Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae

Testemiţanu” din Republica Moldova
Departamentul Medicină Internă
Disciplina Reumatologie si nefrologie

Şef catedră –Liliana Groppa, profesor universitar,d.h.s.m.

Conducătorul grupei–Radu Iuliana, Asistent Universitar

Fişa de observaţie clinică

a bolnavului
Zavtone Aliona, 35 ani

Diagnostic clinic:Glomerulonefrita cronica difuza,

Sindromul nefritic cronic,BCR st.V (K/DOQI ,2002)

Studenti examinatori– Ceban Zinaida

Safadi Mohamed
Grupa M1624, anul IV
Facultatea Medicina Nr.1

Data examinării: 01. 09. 2019

Data prezentării: 07. 09. 2019

CHISINAU , 2019
 I. DATELE DIN PASAPORT

Numele de familie, prenumele: Zavtone Aliona

Data nasterii: ziua 08 luna 12 anul 1983;
Virsta: 35 ani ;
Sexul: F;
Profesiunea si specialitatea: Economist;
Domiciliul: Mun. Chisinau, Gratiesti;
Data, ora internarii: 30.09.2019 ora 12:15, programat;

II. ACUZELE BOLNAVULUI

La momentul internarii ,pacienta acuza salturi hipertensive de la 140/100mmHg la
180-200/110mmHg ;dureri usoare in regiunea lombara,cu localizare bilaterala,care au
aparut de ceva timp in urma(2 saptamini) ,insa nu le-a acordat imporatnta; polachiurie-
mictiuni frecvente si in cantitati mici,fara dureri la mictiune;cefalee;vertij moderat.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

In anul 2006 pacienta a fost diagnosticata cu pielonefrita,cind pentru prima data au

aparut durerile lombare ,disurie, s-a adresat la medicul de familie , a urmat tratament
ambulator cu antibiotice. De 6 luni se apreciaza cresterea TA , cele mai mari valori
fiind 180/120 mmHg. A efectuat investigatii suplimentare , unde s-a apreciat anemia
si cifre mari ale deseurilor azotate- creatinina serica -450 micromol/L, ureea serica-
11.64mmol/L, potasiu seric-6.08 mmol/L., proteinurie-1.50 g/L, hematurie. Urmeaza
tratament cu efect minimal . Pentru investigatii suplimentare se interneaza in sectia
Nefrologie.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

 Date succinte biografice- Pacienta s-a născut in Republica Moldova, Chisinau.

 Activitatea de munca: economist;
 Antecedentele personale fiziologice –este casatorita, are 1 copil;
 Deprinderile nocive – consumul de alcool-neaga, fumatul-neaga;
 Antecendentele personale patologice – TBC, Hepatita virala, - neaga,DZ-neaga;
 Anamneza alergologică – nu prezintă alergie la vre-un aliment sau medicament.
 Antecendentele eredo-colaterale –nesemnificativa;
 Anamneza de asigurare sociala-poseda polita .

V. STAREA PREZENTA A BOLNAVULUI

 Inspecţia generală.

 Starea generală a bolnavului: gravitate medie;

 Conştiinţa bolnavului: clară,se orienteaza in timp si spatiu, semne de tulburare a
constiintei prin excitarea SNC nu s-au depistat.

 Atitudinea bolnavului: activă.

 Expresia feţei: obişnuită, neutra, cu reactii normale la vorbire si emotii.

 Tipul constituţional: astenic;
 pielea- culoarea pala, curata, uscata, elastică.
 mucoase vizibile- umede, curate, culoarea roz-pal, sclera ochilor e de culoare
alba. Modificări patologice nu sunt prezente.
 Părul: tipul de pilozitate-uniform, starea părului –cu luciu pastrat, fără regiuni
de alopecie.
 Ungiile: forma-alungita, suprafaţa-neteda, fara dereglări trofice, striaţii şi
stratificare.
 Ţesutul adipos subcutanat: grosimea pliului 1,5 cm. IMC-.

 Ganglioni limfatici: ganglionii occipitali,auriculari,submandibulari, cervicali,

supraclaviculari şi subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei,palpator nu se
determina,indolori, mobili, consistenta moale , fara concresteri.

 Craniul: proportional, puncte dolore prin apasarea in regiunile anterioare ale feţei
(supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale şi maxilare, şi apofizelor mastoide)
nu se evidentiaza.

 Gîtul: proporţional, lipsa deformaţiilor. Pulsaţia patologică a arterelor carotide

lipseste. Turgescenţa venelor-absenta, edemele local lipsesc, glanda tiroida nu este
vizibila.

 Muşchii: dezvoltarea satisfacatoare conform constitutiei, tonusul este

pastrat,durerea în timpul palpării lipseste, fara induratii si atrofie.
 Oasele: lipsa durerii la apăsare şi percuţie.
 Articulaţiile: Forma este pastrata,fara deformatii ,miscarile in volum
deplin,indolore.
APARATUL RESPIRATOR

1.Acuzele
Dispnee:nu acuza;
Accese de sufocare: neaga;
Tuse: nu prezinta;
Hemoptizie: nu acuza.
Dureri în cutia toracică: nu prezinta dureri.
 2. Inspectia
Nasul:Fara dureri,respiratia nazala libera, herpesul nazal lipseste,secretia nazala
absenta.
Vocea:In norma,neschimbata,afonia nu a fost prezenta;
Cutia toracica: forma-astenica, conform caracteristicii tipului constitutional,
hemitoracele drept si sting sint simetrice,unghiul epigastral este <90 grade;
Tipul respiratiei:toracic,amplitudinea normala,miscarile respiratorii sunt
ritmice,frecventa miscarilor respiratorii este de FR=18\min.

3. Palparea
Determinarea simetricitatii: simetricitatea pastrata a ambelor hemitorace.
Determinarea elasticitatii: cutia toracica este elastica pe toata suprafata.
Evidentierea punctelor dureroase:La palparea in regiunea
sternului,coastelor,articulatiilor costo-vertebrale,condrocostale,omoplatilor nu se
determina senzatii dureroase,crepitatii sau mobilitate anormala.
Freamatul vocal: transmiterea vibratiilor vocale determinata prin aplicarea palmelor
pe portiuni simetrice ale toracelui si pronuntarea de catre bolnav a cuvintelor ce contin
litera „r” , este obisnuita , nemodificata bilateral, vibratiile se resimt aproximativ cu
aceeasi putere.

4.Percutia
Percutia comparativa: sunetul percutor pe regiunile simetrice ale cutiei toracice
este clar pulmonar.
Percutia topografica:

înălţimea apexelor plămînilor din dreapta stânga

partea
Anterior 4cm 4 cm superior
superior de de claviculă
claviculă
Posterior Procesus Procesus
spinosus C 7 spinosus C 7
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Sp i/c 5 ---
lin. medioclaviculară Coasta 6 ---
lin. axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
lin. axilară medie Coasta 8 Coasta 8
lin. axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
lin. Scapulară Coasta 10 Coasta 10
lin. Paravertebrală La niv. La niv.
Vertebrei Th Vertebrei Th
11 11
 Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 6-8cm 6-8cm
Lăţimea hilului pulmonar 6cm 6cm

5.Auscultaţia
 Zgomotele respiratorii fundamentale: respiratia-18\min,murmur vezicular.
 Zgomote repiratorii supraadaugate:absente;
 Bronhofonia:Vocea transmisa la suprafata toracelui pe regiunile simetrice ale
cutiei toracice,pe fetele anterioare,laterale,si posterioare e obisnuita, nemodificata
bilateral.

APARATUL CARDIO- VASCULAR

1.Acuzele:
 Pacienta acuza salturi hipertensive ,fatigabilitate, cefalee,vertij moderat;
2.Inspectia:
 La inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatia patologica a arterelor
carotide,turgescenta vaselor juguare sau puls venos pozitiv,socul apexian nu este
vizibil.Pe membrele inferioare nu se determina varice.Pulsatia in regiunea
sternului,fosa jugulara nu sunt determinate.
3.Palpatia:
Caracteristica șocului apexian:
Sediul: pe linie medioclaviculara spatial intercostal V, pe linie medioclaviculara ;
Lățimea: aprox. 2 cm2;
Pulsul este prezent la toate arterele.
o Este simetric
o Ritm regulat
o Frecvența contractiilor cardiace 97 b/min.

4.Percuţia:
Efectuind percutia , am determinat matitatea relativa a cordului: (limita dreapta ,
stinga, superioara):
 Limita matitatii relative stingi se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 1-2 cm,
medial de linia medioclaviculara;
 Limita matitatii relative drepte se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 2,5 cm
lateral de marginea sternului;
 Limita matitatii relative superioare se afla pe linia parasternala stinga , la nivelul
coastei 3.

Matitatea absolută (limita dreaptă, stângă, superioară) a inimii a fost determinata

prin percutia peretelui anterior al cutiei toracice:
 Limita matitatii absolute stingi se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 1-2 cm
lateral de la limita matitatii relative;
 Limita matitatii absolute drepte trece pe marginea stinga a sternului;
 Limita matitatii absolute superioare se afla la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului in spatiul intercostal 2 constituie 5 cm.
 Latimea pedicolului vascular:
Se localizeaza la nivelul spatiului II intercostal ,avind latimea de 5-6 cm.

5.Ausculatia 
 Zgomote cardiace ritmice, clare.
6. Examinarea vaselor sangvine
Inspectia si palparea arterelor:
 Caracteristica pulsului pe arterele radiale: La palparea pulsului pe artera radiala ,
simtim ca este ritmic,undelor pulsatile se resimt la intervale egale de timp.
 Frecventa pulsului corespunde frecventei contractiilor cardiace:FCC-97c/min.
 Inspecţia şi palparea venelor. Vizual turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului este
absenta, sedimente dure şi dureri la palpaţie pe traseul venelor-lipsesc.
 Tensiunea arterială-la moment 140/100 (pacienta este hipertensiva-HTA-GR.3,
deoarece cele mai mari valori 180/120mmHg).

APARATUL DIGESTIV
1. Acuzele
 Durere: nu prezinta.Icterul, pruritul cutanat nu este prezent;
 Simptomele dispeptice: acuza greata.
 Senzația de greutate în abdomen, meteorismul abdominal, mărirea volumului
abdomenului-nu se atesta.
 Apetit -normal.
 Deglutiția -este liberă, indoloră.
 Hemoragia: semne de hemoragie esofagiană, gastrointestinală nu au fost
declarate.
 Scaunul: zilnic, culoare bruna-deschisa, consistenta moale , amestec de singe si
mucus pacientul nu mentioneaza.Tenesme , impulsuri false-neaga.Eliminarea
gazelor –obisnuita . Balonare nu mentioneza.
2. Inspectia:

 Cavitatea bucală: Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără
ulceraţii.
- Limba: roza, papilele obisnuite , umiditate pastrata, , fisuri , ulceratii ,
depuneri, saturnism, secretii purulente nu se atesta.
- Dinții: clătinarea este absentă.
- Valul palatin: mucoasa roz-pala , amigdale de dimensiuni normale, fara
hiperemie sau depuneri.
  Abdomenul: flasc, nu participa in actul de respiratie , colaterale venoase, cicatrici
sau alte formatiuni nu s-au depistat.
3.Palpatia :
 Palparea superficiala: la palparea superficiala nu se atesta incordarea muschilor
abdominali,abdomen moale. Semnul Blumberg-negativ. Hernii ale peretelui
abdominal (liniei albe , ombilicale, inghinale , femurale) nu s-au determinat.
 Palparea profunda: indolora;
4.Percutia :
La percutia peretelui abdominal anterior se determina un sunet timpanic. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Modificari patologice
ale sunetului percutor nu se determina.
5.Auscultatia :
La auscultaţie nu se determina modificari ale tractului gastro-intenstinal, miscarile
peristaltice ale intenstinului sunt obisnuite ,ritmice ; frotatia peritoneala nu s-a
determinat.
 Splina: nu se palpeaza;
Ficatul:
 Inspecţia-Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept
nu se determină.
 Palparea –nu se palpeaza,durerea la palpare nu este prezenta.
 Percutia :dimensiunile ficatului in limitele normei ;
 Vezica Biliara:la palpare nu s-a determinat marirea in dimensiuni a vezicii
biliare,puncte si zone dureroase.

SISTEMUL ENDOCRIN
1.Acuzele:
Acuze precum: excitabilitate psihica exagerata, dereglari ale somnului,
diminuarea memeoriei , iritabilitate , sete exagerata , apatit exagerat,
pierdere ponderala , transpiratie, tremor, poliurie, polidipsie - pacientul nu
prezinta.

2. Inspectia :
Regiuni de depunere a tesutului adipos subcutanat excesiv nu s-a
observat,acromegalie , exoftalm- nu se observa. Nu se atesta pigmentare,si
nici depigmentarea pielii.
3. Palpatia :
Palparea glandei tiroide (prin plasarea a 4 degete flexate a ambelor miini
dupa marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian , iar degetul
mare dupa marginile lui anterioare ) efectuata propunindu-i pacientei sa
faca inghitituri a depistat o formatiune fina, nedureroasa , neteda .
  Starea neuropsihica : se orienteaza in timp si spatiu, raspunde
adecvat la intrebari.
SISTEMUL UROPOIETIC
1.Acuzele:
 Dureri usoare în regiunea lombară ,bilateral-prezente.
 Micțiunile: libere, dureri la mictiune pacienta nu acuza,numarul de mictiuni pe
zi -5-6,insa in cantitati mici , nicturie.
 Urina: este de culoare galbena, nu este tulbure.

2.Inspectia:
 Prezenta edemelor pe fata, palpebre, gambe, la nivelul membrelor inferioare-nu
se atesta.
3.Palpatia:
 La palparea bimanuala,efectuata in pozitie orizontala (in decubitdorsal,cu
picioarele intinse, cu mina stinga plasata in reg. lombara si dreapta pe peretele
anterior al abdomenului, sub arcul costal) la apasarea regiunii date- rinichii nu
se palpeaza .
4.Percutia:
 Semnul de tapotament(Giordano) este- pozitiv bilateral.

Planul investigatiilor paraclinice si de laborator :

In urma inspectiei generale a pacientei precum si in concordanta cu
acuzele , semnele clinice observate , vom efectua urmatoarele
investigatii paraclinice si de laborator, care ne vor ajuta la stabilirea de
mai departe a diagnosticului :
1. Analiza biochimica a singelui ;
2. Analiza biochimica a urinei, sedimentul urinar ;
3. Probele functionale renale ;
4. Urocultura ;
5. Echilibrul acido-bazic ;
6. Determinarea proteinei nictimerale in urina 
7. USG organelor interne , pentru a analiza prezenta unor modificari
structurale ale rinichilor.
8. ECG, pentru a determina ritmul si activitatea cordului(pacienta
hipertensiva)
 Investigatii paraclinice si rezultate:
Probe functionale renale:
Analize Rezultat Interval de referinta
e
Creatinina in singe 403.70 50-110micromol/l (ser)
Creatinina in urina 0.36 0.6-2.0 g/24 h(ser)
Filtratia glomerulara 5.45 80-120 ml/min(ser)
Reabsorbtia tubulara 61.75 97-99 %(ser)
Uree in singe 20.10 2,5-9.2 mmol/l(ser)
Diureza 3000 mililitru(ser)
Interpretarea rezultatelor:
In urma efectuarii probelor functionale renale, rezultatele releva un nivel
crescut a deseurilor azotate in singe(ureea si creatinina), scaderea valorii de
creatinina in urina, scaderea ratei de filtrare glomerulara RFG=5.45 ml/min,
stadiul V, de asemenea si micsorarea reabsobtiei tubulare.

 Determinarea proteinei nictimerale in urina:

Analize Rezultate
Determinarea proteinei nictimerale pozitiv
in urina
Proteina pozitiva 0.70 g/l(urina)
Proteina pozitiva in 24 h 2.10 gr.
Interpretarea rezultatelor: Pacienta pierde proteine 2.10 gr in 24 ore.

 Analiza biochimica a singelui:

Analize Rezultate
RBC 2.90
HBG 8.50
HCT 25.30
MONO % 13.10
BAZO% 1.10
Uree 22.50 micromol/l
Creatinina 449.40 micromol/l
Potasiu 6.20 micromol/l
Sodiu 134 mmol/l
VSH 10 mm/h
Interpretarea rezultatelor: s-a depistat un numar scazut al eritrocitelor,
hemoglobina si hematocritul scazut, ceea de denota prezenta unei anemii,
 crestere usoara a monocitelor si bazofilelor, cresterea ureei, creatininei si
potasiului in singe, scaderea valorilor natriului. Denota prezenta unei
insuficiente renale, incapacitate rinichiului de a elimina deseurile azotate,si
de asemenea imposibilitatea de a reabsorbi Na si de a excreta K, cu
existenta unei hiponatriemii si hiperpotasemii.

 Examenul biochimic al urinii si al sedimentului urinar:

La examenul biochimic al urinii glucoza, corpi cetonci-absenti, pH-ul-
5.5,prezenta in sedimentul urinar a eritrocitelor(14), leucocitelor(10), si a
proteinei 0.90 g/l. Concluzie: leucociturie, proteinurie.

 Examen Ecografic:
Rinchi cu structura neomogena , zona pielo-caliceala deformata, moderat
dilatata , calculi nu contine.

 Analiza ECG: ritm sinusal, regulat, semne de hipertrofie a

ventriculului sting nu se atesta, FCC 69c/min.

Argumentarea diagnosticului clinic:

In conformitate cu rezultatele investigatiilor paraclinice, care sunt
mentionate mai sus, dar si cu acuzele prezentate de catre pacienta, tinind
cont de istoricul bolii, diagnosticul prezumptiv este:
 Glomerulonefrita cronica difuza, varianta nefritica care se
manifesta prin proteinurie persistenta (proteina nictimerala constituie 2.10
gr/24 h.), hematurie microscopica persistenta, nr. de hematii in sedimentul
urinar-14; prezenta HTA , care a devenit mult mai frecventa si mai severa
timp de 6 luni(HTA gr. III-180/110mmHg);
 Instalarea Bolii Cronice Renale, stadiul V (K/DOQI,2002) care se
manifesta prin insuficienta renala. In concordanta cu probele functionale
renale se atesta scaderea RFG <15ml/min- la pacienta este de 5.45ml/min;
cresterea in singe a valorilor deseurilor azotate (ureea-20, creatinina
403(micromoli/l)), precum si scaderea valorilor creatininei in urina. De
asemenea , observam scaderea capacitatii de reabsorbtie a tubilor renali,
care se exprima prin hiponatriemie si hipepotasemie.
  Diagnosticul diferential intre formele de glomerulonefrita
cronica:
1.Forma  Proteinurie masiva >3g/24h,pierderile proteinelor
nefrotica cu urina atingind valori de pina la 30 g/24h;
 hipo si disproteinemie(niv. proteinelor in ser <60
g/l) ;
 hiperlipidemie
 edeme sunt manifeste si raspindite, uneori cu
instalarea ascitei,hidrotoracelui,hidropericardului;
aceste edeme sunt pastoase si dupa comprimare
ramine un timp indelungat godeul;
 TA este de obicei in limitele normei , la momentul
aparitiei IRC creste;

2.Forma  Semnul de baza este HTA, care odata cu evolutia

hipertensiva maladiei se mareste pina la 250/120mmHg;
 Edemele lipsesc;
 Proteinuria nu depaseste 1g/l;
 poliurie,nicturie,dereglarea acuitatii vizuale,semne
de IC.
3.Forma mixta  Asocierea sindroamelor nefrotic si hipertensiv:
 Proteinuria masiva,hipo- si disproteinemia,
hipercolesterolemia si edemele;
 Nivelul inalt al cifrelor TA ,modificarile vaselor
retinei,hipertrofia VS.

Recomandari la externare:
 Regimul igieno-dietetic:
1. Dieta hipoproteica (pina la 20g/zi in cure limitate de 1-2 luni, apoi
alternanta cu dieta cu un continut de proteine mai putin restrins); dieta
hiposodata(<5g/zi) ;
2.Limitarea produselor cu continut inalt de potasiu (ex.fructe),Cu, Zn,
fosfati(oua, lapte);
3.Limitarea condimentelor,felurilor de mincare iuti , acre, din cauza actiunii
iritante asupra cailor urinare;
4.Crestere numarului meselor(5-6) cu diminuarea volumului fiecarei mese;
5.In mod obligator supliment de Ca 1g/zi;
6.Aportul de lichide trebuie sa depinda de diureza, se calculeaza dupa
formula:
aport de lichide=diureza+pierderi respiratorii(500-700ml)+alte
pierderi(diaree,varsaturi)+500 ml pentru fiecare grad de febra peste 38
(daca exista);
7.Limitarea eforturilor fizice, profilaxia infectiilor intercurente;
8.Modularea administrarii medicamentelor in conformitate cu calea de
eliminare a lor si efectul asupra rinichilor.
 Tratament medicamentos:
1.Tratarea anemiei:Eritropoietina alfa-initial de 3 ori pe saptamina (5-20
UI/kg/saptamina), iar dupa realizarea valorilor tinta, se poate de administrat
si o data pe saptamina; eficacitatea tratamentului se va aprecia peste 4 luni ,
in baza concentratiei Hb.
2.Corectia deficitului de fier: administrarea Sulfatului de Fe-tab. 65mg de
3 ori pe zi timp de 3 luni;
3.Tratarea hipertensiunii arteriale:
 indicam blocante ale canalelor de Ca:comprimate amlodipina 10
mg ,cite un comprimat seara;
 Inhibitorii enzimei de conversie: comprimate ampril(ramipril) 5mg
dimineata;
4.Tratament antiinfectios: drajeuri nitroxolina 50 mg-cite 2 drajeuri de 4
ori pe zi inainte de mese,timp de 7zile;
5. Prevenirea riscului aparitiei trmbemboliilor: capsule angioflux cite 1
caps. de 2 ori pe zi la un interval de 12 ore;
6. Hemodializa: tinind cont de faptul ca pacienta are o RFG <15ml/min,
nivelurile kaliului si ureei in singe crescute, prezenta anemiei.