv pag. 28

Tabel 4 Clasificare stadială a cancerului cervical pag. 32

Tabel 5 Cazul 1 pag. 47

Tabel 6 Cazul 2 pag. 57

3: FIGURI

Figura 1 Organele genitale interne și externe ale aparatului genital feminin pag. 6

Figura 2 Viruși HPV pag. 18

Figura 3 Col prin speculum pag. 19

Figura 4 Metoda de recoltare Papanicolau pag. 22

Figura 5 Colposcopie pag. 24

Figura 6 Displazia de col uterin pag. 28

Figura 7 Grad de risc cancer de col uterin pag. 31

Figura 8 Evoluție cancer col uterin pag. 33

67
 BIBLIOGRAFIE

1. Szekely O. Csaba, Oncologie Specială, Editura Viața Arădeană, 1998

2. Ancăr, Virgiliu, Ginecologie, Ed. Național, 1999

3. Ancăr, Virgiliu, Obstetrică, Ed. Național, 1999

4. Pricop, Mihai, Oncologie Ginecologică Clinică, Ed. Polirom, 2000

5. Pricop, Mihai, Chirurgie Ginecologică, Ed. Polirom, 2006

6. Dorobanțu, Elena, Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali, Ed.
Viața Medicală Românească, 2008

7. Burundel, Corneliu, Medicină internă pentru cadre medii, Ed. All, 2009

8. Cristescu Dan, Biologie, Manual pentru clasa a XI-a, Editura Didactică și Pedagogică,
2014

9. Ostin C. Mungiu, Terapia durerii, Editura Etna, București, 2018

10. Eurocitology, Tabloul clinic, stadiile și tratamentul cancerului de col uterin, 2014

https://www.eurocytology.eu/ro/course/1022

11. Eurocitology, Utilizarea testelor HPV în screeningul cancerului de col uterin și efectul
vaccinării, 2014

https://www.eurocytology.eu/ro/course/11182

12. International Agency for Research on Cancer, Ce este screeningul pentru cancerul de col
uterin?, 2016

https://cancer-code-europe.iarc.fr/index.php/ro/12-modalitati/screeningul/screeningul-pentru-
cancerul-de-col-uterin/3512-ce-este-screeningul-pentru-cancerul-de-col-uterin

13. Centrul Medical de Diagnostic si Tratament "Dr. Victor Babes", Infectie genitala cu
Human Papilloma Virus (HPV), 2019

http://www.cdt-babes.ro/articole/infectie_genitala_papilloma_virus.php

14. Scrigroup, Anatomia și fiziologia organelor genitale feminine, 2019

http://www.scritub.com/medicina/ANATOMIA-SI-FIZIOLOGIA-
ORGANEL2242417921.php

68