beOI

No
4+
Minodora Dobreanu

Biochimie clinica
Implicatii practice
UNIVERSITAT E A
NE MEDIC! NA SI FARN
Tar Fae +

laws. 79k ee _
Abo be ce1cStT =

Editia a II-a

iM
EDITURA MEDICALA
2010

2.1 Apa si viata
Apa este un component ¢csential al tuturor
vietuitoarelor, de la procariotele simple pand la
organismele superioare. In contrast cu vietuitoa-
rele unicelulare care traiesc intr-un mediu apos gi
sunt nevoite si se adapteze in continuu la modi-
ficdrile fizice si chimice ale acestuia, organisme-
le multicelulare superioare isi asigura conditiile
optime pent existenta, prin crearea unui mediu
intern lichid, a carui compozitic $1 volum se
mentin intre limite foarte stricte. Continutul in
apa al embrionului uman scade treptat de la 95%
la 85%, in cursul vietii intrauterine. Nou-ndscu-
tul are un continut in apd de 82-72%, acesta scd-
znd la adult paralel cu inaintarea in varsta, pana
la $5-50%. La fermei, proportia apei in organism
este de obicei mai micd, datoritié
mai mare tn grisimi. Metabolismul apei si sodiu-
lui sunt legate clinic 31 fiziologic, de aceea se
impune studierea lar concomitenta.
Fluid extracetular: 20%
140 mmelL
4 mmol/L
Fiuid interstitial: 14%
endetaliu capitar
Fluid intravasowar:. 5%
Apa totala = ~60% din greutatea organismului
Figura 2.1. Repartizarea compartimentelor hidrice gi a principatilor electroliti in organism
Capitolul 2.
Echilibrul hidro-electrolitic
Minodora Dobreanu
2.2 Distributia apei si
electrolitilor in organism
2.2.1. Distributia apei
in organismul viu apa este repartizat& in diferite
compartimente, delimitate prin membrane biologt-
ce lipidice. 40% din greutatea corpului (350-450
mL/kg) se aflé tn celule, formand compartimentul
intracetular; in acest compartiment se delimiteazi
gi spatiile de apa din interiorul microorganitelor ce-
lulare (mitocondriile, aparatul Golgi, lizozomiti, nu-
cleul). Partea rimasa, reprezenténd 20% din greu-
tatea corpului (150-250 mL/kg) formeazi compar-
timentul hidric extracelular (Fluide Extracelulare =
FEC}, impartit in tret fractiuni: compartimentul in-
continutulut terstitial sau intercelular (14%), compartimentul in-
travascular - volumul sanguin fluid $i volumul lim-
fatic (4%), respectiv apa paracelularé (transcelulara
2%) - lichidul cefalorahidian, continutul tractului
3 Na 10 mmol
2K
450 mmol/L
menmbrand celulara
Fluid intracelular: 40%
|
 Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrolitic

Tabelul 2.1. Concentratia medic a electrolitilor 2.2.2. Distributia electrolitilor

(mmol/L) si a proteinelor in plasma, lichid Cantitatea sodiului din organism este de aproxi-
tisular gi in interiorul celulelor mativ 3700 mmol, din care 25% se aflé sub forma
complexata in oase, iar 75% este supus schimburi-
Componenti sanguin interstitial Celule lor libere fntre lichidul intracelular (10 mmol/L) si
extracelular (140 mmol/L).
Cationi: Potasiul este distribuit predominant intracelular
Na 140 140 1 (150 mmol/L) si mai putin extracelular (4 mmol/L).
In orice compartiment hidric din organism
K- 4 4 150
este valabilé iegea electroneutralitani: diferente-
Ca 2,5 ] le care apar in Tabefuf 2./ intre sumele concen-
Mg” i i 20 tratiilor cationilor $i anionilor, se datoreaza acizi-
lor organici care formeazé lacuna anionica.
Total: 147,5 143 181
Miscarea spontani a acestor cationi are loc in
Anioni: sensul gradientului de concentratie, astfel sodiul
cr 100 100 10 are tendinta de a patrunde in compartimentul in-
tracelular, iar potasiul iese pasiv in spatiul extra-
HCO, 25 25 16
celular. Mentinerca gradientului de concentratie
H,P0.° 2 2 100 intre cele doud compartimente se realizeaz prin
Hso, i 1 20 mecanism activ, cu ajutorul unei pompe ionice,
Na*- K* ATP-aza.
Anion organici 18,7 14,9 20
Concentratiile exprimate in mmol/L ale elec-
Proteine 0,8 0,1 13 trolitilor $i proteinelor din plasmé, lichidul inter-
Total: i47,5 143 181 stitial si celule, sunt reprezentate grafic in Figu-
ra 2.2 (Diagrama Gamble) s1 cifric In Tabelul 2.
Compozitia diverselor lichide biologice in prin-
digestiv $i genito-urinar. Apa prezenta in cireulatie
cipalii electroliti este redata in Zabeful 2.12 Este po-
influenteazi in mod substantial si volemia, adica
sibil sA se anticipeze tipul dezechilibrului hidro-elec-
dimensiunea volumului plasmatic. Repartitia apei tolitic, dupa tipul de lichid biologic pierdut excesiv:
si a principaliler cationi in compartimentele hidrice pierderea de fluide cu compozitie in electroliti simi-
din organism, precum si raporturile procentuale ale lari cu cea a plasmei, reprezintaé deshidratari cu va-
acestora, sunt prezentate in Figura 2/. lori normale de concentratie ale electrolitilor in plas-
Continutul in apa al diferitelor tesuturt si or- ma; dac4 continutul in sodiu al fluidului pierdut este
gane diferd semniticativ: tesutul nervos contine
mmol
aproximativ 90% apa, in timp ce tesutul adipos 200 +
are mat putin de 10%. + eGo,
Volumul plasmatie poate fi determinat prin 180 4
| HPO,”
analiza gradului de dilutie in plasma circulanta a 160-4 ED PO
unui colorant macromolecular (albastru Evans), 140+
sau a albuminei umane marcate cu tod radioactiv.
1204 Nat | cr Nery cl
Volurnul spatiului interstitial poate fi determinat protaing

prin analiza gradului de dilutie in plasma circu- 100

lant ale unor substante neutre (ca inulina, mani- 607

HCO acial
tolul si tiosulfatii), care degi parisesc circulatia, "EO,

nu pot patrunde in celule. Pentru determinarea vo-

60 ager
Hao, > alti antoni
lumului total al apei din organism se folosesc sub- 40+ pmteine eavenre| ‘organici "
HPO?”
stanfe care traverseazi liber membrancle celule- 24
oa
kK: ree
: A
Ke HS, we
Car] protgine La!
lor, de exemplu apa grea (DO sau T,0). Desi vo- Mg bee Mgt] Pal er
lumul intracelular nu poate fi determinat in mod plasma lichid interstitial fichid intracetular

direct, poate fi calculat prin sc&derea volumului Figura 2.2. Diagrama lui Gamble pentru spatiiie
extracelular din valoarca volumului hidric total. celular, interstitial si plasmatic
Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrolitic

Jabelul 2.11, Concentratia medie a principalilor la polul celor doi atomi de hidrogen, moleculele
electroliti in diverse lichide biologice (mmol/L) astfel polarizate numindu-se dipoli. Datoritaé carac-
terului su dipolic, apa este un solvent ideal pentru
Lichid/Toni Na‘ Kk HCO; cr substantele polare, electrolitice si neelectrolitice.
Plasma 140 4 25 100 Moleculcle de apa se orienteaza cu polul lor nega-
Suc gastric 30 iS 0-15 140 tiv spre polul pozitiv al moleculei/ ionulu inveci-
Suc intestinal 140 10 variabil 70 nat si invers. Substantcle apolare (grasimile, lipide-
Scaun diareic 50-140 30-70 20-80 variabil le) sunt insolubile in apa si formeazd emulsii apoa-
Bila, lichid se nuinai in prezenta unor detergenti amfipatici.
140 3 40 100
peritoneal
2.3.2 Caldura specifica a apei
Transpiratie 12 10 * 12
in cazul in care moleculcle de apa invecinate se
gdsese suficient de aproape (la o distanta maxima
mai mic decat al plasmei (de exemplu in transpiratic
de 0,28 nm = 2,8 A), intre ele se pot forma punti de
excesiva), deshidratarea se asociazA cu hipernatre-
hidrogen. Aceasta orientare ordonata a ansamblului
mie; pierderea de fluide intestinale, bogate in pota- moleculelor de apa este cu atat mai constanta, cu
siu, conduce la deshidratare cu hipokaliemie, fara s&
cat temperatura mediului cste mai mica. La o tem-
afecteze semnificativ natremia.
peraturé sub O°C, toli atomii de hidrogen sunt le-
2.3 Proprietatile apei gati prin punti de hidrogen. Din accasta cauza fie-
care atom de oxigen, fixcaza prin legaturi de hidro-
Prezenta ubicuitara a apei in organismele vil, gen inca 4 molecule de ap, cu aparitia unei struc-
precum si participarea sa la toate fenomenele vietii, tur hexagonale caracteristice. Din cauza spatiului
poate fi explicaté prin urmatoarele propriet4ti: inchis in mijlocul structurii, volumul ghetii este cu
« Prin caracterul sau polar/dipolic, apa re- 11% mai mare decat volumul apci lichide. Este cu-
prezinté un mediu ideal, atat pentru dizolvarea noscut faptul cd densitatea apei este maxima la
substantelor polare neelectrolitice si electrolitice, tempcratura de +4°C si cd aceasta are o importanté
cat $i pentru disocierea electroliticd a celor din fundamentala pentru animalele acvaticc. La tempe-
urma. Apa se misca liber prin porii membranelor ratura de 40°C aproximativ 50% din legaturile de
biclogice semipermeabile, contribuind la instala- hidrogen intermolecularc s¢ descompun si apa va fi
rea osmozei $i a presiunii osmotice. “mai fluida”, Aceasté temperatura reprezinté “cel
« Datoritd cdldurii specifice mari, la incal- de-al doilea punct de topire al apei”, care este (poa-
zire apa absoarbe lent cantitati mari de caldura $i te nu intémplator) foarte aproape de temperatura
le elibereazi ta fel de lent in cursul racirii - as- optima la care se desfasoard fcnomenele vitale in
pect important in mentinerea homectermiei orga- organismele superioare.
nismelor supericare.
2.4 Schimburile hidrodinamice.
2.3.1 Caracterul polar al apei - apa ca
solvent
Fortele care coordoneaza miscarea
Apa este una dintre substantele anorganice cu
apei si electrolitilor intre
structuré simplé, moleculele sale fiind formate din- compartimente
tr-un singur atom de oxigen, cuplat prin legaturi Apa difuzeaza liber prin membranele celor mai
covalente cu doi atomi de hidrogen. Din punct de roulte celule, insi migcarca clectrolitilor $i a mole-
vedere electrostatic, moleculcle de apa sunt neutre. culelor neutre este restrictionata. Distributia apei
Desi moleculele de apa nu dispun de sarcini elec- intre compartimentele hidrice este controlata de
trice libere, dispun de un camp cleciric, cu untensi- factori fizici, in particular de continutul in substan-
tatea de 10-18 Coulomb/em. Aceasta forté elec- te dizolvate si de presiunca hidrostatica din vase.
trostatica este creaté de agezarea asimetrica a celor
2.4.1 Difuziunea si osmoza
3 atomi in moleculd. Legiturile covalente dintre
oxigen $1 cei doi atomi de hidrogen formeazé un Distributia apei intre mediul intracelular gi
unghi de 104.5°, Ca unnare, repartitia clectronilor extracelular este determinatd de fortele osmotice.
in molecule devine inegala: densitatea electronilor Osmolaritatea este expresia continutului de sub-
va fi mai mare ja polul oxigemului si mult mai mica stante dizolvate intr-un volum de solvent dat.

Daca dova solutii cu concentratii diferite sunt se-
parate intre ele printr-o membrana semipcrmeabi-
14 (permeabil4 doar pentru moleculele solventu-
tui), moleculele selventului vor trece dinspre
compartimentul mai diluat spre acela mai concen-
trat pand cand presiunca osmotica, respectiv con-
centratia celor doud compatimente se egalizeaza.
Presiunea osmoticé este presiunea care trebuie
aplicaté unci solutii separate de solventul sdu
printr-o membrana semipermeabili pentru ca sol-
ventul si fie impiedicat s4 treacé in solutie. La
temperatura constanté de 0°C (273 Kelvin) g1 la
presiunea exterioaré de 1 bar, valoarea presiunii
osmotice a unci solutii cu concentratta de 1 mol/L
este de 22.41 bar (1 osmol/kg). Efectul osmotic al
unei substante dizolvate este determinat de numi-
rul de particule din solutie (mol/L) si nu de con-
centratia procentuala de masa sau de volum: un li-
tru de solutie cu activitatea osmolara.de un osmol,
contine un numar de 6,023x10” particule dizolva-
te (numarul lui Avogadro). in cursul dizolvarii,
moleculele de apa si particulcle substantelor di-
zolvate intrd in interactiuni multiple, din care cau-
2A proprietatile solutiilor se deosebesc de cele ale
solventului pur. Presiunea vaporilor solutiilor este
intotdeauna mai mica decat cea a solventulut pur.
Aceastd scidere este direct proportionala cu con-
centratia molara a substantelor dizolvate, din care
cauzA temperatura de fierbere va fi mai mare $1
cea de congelare va fi mai mica, decat cele ale
soiventului pur: o solutie apoas& cu concentratia
de 1 mol/L are punctul cbulioscopic la +100,52°C
$] punctul crioscopic la -1,85°C. In contrast cu so-
lutiile neelectrolitilor (ghicoz4, ureea), solutiile
apoase alc electrolitilor vor prezenta valori crios-
copice sau ebulioscopice de mai multe ori mai
mari, decdt cele calculate. De exemplu, punctul
crioscopic al unei solutii de NaCl | mol/L este de
-3,7°C in loc de -1,85°C, datorita numarului du-
blu de particule prezente in solutie: in cursul di-
zolvarii NaCl disociaza electrolitic, ionii compo-
nenti izolandu-se prin invelisul hidratant, format
in jurul lor de stratul dipolilor de apa.
Substantele cu masa atomicd / moleculara mi-
ca (Na‘, K*, glicoza, ureea) au un aport
substantial (90%) tn detcrminarea presiunii os-
motice plasmatice, comparativ cu substantele cu
masi molecularé mare (cum ar fi de exemplu
protcinele). Substantcle care disociaza electroli-
tic la pH fiziologic vor forma o cantitate de par-
ticule corespunzdtoare numarului de ioni din
care este alcAtuita substanta respectiva.
Capitolul 2, Echilibrul hidro-clectrolitic
Laboratorul clinic utilizeaz4 osmolalitatea in
aprecierea continutului in substante dizolvate (cx-
primata in mmol/kg solutie). Osmolalitatea plas-
mei este de aproximativ 285-310 mmol/kg, reali-
zand o presiune osmotica de 285-310 mOsm/kg.
Osmolalitatea plasmei este data practic de 1om si
molcculele mici, astfel incat in lipsa ebulioscapului
sau crioscopului, din concentratia plasmatica — ex-
primata in mmol/L - a unor compusi osmotic activi
(glucoza, Na* si K°), poate fi calculataé o valoare a
osmolalititi destul de apropiati de cea reala, cu
ajutorul formulei:
2([Na*] + (K*}) + [Glucoza]/18 + [Uree]/6.
Inmultirea cu 2 se face pentru a lua in consi-
derare tonti Cl, HCO, si ceilalti anioni asaciati.
Desi ureea (prin concentratia molara ascmana-
toare cu a glucozci) are un aport semnificativ la
osmolalitatea mediului extracelular, tonicitatea
(osmolalitatea efectiva, care influenteazd schim-
burile hidrice intre compartimente) nu este afec-
tata de concentratia acesteia, deoarece ureea di-
fuzeazi in egali masura intra- $1 extracelular
(concentratia fiind egald in cele doua spatii).
Tonicitatea = Osmolalitate - [Uree]/6
Dacd osmolalitatea urinei primare este identi-
cA cu cea a plasmei, osmolalitatea urine: definiti-
ve variaza de la 80-1200 mmol/L, functiile de
absorbtie $i secretie tubulare, fiind csentiale pen-
tru compozitia finalé a urine.
2.4.2 Presiunea coloid-osmotica (oncotica)
Presiunea oncoticd se datoreaza prezentei in-
tr-un compartiment lichidian a substantelor ma-
cromoleculare (proteice}, care spre deascbire de
ioni $1 molecule de apa, nu traverseaza membra-
nele celulare $i capilarcle sanguine (decat intr-o
masura foarte mica si in conditii particulare).
Avand masa moleculara mare, ele nu contribuic
la osmolalitate decat intr-o masura4 nesemnifica-
tiva, dar prin fapiul cd rfmdn in vasele de sdnge,
detin un rol important in distributia fluidelor in-
tre spatiul intravascular $i cel interstitial. Presiu-
nea oncotica plasmatica este de 22-27 mmHg.
2.4.3 Presiunea hidrostatica
Presiunea hidrostaticli cste presiunea din va-
sele sanguine, rezultat al presiunii mecanice ge-
nerate de cord. In atterele mari aceasta presiune
este aproximativ 100 mmHg, sczénd pana ja capa-
tul arteriolar al capilarctor la 35 mmHg, iar la nive-
lul capatului venos al capilarelor este de 15 mmHg.
Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrolitic
Endoteliul capilarelor se prezintd ca un tub con-
tinuu, cu numeroase canale intercelulare, perme-
abile pentru apa $i electroliti. Presiunea efectiva
de filtrare in vase este egalé cu diferenta intre
presiunea hidrostatica $1 presiunea osmotica,
aceasta fiind contrabalansata de suma presiunii
hidrostatice $i osmotice interstitiale. Avand in
vedere valoarea presiunii cfective de filtrare in
ecle dowd compartimente, la capatul arterial al
capilarelor, apa si clectrolitii parascse vasul spre
interstitiu, jar la capatul venes al capilarclor apa
si electrolitii se intore in vas. O parte din lichidul
interstitial se intoarce pe cale limfatica.
Lichidul tisular sau interstitial formeaza acea
parte a compartimentelor de apa care se situeaza in
afara celulclor, dar si a circulahei sanguine. Desi
citcula fn sisteme proprii, limfa este incadrata la
acest compartiment. Lichidul interstitial este des-
partit de plasma sanguina prin peretelc cndotellal al
capilarelor. Celulele endotelialc sunt fixate intre ele
printr-o retea glicoproteica formata de adezine. Cu-
plarea celulelor endoteliale este insa discontinua,
deoarece intre ele apar niste ortificii cu diametrul
intre 3,0 — 4,5 nm (30 - 45 A), Din aceasta cauza
perctele capilar se comporta ca o membrana poroa-
si. In mediu apos, schimburile de substante prin
porii unor ascmenea membrane se pot manifesta
atat printr-un schimb hidrodinamic al lichidelor din
compartimente, cat si printr-o difuziune simpla, f4-
r4 moditicarca volemiei. Ambele forme au la baza
doud mecanisme deosebite:
a) Moleculele substantclor liposolubile si ale gaze-
lor moleculare (oxigenul, bioxidul de carbon) tra-
verseaza in mod direct / liber membrana;
b} Moleculele de apa, clectrolitii si neelectroliti po-
lari ajung in lichidul interstitial, respectiv inapoi
in plasmé, prin traversarea porilor interendoteliali,
Membranele lipidice dispun de numerosi
; a: . . : 35 4
pori permeabili pentru ap4 (cu dimensiunea de
0,7 nm), astfel modificarile osmolaritatii medi-
ului intra- sau extracclular se repercuteaza asu-
pra continutului in apa si al volumului celular.
In cazul unui schimb hidrodinamic, cele
dowd compartimente hidrice sunt despartite
de o membrana poroas4, permeabila atat pen-
tru apa, cat si pentru substantele micromele-
culare dizolvate. Jn cazul in care diametrul
porilor este suficient de mare (peste 3 nm),
deplasarea apei si a substantelor dizolvate are
loc pe baza gradientelor de concentratie, iar
dac4 intr-unul din cele doua compartimente
se manifesté o presiune hidrostaticé, aceasta
forteazi deplasarea solutiei cu toti componentii
sii. Dacd microporii au diametrul mai mic de 3
nm, traversarea acestora de cdtre proteinele din
solutic va fi impiedicaté de masura dimensmni-
lor lor moleculare. Intre cele doua compartimen-
te se va stabili astfel un gradient proteinic si con-
comitent unul coloid-osmotic. Tot din cauza
acestei difuziumi impiedicate, similara filtrari,
concecotratia protcinclor din lichidele tisulare
este substantial mat micd (10-15 g/L), decat in
plasma (60-80 2/L).
Presiunca coloid-osmotica este relativ con-
stant in toaté plasma circulantd, avand valoarca
normald de aproximativ 25 mmHg. in partea ar-
teriald a capilarelor, presiunea sistemicd determi-
oa filtrarea din plasma in tesuturi a unei canttau
definite de lichid si substante dizolvate. Spre
portiunea venoasa insd, presiunca sistemicd sca-
de sub yaloarea presiunii coloid-osmotice. Icgind
de sub suprimare, aceasta din urma va realiza re-
difuziunea in plasm a apei si a substantelor di-
zolvate. In urma cresterii presiunii sistemice fil-
trante (stazd} sau a scaderil presiunii coloid-os-
motice (hipoproteinemie) se produc edemele.
Desfasurarea schimburilor hidrodinamice intre
plasma sanguina si lichidul tisular, in functie de
raportul dintre presiunea sistemica si cea coloid-
osmotic, este prezentata in Figura 2.3.
Difuziunea moleculelor de apa si de substante
dizolvate are la baz miscarea termicd a acestora,
ole tindzind s4 umple in intregime spatiul disponi-
bil. Din aceasta cauza, difuziunea are loc totdeauna
in sensul stabilit de gradientul de concentratie.
Desfasurarca continué a schimburilor de apa
si de substante micromoleculare intre doud com-
= mmHg] ~_ Pres, ; x
+ eg 5 Presiunea oncolicd este
~ "Mata superioara presiunii
~ atin hidrostatice
presiune we
oncoticé T Presiunea hidrostalicd ~ 25
aste mai mare decat cea oe
187 oncolicd mo
Lungimea vasului ~—
Filtrare Reabsorbtie
of ae
uo ed
()... WrRpE spe . )
Capal arterial Capilar Capat venos
Figura 2.3. Schimburile hidrodinamice intre plasma si
lichidul interstitial (Starling)
10
partimente nu sc opreste in urma stabilirii starii
de echilibru. Din momentul echilibrarii reciproce
a gradientelor de concentratie, se stabilestc o sta-
te stationara aparenta, dar pe baza unui echilibru
dinamic, caracterizat prin realizarea in ambele
sensuri si in egala masura a schimburilor.
Tinand cont de volumul plasmatic relativ re-
dus (1650 mL), in acest compartiment cresterea
volumului s: sciderea osmolaritatii (hipervole-
mie hipoosmotica) ar fi posibile chiar si in urma
utui consum modcrat de lichide. Compartimen-
tele hidrice sunt tns{ dclimitate intre ele prin
membrane poroase, ceea ce face ca echilibrarea
prin difuziune a volumclor de ap’ 31 a concen-
tratiilor de substante $4 aibé loc continuu intre
ele. Astfel, cantitatile de apa, de electroliti si ne-
electroliti de dimensiune mica, nu se distribuie
numai in volumu! plasmatic, ci $i in spatiul inter-
stitial (acesta din urma, avand volumul total de
8-10 ori mai mare decat al plasmei). Acest vo-
lum este numit gi "“volumul prerenal", deoarece
depoziteaza temporar (dar imediat) cantitati con-
siderabile de apa si substante dizolvate, pana la
excretia definitiva renala a accstora.
in concluzie, schimburile care au loc la nive-
lul capilarelor, intre plasma gi Interstitiu, sunt in-
fluentate de:
« diferentcle de presiune osmotica si co-
loid-osmotica intre plasma si lichidul interstitial;
¢ presiunea hidrostatica a sangelui capilar;
e drenajul limfatic;
* tensiunea in tesuturi - aceasta fiind mai
mare fa nivelul musculaturii si tesutului inter-
stitial palmar, aici) nu se formeazaé edeme; in
schimb tensiunea fiind scazuta ja nivelul glezne-
lor si pleoapelor, aceste regnini sunt locurile pre-
dilecte pentru formarca edemelor,
e permeabilitatea capilara — maduva osoa-
s4 si ficatul contin capilare fara membrané baza-
14, cu spatii largi interendoteliale.
Schimburile intre lichidul interstitial si lichi-
dul intracelular depind de:
* integritatea membranei celularc;
e fortele osmotice si clectrochimice;
* permeabilitatea selectiva pentru ioni, ten-
dinta de migrare a acestora find in sensul gradi-
entului de concentratie (de la concentratia mai
mare spre cea mai mic4). Mentinerea homeostazi-
¢i celulare presupune mentincrea unui gradient
electrochimic intre spatiul intra- g1 extracelular,
realizat in special cu ajutorul pompei de Na’.
Capitolul 2. Echilibrul hidro-electralitic
2.5 Homeostazia sodiului si apei
La animalele superioare mentinerea homeosta-
ziei, adicd a volumului $i compozitiei constante a
mediului intern, este asiguraté prin functionarca
unor mecanisme de reglare complicate st organiza-
te pe nivele multiple. Aceste mecanisme mentin:
® izovolemia, adicd volumul optim al Li-
chidelor din organism,
* jzoosmoza $1 1zoioma sau cantitatea op-
tima a neelectrolitilor si electrolitilor cu molecu-
laritate redusa;
® izohidria, adicé reactia (acidilatea, con-
centratia ionilor de H*) normalé a mediului.
Izoosmoza reprezinta una din conditile de
baza ale pastrarii integritatii biostructurilor. Intr-
un mediu hiperosmotic, celulele cedeaz4 apa
spre exterior $1 pierd yolum. in medii hipoosmo-
lice insA, din cauza patrunderti excesive a apei in
interiorul lor, se baloneaza, chiar pana la citoliza.
Solutia izoosmotica de (NaCl) contine 9 g sare la
un litra, adicd cdte 154 mmol/L de Na* $1 tat atat
de Cl; aceasta solutie are punctul crioscepic de
-0,56°C, osmolaritatea de 302,6 mosm/L.
Stabilitatea mediului intern presupune consta-
nta activitatii osmotice (osmolaritéti) si a volu-
mului plasmatic (izovolemia). fn cursul schimbu-
rilor hidrodinamice patologice, acesti paramctn se
pot modifica atat in sensul sedderii, cat 1 al
cresterii lor, fenomene care afecteaz4 profund sta-
bilitatea structurilor celulare $1 subcelulare, pre-
cum $i activitatea numeroasclor sisteme enzimati-
ce de care depinde metabolismul organismulu.
2.5.1 Controlul homeostaziei sodiului -
conservarea sarurilor
Aportul alimentar de scdiu este foarte varia-
bil (2-15 g Na‘/zi), reglarea homeostaziei reali-
zandu-se ja nivelul elirninarii acestuia din orga-
nism; sodiul se elimina pe urmatoarele cai:
e 95% - renala, cantitatea eliminata find
sub controlul aldosteronului,
« 4,5% - prin fecale $:
® 0,5% - prin transpiratie.
2.4.1.1 Controlul renal al homeostaziei sodiu-
Jui — sodiul si volumul lichidului extracelular
Zilnic sunt filtrati 20000 - 30000 mmol de so-
diu, din care doar 100 - 200 mmo! ajung in urina
finala, adicé doar 1% din cantitatea filtrata,
Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrolitic
in tubul contort proximal, 70% din Na* filtrat
se absoarbe activ, prin canale ionice specifice (ta
schimb cu protoni) $i in cotransport cu glucoza,
aminoacizii, unii anioni (fosfati, Cl $i mai putin
a HCO,) paraiel cu absorbtia pasivé a apei. Rata
de filtrare glomerularA (care depinde de presiu-
nea hidrostaticd $i oncoticaé) influenteaza la acest
nivel reabsorbtia de sodiu. Continutul in
substante dizolvate neabsorbite (de exemplu ma-
nitolul) sau in exces (glucoza, corpi ectonici) in-
fluenteaz4 reabsorbtia de sodiu, retinand apa in
tub. Prin acest mecanism apare poliuria datorita
diurezei osmotice in cetoacidoza diabetica.
In ansa ascendenté a tubului Henle, 25% din
Na’ filtrat se absoarbe activ, farA apa; lichidul care
pardseste aceasté zona este hipoton. Se creaza un
gradient osmotic in interstifiul renal, care creste
dinspre corticalé spre medulara (Ja nivelul medu-
larei acesta poate ajunge la 200-1000 mOsm/L) si
asigura absorbtia apet tn tubii colectori.
In tubul contort distal, 4 - 4,5% din Na’* filtrat
se reabsoarbe, la schimb cu K* si H”, acest proces
fiind controlat de aldosteron. Acest segment este
responsabil de echilibrul final al sodiului in orga-
nism si prin reglarea continutului in apa al compar-
timentului circulant, reeleaza presiunea sanpuina.
2.5.1.2 Sistemul Renina - Angiotensina -
Aldosteron
Aldosteronul este un hormon produs fn zona glo-
merulara. a corticosuprarenalei, secretia lui fiind
controlata de sistemul renind-angiotensina. Este res-
ponsabil de reglarea volumului Lichidian al spatiului
extracclular si controleazA homeostazia potasiului.
Rinichii participa la osmereglare printr-un
mecanism proprmu. Aparatul juxtaglomerular este
siluat in apropierea giomerulilor (intre arteriolele
aferenta, efercnta si portimea initiala a tubului
contort distal), fiind format dintr-un ansamblu de
celule musculare netede transformate tn peretele
vaselor preglomerulare (ce/ule juxtaglomerulare)
si celule epiteliale mai dense (macula densa) din
peretele tubular distal. Aceste celule dispun de
receptori sensibili fata de modificdrile presiunii
sanguine si osmolaritati lichidului care trece
prin tubul urinifer. Celulele juxtaglomerulare
sintetizeazd si depoziteazi in citoplasma lor, sub
forma de granule, o enzima proteolitica numita
renina. In cazul scAderii irigatiei sanguine renale
sau a continutului in sodiu al tubului centort dis-
ial, renina se elibereaza prin degranularc. Accas-
ll
tA proteaza descompune o «-2-glicoproteina
plasmatica (de origine hepatica), numita angio-
tensinogen (alcdtuita din mai mult de 400 Aa, cu
greutate moleculara variabila, ins&), cu elibera-
rea unui decapeptid, numit angiotensina-I.
Aceasta este inca inactiva, dar sub actiunea unei
alte peptidaze produse in vasele pulmonare, nu-
mité angiotensinazé sau convertaza (Angiotensin
Converting Enzyme, ACE), prin eliberarea pro-
teoliticé a dol amimoacizi terminali, se transfor-
ma intr-un octapeptid, numit angiotensina-II
(AT ID, care este purtatorul de semmal propriu-
zis al sistemului osmoreglator.
Actiunea vasoconstrictoare a angiotensinei-II se
manifesta pe de o parte Ja nivelul peretilor arterio-
lelor precapilare, ducand la cresterea marcata $i ge-
neralizaté a presiunti arteriale sistemice. Acest lu-
cm se realizeazi prin intermediul receptorilor
membranari AT 1 R, care transmit semnalul prin
proteincle G si fosfolipaza C; DAG 1 IP3 eliberate
duc la mobilizarea Ca”* din reticulul sarcoplasmic,
initiind astfel raspunsul contractil al musculaturii
netede vasculare (complexul calmodulina — 4 Ca**
activeaza kinaza lanturilor de miozina usoara, care
fosforileaza lanturile usoare de miozina si creste
tonusul musculaturii netede vasculare). AT II se
formeaza si la nivel renal (celulele endotcliale gio-
merulare, dar si cele tubulare, produc ACE), unde
influcnteaza reabsorbtia tubulara si tonusul vascu-
lar renal printr-o actiune auto- si paracrina,
Pe de alta parte, AT il stimuleaz4 puternic
productia de aldosteron in celulele zonei glome-
rulare a corticosuprarenalei. Prin cregterea reab-
sorbtiei sodiulut $i a excretie: potasnilui la nive-
lul tubilor renali distali si colectori, acest hor-
mon produce o hipersodemie si o hipopotasemie
marcata. Celulcle producdtoare de aldosteron, re-
ceptioneaza direct modificarile concentratiei san-
guine a sodiului. in urma scdderii acesteia creste
imediat productia de aldosteron, care actioncaza
in special la nivelul celulclor tubulare renale dis-
tale si a celuleler din tubii colectori, prin fixarea
pe un receptor citosolic, care sc deplaseaza in in-
teriorul nucleului celular, afecténd expresia wunor
gene responsabile de activitatea proteinelor canal
de sodiu si a ATP-azei Na‘/K*. Consecinta este
cresterea retentici tubulare a sodiului, ceea ce
conduce la corectarea hipoosmozci. Reabsorbtia
tubulara a sodiului este urmatd in mod pasiv de
reabsorbtia cantitatilor echivalente de ioni de
clorura, care, fiind puternic hidratati, aduc in cir-
culatic cantitaéti considerabile de apa, din care
 Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrolitic

Tabelul 2.111. Bilantal hidric zilnic

Pierderi prin: CAastig din:
Pielke 200 mL Metabolism oxidativ 400 mL.
Piamani 400 mL Aport minim prin dieta 1100 mL
Digestive 100 mL.
Renale 800 mL
Total: 1500 mi. Total: 1500 mL

cauzd va creste si volumul plasmatic. Concen-
tratia plasmatica bazala a aldosteronului se si-
tueaz4 in intervalul 0,05-0,15 ye/L, iar timpul de
injumatatire plasmatic este de 3-6 ore, inactiva-
rea realizindu-se la nivel hepatic. AT I] are un
timp de injumatatire plasmatic foarte scurt (1-2
minute), pe linga efectul hipertensiv
avand si un efect de stimulare direct4 a sccretici
de ADH sg: aldosteron.
In ciuda efectelor sale vasoconstrictoare pu-
ternice, se pare cA rolul fiziclogic primordial al
sistemului reninaé - angiotensind consta totusi in
reglarea volemiei si a osmolaritatu plasmatice,
prin actiunile cunoscute ale aldosteronului,
nifestate la nivelul tubilor renali distah. Schema
functionarii sistemului reninaé — angiotensin’ -
aldosteron si relatia cu homeostazia apei, sunt
prezentate in Figura 2.4.
La pacientii cu insuficienté cortico-suprare-
nalai la care se administreaza terapie de substi-
imediat, tutie cu doze fixe de mineralocorticoizi, homeas-
tazia sodiului este pAstrata, ceca ce a condus la
concluzia ci reabsorbtia sodiului este influentata
si de alti factori decat aldosteronul, cum ar fi fa-
milia peptidelor natriuretice, 1mplicata in regla-
rea volumului intravascular al fluidelor. Peptidul
natriuretic atrial (ANP), oligopeptid produs in
ma- peretii atriilor ca raspuns la distensie (cxpansiu-

et fe
ios oS Horan
T NS ™ antidiuretic

Aporl de apa

M4
Enzima de Sy i»
conversie | yey \
i
Angiotensina fl

|
Vasoconstrictie +«—

Angiotensinogen —+ Angiotensina

Renna [
a Glanda oN
ao” 1 sunrarenala 1 Oe Aldosteron
aa / 4 a
t Presiunea de 1 ! 7
perfuzie renala / \G Retentie de sodiu

Stimularea simpaticului > —» ens o Excrelle de potasiu

foe
\ m Lf / .
{ Concentratia sodiului \ | 4 / Retentie de apa «—
Tn tubul distal \/ i Ne

Figura 2.4, Sistemul Renina-Angiotensina-Aldosteron (modificat dupa Kaplan)

Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrolitic
ne a volumului lichidului extracelular} imitial sub
forma de pro-ANP (126 aminoacizi), este activat
prin doua scindari proteolitice la forma activa
ANP (28 Aa). Are ca principal efect intensifica-
rea eliminarii de sodiu prin scdderea reabsarbfiei
tubulare distale a acestuia, inhibarea secretiei de
renind si in ultima instanta de aldosteron; anta-
gonizeazi de asemenea efectul presor al noradre-
nalinei si AT II. Peptidul natriuretic cerebral
(BNP) este sintetizat in ventriculii cardiaci, ca
rispuns la supraincarcarea de volum. Este pro-
dus initial sub forma inactivé pro-BNP (108 Aa),
iar ulterior prin doua scindiri preteolitice rezulté
forma activi a peptidului (32 Aa), a carui mesaj
natriuretic se transmite prin intermediul unor re-
ceptori A (in celulele endoteliale) si B (in creier).
Concentratia sericé a BNP creste in insuficienta
cardiacd, fiind un important element de diagnos-
tic diferential cu dispncea de alte cauze. Peptidul
natriuretic de tip C (CNP) este prezent in con-
centratii mari in endoteliul vascular si este un
vasodilatator.
2.5.2 Controlul homeostaziei apei —
reglarea osmolaritatii lichidului
extracelular
La persoanele sinatoase de obicci aportul hi-
dric este excedentar necesitatilor, excesul fiind
eliminat pe cale renala. Pierderile prin transpi-
ratie, respiratie, fecale, sunt considerate minorc,
totusi trebuie luate in consideratie mai ales in
anumite circumstante (diarec, mediu cald gi
umed} — Fabelul 211.
Filtratul glomerular este de 200 | de apa pe zi,
din care 80% se reabsoarbe impreuna cu Na* in
tubul contort proximal; restul (19,5%) se absoar-
be in tubii colectori sub actiunea ADH (adiureti-
na, ADH), iar 1-2 litri se elimina,
Din cauza capacitatii sale straéns determinate
de limitele functionale renale, mecanismul con-
servarii apei poate asigura echilibrarea devierilor
volemiei si osmolaritétii plasmei numai pana la o
anumita limité. Pentru functionarea optima a me-
canismului este necesar un aport zilnic suficient
de apa. Cantitatea minima de lichid eliminata la
nivel renal este de 500 mL/zi. Aceasta cantitate
este volumul hidric necesar pentru eliminarea re-
nal (la capacitatea maxima de concentrare rena-
ld: 1200 mmol/L) a produsitor de metabolism hi-
drosolubili rezultati zilnic.
Reglarea homeostaziei apei este dubla:
« lanivelul aportului prin mecanismul setei;
[3
@ Ja nivelul eliminarii renale prin intermediul
receptorilor pentru ADH (hormon antidiuretic -
nonapeptid).
Modificarea continutului in ap’ al organismu-
lui, independent de continutul in substante dizo!-
vate, va duce la modificarea osmolaritatii.
Cresterea osmolaritatii fluidului extracelular pes-
te 282 mOsm/L produce:
« deplasarea apei din mediul intracelular
spre lichidul extracelular,
® stimularea centruiui setet in hipotalamus
(datoriti deshidratarii neuronilor hipotalamici) -
se manifesta prin necesitatea de a bea,
* stimularea direct& a osmoreceptorilor din
hipotalamus duce Ja sinteza si eliberare de ADH.
Figura 2.5 prezinté schematic mecanismul re-
glarii volemiei. Sciderea sub 0 valoare critica a
volemiei sesizata de baroreceptorii aortici, caroti-
dieni si receptorii de distensie din peretele atrial
(si transmis la hipotalamus prin intermediul ner-
vilor IX si X) si/sau cresterea osmolaritatii plas-
mei gi lichidului interstitial ,,sesizata” de cdtre os-
moreceptorii din neuronii hipotalamici aflati in
structura Organus Vasculosus Lamina Terminatis
- OVLT, sunt factorii declangator: ai mecanismu-
hui de reglare. Impulsurile nervoase care pornesc
din OVLT inaintcaz& spre zonele corticale senziti-
ve, unde se manifesta senzorial (aparitia senzatiei
de sete). In urma satisfacerii setei (consum de apa
sau lichid) creste din nou volumul plasmatic, sca-
de osmolaritatea si temporar se restabileste echili-
brul intre izovolemie $i izoosmoza.
Chiar si o crestere cu 1% a osmolarititii (peste
282 mOsm/L) are influenté asupra hipotalamusu-
lui. Sernnalele se transmit in nucleii supraoptic $!
paraventricular unde se produce ADH (care se de-
poziteaz’ ulterior in hipofiza posterioara), dar 51
la lobul posterior al hipofizei, unde provoaca eli-
berarca hormonulu: antidiuretic, acesta fiind de-
pistat in plasma. Cresterea cu 1% (~ 3 mOsm/kg)
a osmolaritatii efective conduce la o crestere a
ADH plasmatic cu 2pg/mL, ceea ce concentreaza
urina de trei ori (de la 200 la 600 mOsm/kg).
Daca cresterea osmolalitatii plasmatice survine
ca urmare a cresteril concentratiel unei substanfe ce
strabate liber membranele celulare (ex, ureea), os-
molalitatea fichidului intracelular va cregte si ca, as-
tfel incdt osmoreceptorii hipotalamici nu ver mai fi
stimulati. Actiunea ADH (legat de receptorii V2 din
celulele tubulare renale) se manifesta prim cresterea
permeabilitati tubilor colectori (mecanism AMPc
14 Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrolitic

re

Pierdere de apa

rr 1 :
Osmolaritatea ECF

Stimularea eliberarii Stimularea centrutui Recistributia apei

de vasopresina hipotalamic al setei din ICF

iL
Retentie renala Apart crescut Cresterea apei
de apa de apa in ECF
fi
Restabilires
osmolaritatii ECF

Figura 2.5. Mecanismul reglarii volemiei

dependent — AMPe activeazi o proteinkinaza A,
care fosforileazi AOP, — aquaporine citoplasmatice
care vor fi translocate membranar, rezultind
crestere a capacitatii de transport a apei transmem-
branar): apa trece in lichidul interstitial (osmolarita-
tea crescuta in medulara renalA este obfinuté prin
"mecanismul de multiplicare in contracurent" al ab-
sorbtiei sodiului fn ansa ascendenté a tubului
Henle). Din mediul hipoosmotic intratubular, apa
trece spontan (ffr4 nici un consum energetic) in te-
sutul hiperosmotic interstitial, de unde patrunde din
nou in sangele vaselor recta peritubulare. Ca urmare
se va elimina un volum mai mic de urind, dar mai
concentratA gi va creste volumul plasmatic, paralel
cu scdderea consccutiva a osmolaritatii sale.
La concentratii mari (farmacologice, non-fizio-
logicc), ADH se leaga si Ja receptorii de tip V1 din
musculatura neted4 vasculara, celule mezangiale si
plachete, care (prin intermediul proteinelor G} acti-
veaza fosfolipaza C, care elibereazi IP3 51 DAG
din PIP2. Cresterea calciutui citosolar produsa de
IP3, activeazd protein kinaza C, care activeaz’ mal
o departe myosin light chain kinaza (MLCK) gi pro-
duce contractia celulei musculare netede.
Este de remarcat ca, in mod normal’ fiziologic,
mecanismele de reglare sunt mai sensibile fata de
modificarile osmolarititii, hipovolemia devenind
un stimul puternic pentru producerea / eliberarea
de ADH doar daca descresterea volumului plas-
matic este mai mare de 10% (Figura 2.6).
Dat fiind faptul ca, in urma descresterii volumu-
lui plasmatic, descreste $i presiunea arteriala, in re-
glarea volemiei sunt importante $1 semnalele emise
de baroreceptorii (receptori sensibili la modificarile
presiunii sistemice) din peretii vaselor mari {aorta,
carotide) si ai atriilor $i transmit semnale spre centrii
hipotalamici, prin intermediul nervilor EX si X. Re-
facerca presiunii arteriale $i a continutului in sodiu,
duce la reducerea secretict ADH: arcul reflex baro-
neuro-hormonal se inchide cu scdderea permeabili-

Tabelul 2.1V. Controlul secretici de vasopresind

Factori stimulatori Inhibiteri

* Cresterea osmolaritatii LEC Descresterea osmolaritatii
® Hipovolemic severa (prin AT TJ 51 baroreceptorii vasculari) LEC
« Exercitiul fizic Hipervolemia
e §=© Stress, durere, fumat Consum de alcool, fenitoina
¢ Medicamente: derivati de sulfonil uree, carbamazepine, clofibrat,
vincristina, analgeticele, narcoticele
Capitolul 2, Echilibrul hidro-electrolitic 15

Scdderea volumuiul plasmatic %

16 15 20
ADH 60 T T
pgm

50+
—O— Creslere osmolaritate f
--- Bescrestere volum ?

280 285 295 300 305 310

Osmolalitate plasmatica mOsm/kg

Figura 2.6. Concentratia plasmatica a ADH in functic de volumul si osmolalitatea plasmatica

tai fata de apa a peretilor tubilor colectori renali. une arterialA severi, datorate unei mutati domi-
Ca urmare se va reduce si reabsorbtia apei in cireu- nante a subunitAtii beta (mai rar gama) a canaluhu
latie, se va elimina o urma volurminoas4 si diluata, de sodiu din tubii colectori, care conduce la reab-
regpectiv volumul plasmiatic se va reduce paralel cu sorbtie excesiva a sodiului insotité de alcalozd me-
eresterea osmolaritatii. Factorii care influenteazi se- tabolica hipopotasemica. De remarcat cA nivelul
cretia de ADH sunt redaq in Zabetul 217 seric al reninei $i aldosteronului sunt scazute.
Timpul de injumatatire al ADH plasmatic este
2.5.3 Determinarea statusului sodiului
de 18-20 minute, inactivarea acestuia avand loc
la nivel hepatic si renal. Reiese cA mentinerea si apei
volemiei si a osmolaritatii optime a organismului Este csentiala atét evaluarea clinica, cat si cea
se realizeazd prin functionarea $i conlucrarea de laborator (Tabelul 2.¥).
unor mecanisme umorale si nervoase. Devicrilc Din punct de vedere clinic an semnificatic
osmolaritatii sunt compensate prin modificarile senzatia de sete, starea de hidratare a tegumente-
corespunzatoare ale volemiei $i invers. lor si mucoaselor (se examineazé limba $i se de-
Insuficienta secretie a ADH, mutante ale re- termind turgorul pieliij). Se masoara presiunea
ceptorului ADH sau aquaporinei-2, pot avea ca venoasa centrala (PVC) si, in caz de deshidratare
gf consecinla aparitia diabetului insipid (caracte- severa, se constata scaderca presiunii arteriale si
rizat In principal de eliminarea masiva — 30 I/zi - puls tahicardic. Se fine evidenta modificarii ma-
4 unci urini apoase si sete imperioasa). sei corporale si se noteazd bilantul hidric (in
Un deficit innascut, destul de rar insd, este sin- urma deshidratarii, apare oligurie).
dromul Liddle (pseudoaldestcronismul), caracteri- Dintre determinarile de laborator sunt importante
zat prin rcabsorbtie excesiva de sodiu si hipertensi- nivelurile plasmatice ale Na” si K*, Concentratiile
Tabelul 2.V. Aspecte clinice si de laborator in lor se pot determina prin flamfotometrie, folosind
pierderea de Na sau apa ser diluat de 20 de ori (in caz de hipertrigliccridemie
se vor obfine valori mai mci pentru sodiu), O alta
Pierdere de: Na‘ Apa metoda prin care se poate determina concentratia ca-
[Na] plasmatic N sau L tT tionilor este electrometria; in acest caz se lucreazi
Hematocrit TTT = Nsauusor T din plasma sau ser nediluat (direct), ceea ce evitA ar-
Volum LEC Lt N tefactele rezultate din dilutie. Informatii importante
(Uree} plasmatica T N despre starea pacientului deshidratat ne pot da valo-
Diureza L Li rile concentratiei hemoglobinei/ hematocritului, ai-
Sete Tardiv Precoce
Tahicardie/ hipotensiune — precoce Tardiv buminemia, uremia, glicemia, corpii cetonici, osmo-
laritatea plasmei, volumul urinar/ diureza.
 [6 Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrolitic

Tabelul 2.VI. Etiologia si aspecte clinice $i paraclinice caracteristice pierderilor de apa si electroliti
Cauze Aspecte clinice si paraclinice
Cresterea eliminarilor * Letargie
* Tegumentare: transpiratii, arsuri (transpiratia este hipoto- « Confuzie
na, 20-60 mOsniL) ¢ = ©6SlAbiciune
# Gastro-intestinale: diaree, vom, aspiratii, drcnaje, fistule e =Sincopa
* Renaic: faza diuretica in necroze tubulare acute; diurez4 « Scadere in greutate
osmotica apare in DZ 51 in tratament cu diuretice; in boala Addi- e§=©6 Corelate cu scdderca volumului
son (deficit de aldosteron); in faza de uremie severa a insuficien- — circulant: tahicardie, hipotensiune, oliguric
te1 renale acute datorita reluarit mai tardive a functiilor tubulare. ® Corelate cu sciderea LEC: scd-
Scaderea aportului (rar) derea turgorulut

Tabelul 2. VII. Etiologia si aspecte clinice caracteristice pierderilor de clectroliti

Cauze Aspecte clinice
Cregsterea eliminarilor « Sincope
e Renale: faza diureticaé dupa necroze tubulare acute, *« Confuzie
terapie diureticd, deficienté de mineralocorticoizi Slibiciune
* Tegumentare: transpiratii excesive, arsuri si dermatite e Scadere in preutate
extinse * Corelate cu sciderea volumului cir-
* Digestive: diaree, voma, drenaje, fistule, ileus, obs- culant (apar rapid): tahicardie, hipotensiune
tructii intestinale ¢ = Oligurie moderata
Seiiderea aportulai « Corelate cu scéderca LEC: scadderea
e = Apare de cele mai multe ori ca o consecin{a (prin ne- — turgorului
suplimentare) a pierderilor cxcesive

2.6 Tulburari ale metabolismului le pierderilor de apa i electrciiti sunt prezentate

apei si sodiului
Volumul lichidului extracelular este direct de-
pendent de cantitatea (concentratia) de sediu in
acest spatiu, aportul/ eliminarea apei fiind in sensul
mentinerii constante a concentratiei sodiului. In gc-
neral, mecanismul de control al volumului lichidu-
lui extracelular raspunde mai putin prompt $1 mai
putin precis decat osmolaritatea (cu exceptia pier-
derilor severe de lichidc). Desfasurarca normala a
proceselor vitale cste periclitaté in egala masuri,
atat din cauza lipsei (hipoosmoza), cat $1 a excesu-
lui sarurilor (hiperosmoza). Rinichii joaca rolul
fundamental in reglarea acestor parametri, sub con-
trolul corticosuprarenalelor. In practica medicala
apar ccl mai frecvent urmdtoarele combinatii: a)
hipovolemia izoosmotica (hemoragii}; b) hipo-
volemia hiperosmoticd (exicoza, pierdere de apa);
c) hipovolemie hipoosmotica (carenta, pierdere de
sare) si d} hipervolemia izoosmotica (hiperfunctie
corticosuprarenala, perfuzii excesive).
2.6.1 Pierderile combinate de apa si sodiu
Acestea sunt cazurile ccle mai frecvente. Ter-
menul de "deshidratare” este impropriv, fiindcd
inseamma doar picrdere de velum. Caracteristici-
in fabelul 2. V1.
2.6.2 Pierderi preferentiale de apa
Pierderile de apaé fara pierdere concomitenta
de sodiu sunt mai rare, apar de obicei cand se
pierd secretii sfrace in clectroliti (transpiratia).
Etiologia $i aspectele clinice ale pierderilor pre-
ferentiale de apa sunt deserise in Zabelul 2. Vil.
2.6.3 Pierderea preferentiala de sodiu
Picrderile de sodiu sunt insotite obligatoriu de
pierderi de apa, astfel scade lichidul extracelular,
uneori chiar st cel mtracelular. Tabelul 2. VIFF cu-
prinde principalele aspccte legate de etiologia si
manifestarile clinice ale prerderilor de electroliti,
2.6.4 Excesul de apa
Excesul de apa este cauzat de obicei de o eli-
minare deficitara $i mai rar, de un aport exceden-
tar (Tabelul 2.1X).
2.6.5 Hipernatremia si excesul de sodiu
Hipernatremia si excesul de sodiu se datorea-
zi de cele mai multe ori pierderilor de apa, dar
aparc si din alte cauze (Tabelul 2.X).
Edemele apar cand cantitatea de lichide iegite la
capatul arterial capilar este mai mare decat cantitatea
care intra la captul venos al capilarului. Cauza poa-
Capitolul 2, Echilibrul hidro-electrolitic 17

Tabelul 2. VIT. Etiologia si aspecte clinice caracteristice pierderilor de apa

Cauze Aspecte clinice si paraclinice
Cresterea eliminirilor Simptome
e Renale: diabctul insipid, afectiuni tubulare * Sete
renale, cresterea osmolarit§tii urinare (DZ, diure- Uscdciunea gurli
tice osmotice de ex, manitel) » Dificultét de deglutitie
¢ Tegumentarc: transpiratie excesiva e =©Sdabiciune
* Prin plaméani: hiperventilatie (febra) « Confuzic
e Digestive: diarce prelungita (la copii} Semne
Sciderea aportuhui « Scadere in greutate
* Inconstientt e Uscaciunea mucoaselor
® Disfagic * Hiposecretie salivara
* Restrictonarea aportului (copii, varstnici) * Oligurie insemnati (rapid)
« Deregiarea centrulin osmoreglator hi- * Cregte sodiul plasmatic; semnele depletiei vo-
potalamic (aecidente vasculare cerebrale, tumori lemice apar tardiv (tahicardia, hipotensiunea, scaderea
cerebrale) turgorului) $i sunt mai putin exprimate
© Poate apare disfunctie cerebrala, coma

Fabelui 2.TX. Etiologia si aspecte clinice caracteristice excesului de apa

Cauze Aspecte clinice si paraclinice
Aport excesiy « Apare edem cerebral cu migrene,
* Polidipsia psihogena confuzie, convulsii, coma, cutia craniand
« Eliminare deficitara flind un spatiu rigid
« Secretie crescuté de ADH {tumori pulmonare cu celule * Hiponatremia produce sciderea
mici, traumatisme, ieziuni chirurgicale, infectii, afectiuni ale presiunit osmotice extracelulare, astfel
SNC) : apa intra in celule, are loc "balonarea ce-
« Hipocorticism lularaé”
® Hipotiroidism
* Medicatie: tolbutamida, citotoxicc $1 imunosupresive (ci-
clofosfamida, vincristina)
Aport crescut si excretie scAzuta
« Lichide administrate intravenos intra- $i postoperator

te fi cresterea presiunii hidrostatice venoase (in defi- a. Hiponatremie cu scdderea lichidului

citul de pompa al inimii), respectiv scaderca presiu-
nii oncotice (in cazul hipoalbuminemiei).
2.6.6 Hipanatremia
Scaderea concentratiei sodiului plasmatic nu
este echivalenta cu pierderea de sodin. Hipona-
tremia poate fi de trei tipurt:
1. Cu osmolalitate crescuta (in cazul in care
th plasma existé in concentratic exagerata,
substante osmotic active: glucozi in coma
hiperosmolara, manitol etc.);
2. Cu osmolalitate normala (in cazul in care
in plasma existé in compensare, alte substante
osmotic active: in hiperglicemie, hiperlipidemie
severa, hiperprotcinemie);
3. Cu osmolalitate scdzuta si atunci hipona-
tremia se interpreteaza in functie de modificarile
velumuiui Lchidului extracelular:
extracclular (LEC): in cazul pierderilor rena-
lc, gastrointestinale, tegumentare
b. Hiponatremie cu LEC normal:
— daca recoltarea sAngelui s-a facut pe
o canula pe care s-a injectat anterior o alti
solutie;
— in cazuri de hipertrigliceridemie, hi-
alte perproteinemie (paraproteinemie)
— in prezenta une soluti care nu pene-
treaza membrana celulari (ex. manitol),
crestc osmolaritatea LEC, apa trece din ce-
lulé in spatiul extracelular, cu scidcrca apa-
rentaé a concentratici de sediu plasmatic.
~ "Sick cell syndrome" - resetfare a
osmostatului hipotalamic in afectium cere-
brale severe (tumori, traumatisme).
18
Tabelul 2.X. Etiologia si aspecte clinice caracteristice excesului de sodia
Canze
e =©Aport excesiv
e Administrare i. v. de Na HCO; Ja bol-
navi cu acidozd metabolica
e = Eliminare renala deficitara
*® Exces de mineralocorticoizi (aldasteron)
jn sindromui Conn si exces de cortizol in sindro-
mul Cushing: apare hipopotasemie si alcaloza
metabolica
¢ Scaderea ratei de filtrare glomerular’ in
IRA sau IRC
Tabelul 2.X1. Etiologia si aspecte clinice caracteristice deficitului de potasiu
Cauze
Aport scazut sau redistributie:
« I[ngestie scazuté
« Migrare intracelulara (in alcaloz’ metaboli-
cd, administrare de insulina, proliferari maligne)
Eliminare creseuta:
® fxtrarenala, prin sucuri digestive (voma,
diaree), transpiratii excesive, abuz de purgative
* Renala, in faza poliurica a IRA, dupa trata-
ment diuretic, in acidozi tubulara renala, hiperaldos-
teronism primar sau secundar, sindromul Cushing.
c. Hiponatremie cu LEC creseut: in cazul
edemelor cardiogenc, creste volumul inter-
stitial, scade volumul plasmatic, stimuland re-
ceptorii de volum si astfel creste sccretia de
ADH, apa retinuta flind cxtravazata finsa in
spatiul interstitial, impreuna cu electrolitii.
2.7 Homeostazia potasiului
2.7.1 Distributia potasiului in organism
Potasiul este un oligcelement prezent in orga-
nism in cantitate de aproximativ 3500 mmol
(140 g), distributia lui fiind predominent intrace-
lulark, doar 2% fiind repartizat extracclular.
Concentratia potasiului in ser este de 3,5-4,7
mmol/L, mai mare cu 0,2-0,3 mmol/L decat in
plasma (datorita eliberrii K* din plachete, dupa
formarea cheagului). Potasiul are rol in mentine-
rea volumului intracelular: 90% se gaseste in
forma liberi, 10% este potasiu legat in diverse
combinatii complexe (in special in hematii, tesu-
tul osos $i nerves).
Capitolul 2. Echilibrul hidro-clectrolitic
Aspecte clinice si paractinice
e Edemele apar in zoncle cu tesutul interstitial lax
{pleoape, glezne)
¢ Este necesar diagnosticul diferential cu edemele din:
0 sindromul nefrotic (hipoalbuminemia este
cauza acestora),
O insuficienta cardiac’ congestiva (presiunea hi-
drostaticd din venule este crescuta),
0 ciroza hepatica cu hipertensiune portala (hi-
poalbuminemie),
Oo edemele idiopatice.
Aspecte clinice si paraclinice
Simptomatologie neuromusculara:
* Slbiciune, hipotome
« Depresie, confuzie
Semne cardiace:
© Yahicardie, aritmit
« Modificari ale BCG-ului: ST subdenivelat, T
inversat, PR prelungit, undd U hipertroficd.
© Potenteaza toxicitatea digitalei
Simptomatologie renal
« = Poliurie
° Polidipsie (datorita scaderti capacitatii de con-
centrare renala}
Alcaloz§ metabolica
Concentratia potasiului extracelular mult mai
mica decat cea intracelulara, este un important
determinant al potentialului de membrana al ce-
lulelor. Modificdrile concentratiei acestui ion
(mai ales tn spatiul extracelular) au efecte dra-
matice asupra excitabilitatii celulare miocardice,
nervoase, musculare striate. Tendinta potasiului
este de a trece de la concentratia mai mare (din
celule) spre concentratia mai mica (in spatiul ex-
tracelular). Gradientul de concentratie este resta-
bilit in permanenta de catre ATP-aza Na’/K*.
2.7.2 Echilibrul potasiului in organism
Aportul alimentar de potasiu este foarte variabil,
intre 50 si 100 mmol/zi. O cantitate mare se secreta
in tubul digestiv si este reabsorbit ulterior, iar o can-
titate micd se elimina prin fecale si anspiratie.
Controlul homeostaziel potasiului extracelu-
lar se realizeazA la nivelul eliminarii renale. Zil-
nic, in urina primara trece 25% din potasiul total
al organismului (800 mmol), 67% din potasiul
20 Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrolitic

Tabelul 2.X101, Compozitia unor fluide Postoperator, ca urmare a réspunsului meta-

administrate parenteral bolic la traumA, are loc retentic de apa (con-
secinta secretiel crescute de ADH) 31 sodiu (da-
Fiuid Compozitie Utilizare torita stresului). in primele 24 de ore postopera-
tor, de obicei nu se administreaza mai mult de
fidiologic” Na‘:154 mmol/L Pierderi de lichide 1500 mL lichide (preferabil glucoza 5%), iar su-
NaCl 0.9% Cl: 154 mmol/L izotone
plimentarea potasiului nu este necesara (se elibe-
Glucoza Glucoza Pierderi de lichide reaz din spatiul intracelular in urma leziunilor
5% 278 mmol/L hipotone * chirurgicale). Ulterior, sub monitorizare stransé a
NaHCO, WNa™:150 mmol/L Acidoze diurezei, drenajelor, aportului de lichide per as
1.26% HCO;:150 mmol/L metabolice severe (daca interventia nu s-a facut la nivelul tubului
Na‘:147 mmol/L. tnlocuirea pierderi- digestiv) $i ionogramci, sc pot administra pana la
Solutie Ko: 4 mmol/L lor de lichide in 2500 mL/24 ore gi se poate suplimenta potasiul
Ringer €a’:2,25 mmol/L timpul interventii- {aproximativ 50-60 mmol/zi).
CI: 156 mmol/L lor chirurgicale
*Desi solutia este izoton’, datorita prehwairii $1 consu-
2.9 Prezentari de caz
miarii rapide a glucozei de catre celule, se poate consi- 2.9,1 Deshidratare prin aport
dera ca actioneaza ca solutie hipotond
insuficient de fluide
2.7.3.2 Hiperpotasemia Un barbat de 80 de ani este adus in serviciul
Principalele cauze §i aspecte clinice ale hiper- de urgenti, fiind gasit de vecini pe podeaua locu-
intei, dupa ce a suferit un atac ischemic cerebral,
potasemiei sunt amintite in Tabelul 2X1.
fara sf sc poata clarifica perioada de timp scursa
Corectarea hiperpotasemici se poate face prin
de la eveniment. Pacientul prezintéa uscdciune
administrare de calciu gluconic 10%, care anta-
marcataé a mucoasclor, sciderea turgorului, cli-
gonizeaza efectcle cardiotoxice $1 se recomanda
gurie, tahicardie si hipotensiune arteriala. Anali-
tratament intravenos cu glucoza st insulina (in 30
zele de laborator efectuate in urgenta, au oferit
minute se administreaza 500 mL de glucoza 20%
urmatoarele rezultate:
gi 20UI de insulina). La bolnavi in acidozé meta-
# Nat‘: 152 mmol/L
bolicd profunda, injectarea de 100-200 mL so-
* K7:5,3 mmol/L
lutie bicarbonat §,4% (conform BE — vezi Echi-
HCO, : 30 mmol/L
librul acido-bazic) determina o miscare a proto-
nilor spre spatiul extracelular $i a potasiului in Glicemie: 60 mg/dL
#

interiorul celulelor. La bolnavit cu insuficienta Creatinina serica: [,15 mg/dL

®#

renala acuta, in caz de hiperpotasemic (peste 6 Ureea sericé: 99 mg/dL

#

mmol/L), se recomanda dializa. Hematocrit: 55%

#

Hemoglobina: 18 g/dL
ee

2.8 Homeostazia hidro-electrolitica Comentariu:

a pacientului chirurgical
in timpul interventiei chirurgicale
cantititi considerabile de lichide prin expuncrea
mucoaselor, prin transpiratie, prin sangcle picr-
dut. De aceea, inainte de orice interventie chirur-
gicald, statusul hidro-elecrolitic al organismului
trebuie 84 fie echilibrat. Daca pacientul are ne-
vole in urgenta de o interventie chirurgicala, ad-
ministrarea de lichicde parenteral este obligatorte.
Determinarea ionogramei, a osmolalitatii plas-
matice, a hemogramei, diurezei, sunt
aprecierea statusului hidro-electrolitic $i in con-
secinté, a tipului de lichid perfuzabil recomandat
(vezi Tabelul 2. XLT).
Valoarea crescuté a hematocritulu si concen-
tratia crescuta a electrolitilor, ureei si hemoglobinci,
se pierd
indica o dezhidratare severa. Administrarea de fluide
intravenos (preferabil solutic de glucoz4 5%), corcc-
teaza de obice: deficitul. Reinstalarea diurezei in hi-
mite fiziologice (1200-1500 mL/ 24 ore}, indica hi-
dratarea corespunzatoare a pacientului.
2.9.2, Deshidratare prin diaree severa
Un copil de un an este adus de parinti in ser-
viciul de garda de pediatrie, urmare a doua zile
utile in cu multiple scaune diarcice. Copilul are talucar-
die $i hipotensiune, tegumente $i mucoasc usca-
te, iar cxamindrile paraclinice cfcctuate in regim
de urgentd au oferit urmatoarele rezultate:
Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrolitic 19

Tabelul 2.XT1. Eticlogia $i aspecte clinice caracteristice excesului de potasiu

Cauze Semne / simpteme
Aport excesiv, redistributie, artefacte Hiperpotasemia poate cauza
* Adiministrare de K” parenteral (prin transfuzii), oral moartea fara o simptomatologie
* Hemoliza probei, separarea necorespunzatoare / tardiva a seru- evident’ (oprirca corduiui, fibri-
lui, contaminarea probei latie ventriculara):
e lesirea potasiului din celule: leziuni tisulare, acidozi sistemica * Datoritd scdderii valorii
Eliminare renala deficitara potentialului de repaus membra-
1. Insutficienté renala acuta sau cronica nar, scade durata potentialuiu? de
2. Administrare de blecanti ai enzimei de conversie a angictensi-. —-actiune
nei (ACE), care blochcaza indirect si sinteza aldosteronului . Pe ECG apare ORS larg
3. Tratament cu diuretice care economisesc potasiul (blocantii re- mai ales terminal, cu disparitia
ceptorului de aldosteron) segmentului ST, unda T inaita si
4. Deficit de mineralocorticoizi ascutita, unda P fiind aplatizata
pana la disparitic

filtrat se resoarbe pasiv in tubul contort proximal
(in care concentratia potasiului ramane aproape
similara cu cea din plasma), 20% se reabsoarbe
activ (via cotransport Na-K-2Cl) in ansa Henle
(portiunea groasd, ascendenta), iar eliminarea se
regleaza prin secretie activa si difuzie pasiva la
nivelul tubului contort distal, (impreund cu H’, la
schimb cu Na‘) mediaté de aldosteron, astfel in-
cat in urina finalé ajunge aproximativ 10% din
potasiul filtrat (mai mult cand dieta este bogata
in potasiu). Factorii care influenteazd climinarea
de K*sunt:
* Concentratia potasiului $i a protonilor in
celulele tubulare (de exemplu in acidoza meta-
bolic’, scade eliminarea de potasiu, fiind priori-
tara climinarea protonilor);
* Capacitatea celulelor tubulare de a elimi-
na protoni (in acidoza tubulara renala de tip I, sca-
de capacitatea de secretie tubulara a protonilor),
® Cantitatea de sodiu disponibil pentru re-
absorbtie in tubul contort distal;
* Concentratia aldosteronului circulant: al-
dosteronul stimuleazd eliminarea potasiului direct
si indirect (prin schimb cu Na’); secretia de aldos-
teron la nivelul corticosuprarcnalei este stimulata
in mod direet de cdtre hiperkaliemie $1 indirect ca
raspuns la hipovolemie gi/sau hiponatremie, de
cAtre sistemul reninad — angiotensina;
« Cresterea ratei de filtrare glomerulara fa-
vorizeaza transferul potasiului in lumenul tubular.
* Capacitatea rinichiului de a conserva K™
este mai mici decat pentru Na* (chiar fara aport,
se elimina zilnic 10-20 mmol K*}.
3.7.3 Tulburari ale metabolismului
potasiului
Concentratia serica a potasiului afecteazi in
mod dramatic contractilitatea miocardica: atat hi-
pokaliemia cat si hiperkaliemia pot fi ameninta-
toare de viati. Domeniul de ,,siguranta fiziologi-
ca” este relativ restrans: concentratii mai mici de
2,5 mmol/L sau mai mari de 6 mmol/L, sunt peri-
culoase in egala masura.
2.7.3.1 Hipopotasemia
Deficitul de potasiu in organism apare cand
aportul este mai mic decat eliminarea (Tabelu/
2.X71). Hipokalierma/ hipopotasemia (scdderea po-
tasiului plasmatic), nu este echivalenta cu deficitul
de potasiu - ea se poate datora $i unei redistributii a
potasiului prin intrarea acestuia in celule. Doar 2%
din intreaga cantitate a potasiului fiind localizata
extracelular (restul - intracelular), factorii care in-
fluenteaz& distributia intre cele doué compartimen-
ic au rol esential in reglarea potasemiei.
Deficitul indelungat de potasiu duce la insta-
larea unei acidoze intracelulare {prin redistribui-
rea potasiului la schimb cu protonii), insotita de
alcalozd extracelulara $i acidurie paradoxala (cu
economisirea potasiului),
Pentru corectarea hipopotascmiei, concentratia
potasiului plasmatic este un indicator slab. in general,
o concentratie sub 3 mmol/L sugereaz4 un deficit de
potasiu de aproximativ 300 mmol (de obicei intrace-
lular). Dupa administrarea de potasiu acesta ajunge
initial extracelular. Nu sc administreaz4 cantitate mai
mare de 140 mmol 24 ore (maximum 20 mmol/ord}
si se monitorizeazi ECG-al in timpul tratamentului.
rr
Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrolitic
e Ionograma:
o Na‘: 145 mmol/L (normal 135-145 mmol/L)
co K*:3,3 mmol'L (normal 3,3-5,3 mmol/L)
o Cl: 106 mmol/L (normal 95-105 mmol/L)
e Creatinina sericea: 9,5 mg/dL (normal
0,2-0,9 mg/dL)
e Ureeasericd: 39 mg/dL (normal 16-40 mg/dL).
Comentariu:
La copilul mic, diareea - chiar de scurté durata -
poate conduce la dezhidratare severa. Sunptomato-
logia denota hipovolemie, testele biochimice scricc
neprezentind modificari semmnificative. Admunis-
trarea parenterala de lichide (NaCl 0,9%) si anti-
septic intestinal a condus la imbunatatirea semnifi-
cativa a starii clinice a copilului, dupa 2 zile.
Atentie | La copii, pentru multi dintre para-
metrii sanguini gi urinari, valorile fiziologice
sunt diferite de cele ale adultului.
2.9.3 Hipopotasemie prin abuz de
diuretice
Pacienta de sex feminin, in varsta de 68 ani,
cu antecedente de hipertensiune arteriala, in ur-
ma cu un an a avut un episod de edem pulmonar
acut, Tratament recomandat: glicozid digitalic,
aspartat de Mg si K, diuretic de ansa, nitrat vaso-
dilatator, blocant de enzima de conversi¢ a Angi-
otensinci. Pacienta a renuntat dupa o lund la m-
trat si la aspartatul de Mg si K.
La consultul actual prezinta:
* tegumente si mucoase palide,
* constipatie,
« oboseald musculara, tonus muscular di-
minuat, apatie,
* palpitatii, puls: 95/minut, tensiunea arte-
rial4: 130/75 mmHg,
* concentratia K seric: 2,8 mmol/L
Comentariu:
Edemul pulmonar acut este cauzat de insufi-
cienta cardiaca stangé decompensata.
Hipopotasemia sc manifesta prin: apatie, sli-
biciune musculara, diminuarea activitatti intesti~
nale, tahicardie (cresterca frecventei batailor car-
diace). Hipokalemie apare in sindrom Cushing,
diaree si varsdturi foarte abundente, administrare
timp indelungat de diurelice care nu economi-
sesc potasiul (de ex. diureticele de ansa).
2.9.4 Edeme hipoproteinemice
O adolescenté de 15 ani este trimisa de medi-
cul de familic nefrologului, ca urmare a edemelor
2]
constate la nivelul fetei si gleznelor in ultimele 2
siptamani si a proteinuriei ++++ (>4,5 g/L) depis-
tatc la testarea rapidd (examen sumar de urina cu
bandelete). Testarea proteinurici/24 ore, a demon-
strat o eliminare de 72/24 ore.
Biopsia renala a demonstrat leziuni glomeru-
lare minime. Acestea au condus ins4 la pierderi
insemnate de proteine, iar scdderea presiunii co-
loid osmotice a plasmci a cauzat edemele. Dupa
terapic cu glucocorticoizi, situatia se remite rela-
tiv rapid (in 1-2 saptamani).
2.9.5 Retentie electroliticd si azotata in
disfuncfii renale acute
A. Pacient de sex masculin, in varstéa de 36
ani, in urma cu doua saptamani, a avut o faringi-
tA streptococicé tratatd cu antibiotice de catre
medicul de familie. La vizita de control prezinta:
e stare generala alterata,
e cdeme palpebrale,
e fasciculatii musculare,
e puls: 45/ minut, tensiunea arterialé
150/90 mmHg
e relateaza greturi, inapetenta, parestezii,
* oligurie, urind de culoare maroniu - rogu.
e Examinarile de laborator au ardtat: he-
maturic macroscopica si microscopica (>50 he-
mati, MO x 400), proteinurie {1g/L}, K seric-
5,9 mmol/L, Creatinind serica - 2,3 mg/dL, Uree
serica: 80 mg/dL.
Comentariu:
Glomerulonefrita acuta este o inflamatie a pa-
renchimului renal (apare deseori dupa infecti
respiratorii streptococice), care se caracterizeaza
prin hematurie, proteinurie, oligurie, rctentie
azotat& si electrolitica, edeme, cresterca presiumil
arteriale. In insuficienta renal acuta creste pota-
semia, nivelul creatininei si ureei serice datorité
eliminarii deficitare a acestora pe cale urinara.
Hiperpotasemia se insoteste de bradicardie,
fasciculatii musculare, parestezii. La valori care
depasesc 8-9 mmol/L existé pericolul stopului
catdiac. Hiperkaliemia peste valoarea de 5
mmol/L apare cel mai des tn insuficienta renald.
Potasiul seric creste $1 in beala Addison (datorita
insuficicntei corticosuprarenale scade secretia de
aldosteron, astfel este diminuata eliminarea rena-
14 a potasiului). Hiperkaliemie apare $1 in cetoa-
cidoza diabetica {in lipsa insulmei, potasiul nu
poate patrunde in celule), in distrugeri masive de
tesut, in stari de soc.
22
B. Un tanar de 26 de ani care a suferit un acci-
dent de motocicletA, este adus la serviciul de urge-
nta in stare de soc (hipotensiune si tahicardie seve-
re), ca urmare a hemoragiei exterme severe, cauzate
de o fractura deschisa la nivelul membrului inferior
drept. In ciuda realizarii hemostazci eficiente $1 a
administrani de sange $i solutii coloide, pacientul
prezinta oligurie persistenté la o ora de la iesirea
din sala de operatic. Determinand osmolalitatea
urinara si sodiul urinar, se poate diferentia oliguria
din necroza tubulara acuta, de aceea din azotemia
prerenala: osmolalitatea < 350 mOsm/kg in insufi-
cienta renal acuta si > 500 mOsm/kg, in azotemia
prerenala, iar Na urinar > 40 mmol/L in insuficien-
ta renal acuté si < 20 mmol/L in azotemia prere-
nala. {n ziua a treia de la internare oliguria persista,
iar concentratia creatininei si ureei serice cresc
(3 mg/dL respectiv 135 mg/dL).
Comentariu:
Tanarul a dezvoltat o insuficienti renalé acu-
tA, prin necroza tubulara acuta — consecinté a s0-
cului hipovolemic. Hemodializa este singurul re-
mediu in cazul de fat4, functia renala find relua-
ta dupa doud sAptamani, prin aga-numita faza po-
liuricd (functia glomerulara se reia inaintea func-
tiei tubulare).
Bibliografie selectiva
1. Baynes J.W., Dominiczak M. — Medical Bio-
chemistry, Ed.2, Elsevier Mosby, 2005,
p.316-332.
Capitolul 2. Echilibrul hidro-electrohtic
9, Burtis C.A., Ashwood E.R. - Tietz Texthook
of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia:
WB Saunders Company, 1999.
3. Cucuianu M., Crisnic T., Plesca-Manca Lumi-
nita — Biochimie Clinicd — fundamentare fizi-
opatologicd, 1998, p. 323-352,
4. Guyton A. C. — Texthook of Medical Physio-
logy, Ed. 7, W.B.Saunders Company, 1986, p.
347-451.
5. Howanitz J., Howanitz P. — Laboratory Medi-
cine, Churchill Livingstone, 1991.
6. Kaplan ALL., Pesce J.A. - Clinical Chemistry
- theory, analysis and correlation, Mosby Co,
1984, p. 363-386, p. 1044-1078.
7, Laker M.F. — Clinical Biochemistry for Meai-
cal Students, W.B.Saunders Company. 1996,
p. 73-97,
& Marshal! W., Bangert S. — Clinical Chemis-
try, Ed.5, Mosby, 2004, p.13-39.
9, Mayne P.D. — Clinical Chemistry in diagnosis
and treatment, Ed 6., Arnold, 1994, p.25-78.
10. McClatchey K.D. — Clinical Laboratory Me-
dicine, Williams & Wilkins, 1994, p. 331-354.
11. Mihele Denisa — Biochimie Clinicd, Ed. Me-
dicala, 2001, p.42-49.
12. Nelson D., Cox M. — Lehninger Principles
of Biochemistry, Ed. 4, W.H. Freeman and
Company, 2005, p. 47-74.
13. Pagana Kathlecn, Pagana T. - Mosbys Manual
af Diagnostic and Laboratory Tests, Ed.3, Mos-
by ELSEVIER, 2006, p. 414-418, 471-474,

Homeostazia calciului, fosforului si magneziului
Calciul, fosforul $i magneziul sunt constituenti
importanti ai osului, metaboismul lor interferdnd.
Calciul este cel mai abundent mineral, organisrmul
unui adult continand aproximativ 25000 mmol de
calciu, echivalent cu 1-1,5 kg, ceea ce reprezint&i
2% din masa corporalé. Din aceast& cantitate 98-
99% se gtiseste in oase si dinti, restul in tesuturile
moi si lichidul extracelular (LEC). Lichidul extra-
celular contine aproximativ 20-22 mmol de calciu,
iar in plasmA concentratia calciului total este de
2,2-2,5 mmol/L. In oase calciul are un important
rol structural (de rezisten{4), gasindu-se sub forma
de cristale de hidroxiapatité: [Caio(PO.)s)(OH):,
depuse in matricea proteicd a osului. Structura pro-
teicd a osului este alcdtuité in proportie de 90% din
fibre de colagen de tip I, orientate astfel incdt au
densitate maximd posibild pe unitate de volum.
Prin modificari post translationale, in gi intre fibri-
lele de colagen apar legaturi incrucigate piridincli-
nice gi pirolice, cu rol major in consolidarea $i mi-
neralizarea matticei proteice. Aceasté microarhi-
tecturd permite osului sa functioneze ca un verita-
bil rezervor de calciu al organismului.
3.1 Homeostazia calciului
Calciul din oase nu este inert din punct de ve-
dere metabolic: 1% se gdseste In schimb conti-
nuu cu LEC, iar anual se remodeleaz4 20% din
calciul scheletic sub actiunea ostcoclastelor (ce-
lule care descompun tesutul osos) si a osteoblas-
telor (celule care formeaza tesut osos), fosfataza
alcalind fiind o masura a activitatii osteoblaste-
lor. La adult existé un echilibru intre actiunea re-
Capitolul 3.
Minodora Dobreanu
sorbtivé a osteoclastelor $i activitatea neoforma-
toare a osteoblastelor.
Functiile calciului in tesuturile mot:
« Intervine in excitabilitatea neuro-muscu-
lari: contractie muscularé, motilitate cclulara,
exo- si endocitoza.
e Este cofactor pentru mai multi factori ai
coagularii.
e Are rol de mesager secund intracelular
pentru multi mediatori hormonali, prin interacti-
unea cu proteine care leagé Ca™: calmodulina
(proteind cu 148 aminoacizi, care poate lega 4
ioni de calciu), troponina C, calbindin D.
Calciul tsi poate indeplini functile in excstabili-
tatea neuromusculara si cea de mesager secund da-
torita gradientului de concentratie de aproximativ
10° mol/L existent fntre mediul intra- si extracelu-
lar (107 mol/L in citoplasma, respectiv 10° mol/L
extracelular) sau chiar mai mare — de 10° mol/L —
intre citosol si depozitele intracelulare (mitocondri-
ile si reticulul endoplasmic neted).
Calciul plasmatic existé in mai multe forme:
45% este legat de proteine (din care 80% de albu-
mine si 20% de gamaglobuline), 7% este fixat pe
citrat, fosfati, bicarbonat, iar 48% reprezintaé cal-
ciul ionic (metabolic-fiziologic activ). Ultimele
doud forme alcatuiesc impreuna calciul difuzibil.
in alealoze protonii sc elibereaza de pe albumi-
ne 3i calciul ionic se fixeaza in locul lor, astfel sca-
de nivelul calciului ionic gi creste cantitatea de cal-
ciu legat, fara si se modifice calciu! total. in acido-
ze, protonii fiind in exces, elibereazé calciul de pe
albumina, astfel creste nivelul calciului ionic.
23
 ziuiui
24 Capitolul 3. Homeostazia calciului, fosforului si magne

25 mmol

_ LEC
\
10 mmci (
15 mmol TE at
a pn

20 mmol
& mmol 10 mmol
«J

| 240 mmol 235 mmo

17 mmoi
| \

Intestin
Rinichi

Os

5 mimal

Figura 3.1, Homeostazia calciului in organism

Cantitatea de albumina plasmatic4 influenteaza 3.2 Mecanisme implicate in

nivelul calciului total. O hipo- sau hiperafbumine-
mic semnificativa sau chiar o hiperalbuminemie
aparenti (datorita stazei venoase cauzaté de garou)}
pot determina false modificari ale calcemiei; de
aceea este nevoie si se introducé o corectie in
functie de concentratia de albumina:
[Calciu] corectac = [Calciu]acterminat
[Albumina])
De asemenea, in mielomul multiplu cresterca
fractiunii gamaglobulinelor produce o falsa
crestere a concentratiei calciului (desi gama glo-
bulinele leaga calciul in mai mica misura).
PTH (ng/mL)
N
a3 4%
homeostazia fosfo-calcica
Din cantitatea medie de 25 mmol de calciu ingerat
zilnic prin alimentatie: 12 mmol se absoarbe, 6 mmol
se secret in sucurile digestive, iar 20 mmol se elim-
nd prin fecale. 240 mmol de calciu se filtreaza zilnic
la nivel renal, din care majoritatea (235 mmol/zi) se
+ 0,02 (40 - reabsorbe si 5 mmol se elimina (Figura 3. I).
Scaderea calcemici libere (concentratia plasma-
tic a calciului ionic) este parametrul care declan-
geazi mecanismele de recuperare/ reabsorbtie a
calciului la nivelul organelor cheie in reglarea cal-
cemiei (osul, rinichiul si indirect intestinul subtire).
CT (ngimL}
- o.04

02 +

be 0.03

o1-
+ 4,92

4 1
j I NN T
T
'
Cat {mmol/L}
T

0,6 12 18 24 3.0

a parathormonului $i calcitoninei
Figura 3.2. Influenta calcemiei asupra concentratiei serice
Capitolul 3. Homeostazia calciului, fosforului si magneziului
Celulele principale paratiroidiene, celulele tiroidie-
ne de tip C si celulele tubulare renale, dispun de re-
ceptori sensibili la concentratia calciului ionic
(CaSR — Calcium -Sensing Receptor), cuplati cu
sistemul protemelor G.
3.2.1 Hormonul paratiroidian
Secretia parathormonului (PTH) este dependen-
ta de concentratiile calciului $i magneziului. Scaide-
rea concentratiei calciului stimuleaza eliberarea si
sinteza acestui hormon (Figura 3.2). PTH-ul se
sintetizeaza sub forma unui precursor inactiv numit
preproPTH care confine 115 aminoacizi. Prin pier-
derea unei secvente de 25 aminoacizi se formeaza
proPTH, acesta fiind de asemenea un intermediar
fara activitate hormonald. Prin eliminarea a incd 6
aminoacizi, proPTH-ul da nastere PTH-ului activ,
cu 84 de aminoacizi in moleculé — centrul activ fi-
ind in regiunea aminoterminala.
Timpul de injumatatire al hormonului este de
5-10 minute. Inactivarea se realizeaza la nivel
hepatic si renal, proces prin care este indepartat
de la capdtul NH2-terminal un segment de 34 de
aminoacizi. PTH-ul actioneazi la nivelul a trei
tesuturi $1 organe (Figura 3.3):
« Tesutul osos: la acest nivel are loc elibe-
rarea rapida a caleiului din depozitul labil. Osteo-
clastele nu au receptori specifici pentru PTH; hor-
monul se leaga de un receptor ,,capcand” (osteo-
protegerina - OPG) de pe suprafata osteoblastelor,
care declangeaz4 sinteza RANKL (ligandul recep-
torulut activatorului factorului nuclear kB); acest
ra
Ca”
plasmatic
1
Hipocalcemie | Hipercaicemie
|
¥
Glanca
paratiroida PTH
wo |
oo
“a
ao
< |
4 °
. “a t Reabsorbtia Ca
ae } Reabsorbtia Pi
- } Reabdsorblia HCOS
Resorbiia osoasa
Eliberarea Ca t Sinteza calcitriotui
Os Rinichi
Figura 3.3. Controlul hormonal al metabolismului calciului
25
ligand se va fixa pe RANK (receptorul activatoru-
lui factorului nuclear kB), prezent pe precursori
osteoclastelor, declansind fuzionarea acestora in
osteoclaste mature (celule gigante, multinucleate).
« Rinichi: are ca efect cresterea reabsorbti-
ei calciului si sciderea reabsorbtiei de fosfat si
bicarbonat, totodaté PTH-ul intervine fn activa-
rea vitaminei D prin stimularea 1a-hidroxilazei
tenale, care are ca substrat 25-hidroxi-colecalci-
ferolul (previtamina D).
e Intestin: creste absorbtia de calciu $i fos-
fat sub actiunea vitaminci D (1c-hidroxilarea in
rinichi a previtaminei D este stimulaté de PTH in-
direct, prin scéderea nivelului seric al fosfatului).
Secretia PTH-ului este stimulata de hipomag-
neziemia usoara, dar o hipomagneziemie sever
scade secretia de PTH, acest proces fimnd magne-
ziu-dependent.
3.2.2 Calcitriotul (vitamina D5)
Colecalciferolul — precurserul vitaminei D3 are
origine exogena si / sau se formeaza in picle (in
straturile bazal si spines ale dermului) sub actiunea
radiatiilor ultraviolete Gin domeniu relativ restrans
de lungimi de unda este optim pentru procesul de
izomerizare: 295-300 nm, mai exact 297 nm).
In procesul de activare a provitaminei, au loc
doua hidroxilari consecutive: 25-hidroxilarea he-
paticé are loc fara reglare feedback, in schimb
la-hidroxilarea renala (in tubul centort proximal)
este reglata prin feed-back negativ de catre produ-
sul final activ (calcitriolul). 1o-hidroxilaza renala
—
|
1
YS
9
Absovbtia CalPi |
J
Intestin
26 Capitolul 3. Homeostazia calciului, fosforului si magneziului
este stimulata in mod direct de hipofosfatemie si
indirect de PTH, prolactin, estrogeni $i STH.
Vitamina D gsi precursorii acesteia se transpor-
iA in ser spre organele tinta, fixata pe suprafata
slobulinei transportoare de vitamina D (DBP).
Vitamina D actioneaza ca un veritabil hor-
mon liposolubil, la nivelul a doud tesuturi:
* Intestin (se leaga de un receptor intranu-
clear VDR, care se comporté ca un factor de
transcriere - modulator al expresiei unor gene):
creste absorbtia calciului si fosfatului alimentar
datorita inducerii in enterocite a sintezei unei
proteine transportoare de calciu (Calbindin D).
* Tesutul osos: favorizeazdi mineralizarea
osoasi indirect, prin mentinerea unei concen-
tratii crescute de caleiu in lichidul extracelular.
Intrarea calcitriolului in osteoblaste creste produ-
cerea de fosfatazi alcalind si osteocalcina (cea
mai abundent& proteinad Gla matriceali osoasa,
MGP noncolagenica, bogatd in acid gama-carbo-
xil glutamic). Cregterea foarte marcat& a concen-
tratiei vitaminei D (din intoxicatiile cv vitamina
D) favorizeaza resorbtia osoasd osteoclastica.
3.2.3 Calcitonina (CT)
Calcitonina este un hormon oligopeptidic, alca-
tuit din 32 resturi de aminoacizi, produs de celulele
C tiroidiene (parafoliculare) ca raspuns 1a hipercal-
cemie; principalul efect este inhibarea activit&tii
osteoclastelor (resorbtia osoas&). Existenta si actiu-
nea acestui hormon nu sunt insa vitale: troidecto-
mia si sciderea consecutiva a nivelului calcitoninei
mu provoaca vreun sindrom de deficienta calcitoni-
nic&, iar tumorile tiroidiene producitoare de calci-
tonina nu perturbé homeostazia calciului.
Concentratia calcitoninei este crescuta in sar-
cind si lactatic, inhibi actiunea vitaminei D; asu-
pra osului, favorizand actiunea ei asupra intesti-
nului, astfel scade resorbtia osoasa.
Calcitonina a fost detectata si in sistermul nervos
central; se presupune cA indeplineste si rol de neu-
rotransmititor (important in perceperea durerii).
3.2.4 Alti hormoni cu efect asupra
metabolismului calciului si fosfatilor
Hormonii tiroidieni stimuleazi resorbtia osoas&
osteoclastica.
Hormonul de crestere (STH) stimuleaza func-
tia paratiroidei (creste secretia de PTH), iar pe de
alta parte are efecte anabolice asupra osului, pro-
movand cresterea scheletului (actiune mediata de
factorii de cregtere Insulin-like: IGF-I si IGF-II)
(v. Capitolul 15).
Estrogenii $i androgenii favorizeazd formarea
matricei proteice a osului, stimuland activitatea
osteoblastelor.
Glucecorticoizii au efect hipocalcemiant, in-
hibad efectele PTH; dozele mari de cortizon in-
s4, inhibi formarea matricei proteice osoase
(perturba osteogeneza).
3.3 Tulburarile metabolismului
calciului si fosfatului
3.3.1 Hipercalcemia
Cele mai frecvente cauze ale hipercalccmiei sunt
hiperparatiroidismul primar si tumorile maligne
(asocierea hipercalcemiei in tansformirile maligne
este un semn de prognostic nefavorabil). Cauze mai
putin frecvente sunt tireotoxicoza, intoxicafia cu vi-
tamina D, tratamentul cu tiazide, sarcoidoza, hiper-
calcemia hipocalciuricd idiopatied, restul cauzelor
enumerate fiind rar intélmte (Tabehd 3/).
3.3.1.1 Afectiuni maligne
» Non-metastaticc: hipercalcemia se datorea-
ZA eliberarii de c&tre tumori a unor peptide similare
functional cu PTH; de exemplu in carcinomul bron-
sic cu celule scuamoase: PTHrP — PTH related Pro-
tein — peptid cu capatul amino-terminal similar cu
PTH (cu rol in metabolismul fiziologic fosfo-calcic
al fitului), ja adult apare o derepresie a genei codifi-
catoare); in mielormul multiplu, datorité unor citoki-
ne care activeazd osteoclastele (IL-1 $1 TNF-c).
* Metastatice: nu exist corelatie intre severi-
tatea hipercalcemiei $i masivitatea metastazelor (can-
cerul de sin, pulmonar, renal dau frecvent metastaze
osoase), ceea ce sugereaza implicarea gi a unor factori
umorali (factori de cresiere, citokine, prostaglandine:
TGF-«, IL-1, TNF-c, limfotoxina, PGE2) activaton
ai osteoclastelor, pe langa disocierea/ mobilizarea cal-
ciului osos de catre masa tumoral.
3.3.1.2 Hiperparatiroidismul primar
Incidenta este de 1:1000, poate si aparé la orice
varsté gi poate afecta ambele sexe, dar este mai
frecvent la femei in perioada de postmenopauza.
Se datoreazé cel mai frecvent adenoamelor parati-
roidiene (poate fi familial sau in contextul unor ne-
oplazii endocrine multiple), mai rar hiperplaziet di-
fuze glandulare, foarte rar carcinomului paratiroi-
dian. Tratamentul acestor afectiuni este chirurgical.
 Capitolul 3. Homeostazia calciului, fosforului si magneziului 27

Tabelul 3.1. Cauzele si aspectele clinice ale hipercalcemiei

Cauze
» Hiperparatiroidism: primar sau in
cazul unor tumori maligne (cu sau fara
metastaze osoase)
« Hipervitaminoza D: intoxicatie cu
vitamind D, tuberculoza, sarcoidoza
e Cresterea turnoverulul osos: tireo-
toxicoza, tratament diuretic (tazidice),
imobilizare (mai ales in boala Paget), tra-
tament cu litiu
e Alte cauze: hipercalcemia hipo-
calciuricd idiopatica, sindronml “lapte —
alcaline”, faza diuretica a insuficientei re-
nale acute.
Aspecte clinice si paraclinice
* Slabiciune generalA si musculara, dureri osoase
° Scadere in greutate, anorexie, vod, constipatie
* Modificdri mentale: sciderea capacititii de
concentrare, modificarea personalitatii, coma
e Durer abdominale, rar ulcer peptic $i pancreatita
« Poliurie, deshidratare
. Calculi renali, nefrocaleinoza, calcificart cor-
neene si vasculare
e
Aritmii cardiace $i HTA, scurtarea QT la
concentratii peste 3 mmol/L

3.3.1.3 Hiperparatiroidismul secundar si tertiar cesive a vitaminei D in fesutul granulomatos. Proce-

Apare la bolnavii cu deficient de vitamina D
sau cu afectiuni renale cronice (scade sinteza cal-
citriolului), ceea ce duce la hipocalcemie 3i la hi-
perparatiroidism secundar. Cresterea secretiei de
PTH nu normalizeaz4 intotdeauna concentratia
calciului seric (de exemplu in hipovitaminoze D
severe, existd o rezistenté a mobilizarii osoase a
calciului de catre PTH), consecinta fiind o hiper-
trofie a glandei paratiroidiene. Cand hipersecretia
de PTH persist si dupa rezolvarea cauzei aceasta
determina hiperparatiroidismul tertiar.
3.3.1.4 Alte cauze de hipercalcemie
Tireotoxicoza poate determina o crestere a
activitatii osteoclastice.
Administrarea excesiva de vitamina D se
poate solda cu hipercalcemie, pericolul este mai
mare in cazul administririi unor doze mari sub
forma injectitlor intramusculare. Pentru evitarea
supradozaril, se preferé administrarea orala a
unor doze mai mici sub forma de picituri.
Sindromul lapte - substante alcaline poate apd-
rea la persoanele cu ulcer gastro-duadenal, datori-
ta dietei sau administrarii de neutralizante ale aci-
ditatii (sdruri de calciu). Calciul stimuleaza se-
cretia de gastrind. De multe on (in cadrol unor
sindroame endocrine neoplazice multiple), hiper-
paratiroidismul primar (adenomul paratiroidian)
se asociaz’i cu tumori secretante de gastrina.
Diureticele tiazidice stimuleazd reabsorbtia
calciului. Tratamentul cronic cu litiu creste se-
cretia de PTH.
La 10% dintre bolnavii cu sarcoidoza $1 tubercu-
loza hipercalcemia se datoreazA 1 o-hidroxilarii ex-
sul este inbibat de tratamentul cu corticosteroizi.
fn imobilizarile prelungite scad stimulii meca-
nici at neoform4rii osoase, resorbtia osoasd (care
are loc obignuit) va duce astfel la demineralizari.
3.3.1.5 Tratamentul in hipercalcemie
« Cresterea diurezei - furosemidul stimule-
azi eliminarea renala a calciului inhiband reabsor-
btia tubulara; se administreaza lichide intravenos;
« Paratiroidectomia se practic’ tn cazul tu-
morilor paratiroidei;
e Administrarea de calcitonind inhiba re-
sorbtia osoasa;
* Admunistrarea de bisfosfonati — in spe-
cial in hipercalcemia asociatA transformérilor
maligne; au efect inhibitor asupra osteoclastelor
imediat dup4 administrare, dar si ulterior datorita
incorperarii in matricea osoasa (in locul ccupat
normal de pirofosfati);
*® Administrarea de glucocorticoizi in tu-
morile maligne, inhiba eliberarea calciului.
3.3.2 Hipocalcemia
Aspectele etiologice si clinice ale hipocalec-
miei sunt enumerate in Tabeful 3/7.
3.3.2.1 Deficitul de vitamina D
Se datoreaza aportului insuficient, malabsorb-
hei, sintezei endogene cutanate insuficiente sau
transformarii endogene inadecvate (este compro-
misa activarea prin hidroxilari).
Deficitul de vitamina D cauzeaza rahitismul
la copil si osteomalacia la adult, se materializea-
ZA prin insuficienta mineralizare a osului, avand
 i
28 Capitolul 3. Homeostazia calciului, fosforului si magneziulu

pes ee
Tabelul 3.11. Cauzele si aspectele clinice ale hipocalcemiei
Aspecte clinice si paractinice

stinire
Cauze
Artefacte ® Tulburdri de comportament
Recoltare incorect4, pe EDTA sau alei chelatori Obnubilare, parestezie

reeset
8

Deficit de vitamina D Crampe si spasme musculare (semnele

ddatiadani
8

Chvostek si Trousseau)
Aport alimentar scazut sau malabsorbtie
#

Neexpunere la soare Convulsii

#

Stridor laringeal
Tulburari ale metabolismului vitaminei D
©

Insuficienta renala Cataracta (hipocalcemie cronica)

&

Terapie cu anticonvulsivante (fenitcin) Caleifierea ganglionilor bazali

#@

Deficit de ta-hidroxilaza « Cresterea intervalului QT pe ECG

@

Hipoparatiroidism
©

Pseudohipoparatiroidism
8#

Deficit sever de magneziu

ee

Hiperfostatemie
Pancreatita acuta
Transfuzie masiva cu sange citratat
*

Hipocalcemia neonatal

acest caz, pacientul va fi “rezistent" (far ras-

drept consecinté deformarea osului (la copil) $i
puns) la tratamentul cu vitamina D sau la admi-
demineralizari in benzi ale oaselor pelvisului, fe-
nistrarea de calciu.
murului, scapulei (la adult).
3.3.2.2 Afectiuni renale (Osteodistrofia Renal)
Hipocalcemia este comuna in stadiile finale
ale afectiunilor renale datorita sintezei insufici-
ente de calcitriol. Hipocalcemia poate determina
hiperparatiroidism secundar. Persistenta unei se-
cretii crescute de PTH dupa rezolvarea proble-
mei renale se numeste hiperparatiroidism tertiar.
3.3.2.3 Hipoparatiroidismul
Cauza acestuia poate fi:
* congenitala: asociat cu deficite imune -
sindromul di George (aplazia timusului si deficit de
limfocite T};
chirurgi-
idiopatic, autorun,
e dobandita:
cal, hemocromatoza;
¢ pseudchipoparatiroidismul este © forma de
hipoparatiroidism cu manifestari clinice, dar cu va-
lori plasmatice normale ale PTH. Cauza acestuia
-
este deficienta de receptori pentru PTH sau defici
tul de AMPc, mesagerul secund intracclular al
PT H-ului, datorité scaderii activititi adenilat cicla-
zei (enzima care este cuplata/ activataé de sistemmul
proteinelor G).
3.3.2.4 Deficitul de magneziu
Deficitul de magneziu poate cauza hipocalce-
ar
mie datorité faptului ca magneziul este neces
In
glandei paratiroide pentru sinteza de PTH.
ppb
3.3.2.5 Pancreatita acuta
Activarea lipazei pancreatice in cavitatea peri-
ioncala elibereaza acizi grasi liben care impreund
cu calciu formeaza sApunuri insolubile de calciu
pe peritoneu, cauzind, astfel, hipocalcemie.
3.3.3 Homeostazia fosfatilor
Organismul uman contine aproximativ 25000
mmoi de fosfati, din care 80% se afla in oase,
15% se gaseste intracelular (este principalul ani-
on intracelular) si doar 0,1% in lichidul extrace-
lular, Concentratia plasmaticd a fosfatilor se si-
tueaza intre 0,8-1,4 mmol/L, din care 15% sunt
legati de proteine gi 85% sunt in stare liber.
Aportul alimentar de fosfat este de 1 g/zi. Con-
centratia plasmatica a fosfatilor este importanta
in reglarea homeostaziei acestora si a homeosta-
ziei calciului in organism.
3.3.3.1 Hiperfosfatemia — cauze:
Insuficienté renala;
Hipoparatiroidism / Pseudohipoparatiroidism,
Acromegalie;
e Intoxicatie cu vitamina D;
» Administrare excesiva de fosfati,
» Status catabolic (coma cetoacidotica).
Consecinta hiperfosfatemici este inhibarea
ii
lo-hidroxilazei renale si astfel represia activar
Capitolul 3. Homeostazia calciului, fosforului $i magneziului 29

Tabelul 3.111. Modificarea unor parametri serici in afectiuni ale sistemului osos
Patologia Calciulseric _Fosfatiiserici__ Fosfataza alc, Aiti parametri
Osteoporoza N N N T sau N Ca urinar si HO-Pro,
DEXA
Osteomalacia L sau N L tt “
Boala Paget N(T*) N TTT -
Osteodistrofia renala 1 sau N tT T T Creatinina
Hiperparatiroidismul
primar
t N saul N sau T 7 PTH
Metastaze osoase N sau T +,N sau T tT -
* in Ompul imobilizdrii

yitaminei D, ceea ce duce la scaderea absorbtiei ® Rezonanté magnetica.

intestinale a calciului gi fosfatului.
Tratamentul se efectueazaé prin administrare de
siruri de magneziu sau aluminiu pentru legarea
fosfatului monoacid (HPO,") $i diacid (H2PO«) in
intestin, inhiband astfel absorbta acestora.
3.3.3.2 Hipofosfatemia
Hipofosfatemia se consider’ severd la con-
centratii serice sub 0,3 mmol/L. Cauze:
« Deficit de vitamina D;
Hiperparatiroidism primar;
Cetoacidoza diabeticé in faza de revenire;
Administrare de saruri de magneziu, aluminiu;
Tratament parenteral cu administrare insufici-
enta de fosfati.
Consecinta hipofosfatemiei este scaderea dis-
ponibilitatii fosfatului pentru sinteza de ATP si
2,3-difosfoglicerat (2,3-DPG), cel din unma fiind
un important component al hematiilor, cu functie
esentiala in transportul oxigenului (scade afinita-
tea hemoglobinei pentru oxigen).
Tratamentul consté in administrarea de fos-
fati, de preferat per os, mai rar parenteral (acest
mod de administrare este contraindicat fa bolna-
vii cu hipercalcemie si/sau oligurie).
3.4 Investigarea tulburarilor
metabolismului fosfo-calcic
Investigatiile paraclinice utile in diagnosticul
hiper -/ hipocalcemiei:
e Casi Pi seric $i urinar;
e PTH seric;
Activitatea fosfatazei alcaline;
Mg seric si urinar;
vitamina D serica;
Radiaprafii osoase;
Tomografie;
in tumorile maligne putem constata cresterea
calciului seric si a fosfatazei alcaline. Radiogra-
fille, tomografia computerizati $i rezonanta
magnetica nuclearé confirma diagnosticul. Hi-
perparatireoza determina’ cregterea calcemict,
fosfatemiei si a mivelului PTH. Terapia cu vita-
mina D, tiazidice sau litiu, poate indica o supra-
dozare a acestor substante ca find cauza hiper-
calcemiei. Nivelul calciului urinar este util in
diagnostic doar daca este scazut, sugerand hiper-
calcemie familiala hipocalciurica.
3.5 Afectiuni osoase metabolice
O serie de afectiuni oscase sunt insotite de tul-
burari ale metabolismului osului (Jabefu! 3.Z7D:
* Osteoporoza;
Rahitismul $i osteomalacia;
Boala Paget (Osteita deformanta);
Osteodistrofia renala;
Metastaze osoase;
Hiperparatiroidism primar.
3.5.1 Osteoporoza
Aceasté boala se caracterizeaz4 prin sc&derea
masei tesutului osos normal mineralizat, datonta
unui dezechilibru intre resorbtia si mineralizarea
osoasé. Consecinta cea mai frecventa este aparitia
fracturtlor la traumatisme minore. Descresterea
progresivé a masei osoase apare fiziologic cu
inaintarea in varsté, datorité scdderii activitatii os-
teoblastelor (datorité deficitului de cstrogeni) si
mai rar a cresterii activitatii osteoclastelor.
Pentru tratamentul osteoporozei la femei
postmenopauzé, FDA (U.S. Food and Drug Ad-
ministration) a aprobat peptide analoage structu-
ral PTH (1-34), care au un efect anabolic asupra
scheletului, dar imbund&tatesc si arhitectura aces-
tuia (spre deosebire de agentii antiresorbtivi).
30 Capitolul 3. Homeostazia calciului, fosforului si magneziului

Tabelul 3.1V. Cauzele $i aspectele clinice ale hipomagneziemiei

Cauze Manifestari clinice
Deficit alimentar / Malabsorbtie, Diaree / Abuz de alcool Agitatic / Tremor
Alimentatie parenterala fara suplimentare de magneziu Ataxie
Cauze endocrine: Miscari coreiforme
o Hiperaldosteronism Convuisii / Delir
oO Cetoacidoza diabetica Slabictune musculara
¢ Terapie cu: diuretice, Amfotericina B, Cisplatin Tetanie

3.5.1.1 Osteoporoze primare Radiologic se evidentiazd focare de osificare si

(post-menopau- de osteoliza (ultimele mai ales la oasete craniu-
* Tipul 1 de osteoporoza
osului, ducand iui). Osteoliza se datoreaza intensificdrii activi-
74) afecteazi zona trabecular a
vertebrale. titii osteoclastelor. Nivelul fosfatazei alcaline
frecvent la zdrobiri ale cerpurilor
creste datorita intensificarii activit&tii osteoblas-
* Tipul 2 de osteoporozé (de senescenta)
telor. Calciul si fosfatul anorganic sunt in limite
afecteaz4 zona trabeculara $i cortical a osului $i normale pentru ca formarea si distrugerea osului
apar frecvent fracturi de col femural. sunt intensificate in egalé masura.
3.5.1.2 Osteoporozele secundare 3.6 Homeostazia magneziului
Se intalnesc in sindromul Cushing, tireotoxi- Magneziul este al patrulea cation al organismu-
cozi, diabet zaharat, hipogonadism, tratamente lui, din punct de vedere cantitativ. Organismul
indelungate cu anticoagulante injectabile, cu glu- uman contine aproximativ 1000 mmoli de magne-
cocorticoizi, sau in caz de alcoolism, tabagism, ziu din care 50% se afld in tesutul osos, iar restul
consum excesiv de cafea, imobilizare indelungata, este egal repartizat intre tesutul muscular (25%) $1
malabsorbtie de calciu, scadere severa in greutate. alte tesuturi moi (25%). Cantitatea de magneziu in
lichidul extracelular este de 15-30 mmol, iar con-
Investigatii utile: centratia magneziutui seric este 0,7-1,4 mmol/L.
* (Cai Piserice sunt in limite normale; Aportul de magneziu este variabil (10-12
e Fosfataza alcalind plasmatica este normal; mmol/zi), din acesta 2-4 mmol se pierd prin fe-
® Ca urinar crescut, cale, restul se absoarbe la nivelul intestinului su-
* Hidroxiprolina urinara crescuta (datorita btire. 8 mmol/zi sunt eliminati la nivel renal sub
distructiei matricei osoase organice — colagenul controlul PTH-ului, care stimuleazi direct reab-
este bogat in hidroxiprolina, HO-Pro). sorbtia de magneziu. Aldosteronul stimuleaza in-
¢ <Absorbtia de raze X cu energie dualé direct eliminarea magneziului prin cregterca vo-
(Dual energy X-ray absorptiometry - DXA sau lumului lichidului extracelular.
DEXA) este consideraté standardul de aur in 3.6.1 Rolul biologic al magneziului:
diagnosticul osteoporozei.
* este activator pentmm multiple sisteme
3.5.2 Osteomalacia enzimatice (300-400 enzime),;
Consta din sciderea componentei anorganice a e ajuta la adaptarea / fixarea unor substrate
osului. Cauza poate fi lipsa vitaminci D (la copii in centrele active ale enzimelor (ATP in cazul
cauzeazi rahitismul), Se constaté dureri osoase, kinazelor);
deformari osoase, hipocalcemie, hipofosfatemie gi * intervine in transportul ionilor prin
hiperparatireozd secundar’ hipocalcemiei. membrane (Mg insoteste K in miscarile prin
membranele celulare fn tesuturile moi si in-
3.5.3 Boala Paget (osteité deformanta) soteste Ca in miscarile spre / dinspre tesutul
Se caracterizeaza prin coexistenta proceselor osos); sciderea magneziului extracelular creste
de osificare si osteoliza intens4. Se constatd de- excitabilitatea neuromuscular;
formari ale oaselor lungi (curbarea tibiei, femu- * are rol in pastrarea integritatii structurale
rului), cifozi dorsal, cresterea calotei craniene. a acizilor nucleici, proteinelor, ribozomilor.
Capitolul 3. Homeostazia calciului, fosforului si magneziului
3.6.2 Hipermagneziemia
La valori peste 2,5-5 mmol/L duce la tulburari de
ritmn cardiac, peste 7,5 mmol/L poate apare paralizia
muschilor respiratori cu stop cardiorespirator. Valori
foarte crescute ale magneziului apar de obicei la
bolnavii cu insuficienté. renalé. Administrarea intra-
venoasi de calciu contracareazi pentru scurt timp
efectele hipermagneziemiei, dar rezolvarea pe ter-
men hing se face prin dializa (in insuficienta renala).
3.6.3 Hipomagneziemia
Este mai frecventa in practica medical decat hi-
permagneziemia. Tabelu! 3JV prezinta principalele
cauze si manifestiri clinice ale hipomagneziemiei.
3.7 Prezentari de caz
3.7.1 Osteoporoza
O femeie de 63 de ani se interneaza in spital dato-
rita unei dureri acute aparute la nivelul coloanei ver-
tebrale, in regiunea interscapulara, dupA un accident
casnic, Radiografia detecteazi dowd fracturi la nivelul
vertebrelor cervicale si demineralizare generalizata a
intregulu schelet. Persoana se afld la menopauzi de
20 de ani dupa histerectomie, fara sf tolereze insa te-
rapia de substitutie hormonal. Investigatule de labo-
rator au fost in limite normale, in totalitate.
Comentariu:
Simptomatologia de osteoporoz4 apare rela-
tiv tardiv (in faze avansate ale bolii) si cel mai
adesea debuteazi cu fracturi (de col femural si
yertebrale sunt cele mai frecvente). Terapia de
substitutie hormonala este o sclutie pentru aceas-
lf categorie de persoane.
3.7.2 Hiperparatiroidism primar
© femeie de 52 ani, se adrescazd in serviciul de
urgenté cu o durere acuta, cu caracter colicativ, in
regiunea lombara. Investigatiile de urgent& au aratat:
* Hematune: +++
® Ca seric: 3,] mmol/L
Fosfatul seric: 0,65 mmol/L
Na: 145 mmol/L
K: 4 mmol/L
Cl: 115 mmol/L
HCO;: 17 mmol/L
* PTH: 16,7 pmol/L (normal: 1,1-6,9 pmol/L)
e Rx — litiaza renal
Comentariu:
Hipercalcemia descoperita accidental se datore-
az cel mai adesea unui hiperparatiroidism primar
{cel mai adesea in contextul unor adenoame parati-
31
roidiene): hipercalcemia, hipofosfatemia $i acidoza
metabolica cu lacund anionicd normalé (datonta
efectului compensator al clorurii). Concentratia
PTH clarificd diagnosticul: valorile erescute ale
calcemiei suprima in mod normal producerea de
PTH - cu exceptia hiperparatiroidismului primar.
3.7.3 Hipercalcemie asociata cu
proliferari maligne
Pacienté de sex feminin, 48 ani, relateazi apa-
rifia in unmé cu aproximativ 2 ani a unui nodul de
consistent dura, nedureroasé in sectorul supero-la-
teral al sinului drept. Formatiunea a crescut lent in
volum. Actualmente se observa o modificare a tegu-
mentului $1 senzatie de disconfort in regiunea supe-
ro-laterald a sanului, dureri la nivelul coloanei verte-
brale. La examenul obiectrv se constaté o retractic
mamelonara, semnul cojii de portocala la nivelul pi-
elii, ganglioni limfatici axilari mariti in volum. Se
palpeazi o formatrune duré, aderenté la piele, de
aproximativ 3/4 cm in segmentul supero-lateral.
Concentratia caleiului seric total este 2,9
mmol/L; radiografia de coloana dorsalé: focare
multiple de osteoliza.
Comentariu:
Hipercalcemia constataté la aceasta pacienta,
insotité de rareficrea osoasd, se datoreazd metas-
tazelor osoase secundare proliferarii maligne la
nivelul glandei mamare.
3.7.4 Hipoparatiroidism secundar
Unei paciente de sex ferninin, in varsté de 57
ani, i se pune diagnosticul de cataracta in servici-
ul de oftalmologiec. In urma cu 10 ani femeia a
suferit o tiroidectomie pentru o gusé multinodu-
lara. Investigatiile paraclinice de rutina efectuate
in clinica de oftalmologie, au aratat:
* Caseric: 1,8 mmol/L
® Fosfatul seric: 2,85 mmol/L
« Fosfataza alcalina: 70 U/L
Clinic se constaté spasme/crampe musculare
(semnele Trousseau si Chvostek sunt prezente).
Comentariu:
Combinatia hipocalcemie-hiperfosfatemic-fos-
fataz4 alcaliné normala, este tipica hipoparatiroi-
dismului; la aceast4 pacienté, probabil cauza este
extirparea chirurgicala a gladelor paratiroide in
interventia pe tiroida.
Cataracta este o complicatie recunoscuta a hi-
poparatiroidismulut, probabil datorita faptului ca
hiperfosfatemia conduce la precipitarea sub for-
ma de sarun cu caleiu, la nivelul cristalimalui.

32 Capitolul 3. Homeostazia calciului, fosforului si magneziului
3.7.5 Osteomalacie
Pacienti de 61 ani, eu deficiente de auz, nu
gi-a parisit locuinta in ultimii trei ani. Prezintaé
de aproximativ 2 luni dureri ale coloanei verte-
brale, pelvisului gi la nivelul cutiei toracice, acu-
zele accentudndu-se fn ultimele zile. La exame-
nul obiectiv se constati tegumente 51 mucoase
palide, tesut adipos slab reprezentat, mers clati-
nat, nesigur, cutia toracica sensibila la palpare si
percutie. Radiografiile de cutie toracica au evi-
dentiat o fractura costala, dar si accentuate demi-
neralizari in benzi ale tesutului osos. Examinari-
le de laborator:
® Ca seric: 2,0 mmol/L
Fosfatul seric: 0,55 mmol/L
Fosfataza alcalina: 310 U/L
Vitamina D3; 30 pmol/L (normal 75 - 175 pmol/L)
PTH: 10 pmol/L (normal 1,1 - 6,9 pmol/L)
in ciuda suplimentarii calciului si vitaminei D,
ramane hipocalcemica in urmatoarele 3 saptamani.
Comentariu:
In formele severe de osteomalacie, modifica-
rile biochimice sunt caracteristice: hipocalcemie,
hipofosfatemie, cresterea fosfatazei alcaline si a
PTH, secundare deficitului de vitamina D. Hipo-
calcemia persistenta in ciuda administrarii vita-
minei D se poate datora hipomagneziemiei: do-
zarea magneziului seric la pacienta, a evidentiat
o concentratie de 0,39 mmol/L. Suplimentarea
magneziului a condus la o normalizare rapidd a
celorlalti parametri.
r : 4
A :
Bibliografie selectiva
1. Baynes J.W., Dominiczak M. - Adedical Bio-
chemistry, Ed.2, Elsevier Mosby, 2005,
p.345-358.
Burtis C.A., Ashwood E.R. - Tietz Textbook
of Clinical Chemistry, 3rd ed. Philadelphia:
WB Saunders Company, 1999.
Cucuianu M., Crisnic L, Plesca-Manea Lumi-
nita — Biochimie Clinica — fundamentare fizi-
opatologicd, 1998, p. 265-293.
Kaplan A.L., Pesce J.A. — Clinical Chemistry
- theory, analysis and correlation, Mosby Co,
1984, p. 439-459.
. Laker M.F. — Clinical Biochemistry for Medi-
cal Students, W.B.Saunders Company, 1996,
p. 134-146.
. Marshall W., Bangert 8. — Clinical Chemistry,
Ed.5, Mosby, 2004, p.219-236, p.171-193.
Mayne P.D. — Clinical Chemistry in diagno-
sis and treatment, Ed 6., Amold, 1994.
McClatchey K.D. - Clinical Laboratory Me-
dicine, Williams & Wilkins, 1994, p. 387-399.
Pagana Kathleen, Pagana T. - Mosby's Ma-
nual of Diagnostic and Laboratory Tests,
Ed.3, Mosby ELSEVIER, 2006, p. 151-157,
399-401.
 Capitolul 4.
Echilibrul acido-bazic al organismului

Minodora Dobreanu

Procesele biologice $i reactiile enzimatice de-
pind de concentratia protonilor in mediul de
reactic. Viafa este posibila doar in limite restran-
se de pH (7 - 7,7 ceea ce inseamna o concen-
tratie a protoniler de aproximativ 10-7 — 2 x 108
mol/L). pH-ul lichidelor extracelulare este ugor
alealin, situat in intervalul 7,35-7,45. Avand in
vedere ci procesele metabolice din organism
produc zilnic 50-100 mmol de protoni (Zabelul
4.7), care trec in lichidul extracelular, ar rezulta o
crestere a concentratiei protonilor cu 2,5-5
mmol/L, ceea ce ar fi incompatibil cu viata,
avand in vedere concentratia fiziologica a proto-
nilor (aproximativ 40 nmol/L). Aceste schimbari
sunt cu atét mai importante cu cat este bine cu-
noscut faptul cé modificarile cu cateva zecimale
ale valorii optime a aciditatii mediului intern, au
consecinte grave, in special prin modificarea
gradului de ionizare al proteimelor (fenomen care
afecteaza profund activitatea enzimelor).
Oxigenul si diexidul de carbon sunt substante
esentiale ale metabolismului: in timp ce oxigenul
este utilizat in lantul de oxidare biologica pentru
formarea apei (cu eliberarea unei cantitéti insem-
nate de energie: doi sau trei moli de ATP/mole-
cula de apd format&), dioxidul de carbon rezulta
in urma proceselor de decarboxilare; in fesuturi,
dar mai ales in interiorul hematiei, dioxidul de
carbon formeaza cu apa acidul carbonic, care di-
sociaza in ioni bicarbonat $i protoni.
4,1 Mecanisme implicate in
homeostazia acido-bazica
4.1.1 Procese fiziologice generatoare de
protoni (reactii de dehidrogenare)
Catabolismul incomplet al carbohidratiler si
acizilor grasi (compusi cu C, H, O) (Tabelui 42:
* in anaerobiozd glucoza se transforma in
acid lactic,

Tabelu! 4.1. Substante acide produse in organism

Acidul Sursa Calea de eliminare Cantitatea Concentratia

produsi plasmatica
Dioxidul de carbon —- Respiratia celulara Pulmonar 20.000 mmol/zi 21-30 mmol/L
Acizi organict:
Acid lactic Glicoliza anaeroba Gluconeogeneza 1.000 mmol/zi 1 mmol/L
Corpi cetonici Spirala Lynen Oxidare celular 1 mmol/L
Acizi anorganict:
Derivati de acid
Compusi cu fosfor Renaia 70 mmol/zi
fosforic
Derivati de acid
Aminoacizi cu sulf Renaia
sulfuric

33
34
* acizii grasi in pericade de flamanzire ge-
nereaz& corpi cetonici.
Catabolismul complet al compusilor organici
care contin gi alte componente decat C, H, O:
e in conditii aerobe si completat cu respi-
ratia celulara, ghucoza se transforma in CO, $i api,
* prin spirala Lynen completata cu respiratia
celular4, acizii gragi se transforma in apa $i CO,,
® aminoacizii (prin gruparea NH) sunt
sursa de azot pentru sinteza ureci,
¢ = gruparile tiolice se oxideazi in sulfati.
Ureea si sulfatii sunt eliminali pe cale renala.
Majoritatea produsilor de degradare metabo-
lici sunt acizi {acidul carbonic, corpii cetonici,
acidul lactic, oxalic, uric etc.). In ciuda formiarii
continue a acestor acizi, pH-ul sangelui gi altor
lichide biologice, ramane totusi neschimbat. Ca
urmare, in aceste lichide trebuie si existe gi sd
functioneze niste sisteme chimice, care pot neu-
traliza de la moment la moment cresterea con-
centratiei H’ - sistemele tampon (buffer).
4.1.2, Procese care mentin constanta concen-
tratia protonilorin lichidul extracelular
Mecanisme imediate, fizico-chimice: siste-
mele tampon (sunt doar o masura temporara).
Mecanisme tardive, biologice:
e functia respiratorie (eliminarea de CO;),
¢ functia renala (pentru eliminarea NH," si
H,PO; )s
e functia digestiva (ficatul transforma aci-
dul lactic in piruvat si din acesta, sintetizeaza
glucoz4 — gluconeogeneza - care poate fi stocaté
sub forma de glicogen).
4.1.2.1 Mecanisme fizico-chimice de reglare a
echilibrului acido-bazic. Sistemele Tampon
Sunt amestecun obtinute din acizi sau baze
slabe cu sirurie lor cu baze sau acizi tari i au
proprietatea de a se opune variatiei pH-ului me-
diului la adaugarea limitaté de acizi sau baze:
1. HA+H;0 <——A —> + H,0°
2. KA +——>> A-+ K+
Rearanjand si logaritmand expresia matema-
ticd a constantei de echilibru a primei ecuatii, se
obtine ecuatia Henderson - Hasselbalch pentru
sistemele tampon:
_/4|[#,0"|
~ [H,0]| HA]
Capitolul 4. Echilibrul acido-bazic al organismului
k|H,O|=Ka= [a }[0")
[HA] |
Ka = constanta de aciditate a componentei
acide a tamponului.
P H= pKat+lze—
g H A] ;
[|
pH =~Ig|1,0°|
pKa=—lg Ka
Acidul slab si sarea sa se gasesc concomitent
in aceeasi solutie; deoarece sarea se gaseste in
formi aproape complet disociata (echilibrul
reacti¢i 2 este ,,deplasat” la dreapta), conform le-
gii actiunii maselor echilibrul reactiei | va fi
»deplasat” la sténga, sau cu alte cuvinte ecuatia
Henderson - Hasselbach pentru sistemele tam-
pon se poate scrie in forma urmiitoare:
[sare|
p= pkat|37 id ; determinand doi
dintre parametrii ecuatiei, prin calcul poate fi
aflat al treilea.
Valoarea de pH a unei solutii tampon, numita aci-
ditatea actuald, este determinaté de raportul cantitatii
componentului bazic (sarea acidului slab, formata cu
o bazdi puternicd) si acid. Aceastd valoare ramdne
constanti indiferent de cantitatea absolut a compo-
nentilor, Prin modificarea acestui raport, in limita ca-
pacititii de disociere a acidului slab, pot fi alcdtuite
sisteme de tampon cu valori difente de pH.
Capacitatea de tamponare (CT) a unui tampon
este definité ca fiind numarul de echivalenti de H*
sau HO- cate addugati Ja un litru de tampon modi-
ficd pH-ul solufiei cu 1 unitate; CT este maxima
dac& concentratiile celor doi componenti ai tam-
ponului sunt egale (la pH-ul solutiei egal cu pKa);
prin dilutie pH-ul solutiei ramane acelagi, CT insd
scade; un sistem tampon actioneaza optim in in-
tervalul de pH = pKa + 1.
in organism functioneazA patm sisteme tampon:
® tamponul bicarbonat / acid carbonic
(HCO, i H,COQ;) - pk Hca3 6,1;
* hemoglobina (HHb/ KHbO.):
pKuep = 7,3; PRKeno2 = 7,16;
# proteinele (Prot- / HProt);
* tamponul fosfat (HPO,2/H;PO,):
PE wros = 6,8;
Primele doud sunt tampoane predominant ex-
tracelulare, iar ultimele doué tamponeazd mai
ales intracelular si in urind (fosfatii).
Capitolul 4. Echilibrul acido-bazic al organismului
Tamponul bicarbonat / acid carbonic - este
cel mai important tampon sanguin, atat prin capa-
citatea mare de tamponare (asigura ~ 52-55 % din
CT a sangelui: 40% in plasma gi 15% intraeritro-
citar), cat si prin rapiditatea regenerfrii_ compo-
nentelor sale (CO, se elimina respirator, iar HCO;
se recupereaza gi se neoformeazé la nivel renal).
Limitele stabilizarii aciditatii actuale (capaci-
tatea de tamponare a sistemului), sunt dependente
de cantitatea componentilor. in cazul sistemului
tampon bicarbonat / acid carbonic, aceasta depen-
denté se explicd prin faptul cA in solutie apoasi
ambii componenti disociaza electrolitic. Spre deo-
sebire de ionii specifici ai componentilor (Na* din
sarea bazicd 5i H* din acidul slab, care determina
si aciditatea actualé a sistemului tampon), tonii de
HCO;sunt furnizati de ambele substante. Dat fi-
ind cA bicarbonatul de Na este un electrolit puter-
nic (care disociaza 100%} suprima disocierea act-
dului carbonic, astfel incat concentratia actuala a
HCO, este determinaté de cantitatea sari, iar cea
a Ht este dependenta exclusiv de gradul disociati-
ei acidului carbonic in conditiile existente:
NaHCo, <——> HCO; + Nat
H,0 + CO, <——> H,CO, «——> HCO; + H*
in cazul acestui sistem tampon, valorile celor doi
parametri pot fi calculate in felul urmator: conform
legii actiunti maselor (Guldberg-Waage}, valoarea ra-
portului produsului concentratiilor H' si HCO, si al
acidului carbonic nedisociat este constanta.
_ [H*]-LHCO;]
° [HCO]
Din aceasté formula poate fi exprimata valoa-
rea concentratiel tonilor de H*:
[W'IeK,
[H,CO,|
[HCO,| |
Deoarece logaritmul] negativ al valorilor con-
centratiilor H* indica valoarea cifricd a pH, prin
logaritmarea ecuatici de mai sus se poate obtine
valoarea aciditatit actuale. Ecuatia Henderson -
Hasselbalch pentru acest sistem tampon:
pH= pK +108
[HCO |
co]:
2 3
Ca urmare, valoarea aciditétii actuale (pH) a
unei solutii tampon poate fi calculaté din raportul
concentratiilor componentului bazic $i acid,
aciditatea titrabild (capacitatea de tamponare), din
suma concentratiilor acestora,
35
[ 7c05]
P H=6,1+1g 5 nCO, 0,03
Concentratia HCO, este exprimata prin produ-
sul dintre presiunea partiald a CO; (pCO, ~ 40
mmHg) si coeficientul de solubilitate al acestuia fn
apa (0,03). Cifra 6,1 este valoarea pK, a acidului
carbonic, iar 1,3 este logaritmmul raportului de con-
centratie bicarbonat / acid carbonic = 24/1,2.
Avand in vedere faptul ci pKa pentru acest tampon
este destul de depirtat de pH-ul fiziologic, raportul
intre componenta metabolicé (HCO;>) $i cea respi-
ratorie (CO,) a tamponului in plasma este 20; deci
concentratia HCO. este 23 - 25 mmol/L.
pH-ul sangelui 51 lichidulw extracelular depin-
de de reglarea raportului HCO;/H>CO,, reglaj re-
alizat rapid de pliman prin eliberarea CO, gi de ri-
nichi, prin climinarea H+ (sub forma de NH," $i
H;PO,), reabsorbtia $1 ncoformarea HCO...
Hemogtobina asipuré ~ 38 % din CT a sange-
lui, capacitatea sa de tamponare find asigurata de
sruparile polare ale aminoacizilor din structura
globinei; este 0 cromoprotcind cu rol tampon im-
portant datorita concentratiei mari pe care o are in
sdnge, rolului de transportor al gazclor sanguine gi
abundentei histidinei in structura sa (pKy;, = 7).
Proteinele plasmatice (altele decdét hemoglo-
bina), asigura 5 - 10 % din CT sanguina; proteine-
le sunt importante mai ales ca tampon intracclular.
Tamponul fosfat este modest reprezentat in
sange (~ 2 % din CT sanguina), dar foarte bine
reprezentat intracelular si in urind.
4.1,2.2 Parametrii echilibrului acido-bazic (EAB)
Servesc la aprecierea statusului acid-baza in
singe si depind de locul de recoltare al sangelui
(arterial / capilar / venos = A/C/V):
© pH-ul actual este valoarea pH-ului san-
gelui receltat in conditti de anaerobioza; depinde
de temperatura la care se lucreazi; pH y% =
7,A5/ 7,40 / 7,35 (A/C/V);
® presiunea partiala a CO, (pCO) serveste
la determinarea componentei acide a tamponu-
Ini; pCO, = 35/40/45 mmHg (A/C/V);
e =bicarbonatul actual (BA} este concen-
tratia bicarbonatului la 37°C, in sangele recoltat
anaerob; normal: 24 + 2 / 25+ 2 mmol/L (A/V);
« — bicarbonatul standard (BS) este cancentratia
iar in bicarbonat a plasmei echilibrate la 37°C, cu pCO,
= 40 mmHg (valoarea din alveolele pulmonare} si o
saturatie
in O, = 100%; la pH =7,4, BS = 24 mmol/L;
36
Hematie
Figura 4.1. Schimburile gazoase intre tesuturi si hematii (a), respectiv jatre hematu gi alveole pulmonare (b)
® CO, total, TCO, (rezerva alcalina), re-
prezinta continutul in CO, al BA si HCO; din
plasma separati anaerob la 37°C; normal: 25+42/
26+2 mmol/L (A/V) sau 55 val. % CO,
* bazele tampon (BT = BB = buffer base)
reprezinté suma anionilor tampon (BA+Hb+Prot);
normal: 48+2 mmol/L
* bazele tampon standard reprezinta suma
anionilor tampon, in situatia ideali (BA = BS,
Hb = 14¢/dL, Prot = 70g/L}:
BB,= BS+Hb+Prot = 48 mmol/L
® baze exces (BE) reprezintS abaterea poaliva
(exces de baze, +BE) sau negativa (deficit de baze,
-BE) a BBaa de 1a BB endaa3 HOrMal: +2 mmol/L
* presiunea partiald a oxigenului: pO, =
75/ 90/ 105 mmHg (V / C / A).
* saturatia in oxigen a hemoglobinei: 94-
100%/ 60-85% (A/V)
« lacuna anionic, LA (anion gap), repre-
zinta suma anicnilor plasmatici, alti decat Cl 31
HCO, (lactat, corpi cetonici, sulfati, fosfati); se
calculeaza din ecuafia:
LA = [Nat}+[K*‘]-[Cl]-[HCO,-]; in sangele
venos = 5 - 14 mmol/L.
4.1.2.3 Mecanisme biclogice (fiziologice) de
reglare a echilibrului acido-bazic
Capacitatea de tamponare a sangelui poate
neutraliza produsii de degradare cu caracter acid
numai pentru o scurté pericadé. De exemplu,
cantitatea de acid lactic produsd prin arderea a
12 g glucoz’, consuma intreaga capacitate de
tamponare a volumului sangelui circulant. Din
acest motiv, capacitatea de tamponare a sangelui
se epuizeazi rapid $i asigura numai neutralizarea
imediati si temporaré a metabolitilor acizi. Va-
loarea practic constant a capacitatii de tampo-
Capitolul 4. Echilibrul acido-bazic al organismului
Alveola pulmonara
Hematie
nare a sangelui se mentine totusi prin regenera-
rea continud a acesteia, Aceast{ regenerare se re-
alizeazA prin dou’ mecanisme: mecanismul res-
pirator elimina excesul bioxidului de carbon prin
expiratia pulmonar’, iar mecanismul metabolic
(renal) recupereaza cantitatea consumata a bicar-
bonatilor (rezervei alcaline). Tamponul bicarbo-
nat este unic: rimandnd in echilibru cu aerul at-
mosferic, se creazA un sistem deschis cu o capa-
citate de tamponare mult mai mare decat a oricd-
rui sistem inchis.
Hematiile, plamanii si rinichii detin rolurile
centrale in regenerarea sistemelor tampon ale or-
ganismului.
a. Rolul hematiilor si al plamanilor -
transportul si eliminarea CO,
Marea capacitate a plimanilor de compensare
a aciditStii actuale si titrabile reiese din faptul ca
in urma unei alimentatii fiziologice (2.000
keal/zi), se formeaza zilnic in organism cca. 500 g
bioxid de carbon si 42 g H+. Bioxidul de carbon,
ca produs final al arderii carbonului, fiind un gaz
molecular neelectrolitic prezent in exces in lichi-
dul interstitial $i sange, trece ugor prin membrane,
inclusiv cea a hematiilor. in interiorul acestora gi
in prezenta apei (sub actiunea anhidrazei carboni-
ce — AC - enzima zinc-dependenta) bioxidul de
carbon se transforma in acid carbonic. Din disoci-
erea electrolitica a acestuia din urmi, se pun in li-
bertate ioni de HCO,-si H+. Protonii se fixeazé
temporar de molecula hemogtobinei reduse, care
se comporta ca un acid slab (pKa=7,3), prin ceda-
rea in schimb a ionilor de K+ pentru neutralizarea
bicarbonatilor, care tree din bematii in plasma, pe
seama unui schimb reciproc cu clorurile (Figura
4.Ja). Cu invelisul lor bogat hidratat, acestea in-
troduc in hematii cantitéti insemmate de apa, du-
cand la cresterea volumului eritracitar si a valorii
Capitolul 4. Echilibrul acido-bazic al organismului
hematocritului in sangele venos (fenomenul de
membrana al lui Hamburger).
Din interstitiul alveolar pulmonar oxigenul
molecular (O,) trece in plasma, apoi in hematii.
Hemoglobina redusé se oxigeneazd, devine mai
acidd (pK,=7,16) $i capabilé sa elibereze prin di-
sociere protonii fixati, in schimbul refixarii ioni-
lor de K* cedati in sangele venos (Figura 4.75).
Protonii eliberati formeaz4 cu bicarbonatii acid
carbonic, care sub actiunea carboanhidrazei se
descompune in bioxid de carbon si apa. Bicarbo-
natii descompusi intraeritrocitar se inlocuiese cu
bicarbonatii din plasma, paralel cu iesirea canti-
titilor echivalente de cloruri. Astfel, in singele ar-
terial, pe de o parte bicarbonatii plasmatici in ex-
ces se descompun (in hematii) in bioxid de carbon
gi apa, iar pe de alta parte, din cauza iegirii cloru-
tilor puternic hidratate din hematii, volumul aces-
tora se va micsora, paralel cu scdderea valorii he-
matocritului din sdngele arterial. in sfarsit, gradul
eliminarii sau retentiei bioxidului de carbon este
conditionat de intensitatea respiratiei: hipoventi-
latia duce la cresterea presiunii partiale tisulare-
sanguine a bioxidului de carbon (pCO,), adica la
manifestarea unei acidoze respiratorii (prin hiper-
capnie), iar in urma unei respiratii fortate se mani-
festé o alcaloza respiratorie (prin hipocapnie).
Elementele cheie care determina schimburile
gi transporturile pazoase la nivelul plamanilor si
tesuturilor sunt:
e Jn tesuturi se formeaza CO, si acizi, deci
pH-ul este scazut; in acest mediu oxihemoglobi-
na cedeazi oxigen $i se protoneaza.
* in pliméani are loc oxigenarea hemoglo-
binei si cedarea protonilor.
¢ Permeabilitatea selectiva a membranelor ce-
lulare si a membranei hematiilor pentru H:O, CO2,
HCO; si Cl-. Valoarea constantei de difuziune a bio-
xidului de carbon este de 200 mL/min/barr, iar a mo-
leculelor de oxigen este de 10 oni mai mica.
* Anhidraza carbonicé (AC) accelereaza
de 100 de ori viteza de formare a H,CO;. AC se
gdseste in hematii, celule parietale ale mucoasei
gastrice, celulele tubilor uriniferi.
* Hemoglobina: oxihemoglobina (HbO,) are
pKa mai mic decét HbH (cedeaza mai ugor H*).
® Transportul bioxidului de carbon prin sange
se face in trei moduri diferite: dizolvat in plasma (2-3
ml / 100 ml), sub forma de bicarbonat (HCC,;), com-
binat cu proteine, legat covalent la capatul lor amino
terminal (proteine + CO, — proteine-NH-COOH).
37
e Ventilatia: centrul respirator din tranchi-
ul cerebral este sensibil la scaderea pH-ului, a
pO, gi la cresterea pCO.
« Surfactantul pulmonar este substanta
fosfolipidica cu efect tensicactiv care impiedica
colabarea peretilor alveolari.
e Gradientul de presiune partiald al bioxi-
dului de carbon (pCO,): 40 mmHg in sangele ar-
terial si 46 mmHg in cel venos (in atmosfera
pCo, = 0,3 mmHg).
b. Rolul rinichilor
Rinichii elimina acizii nevolatili rezultati din
catabolismul aminoacizilor sulfurati (HSO.;}, fos-
folipidelor (H,PO.;), acizilor grasi (corpi cetonici).
La nivel renal are loc reabsorbtia/ recuperarea
bicarbonatilor filtrati (in tubul proximal), se-
cretia protonilor (in tubii distali)/ neoformarea
bicarbonatului (Figura 4.2).
Daca pH-ul urinar este sub 6, concentratia
HCO, urinar este foarte scizuta (< 0,1 mmol/L).
Ultrafiltratul glomerular are 24 mmol HCO,/L
(4500 mmol/zi), cea mai mare parte fiind reab-
sorbit’ (90% in tubul contort proximal). Protonii
secretati de celulele tubulare (majoritatea la
schimb cu Nat si doar o mic& parte de o
H‘ATP-aza) interactioneazé cu HCO, filtrat, for-
mand H,CO;. in prezenta anhidrazei carbonice
(tip TV) HCO, din lumen se transforma rapid in
CO, + H,O. CO, penetreaza liber membrana ce-
luiei tubulare renale spre interior, reficdnd
H,CO, sub actiunea anhidrazei carbonice (tip I).
Prin disocierea HCO; se formeaza H* si HCO;,
protonii se reintore in lumenul tubular (la schimb
cu sodiul), iar bicarbonatul paraseste celula prin
membrana bazolaterala, in cotransport cu Na (re-
zultatul net fiind transferul NaHCO; din limenul
tubular in sdngele capilarelor peritubulare). Inhi-
bitorii de anhidraz4 carbonica (acetazolamida),
interfer cu reabsorbtia proximalaé a NaHCQ,, in-
ducdnd o diureza osmotica a acestuia.
Producerea HCO; de novo se face pe seama for-
miani/eliminarii ionuhii amoniu $i a aciditati ttrabile.
Excretia NH.
La nivelul tubului contort distal se elibereaza
amoniacul din glutamina sub actiunea glutami--
nazei $1 eliminarea amoniacului (NH;) cuplat cu
protoni in urina, sub forma de ioni de amoniu.
Producerea renalé a amomiacului are loc in ce-
lulele tubulare proximale, din ghutamina care intré
in celule din filtratul glomerular, dar si din sfngele
capilarelor peritubulare. fn interiorul celulei gluta-
 38 Capitolul 4, Echilibrul acido-bazic al organismului

mina intra fn mitocondrie, unde este dezaminata in
doua etape (sub actiumea dezaminazei I si glutami-
co-dezaminazei), rezultand doi ioni amoniu (NH,*)
si un anion alfa-cetoglutarat. NH,* este secretat in
lumenyl tubular (cu concursul schimbului Nat-H*),
Fluid extracelular
a) | >
iar anionul alfa-cetoglutarat este oxidat la 2 HCO,
+4 CO, + H,0. Bicarbonatul tese din celula la ni-
velul membranei bazolaterale, prin cotransport cu
Na‘ (pentru fiecare ion NH,* excretat, un ion
HCO, intra in lichidul extracelular).
in jur de 40 mmol de protoni se elimina zilnic
Spatiul intratubutar in felul acesta, Aceasti cantitate poate cregte chiar
de 10 ori in acidozele din diabetul zaharat. Acest
Nat HCOs
mecanism functioneaz4 fa nivelul tubilor renali

|
distali prin reactii metabolice cuplate cu schimbu-
rile ionice active intre H* intracelular si Na* intra-
Na‘ <«<—_ansport actly Nate. +
+ ae a - tubular, respectiv prin difuziunea neionicd a NH;
HCOS #---- HCOs+ Hl==-"7 ghacgn “THT HCOs din interiorul celulelor tubulare in lichidul tubular
gi ttansformarea lui prin fixarea unui proton in ion
COs H2COs de amoniu (NH,*). Pe seama fiecdrui proton fixat
» #acu
AO [scr
poate fi reabsorbit si urmat de bicarbonat, incd un
+
CO2 STI T™ 0O2 # <1 -e-- enone C02
+ H20 ion de Na*. Membrana celulelor tubulare este im-
| permeabili pentru ion de amoniu (in contrast cu
moleculele neionizate ale amoniacului), din cauza
caracterului lor de electrolit slab. Astfel, fiecare
moleculi de amoniac excretat fixeazii cfte un pro-
Fluid extracelular Spatiul intratubular ton, prin care reduce aciditatea urinei, neutralizind
acizii organici (uric si oxalic). lonit de H« folositi
b) | > Na‘+ Na*+ HPQ
pentru schimburile H+/Na* provin gi in acest caz
din disocierea electroliticé a acidului carbonic, for-
mat (sub actiunea carboanhidrazei) din bioxid de
Nat «—icanepert acy Natt. mn, uct Na*
+ “8 « - carbon si apa. Ionit de H* se excreta in lichidul tu-
HCOs 4-~-- HCOs+ Ht----7 Antart ~~» Ht H2PO4 bular, fiind schimbati cu cate un ion de Na-.
HCO. 4] in acidoze acute, eliminarca renal a NHq*
faci » poate creste pe seama NH; din sangele venos
H20
+ -
renal. Un pH acid intracelular activeaza tran-
C02 ow
2 ~ = » COz Na® HePO« sportul mitocondrial al glutaminei si dezami-
narea /oxidarea acesteia.
in acidoze cronice are loc activarea tran-
sportorilor bazolaterali $i mitocondriali ai glu-
taminei, dar $i a glutaminazei gi a altor enzi-
Ftuid extracelular Spatiul intratubular me care participa la oxidarea glutaminei. Ace-
ast4 adaptare la acidoza cronica, permite ex-
c) )
Na* cretia urinard a unei mari cantitati de NH4’, la
orice pH, chiar neutru.
Na‘ «anspor
port activ
activ Nawe~ wo Na” Eliminarea aciditatii titrabile
+ oy TA
HCOS #-~-- HCOS+ Hi-Lo Principalul tampon urinar este tamponul
NHat+ CI fosfat. La pH 7,4 (in filtratul glomerular),
HeGOs
tac tl ” »> Ditztiune 7 doar 20% din totalul fosfatilor sunt in forma
HO NH3~ ~~~ “> NH | |
diacida (H,PO,), restul fiind monoacizi
Giutamina (HPO,?). Protonii excretati in lichidul tubular
renal proximal, pe de o parte transforma fos-
fatii primari (Na,HPO,) in fosfati secundari
Figura 4.2. a) Recuperarea bicarbonatului la nivelul (NaH,PO,) si duc la cresterea propresiva a
tubului contort proximal, aciditatii urinti (a pH 6,8 cele doud specii io-
b), ¢) Necformarea de bicarbonat in tubul contort distal nice se pasesc in proportie egal). Pe de alti
 Capitolul 4. Echilibrul acido-bazic al organismului
parte jonii de Na* reabsorbiti, impreuna cu ionii
de bicarbonat retinuti in celulele tubulare, sunt
eliminati spre singele vaselor recta peritubulare,
ridicand astfel capacitatea lui de tamponare. Prin
transformarea Na2»HPO, in NaH,PO, aproxima-
tiv 30 nunol pretoni se elimina zilnic.
Secretia protonilor in tubii colectori, sub acti-
unea ATP-azei pentru protoni, poate acidifia uri-
na la pH < 6; la pH < 4,6 practic toti ionii fosfat
se gasesc In forma H2PO,.
Excretia HCOy se produce doar daca concen-
tratia bicarbonatului plasmatic depigeste 28
mmol/L. Capacitatea regeneratoare a rinichilor
poate fi apreciati avand in vedere faptul cd, in
urma consumarii unui regim alimentar obisnuit,
rinichii excreta prin urina, in 24 de ore, o cantita-
te de 20-30 mmol H+ (acizi titrabili). Ca urmare
urina definitiva are o reactie acidd, cu valorile
aciditatii actuale intre pH = 4,5-6,9. Este de re-
marcat ca, din cauza substantelor tampon pre-
zente in urind, valoarea maxima a aciditati uri-
nare nu poate s& coboare sub pH=4,5 nici in ca-
zul unei acidoze deoscbit de grave. Aciditatea ti-
trabila a urinii (cantitatea absoluta a acizilor ex-
cretati prin urna) poate creste totugi chiar $i pes-
te 150 mmol/zi.
Alte sisterne tampon, cum ar fi creatinina $1
B -hidroxibutiratul contribuie la eliminarea acidi-
tatii titrabile doar la pH < 5.
Rata climinarii renale a aciditati titrabile de-
pinde de pH-ul urinei si de rata de eliminare a
sistemelor tampon. in acidoza, eliminarea de aci-
ditate titrabild creste semmificativ pe seama B
-hidroxibutiratului (de la 30 la 300 mmol/zi).
c. Alte mecanisme de reglare a echilibrului
actido-bazic
Stomacul intervine in reglarea echilibrului
acido-bazic prin producerc de acid clorhidric
{(FAVCL) si eliberarea acestuia in sucul gastric,
respectiv importul de HCO, in singe. Prin voma
se pierd protoni, ceea ce duce la alcaloza.
Sucul duodenal este bogat in HCO; (rezultand
acidifierea sangelui in faza intestinala a digestiei).
Ficatul transforma lactatul in glucozi, iar
accasta in glicogen, La nivel hepatic au loc pro-
cese importante in detoxificare, cum ar fi sulfo-
conjugarea si glucuronoconjugarea (acizii res-
pectivi fiind eliminati in forma legata).
La nivelul pielii, pH-ul secretiei sudorale este de-
pendent de pH-ul sanguin (de obicei este ugor acid).
39
4.2 Variatii fiziologice si patologice
ale parametrilor echilibrului
acido-bazic
4,2.1 Fiziologice
« legate de varst&: persoanele in varst4 au pH-
ul organismului in general mai acid decat tinerii;
« perioadele zilei: dimineata, ,a jeun”,
pH-ul este mai acid, datorita respiratiei superfi-
ciale din timpul nopti;
e fazele digestici: digestia gastrica creste
pH-u! sanguin prin retinerea Ht Ja nivelul stoma-
cului, iar digestia intestinald scade pH-ul sanguin
prin mecanism invers;
e starea de efort: efortul muscular intens
produce o scddere trecdtoare a pH-ului sanguin
prin acidul lactic eliberat in glicoliza anaeroba.
4.2.2 Patologice
Orice modificare functionald endogena sau acti-
unc cxogena care duce la sciderca sau cresterea
aciditétii titrabile a séngelui $i a lichtdelor biologi-
ce, duce la aparitia unor tulburdri (mai muit sau
mai putin grave) ale functiilor celulare. Conform
celor doud mecanisme - pulmonare si metabolice -
ale reglarit echilibrului acido-bazic, se pot deosebi
patru tipuri ale acestor dereglari: acidoza respirato-
rie sau metabolic, alcaloza respiratorie sau meta-
bolic’. in fazele incipiente, fiecare form’ a dere-
glinler echilibrului acido-bazic este compensata
din punct de vedere functional, adicd nu duce la
modificarea insemnala a aciditatii actuale (a valorii
pH), nici la aparitia tulburarilor functionale. In ca-
zul unor dereglari mai grave, tulburarea devine ma-
nifesta, soliciténd intcrventia terapeutica imediata,
Acidozele 51 alcalozele sunt definite ca sca-
deri, respectiv cresteri ale pH-ului, avand diverse
cauze (respiratorii sau metabolice/ nonrespira-
torii). Orice tulburare a EAB decurge in 4 faze:
l. generarea (cauze),
2. tamponarea (corectarea imediata fizico-
chimica),
3. compensarea,
4, regenerarea sistemelor tampon.
a.Acidoza metabolicaé poate aparea in diver-
sc situatil patologice insotite de:
* acumulari de acizi (insuficiente renale,
cetoacidoza diabeticA, acidoza lactic’, metabo-
lism anaerob),
* pterderi de baze (diaree, acidoz4 tubula-
ra renal).
 40 Capitolul 4. Echilibrul acido-bazic al organismului

Tabetul 4.11. Tulburari ale echilibrutui acido-bazic $1 compensarea lor imediati

Tulbuarari ale EAB pu pco HCO; BE Observatii
L.Acidozaé metabolica *Stare cu pl] $i HCOy scdzute
* necompensati 4 N 4 4 si cu valori negative ale BE;
* compensata N 4 L £ pCO2 scade pani la pH normal;
2, Alcalozad metabolica *Stare cu pH si HCO; crescute
* necompensati tT N T T — sicu valori pozitive ale BE;
* — compensata N TH tT T pCO2 creste pana la pH normal:
3.Acidoza respiratorie *Stare cu crestere primard a pCO)
® necompensatit L T N N_ faré modificari ale BE si HCOs;
® compensati N tT T T HCOs creste pana la pH normal;
4. Alcaloza respiratorie *Stare cu scddere primara a pCO,
* xnecompensata tT 4 N N fra modificari ale BE si HCOv;
* compensaté N 4 L 4 HCOys scade pana fa pH normal.
H(limitar, datorita hipoxiei centrului respirator)

b. Alcaloza metabolica, situatic mai rar intal-
nita, se poate datora:
* pierderilor de acizi (voma, pierderi de
suc gastric) sau
e administrarii de baze in exces.
c. Acidoza respiratorie poate fi determinata de:
« depresia centrilor respiratori (suprado-
zari de barbiturice, anestezice);
* obstructii ale cailor respiratorii (astm
bronsic, bronsite, tumori);
* afectiuni deformante ale peretelui tora-
cic, care impiedica ventilatia (cilo- scolioza, de-
formari ale cutiei teracice);
* boli circulatorii (insuficienta cardiac
congestiva, socul).
d. Alcaloza respiratorie poate aparea in urma:
* hiperventilatici (crize isterice, respiratie
artificiala excesiva};
« = lipsei de oxigen;
* stimularea toxicé a centrilor respiratori
{salicilati, hemoragie cerebrala, febri rebela).
Clasificarea tulburarilor EAB tn functie de ori-
ginea / cauzele lor, precum si mecanismele com-
pensatori / corectoare, sunt redate in Tabelul 41.
4.2.2.1 Acidozcle
in cazul unei acidoze metabolice, cresterea
continutului {n sénge a unor acizi organici con-
sum capacitatea de tamponare (bicarbonatii), cu
formarea sdrurilor lor si a acidului carbonic. Ca
urmare, scdderea cantitatii bicarbonatilor plas-
matici semnalizeazd fidel gravitatea acidozei.
Mecanismele compensatorii imediate (Tabel
4/1) implica, pe lénga consumarea bicarbonati-
lor, redistribuirca H* in spatiul intracelular, para-
lel cu cresterea concentratiei potasiului seric.
Cresterea concentratici potasiului este Intre 0,1-
0,9 mmol/L (in jur de 0,5 mmol/L) pentru scade-
rea de pH de 0,1 unitati.
Compensarea respiratorie este maxima la 12-
24 ore, probabil datorita traversdrii lente de catre
protoni a barierei hemato-encefalice spre chemo-
receptorii centrulu respirator, ceea ce duce la
aparitia respiratiei Kussmaul. Pentru scdderea cu
1 mmol/L a concentratiei bicarbonatului, presiu-
nea partiald a bioxidului de carbon va scddea cu
1,3 mmHg. Presiunea partiala a CO, corespunde
aproximativ cu ultimele doua cifre ale pH-ulu.
Tratament: in cctoacidoza, de obicei situafia sc re-
mite cu fluide injectabile si insulina, necesitand admi-
nistrarea de bicarbonat doar in acidozé profunda.
Acidoza din insuficienta renala cronica $1 aci-
doza tubular distala sc tratcaz4 cu cantitéti mici
de bicarbonat, pana ta 30-60 mEq/zi. In acidoza
tubulara proximala se produc pierderi masive de
HCO,,, nu ajuté administrarea de bicarbonat, dar
restrictia de saruri scade pierderile de HCO,..
Acidoza lactica raspunde favorabil la admi-
nistrare de bicarbonat $i CO,, acesta din urma
penetreaza baricra hematoencefalica, stimuland
centrul respirator.
In cazul unei acidoze respiratorii, cresterea
aciditatii sAngelui apare in urma unei retentii de
bioxid de carbon, cauzate de tulburarea respirati-
ci. In urma cresterii cantitatii bioxidului de carbon
creste compensator si cantitatea bicarbonatilor in
sange, care in ciuda acidozei existente, poate de-
pisi limita superioara a valorilor normale.
Capitolul 4, Echilibrul acido-bazic al organismului
80 - i .
60
40
zor ? wee
30 40
Bicarbonat (mmol/l)
— tulburare a echilibrutui acide-bazic
---- jedresarea pH-ului ( compensare)
Figura 4.3. Modificarea rezervei alcaline in cursul
tulburdrilor acute ale echilibrului acide-bazic: A— acidoza
metabolica, B - Acidozi respiratorie, C — Alcaloza
metabolica, D — Alcaloza respiratorie
4.2.2.2 Alealozele
Datorita caracterului mai mult acid al pro-
dusilor de catabolism, probabilitatea manifestarii
in organism a unei alcaloze mctabolice sau respi-
ratorii este mult mai mica, Acestca pot apare in
urma unor picrderi excesive de acid gastric (var-
situri indelungate) sau prin utilizarea exageratd a
bicarbonatilor pentru scopuri terapeutice, cu
cresterea marcata a rezervei alcaline in plasma.
O alcaloz4 respiratorie sc poate manifesta din
cauza unei hiperventilatii spontane {in hipoxie}
sau mecanicc. fn cazul acesta, in ciuda alcalozei
evidente, din cauza hipocapniei, valoarea rezer-
vei alcaline plasmatice poate fi uneori mult sub
limita inferioara a valorii fiziologice.
Alcaloza metabolici se asociaz4 cu scaderea
potasemiei si calccmiei. Curba de disociere a
cxihemoglobinei se deplaseaza la stanga (creste
afinitatea hemoglobinei pentru oxigen). Dupa 6-
8 ore cregte concentratia 2,3-difosfogliceratului,
ceea ce aduce curba de disociere inapoi. Creste-
tea concentratiei bicarbonatului peste 50 mmol/L
duce la afectari neurologice (letargie, confuzie,
stupoare, agitatic, coma). -
Compensarea respiratorie se face prin hipo-
ventilatie, la presiunea partiala a CO, nu mai
4]
mare decat 55 mmHg, deoarece hipoxe-
mia stimuleaza chemorceeptorii perife-
rici. Pentru © crestere a concentratiei bi-
carbenatului cu 1 mmol/L, pCO, creste
cu 1,3 mmHg.
Tratament: cresterea volumului plas-
matic cu solutu izotonice pentru a permi-
’ te rinichiului sd excrete bicarbonat (se
\ elimina cu potasiu, de aceea se recoman-
; d& suplimentarea de K+). Rarcori inter-
' -ventia de urgent necesita administare de
| saruri acidifiante (NH.CI, Arginin mono-
hidroclorid).
Modificarile rezervei alcaline in cursul
diferitelor forme compensate $i manifeste
ale tulburarilor echilibrului acido-bazic,
sunt prezentatc grafic in Figura 4.3.
50 60 Legatura stransa a metabolismulu hi-
dro-mineral si a echilibrulu acido-bazic
se realizcazi prin intermediul functiilor
renale. Dinamismul acestei legaturi poate
fi demonstrat prin prezentarca fenomene-
lor manifestate in cursul dezvoltarii unei
alcaloze metabolice. In urma unor vars’-
turi indelungate se pierd cantitati insem-
nate de acid clorhidric. Concomitent sce
instalcaza o hipocloremic, cu cresterea in sange a
cantitatii bicarbonatilor, care inlocuiesc clorurile
si duc la manifestarea unei aicaloze metabolice.
La nivelul tubilor renali proximali, reabsorbtia
clorurilor si a bicarbonatilor cste invers proporti-
onal. Cu cat reabsorbtia tubulara a clorurilor
este mai mica, cu atat sc reabsorb in sange mai
multi bicarbonati.
Restabilirea valorii cloremiei si incarcarea
volemica, determina eliminarea renala a excesu-
lui de bicarbonati si alcaloza metabolicé hipo-
cloremicd dispare. Ca urmare, este evident cd in
urma instalarii une hipocloremu se manifesta si
o alcaloza metabolica, care va fi cu atat mai gra-
vA, cu cat valoarca clorcmici este mai mica.
4,3 Potasemia si echilibrul
acido-bazic
Modificarife potascmici influenteazi in mod
deosebit echilibrul acido-bazic. In cursul tuturor
starilor cu pierdere de potasiu, continutul scAézut
in K+ al lichidului extracelular si al plasmei se
inlocuieste din celule. in cursul acestei inlocuiri,
im schimbul a 3 ieni de K* iesiti din celule, pa-
trund 2 Nat $i un H+. Ca urmare, pe de o parte
scade continutul in K' al celulclor, pe de alta
42
parte creste continutul lor in Hr (acidoza intrace-
lulara), pe seama scaderii extracelulare a canti-
titi H*, ducind la manifestarea unei alcaloze
metabolice. Aceasta situatie se stabileste si in ce-
lulele epiteliului tubular renal, care, in ciuda al-
calozei metabolice manifestate in sénge s1 in Li-
chidul extracelular, excreta toni de H* $i retine
bicarbonatii in sange (acidurie paradoxala}. Ca
urmare, in aceasta forma hipopotasemica a alca-
lozei metabolice, se excreté o urind cu reactie
acida. Accast4 slare sc mentine si sc agravcaza
continuu, pana la readucerea la normal a potase-
miei. In urma descoperirii $i inlaturarii factorului
cauzal, urmatd de restabilirea potasemici, se co-
recteazA spontan si rapid echilibrul, prin reintra-
rea ionilor de K> in celule, respectiv prin tegirca
din celule a excesului de H*.
4.4 Prezentiri de caz
4.4.1 Coma acido-cetozica
O tanara de 20 ani cu masa corporala de 50
ke, este diagnosticata cu diabet zaharat de tip |
in urma cu 4 luni. Ca urmare a unei infectii ur-
nare, pacienta renunta la tratamentul cu insulina;
trece si printr-o perioada de stres intens (sesiu-
nea de examene). Este gasité in stare comatoasa
de familic.
La examenul obiectiv pacicnta este inconsti-
enté, cu tegumente uscate, este tahipneica si cu
halend acetonicd, presiunea artcriali = 80/50
mmHg.
Examinarife de laborator arata:
« Gliccomie: 580 mg/dL
® Parametri1 EAB: pH = 7,0; pCO, = 30
mmHg; BB (buffer base) = 36 mmoi/L, HCO, =
15 mmol/L, BE= -12 mmol/L, LA= 27 mmol/L
« Jonograma:
o Nat: 147 mmol/L
o Kt: 5,0 mmol/L
o Cl: 110 mmol/L
Comentariu:
Acidoza metabolicé decompensati este diag-
nosticaté pe baza valorilor pH-ului si BE. LA
confirma tulburarea echilibrului acido-bazic: se
datoreaz4 cresterii acizilor nevolatili (corpi ceto-
nici in cazul nestru). Infectiile si stresul (datori-
t4 cliberarii excedentare de hormoni cu efect hi-
perglicemiant) cresc necesaru! de insulina la dia-
betici. Scdderea dozelor de insulina, sau chiar
oprirea tratamentului, favorizeaz4 aparitia cetoa-
Capitolul 4. Echilibrul acido-bazic al organismului
cidozei. Pacientii cetoacidotici sunt deshidratati
si hipotensivi. Administrarea de lichide parente-
ral si insulin, sunt obligatorii. Insulina stimulea-
zA trecerea K+ in celule, de aceea concertratia
potasiului trebuie strans monitorizata in cadrul
tratamentului comei cetoacidotice. La pH sub
7,1 se adauga bicarbonat de sodiu. Cantitatea ad-
ministrata se calculeazd pe baza formulei: BE
(mmol/L) x 0,3 x kg (masa corporald). Pe peri-
oada tratamentului trebuie monitorizati pararne-
trii echilibrului acido-bazic.
4.4.2 Acidoza respiratorie
O pacienté de 57 ami, fumtoare de peste 30
de ani a peste 20 tigarete / zi, cu frecvente
infectii ale cdilor respiratorii in antecedente, se
prezint4 in serviciul de urgenta cu dispnee acuta.
Examinarea parametrilor acido-bazici a aratat:
e pH: 7,35
e pO2: 46 mmHg
e pCO2: 55 mmHg
« = bicarbonat: 36 mmol/L
Comentariu:
Pacienta prezinta o acutizare a patologiei pul-
tmonare obstructive cronice, insotité de acidoza
respiratorie compensaté metabolic, Hipoxia este
un factor important in mentinerea ventilatiei, de
aceea administrarea oxigenului la aceasta paci-
enta trebuic ficuté cu precautie, sub monitoriza-
re atenta a presiunii partiale a gazelor sanguine.
4.4.3 Alcaloza respiratorie cauzata de
hiperventilatie
Un tanar de 25 ani se prezinta in serviciul de
urgenta in criza de astm brongic. Paramectrii EAB
determinati la sosire au aratat urmatearele valor:
pO? — 70 mmHg, pCO2 — 30 mmHg, pH — 7,3.
Pacientul a fost tratat cu salbutamol aerosol (sti-
mulant adrenergic $2}, sub efectul bronhodilata-
tor al acestuia starea lui ameliorandu-se.
Comentariu:
Gazele sanguine ale acestui pacient arata o
usoara alcaloza respiratorie, datorata probabil hi-
perventilatiei (in cursul careia CO, se elimina, fa-
rd o oxigenare eficienté ins4). Alcaloza determina
o crestere a gradului de legare a ionilor de caiciu
ja proteinele plasmatice, ceea ce va cregte excita-
bilitatea neuro-musculara la pacientul in cauza.
Acidoza respiratorie datorita incapacitatii de
eliminare a CO,, apare doar in formele foarte se-
vere de crizi astmatica.
 Capitolul 4. Echilibrul acido-bazic al organismului
4.4.4 Alealoza metabolica
Pacient de sex masculin, muncitor, 59 de ani,
178 om, 52 kg, acuz4 jenA epigastricA de aproxi-
mativ 6 luni, greturi, inapetenté, seadere in greu-
tate - 15 kg. De cinci zile, pacientul prezinta var-
situri abundente postprandiale (la cea. 2 ore du-
pa alimentatie); vornismentele contin resturi ali-
mentare nedigerate. La cxaminare se constata te-
gumente $1 mucoase uscate, palide. Pacientul
prezinti de ascmenea spasme musculare si hipe-
rexcitabilitate neuromusculara. Ganglion
tic marit In zona supraclaviculara sténga. Durere
epigastrica la palpare, TA: 110/60 mmHg.
La endoscopie se constata o formatiune tumo-
rala conopidiforma pe curbura mica, extinsa la ni-
velul piloruli. Examinarile de laborator arata:
® Parametrii EAB: pH = 7,5; pCO; = 45
mmHe; BB (buffer base) = 56 mmol/L, HCO, =
35 mmol/L, BE= § mmol/L, LA= 4 mmol/L
e lonograma:
oO Nat: 145 mmol/L
a) K+; 3,0 mmol/L
Cl: 115 mmol/L
oO
o Ca total: 2,5 mmol/L
o Ca: 0,9 mmol/L
Comentariu:
Voma prelungita, datorita obstructici de pilor
ca urmare a unci tumori gastrice, poate conduce la
alealozi metabolicé. Consecinta deficitului de
protoni este modificarea raportului intre compo-
nenta libera si cea Icgaté de proteinele plasmatice
a calciului seric; simptomatologia secundara ca-
racteristica hipocalecmici, se datoreaza sciderii
componente? libere. Scéderea potasiului se dato-
reazé orientarti spre spatiul imtracelular la schimb
cu protonu, iar cresterea clorurilor — eliminari
preferentiale a bicarbonatului la nivel renal.
4.4.5 Anemia ca si cauza de dispnee
O persoana de sex masculin de 36 ani se pre-
zinta la un consult medical in urma constatarii ca
la urcarca scdrilor dintre doua etaje, are dispnee
acuté si oboseala marcata. Radiografia toracica
s! clectrocardiograma nu au evidentiat
semnificativ, gazcle sangume au fost in limite
normale. Din anamneza atenté se deduce cA pa-
cientul a folosit timp indelungat antiinflamatorii
nesteroidice pentru dureri articulare cronice. He-
43
mograma efectuaté a aritat urmétoarcle rezulta-
te: hemoglobina — 10g/dL (nermal 13-17 g/dL),
volumul corpuscular mediu — 70 fL. (normal 80-
100 fL), iar feritina sericd - 10 ug/L {valoarca
normal — 30-300 ug/L).
Comentariu:
Simptomatologia si rezultatele de laborator
oricntcaza diagnosticul spre o ancmie cu deticit
cronic de fier, datorat unui ulcer gastric cu pier-
deri sanguine (cauzat de utilizarea Indelungata a
limfa- terapiei antiinflamatorii nesteroidice).
Bibliografie selectiva
1. Baynes J.W., Dominiczak M. - Medical Bio-
chemistry, Ed.2, Elsevier Mosby, 2005,
p.333-344.
2, Burtis C.A., Ashwood E.R. - Tieiz Texthook
of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia:
WB Saunders Company, 1999,
3. Cucuianu M., Crisnic 1., Plesca-Manea Lumi-
nila — Biochimie Clinied — fundamentare _fizi-
apatolagicd, 1998, p.294-322.
4, Devlin T. — Yexthook of Biechemistry, Ed.3,
Wiley- Liss, 1992, p. 1025-1058.
5. Guyton A. C. — Textbook of Medical Physio-
fogy, Ed. 7, W.B.Saunders Company, 1986, p.
493-502.
6, Kaplan A.L., Pesce LA. — Clinical Chemistry
- theory, analysis and correlation, Mosby Co,
1984, p.387-402.
7. Laker MLF. — Clinical Biochemistry for Medi-
cal Students, W.B.Saunders Company, 1996,
p.98-115.
8. Marshall W., Bangert S. — Clinical Chemis-
try, Ed.5, Mosby, 2004, p.41-61.
9. Mayne P.D. -— Clinical Chemisiry in diagno-
sis and treatment, Ed 6., Arnold, 1994, p.79-
104,
10. McCiatchey K.D. — Clinical Laboratory
Medicine, Williams & Wilkins, 1994 p. 331-
354.
11. Mihele Denisa — Biochimie Clinicd, Ed. Me-
nimic
dicala, 2001.
12. Pagana Kathleen, Pagana T. - Moshys Ma-
nual of Diagnostic and Laboratory Tests,
Ed.3, Mosby ELSEVIER, 2006, p. 69-71,
157-161.

Metabolismul carbohidratilor
Glucidele (hidratii de carbon) sunt polialcooli
monemerici (oze) sau polimerizati (polioze), avand
si o functie aldehidicé sau cetonicd, ceea ce face
posibilé formarea unui numéar insemnat de derivati
substituiti (acetilati, aminati, fosforilati, sulfatati),
redusi sau oxidati. Din cauza prezentei atomilor de
carbon asimetrici in moleculele lor, glucidele au
numerogi izomeri optici, care se deasebesc intre ei
gi in privinta activitatilor lor biologice. Acesti izo-
meri pot fi deesebiti in functic de sensul de rotire al
planului de vibratie al luminii polarizate: spre dreap-
ta (D) dextrogire sau stanga (L) levogire.
in solutii apoase, monozaharidele formeazi cAte
© legatura semiacetalicé (derivat aldehidic) intre
gruparea carbonilica (aldehidica sau cetonica) si
gruparea hidroxilica (alcoolicaé) cea mai apropiata.
Astfcl, pe de e parte apare un nou atom de carbon
asimetric in molcculd, care duce la dublarea numa-
rului izomerilor activi optic posibili, iar pe de alta
parte se formeaza o structuré heterociclica penta-
gonala (furanoida: furanoza) sau hexagonala (pira-
noida: piranoza), continand si un atom de oxigen.
Hidroxilul din gruparea carbonilicé semiace-
talicd (carbonul | - C,) este deascbit de reactiv si
poate forma usor Iegaturi glucozidicc, cu gruparea
bidroxilica de la atomul de carbon 4 (C,); astfel se
formeaza dizaharide, iar prin repetarea reactiei de
glicozilare - a oligo- (tri-, tetra-, penta-, hexa-,
heptoze) si polizaharide (polioze: glicogenul, ami-
denul, celuloza), Monozaharidele (aldozele si ce-
tozele) cele mai importante sunt: trioze - gliccri-
naldehida si dioxiacetona; pentoze - riboza si ri-
buleza; hexoze - glucoza, manoza, galactoza si
fructoza, precum si heptoze - sedcheptuloza.
Capitolul 7.
Mincdora Dobreanu
Monozaharidele din structura catenelor longi-
tudinale ale poliozelor sunt cuplate intre ele prin
legpaturi glucidice intre C, si Ca, iar cele de la ni-
velul ramificatilor, intre C, si Cy. Orientarea in
spatiu a acestor legaturi este determinata de izo-
meria opticd manifestaté la nivelul carbonilului
semiacetalic: a sau §. Dizaharidele mai tmportan-
te sunt: maltoza (a glucozil-1,4-a glucoza), zaha-
roza (a glucozil-1,2 - B fructoza) $i lactoza (B ga-
lactozil-1,4-a glucoza). Polizaharidele vegctale
cele mai importante pentru om sunt: amidenul
(pol. a—!,4 st a-l,6 D-glucoza) si celuloza
(poli B-1,.4 D-glucoza); cel de originc animala
este glicogenul (poli a—1,4 si a-1,6 D-glucoza).
Celuloza are o structura longitudinala foarte solida
si rezistenta; tn structura amidonului si a glicoge-
nului, lanturile glucidice cuplate prin legaturi C, -
C4, sunt risucite sub forma de spirale hexagonale,
cu un numér variabil de ramificatii la nivelul ato-
milor de carbon C, - Cy. Figura 7.1 prezinta sche-
ma structurala si formula chimica a glicogenului.
Carbohidratul sunt larg raspanditi in lumea
vie, indeplinind importante functii metabolice,
dar si structurale.
Glucidele au un rol energetic important: 1 2
glucozi furnizeaza prin descompunere in orga-
nism 4,t kilocalori. Rezervele glucidice se acu-
muleaza in forma polimerizata: in plante sub for-
ma de amidon (dar si de ccluloza), iar in celulele
animale sub forma de glicogen. Capacitatea de
rezerva energetica a glicogenului in organism, in
comparatic cu cea a grasimilor, este totusi limita-
ta, mai ales din cauza hidrofiliei sale (fixeazdi o
mare cantitate de apa).
93
 94
Elemente structurale,
aminoglicanilor (mucopolizaharidelor) alcatu-
iesc substanta fundamentala a diferitelor tesuturi
si organe, in frunte cu tesutul confunctiy, cartila-
ginos $i osos. Ele sunt polimerii hexozammnelor,
ai acidului hialuronic, ai sulfatilor de condroiti-
na, ai dermatan- si heparan-sulfatilor. Sub forma
unui mediu microporos ordonat, substanta fimda-
mentald actioneaza si ca moderatorul schimburi-
lor hidrice si osmotice, intre lichidele biologice
$i celule. Distrugerea enzimatica (prin hialuroni-
dazi, spreading factor — factor de invazie) a
acestei bariere microporease formate de acidul
hialuronic, duce la tnlesnirea patrunderii micro-
bilor, dar si a dituziunii lichidulut interstitial, Po-
lizaharidele sunt elemente structurale ale perete-
lui celular bacterian sau vegctal.
Glicoproteinele contin lanturi glucidice fixate
de anumiti aminoacizi (ac. aspartic, glutamic, se-
rina si oxiprolina) din structura peptidelor. In ca-
zul glicoproteinelor de tip mucinic, intreaga su-
prafataé a proteinei vehiculante este acoperita de
polimeri glucidici. Astfel, acesti polimeri func-
tioneaza ca lubrifianti in secretii glandulare mu-
cinoase. Glicoproteinele de tip seric contin cate-
ne laterale glucidice cuplate
Ly
mo {Ho
Ne ng
cr etal
“a ah ‘
a4,
"oO
on
oH
A Ag ray
Figura 7.1. Schema structurala a glicogenului si
structura chimica a poli e-D-glucozei
Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor
sub forma glucoz- unor aminoacizi restransi. Prezenta acestor cate-
ne latcrale, pe de o parte contribuie la determina-
rea specificitatii biologice a moleculelor protei-
nice respective, iar pe de alta parte si la stabiliza-
rea lor, atét pe plan fizico-chimic cat si biologic,
prin cresterea rezistentei lor faté de protcoliza.
Carbohidratii sunt elemente structurale de ba-
za in diverse molecule biologic active: acizi nu-
cleici, coenzime nucleotidice, glicolipide si fur-
nizori Ge compusi intermediari, esentiali pentru
biosinteza sau interconversiunea unor serii intre-
gi de substante si coenzime (NADH, NADPH),
pentru metabolismul lipidic (dioxiaceton fosta-
tul, acetatul activat), protidic (piruvatul pentru
formarea aminoacizilor necsentiali), nucte-
oproteinic (riboza, dezoxiriboza) etc. A devenit
clar ca spre deosebire de conceptia antcrioara,
rolul metabolic complex al ghicidelor este mult
superior rolului lor energetic.
Glucidele determina specificitatea biologica a
moleculelor proteice la care se atageaza:
a. Se gdsese in structura antigenelor spectfice
de grupa sanguina din sistemul ABO (Landstei-
ner). Acest sistem consté in existenta pe supra-
fata hematiilor, plachetelor, spermatozoizilor, cn-
numa: la nivelul doteliului si a multor celule epiteliale a uner an-
tigenc: AB-H (aglutinegene). In plasma, respec-
oa Epa
tiv in lichidele biclogice, aceste antigene deter-
mind aparitia uner anticorpi naturali (aglutininc)
care aglutineazi hematiile la contactul cu antige-
nu] complementar.
:
Antigenele sunt formate dintr-un suport pro-
)
a noe
oH
He
oH
teic (sau lipidic) si haptena (determinantui anti-
aN uo So
genic) alcatuit dintr-un oligozaharid cu patru ti-
puri de monozaharide: L-fucoza, D-galactoza,
N-acetil-galactozamina (NAGal-NH;) si N-ace-
til-glucozamina (NAGlu-NH3).
Biosinteza determinantilor antigenict este
controlat’ genetic prm biosinteza unor enzime
(glicozil-transferaze). Stractura de baza este al-
catuiti dm Gal-NAGluNH?2-Gal-NAGalNH:.
Gena H codifica oL-fucozil transferaza, care
ataseazi fucoza de structura de baz amintita,
formand astfel antigenul specific H (grupa 0). La
substratul H sc atascaza NAGal-NH;2 sub actiu-
nea a NAGalNH)-transferazei codificate de gena
A, forménd astfce] antigenul specific A. Din sub-
stratul H prin adaugarea unut rest de galactozi -
sub actiumea galactoz-transfcrazei codificaté de
gena B - sc formeaza antigenul specific B.
Pentru explicarea distributici grupelor sangui-
ne exist doud posibilitati tpotetice:
Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor
L. toti oamenil apartincau initial gru-
pei 0 (specific antigen H) si prin mu-
tatii cagtiga capacitatea de biosinteza a Lactaza
determinantilor de grupa A si/sau B.
Amidan
2. toti oamenii poscdau initial deter-
minanti antigenici de grupa A si B, tar
ZFahanozg
printr-o mutatie adaptativa picrd capa-
cilatea de biosinteza a uneia sau ambi-
lor determinanti de grupa sanguind A, Figura 7.2. Digestia si absorbtia glucidelor alimentare
B, ramandnd grupa 0 (antigen H). In
mod speculativ se atribuie epidemiilor
de ciuma un ro] in geneza acestor mutatu.
b. Carbohidrati: ayuta la formarea determina-
ntilor complexului dc histocompatibilitate HLA,
a receptorilor hormonali, virali ete.
c. Toate proteinele plasmatice (mai putin al-
bumina, @ amilaza, B-2 microglobulina si protei-
ha C reactiva) sunt glicopreteine: imunoglobuli-
nele, factorii de coagulare, antiprotcazcle, siste-
mu! complement etc.
7.1 Sursele de carbohidrati
Sursele carbohidratilor in organismele vii sunt
de natura vegetal4 sau animala: plantele sintctize-
aza carbohidrati prin fotosinteza, folosind energia
solara, CO, $1 apa; organismele animale pot sinte-
tiza unii carbohidrati din substrate relativ simple
(de exemplu glicerolul, lactatul, aminoacizii cte),
Glucoza este principala forma sub care sunt
absorbiti, utilizati, dar $i depozitati carbohidratii
in organismele vil.
Glicemia fiziclogica la om oseileaza in intervalul
70-99 mg/dL, rareon scazand sub 45 mg/dL sau de-
pasind 140 mg/dL. Acest parametru sanguin depin-
de de rata de intrare in circulatie a glucozei, respec-
tiv de utilizarea acesteia de catre cclulele consuma-
toare. Glucoza sanguind poate avea diferite ongini:
a) Dhn alimentatie - in urma proceselor de
digestic si absorbtie intestinala;
by Din depozitul temporar hepatic - prin
gheogenoliza/- glicogenopeneza;
c) Din gluconeogeneza hepatica - din lacto-
za, alanina, glicerol.
Ficatul este organul central in asigurarea ho-
meostaziei glucozei.
7.1.1 Glucoza de origine alimentara
Prin alimentatia normala ajung zilnic in tubul
digestiv aproximativ 350-500 g glucide, sub forma
de polizaharide (amidon, glicogen), dizaharide (za-
haroz4, maltoza, lactoz4) $i monozaharide (gluco-
za, fructoza, manoz&, pentozc). Desi digestia poli-
95
LUMEN INTESTINAL ENTEROCIT | CAPILAR
—----~ ———
Luctaza
= Gal
,
Aimiaza Maltoza a-glueodidars o
————* Maltotrioza ———* Glu
Dextring
Zaharaza al a=
oer eno
zaharidelor incepe inca in cavitatea bucala sub acti-
unea « amilaze: salivare (ptialmei), actnunea aces-
tela este neinsemmata (timpul de contact al alimen-
telor cu saliva este relativ scurt), deoarece in medi-
ul acid al sucului gastric amilaza se inactiveaza ra-
pid. Digestia poliozelor se desfasoara deci in intes-
tin] subtire (Figura 7.2). Alfa amilaza din sucul
pancreatic descompune in mediu alcalin legiturile
o-glucozidice {- 1,4 -} din lanturile longitudinale
ale amidonului si glicogenului ingerat, cu elibera-
rea unor polimeri de hexoze cu grad de polimeriza-
re mai mic (dextrinc), iar sub actiunca dextrinazc-
lor rezulté maltotrioza, maltozi $i izomaltoza. Le-
gaturile glucozidice de la nivelul ramificatiilor
{- 1, 6 -) sunt hidrolizate de enzima de deramifica-
re (izomaltaza). Oligozaharidele, inclusiv dizahatri-
dele (zaharoza, maltoza}, continand legaturi gluco-
zidice, sunt descompuse in monozaharide de a-
slucozidaze, iar cele cu legaturi f—glucozidice
(lactoza}, sunt hidrolizate de f-glucozidaze. La
bolnavii cu intoleranta la lactozi aceasti enzimé
lipseste din sucul intestinal.
Absorbtia intestinala are loc sub forma mono-
zaharidelor o-D glucoza, B-D fructoza $i B-D ga-
lactozi. Mecanismul absorbtiei fructozei are loc
prin difuziune facilitatéa (Na*-independenta), glu-
coza si galactoza se absorb activ, prin co-trans-
port Na*-monozaharid (simport).
Transportorii monozaharidelor prin membra-
nele cclulare sunt proteine mebranare denumite
GLUT | 7 11, avand 500 aminoacizi $i 12 scg-
mente transmembranarc:
1. GLUT 1 se gasesc in tesuturile fetale, in
membranele hematiilor, ale endoteliului bariei
hemato-encefalice; deoarece au Km = 1 mmol/L,
sunt responsabile de preluarea bazali a glucozei
(chiar Ja concentratii plasmatice mici ale gluco-
zei asigura ,,tespiratia” celulara, datorité afini-
tatu foarte bune pentru glucoza).
2. GLUT 2 este transportorul specific al
glucozei in membrana hepatocitului, celulelor
96
tubulare renale si a celulclor B pancreatice;
avand Ky = 15-20 mmol/L, functioneaz4 optim
doar la concentratii ridicate ale glucozei (pos-
tprandial) — au afinitate scAzuté pentru glucozd,
dar o capacitate de transport foarte mare. Cand
concentratia glucozei plasmatice este scdzuta,
aceasta cstc folosita preferential de neuroni si
alte celule extrahepatice.
3. GLUT 3 se gasesc in special in placenta si
in membranele neuronilor; au Ka = 1 mmol/L, fi-
ind responsabile de preluarea bazald a glucozei
(chiar la concentratii plasmatice mici ale glucozei).
4. GLUT 4 este transportorul spccific in
membrana celulclor musculare striate $i miocar-
dice, fibroblastilor si adipocitelor, cu Ky = 5
mmol/L; numadrul transportorilor activi GLUT 4
este direct influentat de insulina.
5. GLUT 5 se gaseste in membrana bazala
(contraluminalé) a enterocitelor si lucreazd in
tandem cu transportoru! de fructoz4 din membra-
na luminala.
6. Functia izofonmelor GLUT 6-11 nu este clar
defimita inca, GLUT 6, 8, 10, 11 par ins& mai degraba
implicate in retentia intracelularé a ghicozei.
Deversate in vena porta, monozaharidele ajung
intr-o prima etapa in ficat si strabat membrana he-
patocitului. Postprandial, cdnd creste concentratia
glucozei sanguine, sunt activ] (optim) toti tran-
sportorii membranari ai glucozei, inclusiv aceia
cu Ky = 15-20 mmol/L, astfel surplusul de ghuce-
z4 se depoziteaza sub forma de glicogen in ficat.
Interconversiunea manozei in glucoza se realizea-
z4 in mod spontan, printr-o simpla epimerizare. In
schimb, transformarea galactozei in glucoza se re-
alizeaz prin intermediul enzimei galactozil-1-P-
uridil-transferaza. Lipsa ereditard a acestel enzime
duce la acumularea galactozei intrahepatic, dar si
in globul ocular si in sistemul nervos central.
Transformarca reductiva a acesteia in polialcoolul
numit galacticol, cu o toxicitate marcatéa produce
grave leziuni locale. Prm depistarea din timp a
anomaliei si prin scoaterea lactozet (a laptelui si a
produselor lactate) din alimentatia sugarului, poa-
te fi prevenit’ aparitia manifestarilor hepatice,
oculare si nervoase prave.
7.1.2 Glicogenogeneza-Glicogenoliza
Glicogenul (Gn) este o forma polimerizaté de
stocare a glucozci, cu o masd moleculara mare,
usor (rapid) mobilizabila la nevoic. Structura sa
ramificataé este similara cu cea a amilopectinei.
Ficatul poate depozita glicogen pana la 7-10%
Capitolul 7. Mctabolismul carbohidratilor
din masa sa (maximum 150 g), acesta find prin-
cipala sursA pentru mentinerea glicemiei in peri-
oadele interprandiale. Muschiul poate depazita
glicogen doar in proportie de 0,7-1,2% din masa
sa (in total aproximativ 300-400¢), acesta fiind
utilizat pe plan local, pentru sintezi de ATP. Gli-
cogenul hepatic prezinta variatii circadiene: este
maxim dupa masa de seard si minim inainte de
micul dejun: dupa 14-16 ore de privare alimenta-
ra, depozitele hepatice de glicogen se epuizeaza.
In timpul somnului nocturn (de mai lunga dura-
ta) sursa mentinerii ghcemici vireaza dinspre sli-
cogenoliza spre gluconcogeneza - proces esential
pentru mentinerea glicemiei in perioadele pre-
lungite de infometare.
7.1.2.1 Aspecte particulare ale metabolismului
glicogenului
1. De ce se stocheaza glucoza in forma poli-
merizataé si nu riméne in forma simpla?
Glucoza este osmotic activa. O cclulaé hepati-
cA poate stoca aproximativ 400 mmol/L de glu-
coza, dar mimai in forma polimerizaté. Masa
molecular a glicogenului este in jur de 10’ D,
astfel incat concentratiile rezultate nu creaza pro-
bleme osmotice pentru cclula.
2. De ce glicogenul are o structura ramificata?
Este necesar ca glicogenul s4 fie ramificat
(tip “amilopectmic”) deoarece in forma aceasta
are un singur capat reducator (-OH glicozidic C,}
si o multime de "capcte" nereducatoare (-OH ne-
glicozidice C,) care sunt de fapt locul de actiune
al Gn fosforilazei si Gn sintazei.
e
Daca structura glicogenului ar fi de tip “ami-
loza” (neramificat4) cu un singur capat C, si unul een
ae
C,, descompunerea $i sinteza glicogenufui ar fi
eee pete
foarte lente.
3. De ce nu se stocheaza excesul energetic de-
Ey
terminat de glucoza doar sub forma lipidelor?
Lipidele reprezinté cea mai cficientaé modali-
senna
tate de stocare a energici in organism, dar au ca-
teva inconvenientc din punct de vedere energe-
tic: lipidele nu elibereaza energia atat de rapid ca
glicogemul, nu pot fi utilizate in anaerobioza $i
nu pot fi convertite eficient in glucoza, care este
combustibilul preferential pentru uncle tesuturi
{de exemplu, celula nervoasa $i hematia).
In organism, glucoza intra in cai metabolice
ar
multiple. fn hepatocite si fn fibrele musculare
pepe
(mai modest in alte celule), glucoza activata
Sane ERR
(transformata in uridil-difosfat-glucozi = UDP-
G), se depoziteazd sub forma de glicogen, printr-
Capitolul 7. Mctabolismul carbehidratilor 97

o secventé de reactu, numuté glico-

gcnogeneza. Glicogen-sintaza for-
meazi legaturi a-glucozidice (- AMPe
| 4-) *intre maleculele de glucozawe si YON
, “a“
, = . NN
Diasiiglicerol
//
terminatiile C, ale laniurilor ramifi- \™ Fosforitaz kinazd + Sf
cate ale glicogenului. Ramificatiile \ er Protein kicwaa
.
(-1,6-) se produc sub actiunea enzi-
-
\ mt
Anogunrl-Cepenge4»;rk i
G
Proteinri kinazé
mei de ramificare. PKA
tp |
7.1.2.2 Glicogenogeneza Glicogen sintaza a G-6-P ——» Glicogen sintaza b - P
Are loc predominent la nivel
hepatic sau muscular, imediat post-
prandial cand concentratia gluco- Fosfoprotein fosfataza
zei sanguine creste foarte mult. PR tee
GLUT4 transporté glucoza in mio-
cit, iar GLUT 2 in interiorul hepa-
Inhibitor - 1a - P
tocitului, hexokinaza si glucokina-
PKA Fostoprotein
za fosforileazi glucoza, menfi- AMPe -~---»
fosfataza
ndnd-o astfel in interiorul celulei
ATP Pi
(fosforilarea moleculei de glucoza Inhibitor - 1b
modifica major solubilitatea aces-
teia in membranele celularc, in Figura 7.3. Reglarea covalenta si alostericad a glicogensintazci
sensul scdderil acesteia):
Inactivatoarele glicogen sintazei sunt kinaze
lL. G+ ATP—HESE_, G-6-P + ADP: care catalizeaza fosforilarca acesteia: protein ki-
2. G-6-P—*G-muteza_y G-1-P; nazi A - AMPc dependenta, fosforilaz kinaza
3. G-]-P+ UTp&- uridil transferaz®, | pP.G+ +PPi; (AMPc si/sau Ca** dependentd), proteinkinaze
4. G, + UDP-G Glicogen sintaza, G wit UDP. Ca** dependente (contin calmodulin), proteinki-
naza C (DAG dependenta).
Glicogen sintaza necesita un primer pentru a- Il. Reglarea hormonala — insulina
si incepe activitatea (glucoza este o moleculaé Cresterca glicemiei duce la eliberarea si
simpla, care nu poale functiona ca primer). Gii- cresterea secretiei de insulina in celulele B pan-
cogenina este o protein care indeplimeste rolul creatice; astfel tesuturile dependente de insulina
de primer: prin glicozilarea cu UDP-glucoza a vor fi “atentionate" c& cxisté glucozé disponibila
unui rest de tirozind, se formcaza glicogenina (Figura 7.4). Pentru efectele de scurté durata ale
glicozilata, care devine un nucleu de sintezé a insulinei sunt responsabili mesagerii secunzi in-
glicogenului. Cand numarul resturilor de glucoza tra-citoplasmatict mozitol fosfoglicanici, care re-
depaseste cifra 11, intervine enzima de ramifica- zulta sub actiunea stimulatoare a unor substraturi
re, care indcparteaza un lant de 7 resturi glicozi- fosforilate ale receptorilor insulinici activati
dice, atasindu-le printr-o legaturd a-1,6 - glicozi- (IRS-! si -2)}. Receptorii membranari ai insulinei
dicd la un alt lant (sau fragment de lant), astfel se sunt proteine complexe mari (450 kD) alcatuite
tormeazi o ramificatie. din doué subunitati alfa externe legate prin punti
disulfidice (care vin in contact cu insulina) si do-
7.1.2.3 Reglarea glicogenogenczci
ua lantur beta care penetreaz4 membrana celula-
Reglarea glicagenogenezci se poate realiza ra. Lanturile beta (mai exact portiunile citesolice
prin trei modalitati; modificdri covalente, meca- —COOH terminale} sunt autofosforilante (actiune
nisme alosterice si reglarc hormonalaé. Formelc autocatalitica) in urma contactului lanturilor alfa
active ale enzimelor glicogenogenczci sunt for- cu insulina; receptorul de insulina fosforilat este
mele defosforilate. 0 tirozin-kinaza, care va fosforila resturi de tiro-
I. Reglarea covalenta si alostcrica zina din diverse alte proteine intracitoplasmatice,
Glicogen sintaza este activa in forma a defosfo- care au la randul lor activitate kinazicd asupra
rilaté $1 inactiva in forma b fosforilaté (Figura 7.3). unor resturi de serind si treonina ale unor protei-
 98 Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor

Insulina Insulina
MUSCHI FICAT

ae t
oN a
ct in etmemigunne = f Fosforilare * wocewsets eee esforilare *,
: vo | proteine | f ” proteine
' ¥ \_ efectoare / ! \ sfectoare
| a UDP-G a, | yo UDP-G Sa
4 i
: Gn ; Gn |
Mo NN, GLUT i NN, GLUT-2
G-1-P «— G-6-P «<—--G+—-C>-—G Gtp <—- Ge-p =G+} _ G

a. b.
Figura 7.4. Insulina stimuleaz& glicogenogeneza muscular (a) si hepatica (b) si exprimarea
transportorilor de glucoza din membrana miocitului - GLUT4
ne (altele decit acelea asupra cArora actioneazA Glicogen fosforilaza actioneazd doar asupra
PKA si PKC). Prin intermediul acestora insulina legaturilor oi-4 glicozidice, activitatea ei ince-
inhibi glicogencliza hepaticé $i musculara, sti- tand la distanta de 4 resturi glucidice de leg&tura
muleazd glicogenogeneza, stimuleazd exprima- 1-6 glicozidica. In aceast4 etapa intervine enzi-
rea pe membrana miocituluj si adipocitului a ma de deramificare cu activitate transferazica
transportorilor GLUT. La diabeticii cu rezisten- (transfera trei resturi de glucoza ale ramificatiei
ti la insulind au fost evidcntiate mutatii la nive- la capatul catenci principale) si glucozidazica
lul subunitatilor alfa, care altercaza transmuterea (indeparteaz4 sub forma de glucoza libera primul
semnalului reglator spre subunitatea beta; dozele rest al fostei ramificatti}). Ramiticatiile Cegaturi-
terapeutice de insulind la acest pacienti sunt de le-1,6-) catenelor se desfac, dupa care se conti-
10-100 ori mai mari. nud descompunerea portiunilor lineare.

7.1.2.4 Glicogenoliza 7.1.2.5 Reglarea glicogenolizei

Este procesul ce are loc intre mesele principa-
le si are drept scop mobilizarea glucozei depozi-
tate in perioadele de abundent& cnergetica (pest-
prandial) in glicogen, cu rolul de a mentine gli-
cemia si de a asigura tesuturilor consumatoare
substratul energetic.
Sirul de reactii care au loc:
1. G,+ Pi Fosforilaza ,
2. G-]-pPimuna, G-6-P;
3. G-6-P G-6-P fosfataza
Enzima ,,cheie” a glicogenolizei este fosforila-
za, care clibereazi succesiv din catenele glicoge-
nului cate o moleculé de glucoza fosforilataé (glu-
coza-1-fosfat}). Dupa izomerizarea enzimatica in
glucozd-6-fosfat, acest produs poate si urmeze
caile metabolice de descompuncre anacroba sau
aecrobé a glucozei (in mugchi, G-6-P trece direct in
Reglarea glicogenolizei se poate realiza prin trei
modalitati: modificari covalentc, mecanisme alos-
terice si reglare hormonald. Formele active ale en-
zimelor glicogenolizei sunt formele fosforilate.
I. Modificiri covalente
Glicogen fosforilaza are doua forme: una fos-
forilata (a - activa) si alta nefosforilata (b - inac-
G,a + G-1-P; tiva). Fosforilaza este o enzima dimerica, cu 2
subunitati de céte 97.000 D. Un radical de serina
din pozitia 14 este locul fosforilarii.
>G+ Pi.
Fosforilazokinaza este responsabila pentru fos-
forilarea (activarea) glicogen fosforilazei (Figura
7.6). Fosforilazokinaza este alcdtuit&é din 16 subu-
nitati: oa, Bs, ¥4. S45 @, B $16 sunt subunitah regla-
toare, jar y - unitatea cataliticd — este calmodulina,
care este activaté de calciu (activator alosteric).
AMPe si ionii de calcu au efect activator
asupra fosforilazokinazei, respectiv glicogen fos-
Ng Tereyee me ee

calea glicoliticA si produce ATP), iar pe de alta forilazei (aducdndu-le in formele a, fosforilate,
parte defosforilarea lui de catre glucoza-6-fosfat active). Glucoza si ATP-ul sunt inhibitori aloste-
fosfatazi, duce la eliberarea glucozei din hepato- rici ai glicogen fosforilazei a. AMPc are efect
cite cu GLUT 2 (glucoza nu strabate membrana in stimulator asupra fosforilarii inhibiterului 1 al
Te TE re IR

forma fosforilata, molecula flind incdrcata elec- fosfatazei (enzima care transforma glicogen fos-
tric), cu rol important in mentinerea glicemiei, forilaza a in glicogen fostorilazé b (Figura 7.6).
FREE
Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor 99

li. Mecanisme alostcrice Insulina |

Glicogen fosforilaza este supusd
activarii alosterice prin AMP (care
achoneaza asupra forme: b). Inhi-
bitia alosterica este realizata prin
ATP si glucoza asupra formei a. De
fapt, fosforilaza a hepatica “functio-
neaza" ca un acceptor citoplasmatic
pentru glucozé. Fosforilaza muscu- Simerizarea si agregarea
Efecte anti-glucagon:
GTPaza
Jara este reglata alosteric de cuplul receptorufui fosfodiesterazé
ATP/AMP (care reflecté necesitatile | fosfoprotein fosfataza
protein firozin kinaza
energeticc ale muschiului). Autofosforilarea
Concentraga AMP-ului creste recaptorului Reorutarea GLUT-4
| in membrana cetulars
dupa activitati musculare intense,
Exprasia ganelor:
acesta flind activator alosteric al Fosforilarea - raprimarea enzimelor
glicogen fosforilazei. Concentratia Pproteinelor efectoare gluconeogenstice $i catabotice
- inductia enzimelor
crescuta de ATP este un inhibitor | biosintetice $1 enabolice

alostcric al glicogen fostorilazei. Intematizarea, degradarea,

If. Reglarea hormonala — glu-
cagonul si adrenalina
Glucagonu! si adrenalina stimu-
teaza glicogenoliza in ficat. Gluca-
gonul are efect hiperglicemiant $i
prin inhibarea glicogensintazei, 6-
desensibiiizaree receptorufui
Figura 7.5, Transmiterea intracelulara a “mesajului”
1) insulinei
— kinaza b
Pi
_ ce

fosfotructo-kinazei si a piruvat-ki- AMPc PKA Fosfaproiin

fosfataza ros
nazei. Glucagonul actioneaza prin
cewonr’ kinaza a -P
intermediul AMPc, generat din

}
ATP de adenilat ciclaza (enzima
activati de proteinele G - subunita- ale Glucoza ._

“4
of
tea as- aflate in relatie cu recepto- Fosforiazab = ~«~--— AMP mt Fosforilaza a» P
tul de glucagon) (Figura 7. 7a); ATP ~~
AMPc activeaza protem kinaza A —
PKA — prin intermediul careia fos-
forileaza glicogensintaza (la forma Fosfaprotein fosfataza
T
inactiva b), fosforilaz kinaza (la [CTT SE atte ee oe

forma activa a) si inhibitorul-1 (a),

care impiedica inactivarea fosfori- Inhibitor- 1a- P
lazei active.
AMPs —~~* PKA Fostopratain
Adrenalina actioncazi pe trei ci: fostaiaza
I. stimuleazd cliberarea gluca-
gonului din celulcle « pancreatice; Pi
Inhibitor- 1b
2. prin intermediul § recepto-
rilor hepatocitari, stimuleaz4 sin- Figura 7.6. Reglarea covalenti si alosteric’ a fosforilazei
teza AMPc cu efecte similare glu-
cagonului; plasmatice (inclusiv a glicogen sintazei si fosfo-
3. prin @ receptorii hepatocitari cuplati cu rilazci). Aparitia IP3 in citoplasma conduce la
fosfolipaza C (cnzima activatié de proteinele G cresterea concentratiei calciului (Figura 7.70).
-subunitatea ai), determina activarea fosfolipazei Calmodulina activata de calciu stimuleaza fosfo-
© cu formarea diacilglicerolului (DAG) $1 inozi- rilaz kinaza gi astfel - glicogenoliza.
toltrifosfatului (IP3} ca mesageri secundari. In muschi, adrenalina faverizeaza glicogeno-
DAG activeazi protein kinaza C — PKC - care liza cuplandu-se la f receptori, care prin adenilat
determina fosforilarea mai multor enzime cito- ciclaz4 duc la formare de AMPc (Figura 7.8).
 100 Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor

Glucoza este descompusd pana la piruvat, piru- lipsa catecolaminelor), eliberarea glucozci si
vatul este decarboxilat oxidativ, iar fn ciclul transformarea ci in piruvat. Cresterea concen-
Krebs cuplat cu lantul de oxidare biologica, acc- tratiei intracelulare de calciu induce glicogenoli-
til CoA isi elibereazd cnergia, descompundndu- za (Figura 7.8) si paralel contractia musculara.
se in apa si COs. Prin eliberarea de acetilcolina Calciul are un rol important in sincronizarea
la nivelul pl4cti neuromotorii, impulsurile ner- acestor douad procese. Un al treilea mecanism de
voase maresc nivelul calciului intracitosolar, activare a glicogenolizei musculare este accla
ceea ce stimuleaza rapid glicogenoliza (chiar in produs de activarea fosforilazei de catre AMP]
rezultat tn urma descompunerii ATP.
FECAT Efectele stimulatoare ale ionulu: de
calciu $i AMP-ului, asigur4 raspunsul
Lipide la nevoile energetice ale musculaturii,
ProteinG ATP. oe a‘
chiar in lipsa stimulant hormonale.
Adrenaling @ Soe a4 UDP-G M bIR
oR ee ms 7.1.2.6 Deficite creditare ale meta-
AMPG Gn “ bolismului glicogenului
SO GLUT-2
Protelna G,, Adantiat Me G-1-P G-6-P G oO G in cazuri de lipsa ereditara a uncia
Glucagon dintre enzimele cuprinse in glicogeno-
ATP
liz, dar si in unele faze mai incipiente
ale metabolismului glucozei, glicoge-
a. nul se acumulcaza in hepatocite sau in
FICAT
fibrele musculare, duc4nd la aparitia
diferitelor forme ale glicogenozelor,
ca”. yo wees prezentate in Zabeful 7.7. Sunt descri-
Gn se actualmente cel putin 14 tipuri de
SN GLUT-2 glicogenoze, unele dintre ele flind va-
t G-1-P ———* Go-P —+G—{)>->&
niante ale altora (de exemplu tipurile
GIP PKC
Proteina G, 2 XIE, XU $i XPV sunt subtipuri al gli-
: C
Ss ( DAG = cogenozei McArdle).
Adrenalinad #:
aR ne fe (SS 7.1.3 Formarea elucozei din
PIP, alte substante: Gluconeogeneza
Desi majoritatea organelor si tesutu-
b.
rilor isi acopera necesitatile de ghicoza
Figura 7.7. Mecanismele de activare a glicogenolizei hepatice
din sangele circulant, in unele organe
prin glucagon gi adrenalind — a) prin intermediul receptorilar
(ficatul, rinchi), pe baza reversibilitati
beta adrenergici, b) prin intermediul receptorilor alfa adrenergici
reactiilor giicolizei, alte substante (aci-
MUSCHI dul lactic, glicerolul, aminoacizii gluco-
genetici) pot fi transformate in glucoza.
oS ATP
Exist4 totugi trci elape ireversibile ale
Adrenalind a upp descompunerii glucozei, care trebuie
BR ‘
wo 6 Lact —()}-> Lact
ocolite: 1} descompunerea fosfo-cnol-
AMPe Ga piruvatului, 2} descompuncrea acidului
1,3-difosfogliceric si 3) fosforilarea glu-
No G-t-P —*» GP —+ PIR
IL : cozel. Primul by-pass se realizeaza in
» ‘ ?
Cefi gt — Acett CoAM felul urmator: in granulele membranei
exterioare a mitocondriilor, acidul piru-
_- * I vic fixeaza o moleculéa de CO: si sc
Impuls nervos ~~ Cat
transforma in acid oxalacetic (reactie
Figura 7.8. Efectul adrenalinei si acetilcolinei asupra miocitului catalizaté de piruvat carboxilaza). Pen-
—activarea glicogenolizei si glicolizei.musculare in timpul tru a depasi bariera de permeabiliate a
exercitiului fizic membranei mitocondriale, oxal-acetatul
Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor
Tabel 7.1. Glicogenozele ereditare
Tip Denumire Defectiune enzimatica
1 yon Gierke Giucoza-6-fos fataza
I Pompe Amilo- a(1,4)-glucozidaza
Tl = Forbes, Cori = Amilo- a (1 .6)-glucozidaza
Iv Andersen miio-a(1,1,4-1,6
Amil 4-1,6)-
haegluceat
V McArdle Fosforilaza musculara
VI Hers Fostorilaza hepatica
VIL Tarui Fosfofructo-kinaza
Vill Fosfohexoizomeraza
IX Fosforilaza b kinaza
se reduce la malat, acesta icse in citosol (naveta
malat-oxalacetat), unde se reoxideaza la oxalacetat
$i se decarboxileazd sub actrunea fosfoenolpiruvat
carboxikinazei (foloseste GTP ca 3i substrat) in
fosfoenol-piruvat. Inversarea reactiilor urmatoare
inainteazi pana la ocolirea urmatoarei faze irever-
sibile, a forméarii a fructoza 1,6-difosfatului (catali-
zata de fosfo-fructokinaza 1); accast& reactie este
ocolita prin utilizarea fiructoza 1,6-bisfosfatazei.
Cea de a treia etapa irevesibila (formarea G-6-P)
este ocolité de glucoza-6-fosfataza. Gluconeogenc-
za este un proces extrem de eficient 31 modest en-
dergonic - fiecare mol de piruvat transformat in
glucoz4 consumand 4 moli de ATP.
Piruvatul se formeazd in primul rand din gli-
coliza, dar provine $i din alanina, serina, cistei-
na, glicind, treonina. Transformarea Iu enzimati-
ca reductiva (sub actinnea lactat dchidrogenazei
- LDH} in acid lactic, inseamna in acclasi timp si
regenerarea NAD*-ului care asigura desfagurarea
glicolizei in conditii anaerobe. Sub actiunca tran-
saminazelor, alanina se transforma usor in piru-
vat, deschizénd astfcl, prin unii componenti ai
ciclului acizilor tricarboxilici, calea transforméarii
in glucozd a aminoacizilor glucogenetici. In mi-
tocondrii (prin fixare de bioxid de carbon) piru-
vatul se transforma in oxalacetat, pe de o parte
initiatorul ciclului acizilor tricarboxilici, pe de
alta parte al ocolirii inversarii descompunerii
fosfoenol-piruvatului. Prin faptul cA oxalacetatul
este utilizat ataét in ciclul acizilor tricarboxiltci,
cat si in gluconcogeneza, in cazul unei inhibitii a
ciclului Krebs printr-un exces de ATP, oxalatul
poate fi dirijat spre gluconeogeneza, iar in caz de
deficit de ATP - spre descompunere. in sfarsit,
prin decarboxilare piruvatul se transforma
101
Locatizare Semne/ Simptome
ficat, rinichi, hepatomegalie, hiperuricemie,
intestin hipoglicemie, hiperlipidemic
lizozomi cardiomegalie, slabiciune
musculara
ficat, muschi,
hepatomegalic, hipoglicemie
cord
ficat ciroza hepatica, ascit4
mugchi oboseala, crampe musculare
ficat hepatomegalie, hipoglicemie
ficat hepatomegalie, hipoglicemie
ficat oboseali
muschi oboseala, crampe
acetat activ (acetil-CoA). Acetatul activ (acetil-
CoA) proving in mare parte din decarboxilarea
oxidativa a piruvatului si B-oxidarea acizilor
grasi, dar si din dezaminarea aminoacizilor ceto-
genetici. Acest fragment C, se descompune mai
mult in ciclul acizilor tricarboxilici, dar se poate
condensa in produsul Cs (numit 3-hidroxi-3-me-
til-glutarit-CoA) precursor atat al corpilor ceto-
nici, cat si al sterolilor (colesterolul, acizii biliari,
hormonii steroizi}.
Lactatul parcurge ciclul Cori: este produs con-
tinuu in hematii si muschi prin descompuncrea
partiala a glucozei (oxidare anaeroba). Lactatul
este transportal pe cale sanguina la ficat unde se
transforma in glucoza gi reia ciclul (Figure 7.9 a).
Cichil alanine: (Figura 7.9 6) este in stransa
interrelatie cu biosinteza urcei. Alanina se for-
meaza in cea mal mare parte in muschi din piru-
vatul rezultat in urma glicolizei anaerobe, sub
actiunea GPT (ALT); pe cale sanguina ajunge in
ficat, unde ia parte la gluconeogeneza, iar gluco-
za care se formeazi este folosita de catre hema-
tii, tesutul nervos sau muscular.
Glicerolul participa la gluconeogeneza pe ca-
lea arataté mai jos:
© = Glicerol + ATP Lilicetel kinaza, Glicerol-3-P
¢ Glicerol-3-P + NAD* —S2?PDH_,
—> Dihidroxiaceton fosfat + NADH+H*
¢ Dihidroxiaceton fosfat <1iezolostat zomeraz_,
¢—— Gliccrinaldehid-3-P -----—-> G
Reiese ca reglarea reactulor glicolizei si ale
gluconeogenezei se manifestA in sens opus: in
cazul in care transformarile dintr-un sens se des-
fisoara cu o intensitate mare, reactiile in sens in-
vers abia functioneazd sau sunt bloecate. Enzima
in cheie a gluconeogenezei este fiuctoza-1,6-difos-
102 Capitolul 7. Metabelismul carbohidratilor

Glucoza

6 ATP

glucaneogeneza Sange glicoliza

2ATP

2 Lactat 2 Lactat

Heratie
Ficat

Glucoza Glucoza -—————— Gi

gluconeogeneza Uree Uree —® Rinichi

glicoliza 2NADH
eare / SATP
Sange
2 Pinuvat ureogeng
ie

2-NH,
t
2 Alaning +-————— 2 Alanina

Ficat
GCelula musculara

Figura 7.9. Ciclul lactatului - Cori (a) si ciclul alaninci (b)

fataza, a cirei activitate este puternic inhibata de
AMP (produs de descompunere al ATP), care in
acelagi timp este si un puternic activator al fosfo-
fructa-kinazei (vezi 7.3./.2).
7.2 Utilizarea glucozei de catre
celulele organismului
7.2.1 Glicoliza
La baza transformarilor bioenergetice intrace-
lulare ale organismelor heterotrofe, sté inversa-
rea reactiilor de fotosintez4, adicd eliberarea
energiei acumulate de organismele autotrofe
{plantele verzi), prin absorbtia
energiei fotonului verde. Celulele organismului
utilizeaza diferit glucoza, toate poseda insa echi-
pamentul cnzimatic al cil Embden-Meyerhof
(glicoliza anaeroba).
Glicoliza este 9 cale rapida, destinaté obtinerii
de energie (in cantitate mic&: 2 moli de ATP / mo-
lecula de glucoza) chiar in condit de anacrobioza.
In anaerobiozé, descompunerea glucozei (gli-
coliza) are loc in 10 etape enzimatice succesive,
pornind de la glucoza-6-fosfat (produsul activat
format in celule sub actiunea hexokinazei, res-
pectiv a glucekinazei, prin consumarca unei mo-
lecule de ATP) — Figura 7./0,. Ecuvatia generala si
bilantul energetic al glicolizei anaerobe, este:
a-D glucozi + 2 ADP* + 2 Pi* —> 2 L-lactat
si depozitarea +2 ATP*.
Glucoza4-6-fosfatul este produsul reactiei cata-
lizate in hepatocite de catre hexokinazé sau gluco-
 Capitolul 7. Metabolismul carbohidratiior
kinaza, in prezenta ATP. Acest produs poate sa ur-
mareasca mai multe cai de transformare: poate fi
detosforilat si eliberat din hepatocite in sdngele
circulant; sub forma glucoza-|-fosfatului, poate fi
fixat in lanturile polizaharidice ale glicogenului;
in cadrul ciclului pentozofosfatilor se transforma
in riboza-5-fosfat si echivalenti reducatori; prin
glicolizé, poate fi descompus pana la piruvat. Pro-
dusul final al glicolizei il constituie acctatu) acti-
vat (cuplat cu coenzima A, sub forma de Acctil-
CoA), realizind un fond metabolic comun al pro-
dugilor identici ai cclorlalte substante.
Produsu acestul fond comun pot fi utilizatt pen-
te multiple scopuri (acetilari, condensin, conver-
siuni in aminoacizi, acizi gragi, corpi cctonici si
steroli), dar marea lor majoritate intra in ciclul aci-
zilor tricarboxilici (Krebs); scheletul de atomi de
carbon se transforma fn dioxid de carbon, iar echi-
yalentii redugi rezultati se transforma ulterior prin
lantul respirator in apa, cu formare de ATP. in pre-
Glucaza
Pi AFP
——
hs» ADP
Glucozo 6-fosfat -~
Cal
oat ——
pentozotasfatiler
Fructozo 6-fosfat
p ATP. 4fp
AMP, fructozo 2,6-P, ~----+ p*ADP
Fructozo 1,6-bifosfat
4
(2) Gliceraldehid 3-fasfat
(2) NAD" —~[-— (2) Pi
(2) NADH, H' +
(2) 1,3-bisfosfoglicerat
(2) fosfoenolpiruvat
(2} ADP ~
(2) Piruvat
(2) NADH, H’
h. (2) NAD"
(2) Lactat
Figura 7,10, Etapele glicolizei si reglarea acestora
103
zenta oxigenulut, glicoliza este doar o ctapd prepa-
ratorfe tn metabolismul aerob al glucozei. Oxigenul
inhiba glicoliza anacroba (acest fenomen se nu-
meste efect Pasteur}, fiindedé in prezenta oxigenului
se produce o cantitate mult mai marc de ATP decit
in conditil anacrobe si sc formeaza suficienté ener-
vie chiar si fn conditiile unei glicolize mai Iente.
Ecuatia generala gi bilantul energetic al glico-
lizei aerobe, este:
CgH205 + 6 O, + 38 ADP* + 38 H* + 38 Pi*
6 CO, +6 H:0 + 38 ATP*
7.2.2 Ciclul acizilor tricarboxilici: calea
finalA comuna a degradarii metabolitilor
In cursul metabolizarii substantelor nutritive
ficcare categorie de substanté (aminoacizi, gluci-
de, lipide) se descompune prin reactii biochimice
specifice, mai mult sau mai putin numeroase, in
accleasi fragmente simple cu 2 atomi de carbon
(Cy: Acetil-CoA). Cantitatea totalé a acestor pro-
dusi formeazd un fond metabo-
lic comun, al cdrui volum se
oe.
mentine constant prin echilibrul
intre productie si consum.
De o importanté substantiala
este faptul cé descompunerea oxi-
Sinteza glicogenului
dativa a acestor produgi C2 se rea-
lizeazd prin acelasi mecanismn co-
ANP, Pi, tructozo 2,6-P mun, indiferent de provenienta lor
ATP, citrat, H’ protidica, glucidica sau lipidicd.
Aminoacizti ajung la aceast’ for-
ma premergitoare, practic prin
dezaminarea si decarboxilarea lor
succesiva, Acizilor grasi le sunt
necesare pent descompunerea
in fragmente C, cele 4 faze ale B-
oxidarii (spirala Lynen). in
schimb, descompunerea anaeroba
a glucozei (glicoliza) cuprinde 10
faze succesive (completate cu de-
carboxilarea oxidativa a piruvatu-
hu), in cursul cdrora nu numai ca
apare produsul final C2, dar si o
~~— ATP, alanind serie de imetaboliti, substratele
unor procese de biosintezd, res-
pectiv activatori sau inhibitori ai
unor enzime cheie.
Ciclul acizilor tricarboxilici
(Figura 7 iI) este o secventa de
opt reactii enzimatice, incepand
cu condensarea unui fragment C,
(acetatul activ) cu unul C, (aci-
 ah
104 Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor =
B.
gE.
B.

dul oxalacetic); se formeazé un compus C, (acidul Desfisurarea continud a ciclului se asigury E

&
citric}, sub actiunea unei enzime de condensare (ci- prin regenerarea oxalacetatului si reoxidarea co- b
BE.
trat sintaza). Oxalacetatul se regenereaza la par- enzimelor in lantul de oxidare biologica si tran. BE
ie:
curgerea completa a ciclului. Din cele patru oxi- smiterea scparata, sub forma de proton! (H*) si =
eB
dari care au loc in ciclu, doua implica decarboxi- clectroni (e} a hidrogenului spre oxigenul mole- £

lare. In cursul transformarilor succesive ale ci- cular. lonii de H* raman acumulati in matrixyl a

clului, cei 2 atom de carbon ai acetatului activ, mitocondriilor, producand un gradient insemnat
se transform4 in bioxid de carbon, ins practic de H", iar electronii se transportd prin sistemul E

fara degajare directé de energie. Eliberarca pro- heminenzimelor (citocromii b, ¢ si a3), compo-
priu-zisa a energici, se realizeazA prin oxidarea nent al lantului de oxidare biologica.

ao ite
atomilor de hidrogen al acctatului, fixati de catre Cantitatea de energie libera a reactiei de arde-
coenzimele dehidrogenazelor (NAD*, FAD), re a hidrogenului in atmosfera de oxigen (a for-

de
care astfcel se reduc (NADH, FADH,) in cele pa- mari apei) nu se elibereaza dintr-o datd, ci in 3
tru reactii redox: trei produc NADH, iar una — etape, in cursu] c4rora se formeazd cate un com-
FADH. In reactia a cincea are loc o fosforilare la pus macroergic (ATP). Astfel, in cursul formarii
nivel de substrat, in urma carcia se produce GTP. oxidative a fiecdrci molecule de apd, se sintetize-

I
"CH GC—S—CaA
Acett CoA

cor Too
onaDH Lo, HON coasH
0 coo
HO—C-H Hd t
E NAD’ CH, Citrat ‘GH,
CH: sintaza
I con” HO-—¢—COO”
con
Let Malat Oxalcacetal Ghe H:0
-
Malat = dehidrogenaza
H.0 COO aconitaza
OO Fumeraca Cittat
OO-
CH
‘CH:
He |
I \ aed
coo”
isms: 8

FADH: . coo
Succinat
FAD dehidrogenaza ciss’ponitat

da
“COCr
CICLUL ACIZILOR 0
hy TRICARBOXILICI ce
iz .

2
I H:
-C00-
coo [
H-C-COO-
Shccinat
Suacinil CoA HO—G—-H
GTP Sintetaza coo

GDP . - leacitrat
pee? izocitrat
"CH; dehidrogenaza NAD

CH; “com” NADH + H"

Afe-ceto giutarat I
yao dehidrogenaza ‘CH:

5—CoA co, “cOO" H-—C—COe -

: lzocitrat I
‘Succinll CoA GoAsH y™ dehidrogenaza C=C
od
NADH He —_—T boo “4
+H! NAD" c=0 co. ae
| ‘ Oxitosuechnat 4
oh
coo”

a-Cetophtarate
hi bb

Figura 7.11. Succesiunea reactiilor in ciclul acizilor tricarboxilici (Krebs)

$b
 Capitelul 7. Metabolismul carbohidratilor
azi 3 molecule de ATP, ceea ce inseamna, ca va-
loarca raportului dintre cantitatea oxigenului
consumat si a fosfatului macroergic format este:
P/O = 3. Aceasta valoare corespunde unul randa-
ment de 40 % al utilizérii energiei libere a sub-
stratclor oxidate, valoare mult superioara randa-
mentului motoarelor cu ardere intem4. La fiecare
parcurgere a ciclului Krebs, descompunerea unui
mol de Acetil~CoA, genereaz4 suficiente cocnzi-
me rcduse pentru sinteza tn lantul de oxidare bi-
ologica a 11 moli de ATP; adaugand compusul
macroergic (GTP) rezultat in fosforilarea la nivel
de substrat, bilantul descompunerii unui mol de
Acetil~CoA este de 12 echivalenti ATP.
Unele substante toxice, ca meta-dinitro-benzc-
nul (mDNB), decupleazi oxidarea hidrogenului
de etapele fosforilari, adicd de inmagazinarea
energiei libere in ATP. Aceasta decuplare poate si
se manifeste la unul, sau la toate nivelele fosfori-
lari. In functie de numéarul treptelor decuplate,
scade $i valoarca P/O, la 2 respectiv la 1, Decu-
plarea totalA a oxidarii si fosforilarii (P/O= 0)
este incompatibilé cu viata.
Intermediarii ciclului acizilor tricarboxilici
participa in diverse proccse biosintctice; consu-
marea anumitor intermediari (de exemplu a Suc-
cimil~CoA pentru sinteza hemului) conduce la ne-
cesitatea anaplerozei (rcalimentarii ciclui Krebs);
acesti intermediari nu se pot sintctiza in interiorul
exclului (din Acetil ~CoA), iar in lipsa "alimenta-
ri” din exterior, ciclul se sisteazi. Existé cdteva
reactii anaplerotice care garanteaza faptul ca acest
ciclu nu se va impotmoli niciodata din lipsd de in-
termediari: piruvat carboxilaza catalizeazii o astfel
de reactie (sintetiveazi malat), GOT catalizeaza
‘obtinerea alfacetoglutaratului din glutamat, iar
aminoacizii glucoformatori pot fumiza piruvat
sau alti intermediari ai ciclului Krebs.
7.2.3 Ciclul pentozofosfatilor
O ramura importanta a glicolizei localizate in
citoplasma este ciclul pentozofosfatilor, pornit
ptin oxidarca glucozo-6-fosfatului (dehidrogenat
de catre NADP’). 60% din NADPH-ul produs in
organism rezulté din aceastéa reactie; NADPH
este extrem de important in diminuarea efectelor
stresului oxidativ, este ins& utilizat si ca donator
de hidrogen in cursul variatelor procese de bio-
sinteza (de ex. a acizilor grasi, colesterolului,
hormonilor steroizi sau acizilor biliari), astfel in-
cat aceasl4 cale metabolicd este una mai degraba
anabolica. Pentozele produse in cantitati insem-
105
nate in acest ciclu, sunt importante in procesele
de sinteza ale acizilor nucleici.
Ciclul pentozofosfatilor este divizat intr-o faza
redox ireversibild (din care rezulté NADPH $1 pen-
tozofosfatii) si o fazd reversibila, a interconversii-
lor excesului de pentozofosfati neutilizati in inter-
mediari ai glicolizei (F-6-P $i Glicermaldehid-3-P).
7.2.4 Céile majore de metabolizare a
glucozei in diverse tesuturi (Figura 7.12)
7.2.4.1 Hematia
In hematii are loc:
* Glicoliza anaeroba (aproximativ 90% din
glucoza utilizata de hematii).
* Calea pentozo-fosfatilor, a cérui rol major
este producerea de pentoze (componente impor-
tante ale acizilor nucleici) si producerea de
NADPH + H’, necesar regencrarii (reducerii)
glutationului (G-SH). G-SH este indispensabil in
mentinerea intepritatii ADN-ului, a membranelor
celulare si ale organitelor subcelulare.
7.2.4.2 Celula nervoasa
La acest nivel are loc:
* Glicoliza completaté cu decompunerea ae-
roba (ciclul Krebs si lantul de oxidare biologica),
« Calea pentozofosfatilor.
Patrunderea glucozei in celulele nervoase si in
hematii este imsulino-independenté (se realizeaza
prin intermediul transportorilor GLUT1 si GLUT3).
7.2.4.3 Celula musculara
In muschi are loc:
e Glicogenogeneza si glicogenoliza;
e Glicoliza anacroba +/- aeroba;
e Ciclul pentozo-fosfatilor,
7.2.4.4 Adipocitul
In tesutul adipos are loc:
*® Ciclul pentozofosfatilor, care produce
NADPH necesar sintezei "de novo" a acizilor
grasi (componente ale trigliceridelor).
e Ghicoliza anaeroba are ca imtermediar gli-
cerol-3-fosfatul (se poate utiliza si la sinteza tri-
gliceridelor}, iar piruvatul prin decarboxilare
oxidativa produce acctil-coenzimé A, materia
prima a sintezei acizilor grasi.
« Glicogcnogeneza gi glicogenoliza sunt Ii-
mitate. In tesutul muscular si in adipocite, gluco-
za intra in celule stimulata de insulina (prin in-
termediul transportorului GLUT4).
 106 Capitolul 7. Mctabolismul carbohidratilor

eGliconeogeneza din compusi cu

Gtucoza Glucoza trei atom: de carbon (lactat, piruvat,
} Pantozo 4 Giupoze $-P
alanina);
Peniozo
‘osfati “— Glucazo 6-P foafatt *Sinteza lipidelor (trigliceride,
colesterol etc.};
@Sinteza acidului glucuronic, aces-
ta fiind necesar detoxificari bilirubinet
(prin procesul de giucuronoconjugare),
a medicamentelor si a altor substante
toxice pentru organism.
7.3 Mecanismele de
(A) Rematie {B) Nauron
reglare ale metabolismului
Glucozé Glucoza Coordonarea in spatiu si timp a re-
ow! actiilor biochimice din organism ne-
Pentozo 4 Glucozo
6 Glicogen Peninza «— Glucoze 6-P Glicagen
fosfati | Ld fosfat! ecsita prezenta si functionarea unui
' sistem complex de reglare, care con-
Pinwat Lac Piruvarr troleaza totalitatea transformarilor, de
coe—t OH co, «4 la cele mai simple pana la cele mai
“Acetl CoA Acetit CoA
complexe. Scopul fundamental al

ae
| acestei coordonari, il constituie pe de

dey
Linide
o parte mentinerea continué a structu-

ya Hy
rilor si a functiilor ordonate ale celu-
lei, iar pe de altd parte, adaptarea

ese
(C) Fibra musculard (BD) Adiaocit
neintremupta a acesteia la conditiile
mereu schimbatoare ale mediului.

RNR
Ghucoza
Pentozo Mecanismele de reglare ale meta-

TT
fosfait a. bolismului celular, se bazeaza pe ur-
> Glucoza 6P Glicogen
Glucuronide It — matoarele criterii:
* asigurarca etcrogenicitati: spatiului

a Et aap
ana =—— Lac yy
on biologic prin existenta diferitelor com-
partimente intracelulare — delimitate.
Acest aranjament compartimentat in-
tracelular asigura cuplarea reciproca,
prin interactiumi cooperative, a functii- 2A
cee DEAR tee pemte

(E) Hepatocit
lor localizate intr-un compartment, cu
structurile functionale din alte com-
Figura 7.12. Caile de utilizare a glucozei de cétre celulele partimente delimitate. Din accastii
organismului cauzi, functtile integrate prin coopera-
re (dim punctul de vedere al randa-
7.2.4.5 Hepatocitul mentului), vor reprezenta totdeauna mult mai mult
in ficat au loc: decat suma algebnica a capacitati funchonale a ele-
* Ciclul pentozofosfatilor, care produce pen- mentelor constitutive individual.
feed ct tens sees pene

toze necesare sintezei acizilor nucleici, ATP-ului, ® dinamismul metabolismului: reactiile de bio-
si NADPH-ul folosit Ja sinteza acizilor grasi si sintezA gi de descompunere sc desfasoara para-
pentru regenerarea glutationului. lel. Altcrnarea sensului metabolic intre aceste
« Glicogenogeneza/glicogenoliza doua transformari opusc, se stabileste (de ta
re tect spo ompemneey ore: oe: By tee

e Glicoliza anacroba/aeroba: in ficat prima moment la moment) de starea functional a di-

enzimA a acestei cai este glucokinaza, spre deo- feritelor fonduri metabolice comune.
sebire de alte tesuturi (muschi, creier, etc.), unde * reglarea retroactiva (feedback) se manifesta la
primul catalizator este hexokinaza. nivelul reactiilor reversibile individuale. Acu-
HER
 Capitolul 7, Metabolismul carbohidratilor
mularea produsului, din cauza neutilizirii hui,
inhib& imediat desfasurarea transformiarii, prin
inversarea desfasurarii reactici.
* reglarea vitezei st modificarea sensului unor
lanturi (succesiuni) de reactii, prin modificarea
desfasurarii reactiilor de reglare avand viteza
de reactie cea mai lentd, dintre cele cuprinse in
serie. Aceste reactii de reglare se situcaza la
punctele nodale ale transformarilor metabolice,
ca formarea glucozé-6-fosfatului, a piruvatului,
a acetil-CoA, a fructozd-2,6-bifosfatului.
7.3.1, Reglarea glicolizei
Exist trei enzime cheie in cadrul glicolizei:
hexokinaza, 6-fosfofructo-kinaza, piruvat-kinaza.
Enzima reglatoare este subiectul controlului
unei cdi metabolice prin efectori allosterici sau
modificari covalente. Datorita controlului impus
asupra enzimei reglatoare, aceasta va cataliza rea-
ctii de "non-echilibru", in timp ce restul enzimelor
catalizeazi in general reactii "de echilibru”.
7.3.1.1 Hexokinaza si glucokinaza
Hexokinaza se giseste in diferite tesuturi sub
forma diferitelor izoenzime. Majoritatea au Ky =
0,1 mmol/L = 18 mp/dL (concentratia glucozei
sanguine fiind in medie de 5 mmol/L = 90 mg/dL).
Acesta este un aspect foarte important mat ales
pentru neuron, care are acces astfel la glucoza,
chiar la concentratii mici ale glucozei sanguine.
Hexokinaza este inhibaté de produsul de reactie:
glucozo-6-fosfat, aspect important deoarece im-
piedica utilizarea intregului fosfat intracelular fn
formarea compusilor fosforilati.
i Glucokinaza este o izoenzima a hexokinazei
i
i aflaté doar in hepatocit, are Ky, = 10 mmol/L,
|
i ceea ce acorda ficatului proprietatea de a "tam-
pona" nivelurile crescute ale glicemiei in perioa-
dele postprandiale. Glucoza strabate liber mem-
brana hepatocitului, cu o rata de traversare direct
proportionala cu concentratia glucozei sanguine.
Insulina faciliteaz4 transcriptia genei glucckina-
zei, enzima nefiind inhibatA de produsul de rea-
ctie (glucozo-6-fosfat), ca 1 hexokinaza.
7.3.1.2. 6-fosfofructo-1-kinaza
Aceasta este enzima limitanti de viteza in ca-
lea glicolitica, este un tetramer cu 340 kDa. Efec-
torit alosterici pozitivi sunt AMP, fiructozo-2,6-di-
fosfatul, fosfatul anorganic, iar efectorii negativi
sunt ATP, citratul, protonii. Controlul hermonal
107
ae
=
& Hexokinaza -
2 .
wy
2
a
£N wort
a eee ye
ane
G le
% a
205
i
: -
one
2 2” Glucokinaza
oO .
x to.
f7 {|
| | {
10 15 20
Concentratia glucozei (mM)
Figura 7.13. Variatia vitezei de reactie a
hexokinazei $i glucokinazei in functie de
concentratia substratului
asupra 6 fosfofructo-kinazei-1 se realizeaza prin
intermediul AMPc si fructozo-2,6-difosfat.
Rata glicolizei se va modifica in functie de:
e statusul energetic celular (raportul ATP/AMP,
fosfat anorganic),
© disponibilitatea surseior de energie alterna-
tive: acizi grasi liberi, corpi cetonici,
« pH-ul intern celular (concentratia protonilor),
* raportul sanguin insulind/ glucagon (prin
fructozo-2,6-difosfat}.
Fructozo-2,6-difosfatul (F-2,6-P;) este un com-
pus prezent in toate tesuturile, recent descoperit, fi-
ind cel mai important reglator pozitiv al fosfofruc-
to-kinazei-1. Degi nu este un intermediar al cui gli-
colitice, functioneazA ca $i moleculd reglatoare.
Modul de actiune se cunoaste mai ales in ficat. In
principal glucagonul, prin AMPc (ca si mesager se-
cundar) scade nivelul F-2,6-P: si implicit inhiba
glicoliza, Fructoza-2,6-difosfatul este reglatorul
principal al glicolizei si al gluconeogenezei in he-
patocite. La baza acestui mecanism de reglare sta
stimularea, respectiv inhibitia functionarii enzime-
lor fosfofructokinaza si fructoz4-2,6-difosfataza,
Cea din urmd, sub forma defosforilaté actioneaza
ca o kinaza, sub forma fosforilata insa prezinté ac-
tivitatea unei fosfataze. Schema mecanismului de
reglare a glicolizei si a gluconeogenezei de catre
glucagon, prin intermediul fructoza-2,6-difosfatu-
lui, este prezentata in Figura 7.i4.
in prezenta insulinei si a glucozet, enzima se
_ defosforileaza (devine activa kinaza), ceea ce duce
la cresterea marcati a cantitatii fructozi-2,6-difos-
108 Capitolul 7, Metabolismul carbohidratilor

Insulina este un hormon polipeptidic cu 51

fatului. Ca unmare, fosfofructokinaza devine acti-
va, glicoliza se desfasoari in mod normal, dar se aminoacizi, produs de celulele B ale insulelor
opreste gluconeogeneza. Langerhans pancreatice. Este alc4tuit din doud fa-
Sinteza F-2,6-P, nturi (A si B) legate prin 3 punti disulfurice (inter-
Se realizeazA prin fosforilarea F-6-P sub actiu- si intracatenare). Insulina este produsa sub forma
nea fosfofructo-kinazei-2. Fosfofructo-kinaza-2 de pre-proinsulina, care prin scindarea une porti-
este o enzima bifunctionalé (PFK-2/F-2,6-P,-aza}, uni din lantul peptidic se transforma in proinsuli-
activitatea depinz4nd de fosforilarea ei (a = forma
activa, b = forma inactivd):
* in forma nefosforilata este activ domeniul
kinazic;
e in forma fosforilata este activ domeniul
fosfatazic.
Glucagonul, prin AMPc, favorizeaz4 forma fos- -
forilatd (in aceasta formé este inactiva kinaza gi acti- Receptorul
glucagonului
vi fosforilaza), scade concentratia fructozo-2,6-di-
fosfatului, scade activitatea fosfofructo-kinazei-1,
astfel inhiba glicoliza. Insulina prin facilitarea des-
compunerii AMPe, inhiba activitatea proteinkinazei
AMPc dependente, favorizeazi forma defosforilata
(activa kinaza / inactiva fosforilaza), creste concen- Adenilat-ciclaza
tratia fructoz’-2,6-difosfatului, cregte activitatea fos-
fofructo-kinazei-1 - astfel accelereaz’ glicoliza.
in prezenta glucagonului, enzima fructoza-2,6- —-
difosfataza din hepatocite se fosforileaza. in conse-
cint’, scade cantitatea fructoza-2,6-difosfatului, se Activarea PKA
inverseaz4 raportul dintre cele dou’ enzime cu acti-
une opusa (fosfo-fructokinaza / fructoza-2,6-difos-
fataza), ca urmare, scade intensitatea glicolizei si
porneste gluconeogeneza. Excesul de glucoza inhi- Fosforilarea complexului
ba in primul rand activitatea fosforilazei, stimula- PFK-2/F-2,6-BFaza-2 i

rea activititii glicogen-sintetazei fiind secundara.

7.3.1.3 Piruvat-kinaza
In ficat se gaseste izoenzima L, care este activata
de cresterea concentratiei glucozei gi de insulind (nu Activarea
F-2,6-BFazei-2
Inactivarea
PFK-2
si in muschi, unde se aflA izoenzima M). Piruvat-ki-
naza este activa in forma defosforlata, glucagonul o 4 oe !
inactiveaz’ (stimuland fosforilarea enzimei).

7.3.2 Controlul hormonal al nivelului a ; Scaderea

Dezinhibarea F-2,6-BFazei-1|) ~t F-2,6-BF
sanguin al glucozei
fin mod normal glicemia variaza in limite des-
tul de stranse: a jeun 70-99 me/dL, postprandial
Scaderea
120-140 mg/dL. Dupa mesele bogate in carbohi- activitatii PFK-1
drati, hiperglicemia determina cresterea captari
intrahepatocitare a glucozei, dar influenteaza $i
}—---

eliberarea unor hormoni.

Upeespa samsunga scierenerd part

Insulina este hormonul hipoglicemiant, iar glu- Stimularea gluconeogenezei Inhibarea glicolizei
cagonul, adrenalina, cortizolul, hormonul de creste-
de
re (STH) sunt hormoni contrareglatori (antagonizea- Figura 7.14. Mecanismul de inhibare a glicolizei
ZA efectul insulinei si sunt gluconeogenetici). cdtre glucagon, prin F-2,6-P2
Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor
na. Proinsulina stecata in cistemele aparatului
Golgi, aro $4 de aminoacizi si este alcdtuit din lan-
tul A (21 aminoacizi), peptidul C (33 Aa) si lantul
B (30 Aa). Clivarea proteolitica a peptidului C in-
tre aminoacizii 30 (treonind) si 31 (arginin’) de-
termina activarca insulinei. Cantitatea de peptid C
este echimolara cu cantitatea insulinel produse, de
aceea dozarea peptidului C se poate utiliza pentru
a aprecia rezerva secretoric a pancreasului. Pepti-
dul C asigura structura tridimensionala $1 integn-
tatea lanturilor disulfurice.
Insulina este un hormon anabolic:
* cregte captarea glucozei $i potasiului in te-
sutul adipos si muscular;
e stimuleazd sinteza proteica (creste capta-
rea aminoacizilor in muschi si ficat);
e faciliteazd lipogeneza;
® stimuleazaé glicogenogeneza.
Sinteza si secretia insulinei sunt influcntate de
cresterea concentratici glucozei sanguine, aminoa-
cizilor $1 GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide sau
Glucose-dependent Insulinotropic Peptide — mem-
bru al familiei incretinclor). Secretia este bifazica:
« jn prima fazi (imediata: 5-10 minute} se
clibereazé aproximativ 2% din cantitatea de in-
sulind, ca urmare a ingestici de alimente;
¢ a doua faza (tardiva: ore) are loc pe masu-
ra absorbtiei glucozei (concertaté cu producerea
GIP in celulele mucoasei intestinale) si stimula-
rea celulclor p de cdtre glucoza.
Secretia este mai abundenta ca raspuns la testul
de incdrcare per os decat la cel cu administrarca
yenoasd a glucozei. Explicatia acestui fenomen
este cd hormonii pastro-intestmali, in special GIP
(peptidul inhibitor gastric — glucose dependent in-
sulinotrofic peptid), stimuleaza eliberarea insulinei.
Stimularea vagalé produce clibcrarea insulinei, iar
cea simpatica inhiba eliberarea acesteia.
Glucagonul este sintetizat de catre celulele a
ale insulelor Langerhans. Secretia glucagonului
este stimulata de hipaglicermic si aminoacizi gluco-
heogenetici. Efectele glucagonului sunt: stimularea
glicogenolizei hepatice gi a gluconeogeneze}.
Adrenalina
Hipoglicemia este un potential simul pentru
sccretia adrenalinei. Efectele adrenalinei:
® stimuleaza glicogenoliza hepatica si musculara;
® inhiba secretia insulinei (creste glicemia);
* stimuleaza lipoliza si sinteza acizilor grasi.
Cortizolul este secretat de cadtre glandele cor-
ticosuprarenalc. Efectele cortizolului:
109
* inhiba glicogenoliza hepatica;
* stimuleazaé gluconeogeneza;
e stimuleazi lipoliza si cliberarea acizilor
prasi liberi.
Hipoglicemia stimuleaza secretia STH (hor-
monul somatotrop, hormonul de crestere) de
ctre hipofiza. Efectele STH:
* creste productia hepatica a glucozei;
e scade utilizarca glucozei de cAtre uncle te-
suturi (posibil datoritaé lipolizei, cu cliberarea
acizilor grasi liberi} - unele tesuturi utilizeaza
preferential acizi grasi liberi ca $i surs4 energeti-
ca (de exemplu tesutul miccardic},
7.3.3 Interrelatii intre metabolismul
elucozei, acizilor grasi si al corpilor cetonici
Glucoza este o sursi importanta de energie pen-
tru toate tesuturile organismului, in special imediat
postprandial si la scurt timp dupa mese. Hematiile
gi neuronit consumaé 80% din glucoza necesara zil-
nic in organism (apreximativ 200 ¢), find sursa
preferata de energie a acestora. In sdnge si inter-
stitiu exista doar in jur de 10 g de glucoza (la valo-
rile normale ale glicemici), de aceea aceasta trebuie
suplimentaté constant pe mdsurA ce se consumé.
Dupa perioade mai lungi de timp fara alimentatic,
daca gluconeogeneza ar fi unica surs4 de energie,
proteinele organismului ar fi rapid consumate.
Muschii pot utiliza (tesutul miocardic utilize-
azé chiar preferential) acizi grasi, creierul prefe-
ra insd corpii cetonici ca gi sursa alternativa de
energie. Corpii cetonici (B-hidroxi-butiratul, ace-
toacctatul si acetona) sunt sintetizati in ficat din
Acetil~CoA eliberat din abundentd in urma cata-
belismalui acizilor gragi.
Cantitatea de acizi grasi disponibili pentru te-
suturile periferice depinde de rata de eliberare a
acestora din tesutul adipos sub actiunca lipazei
hormon sensibile. Insulina are efect inhibitor
asupra acestei lipaze, in schimb glucagonul,
adrenalina, cortizolul $1 STH stimuleazé lipaza
hormon sensibila.
Acizil grasi ,liberi” circula de fapt legatt de al-
bumind; 30% sunt preluati de ficat si utilizati: prin
esterificare se transforma in trigliceride, respectiv
prin B-oxidare produc acetil-coenzima A, care
poate intra in cichil Krebs sau participa la forma-
Tea corpilor cetonici - raportul intre cele doua cai
este determinat de raportul msulina/ glucagon.
Daca raportul insulima/glucagon este mare, aces-
ta faciliteaza lipogeneza si inhiba lipoliza. Raportul
 116 Capitolul 7. Motabolismul carbohidratilor

insulina/glucagon scazut favorizeaza activitatea car- descompunere functioneaza ca substrate ale nu-
nitin-palmmitoil-transferazet I (transferé acizii gragi meroaselor reactiil de biosinteza.
intramitocondrial), accentuand lipoliza, Fluxul cres- Reglarea glicemiei este realizata de catre hepa-
cut de acizi grasi liberi faciliteazi sinteza corpilor tocite. In urma manifestrii hiperglicemiei pos-
cetonici si duce la abolirea ciclului Krebs. tprandiale, in celulele tesuturilor periferice, mole-
culele hexokinazei se saiureazé cu glucoza, ceea ce
7.3.4 Reglarea glicemiei, ca un duce la reducerea considerabila a ratei de patrunde-
indicator sensibil al reghrilor metabolice re in celule a glucozei. In hepatocite insa, la valoa-
Continutul in glucoza al sangelui recoltat pe rea postprandialé obisnuité a glicemici, glucokina-
nemancate este in medic de 80 - 90 mg/dL. fn za nu este saturataé cu glucoz’, deoarece are o va-
utma unui consum alimentar, aceasta cantitate loare destul de marc a Ky (10 mmol/L). Din aceas-
poate s& creascd chiar pana la valoarea de ta cauza, glucozi-6-fosfatul se formeaza in hepato-
10mmel/l (180 mg/dL). Mentinerea constanta a cite mult mai intens in urma cresterit glicemiei din
glicemiei are o deosebita importanté pentru orga- cauza reabsorbtici intestinale a glucozei,
nism, nu numai din cauza rolului energetic al Soarta ulterioara a glucozei, de a intra in glicoge-
glucozei, dar si pentru faptul cA produsii ei de nogeneza, respectiv glicolizd, lipogenezé sau trans-

i o
e
aminoack!

- chilamicroni

glucozia

Fical |
UU
VLDL
sinteza senevnnee
giicogenului e. .
glicogan <---—----—
ee
gilcoliza
¥
piruvat a
| lipogeneza

acetil CoA —

¥ ¥

glucoza eo $glicerol glucozé

{ LPL ober 5
ree l: i{ Mugehi
ugchi fE 2
Jesut adipos eee) | |
oe se

GP
sinteza
glicogenului
ower <——| glicogen <-——-———-— 16

AG af |
acetil CoA
glicoliza AG

gticerol-3-P piruvat 4
¥ lipogpneza
Lm AG J
TG acatil CoA -
ciclut
Krebs

Figura 7.15. Schema metabolismului postprandial — efectele metabolice ale insulinei

Capitolul 7, Metabolismul carbohidratilor
formarea ei to unii aminoacizi, este determinalé de
efectele opuse ale insulinei si glucagonului. Prin re-
ceptorii ei specifiei, insulina favorizeaz’ paitrunderea
glucozei in fibrele musculare striate periferice. Da-
toritéa masei musculare consistente, aceasta depozite-
azd © cantitate de aproximativ trei ori mai mare de
glicogen, decat ficatul. Totusi, glicogenul muscular
nu poate servi ca sursé de glucozé sanguind, deoare-
ce in tibrele musculare lipseste glucozé-6-fosfat-fos-
fataza, Produsul glicolizei, acidul lactic patrunde in-
sa in sange $i este transportat la hepatocite, unde un
sfert din cantitatea lui totalé se oxideaza $i pe searma
energici eliberate, restul se retransforma in glucoza.
Aceasli cantitate de glucoza se elibereaza din nou in
singe de catre hepatocite, este captaté de fibrele
rouscularc, unde este utilizaté sau se redepoziteaza
sub forma de glicogen muscular.
in mod normal homeostazia glucozei sangui-
ne se aflé sub controlul balantei Insulind / Gluca-
gon: postprandial (pe perioada absorbtiei princi-
pilor alimentare) aceasta este inclinaté in sensul
eregterii insulinei si scaderii glucagonului circu-
lant, iar interprandial (dupa 6-12 ore de la ultima
masa) — in sensul cresterii glucagonului si seade-
ri insulinei circulante.
7.3.5 Controlul postprandial al glicemiei
ingestia de alimente transfera imediat statusul
metabolic dinspre catabolism inspre anabolism.
Cresterea concentratici insulinei stimuleaza sto-
carea excesului energetic sub forma dec trigliceri-
de, glicogen si proteine (Figura 7.15).
S-a estimat ca din 100 g glucoza absorbita 60
g sunt folosite pentru glicogenogeneza hepatica,
25 2 intra tn tesuturile dependente de mmsulina, iar
15 g patrund in tesuturile msulino-independente.
Postprandial sunt inhibate glicogenoliza, lipo-
liza si proteoliza. Cresterea concentratiei glucozei
plasmatice inhibé actiunea glucagonului si acest
efect se completcaza cu cresterea insulinemici.
Insulina are rolul de a transloca glucoza din
spatiul extracelular spre cel intracelular, spre uti-
lizare directé sau stocare sub forma de rezerve
(glicogen, trigliceride, proteine).
in concluzie, glucoza este stocata In momen-
tele de abundenté energetic’ sub actiunea insuli-
nei pentru perioadele cu deficit energetic, cand
este eliberati de hormoni cu actiune hiperglice-
manta (glucagonul, adrenalina, cortizolul, tiro-
xina, hormonul de crestere).
111
7.3.6 Metabolismul interprandial
Perioada interprandialaé este caracterizata ca
avind specific catabolic: rezervele macromole-
culare (glicogen, trigliceride) sunt descompuse
in fragmente $i particule elementare care ulterior
cedeazd energia lor in procese (lanturt) oxidative
(Figura 7.16).
Interprandial concentratia insulinei este 5-25
uU/ml, secretia fiind de 0,2-1 U insulind/ora.
Aceast& cantitate de insulina este suficienta pen-
tru a mentine un control precis al catabolismului
in tesutul adipos, dar este insuficient4a pentru a
asigura patrunderea glucozei in tesuturile insuli-
no-dependente, astfel glucoza va fi disponibila
pentru tesutul nervos si hematii (= 10g glucoza /
ora). Cregterea concentratiei glucagonului inten-
sifica glicogenoliza si gluconeogeneza hepatica,
dar si lipoliza in tesutul adipos. Astfel se elrbera-
ti o cantitate de acizi grasi si glicerol suficienta
tesutului muscular 51 miocardului.
Rezervele energetice ale unui om de 70 kg
sunt alcatuite dintr-o cantitate de glicogen echi-
valenta cu 1.600 keal, de proteine mobilizabile
egale cu 24.000 kcal si de grasimi neutre echiva-
lente cu 160.000 keal. Pentru acoperirea necesa-
rului energetic de 1.600 keal/zi al unui organism
adult in repaus, aceast{ cantitate de energie de-
pozitata ar fi suficienté, chiar $i pentru trei luni.
In schimb rezervele de glicogen ale organismului
se epuizeaza incé in cursul primei zile de foame,
in ciuda faptului 4 datorité gluconeogenezei gli-
ceria nu coboara sub valoarea de 2,8 mmol/]
(50 mg/dL}. Celulele cele mai sensibile la hipo-
glicemie sunt neuronii, care dispun doar de re-
verve minime de glicogen. Hipoglicemitile severe
{sub 2,5 mmol/L - 45 mg/dL) compromit functi-
ile neuronale, conducdnd la confuzie, dezorienta-
Te si chiar coma severa.
in cursul unei carente alimentare de durata, can-
titatea de glucozi necesara organelor consumatoare
permanente de energie este asigurata prin glucone-
ogenez4, adicd prin transformarea tn glucozi a
aminoacizilor glucogenetici proveniti din descom-
punerea proteinelor propril. Este de remarcat ca la
belnavii cu diabet zaharat insulinodependent nee~
chilibrat, fn ciuda valorilor ridicate ale glicemiei,
célulele msulinosensibile nu pot prelua glucoza din
sange si se afla intr-o stare carentiala de glucozi.
Pe termen mai lung, aceasta neoproductie interna
de glucoz4, duce la descompunerea protemelor $i
astfel la unele dereglari ireparabile.
112 Capitolu) 7. Metabolismul carbohidratilor

Dimensiunile gluconeogenezei sunt conditio- glucagonului (Figura 7.17). Creierul se adapteaza

nate de cantitatea aminoacizilor, proveniti dm
descompunerea proteinelor. Consumu! proteinelor
endogere in stirile carentiale este contradalansat
prin descompunerea rezervelor grasoase. Glicero-
jul eliberat este canalizat spre glicolizd, respectiv
spre resinteza grasimilor, tar acizii gragi liberi
spre oxidare si cetogencza. Reiese, ca in starile
carentiale (si in diabetul zaharat insulinodepen-
dent), sursa unicd a ghiconcogenezet o constituie
aminoacizii glucogenetici. Carenta alimentara de
durati duce la descompunerea proteinelor muscu-
lare, cu scaderea treptaté a volumului musculatu-
rii. Paralel cu aceasta, cregte din ce in ce maj mult
lipoliza si arderea cetogenctica a acizilor grasi.
infometarea de lunga duraté este echivalenta
cu un status cronic hipoinsulinemic, cu cregterea
prin utilizarea corpilor cetonici ca sursi de ener-
gic. Nivelul acizilor gragi liberi circulanti creste,
acidul oxalacetic este orientat spre gluconeogene-
z&, iar intensitatea ciclului Krebs diminua; excesul
de Acetil~CoA rezultat prin B-oxidarea acizilor
erasi, este orientat spre cetogeneza.
7.4 Diabetul zaharat
Diabetul zaharat este o afectiunc cronicd care
intereseazA starea de nutritic a intreguiui orga-
nism: ca urmare a deficitului cantitativ sau call-
tativ de insulind se perturb metabolismul inter-
mediar al tuturor principiilor alimentare: glucide,
lipide, proteine. Afecteazd 2% din populatia tari-
lor dezvoltate, persoancle respective prezentand
un tise de doua ori mai mare de a face ateroscle-

sinteza gluconeegeneza

glicogen
gicagenaliza ) ogglicerok-P glicerel
p
piruval <— lactat ~wf

{ alaning alanina —————————

acatil CoA

* proteina

AG
»
glucazé
Qlicarct
ae
HE
.
;
Muschi ZZO
Jesut adipos
i AD JqU JE,
sinteza |
giicogenului proteind
glicogen et
licagenolizS :
mens gticollzs alaning
«
= AG
pinuvat ————_> tactat
;
Npolize
i
ovale
oxidare AG
acelil CoA,
1S
cictul
Krebs AG

Figura 7.16. Schema metabolismului interprandial precoce

 Capitolul 7, Metabolismul carbohidratilor 113

roza coronariana, respectiv de cinci ori mai mare au infectiile cu virusul Coxsackie BI si B4, respec-
pentru afectiuni vasculare periferice. tiv virusul oreionului (parotiditei epidemice).
Criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat Boala debuteazi de obicei in copilarie / ado-
sunt redate in tabelué 7 £1. lescenté, cu polturie, polidipsie, polifagie, scidere
in greutate, oboseala si frecvent cu cetoacidoza.
7.4.1 Clasificarea diabetului zaharat Simptomatologia se datoreaz4 hiperglicemiei care
cauzeaz4 diurez4 osmotica, manifestaéndu-se prin
7.4.1.1 Diabetul zaharat tip 1 (DZ tip1)
poliurie (1 mol glucoza are 180 g si necesita mini-
Diabetul de tip 1 este insulino-dependent, se da- mum 1000 ml apa pentru climinare). Pierderea
torcazi distrugcrii mediate imunologic a celulelor unui volum mare de apa pe cale urinara cauzeaza
B ale insulelor Langerhans, avand drept consecinta senzatia de sete si polidipsia (consumul unei mari
deficienta de imsulina. cantitati de lichide). Glucoza fiind un combustibil
in etiologia bolii reactia autoimumna este deter- important, pierderea sa sc compenseazi prin poli-
minata de infiltrani! limfocitar Te la nivelul insule- fagie (ingerarea unor cantitati mari de alimente).
lor Langerhans si este exprimata prin prezenta au-
toanticorpilor circulanti anti-celule f. Dintre facto- 7.4.1.2 Diabetul zaharat tip 2 (DZ tip 2)
rii genetic! prezinté asocierc cu dezvoltarea unui Diabctul zaharat tip 2 s-a numit in trecut dia-
diabet de tip 1, fenotipurile HLA clasa a [-a DR3 bet zaharat non - insulinodependent (NIDDM).
si DR4, dar si HLA clasa I-a BS $i B15. Dintre fac- OMS clasificd aceasta patologie in diabet za-
torii infectiosi un posibil rol in dezvoltarea bolii it harat tip 2 aparut la persoane obeze si non-obe-
procrererremerica incr maranrannemnes OOTP! Cetonici

{i
glucoza

(Y Ficat
ul |

{ gluconengenezd

glicagent +--+ ze
gtcogenoliza
~&— glicerol-3-P gliceral

° A
po piruvat <a lactat ~«&
Sern nnem rm cetogenezi ~*~ i
i \ nina IL A -d

proteina

dlucoza | » glucoza

‘ glicercl :
sb wry Muschi : —ci
T Bg ut ipos
adipos Cf ry [igs |
Hit [i iid Kl
a] Jaa
: ¥
glicoliza i pimuvat : proteind
| qlicagen ~--——~~
we glicagenoliza
alanina
acetil CoA 2" OOee ee oan
AG \

piruvat——$}-_ lactat
jipaliza |{~ "

TG acetll CoA —————_———————_—

AG «—— TG

Figura 7.17. Schema metabolismutui in diabet zaharat

hea ee

114
ze. Deficienta se afla la nivelul producerii/ se-
cretici insulinei si la nivelul actiunii ei asupra or-
ganelor tinta (rezistent4 la insulina).
Cauza acestei rezistente la insulinad poate fi:
* sinteza unui hormon inadecvat din punct
de vedere structural;
* existenta unor anticorpi antinsulinad care
blocheazd4 hermonul;
® scdderea numérului receptorilor membra-
nari functionali pentru insulina la nivelul celule-
lor periferice din cauza unor anticorpi blocanti ai
acestor receptori, sau datorité scAderii sintezei
receptorilor insulinici;
e defect functional postmembranar datoritaé
deficitului de mesager sccund.
Factorii determinanti ai rezistentei pentru in-
sulina sunt de natura genetica, obezitatea, viarsta;
diverse conditii stresante (infectit, infarct mio-
cardic acut, colecistite, pneumonii, fracturi, etc)
sé pot asocia cu o rezistentd la insulin suficienta
pentru a declansa o coma hiperosmolara (even-
tual cetoacidoza) la acegti pacienti.
La pacientii cu DZ tip 2 este frecvent istoricul
familial de diabet zaharat. In aceasti forma de
diabet numarul celulelor B ale insulelor Langer-
hans este redus (sau este usor redus), nu exista
asociere cu unele tipuri HLA, debutul bolii are loc
de obicei la varsta adult&é (peste 40 ani). La debut
se poate constata poliurie, polidipsie, xerostomie,
scidere ponderala, coma hiperosmolara (nonceto-
nicd). Cetoza este rari, datorita faptului ca inhiba-
rea lipolizei in tesutul adipos necesité o concen-
tratic mai mica de insulimé decat pAtrunderea glu-
cozei fn muschi, tesut adipos sau inhibarea glico-
genolizei. Cetoza apare uneori cand peste DZ tip2
sé suprapune o infectie acuta sau o alta situatie
care pune organismul tn stare de “fuga sau lupta”
(predominé hormonii hiperglicermanti).
Manifestari clinice frecvente in DZ tip 2,
concretizate prin complicatii cronice:
* Microangiopatia diabetica
* Retinopatia diabetica
* Neuropatia perifericd se manifesta prin
senzatia de arsura la nivelul membrelor inferica-
re, abolirea reflcxelor ostcotendinoase;
* Nefropatia diabeticd - in stadiile precoce
ale nefropatici diabetice singurul simptom este
microalbuminuria (pierderea in urind a unor can-
titti mici de albumind = 30 mg/L).
* Macroangiopatia diabeticé: pacientul pre-
zinta simptomatologia infarctului miocardic, ac-
. ual
Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor
cidentclor vasculare cerebrale sau ale arteriopati-
ilor periferice
® Vaginita cu Candida albicans - aproximativ o
treime din femeile cu aceasta afectiune sunt diabetice;
* Miopia (focalizarea razelor lumimoase
inaintea maculei retinei) se datoreaza cresterii hi-
dratarii cristalinului prin depunerile compusilor
polihidroxilici;
« Furunculoza si in general stafilocociile cu-
tanate, sunt frecvente;
e Sindromul de "tunel carpian” apare prin
popes ore
compresia nervului median.
Pentru 2010, Asociatia Americana de Diabet
(ADA) a revizuit criteriile de diagnostic ale dia-
toons
betului zaharat de tip 2, promovand hemoglobina
Alec ca test diagnostic mai rapid, mai usor de uti-
I
lizat si care poate reduce numérul pacientilor cu
prediabet nediagnosticati. Astfel, noile criterti
an
diagnostice sunt:
« Hemoglobina Alc peste 6,5%
© Glicemia plasmatica a jeun peste 125 mg/dL
* Glicemia peste 200 mg/dL la doua ore
dupa testul de incarcare oralé cu 75 g glucoza
e Glicemic peste 200 mg/dL, indiferent de
momentul zilci, la persoane cu simptome /
scmmne care sugereaza hiperglicemie
in absenta simptomelor de hiperglicemie, pri-
mele trei varianle trebuie s4 fic confirmate prin
repctarea testului.
7.4.1.3 Diabetul Autoimun Latent al Adultului
(LADA} — ,,Diabetul de tip 1.5”
Este o afectrune autoimund. cu determinism ge-
netic indreptat4 impotriva unor component ai celu-
lelor pancreatice B. In fazele initiale se prezint& ca
diabet tip 2, ins evolucaza rapid spre necesar de
insulin’, LADA nu este intalnitaé la copii, find ©
entitate strict “rezervata” adultului. Se apreciaza ca
10% dintre persoanele adulte normoponderale cu
DZ tip2, au de fapt LADA. Dragnosticul este pus
prin evidentierea prezentel autoanticorpilor anti-
Decarboxilaza acidului glutamic (GAD, anticorpii
anti GAD sunt freevent intalniti si in tipul | de
DZ), anti-celule pancrcatice , anti-insulina si in
plus prin testarea peptidului C (in LADA este sca-
zut < 0,3 nM/L, iar in DZ tip 2 este crescut).
Clasic, LADA se intélneste Ja adultul tanar
(25-35 ani) normoponderal, este tratat initial cu
terapie antidiabetica orala, jar asocicrea HLA in-
talnita la tipul 1 de diabet este intalnita gi aici.
 Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor
Tabel 7.11, Criterii ADA (2010) de diagnostic ale
DZ in functie de glicemie
Glucoza plasmaticd
Diabet zaharat
* inaintea testului > 125 mg/dL
* dupa 2? ore > 200 mg/dL
Toleranta scdzuta
® fnaintea testulut 160-125 mg/db.
* dupa 2 ore 140-200 mg/dl.
Normal
* djeun = 100 mg/dL
7.4.1.4 Diabet zaharat secundar (diabetul za-
harat asociat cu alte boli }
Afectiuni cum ar fi pancreatita cromica, tu-
mori, endocrinopatii, hemocromatoza, diverse
medicamente, infectii, pot determma aparitia
unui diabet secudar.
7.4.2 Diabetul zaharat gestational
Uneori, diabetul zaharat apare pentru prima
dati in timpul sarcinii. Glucozuria este comund
datorita sciderii pragului de reabsorbtie renal a
elucozei. Toleranta la glucoza revine la normal
dupa nastere, tolugi persoanele pot dezvolta mat
tarziu diabet zaharat de tip 2. La 6-12 sAptaméni
postpartum, aceste femei trebuie reevaluate.
7.4.3 Scaderea tolerantei la glucoza
Scédcrea tolerantei la glucozd se caracterizea-
za prin glicemie bazala modificat& (in mod repetat
valori ale plicemiei plasmatice peste limita superi-
oara sau usor deasupra limitei superioare a dome-
niului fiziologic - in intervalul 100-125 mg/dL).
Testul de toleranti la administrarea oralé a
glucozei (TTOG) este indicat in astfel de cazuri
cu diagnostic incert (la persoanele cu simptome
de diabet faré hiperglicemie, in caz de glucozurie
la gravide, respectiv cand glicemia este in mod
repetat la limita superioara acceptata).
in cadrul testului se administreaza 75 g ghicozA
anhidr4, in 300 ml apa. Testul se efectueaza dimi-
neata, dupa 8-10 ore de repaus alimentar. Pactentul
trebuie s4 fie in repaus fizic in timpul testului, poa-
te consuma apa, Insé fumatul este interzis. Se de-
termina glicemia. Apoi se administreaza cantilatea
de 75 g glucoz’ in maximum 5 minute. Se determi-
ni glicemia si glucozuria dup& 2 ore de la adminis-
trare. Sciderea tolerantei la glucoz4 este caracteri-
zata de glicemii fntre 140-199 mg/dL.
115
Factori care pot influenta testul:
e Dieta anterioara: trebuie s& fie "normala"
3-4 zile inainte (pacientul trebuie si consume
200-250 g glucide/zi}. Testul iese pozitiv daca
pacientul a consumat un regim hipocaloric.
* Perioada din zi: testul se face dimineata, de-
oarece glicemia este ceva mai mare in restul zilei.
® Medicatie: diureticele tiazidice, B-blocan-
tele, fenitoinul si steroizii pot cauza scdderea to-
lerantei la glucoza.
Estimarea glicemiei
Numerosi factori pot influenta valoarea glice-
miei. Exist4 diferente intre sangele venas si capi-
lar (glicemia este mai mare in sénge capilar), in
singe este mai mica decat in plasma (datorita
faptului cA volumul de distributie al glucozei in
sange este mai mare din cauza hematiilor).
Separarea sangelui de plasma trebuie sa se fa-
ca rapid, sau trebuie folosit un anticoagulant care
blocheaz& glicoliza in hematii (NaF).
Aproximativ 1/3 din cei cu toleranté scizuté
la glucoza fac diabet zaharat, respectiv 1/3 revin
la toleranta normala.
Glicozurie semnificativa este cantitatea mai
mare de 100 mg de glucoza eliminata prin urind
in 24 ore. Glucoza apare in urna de obicei la va-
lori ale glicemiei de peste 180 mg/dL (acesta fiind
considerat pragul renal de reabsorbtie a glucozei).
7.4.4 Monitorizare biochimica
Glucozuria a fost utilé mai ales in trecut pen-
tru auto-monitorizare, in prezent fiind folosita
doar daca din diferite cauze, nu se poate recolta
sdnge. Determinarea glicemiei cu glucometrul
individual este preferat&, flind metoda idcala
pentru auto-monitorizare, deoarece este:
® mai igienica;
® permite decelarea hipoglicemiilor.
Glucometrele utilizand testele de chimie uscata
sunt extrem de utile datorité posibilitatii bolnavului
de a-si monitoriza glicemia pe parcursul intregi
zile, in functie de modificarea dietei, a nivelului de
activitate fizica, de aparitia unor patologii not.
HbAlc hemoglobina glicozilata este testul care
permite monitorizarea controluhu glicemic pe o
perioadd mai lung’ de timp. Glicozilarea proteine-
lor (intre acestea si a hemoglobinei) este un proces
care are loc in snge proportional cu valoarea gli-
cemiei. In cadrul procesului de glicozilare glucoza
se atageaza neenzimatic la capatul amino-terminal
(valinei terminal) din lantul 6 al molecuici de he-
moglobina, se formeaza o baza Schiff care in etapa
 116
urmatoare se transforma in compus Amadori stabil.
Hemoglohina este preferata altor proteine pentru ca
are un timp de injumétatire lung. Albumina are
timpul de injumétatire de 20 zile.
In mod normal maximum 5% din hemoglobina
este glicozilata. HbA le este un parametru foarte util
datoritd timpulu de injuméatitire lung al hemoglobi-
nei (60 zile), astfel poate da informatii asupra con-
trolului glicemiei pentru o perioada anterioar’ mai
lunga de timp, spre deosebire de valoarea glicemici,
care reflecté doar situatia din momentul recoltirii.
Valori intre 5,7-6,4 % indica prediabetul, iar valon
peste 6,5 % pun diagnosticul de diabet. Valori sub
7% la diabetici, araté un control bun al gliccmiei.
Tipuri de Hb: HbAO este hemaglobina narmala
preponderenté a adultului, cu formula oz6.; HbA1
este fractiunea ghcozilata totala, din care 80% este
HbAIe, iar restul se formeaz4 prin glicozilarea al-
tor resturi aminice din structura lantului globinic,
decat cea a valinei N-terminale a lantului B; HbA2
este compusa din lanturile 0282, respectiv hemoglo-
bina fetala (HbF) are structura ezy2.
Concentratia insulinei se situeazA intre 5-25
uU/ml, valoarea poate fi mai crescuta in tipul 2
de diabet (cel putin in fazele incipiente).
Concentratia peptidului C (0,4-2 ng/ml; 0,3-1,5
nM/L), este un indicator mai bun pentru productia
endogena de insulina (mai ales in cazurile cu anti-
corpi anti-insulind, care blocheazA hormonul).
7.4.5 Hiperlipoproteinemiile la
persoanele cu diabet
Apar de obicei dislipidernii mixte, cu creste-
rea trigliceridelor si a colesterolului, Cauze:
* lipoliza accentuataé in tesutul adipos duce
la cresterca nivelului acizilor grasi liberi, se in-
tensifica sinteza hepaticd a trigliceridelor, care
apoi sunt inglobate fn particulele VLDL;
© scdderea activitatii lipoprotein lipazei (in-
sulina find un activator al LPL).
La cei cu diabet zaharat de tip 1 creste fractiu-
nea HDL-colesterolului, totusi nu protejeazi im-
potriva aterosclerozei (datorita apoproteinelor gli-
cozilate, rapid epurate), deoarece scade subclasa
HDL3 (protectoare). In diabetul zaharat de tip 2
scade HDL-colesterolul.
7.4.6 Complicatiile diabetului
Complicatiile imediate cele mai frecvente
sunt hipoglicemia, cetoacidoza diabetici, coma
hiperosmolara noncetonica (rar) $i acidoza lacti-
ca (foarte rar).
Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor
Complicatiile tardive (cronice) sunt:
a, Microangiopatia diabetica:
* retinopatia diabeticd duce la scdderea
pana la pierderea vederii
* nefropatia diabetica - progresia leziunii
vaselor sanguine renale duce fa instala-
rea insuficientei renale, ftind necesara
instituirea dializei sau realizarea tran-
splantului renal
* neuropatia diabeticd duce la scdiderea
in special la nivelul membrelor inferioa-
re (laba piciorului si gambele), Neuropa-
tia se poate instala si la nivelul unor ner-
vi mmplicati in controlul functiilor orga-
nismului conducand la modificari ale di-
gestiel gi ale functici sexuale.
b, Macroangiopatia diabetica: cardiopatie ische-
mica, angiopatia diabeticd periferica sau cerebrala.
c. Altcle: inprosare tegumentarA, cataracti.
7.4.6.1 Cetoacidoza diabetica (CAD)
Inainte de accesibilitatea teramei cu insulind,
CAD era responsabilé pentru 70% din decesele
bolnavilor diabetici (actualmente, mai putin de
7% din diabetici mor in CAD).
CAD se datoreaza unor situafii care cresc ne-
[
cesarul de insulina (stres acut, infectii, alte afecti- ii
uni majore), deoarece crese eliberarea hormonilor t
|
contrareglatori/ hiperglicemianti. Intreruperea tra-
tamentului diabetic sau scdderea dozele de insuli-
na chiar in timpul acestor episoade, agraveaza sta-
rea bolnavului. In acest sens este foarte importan-
ta educatia specific a pacientilor cu diabet.
Sub actiunea intensificaté a hormonilor hiper-
gliccmianti, cregte rata glicogenolizei si gluconco-
genezei, cu eliberarea unor cantitati mai mari de
glucozd la nivel hepatic. Astfel creste glicemia,
preluarea tesuturilor mari consumatoare (hepatic,
adipos) fiind mai mica (datorité nivelului seazut al
insulinet). Hiperglicemia se datoreaz4 in primul
rand eliberdrii crescute si neosintezei hepatice de
glucozé si abia apoi preluarii scazute a glucozei in
tesuturile insulino-dependente. Creste osmolarita-
tea plasmei, ceea ce provoaca deshidratare celulard
si sete. Glucozuria provoaca poliurie prin diurezi
osmotica. si interfera cu reabsorbtia tibularad a Na’,
HO, K’, Se intensificd lipoliza datorita scAderii in-
sulinei, creste nivelul acizilor gragi liberi, care iau
parte la procesul de B-oxidare hepatic’, Din exce-
sul de Acetil-CoA eliberat se formeazi corpi ceto-
nici, care duc la acidozi metabolicd, Creste con-
Capitolul 7. Metabolismul carbohidratitor 117

$ INSULINA

“
t HORMON| CONTRAREGLATORI |N

| LIPOGENEZA
t LIPOLIZA

{ PROTEOLIZA

TESUTUR
t GLICOGENOLIZA f Alanind PERIFERICE
t GLUCONEOGENEZA t Glicerat
ft B OXIDARE ft AGL |e HH"

TH t Utilizarea corpitor
cetonici
CETOGENEZA f Corpi cetonici
I 4 Captarea celulara a
+ Glucoza glucozei

«HO

KALIVRIE
URINA
GLUCOZURIE CETONURIE

Figura 7.18. Dezechilibrul metabolic din coma acido-cetozica

centratia protonilor, care intra in celule in schimbul
ionilor de K*: apare o hiperpotasemie temporara,
dupa care excesul se elimina pe cale urinara (Figura
7.48). Cresterea concentratiel protonilor (scaderea
pH-ului), care traverscazi bariera hematoenccfalica,
provoaca hiperventilatie (respiratie Kiissmaul}.
Caracteristici clinice:
* bolnay semiconsticnt, cu respiratie Kissmaul
sl miros de acetona;
* poliurie, polidipsie;
oboseala;
vaina, greata,
deshidratare, hipotensiune, tahicardie;
tegumente calde, eritematoase, piele uscata;
istoric recent de infectie.
Investigatii: glicemic, urce, ionograma (po-
tasemie), corpi cetonici (acidul acetoacetic rea-
ctioneaza cu nitroprusiatul de sodiu, dar nu se
poate detecta astfel acidul f hidroxibutiric, care
se formeaza in lazele initiale ale bolii), parametri
echilibrului acido-bazic, fosfatul anorganic.
Tratament:
® lichide izotone;
* insulind bolus initial 0,15 Uskgc, apoi 0,1
Ukgc/ora (doza trebuie crescuti daca la doua ore
glicemia nu se remediaza);
* suplimentarea K', in functie de concen-
tratia acestui ion;
* uneorl administrarc de bicarbonat (HCO;},
in functie de BE.
7.4.6.2 Coma hiperosmolara
Rationamentul pentru care umii pacienti fac
coma cetoacidozica, iar altii coma hiperosmolara
nu este pe deplin cunoscul.
Diferente majore fata de coma cetoacidozica:
* osmolaritatea sericd este foarte crescuta:
350-400 mOsm/kg:
¢ glicemia este peste 600 mg/dL;
® pcrsoanele in cauza sunt varstnici, cu simp-
tomatologie anterioara lunga, 95% cu DZ tip 2.
Caracteristici clinice:
* deshidratarea este semnul major, evidonta
la nivelul tegumentelor si muccaselor;
e datont® hipovolemiei, se constata hipoten-
siune ortostatica si puls slab, tahicardic.
Investigatii:
* glicemia este foarte crescut4 (peste 600 mg/dL),
* pH-ul este normal sau aproape de normal;
e bicarbonatul scric este peste 15 mEq/L
* osmolaritatea crescuta (peste 320mOsm/L):
mOsm/L = 2([Na‘] + [K"]) + [G]/18 + [Ureea}/6.
Tratament:
* lichide izo/hipotone (NaCl 0,9%, sau 0.45%
dacé osmolaritatea este peste 350 mOsm/ml);
* insulind: 0,15 U/kge, apoi 0,1 U/kgc/ora;
=r
118
* potasiu imtravenos (in functie de concen-
tratia serica a potasiului).
7.5 Prezentari de caz
7.5.1 Diabet zaharat tip 1 — debut cu
cetoacidoza
Un tinar de 17 ani se adreseazA medicului de fa-
milie datoriti scdderii in greutate, senzatiet de obose-
ald si poliurici constatate in ultimele siptimani. Exa-
menul fizico-chimic al urinei a cvidentiat o glucozu-
rie de 2 g/L. Medicul ii recomanda sa se adreseze ser-
viciului de diabetologie. A doua zi, familia i] anunt&
pe medicul de familie ca tanarul se simte rau, a pre-
zentat varsaturi repetate si nu a parasit locuinta. In
urma vizitci la domiciliu medicul face 0 programare
de urgent la sectia de diabet a spitaluiui, deoarece in
urma examina pacientului constaté hipotensnme,
tahicardie, extremitati reci, transpiratie abundenta si
respiratie acetonemuca. In serviciul de urgentd, exa-
minarile de laborator au oferit urmatoarele rezultate:
e Glucoza: 540 mg/dL
Uree: 100 mg/dL
Creatinina: 1,6 mg/dL
Sodiu: 129 mmol/L
Potasiu: 5,9 mmol/L
pH: 7,04
Bicarbonat: 6 mmol/L
pCo;: 20 mmHg
Comentariu
Aspectul clinic si paraclimic indic&é 0 cetoacidoz’
diabeticd tipicd: pacientul are un exces de protoni
semnificativ (91 nM/L), cu compensare respiratorie
partiald; hipotensiunea, tahicardia, transpiratia si hi-
ponatremia sugereaz o depletie de fluide severd in
spatiul extracelular; hiperpotasemia se datoreaz4 pe
de o parte redistributiei intre spatiile intra-extracelu-
lar, pe de alt& parte — scaderii eliminarii renale, ur-
mare a dezhidratarii severe (confirmata si de creste-
rea neproportionala a concentratiilor creatininei si
ureei, a celei din urmé si datorité metabolizarii exce-
sive a aminoacizilor). Pacientul este hiperglicemic,
iar prezenta corpilor cetonici in urna poate fi confir-
mata de examenul fizico-chimuc al acesteia.
7.5.2 Coma hiperosmolara la o
pacienta cu diabet zaharat tip 2
O femeie de 59 de ani cu diabet zaharat tip 2
care locuieste singura, a fost gasité de fiul e1 acasa,
in stare de sermeconstienté. Consultul efectuat Ja ser-
viciul de urgenta a evidentiat o pacienté dezhidrata-
ta, oliguricd, cu urmatoarcle rezultate de laborator:
Capitolul 7, Metabolismul carbohidratilor
e Glucoza: 900 mg/dL
Uree: 210 mg/dL
Creatinina: 1,7 mg/dL
@
Sodiu: 148 mmol/L
#8
Potasiu: 4,6 mmol/L
@&6
Proteine totale: 89 g/L
@#@
pH: 7,34
@©
Bicarbonat: 22 mmol/L
¢
pCO: 42 mmHg
*
Examenul fizico-chimic al urinei ov s-a putut
efectua la momentul primulut consult, datorita
faptului cA nu s-a putut recolta urind.
Comentariu
Osmolaritatea plasmci este crescutd datorita hi-
perglicemici severe, care determina o diureza os-
motica accentuaté. Pierderea inscmmata de lichide
pe cale renalé a condus la dezhidratarea pacientei;
sciderea filtririi glomerulare (urmare a scdderii
volumului circulant) a condus la retentie azotata 51
cresterea concentratic: proteinelor si sodiului in
plasma. Parametrii echiltbrulut acido-bazic nu sunt
modificati semnificativ; usoara scadere a bicarbo-
natilor se poate datora filtrarii renale reduse. Dupa
o ord de la admiterea in spital a pacientei si admi-
nistrarea parenterala de lichide si insulimd, exame-
nul de urind cfectuat nu a evidentiat corpi cetonici,
desi glucozuria a fost peste 4 g/L.
Hiperglicemia severd non-cetonemica aparc
doar in diabetul tip 2; substratul este acela ci pen-
tru prevenirea unci lipolize excesive este suficien-
tA o cantitate minima de insulina (pentru a contra-
cara efectul cetogenctic al glucagonului), mult
mai mica decdét aceea necesaré pentru patrunderea
elucozet in celula musculara $i adipoasa.
7.5.3 Diabet zaharat echilibrat, cu
hiperglicemie severd tranzitorie
O tanari cu diabet zaharat tip 1, cunoscuta $1
trataté de 2 ani, se prezinta in serviciul ambulator
pentru controlul periodic, fara 54 relateze nimic
semmificativ clinic de la ultima viziti. Nu gi-a au-
toverificat fn ultima luna glicemia, datorita faptu-
lui ci nu ii face placere s4 se intepe pentru deter-
minarea din saénge capilar. Investigatiile efectuate
cu ocazia consultului au dat urmatoarele rezultate:
e Glicemia (la 2 ore dupa micul dejun}: 300 mg/dL
® Glucozurie: 10 g/L
© HbAle: 6,3%
Comentariu
in ciuda hiperglicemiei si a glucozuriei severc
(insotite aparent de un dezinteres in monitoriza-
 Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor
rea boli), controlul glicemic de lung durata este
bun, La o anamnezi mai amanuntita, pacienta re-
lateaz4 c4 a participat in noaptea precedenta la o
petrecere cu prietenii, la care a consumat mai
multe alimente decat de obicci.
7.5.4 Sindrom von Gierke
Un copil de sex masculin de opt luni se internea-
74 in sectia de pediatrie cu stare generala alterati, le-
largic, cu. transpirafie rece, prezentand perioade de
intabilitate, care se remit dupa administrarea de ali-
mente. La examenul fizic se deceleazi un abdomen
voluminos, datorité mariri in volum a ficatului. De-
terminarea glicemiei matinale a evidentiat o valoare
de 41 mg/dL, copilul prezenténd transpiratie, tahi-
cardic, initabilitate, corectate dupa alimentarea copi-
lulut. Glicemia ia o ora dupa masa a fost 69me/dL.
Ecografia hepatiea a arftat o structuré densa a pa-
renchimului, iar in urma biopsiei hepatice, examenul
morfopatologic a evidentiat depozite insemnate dc
glicogen in citosolul hepatocitelor.
Comentariu
Copihil are un deficit sever de cliberare a giuco-
zei din depozitele de glicogen hepatice. Severitatea
hipoglicemiei se datoreaza cel mai probabil deficitu-
lui de G-6-fosfatazi (necesara pentru eliberarea glu-
cozei din hepatocit, fie c& G-6-P provine din glico-
genoliza, fie din ghiconeegeneza). Testele de biclo-
gie moleculara au confirmat o deficienta de tip Ia
(80% dintre cazurile de glicogenoze von Gierke se
datoreazd deficituhu de G-6-P Hidrolaza, restul — ti-
pul Tb — deficitului de transportor de G-6-P), Reme-
diul terapeutic consté in mese usoare, dar frecventc
cu carbehidrati complecsi cu absorbtic lenté din tu-
bul digestiv; Ja copilul mic, alimetatia pe parcursul
noptii este de asemenea importanta.
7.5.5 Nou-nascut macrosom cu mama
diabetica
in urma unci sareini cu un control precar al glicc-
mei la o femeie cu diabet, sc nagte un copil de sex
masculin cu greutatea de 5,1 kg. La scurt tinip dupa
nastere, copilul prezinti semne de hipoglicemie seve-
ra (este irittabil, cu transpiratii reci, tahicardic), corec-
tate prin administrare de solutie de glucoz.
Comentariu
Copilul a venit in contact cu un mediu hipergli-
cemic in viata intrauterind; organismul fatului s-a
119
adaptat prin producerea excesiva de insulind, care
are sf un efect similar cu al hormonului de crestere
(producdnd macrosomia). Hiperinsulinemia la mo-
mentul nasteril, a promovat captarea glucozci si
depunerea acesteia sub forma de depozite de glico-
gen hepatice $i musculare cu sistarea yluconcoge-
nezei. Hipoglicemia acuté se corecteazi prin admi-
nistrarca de glucoza, in zilele urmatoare insa, acest
lucru nu mai este necesar, depoziicle de glicogen gi
mai ales masa musculara consistenti, farnizdnd
matcria prima pentru sustinerea glicemici.
Bibliografie selectiva
1. Baynes J.W., Dominiczak M. — Medical Bio-
chemistry, Ed.2, Elsevicr Mosby, 2005,
p. 143-187, p.273-297,
2. Burtis C.A., Ashwood E.R. ~ Tietz Textbook
af Clinical Chemistry, 3rd ed. Philadelphia:
WB Saunders Company, 1999.
3. Devlin T. — Texthook of Biochemisiry, Ed.3,
Wiley- Liss, 1992, p.237-358.
4. Howanitz J., Howanitz P. - Laboratory Meci-
cine, Churchill Livingstone, 1991, p.127-142.
5, Laker M.F. — Clinical Biochemistry for Medi-
cal Students, W.B.Saunders Company, 1996,
p-1-21.
6. Marshall W., Bangert S. — Clinical Chemis-
try, Ed.5, Mosby, 2004, p.191-217.
7. Mayne P.D. — Clinical Chemistry mn diagno-
sis and treatment, Ed 6., Arnold, 1994, p 195-
222,
8. Mihele Denisa — Biochimie Clinicd, Ed. Me-
dicala, 2001.
9. Nelson D., Cox M. — Letninger Principles of
Biochemistry, Ed. 4, W.H. Freeman and Com-
pany, 2005, p. 293-321.
10. Pagana Kathleen, Pagana T. - Afoshys Ma-
nual of Diagnostic and Laboratory Tests,
Ed.3, Mosby ELSEVIER, 2006, p. 222-223,
p.267-284.
11. Smith Colleen, Marks A., Lieberman M.—
Marks" Basic Medical Biochemistry — A Cli-
nical Approach, Ed.2, Lippincott Williams &
Wilkins, 2005, p, 3-38, p.477~541,
120 Capitolul 7. Metabolismul carbohidratilor
 Capitolul 8.
Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza
8.1 Lipidele
Lipidele sunt un grup hetcrogen de compusi
chimici, insolubili in apa, dar solubili fn solvent
organici apolari (cloroform, tetracloruré de carbon
benzen), cu rol energetic (TG, AGL), structural
(iostolipidele) sau functional (acizi biliari, hor-
moni steroiz1, prostaglandine/ leucotriene etc).
Lipidele sunt combinatii ale acizilor grasi (AG)
cu alcooli sau amine. Ele reprezinté 15-20% din
masa corporali a unui adult normal conformat. Gru-
pa mare a lipidelor cuprinde doua categorii mari de
ae ant
substante: lipidele simple s1 lipidele compuse.
Lipidele simple, din punct de vedere chimic,
sunt esterii unor alcooli mono- sau polivalent:
formati cu acizi grasi lungi catenari (saturati sau
nesaturati} cu un numar par de atom de carbon.
Prototipul lor il constituie trigliceridele (grasimi-
le neutre), in care un alcool trivalent (triol: glice-
roi) este esterificat cu 3 molecule de acizi grasi.
Lipidele compuse contin in afara glicerolului
s1 alu alcooli: inozitol (in inozitolfosfatide) sau
sfingozina (in sfingomicline), dar si fosfati (in
fosfolipide) si glucide (in cerebrozide si ganglio-
zide). Grupa steroizilor cuprinde colesterolul si
derivatii sai (acizii biliari, hormonii steroizi si se-
xuali), reprezentanti importanti ai biostructurilor
od nt et pe nntnge
purtitoare de sernnale biologice (hormoni),
8.1.1 Lipidele serice
eta Gold
Concentratia totala este de 8-12 2/L Clasele
majore de lipide serice sunt urmdatoarele:
intimin
a. Colesteroltd - alcool policiclic (contine 27
atomi de carbon, greutate moleculara 386 D),
RI ARI
RR
FRR
Minodora Dobreanu
avand ca structurdé de baz nucleul steranic, cu o
grupare -OH la C3 si o catena ramificata, apoiara,
la Cl? - este componentul de rezistenta al mem-
branelor celulare, al sudstantei nervoase, precur-
sorul acizilor biliari, hormonilor stcroizi, vitami-
nei D ete. Nivelul fiziologic fn ser este de 120 -
200 mg/dL (3 - 5,17 mM), din care 2/3 este esteri-
ficat (CE - intens hidrofob), iar 1/3 liber (CL -
slab hidrofil); colesterolul plasmatic este de origi-
ne alimentaré (aproximativ 0,5g/zi) si endogena
(aproximativ 1g/zi). Metabolismul colesterolului
este important in etiopatologia bolilor cardiovas-
culare si in patologia hepato- biliara.
b. Trigticeridele (TG) sunt structuri puternic hi-
drofobe - tiesteri ai glicerolului cu acizi prasi. Au
Tol in stocarea $i transportul energiei intr-o forma
eficienté, firé ap si cu putere caloricd ridicata: daci
aceeagi cantitate de energie stocati in tesutul adipos
al unui adult de 70 kg ar fi stocata sub forma de gli-
cogen, organismul ar cintari 210 kg. Concentratia
lor sericd este de 100 - 200 mg/dL (1,1 - 2,2 mM).
La un individ adult cu o dieté medic, sunt transpor-
tate in plasma, zilnic, 100-150 g TG, din care 70-
100 g provin din alimentatie (TG exogene) si 30-60
e din sinteza endogena (TG endogene).
c. Fosfotipidele sunt substante amfipalice (au
o molecula bipolara), esteri ai acidului fosfatidic
cu aminoalcooli, aminoacizi alcooli ciclici, Sunt
componentele principale alc membranelor celula-
re (dublu strat fosfolipidic cu proteine inglobate}
si ale lipoproteinelor (participa la solubilizarea li-
pidelor apolare in ser), mesageri secundari (fosfa-
tidilinozitol 4,5-difosfat) in transmiterea infor-
matiilor din mediul extern celular la efectorii in-
121
 122 Capitolul 8. Mctabelismul lipidelor/ lipoproteinelor 31 ateroscleroza
tracelulari, markeri de suprafata cclularA (glicoli-
pide), promotori ai procesului de coagulare (Fac-
tor plachetar 3, Factorul tisular — factorul III al
coagularii, in denumirea anterioara), catalizatori
ai digestiei $1 absorbfie intestinale a lipidelor etc.
Concentratia plasmatica este de 150-350 mg/dL,
originea lor fiind alimentara sau endogena.
d. Acizii grasi intra in compozitia trigliceride-
lor si fosfolipidelor; sunt de fapt componentii care
inmagazineaza energia in legaturile covalente din-
ire atomii de carbon constituenti. Acidul arahido-
nic (un acid gras polinesaturat cu 20 atorm de car-
bon) este precursorul prostaglandinelor, leucotri-
enélor $i tromboxanilor. Acizii grasi sunt de fapt
acizi carboxilici cu catena linear’ si numar par de
atomi de carbon, saturati sau nesaturati. Acizii
gragi pot fi cu lant scurt (C2-6), lant mediu (C8&-
12) - caracteristici pentru bacterii, si lant lung
(C 14-24) - acestia se gasesc mai ales in structuri
apartinand organismelor superioare. Numerotarea
atomilor de carbon din molecula acizilor gragi in-
cepe de la carbonul grupari carboxilice cu cifre
arabe (1, 2, 3, ...), sau de la carbonul vecin aces-
tuia daca se utilizeazd alfabetul grecese (a, 6,
y; --), ultimul atom de carbon fiind notat cu o.
Dupa numarul atomilor de carbon se serie numa-
rul dublelor legdturi, cele dou cifre fiind separate
cu doua puncte (de cx. C20:4). Acizii gragi nesa-
turati (polinesaturati) prezinta legAturi duble con-
jugate incepand de la al treilea carbon dinspre ca-
patul cw (de ex. C20:5 - eicosapentanoic acid).
Exemple de acizi grasi prezenti in organism: sa-
turati - acidul palmitic (C16:0), acidul stearic
(C18:0); nesaturati - acidul oleic (C 18:1), acidul Li-
noleic (C18:2), acidul linclenic(C 18:3), acidul ara-
hidonic (C20:4), acidul cicosapentanoic (AEP -
20:5), acidul docosahexanoic (ADH — C22:6),
Cele dou clase de AG polmesaturati esentiali sunt
acizii omega-3 $i respectiv omega-6. Se formeaza
fh organism prin procese de elongare si desaturare,
pornind de la precursori esentiali pentru organis-
mul uman, sursa lor flind exogena: acidul c-linole-
nic (C18:3, 0-3) pentru clasa @-3 $i respectiv aci-
dul linoleic (C 18:2, «-6) pentru clasa 0-6. Acidul
linoleic si acidul si acidul a-linolenic sunt AG esen-
tiali, a cdror sintezi este posibilé la nivelul celule-
lor vegetale. La nivelul organismului animal $i
uman sinteza este imposibild datorit& lipsei enzi-
melor care insera legatura dubla in pozitia omega-3
sau omega-6. Acidul linoleic, AG cu 18 atomi de
carbon, precursorul clasei @-6, arc prima legatura
dubla la nivelul atomului de carbon numérul sase
pomind de la capatul metil terminal (capatul ome-
ga), flind astfel denumit AG @-6. Poate fi clongat
si desaturat in organismmul uman $i al unor animale
pentru a forma acidul arahidomic (C20:4, 0-6);
acesta este sursa eicosanoizilor @w-6, care se forme-
azi prin oxidarea mediaté de ciclooxigenaza, li-
pooxigenazé si epoxigenaza pentru a forma prosta-
glandine, leucotriene, lipoxine $i compusi P-450 -
importanti mesageri chimict.
in citoplasma cchuiletor plantelor verzi (mai ales
in alge $i fitoplancton), acidul linoleic poate fi desa-
ne
turat in pozitia w-3 pentru a forma acidul a-linole-
ep
ge deen
nic, AG cu 18 atomi de carben, precursorul clasei
0-3. Acelcasi enzime care transforma acidului lino-
ot
leic, pot clonga si desatura acidul e-linclenic pentru
a forma analogul acidului arahidonic: acidul eicosa-
be pe eben
pentanoic (C20:5, «-3); acesta va intra in competitie
cu acidul arahidonic pentru acelcasi ciclooxigenaza,
lipooxigenaza $i cpoxigenazaé, care genereaza clase
diferite de eicosanoizi, care se pot opune sau contra-
careazi efectele eicosancizilor w-6. Elongazele si
desaturazele au mai multa afinitate pentru AG mai
nesaturati (clasa «-3). Cu toate acestea AG supusi
cel mai frecvent proceselor de clongare si desaturare
sunt precursorii serici 9-6, care sc gasesc in majori-
ne rmepnepme een
tatea dietelor actuale in cantitate mare. In general ei-
cert
cosanoizii derivati din acidul arahidonic au caracter
proinflamator $i agrcgant, in timp ce derivatii acidu-
lui eicosapentancic sunt antiiflamator: si inhiba
agregarea plachetara, Balanta dintre cele doua clase
de eicosanoizi difera in tesuturile umane reflectand
diversele cbiceiuri alimentare. Astfel, datorité naturil
competitivitAtil $1 a proprietatiilor biclogice, este im-
portanta mentinerea echilibrului intre AG ai claselor
w-6 si 9-3 tn diet’. Daca se consuma mult acid li-
noleic si putin acid a-linolenic, calea proritara de
actiune a enzimelor va fi (9-6, cu inhibarca ctapelor
corespondente ale celcilalte serii.
Studie utilizind izotopi stabili au aratat ci clon-
parea si desaturarea acidului a-linolenie in organis-
moul uman la AEP si ADH se realizeaza Ja nivelul
plasmei si elementelor figurate sanguine. Aceste pro-
cese de conversic sunt ins lente si limttate la om.
Acizii grasi liberi (AGL) plasmatici, sunt mole-
cule amfipatice, material energetic pentru tesuturile
ee
consumatoare, mai ales pentru fibra miocardicda.
ee
Putine celule nu au capacitatea de a utiliza AGL ca
subsirat energetic (hematia, neuronul). Doar o canti-
ee ee ee
tate foarte mic din AG circulant (aproximativ 1%)
se gisesc in LP plasmatice, majoritatea find fixati
 Capitolul 8. Metabelismul lipidelor/ lipoproteinelor gi ateroscleroza
prin forte fizice pe albumin, care are pe suprafata e2
10 locusuri de fixare nespecifice. Concentratia AGL
in plasma este foarte scézuté (15-30 mg/dL) - au un
timp de injumatatire scurt (3-5 minute), find rapid
preluati de celulele consumatoare.
$.1.2 Proprietatile fizico-chimice si
biologice ale lipidelor
Catenele alifatice alc acizilor grasi sunt apolare,
insolubile in apa, la fel ca si trighceridele gi esterti
de colesterol. Lipidele compuse dar si colesterolul
liber (neesterificat), sunt ins4 substante amfipatice,
avaod in moleculcle lor atat portiuni polare (fosfa-
tice, aminice sau hidroxilice), cat s1 apolare (catene
alifatice, scheletul stcrolic}. Din acest motiv, pe o
suprafata delimiitanta intre un mediu apos si lipiciic,
acestc lipide se orienteaza intr-un fel ordonat bifa-
zic: portiunea lor polara se ageaz4 spre faza apoasi,
cea apolara spre faza lipidica.
in mediu apos, lipidele compuse formeaz’ in
mod spontan, prin autoasamblare liposomi - for-
matiuni sferice, al céror invelis contine spre exteri-
or portiunea polard, tar spre interior portiunea apo-
lari a fosfolipidelor. in miezul bulelor este inclusa
o parte a mediului apos, continand substantele di-
zolvate. Pe aceasté cale pot f1 introduse in celulele
organismului, medicamente hidresolubile, incluse
in interioru! liposomilor. Printr-um mecanism oare-
cum similar se formeaza gi lipoproteinele serice.
8.1.3 Rolul! biologic al lipidelor
Rolul lor structural se manifesta prin participa-
rea substantiala in alcdtuirea diferitelor membrane
biclogice (membrana celular’, membranele orga-
nitclor subcelularc). Prin insolubilitatea lor in apa,
lipidele din membrane asigura impermcabilitatea
acestora pentru substantcle polare dizolvate.
Lipidele au un important ro] functional in aleatu-
irea diferitelor structuri receptoare de membrana, de
afinitate mare si specificitate redusa (sfingolipide,
inozitolfosfatide, diacilgliccrol); in izolarea printr-un
invelig mielinic a axomlor neuronilor (stingomie-
hne, cerebrozide, gangliozide); in exercitarea unor
functi biclogice specifice (acizi grasi esentiali,
prostaglandine, prostacicline, tromboxani).
Functioneaza ca izolator termic, localizat
subcutanat $i in jurul organelor externe.
Rolul energetic: ,,arderca” in organism a ! g tri-
gliceride furnizeaza 9,3 calorii, o cantitate mult su-
perioari. puterii calorice a glucidelor si proteinclor.
Datorita acestui fapt, precum si datorita hidrofobiei
i grasimilor neutre, se poate afirma ca grasimile neu-
i
123
tre reprezinté majlocul ideal al depozitului energetic
celular. Tesutul muscular striat pertferic, precum si
miocardul, igi acopera nevoile energetice cu precd-
dere (intr-o proportie de 80 %) prin oxidarea acizilor
erasi. In tesutul adipos brun al animalelor hibernan-
te, acizii gragi se oxideaza cu eliberarea energiei sub
forma de caldura. O decuplare similara a oxidarit de
fosforilare poate sA se manifeste in mitocondrii gi la
organismele homeoterme, in caz de febra.
8.2 Lipoproteinele
Plasma recoltaté a jeun este clara, desi contine
800-1200 mg lipide/100 ml. Datorita caracterului
prin excelenté hidrofob al lipidelor, in mediul apos
plasmatic elc au nevoie de componente solubilizante
/ transportoare. Acizii grasi circuld pe suprafata al-
buminei, nu acelasi hicru se intaémpla insa cu trigli-
ceridele — prea mari si prea Indrofobe pentru a fi
transportate similar. Ele vor fi ,,impachetate” intr-o
maniera particulara, impreuna cu colesterol, fosfoli-
pide si proteine, formand lipoproteine (LP). Lipo-
proteinele sunt agregate macromeleculare comple-
xe, solubile in apa, formate spontan prin autoasam-
blarea necovalenté a diverselor categorii de lipide cu
proteine specifice (Apolipoproteine - ApoP}. Au ro-
lul de a transporta in mediul apos plasmatic, mole-
culele insolubile ale lipidclor Gnclusiv vitamine h-
posolubile), de la locul de absorbtie (intestinul subti-
re) sau sinteza (ficatul) la locurile de utilizare si sto-
care (tesuturile periferice). Rolu! ApoP nu se rezuma
insé la functia de vehicul, ele servind $i ca reglatori
ai metabolismului lipidic: activeazé sau inhiba unele
enzime (Lipoprotein lipaza - LPL, Lecitin-Coleste-
rol-Aciltransteraza - LCAT) si intervin in procesul
de recunoastere la nivel celular al LP prin receptort.
intre diverse clase de LP plasmatice au loc de ase-
menea, schimbun de ApoP si lipide, care faciliteaza
metabolizarea LP.
8.2.1 Structura lipoproteinelor
S-au vehiculat mai multe teorii, actualmente
fiind descrise doua categorii structurale:
L Lipoproteine - particule sferice, emulsiona-
ie sau microemulsionate, care contin un miez lipi-
dic apolar (TG, CE), invelit de o patura de lipide
polare (FL, Cl) $i apoproteme (Figura 8.7 a, 5); in
categoria emulsie sunt incadrate particule cu dia-
metrul mai mare de 50 nm (Chilomicronii si LP cu
densitate foarte mica - Ch si VLDL), iar in microe-
mulsie ~ particulele mai mici de 50 nm (VLDL se-
cundarec, LP cu densitate intermediara - IDL-, cu
densitate mica - LDL si cu densitate mare - HDL,).
124 Capitohil 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor 1 ateroscleroza

Proteine amfipatice
in alfa-helix
{Apo E gi Apo ©)
»
Ss TRIGLICERIDE “e
See %
Monostrat > HeCa0-0-AG = i
= HeC-0-8-ag ~ =
MIEZ LIFIGIC HIDROFOB lipicic
COLESTEROL ES (EFUFIGAT amfipatic OH = aa” =
TRIGLICERIDE a i, ESTERMIGAT —
f tf 1 1 ww

v MANY oP
e anor
Apa P
ey
P
A. FOSFOLIPIDE COLESTEROL LIBER

Son rman side

oH on on
Figura 8.1. Model structural schematic (a) si tridimensional (b) pentru lipoproteine
Clasele de LP difera intre elc prin proportia intre meéazi, prin autoasamblare rapida, lipoprotei-
miezul hidrofob si suprafata hidrofila (vezi clasifica- nele. Principalele tipuri de apoproteine, caracte-
rea LP): in LP mari (Ch gi VLDL), componentele risticile gi rolul lor sunt prezentate in Tabelal 8.1.

eg
hidrofile reprezint4 doar o mic parte din masa tota- 1. Apo-Ak sunt peptide pure, necontinand

ty
la a LP (2-10%), suprafata hidrofilé fiind tmperfecté glucide, cu masa molecularé 28.000 D. Se formeaza

gt MARNE FL
pe alocuri; in LP mici (HDL) dimpotriva, invelisul in hepatocite si sunt cuprinse in moleculele HDL in-
hidrofil constituie majoritatca masei LP (60-75%). tr-o proportie de 60-70% (din totalul Apo P), avand
II. Lipoproteine - particule discoidale, care un rol esential in transportul invers al colesterolului.

eH eran
nu contin miez lipidic apolar, formate din lipide 2. Apo-All: sunt dipeptide cu masa mole-
polare si apoproteine, cu o conformatie bistratifica-
culara de 36.000 D si cu cei doi component cu-

iA (HDL nascent - Figura 8.2): cele doua straturi
FL sunt asezate simetric, lanturile acil ale acestora
venind in contact, iar componenta polara fiind ori-
entata spre mediul apos din jur; ApoP mascheaza
bordura apolara a discului fosfolipidic; HDL au un
rol special in controlul metabolismului ApoP, TG $i
in transportul invers al colesterolului (de la fesutu-
rile periferice la ficat), aledtuind alatun de HDL $1
HDL, asa-numuitul “sistem HDL”.
Apoprotcinele sunt peptide amfipatice cu
masa moleculara redus&. Cu diferite lipide for-
fone ce nena
plati prin punti disulfidice (-5-S-). Sunt prezente
in particulele HDL intr-o proportie de 30-40%.
3. Apo-B: sunt glicoproteine cu masa mo-
leculara mare. Apo B100 (514.000 D), formeaza
partea proteica caracteristica a LDL; in cantilati
reduse se gasesc si in VLDL precum si in chilo-
microni. Se fixeazé in mod specific pe receptori
LDL ai fibroblastilor si adipocitelor, prin care
face posibila patrunderea colesterolului, dar si a
grasimilor neutre, in aceste cclule.

ao &s
_
Dod Pact Cede Lay
Fosfolipide ~*

Lh
Proteine
4
CLE re
Appecreepeenene te eran ors

see
HDL nascent - discoidal
(pre-beta HDL} HDL 3 - sferic {alfa HDL)

Figura 8.2. Structura lipoproteinelor cu densitate mare

Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinclor i ateroscleroza 125

Tabelul 8.1. Apoproteinele plasmatice

ApoP GM (kD) Sinteza Fanctii
A-L 28 Intestin, Ficat Protein structural a HDL, chilomicronilor, activator al LCAT
Proteina structurala a HDL, cofactor al LCAT, in concentratie
AGI 17.4 Intestin, Ficat
mare - inhibitor al Lipazei hepatice (LH)
A-TV 44.5 Intestin Efluxul colesterolului si transportul lui ta ficat, activator LCAT
Proteiné structurala a VLDL, HDL, chilomicrouilor, rol
A-V 39 Ficat
important in reglarea nivelului trigliceridelor plasmatice
Proteina structurala a LDL, IDL, VLBL;
B-100 514 Ficat
ligand pentru receptorul LDL
B-48 24] Intestin Esential4 pentru sinteza si secretia Ch si VLDL
C-I 6.6 Ficat Cofactor al LCAT in plasma; transferaté intre HDL-VLDL
Activator al LPL; in plasma, este transferatit intre HDL - VLDL,
c- 8.9 Ficat
chilomicroni
C-IE 8.8 Ficat Inactivator al LPL (inhiba clearance-ul Ch si VLDL)
D 24 Ficat Prezent in structura HDL, participa la transferul CE tntre LP
. Ficat, Creier, Proteina structurala a VLDL, Ch, resturile Ch, [DL si HDL;
E a4 Rinichi ligand pentru receptorii resturilor Ch si IDL, in hepatocite
F 30 ? Proteind structurala a HDL, inhiba CETP
G 7s ? Proteind structurala a VHDL!
H 50 ? Proteina structuralé a Ch si VLDL, cofactor al LPL
] 70 —96 Ficat, Creer, Ovar, Transportul lipidelor, innoirea membranelor, moartea celulara
Testicul programatd, reglarea sistemului complement
K 45 ? Transportul TG

4. Apo-B 48: este 48% din portiunea N ter-
minala a Apo B100, sintetizata in enterocite si cu
rol esential in absorbtia chilomicronilor.
5. Apofa): este o apolipoproteind macromo-
lecularé $i polimorfé (are multiple izoforme cu
greutati moleculare in intervalul 200-800 kD} care
se asociazA cu Apo-B100 in structura LDL, for-
mand Lp(a). Apo(a) prezinté omologii structurale
marcate cu molecula plasminogenului. Din aceasta’
cauza ea poate adera la resturi de lizina din protet-
nele membranclor celulare si astfel poate introduce
LDL in celule si fara prezenta receptorilor B-lipo-
proteinici pe suprafata acestora. Pe de alta parte,
prin analogiile structurale cu plasminogenul (fara a
avea insa si activitate proteolitica), blocheza situsu-
tile de fixare ale acestuia pe fibrind $i iniba fibn-
noliza. Lp(a) este un factor de risc practic indepen-
dent de ceilalti parametri lipidici, indeosebi pentru
ateroscleroza coronariana si cerebrala. Concentrati-
ile acesteia variazi la populatia generala intre 0,2-
120 mg/dL, pragul patologic find 30 mg/dL. La
scpararea electroforetica migreaza in pozitie pre-
beta, are densitate mai mare insé decat LDL (la ul-
tracentrifugare sedimenteaza).
6. Apo-C: peptide cu masa moleculara mi-
c4, avand trei variante - Apo-Cl, Apo-Cll si Apo-
CIIL Se formeaza in celulele epiteliale intestmale
si participa la formarca chilomicronilor, VLDL,
lipoproteinelor X, iar intr-o masurd redus4 $1 a
HDL. Reprezentantii acestei clase de Apo sunt
implicati in special in procese de activare/inhibare
a enzimelor importante in metabolismul LP.
7. Apo-D: peptide prezente in cantitati re-
duse in toate tipurile de lipoproteine. Au masa
moleculara de 24.000 D.
8.2.2 Clasificarea lipoproteinelor dupa
metoda de fractionare
1, Uitracentrifugarea este o metoda utilizata
mai ales in cercetare pentru separarea lipoprotei-
nelor dupa ajustarea densitatii plasmei la 1,063
g/ml {pragul superior de densitate al clasei
LDL); separarea LP se face la o forté centrifuga
de 40,000-100.000 g, folosind un echipament
special. In urma ultracentrifugarii se separa ur-
matearele lipoproteine: chilomicroni, VLDL
(very low density lipoproteins), IDL (intermediar
density lipoproteins}, LDL (low density lipopro-
126 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor gi ateroscieroza

Tabelul 8.11, Caracteristicile fizice gi chimice ale principalelor clase de lipoproteine

LP
Chilomicront VLDL IDL LDL HDL
Caracteristicl
Concentratie plasmatica
"4 jeun” (me/dL) 0 0-50 0 500 - 650 200 - 300
Proprietati fizice
Densitate (g/mL) < 0,95 6,95 -1,006 1,007 -1,019 1,020 -1,063 1,064 -1,210
Diametru (nm) 75 - 1200 30 - 80 25 - 30 15-25 5-15
Sf (1,063}* > 400 20 - 400 [2 - 20 Q- 12 -
Migrare electroforetica ram/n la start pre-p intre B - preB B al
(% fiziclogic) 0-2 % 5-15% 0% 50-65% 20-30%
Compozitie chimica (" relativ din total)
Proteine 1-2 5-10 12-16 20 - 25 45 —55
Trighiceridc 90 - 96 50 - 65 25 - 40 6-12 3-6 :
Colesterol esterificat 1-3 8-14 20-35 35 - 45 8-20 :
Colesterol liber 1 5-8 7-11 6-10 1-6 :

ate
Fosfolipide 2-6 12-18 15 - 22 20 - 25 25 — 40

a
* Untratea de flotatie Svedberg =I" cm/sec/dyne/g, intv-o solutie de KBr cu densitate 1,063 a/ml (20°C).

teins), HDL (high density lipoproteins). Ultra- Apo-All, Apo-Al si Apo-E. Tn urma descompu-

centrifugarea fractioncaza lipoproteinele pe baza
densitatii lor, care este cu atét mai mica, cu cit
cantitatea lipidelor continute este mai mare. Spre
deosebire de proteine, intr-un mediu cu o densi-
ne pg
nerii prin lipolizé a continutului lipidic neutru al
chilomicronilor, densitatea lor creste, iar dimen-
siunile lor se reduc treptat. Chilomicronii se des-
compun in circulatic sub actiunea lipoprotein-li-

HB
tate superioaré densitatu lor, lipoproteinele pre- pazei, fixata pe suprafata cclulclor endoteliale.
zinta in cursul ultracentrifugarii fenomenul flo- 2. Lipeproteinele cu densitate foarte micé

LE
tatiei. Unitatea de mdsura a acesteia este valoa- (Fery Low Density Lipoproteins, VLDL, pre-f-
LP), Se numesc si chilomicroni endogem, deoare-

EE
rea Sf (S=Svedberg, f=flotatie). Tabelul 8.17 pre-
zinta fractiunile lipoproteimclor din plasma in or- ce alaturi de cantitati reduse (5-15%)} de protcine
dinea densitatii respectiv, valorii lor Sf. (Apo-C, dar si Apo-B, Apo-E gi cantitati reduse

2. Migrarea electroforeticd in gel de agaroza: in
lipoprotcinegrama (lipidograma) astfel obtinuté pot
fi identificate si evaluate cantitativ lipoproteimele se-
parate. Chilomicronii raman pe linia de start, LDL
migreazi impreuna cu f-globulinele, VLDL alcatui-
esc lipoproteinele pre-, iar HDL migreaza cu o1-li-
poproteinele - fractiumea cea mai rapid.
8.2.3 Caracteristicile fractiunilor
lipoproteice (Tabelul 8.12:
1. Chilomicronii (Ch) sunt formele emul-
sionate in plasma ale grasimilor neutre de origi-
ne alimentara. Lipsese (sau sunt prezenti in can-
titati foarte mici - sub 2% din totalul LP) din
plasma recoltaté pe nemancate, apar ins& in cea
postprandiala, a carei opalescent si uneori chiar
lactescenta este cauzaté de grasimile emulsionate
prezente sub forma de picdturi de diferite dimen-
siuni. Picdturile groase cu diametrul intre 0,5-1,5
uw sunt vizibile cu microscopul optic, folosind
obiectivul mic. Contin 1-2% proteine, cu precia-
dere Apo-B48 si Apo-C, dar si cantitati reduse de
A
de Apo-Al si Apo-AIT) contin multe trigliceride $1
colesterol liber produse in ficat. Sub actiunea li-
poprotein-lipazei se descompun treptat in circu-
latia perifericdé. Au un rol insemnat in aterogene-
za. Contmutul normal in VLDL al plasmei este de
5-15% din canttatea totala a lipoproteinelor.
3. Lipoproteinele cu densitate intermediard
(Intermediar Density Lipoproteins, IDL). Se tor-
meaza in plasma circulanté in urma descompunerii
enzimatice a trigliceridelor din chilomicroni si
VLDL. Ele lipsese din plasma recoltaté pe nemati-
cate, cantitatea lor ins& creste in cursul perioadelor
postprandiale, O variant a IDL apare gi in serul bol-
navilor cu dislipidemie ereditara de tip DI (boala
“benzii beta largi”, broad beta disease). IDL au o
petioada de injumatatirc plasmatica de cateva ore, sc
descompun cnzimatic ca $i chilomicronii si VLDL.
4. Lipopreteinele cu densitate micd (Low
Density Lipopreteins, LDL, f£-LP). Contin din
abundenti colesterol esterificat (40%) alaturi de
17-25% proteine Apo-B 100, produse de hepatoci-
te. Se formeaza tn plasma circulantA in urma des-
sinz
Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza
compunerli enzimatice (LPL} a TG din structura
chilomicronilor $i VLDL precum $i a cedarii Apo P
{cu exceptia Apo B100) celorlalte clase de LP. Prin
intermediul Apo-B100, capabila sa se fixeze de re-
ceptorii celular’ specifici, LDL patrund in celule
printr-un mecanism activ de pinocitoza. Colestero-
lul esterificat prezent in LDL reprezinta un factor
de risc aterogen, din care cauz4 este numit gi ,,co-
lesterol rau”. Din cantitatea totala a lipoproteinclor,
plasma normala contine 60-70% B-lipapropteine la
barbati si 50-60% Ia femei. Existé mai multe sub-
clase de LDL, cele mai aterogene fiind cele mici gi
dense (aga-numitul ,,pattern B” de LDL).
5. Lipoeproteinete cu densitate mare (High
Density Lipoproteins, lipoproteinele ai, HEDL),
contin 50% proteine - predominant Apo-Al si
Apo-All, dar s1 componente ale clasei Apo C.
HDL nascent se formeaza in hepatocite, cu pre-
dominanta fosfolipidelor in componenta lor lipi-
dicd (continut in colesterol si TG este minim). in
momentul lansarii lor in circulatie, au forma
elipsoidala. in urma captarii de colesterol si a es-
terificdrii acestuia, macromoleculele devin sferi-
ce (din cauza retragerii colesterolului esterificat
apolar in miezul particulelor). Astfel colesterolul
din periferie este transportat inapoi in ficat de
cétre clasa HDL. Colesterolul esterificat vchicu-
lat de HDL nu reprezinté rise aterogen, fiind
considerat ,colesterolul bun”. Din totalul lipo-
protemelor, in conditii fiziologice, plasma conti-
ne 20-25% HDL la barbati si 25-30% la femei.
6. Lipoproteina-X. Reprezinté o forma pato-
logica de lipoproteind, care se formeaza in hepato-
cite in cursul unor stari de colestazé. Din punct de
vedere structural este LDL, dar contine mai multe
fosfolipide si colestero] liber $i arc Apo-C, molecu-
le de albumina, Apo-Al si Apo-E. In cursul fractio-
nari electroforetice in gel de agaroza, spre deose-
bire de celelalte lipoproteine, migreaz4 spre catod.
Lp-X apare tn ser gi in caz de lipsa congenitala a
lecitin-colesterol-acil-transferaz4 (LCAT).
8.3 Metabolismul lipidelor /
lipoproteinclor
8.3.1 Enzime implicate in metabolizarea
lipoproteinelor in plasma circulanta
in cursul transportului lor sanguin, lipoprotei-
nele suferaé multiple transformari sub actiunea
diferitelor enzime:
1, Lipoprotein-lipaza (LPL, factorul de clari-
ficare a plasmet}: sc formeazé in celulele endotelia-
127
le si este ancorataé de heparan-sulfati in membrane-
le lor, spre lumenul vascular. Enzima are masa mo-
leculara cuprinsé intre 34.000-73.000 D, este acti-
vatii de Apo-CII in prezenta heparinei (care are
functia de cofactor). Ionii CY au un efect inhibitor
asupra cnzimei. Fixand temporar pe suprafata en-
doteliului chilomicronii exogent si endogeni
(VLDL), enzima descompune trigliceridele din mi-
ezul acestora. Acizii grasi eliberati in urma lipolizei
patrund tn cclulele invecinate, unde se metabolize-
aza, iar excesul se fixeaza labil de albumine si sunt
transportati in plasma spre alte tesuturi consuma-
toare. In cursul lipolizei are loc si micgorarea trep-
talaé a dimensiunilor chilomicronilor si ale VLDL
(odaté cu crestcrea densitétii acestora}. Resturile
chilomicronilor si VLDL (numite de tapt IDL), pot
fi captate de ficat prin intermediul receptorilor in-
ruditi cu receptorul clasic de LDL (LRP - LDL Re-
ceptor Related Protein) sau se transforma mai de-
parte in LDL (sub actrunea LPL).
2. Triglicerid lipaza hepatica (TGLH) este
localizaté pe suprafata celulelor endoteliale ale
capilarelor intrahepatice. Descompune TG din
resturile VLDL (partial digerate de LPL) si din
HDL), (care transporta in ficat excesul de TG si
CE din periferie). Se activeaza tot in prezenta
cofactorului heparind, dar nu are nevoie si de
prezenta Apo-Cll (ca LPL).
3, Lecitin-colesteroLacil-transferaza (LCAT)
se formeaza in hepatocite si este excretata in plas-
ma impreund cu HDL nascent. Enzima este activa-
ta de Apo AI si descompune partial fosfolipidele
(cu precadere moleculele de lecitina) din membra-
nele celulelor periferice sau din HDL, transferind
o moleculé de acid gras pe o melecula de coleste-
rol liber din HDL, (esterificarea gruparii hidroxili-
ec de la atomul de carbon C3). Colesterolul esteri-
ficat isi pierde caracterul amfipatic si devine un
component apolar, care aluneca in miezul HDL;.
Sub aceast4 forma ambalata $i izolaté prin invelisul
proteic al HDL, moleculele de colestcrol esterificat
sunt transportate inapoi la hepatocite.
8.3.2 Receptorii de lipoproteine
§.3.2.1 Receptorul pentru LDL - ApoB/E
Receptorii specifici pentru LDL (R LDL, re-
ceptor ApoB/E) si resturile Ch sau de VLDL
(LRP), au ca liganzi Apo B100 sau Apo E (pre-
ferabil}, Acegti receptori sunt proteine mari (839
Aa) cu cinci domenii structurale:
1. Cap&tul amino- (la care se va lega LDL
sau resturile VLDL} este alcdtuit din sapte sec-
128 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza
vente repetitive de aproximativ 40 Aa, gase din-
tre acestea avand resturi de cisteina;
2. Cel de al doilea domeniu are structura
similar cu precursorul factorului de cregtere
epidermic (EGFP) si este important in cliberarea
LDL de pe receptor (in interiorul endozomilor
pH-ul acid faverizeaza procesul);
3. Al treilea domeniu contine numeroase
resturi de scrina si treonina la care se atageaza
resturi glucidice prin O-glicozilare (are importa-
nti in exprimarea receptorului pe supratata
membranei celulare);
4, Domeniul patru asigura fixarea R LDL in
membrana celular (este bogat in Aa hidrofobi)
5. Capatul carboxil contine o secventa cu
rol de semnal, necesarA pentru internalizarea
complexului R LDL - LDL.
Dupa internalizarea receptorului cu ligandul
sau, acestia se cupleaza cu lizozomii intracelulari,
in care receptorul este eliberat rapid $1 se reintoar-
ce pe suprafata membranei (cichil se poate relua
de zeci de ori), iar LDL este descompus: Aa si h-
pidele rezultate intra in fondul metabolic al celu-
lei, find utilizate pentru sinteze, clberare de ener-
gie, iar excesul poate fi depozitat, dar exercit& $i
functii replatoare importante (vezi 8.3.3.2).
Timpul de injumatatirc al receptorilor de LDL
este de aproximativ 1,5 zile (prin comparatie, la
soarece este de 1,5 ore). Datorita unei afmitati
mai mici a LDL decét a IDL pentru receptorii Apo
BE (ApoE are o afinitate mai bund decat Apo-
B100), LDL sunt recirculate 48-72 ore inainte de
a patrunde in celule, ceea ce le creste aterogenici-
tatea datorita modificarilor survenite in circulatie.
$.3.2.2 Receptorii scavenger (,,gunoier”)
Receptorii scavenger participi Ja indepdrtarea
unor resturi moleculare/ celulare, polianionice, endo-
sau exogene, de cAtre celulele cu capacitate fagocita-
1. Unii dintre acestia sunt implicati in captarea agre-
siva in placa de aterom a LP modificate prin oxidare
sau acetilare si in transformarea fagocitelor in celule
spumoase. in fimctie de caracteristicile structurale, re-
ceptorii scavenger se clasificd in trei clase:
1, Clasa A (SR - A) sunt glicoproteine tri-
merice {3 x 80 kD) cu fragmenteie C terminale in
exteriorul celulei, exprimate mai ales pe suprafata
macrofagelor, fiind implicate in internalizarea
LDL acetilate sau LDLox. Acesti receptori au si-
militudini dar si diferente semnificative fata de re-
ceptorul LDL specific: monomerul este mai scurt
(~ 450 Aa), domeniul C terminal este acela la care
se fixeaza ligandul; lantul este compus din sase
domenii structurale: 1) fragmentul N-terminal (30
Aa) se pdseste in citosolul celule:; 2} portiunea hi-
drofoba ancoraté intramembranar (25 Aa); 3) do-
meniu cy structura bogata in prolina, flexibil, nu
foarte bine organizat (75 Aa); 4) structura in alfa-
helix (120 Aa); 5) domeniu cu structura asemani-
toare colagenului (70 Aa); 6) domentul extern bo-
gat in cisteind (esential pentru legarea LP). Aceas-
ta clasd de receptori de LP contine un tip particu-
lar de receptor: lectinic (SR — CL); acesta cste un
receptor endotelial, care are la capatul carboxil un
domeniu de recunoastere carbohidrazic (C-type
carbohydrate - recognition domatn CRD), inalt
specific pentru trizaharidele Lewis (x) de pe su-
prafata leucocitelor si a unor celule tumorale.
2. Clasa B (SR - B) si receptorul CD36 cap-
teazd LDLox; au dow4 domenti trans-membranare
gi capatul carboxil extern begat in cisteind gi inalt
glicozilat; se cxprima in caveole membranare —
aglomerari in ciorchine a mai multor receptori.
Exist4 o subclasa SR-B1 (82 kD) —exprimata mai
ales pe hepatocite, care poate interactiona $i cu LP
native: interactiunea cu HDL (in care un rol ex-
trem de important i] are Apo Al) joacd un rol pri-
mordial in metabolismul HDL gi transportul in-
vers al colesterolului; expresia acestui receptor
este stimulata de Receptorul Hepatic X (LXR),
dar si de PPARy (peroxisome proliferator —activa-
ted receptor} 51 NK4« (factorul nuclear 4 alfa he-
patic). Receptorul CD36 este implicat in adeziu-
nea ¢clulara, in fagocitoza celulelor apoptice $i in
metabolismul acizilor grast cu lant lung.
3. Clasa C de receptori scavenger sunt protei-
ne transmembranare cu regiunea N-terminala locali-
zalé extracelular, continand structuri de tip mucinic.
4. Alti receptori scavenger: LOX-1 (Lectin-
like oxidized LDL receptor-1) a fost izolat din
celule endoteliale aortice (SR-EC), macrofage si
celule musculare nctede vasculare; este mdus de
we Le
stimuli inflamatori si se considera c4 are impli-
mw
catii in dezvoltarea leziunilar aterosclerotice.
8.3.3 Metabolismul si circuitul
NM
plasmatic al lipoproteinelor
Caile metabolice ale diferitelor tipuri de lipo-
TO.
proteine au in comun urmatoarele etape:
© Sinteza: in urma autoasamblarti spontane a li- a
pidelor cu apoproteine in celulele mucoasei intest- rl
nale sau in hepatocite se formeaz4 lipeproteine m
"nascente” (primare): Ch, VLDL, HDL - deversate la
apoi in circulatie.
 Capitolul 6. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza
¢ Transportul plasmatic | Catabalismut:
o schimoul neenzimatic de proteine si lipide
intre lipoproteinele plasmatice - se forme-
az& lipoproteine “mature” (secundare).
© hidroliza irigliceridclor din Ch si VLDL
duce la aparitia resturilor de Ch gi
VLDL, respectiv a formelor IDL $i LDL.
* Captarea: chilomicronii secundari, VLDL
secundari si IDL sunt captate de cdtre receptorii
celulari hepatict (LRP), iar LDL de catre recep-
torii specifici periferici (LDL R).
® HDL transport in sens invers colesterolul,
de la periferie la ficat (hepatocitele au HDL re-
ceptori: receptori scavenger SR B1).
Metabelismul lipoproteinelor poate fi evaluat
cel mai bine urmarind diferitele clase de lipopro-
teine de la locul sintezei la locul de catabolizare:
8.3.3.1 Calea exogena (metabolismul lipidelor
exogene)
Chilomicronii (Ch) sunt transportorii lipidelor
exogene (alimentare}, absorbite sub forma de mo-
nogliceride, acizi grasi liberi si colesteral. In reti-
culul endoplasmatic neted al cclulclor intestinale
acizii grasi liberi sunt reestcrificati in trigliceride,
sunt inzestrafi cu apoproteinele ApoB48 respectiv
ApoA | (sintetizate de catre reticulul endoplasma-
ic rugos) si trec initial in limfa si ulterior ajung in
circulatia sanguina. in circulatie au loc niste
schimburi neenzimatice de lipide si Apo P intre
diferitele tipurt de lipoproteine: CETP transfera
CE de pe HDL2 pe VLDL si IDL, iar TG invers;
Apo CII si Apo E trec de pe HDL pe chilomi-
croni, iar ApoAI invers. Chilomicronii sunt meta-
bolizati in principal in tesutul adipos $1 muscular,
dar si in miocard si glanda mamara lactigend. Apo
CII activeaza lipoproteinlipaza (LPL) endoteliala
prin actiunea careia chilomicronii secundari picrd
trigliceride, acestea fiind transformate in acizi
grag! liberi si glicerol ~ “prima cascada lipolitica”.
Acizii grasi liberi pot fi utilizati in scop energetic
de catre musclu, sau pot fi folositi pentru resinte-
za trigliceridelor in tesutul adipos. Glicerolul
ajunge la ficat si participa la gluconeogeneza.
Resturile chilomicronilor {continand CE) sunt eli-
minate din circulatie de catre receptori specifici
(LRP) prezenti in ficat (ApoE este ligandul restu-
tilor de chilomicroni}. La trei ore postprandial in
mod normal nu mai exista chilomicroni in circu-
latie (ti2 este de aproximativ 1-2 ore). Colestero-
jul ramane in resturile chilomicronilor.
129
8.3.3.2 Calea endogend (metabolismul lipide-
lor endogene}
Calea endogena incepe in ficat, care produce
si elibereaza in torentul sanguin VLDL. Acestca
contin in miezul hidrofob mai ales TG endogene
(sintetizate in ficat}), o cantitate micé de CE si
FL, iar la suprafaté - Apo B100 si Apo E. Sub
actiunea LPL scade continutul in TG al VLDL -
“a Il-a cascada lipolitica” -, resturile VLDI. (mai
bogate in CE} fiind transformate in IDL. Cel
putin jumatate din IDL formate in aceasta “cas-
cada lipolitica” sunt rapid preluate in ficat (prin
receptori specifici pentru Apo E - LRP); lipidele
sunt convertite din nou in VLDL, iar CE in acizi
biliari. Restul IDL circulante pierd in continuare
TG (sub acttunea LPL), apoi transfera Apo E pe
HDL si sunt transformate in LDL.
in metabolismul lipoproteinelor cu Apo B
s-au descris 11 etape (Figura 8.3):
1. Lipidele alimentare (TG, colesterol, fos-
folipide) sunt emulsionate in duoden in prezenta
sarurilor biliare formand micelii mixte; AGL si
Aa stimuleaza eliberarea pancreozimin-colecis-
tochininei gi a scerctinei, care sttmuleaza secretia
si eliberarea lipazei pancreatice 31 a bilei hepati-
ce si veziculare. In prezenta unei co-lipaze gi a
ionilor Ca**, lipaza pancreatica hidrolizcaza TG
la 2-monogliceride (2-MG) si AGL, acestea pu-
tand fi transportate in epiteliul intestinal.
2. in citosohuil enterocitelor cea mai mare par-
te a MG sunt reacilate in DG si TG gi o parte din
colesterol este esterificat. in reticulul endoplasmic
sunt sintetizate Apo P (Apo B48, AT, AIV gi la une-
le specii Apo B100) si anexate grupari hidrocarbo-
nate. In aparatul Golgi lipidele se autoasambleazA
cu glicoprotemele, formandu-se Ch nascenti (pri-
mari), care se eltbereaz4 prin membrana enterocita-
r4 latero-bazala in vasele limfatice si ulterior, prin
ductul toracic, in circulatia sanguina.
3. fn circulatia sanguina Ch sunt supusi unei
succesiuni de evenimente cunoscute sub denumi-
rea de “cascada lipolitica’””. Initial au loc o serie de
modificari fizice ale Ch primari: adsorbtia Ape CII
$1 E pe suprafata, cu transferul la schimb a Apo AT
pe HDL. Concentratia CL este foarte scazuta in Ch
primarl, comparativ cu endoteliul vascular, ele-
mentele figurate sanguine si alte LP, ceea ce stimu-
leazi transferul acestuia de pe HDL pe Ch (la
schimb cu TG). Unele FL tree de pe Ch pe HDL.
4. Prin legarea in situsurile “heparin-like*
chilomicronii ajung in vecinatatea LPL ancorate
130 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor gi ateroscleroza

in endoteliul capilar; Apo CII prezente pe supra-
fata Ch, activeaza specific LPL, care hidrolizeaza
TG accesibile, ceea ce conduce Ja scdderea volu-
mului si la cresterca densitatii Ch, care vor deveni
Ch secundani; AGL se leaga de albumina plasma-
tick transportoare gi sunt distribuite tesuturilor
consumatoare; FL ram4n in exces la suprafata Ch
$i 0 parte vor fi transferate pe HDL astfel incat ra-
portul FL / CL devine aproximativ 2/1. Aceasta
situatie si prezenta Apo AI in Ch secundari este
favorabila actiunii LCAT: tranforma CL de la su-
prafata Ch in CE, care alunecd in miezul LP, im-
pingind TG spre suprafata particulei unde sunt
accesibile din nou LPL. Astfel continutul in TG al
Ch scade dramatic, in urma actiunii corelate a ce-
lor doua enzime formandu-se resturile Ch.
5. Resturile Ch contin Apo E, astfel incdt la
intoarcerea sAngctui in patul capilar hepatic aceste
particule sunt recunoscute de receptor resturilor
Ch (LRP) gi rapid indepartate din circulatie. in ci-
toplasma hepatocitului particulele sunt descompu-
se in AG, CL, Aa ete, care intra in fondul metabolic
celular; AG sunt utilizati ca substrat energetic sau
pentru sinteza “de novo” a FL, TG, CL, iar Aa - in
sinteze proteice. Substanjele sintetizate sunt rese-
cretate sub forma’ de VLDL, sau depozitate (TG).
6. Colesterolu! intrat in hepatocit controleaza
sinteza endogena a colesterolului, sinteza $i expri-
matea receptorilor, depozitarea intra-celulara a CE,
sinteza acizilor biliari. Indepartarea colesterolului
din ficat se realizeaza prin incorporarea hui in VLDL
(gi secretia in sangele circulant), fie prin transforma-
rea lui in acizi (saruri) bilian $i excretia prin bila.
7. in hepatocit VLDL sunt asamblate in reticu-
lul endoplasmic gi cisternele aparatului Golgi, intr-o
maniera simiJara sintezei intestinale a Ch. Intre Apo
P din structura VLDL se gasesc in mod obligatoriu
Apo B100, E, Al si probabil unele Apo C.
8. VLDL nascente (primare) sunt eliminate
prin exocitoza in spatiul Disse (deci direct in
compartimentul plasmatic); VLDL au un raport
al lipidelor de suprafata foarte asemanator Ch,
cu o cantitate foarte mica de CL; Apo Al este ra-
pid transferaté pe HDL in schimbul alter Apo P
{mai ales Apo CID), iar CE este adsorbit din di-
verse surse, ca si in cazul Ch.
9, fn capilarele tesuturilor periferice TG din
VLDL sunt hidrolizate de LPL intr-o maniera simi-
lara Ch, transformandu-se in restun VLDL (VLDL
secundare}. Resturile VLDL mari sunt preluate de
ficat, iar cele mici se transforma in IDL si ulterior in
LDL.
10. IDL pot fi si elc preluate de ficat, prin ace-
easi receptori ca si resturile Ch sau VLDL (LRP):
TG si FL in exces sunt hidrolizate sub actiunca
TGLH, LP devenind mai mici, iar prin cedarea

oO
a ae
a .
~Sintezé
Sea Acizi biliari
"da oe i , Lipide
Neb Bila alimentare

\ TG, FL, A
restr Ch

/eos/
/ cas

ISS)
i St |
chy primari
3

es |
_ Intestin
ca

ee,

a Eliminari fipide
periferise
~
Figura 8.3, Reprezentare schematica a metabolisroulus lipoproteinelor
Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza
Apo E si C se transforma in LDL. In conditii fizi-
ologice, transformarea resturlor VLDL
are loc rapid $i se pare ca preluarea hepatica a
IDL nu este obligatorie pentru trecerca in LDL,
procesul avand loc gi in torentul circulator ca re-
zultat al “cascadei lipolitice”. Rolul TGLH in ace-
asta remodclare este insa dovedit.
11. LDL circulante sunt preluate de celulele
periferice prin receptori, de cdtre macrofage (ce-
lulele “‘gunoier’), daca LDL au fost medificate si
de catre hepatocite daca LP sunt in exces (mai
mult de % din LDL sunt metabolizate hepatic);
aproximativ 40% din LDL existente normal in
plasma se catabolizeaza in 24 ore, timpul mediu
de recirculare a LDL fiind de trei zile. Receptorii
specifici pentru LDL functioneaza la capacitatea
maxima la concentratia LDL de 20 mg/dL; deoa-
rece concentratia fiziologica a LDL este de 5-6
ort mai mare, fn mod natural tabloul plasmatic al
LP este favorabil procesului aterogen.
in timpul proceselor cronologic relatate mai sus,
au loc schimburi de colesterol si fosfoliprtde intre LP:
CL tinde sa circule in sensul realizarit unui echilibru
(particulele ndscande - sfrace in CL - capteaza CL
din membranele celulare si LP in transformare); CL
este esterificat de LCAT in structura HDL;; CE trece
de la LP in care este abundent reprezentat la LP sara-
ce In CE (de exemptu de la LDL la HDLs, sau de la
HDL, la resturile VLDL gsi Ch) prin intermediul
CETP (vezi Figura &4); sistemul este astfel int-un
SIG RES
Coe
EL Y
* =
Apo&
ae:
oN
Fufci-—
HDE disceidal
—,
——E0. (cMe
COLESTERGL
Figura 8.4, Sistemul HDL - Transportul invers al colesterolului
131
echilibru dinamic, cu schimb permanent de lipide si
in LDL Apo P intre LP (mai putin de Apo B100, care pare cel
mai stabil marker al LP din cascada lipoliticd).
8.3.3.3 Transportul invers al colesteralului.
Sistemul - HDL
Organismul uman nu poate descompune nu-
cleul steranic; pentru eliminarea colesterolului din
organism, accsta va fi initial transportat la ficat si
apoi eliminat prin bila. Metabolismul HDL a fost
initial mai putin cunoscut si plasat undeva la co-
nexiunea celor doud cdi mai sus expuse (exo- gi
endogena). Unele surse considera metabolismul
HDL “a IT]-a cascada lipolitica”. Lecitina Coleste-
rol Acil Transferaza (LCAT), in colaborare cu
proteinele de transfer plasmatic al lipidelor
(CETP) si HDL, alcatuiesc sistemul de transport
invers al colesterolului de la tesuturile periferice
la ficat. Clasa de LP cu densitate mare este poate
cea mai heterogen4 dintre clascle de LP, atat ca
forma cat si ca structura. Lipoprotcinele cu densi-
tate mare provin din cel putin trei surse: ficat, in-
testinul subtire $i probabil ca rezultat al cascadei
lipolitice, prin dezintegrarea resturilor Ch si
VLDL. Lipoproteinele cu densitate mare produse
de intestin sunt bogate in Apo ATV, dar nu contin
Apo E. Lipoproteinele cu densitate mare hepaticc
contin Apo Al si/sau E gi sunt substratul preferen-
tial pentru LCAT, fiind elementc de bazi in siste-
:
132 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor 31 ateroscleroza
mul de transport invers al excesului de colesterol
dinspre periferie spre ficat (Figura 8.4).
Colesterolul liber poate proveni de la alte lipo-
proteine plasmatice (prin transfer de lipide intre di-
feritele clase de lipoproteine), dar si din membrana
celulelor periferice (colesterol "imbatranit").
HDL primare (pref HDL) provenind din ficat
au forma discoidala si sunt bogate in fosfolipide
gi Apo AI. Acestea sunt principalti acceptori de
CL din membranele celulare la care se ataseaza
(prin Apo Al} de receptor specifici ABC Al
{ATP-binding cassette transporter Al) sau CERP
(Cholesterol Efflux Regulatory Protein). Sub
actiunea LCAT, CL este apoi esterificat si parti-
cula discoidala se transforma intr-o particula sfe-
rica (HDL;), cu un continut sporit in CE gi impli-
cit, cu o densitate mai mica. Aceasta LP participa
la schimbul de lipide mediat de CETP, cedand
CE in schimbul TG, la VLDL secundare si IDL.
Astfel HDL; se transforma in HDL,: colesterolul
din acestea este captat in ficat prin intermediul
receptorilor scavenger SR B1 (fara s4 internali-
zeze insti HDL) sau a receptorilor HDL, iar prin
actiunea HTGL este refacut HDL nascent. Fica-
tul elimina excesul de colesterol prin bild, in for-
ma libera sau transformandu-l in acizi si sdruri
biliare. In transportul colesterolului din hepatocit
spre canaliculele biliare au un rol important doi
transportori hepatici: ABC G5 si ABC G8 (ATP-
binding cassctte transporter G5 $i G8).
Rolul CERP in efluxul colesterolului din celu-
le a fost clarificat ca urmare a studierii unei forme
rare de dislipidemie (boala Tangier) cauzaté de o
mutatic la nivelul genei ABC AJ; in acest tip de
dislipidemie HDL este foarte scdzut sau absent
datoritaé unui catabolism foarte imtens al Apo Al,
La acesti pacienti s-a dovedit acumularea masiva
de esteri de colesterol Ja nivelul splinei, mucoasci
intestinale, tonsilelor (care prtmesc o culoare por-
tocalie intensd)} si comeci; acegti pacienti prezinta
prematur boli cardiovasculare.
in situatie complet diferita se aflé persoanele
avand varianta Apo Al Adi/ane (denumire primita
dupa gropul descris in satul Limone sul Garda,
din nordul oraguiui italian), in care o mutatie
punctiforma in structura Apo Al (Arg din pozitia
173 este inlocuita cu Cisteind} a condus la apa-
ritia unei forme dimere a Apo AI cu randament
sporit in extragerea colesterolului din celulele
periferice. Persoanele din grupul Milano nu au
prezentat patologie aterosclerotic4, chiar la nive-
Ie scézute ale HDL-colesterolului.
§.3.4 Metabolismul lipidelor
8.3.4.1 Metabolismul intracelular al colesterolului
Numeroase tesuturi pot sintetiza colesterol "de
nove" (din acetil-coenzima A) cu un mare efort
energetic, dar preferd sA if primeasca din extcrior
captind LDL prin intermediul receptorilor LDL.
LDL este principalul transportor al esterilor de co-
lesterol in plasma, avand ApoB100 ca apoproteinad
unica. LDL este captat de celule (80% de hepato-
cite, iar restul de fibroblasti, celule musculare ne-
tedce, adipocite si mai ales de celulele glandulare
producateare de hormoni steroizi: gonade, corti-
cosuprarenale) prin intermediul receptonlor LDL
(Figura 8.5), conform teoriei lui Goldstein si
Brown (premiul Nobel in 1985). Complexut for-
mat intre LDL si LDL R este internalizat sub for-
ma unei vezicule, care fuzioneazé cu endozomii
intracelulari; pH-ul acid intravezicular favorizea-
zA disocierea LDL de receptorul sau; receptorul se
reintoarce pe suprafata celulei, iar LDL este des-
compus in componentele sale, care mtra in fondul
metabolic comun al celulei.
in celule colesterolul participa la rigidizarea
structurilor membranare, este materia prima pen-
tru sinteza hormonilor steroizi, acizilor biliari,
vitaminei D, Colesterolul in exces este esterificat
sub actiunea ACAT (AcilCoA: Acil Colesterol
Transferaza}, Prin blocarea de cétre oxisterol a
hetcrodimerulut Receptor Hepatic X — Receptor
Retinoid X (LXR-RXR), complexul Sterol Regu-
latory Element - Binding Protein (SREBP) —
SREBP Cleavage — Activating Protein (SCAP)
nu se mai activeaza, iar factorul de transcriere al
genei Receptorului LDL (de pe cromozomul 19)
gi a altor enzime (BHMG CoA sintaza si BHMG
CoA reductaza, AG sintetaza) ramane inactiv.
8.3.4.2 Metabolismul acizilor grasi
Acizii grasi incorporeaza o mare cantitate de
energie in legaturile covalente ale catenci liniare
de atomi de carbon din structura lor. Degi se fo-
loseste denumirea de “acizi grasi liberi’, in reali-
tate acegtia circula in plasma legati pe albumine
si sunt cedati in lichidul interstitial sub forma de
sdmiri/ sipunuri care se dizolva usor in membra-
nele celulare si subcelulare. Acizii grasi cu lant
scurt si mediu traverscazi prin difuziune pasiva
membranele mitocondriéi $i sé activeazd in inte-
riorul acesteia. Acizii grasi cu lant lung (16 + 4
C) - componentit majori din trigliceridele ali-
mentare si de depozit — necesita activare in cito-
Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si aterascleroza 133

plasma (sunt transferati pe CoA de acid gras tio-
kinaz4) $i apoi transportati in spatiul intermem-
branar mitocondrial unde sunt preluati de naveta
carnitind (molecula de carnitinad este mai mica
decit cea de CoA, pentru carc membrana interna
mitocondrialé este impermeabila).
Descompunerca oxidativa a acizilor gragi prin
f-oxidare (Figura &.6a) este de fapt o succesiune
de reactii de dehidrogenare prin intermediul
FAD si NAD") in 4 etape (similare cu secventele
de reactii de Ja succinat la oxalacetat in ciclul
Krebs}, in urma carora catencle acizilor grasi se
fragmenteaza in compusi C2 (acetil-CoA),
nesaturaii sunt partial oxidati (pentru descompu-
nerea lor sc foloseste mai putin FAD si rezulta
mai putin ATP); descompunerea lor are loc prin
succesiunea celor 4 faze ale B-oxidarii pana la
atomul de carbon cu legatur4 dubla la care prima
etapa de dehidrogenare (cu FAD) nu mai este ne-
cesaré, iar celelalte trei reactii decurg similar.
AG avand un numar impar de atomi de carbon,
sc descompun pana la compusul C3 (propionil-
CoA), care prin fixare de bioxid de carbon (C?),
se transforma in succinat (C4), care se oxideaza
sau se transforma in ciclul acizilor tricarboxtlici.
Biosinicza AG nu se desfAsoara prin simpla in-
versare a B-oxidarii din mitocondrii, ci are loc in
citoplasma, in cadral unui complex multienzi-
matic reductiv comun (alcdtuit din gapte
enzime), in care predominad NADPH si in cadrul
céruia AG formati sunt fixati de o proteina vehi-
culanta (Acyl Carrier Protein, ACP). Secventa
reactiilor de biosintezad pomeste de la acetil-co-
enzima-A, care fixeazi o molecula de bioxid de
carbon (C1) g5i se transforma in malonil-CoA.
Aceasta din urma se condenseaz4 cu o nowd mo-
leculd de acetil-CoA si prin eliminarea bioxidu-
lui de carbon fixat anterior, sc transforma in acc-
toacetil-CoA (C4). Prin fixari succesive de malo-
AG nil-CoA si elimindri concomitente de CO:, cate-
na de acid gras se alungeste cu fragmente C2. in
cursul formarii acidului palmitic (C16), se repeta
7 cicluri reductive de condensare $i sc consuma
14 mol NADPH, proveniti din transformarea aci-
dului malic in acid fosfo-enol-piruvic (by pass-ul
gluconeogenezei) $1 din ciclul pentozo-fosfatilor.
Schema biosintezei citoplasmatice a acizilor
gragi este reprezentata in Figura 8.6 b.
8.3.4.3 Cetogeneza
in cazul cresterii cantitatii compusilor C2
(acetil-CoA) in fondul metabolic comun, atat din
cauza productici lor excesive, cat si a scdderii in-
semnate a consumului lor (pentru biosinteze $i

oo
Reticul endoplasmic
S
2)
“Ome
—w

alt
Complex Goig
att
Vezicwe 1
captugite

oo sere: LDL
Receptor LOL (>) a @ CE
functionat @) 2)
Proteine

Endezom | :

Vezicule ,
recirculate —ul
Proteine

Q
Aminoagizi

Figura 8.5. Etapele preluarii si metabolizirii celulare a LDL

134 Capitolul 8. Metabclismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza

R- GH, - CH, - CH, - CO~ § CoA

won — FAD

R-CH,-CO~S5
CoA FADH,
R-CH,~ CH = CH-CO~S CoA
CH,-CO~S CoA an SH >

R-CH,-CO-CH,-CO~S
CoA
fps
— R-CH,-CH-CH,-GO~S
CoA
NADH +H" I
a. NAD* OH

Beta-Cetaaell-ACP-reductaza

; Enoit-ACP hidrataza

ee OY
$07
° prima raducere eee
gS

go. Fay
ca
co; i
a ra \ a

a
dezhidratare

HoOoc
ACP-Malonit SN A™ CH CH, Enoil-ACP
transferaza CH > \ c IL \ CH AS R
reductezt
conde sare

a dous teducere

Beta-Cetoaci-ACP ~ On i
sintefaza transferut Acil
b. {a sintetazd p
ACP-Acil transferaza

Figura 8.6. a). fh oxidarea acizilor grasi; b). biosinteza acizilor grasi (4CP = Acyl carrier protein)

descompunere), in ficat acestia se transforma in 8.4 Tulburari ale metabolismului

corpi cetonici (C4): acidul acetil-acetic si acidul
8-hidroxi-butiric. In prima faz a cctogenezei, o
moleculd de acetoacetil-CoA se condenseaza cu
o moleculé de aceti]-CoA, formand acidul 8-hi-
droxi-B-metil-glutaril-CoA, prin eliberarea unci
CoA libere. Produsul format pe de o parte repre-
zinta substratul primar al formarii scheletului
sterolic (colesterolului), iar pe de alta parte gi cel
de-al cetogenezei. Printr-o scindare enzimaticd,
molecula acidului 6-hidroxi-B-metil-glutaril-
CoA se mipe intr-o molecula de acid acetil-acetic
(corp cetonic) $i intr-una de acetil-CoA, care in-
tra din nou in ciclul cetogenezei. Acidul acctil-
acetic liber se transforma ulterior prin reducere
(NADH) in acid 8-hidroxi-butiric sau prin decar-
boxilare in acetond, dar aceste transformari
influenteazé cu nimic toxicitatea substantet,
lipidic - Dislipidemiile
Dislipidemiile sunt stari insotite de modificari
calitative si / sau cantitative ale lipoproteinelor. Hi-
perlipidemiile sunt stiri patologice caracterizate
prin cresterca concentratiei tigliceridelor 1 / sau a
colesterolului peste limitele acceptate ca normale
pentru varsta, sexul gi starea de sdndtate a persoa-
nei. Hipercolestcrolermia izolat se caracterizeaza
prin cresterea concentratici LDL, hipertrigliceride-
mia este rezultatul cresterii concentratici VLDL 31
mai rar a chilomicronilor, iar in hiperlipidemia
combinata sunt crescute concentratiile LDL si
VLDL, mult mai rar a IDL (Yabehed 8.12).
Clasificarea patogenetica a dislipidemiilor
cuprinde doua clase principale:
nu 1. Dislipidemii primare in care defectul inte-
reseaza exclusiv sinteza si / sau descompunerea
Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza 135

Tabelul 8.111 Grupele de hiperlipidemii in functie de concentratiile colesterolului si trigliceridelor

Grupuil de hiperlipidemie Lipidele serice (mg/dL)
Calesteral Trigliceride
Hipercolesterolemil:
® de sranita 200-239 mg/dL < 160 mg/dL
* moderate 240-300 mg/dL < 160 mg/dL
* severe > 300 mg/dL < 160 mg/dL.
Hipertrigliceridemii:
* de granita < 200 mg/dL 160-200 mg/dL
* moderate < 200 mgidL 200-400 mg/dl.
* severe < 200 mg/dL > 400 mg/dL
Hiperlipidemii mixte/ combinate:
* moderate 200-300 mg/dL 200-400 mg/dL
* severe > 300 mg/dL > 400 mg/dL

lipoproteinclor. Acestea pot fi cu fransmitere Difercntierea simpla si rapida a dislipidcemiilor

monogenicaé (dominanté sau recesiva) sau cu
transmitere poligenicd, tn care se intrepatrunde
rolul factorilor metabolic: endogeni si de mediu.
2. Dislipidemii sccundare, in care tulburarea
echilibrului LP este o componenta a dezechili-
brului metabolic care insoteste alte boli.
Fiecare entitate patogenetica se incadreaza intr-un
anumit tip biechumiec de dislipidemie. Datorita diag-
nosticului dificil al entitétii patogenetice, din punct
de vedere practic se prefera clasificarea biochimica,
bazata pe rezultatele analizelor de laborator.
8.4.1 Dislipidemiile primare
Dislipidemile primare sunt determinate de
obicci genetic sau in asociere de cétre factorii
genetici $i cfecte de mediu.
8.4.1.1 Clasificarea fenotipica
Dupa Fredrickson se diferentiaza 6 tipuri de
dislipidemii (tipul II are douad subclase: a gsi b,
prezentate in Tabelul 8. V.
Aceasta clasificare se bazeaza pe traseul elec-
troforetic obtinut la migrarea in camp clectric si
aspectul serulu dupa ce a fost pastrat la 4°C timp
de 18-24 ore.
Tabeiul 8.TV. Valorile maxime admise ale concen-
tratiei colesterolului total in functie de varsté (Nati-
onal Health and Nutrition Examination Survey —
NHANES si Adult Treatment Panel ATP 11)
Warsta Risc moderat Rise crescut
{mg /dL) {mg dL}
2-£9 ani > 170 > 185
20-29 ani > 200 > 220
30-39 ani > 220 > 240
>40 ani > 240 > 260
Tipul dislipidemitlor poate fi estimat cu o
aproximatie destul de buna cu ajutorul testului
serului depozitat la rece. Pentru acest scop se re-
colteazi 5 - 10 ml sange pe nemancate. Serul
format se pune la frigider (4°C) 18 ore, intr-o
eprubeta asezata vertical. Se apreciaza transpare-
ta serului, agezind un fond intunecat in spatele
eprubctet. Pe baza absentei transparentei, preze-
ntei si aspectului opalescentei, se pot deosebi ur-
matoarele forme:
1. Ser clar, transparent: lipidemie normala sau
prezenta unei dislipidemii, care nu duce la aparitia
opalescentei, deci posibilitatea existentei tipurilor
Ila, IIb si IV, cu cresterea cantitatii colesterolului
{LDL} si/san usoara a trigliceridelor serice (VLDL).
2. Strat Ginel) lactescent la suprafata, cu serul
inferior transparent: chilomicromi exogeni (tip I).
3. Opalescenté difuzd: crestcrea trigliceri-
delor endogene (VLDL) sau a ramagitclor degra-
darii lipidelor (tipurile IIT, TV sau ITb).
4, Strat (inel) lactescent la suprafat4, cu serul
inferior opalescent: cresterea simultand a chilo-
micronilor 1 VLDL (tipurile II] sau V}.
Dislipidemia de tip I - Hipertrigliceridemie exo-
gend (hiperchilomicronemie}
Este o forma rara, caracterizatd prin hipertrigli-
ceridemie masivi cu prezenta preprandiala a chilo-
micronilor in plasma. Forma primara este transmis’
autozomal recesiv, defectul constA in incapacitatea
de a metaboliza chilomucronii, data de deficienta
LPL extrahepatice, sau a cofactorului séu, ApoC-IL
Poate apare si secundar, in diabet zaharat si dispro-
teinemii. Se manifesté din copilarie prin hepato-
splenomegalie, xantomatozi eruptiva, lipaemia reti-
nalis gi pancreatite recurente. In ciuda nivelurilor
mari de TG, afectarea vascular’ prematurA este rara.
 136 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor gi ateroscleroza
Tabelul 8.V. Clasificarea fenotipica a dislipidemitlor primare (Frederickson, 1967)
Tip Denumirea Ser
a .
! Hiperchilomicronemie +++
Ia Hipercolesterolemie izolata clar
Hipercolesterciemie cu . LDL,
7 wage +) / ch
Hb hipertrigliceridemie ()/clar
Il Boala “benzit beta largi” Clar(++)
IV Hiper-pref-lipoproteinemie ++
Vv Forma mixta ereditara +++
Dislipidemia de tip Ha - Hipercolesterolemie
izolatd (cresterea fractiunii LDL)
Este caracterizata prin hipercolesterolemie cu
nivel normal de TG. Nivelul LDL este crescut,
iar cel al VLDL normal. Cea mai cunoscuta for-
ma patogenica este Aipercolesterolemia familia-
id (HF), cu transmitere autozomal dominant
(defectul este localizat pe cromozomul 19:
19p13.1-13.3). S-au descris cel putin cinci clase
de mutatii care conduc la anomalii structurale
sau functionale ale receptoruln de LDL (afec-
tand sinteza in RER, transportul proteinei in apa-
ratul Golgi si glicozilarea acesteia, defecte la ni-
velul regiunii aminoterminale de legare a Apo P,
mutatie punctiforma Y-807-C la capatul carboxil
care inhiba internalizarea cuplului receptor-LP gi
mutatii care impiedica recircularea receptorului)
consecinta fiind incapacitatea indcpartarii cores-
punzidtoare a LDL din circulatie.
Acest tip de dislipidemie (IIa) poate apare st
secundar, la persoane cu dieté bogata in coleste-
rol, boli hepatice obstructive, sindrom nefrotic,
hipotiroidism. Se manifesta prin xantelasme,
xantomatozi tcndinoasa, gerontoxon 31 ateros-
clerozé acceleratéi. Afectarea coronariand apare
precoce, in decadele 3-4 de viata.
Dislipidemia tip Ifb - Hipertipemie mixta
(cresterea LDE si VEDL)
Este caracterizaté prin cresterea atét a LDL
cat sia VLDL. Patogenctic, numerosi pacicnfi cu
acest fenotip de dislipidemie, au Aiperlipidemie
familiala combinatd, (HFC) cu transmitere auto-
zomal dominanté; HFC este caracterizaté prin
prezenta in antecedentele famuliale atat a formei
IIb, cat si a formeler Ta (cu LDL crescut) si IV
(cu VLDL crescut) de dislipidemie. Secundar,
apare in aceleagi situatii ca gi forma Ila. De obi-
cei nu prezinté semne fizice. Predispune la ate-
rosclerozi accelerata cu afectare coronariana.
Lp TG Col Simptomatologie
steatoza, fi i
Ch +++ (4)/N SeANOZA, UPGCMG
rednalis, pancreatita
LDL N +++ xantelasme, gerontoxon
xantelasme, inflamatie
++ ++ . _
VLDL microvasculara
IDL +H ett Xatitomatoza cruptiva
VLDL att + hepatomegalie, xantoame
Cow ?L, ft th adipozitate, xantoame
Dislipidemia tip LH - Disbetalipoproteinemtie -
Hiperlipemie mixtd (cu cresterea IDL)
Este o forma rara, caracterizati prin cresterea
atat a colesterolulu, cat $i a TG, dati de o particula
cu densitate intermediara inte VLDL si LDL cu-
noscuta sub numele de IDL (intermediar density 1i-
poprotein). Prmar, poate fi datoraté existentei pe su-
prafata VLDL a unei apoproteine E (Apo E-2/E-2),
care face imposibila recunoasterea si metabolizarea
acestei particule de catre receptorii tesuturilor peri-
fertce. Secundar, este asociaté cu cbezitate, hiperu-
ricemie, hipotiroidism. Pacientii prezintA xantoma-
toza palmara, tendinoasa gi rise crescut de boli vas-
culare coronariene sau periferice.
Dislipidemia tip IV - Hipertrigliceridemie izola-
ta endogend (cresterea VLDL)
Este rclativ frecventé, putand apare pe fondul
unei Hiperlipidemii familiale combinate. O alta
cauzA primara o constituie hipertrigliceridentia fa-
mifiald, cu transmitere autozomal dominanta gi ca-
ractcrizata prin cresterea VLDL, niveluri normale
sau scazute de LDL si scaderea HDL. Atat creste-
rea productiel, cat si sciderca degradarii contribuic
la nivelurile mari de VLDL. Secundar, este asocia-
t& cu diabetul zaharat, hipotiroidie, imsuficienta re-
nala, putand fi exacerbata de numerosi factori de
mediu, cum ar fi: dieté inadecvata, consum de al-
cool $i unele medicamente (beta blocante nesclecti-
ve, diuretice tiazidice, contraceptive orale).
Dislipidentia tip V - Hipertrigliceridemie endo-
si exogend (cresterea Ch sia VLDL)
Este caracterizata prin niveluri mari de TG,
date de cresterca atét a chilomicronilor cat si a
VLDL, care dau plasmei un aspect lactescent.
Secundar, apare la pacienti cbezi, cu diabet zaha-
rat sau cu hiperuricemie. Se manifesta numai la
adult prin xantomatoza eruptiva, hepato-spleno-
mepalic, Npemia retinalis, pancreatita, fara sa
conduca prioritar la afectare vasculara.
Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ ltpoproteinelor si atcroscleroza
Tabelul 8,V1, Cauze de crestere secundaria a
lipidelor
Colesterol crescut Trigliceride crescute
Dict Obezitate
Hipotiroidism Diabet zaharat
Boli hepatice Consum abuziv de alcaal
Sindrom nefrotic, Dieta bogata in hidrati de
transplant renal carbon, bulimie
Sindrom nefratic,
Porfiric
insuficienta renalé cronica
Tratament estrogenic $1
Sarcina
sarcina
Fenotipul se poale modifica la acelagi pacient
dupa un anumit tratament.
$.4.1.2. Clasifiearea penetica si metabolica a
dislipidemiilor primare:
in dislipidemiile primate, defectul intereseazA
exclusiv sinteza si/sau descompunerea lipopro-
teinelor (LP). Acestea pot fi cu transmitere mo-
nogenicad (domimanté sau recesiva) sau cu fran-
smitere poligenicd, tn care se intrepatrunde $1 ro-
lul factorilor metabolici endogeni si de mediu.
1. Hipercolesterolemtia poligenicd, comuna
(cauzata de interactiunea unor factori genetici mulni-
pli, nedefinit, cu factor! de mediu, comportamenta-
li, in special alimentart) se caracterizeaz4, din punc-
tul de vedere al deficiente: metabolice, prin supra-
productic si sc&dere a catabolismului LDL. In clasi-
ficarea Fredrickson, corespunde fenotipului IIa.
2. Hipercolesterolemia familiaid (deficien-
ti cantitativia sau calitativa a receptorului de
LDL) se caracterizeaza prin scadere a catabolis-
mului LDL - fenotipul Ma sau ITb.
3. Hipertipidemia familialé combinata (f3-
ri o cauzd genetica unica st clar delimitata, dar
care are ca $i consecint4 o sinteza crescuta de Apo
B100) se caracterizeazA prntr-o crestere a sintezei
de VLBL si LDL - fenotipul Ila, Mb sau TV.
4. Hiperlipidemia cu resturi lipoproteice
Gncompatibilitate structurala a Apo E2 - receptor
ApoB100: ApoE) se caracterizcazé prin scddere
a catabolismului IDL gi resturilor chilomicronice
- fenotipul IIT.
5. Hipertrigliceridemia familiald (cauzi
genetica primar4 necunoscuta) se caractcrizcaza
prin niveluri crescute ale VLDL si uneori ale
chilomicronilor - fenotipul IV sau V.
6. Hiperchilomicrenemia familiala (cau-
zata de o deficienté a LPL sau a cofactorului
acesteia - Apo C II} = fenotipul I sau V.
137
7. MHipealfalipoproteinemia familiala - boa-
la Tangier, cu deficit al transportului invers al co-
lesterolului de la periferie la ficat, ca urmare a
une mutatil la nivelul genei ABC Al.
§.4.2 Dislipidemii secundare
Un mare numar de afectiuni si situatti patolo-
gice (fabeluf 8. Vf), conduc la hiperlipidemii, in
aceste cazuri tulburarea echilibrului LP find o
component a dezechilibrului metabolic care tn-
soteste afectiunea. In unele cazuri (de exemplu
in sindromul nefrotie si hipotiroidism), hiperlipi-
demia este o regula si nu o exceptic.
Afectiunile hepatice sunt insotite, in 90%
din cazuri, de dislipidemii:
* dolile calestatice (intra- sau cxtrahepatice) se
asociazd cu hipercolesterolemie, datoraté apa-
ritiel une LP patologice - LP X ;
e hepatitele acute severe determina hipertri-
gliceridemie, probabil prin sciderea activitatii
lipazei hepatice;
® afectiunile parenchimale avansate (ciroze)
sunt caracterizate de hipolipidemie, datorita
scaderii sintezei hepatice a LP.
Afectiunile renale se insotesc de asemenea cu
dislipidemii, care au un crescut potential aterogen:
*® in sindromul nefrotic cu hipoatbuminemie
usoara, apare hipercolesteromie; hipoalbumine-
mia severa este insotita de hiperlipidemie mixta,
cauzaté probabil de cantitatea masiva de AGL
captati de ficat prin deficienta de albumina;
® in insuficienta renald cronica, hiperlipidemia se
datoreaza IDL si VLDL, iar uneori sc&derti HDL;
® dupa ¢ransplantul renal, tratamentul cortico-
steroidic utilizat timp indelungat, conduce la
hiperlipidemii mixte, moderate.
Mai multe clase de medicamente cu utilizare
larga in populatie, pot induce dislipidemii:
e diureticele de ansd@ pot cauza hiperlipidemie
combinata, dupa utilizare indelungata;
* heta-hlocantele neselective cauzeaza hipertri-
gliceridemie (de obicei moderati) si uneori
scdderea HDL-colesterolului;
* fratamentele hormonale (corticosteroizi sau cstro-
progestative) sunt insotite de dislipidemii mixte;
« retinoizii produc hipertrigliceridemie;
* medicamentele care induc enzimele microzo-
male hepatice (Fenitoin), produc cresterea
HDL-colesterolului, uneori suficient pentru a
determina o hipercolesterolemie modcrati.
 138 Capitolul 8. Metabolismul lipidclor/ lipoproteinelor si ateroscleroza
8.4.3 Examinari de laborator in
dislipidemii
A. Recoltarea sAngelui pentru analizd se
face dimincata, dupa un post alimentar de 10-12
ore. Se recomanda 2-3 determinari scparate efec-
tuate la interval de mai mult de o sAptaména, pa-
cientul consumand regimul sdu alimentar uzual.
Prezenta unor afectiuni severe (infarct miocardic
acut, accident vascular cerebral) modifica tablo-
ul lipidic, de asemenea tratamentul cu heparina,
prin eliberarca LPL de pe endoteliul vascular.
B. Colesterolul total si trigliceridele sunt
dozirile folosite in prima etapa de evaluare a ris-
cului aterogen. Valori crescute ale unuia dintre
acesti parametri impun efectuarea analizei fracti-
unilor colesterolului si lipoproteinelor serice.
C. Analiza lipoproteinelor, presupune eva-
luarea separata a colesterolului continut in diverse-
le fractiuni lipoprotcice (HDL-colesterolul si LDL-
colestcrolul). Se dozeaz4 in mod direct HDL-coles-
terolul, valoarea L.DL-colesterolului fiind calculata
indirect, pe baza formulei Friedewald:
LDL-colesterel = Colesterol total -
HDL-colesteral — TG/5*
*7G/5 reprezinta colesterolul confinut in VLDE (ormu-
la nu se poate aplica pentru TG>400 mg/dL)
Determinarca proportiei fractiumior lipoprotei-
ce (lipidograma) este absolut necesara doar pentru
diagnosticul diferential al dislipidemiilor mixte (ti-
purile IIb, HI si uneort V), dar poate fi utila gi
atunci cand nu exist4 posibilitatea dozari directe a
HDL-colesterolului, sau pentru identificarea preze-
nitei in cantitate crescut& a Lp(a) — Figura 8.7.
GEL LIPO + tp (a) 100
io2 3 4 5 6 7 & 9 16
Figura 8.7. Electroforegramé lipoproteinica -
dinspre anod spre cated: a1 LP, Lp(a), preB LP, B
LP, urme de chilomicroni in traseul 1; Lp(a) in
traseele 6, 7; B larg in traseul 10
8.5 Factorii de rise aterogen -
Ateroscleroza
Factorul de risc este o entitate definita ca ori-
ce determinant de natura geneticé, ambientala
sau comportamentala, dovedit prin studii epide-
miologice retrospective sau prospective, ca fiind
asociat cu inctdenta bolii aterosclerctice.
Exista doud mari clase de factori de risc ate-
Tosclerotic:
1. Nemodificabili: sexul masculim, varsta, an-
tecedente familiare sau personale aterosclerotice.
Il. Modificabiti:
* patologici: hiperlipidemia, diabetul zaharat,
hipertensiunea arteriala, obezitatea;
* obicciuri negative: fumatul, sedentarismul, dieta.
Termenul de factori de rise aterosclerotici um-
plica o asociere statisticd intre un obicei, o stare
patologica $i boala ateresclerotica (chiar daca re-
latia de cauzalitate nu este evidenta de la prima
vedere}. De exemplu concentratia plasmatica a
colesterolului creste cu varsta, iar boala corona-
riana aterosclerotica este prevalenta la adulti, Pa-
na in prezent au fost identificati mai mult de 40
de factori de risc, cei mai importanti fiind:
hiper-/dislipidemiile, fumatul, hiper-tensiunea
arteriala, diabetul zaharat, obezitatea, sedentaris-
mul, tuwlburarile endocrine, menopauza, stress-ul,
diete necorespunza&toare, durttatca scAzuté a apei
(lipsa sau cantitatea scdzuta a microelementelor),
infectii bacteriene sau virale.
8.5.1 Lipidele, lipoproteinele si
implicarea lor in ateroscleroza
Hiperlipidemia este un factor de rise pentru
) boala ateroscleroticé (prin colesteral dar gi trigli-
ceride) si pancreatite (prin trigliceride).
8.5.1.1 Hipercolesterolemia
Este un factor de rise pentru boala coronaria-
n& aterosclerotica, relatia cauza-efect find de-
monstrata prin 5 tipuri de studii:
a. Histopatologice: leziunile aterosclerotice
contin LDL-colesterol.;
.
b. Studii pe animate: omul are nivelul coles-
terolemici mai mare decat restul regnului animal
si raport LDL/HDL supraunitar. Dac& se induce
hipercolesterolemic la animale ierbivore (iepuri,
hamsteri} acestea dezvolta insa atcrosclcroza.
c. Studii epidemiologice: marile tialuri populatio-
nale au devedit o crestere a mortalit4tii prin boli car-
diovasculare de la colesterolemie peste 150 mg/dL.
 Capitolul 8. Mctabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza
d. Conditif genetice: Studiile ni Brown-Goldstein
au ardtat c& hipercolesterolemia familiala, caracteriza-
ta prin deficit de receptor! pentru LDL, duce la creste-
rea nivelului plasmatic al LDL-colesterolului, ceea ce
determina aterosclerozé prematura.
e. Studii terupeutice: scaderca colesterolemiei
prin dicta sau tratament hipolipermant scade in-
cidenta bolii coronariene direct proportional cu
scdderea concentratiei colesterolului sanguin.
Rolul hiper- / dislipidemiilor in ateroscleroza
este cert. Corelatia pozitivd intre concentratia co-
Jesterolului si incidenta bolilor aterosclerotice a
fost dovedité de studii multiple retrospective si
prospective, efectuate pe loturi populafionale
foarte mari. Acestea aralta ca intre colesterolemie
si incidenta bolii coronariene exist4 o corelatie
pozitiva, riscul de instalare a bolii s1 mortalitatea
prin boal4 coronariand, fiind foarte crescute la
concentratiit plasmatice ale colestcrolului mai
mari de 150 mg/dL. De asemenea s-a constatat
caé o scddere cu 10% a concentratiei colesterolu-
lui, seade riscul de instalarc a bolii coronariene
la 50%. Studiile de profilaxie primar’ sau secun-
rie ae
daré, au demonstrat cA la persoanele la care au
tr eee
fost tratate dislipidemiile, mortalitatca (de cauza
cardiacd sau de aité cauza) a scdzut semnificatiy.
Hipercolestcrolcmia datorata in special cresterii
ne rene able fee
LDL (colesterolului LDL) este um factor de risc
semmificativ si independent pentru cardiopatia is-
chemica. Relatia dintre colesterolemie si cardiopa-
tia ischemicd este continua, gradaté si curbilinie:
tiscul coronarian incepe la valori de 150 mg/dL,
creste apo moderat spre 200-250 mp/dL, pentru ca
peste aceste valori cresterea s4 fie exponential. Nu
exist un prag de protectie al colesterolemici sub
care sa fie eliminat riscul coronarian.
Scdderea colesterolului HDL este de aseme-
nea un predictor semnificativ si independent al
incidentet cardiopatici ischemice. Concentratia
scazuté a HDL-colesterolului, mai ales dacd se
asociaza cu hipertrigliceridemie, a fost constata-
ta in special Ja fumatori $i bolnavii diabetici, dar
gt la persoanele obeze, sedentare, cu alimentatie
necorespunzatoare.
Hipertrigliceridemia are putere predictiva a
riscului coronarian in special daci se asociaz4 cu
nivele reduse ale colestcrolului HDL. Acestea
sunt componente ale sindromului X metabolic
(definit ca asocicrca tolerantei scizute la glucide
$1 hiperinsulinemiei, cu HTA, sedentarism, obe-
zitate, hiperuricemie, hipertrigliceridemie, hipo-
colesterolemic HDL, prezenta LDL dense, de di-
139
mensiune mica, hiperlipemie postprandiala per-
sistenta, activitate crescuta a inhibitorului activa-
torului plasminogenului PAI-1}.
Raportul colesterol total / colestcrol HDL, are
certa valoare predictiva a riscului coronarian daci
valorile sunt mai mart sau egale cu 5; s-a utilizat an-
terior $i notiunea de indice aterogen restrans: coles-
terol LDL / colesterol HDL, care are valoare predic-
tivd la valon > 3,5 la barbati si > 2,5 la femei.
imbunatitirea statusului lipidic prin orice mij-
loace (dieté, exercitiu fizic, tratament hipolipe-
miant, plasmafereza, by-pass ileal, transplant hepa-
tic etc.}, impiedica progresia leziunilor aterosclero-
tice la bolnavii cu boalé coronariand. S-a formulat
chiar o regula in acest sens: “Regula 2:1:1” - scd-
derea cu 2% a LDL-colesterolului duce la sciderea
cu 1% a riscului de instalare a bolii coronariene si
la o regresie cu 1% a leziunilor deja prezente.
$.3.1,2 Lipoproteinele cu densitate mica
(LDL) si lipoproteinele oxidate (LP...)
Metabolismul intracelular al LDL, existenta
gi rolul receptorilor pentru aceste LP in membra-
na miocitulu, fibroblastului si celulei cndo-
teliale, au fost descrisc pentru prima dat4 de
Brown si Goldstein, Tema centrala a studitlor lor
a fost hipercolesterolemia familiala, cauzata de
deficitul sau absenta receptorilor pentru LDL.
Incapacitatea celulelor de a imternaliza LDL nu
explicd ateroscleroza acceleraté pe care cei doi
cercet&tori au observat-o la acesti pacienti. Ace-
asta dilemé a fost rezolvata prin descoperirea
faptului ci LDL aterogene sunt de fapt nigte LP
modificate (prin oxidare, glicozilare, acetilare
etc.), care sunt avid captate de catre sistemul fa-
gocitar monocito-macrofagic, posesor al unor re-
ceptori speciali pentru aceste LP,, (“scavenger
receptors”); Goldstein a descris pentru prima da-
té in 1979 receptorul pentru LDL acetilat; spre
deosebire de receptorii pentru LDL native, expri-
marea membranara a acestor receptori nu este re-
glata de concentratia intracelulara a colesterolu-
lui; astfel, fra feedback-ul negativ al acestei re-
glari, celulele se incarca cu colesterol pana la sa-
turatic si se transforma in saci de grdsime inerti
functional (“foam cells”). Oxidarea LP poate
avea loc atat extracclular cat si intracelular; toate
celulele implicate in aterogeneza pot oxida LP,
dar macrofagele par cele mai active. Studiile
acelorasi cercetatori au ardtat c4, spre deosebire
de LDL.., LDL native nu produc celule spumoa-
140
se. Aterogenitatea LP, este datoraté unor propri-
et&ti particulare ale acestora (Figura 8.8):
* sunt chemotactice pentru monocitele si limfo-
citele T circulante (1) (prin activarea genei care
codifica in celulele endoteliale factorul chemo-
tactic proteic al monocitelor,
mostatice pentru macrofagele tisulare (ID (prin
moleculele de lizolecitini’ generate in urma
proceselor oxidative);
® sunt chemotactice pentru miocitele din media
arteriala i stimuleazd producerea de factori de
crestere (MG-CSF) si citokine in endoteliul
vascular;
e se acumuleazd “la saturatie” in celulele spu-
moase (II) si genereazd materialul centrului
necrotic al plcii aterosclerotice;
* sunt citotoxice pentru celulele endoteliale
(IV). LDL,,, dar 51 LDL native, au efect inhibi-
tor pe producerea $i actiunea EDRF (NO) in
peretele vascular, contribuind astfel la aparitia
vasospasmului.
* activeazad limfocitele T (a caror prezenté a fost
dovedit& atat in leziunile precoce, cat si in cele
tardive)
# activeazd limfocitele B — anticorpi anti LDL
oxidat, de tip IgM si IgG au fost identificati in
plasma.
Exista studi experimentale care au dovedit
rolul diversilor antioxidanti (Probucol, vitamina
E, acidul ascorbic, B-carotenul) in scdderea ris-
cului aterogen, din pdcate rezultatele acestora nu
au fost confirmate in studiile populationale.
LDL nativ
a ao
a ee
endotelialé nam
aS
Cetula
musculard
neteda
Macrofag 3 (
LDLex
Figura 8.8. Mecanismele prin care LDL,, initiazd procesul aterosclerotic
Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor $i ateroscleroza
8.5.1.3 Lipoproteinele cu densitate mare (HDL)
Date biochimice gsi epidemiologice arati ca
HDL este un factor de risc pozitiv pentru ateroscle-
roza. Efectul protector se realizeaza printr-o elimi-
nare secundard a colesterolului acurmulat in perife-
MCP-1) si che- rie, prin sistemul de transport invers al colesterolu-
hu. Acest sistem scoate colesterolul din celulele
spumoase, scade toxicitatea endotclialé a LP,,, pro-
tejeaza LDL de modificarile oxidative $i exercita
un efect benefic asupra peretelui vascular: creste
productia de PG], $1 timpul de injumatatire al aces-
teia, stimuleazi proliferarea celulelor endoteliale si
raspunsul vasodilatator normal, dependent de en-
doteliul vascular (prin activarea NO sintazei).
8.5.1.4 Lipoproteina (a)
Concentratia plasmatica a acestei LP este de-
terminat4 genetic si nu este influentata de factori
de mediu (precum concentratia LDL). Datorité
asemanarii structurale dintre Apo(a) si plasmino-
fen, s-a sugerat ca Lp(a) ar fi veriga de legatura
intre ateroscleroz4 $i tromboza: Lp(a} contribuie
la aterogenczé atat prin componenta lipidica cat
si prin cea apolipoproteicd, daca se gaseste in
concentratie mai mare de 30 mg/dL.
8.5.2 Evaluarea globala a factorilor de risc
cardiovascular
In putine cazuri factorii de rise cardiovascular
se prezinta individual, intens exprimat (de exem-
plu dislpidemiile familiale, genetice); de cele
mai multe ori acestia coexisté in interrelatie ex-
LOLox
Mocnocite circulante os LOL
nativ
6 ® s e Leziune “NS
\ endoteliala
&
~“Jletjonl= rw fe f=)
/
M-CSF !
‘ >
“— » Macrofage
3
LDLox
ee
Cetule spumoase
Capitolul 8, Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza 141

ponentialé cu unele obiceiuri negative (fumatul,
modul de alimentatie nerational, consumul exa-
gerat de alcool si cafea, sedentarismul etc.}, fac-
torii de mediu sau situatii patologice care conduc
la un status proaterogen (diabetul zaharat, afecti-
unile hepatice, renale, disfunctiile tiroidiene, hi-
pertensiunea arteriala etc.). De aceea este impor-
tant sA se facd o evaluare globala a starii de risc
gi 0 cuantificare a acesteia, in vederea stabilirii
conduitei terapeutice, precum si pentru monitori-
zarea balnavilor $1 aprecicrea eficientei terapici.
Societatea Europeana de Cardiologie a reco-
mandat utilizarea unci diagrame pentru aprecierca
riscului cardiovascular global, in urmatorii 10 ani,
la persoane aparent sandtoase. Grilele SCORE
(Figura 8.9) opereaza cu urmatorii factori: sex,
varsta, fumat, colesterolemie si valorile tensiunti
arteriale sistolice, la care s-au adaugat ulterior $1
alti factori de risc. Riscul individual se obtine prin
depistarea careului corespunzator varstei, sexului,
valorii tensiunii arteriale, colesterolemiei $i st&ril
de fumitor sau nefumator a persoanei in cauza.
Factorii amintiti dau un msc cardiovascular in-
dividual, absolut, interpretabil, pana la valoarea de
40%. Prezenta unor factor’ de risc suplimentari
(obezitate, hipertrigliceridemie, sindrom metabolic,
diabet zaharat), modificd riscul in sensul cresterii
acestuia, exceptie face hiperHDL (peste 60 mg/dL)
care poate scadea riscul cardiovascular. Astfel este
posibila o cuantificare mai complexa gi in acelagi
timp, mai aproape de realitate a riscului cardiovas-
cular global. Importanta diagramei rezid nu numai

Femei | | Barbati

(Remmi) raniiee Varsta Nefurnatori oe

130 Bae
160 || Bie pean CET)

140 ru Beem ss:

120 2 2 Mee ee 0
OE
eB ae 60
120 A 2: 22

160 2 a GREER
a
55

st24
. 50 2
s =
5
2 a
: Ioge « 6
EGE
4567 8
SooeG
46678
oo
4
150 22 250 300
mg/d!

SC@RE
Mi <t% MB 9 2% Ee 3% -4% J s%-9% DB 10% - 14% BF 19% si peste

Figura 8.9. Grilele SCORE pentru cuantificarea riscului global de eveniment cardiovascular fatal pe o
perioada de 10 ani in tarile europene cu risc crescut, se bazeaz4 pe urmitorii factori de rise: sex, varsta 4
fumat, tensiunea arteriala sistolica si colesterolul tetal
 142 Capitolul 8. Metabolisrmul lipidelor/ lipoproteinelor 3i ateroscleroza
in aprecierca gradului de rise, dar si in monitoriza-
rea evolutiei acestuia, prin efortul de corectare a
factorilor de risc. Pentru tinle din regiunea medite-
raneand se utilizeaza o diagrama de interpretare a
riscului cardiovascular mai putin sever’, avand tn
vedere traditiile culinare.
Daca persoana are deja o boala cardiovascu-
lara manifesta clinic, riscul global de cvenimente
cardiovasculare este considerat peste 40%.
8.5.3 Conceptia actuala asupra
etiopatogeniei aterosclerozei - Teoria
raspunsului peretelui vascular la agresiune
Teoria multifactoriala a aterogenezet parc a fi cea
mai plauzibila dintre teorile formulate pana in pre-
zent, ea flind sustinuté de efectul aditiv si sinergic al
factorilor de risc cardiovascular. Noile descoperin
au modificat modul de intelegere a patogenezei ate-
rosclerozei: Ross a reactualizat ideea lui Virchow
privind rolul injuriei vasculare in mitierea procesului
atcrogen $i combinand-o cu teoria lui Rokitansky, a
propus “teoria rdspunsului la leziune™. Deoscbirea
majora fata de teoria originala este aceea cA actual-
mente se considera cA denudarea endotcliala si ade-
rarca plachetelor cu eliberarea factorilor de crestere,
nu sunt absolut necesare pentru initierea procesului
aterogen; perturbarea homeostaziei peretelui arterial
este suficienta pentru aceasta.
Teoria moderna a aterosclerozei combina ca-
teva concepte "cheie" pentru intelegerea patoge-
nezei aterosclerozei:
* importanta injuriei (structurale sau functio-
nale) peretelui vascular;
® raspunsul la injurie al celulelor imune si mus-
culare netede;
e rolul LP circulante in initierea st propagarea
leziunilor;
* functia factorilor de crestere si citokinelor;
® rolul trombozelor repetate in propresia leziunii.
Interrelatia exacté intre factorii determinanti
nu este cunoscuti, dar importanta integritatii en-
doteliale pentru functionarea normal a peretelui
vascular este unanim acceptata de cercetatori.
Tendinta leziunilor AS de a se localiza la zonele
de bifurcatie ale arterelor, sugereaz4 rolul fluxu-
lui sanguin turbulent in aparitia leziunilor. Injuri-
ile vasculare au fost clasificate in trei categorii:
I. Alterarile functionale (disfunctii) ale en-
doteliului vascular (potenfate de HTA, hiperlipo-
proteinemii, glicoziléri neenzimatice ale LP si
proteinelor sanguine si endoteliale, prezenta lipo-
proteinelor oxidate, a complexelor imune circu-
lante, a substantelor nocive din furmul de tigard,
homocisteinei, dezechilibre ale balantei coagulare
- anticoagulare — fibrinoliz4), duc la retentia LP in
lipozomi extracelulari si acumularea macrofage-
lor. Chiar modificéri minore, aparent nesemnifica-
tive, ale structurii endoteliale (Exemplu: perturba-
rea suprafetei cationice a glicocalixului de catre
LDL, aparitia unor molecule de adeziune pentru
monocite, limfocite si plachete), pot altera intera-
ctitmea celulelor endoteliale intre cle si cu tesutul
conjunctiv subiacent gi initia procesul aterogen.
I]. Denudarea endoteliului (cu lamina elasticé
interna si media intacte) atrage plachetele sangui-
ne, limfocitele si macrofagele, care produc 5i elibe-
reaza diverse substante - factori de crestere si cito-
kine. Succestunea de mati sus nu conduce invariabil
la instalarea placti AS. Daca injuria $i raspunsul ti-
sular sunt limitate, leziunca regreseazi si bariera
endotcliala se reface. Daca factorul agresiv se repe-
ta sau persista, apar infiltrarea intimei cu LP, mi-
grarea $1 proliferarea celulelor musculare netede,
sinteza $1 acumularea de tesut conjunctiv.
I. Denudarea encoteliului si lezarea intimei,
cu acumularea plachetelor $i macrofagclor si clibera-
rea unor produsi biologic activi, printre care colage-
naza si elastaza. Acest tip de infurie a fost descris mai
ales in cazul placilor AS deja constituite, leziunile mi-
nore (fisurarea placii} fiind urmate de aparitia unor
trombi mici care cresc dimensninea placii. Cresterea
prestunii de curgere a singelui in zona afectat& duce
la ruperea gi dislocarea placii, cu formarea unui tromb
masiv, obstruant, fenomen concretizat clinic prin apa-
ritia sindroamelor coronariene acute.
In instalarea AS precoce se succed patru
evenimente critice majore:
1. dnjuria vasculard, este urmata imediat de
agregarea plachetelor sanguine si aderarea mo-
nociteler circulante, cu eliberarca unor factori
chemotactici, inflamatori (inelusiv speci reacti-
ve ale oxigenului) $i mitogeni.
2. Acumularea de lipide extracelular si in-
tracelular (in celulele endoteliale, musculare ne-
tede, macrefage) cu modificarea oxidaliva a
acestora si formarea celulelor spumoase, dintre
care @ parte se vor necroza.
3. Migrarea, proliferarea si transformarea
secretorie a celulelor musculare netede, cu sin-
teza si depozitarea in exces de proteoglicani,
elastina, colagen.
4. Sinteza de fesut conjunctiv determina in-
durarea componentelor, fixarea calciului si ulce-
ratia ulterioara a placii AS.
Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza 143

Studii mai recente au clarificat si unele aspec-
te ale mecanismului molecular al AS:
« Atasarea placheciclor sanguine gi a monoci-
telor la endotcliul aparent intact depinde, se pare,
de interactiunea unor glicoproteine de suprafaté cu
situsurile de legare ale endoteliului vascular.
e Dupa aderarea $1 migrarea in spatiul su-
bendotelial, monocitele se transforma’ in macrofa-
gc si produc o serie de substante care participa la
evolutia AS: factori chemotactici, mitogeni si in-
flamatori (prostaglandine - PG, leucotriene - LT,
mnterleukine - IL, bradikinina - BK, serotonina -
SHTA, histamind - His-NH2, factorul de necroza
tumorala - TNF, factorul de crestere derivat din
plachetc - PDGF), enzime (proteaze, oxigenaze,
colagenaze, elastaze), radicali liberi (produc cito-
liza endoteliala $1 oxidarea LP plasmatice).
* Oxidarea LDL este un proces care poate
afecta atét componenta lipidica cat $i pe aceea pro-
teicd, censecintcle in plan functional fiind deosebite;
LP oxidate sunt citotoxice $i imunogene: inhibi re-
laxarca dependenta de endoteliu a musculaturii nete-
de vasculare, induc formarea $i eliberarea de endo-
teline, molecule de adeziune, factori chemotactici
dar stimuleaza si sistemul imum specific (Limfocite-
le T si B— produc anticorpi anti LP oxidate).
e Glicozilarea este un aspect particular al
modificarii LP si proteinelor circulante plasmatice
si din componenta peretelui arterial (Figura & 10);
LDLglc stimuleaza agregarea plachetara $i forme-
aza lepaéturi covalente cu proteinele peretelui arte-
nial; HDLegle impicdica cfluxul colesterolului din
celule; glicozilarea colagenului cregte rigiditatea
peretelui arterial, stimuleaz4 aderarea LP si acti-
veazi macrofagele; glicozilarea proteinelor circu-
lante formeaza antigene impotriva carora organis-
mul genercazé autoanticorpi, iar complexele imu-
ne circulante yor determina alte leziuni arteriale.
in concluzie, aterogeneza este un proces mul-
tifactorial, care evolueazd in etape multiple, iar
celulele peretelui vascular mediaza activ trei sta-
tusuri: homeostatic, stabil si patobiologic. Ras-
punsul acestor celule fa injurie este mediat prin-
tr-o varietate de procese disponibile celulelor:
adcrare si comunicare intracelulara (factori solu-
bili, jonctiuni), contractilitate, migrare, prolifera-
re, inflamatie, mineralizare, necrozi, modularea
permeabilitani, hemostazei, activitatii placheta-
re, modulare fenotipicd etc. Prin activarea sau
modularea unuia sau mai multora dintre aceste
procese, celulele promoveaza restabilirea home-
ostaziei sau realizarea unui nou status stabil (stri-
urile lipidice, ingrosarea intimala difuzd, modifi-
carile datorate varstei etc.). Injuriile care vor
urma conduc peretele vascular, printr-o serie de
etape cu o relativa stabilitate (plaicile fibroase),

Creste 2 al LDL plasmatic PLASMA

DZ, Hiperglicamie

NN Glicozilare | Captarea prin Cregte oxidarea

eocrescuta LOL |

__Cregte susceptibilitatea
susceptibilitatea
on LBL glc-ox
—~\aoxidare
oxidare
a 7
|
f

Cregte agregarea ‘, Citotoxicitate

ON Formarea CIC ,-*
plachetara i
ENDOTELIU x
i ‘

Ce eS Ce = t= =D
1
-

t
‘ wor
Modificari oxidative / t
s % Citotexicitate pentru

Nt
pentru macromoieculete Citotoxicitate
invecinate ene ; celulele endoteliale si
‘ musculare netede
i
‘t-

4
gle ——+» CIC-LDL «— LDL gic-ox a

Creste peroxidarea sa \ | J
lipidelor t Formarea
celulelor spumoase

Creste legarea covatenta

de matricea proteica MEDIA
yasculara

Figura 8.10, Mecanismul prin care glicozilarea accelercaza ateroscleroza la diabetici

 144 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinclor gi atcroscleroza

Tabelul 8.VIL Interpretarea valorilor parametrilor metabolismului lipidic, in funcyie de riscul

cardiovascular, determinat de prezenta factorilor de rise ATP III (vezi si Tabelul 8. VEL)
Parametrul Valori patologice Valori critice*
Colesterol total
Indivizi cu rise scazut > 240 mg/dL (6,21 mM) > 260 mg/dL (6,72 mM)
Indivizi cu risc erescut** > 200 mg/dL (5,17 mM) > 240 mg/dL (6,21 mM)
Indivizi cu boala AS*** > 180 mg/dL (4,65 mM) > 200 mg/dL (5,17 mM)
LDL-Colesterol
Indivizi cu rise scdzut >160 mg/dL (4,14 mM) >190 mg/dL (4,91 mM)
Indivizi cu rise crescut > 130 mg/d. 3,36 mM) >160 mg/dL (4,14 mM)
Indivizi cu boalaé AS >100 mg/dL (2,59 ayM) >130 mg/dL (3,36 mM)
HDL-Colesterol .
Indivizi cu rise scdzut <35 mg/dL. (0,91 mM) <30 mg/dL (0,78 mM)
Indivizi cu rise crescut <40 mg/d (1,03 mM) <35 mg/dL (0,91 mM)
Indivizi cu boalé AS <45 mg/dL (1,16 mM) <40 mg/dL (1,03 mM)
Trigliceride
Indivizi cu rise scazut >180 mg/dL (2,06 mM) >$00 mg/dL (5,71 mM)
Indivizi cu rise crescut >160 mg/dL (1,83 mM} >200 mg/dL (2,29 mM}
Indivizi cu boali AS >135 mg/dL (1,54 mM) >200 mg/dl. (2,29 mM)
de
* Kulorile critice sunt acele valori la care existd rise de aterosclerozd acceleratd, necesiténd introducerea
tratument intensity, inclusiv medicatie hipelipemiantd.
* Persoame ta care sunt prezenti factori de risc indicati in Tabelul 8. VHT
**# Antecedente personale de boli cardiovasculare aterosclerotice (profilaxie secundara).

la stadiul in care diverse evenimente pot produce 8.6.1 Obiectivul tratamentului

dezechilibrul: hemoragii in placa cu aparitia fe- Este aducerea parametrilor metabolismului li-
nomenelor clinic manifeste: sindroamele vascu- pidic la valorile normale (vezi ,,Rise scazut”, Za-
lare acute (coronariene, periferice sau cerebrale). belul &. Vi) $i stabilizarea pidcilor de aterom in-
stabile. Conducerea tratarnentului se face pe
8.6 Considerente privind baza rezultatelor de laborator (Tabet! 8. VIN), co-
tratamentul dislipidemiilor relate cu existenta factorilor de rise crescut car-
Boala coronarian4 aterosclerotica este cea diovascular (Tabelul & VIED.
mai frecventé cauza de mortalitate si morbiditate 1.Valorile normale nu necesita tratament
in majoritatea tarilor dezvoltate. Dislipiderile specific:
sunt recunoscute ca fiind un factor independent a. in absenta factorilor de rise, reevalua-
de risc pentru aceasté boalé. Dacd acest factor rea se face la interval de 5 ani;
este prezent, incetinirea bolii si chiar o posibila b. in prezenta factorilor de risc, se face
regresic a leziunilor se poate realiza intervenind corectia acestora si reevaluarea anuala a metabo-
sistematic, complex si sustinut. Prima etapa tre- lismului lipidic.
buie si depisteze gi 84 corecteze cauzele dislipi- 2.Valorile patologice necesita introducerca
demiilor secundare. Trebuie s4 se verifice de tratamentului, care se face in trepte:
asemenea prezenta factorilor cunoscuti ca ampli- a. Prima treapta consté in:
ficand riscul aterosclerotic (hipertensiunea arte- ® corectarea factorilor de tise cardiovas-
riala, fumatul, obezitatea) si s4 se recomande cular (modificabili} 51 a cauzelor de dislipide-
schimbarea modului de alimentatie si de viata, mic secundara.
precum gi a regimului de activitate fizicé. Daca « regim alimentar gi activitate fizica.
aceste modificari nu corecteaza nivelurile sangu- Controlul parametrilor metabolismului lipidic
ine ale lipidelor, in ctapa urmatoare se va recurge se face la 6-8 siptamani.
la medicatia hipolipemianté ghidéndu-se dupa b. Treapta a doua se aplicé atunci cand
profilul lipidic plasmatic, anticipand potentialul parametrii metabolismului lipidic nu se normali-
benefic al medicatiei si urmarind atent toleranta zeaza in urma mésurilor anterioare; const in in-
pacientului si eventuala toxicitate a substantei. troducerea in plus si a medicatiei hipolipemiante.
 1
ae eee
Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza
cette
Tabelul 8.VIL. Factorii de risc cardiovascular asociati dislipidemiilor:
1. Barbati cu varste peste 45 de ani
2. Femei postmenopauza
3. Fumatul
4, Hipertensiunea arteriala
5. Diabetul zaharat
6. Obezitate severd (peste 30% fata de greutatea ideala}
ee
7. Antecedente famuliale de atcrosclerozi inainte de 60 de ani
3.Valorile critice necesita introducerea de la
com
fneeput a tuturor masurilor terapeutice, inclusiv a
tratamentului medicamentos hipolipemiant.
8.6.2 Corectarea factorilor de risc
Corectarea factorilor de risc necesité in primul
rand tratamentul riguros si corect al bolilor care pre-
dispun la dislipiderme: diabet zaharat, hipotiroidism,
obezitate, boli hepatice sau renale. Se vor evita diu-
reticele tiazidice si beta-blocantele neselective, de-
oarece acestea crese raportul LDL/HDL. La femei
in postmenopauz’, se ia in discutie in anumite si-
twatii tratamentul hormonal de substitutie.
8.6.2.1 Regimul alimentar si de viata
Este obligatoriu in toate cazurile de dislipide-
mie, dar nu numai. Caracteristicile generale alc
dietei in dislipidemii sunt urmatoarele:
1. Normocalorica, continind aproximativ
30 - 35 keal / kg corp / zi. La supraponderali die-
ta va fi hipocalorica, aportul fiind redus cu 5-15
keal / kgcorp / zi.
2. Normoglucidicd (3-3,5 g/kgcorp/zi), re-
prezentind 55-60% din continutul caloric al die-
tei. Se vor evita dulcturile concentrate precum $i
cele preparate cu sménténd, unt, frisci, unturd,
galbenus de ou. La cei cu TG crescute sau cu
diabet zaharat, aportul de carbohidrati nu va de-
pasi 50-60% din ratia calorica zilnica, fiind re-
prezentat in special de carbohidrati complecsi.
3. Normoproteied (1-1,5 g/kgcorp/zi), re-
prezentind 15-20% din consumul caloric zilnic.
Se vor prefera proteinele usor digerabile si inde-
osebi cele de origine vegetalé, cu efect hipoco-
lesterolemiant,
4, Hipolipidica (<1-1,5 g/kgcorp/zi), adica
mai putin de 30% din continul caloric al alimen-
tatiei zilnice.
a. Colesterolul sc reduce sub 300 mg/zi (in
prima treapta) si chiar sub 200 mg/zi (in treapta
a I]-a de diet4), prin renuntarea la alimentele bo-
gate in colesterol, cum ar fi galbenusul de ou,
untul, smdnténa, frisca sau viscerele de animale.
145
b. AG saturati se reduc sub 10% din totalul
ratici calorice in prima treptaé de dieté gi sub 7% in
treapta a doua. Pentru aceasta se cvita camea grasa,
iar carnea de pasre se consuma fara piele. Laptele
se consuma degresat, evitandu-se laptele intcgral,
smantana, untul si brénzeturile fermentate (datorita
continutului ridicat in cistind). Sunt interzise grasi-
mile solide, bogate In AG saturati si cele modifica-
te prin tratament termic, care desface partial duble-
le legaturi si formeaza radicali liberi.
c. AG polinesaturati sc suplimenteaza pa-
na la 20% din ratia calorica zilnica, prin:
* consumul de uleiuri vegetale (porumb, floarea
soarelui, soia, masline) bogate in acid linoleic;
exist{ actualmente uleiuri vegetale speciale cu
continut bogat in AG mono- si polinesaturati si
vitamine liposolubile A st E, cu efect antioxidant.
# consumul de peste; ulciul de peste oceanic
este utilizat actualmente si ca medicament hi-
potrigliceridemiant.
d. AG mononesaturati (acidul oleic), par
aavea un efect favorabil in special asupra HDL-
colesterolului; se gésesc in uleiul de miasline.
5. Alcoolul va fi, in general, evitat (maxi-
mum 25-30 ml alcool pur zilnic), iar la cei cu va-
lori crescute ale TG, va fi interzis.
6. Fibrele alimentare - se vor consuma
minimum 30-40 g / zi.
7, Clorura de sodiu - maximum 4,5-5 ¢/zi
(juméatate din aceasté cantitate 3i chiar mai putin
la hipertensivi).
Activitatea fizica si sciderea in greutate la su-
praponderali 51 obezi, au efect benefic nu numai
asupra lipidelor sanguine, ci $i in normalizarea
tensiunii arteriale si a tolerantei la glucoza.
8.6.2.2 Medicatia hipolipemianta
Recomandarea unui tratament hipolipemiant
se face in functie de valorile parametrilor meta-
bolismului lipidic, interpretate in contextul pre-
zentei altor factori de risc cardiovascular (Tabe-
lele 8.VH, 8.FHD), precum 5i dupa eliminarea
cauzelor posibile de dislipidemie secundara sau
 146 Capitolul 8. Mctabolismul lipidelor/ lipoproteinelor gi ateroscleroza

Tabel §.1X. Efecteie medicatiei hipolipemiante
asupra diferitelor tipuri de lipoproteine
Preparatul LDL-C HDL-C
Rezine it ~ ~/T
Fibrati an TT
Statine ddd ~iT
Acid nicotinic tt TT
Ezetimib iW - -
Ulei de peste -it ~iT
a tratamentulti incorect al acestora (Tabel & VI).
Se cunosc cel putin 6 clase de hipolipemiante,
alegerea acestora facdndu-se anticrpand benefi-
ciul tratamentului in functie de tabloul lipidic, de
patologia anexatd a pacientului si de toxicitatea
potentiala a preparatului (Tabelefe 8.LX, 8X).
Sechestranti de acizi biliari - RAsinite schim-
batoare de ioni (Colestyramina, Colestipol)
a. Farmacologic. Colesterolul reprezinti sub-
stratul pentru sinteza acizilor biliari in ficat. Rezi-
nele sunt rasini schimbatoare de ioni, insolubile si
nedigcrabile, care leaga acizii biliari in intestin si
intrerup circuitul enterohepatic al acestora, stimu-
land astfel utilizarea in ficat a colesterolului. Ca
urmare activitatea receptorilor pentru LDL-coles-
terol din celula hepatica este crescuti, fiind acce-
lerat turnoverul LDL-colesterolului, cu scaderea
nivelului sanguin al accstuia; accste medicamente
nu sunt deci eficiente la persoanele cu deficienté
familialA (homezigoté} de receptori pentru LDL.
Valorile TG pot sa creased. Efectul rezmelor se
aceste medicamente trebuie administrate cu cel
putin 1 ord inainte, sau cu 4 ore dupa rezine.
TG
Inhibiteri ai absorbtiei colesterolului din
intestinul subtire - Ezetimib
Lt a. Farmacologic. Actioncaza la nivelul margi-
4 nii in peric a intestinului subtire, inhiband absor-
tL btia colesterolului si fitosterolilor. Consecinta este
cresterea preluarii hepatice a colesterelulu plas-
Wt matic (mecanism complementar cu cel al statine-
lor). Timpul de injumatitire este de 20-24 ore gi
nu se metabolizeaza dependent de citocromul Pasp.
b. Utilizare clinica. Este indicat in hipercoleste-
rolemii izolate, in doz unicd zilnic4, asociat sau nu
cu statine, in functie de tinta terapeutici, rezultatul
fiind aditiv. Efectele asupra TG si HDL-C sunt mo-
deste. Efectele adverse sc datoreazi suprasaturarii
bilei cu colesterel — pericolul aparitiei litiazei biliare.
Inhibitorii CEFP (Torcetrapib si Anacetrapib)
a. Farmacologie. Actioneazi prin blocarea
CETP, proteina care transfera esterii de coleste-
rol de pe HDL (sau LDL) pe VLDL, la schimb
cu TG. Inhibarea CETP sisteaza teoretic conexi-
unea dintre cdile aterogen4d gi antiaterogend,
erescand afluxul de CE dinspre periferie spre fi-
cat, pentru eliminarea acestuia.
b. Utilizare clinic’. Este indicat in hipercoleste-
rolemie, mai ales daca este insotitd de nivele scizute
ale HDL si crescute ale TG (in contextul sindromului
metabolic). Dezvoltarea Torcetrapibului a fost opriti
in 2006 in faza II deoarece a aratat un exces de mor-
talitate generald la grupul tratat cu atorvastatin si tor-

manifesta dupa 4-5 zile de terapie, iar efectul ma-
xim (dependent de doz) apare la aproximativ 6
saptamani de Ja inceputul tratamentului.
b. Utilizare clinic’. Rezinele reprezinia medi-
camente preferate in pediatrie si la femei in perioa-
da activa pentru procreere pentru cazurile de
crestere izolata a LDL-colesterolului (islipidemia
de tip Ila). Efectele adverse cele mai frecvente
sunt de natura gastro-intestinala: constipatia, colici
abdominale, balonare, greataé. Interfereazi cu ab-
sorbtia tiazidelor, digitalicelor, cumarinicelor, beta-
blocantelor, statinelor $i vitaminclor liposolubile;
4
cetrapib (se pare prin HTA indusa de activarea sistc-
mului RAA). Probabil ca efectul secundar obtinut nu
este unul de clasi, deoarece nu a fost raportat si pen-
tru Anacetrapib, care este inca in dezvoltare.
Fibratii (Fenofibrat, Bezafibrat, Gemtibrozil)
a. Farmacologie. Derivatii acidului fibric stimu-
leazé activitatea lipoprotem-lipazei (LPL) si scad
sinteza hepatic a VLDL; prin urmare seade nivelul
sanguin al VLDL si deci al TG. HDL-colesterolul
creste, iar modificarea LDL-colesterolului este va-
riabila. in plasma toti fibratit se leaga competitiv de
proteine (mai ales de albumina), eliberand anticoa-

Tabelul 8.X. Alegerea medicatiei hipolipemiante, in functic de parametrii metabolismulni lipidic

(medicatia este notata in ordinea preierintelor)
LDL-C HDL-C TG Clasa de Medicatie
qt N Statine - Rezine - Acid nicotinic - Probucol
273732

T Nil Fibrati - Statine - Acid nicotinic

N Nid Fibrati - Statine - Acid nicotinic - Ulei de peste
N JL Acid nicotinic-Fibrati -Statine
 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor gi ateroscleroza
gulantele orale 51 potentand astfel efectul for. Feno-
fibratul se absoarbe rapid si se activeaz4 in plasma
prin transformare iudroliticeé in acid fenofibric; are
timpul de injumétatire de aproximativ 20 de ore.
Bezafibratul creste HDL prin stimularea sintezei de
Apo Al si All, creste LDL la persoanele cu hipertri-
gliceridemie (prin activarea LPL) si scade concen-
tratia plasmaticd a fibrinogenului. Efectele fibratilor
se realizeaza prin intermediul PPARa (Peroxisome
Proliferation Activating Receptors a) PPAR« sunt
de fapt factort de transcriptic genica, Odata activati
de un ligand (fibratii, de exemplu) ajung la nivel
nuclear unde interactioneazd (dimerizeaz3) cu un
alt receptor nuclear RXR (Retinoid X Receptor),
afectaénd transcriptia unor gene tinta in metabolis-
mul lipoproteinelor si acizilor grasi: declanseaza
transcrierea genelor Apo AI, Apo All, LPL, enzi-
melor beta-oxidarii mitocondriale a aciztlor grasi gi
blocheaza transcricrea Apo CIO,
Gemfibrozilul este un hipotrigliccridemiant
foarte eficient (stimuleaz4 LPL si scade sinteza
VLDL si ApoB in ficat), find indicat mai ales la
persoanele cu forme severe. Medicamentul are un
circuit enterchepatic (se reabsoarbe de cateva ori),
principala cale de eliminare fiind cea urinard.
b. Utilizare clinica. Fibratii sunt medicamentele
preferate pentru cazurile cu TG crescute (tipul IIL,
IV, V de dislipidernic). Efectele adverse includ co-
lici abdominale, diaree, greaté, cefalec, miozite si
favorizarca formani de calculi biliari si urinari. Pe
parcursul tratamentulut se urmarese valorile transa-
minazelor si fosfatazei alcaline (existand riscul de
afectare hepatica), precum si creatin kinaza (pentru
L a depista afectarea musculara). Intrucat eliminarea
'
i
I
sc face prin urind, insuficienta renal necesiti redu-
II cerea dozelor (in functie de concentratia plasmatica
a creatininei). Fibratii potenteazi efectul fenitoinei,
tolbutamidei, cumarinicelor. Sunt centraindicate in
insuficienta renala acuta gi boala litiazica.
Statinele
a. Farmacologie, Cel mai recent grup de medi-
camente hipolipemiante - Statinele - sunt inhibitori
ai 3-hidroxi, 3-metil glutaril coenzima A (HMG
CoA) reductazei, enzima cheie in biosinteza hepa-
ticd a colestcrolulut. Scaderea nivelului colestero-
lului in celula hepatica, stimuleaz4 sinteza de re-
ceptor! membranarl pentru LDL-colesterol. De
ascmenea scad TG si creste (variabil) HDL-coles-
ierolul. Legarea de HMG CoA reductaza este spe-
cificd si reversibila, iar rata de sintezd a hormonilor
steroizi nu este afectatéa. Absorbtia intestinala se
face in proportie de 30%, cea mai mare parte ftind
147
captat4 in ficat (90% pentru Lovastatin si Simvas-
tatin, iar pentru Pravastatin aproape 100%), epurata
pe cale biliara gi doar o mica parte circula legata de
proteinele plasmatice. Nu sunt eficiente la persoa-
nele cu hipercolesterolemie familialé homozigoti
gi la persoanele cu deficit de ApoB-100.
Reactiile inflamatorii in placile de aterom
joacd un rol important in patogeneza evenimen-
telor aterotrombotice acute. Statinele au se pare
si efecte plciotrope (anti-inflamator si imunomo-
dulator), independente de efectul hipocolestero-
lemiant. O seric intreagd de procese imunclogice
ar putea fi influentate de statinc: nivelul sICAM1
gi expresia receptorilor acestuia pe suprafata ce-
lulelor mononucleate periferice, capacitatea
acestora de a produce citokine si de ascmenea ni-
velurile serice ale usCRP (PCR determinata prin
metode ultrasenzitive — domeniul de valori: 3-15
mg/L), peroxizilor lipidici si alti parametri infla-
matori, consecinta a efectului anti-inflamator.
Deoarece ateroscleroza este o boald inflamatoric
in toate stadiile sale, iar sistemul imun joacd un
rol esential in patogeneza acesteia, efectele plei-
atrepe ale statinelor ar putea explica beneficiile
clinice rapide obtinute la pacientii cu boala coro-
nariand aterosclerotica.
b. Utilizare clinicd. Indicatia tratamentului cu
statine se face la persoanele cu valori crescute ale
LDL-colesterolulw (tpurile la, 1b $i If de dislipi-
demie), Efectele adverse sunt reduse, comparativ
cu alte hipolipemiante: cele mai frecvente sunt du-
rerile abdominale, balonari, preati, Cele mai im-
portante efecte adverse (din fericire rar tntalnite)
sunt citoliza hepaticé, rabdomioliza si cataracta.
Transaminazele se evalueaza la fiecare 6 siptamani
in primele 18 luni de tratament, iar in caz de mial-
git se dozeazi nivelurile CPK; periodic se reco-
manda examen oftalmologic; uneori potenteaz
efectul anticoagulantelor orale, de aceca se reco-
manda controlul periodic al INR-ului. Se poate ad-
munisira la persoanele diabctice si Ja persoanele cu
afectiuni renale (datoritd caii de climinare biliare,
hu sé acumuleaz4 in plasma chiar in caz de functie
renalé deteriorata). Asocierea ler cu Ciclosporina
trebuic fAcuta cu precautie (30% dintre persoanele
tratate cu statine $i care au si tratament imunosu-
presiv, au prezentat miopatii), administrarea in afe-
ctiuni hepatice si la femei in perioada graviditatii.
Acidul nicotinic (niacina) si analogii sii
a, Farmacologte. Este o vitamina hidrosolubild
din grupul B, care influenteazi metabolismul LP
prin inhibitia lipolizei in tesutul adipos si astfel redu-
148 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinclor si ateroscleroza
ce disponibilizarea de acizi grasi necesari sintezel
hepatice atat pentru VLDL cat si pentru LDL, crest
activitatea lipoprotein-lipazei si HDL-colesterolul,
acidul nicotic este singurul medicament care scade
Lp(a). in administrare orald se absoarbe rapid, deter-
mindnd vasodilatatie cutanati prin eliberarea de
prostaciclina. Efectul hipolipemiant se instalcaza de
asemenea rapid, constand in scdderea TG, LDL-co-
lesterolului, Lp(a) si cregtcrea HDL-colesterolutu.
b. Utilizare clinica. Acidul nicotinic este pre-
paratul cu ce! mai larg spectru de efecte favora-
bile asupra metabolismului LP, dar a carui utili-
zare este limitata de numeroase efecte adverse.
Indicatia principala o constitute situattile cu va-
lori crescute atét ale LDL-colestcrolului cat si
ale TG (dislipidemia tip IIb si If) $1 mai ales in
cazurile in care se asociaz4 valori scdzute ale
HDL-colesterolului. Efectele adverse cele mai
comune sunt: eritem facial, prurit, hiperpigmen-
tare, cefalee, hipotensiune, greata, anorexie; ele
sunt prevenite prin cresterca pradata a dozelor,
administrare dupa mese gi asocierea acidului mi-
cotinic cu aspirind (250 mg), care se administre-
az cu o jumatate de ora inaintea acidului nicoti-
nic. In administrare prelungité creste acidul uric
gi produce alterarea tolerantei la glucozid, iar la
doze mari este toxic hepatic; glicemia, acidul
uric si enzimele hepatice trebuie urmarite perio-
dic pe parcursul tratamentului. Este contraindi-
cat in afectiuni gastrice, hepatice gi in guta. in
ultimii ani s-a focercat obtinerea unor preparate
care 84 pastreze cfectele terapeutice ale acidulu
nicotinic si s aib mai putine efecte adverse:
Acipimox, un analog sintetic al acidului nicoti-
nic gi preparatele cu cedare lenta la nivelul tubu-
lui digestiv au imbunatatit aceste aspecte.
Probucolul
a. Farmacologie. Este 0 substanta liposolubi-
1A cu structuré asemanadtearea vitaminei E, exer-
citand un efect antioxidant gi favorizand captarea
hepatici a LDL-colesterolul cu indepartarea lui
din circulatie. Concomitent scade si nivelul
HDL-colesterolului, accelerand ins4 prin aceasta
transportul colesterolului din tesuturi spre ficat,
cu reducerea depozitclor periferice de colesterol.
Nivelul TG nu este influentat. Sc absoarbe din
intestin in proportie de 10% din cantitatea admi-
nistrat si se transporté in plasma in structura li-
poproteinelor. Timpul de injumatatire este mai
mare de o luna, efectul mentinandu-se mult timp
dupa intreruperea tratamentului (panda la 6 luni).
b. Utilizare clinicé. Probucolul este indicat in
tratamentul hipercolcsterolemici (mai ales famuliale)
eu valori normale sau putin creseute ale TG, dar cu
risc oxidativ crescut (fumdtori, diabetici, persoane
care lucreaz’ in mediu toxic). Hfectele adverse sunt
incluzind great, diarce, dureri abdominale,
rare,
flatulenta si prelungirea intervalului QT pe ECG.
Este contraindicat la persoanele cu HDL-colesterol
scazut, aritmii cardiace i infarct miocardic recent,
Se vor monitoriza periodic - in afara parametrilor li-
pidici - electrolifii (inclusiv magneziul} $1 ECG.
Vitaminele antioxidante
In urma studiilor in vitro si ex vivo, vitamine-
le antioxidante au fost considerate, in trecutul
apropiat, ca utile in profilaxia oxidarii lipoprotei-
nelor, ins’ studiile clinice recente nu au confir-
mat un efect antiateroslerotic al acestora.
Uleiul de peste
a. Farmacologie. Uleiul de peste marin co-
ntine acizi grasi polinesaturati din srupul a-3
(acid eicosapentanoic/EPA $i acid docosahexa-
noic/DHA), care reduc sinteza VLDL in ficat si
nivelul chilomicronilor din sAnge, scizdnd astfel
nivelul TG. in afara efectelor asupra metaboiis-
mului lipidic, acizii gragi w-3 si @-6 au gi efect
antihipertensiv, antiaritmic si inhibitor al prolite-
rarii celulelor musculare netede. Fiind precursori
ai prostaglandinelor, EPA si DHA reduc agrega-
rea plachetara.
b. Utilizare clinic. Indicatia uleiului de
peste o constituie situatiile cu valori sever cres-
cute ale TG (prezinta risc crescut de pancreatita
acuta}, care nu raspund in mod adecvat la alt tra-
tament hipolipemiant. Efectele adverse sunt re-
duse, putand apare, great’, diarce, cresterea gli-
cemiei, LDL-colesterolului gi timpului de sange-
rare, in general fari importanté clinica. Sunt
contraindicafi in hipercolesterolemic.
Terapia chirurgicala
By-pass-ul ileal partial (extirparea ultimilor
200 em ai treimii inferioare a ileonului) modifica
semnificativ concentratia lipidclor serice.
Plasmafereza
Acest tip de terapie este indicat la persoanele cu
concentratii ale LDL-colesterolului_ mai mari de
250 mg/dL, in ciuda unei diete adecvate asociata
cu tratament hipolipemiant la dozcle terapeutice
maxime acceptate, la persoanele cu concentratii ale
Lp(a) mai mari de 40 mg/dL gi la persoanc cu boa-
14 aterosclerotica prematura (de obicei persoane cu
hipercolesterolemic familialé homozigota).
 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinclor si ateroscleroza
8.6.3 Conducerea tratamentului
a. Initierea tratamentului se face in functie
de valorile colesterolului si TG (Tabelele 8. Hi,
&.X). Pentru reducerea efectelor adverse, dozcle
sunt crescute progrestv, Rezultatele se apreciaza
prin dozarea colesterolului si TG dupa 4-6 sapta-
mani de tratament.
b. Modificarea tratamentului ales initial sc
face atunci cand:
* nu apare un rdspuns eficient dupa 2-3 luni de
tratament cu doza maxima admisa sau tolerata,
e apar efecte adverse semnificative in urma tra-
tamentului eficient.
Optiunile terapeutice in aceast4 situatie sunt
schimbarea hipelipemiantului cu un altul, folosit
fat ca monoterapie si/ sau asocierea a doud sau
chiar trei hipolipemiante.
8.7 Prezentari de caz
8.7.1 Hipercolesterolemie familiala
O femeie de 39 ani se prezinti pentru evaluarea
riscului cardiovascular intr-un centru specializat, sti-
ind de cativa ani ca are hipercolesterolemie, Este nor-
moponderala (IMC 23 kg/m’), normotensiva (125/
75 mmHg), nu fumeaza, urmeaza o dieta hipolipidica
{sub 30% din calorii) / hipocolesterolemianta (mai
putin de 200 me colesterol/zi} si face exercitii fizice
regulat, nu folosegte anticonceptive sau hipolipemi-
nate. Istoricul familial este semmificativ: mama (60
ani) are hipercolesterclemie severa (colesterci: 300
mg/dL} fimd pe tratament cu statine.
La examenul medical nu s-au constatat modi-
ficari semnificative la ccografia carotidiana, ale
vaselor retinei sau ale electrocardiogramel, paci-
enta prezenta insd xantomatoza la nivelul articu-
latiilor metacarpo — falangiene.
Examindrile de laborator au aratat: colestcro-
lul total — 380 mg/dL, trigliceride - 60 mg/dL,
HDL-C — 58 mg/dL, LDL-C — 310 mg/dL.
Comentariu:
Antecedentele familiale $i concentratiile coleste-
rolului total $1 LDL, sugereaz4 o hipercolesterolc-
mie familialé. Riscul de evenimente cardiovasculare
(conform grilelor SCORE) este de 10%. Avand in
vedere c4 pacienta urmeazi deja un regim alimentar
si de viati corect (fara sA aiba alti factor de rise), in
urma caruia totugi colesterolemia depaseste pragul
eric (iar indexul aterogen total este 6,55), trebuie
introdus tratamentul cu un agent hipocolesterole-
miant, preferabil blocant de HMG-CoA reductaza.
149
$.7.2 Dislipidemie mixti, secundara
Un barbat de 48 ani se prezinta la dermatolog
cu un rash maculopapular pe abdomen. Este hi-
pertensiv tratat cu atenolol, a cdstigat tn greutate 8
kg in ultimul an, nu tine regim alimentar, fumeaza
ocazional si consuma frecyent alcool. in familia
sa existi mai multe persoane diabetice si bunicul
a decedat in urma unui accident vascular cerebral
hemoragic. La examenul medical barbatul prezen-
ta tensiunea arteriala: 145/95 mmHg, inaltimea:
180 cm, greutatea: 105 kg, obezitate abdominala,
ficat palpabil 4 cm sub rebordul costal. Examina-
nile de laborator au arAtat: colesterolul total — 280
mg/dL, trigliceride - 360 mg/dL, HDL-C — 38
mg/dL, LDL-C — 170 mg/dL, glicemia — 120
mg/dL, acidul uric — 8,9 mg/dL, GGT- 90 U/L,
Comentariu
Antecedentele personale si familiale, obezita-
tea (IMC 32,4 kg/m’), colesterolul totat si TG, su-
gereaz4 o dislipidemie mixta secundara regimului
alimentar dezechilibrat, consumului excesiv de al-
cool. Riscul de evenimente cardiovasculare (con-
form grilelor SCORE) este de 20-40%, accentuat
de sindromul metabolic ale c4rui componente
sunt usor de recunoscut intre datele clinice si pa-
raclinice ale pacientulin (hipertensiue / obezita-
te/ toleranté scdzuta la glucoza/ hiperTG/ hipoH-
DL-C). Avand in vedere cA pacientul nu urmeaza
un regim alimentar si de viati corect, acesta tre-
buie introdus imediat, completat cu un tratamen-
tul hipolipemiant, preferabil cu actiune mixta
(hipo-trighcecridcmiant $i hipocolesterolemiant).
8.7.3 Nu neglijati niciodata
trigliceridele si HDL-C !
La serviciul de urgenté se prezinté o persoana
de sex masculin in varsté de 39 ani, cu dureri re-
trosternale cu caracter anginos, cu debut brusc in
urma cu o ora. Examinarile de laborator (cTnl,
CK-MB, usCRP), ECG si coronarografia efectua-
te in urgent4 au evidentiat modificari caracteristi-
ce pentru infarctul acut de miocard. S-a practicat
PTCA de urgenté cu implantarea unui STENT
metalic pe artera coronara descendenta anterioar4
(stenozata in proportie de 60% cu accident trom-
botic in placa de atcrom); terapia cu heparine cu
greutate meleculara mica, blocanti de GP Ib/IIla,
beta blocant gi statine, a fost instituité imediat,
Pacientul a fost investigat ulterior pentru pa-
ramectrii metabolismului lipidic; rezultatele obti-
nute au fost urmatoarele:
 150 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si atcroscleroza

« Colesterol total — 320 mg/dL 8.7.5 In diabetul zaharat, dislipidemia

e TG - 250 mg/dL
* HDL-C — 30 mg/dL
* LDL-C - 240 mg/dL
Comentariu
La anamneza mai atentd, pacientul rclateaza
cA stia de hipercolesterolemie (a mai avut rezul-
tate similare la controalele medicale antericare),
dar pentru ca gi tat&l siu avea valori similare ale
colestcrolului (colesterol-300 me/dL, TG-100
mg/dL, HDL-C — 50 mg/dL, LDL-C — 230
mg/dL), fara si prezinte pana la varsta actuala
este frecventa
Un pacient de sex masculin, in varsta de 67
de ani, cu diabet zaharat de tip 2 si hipertensiune
medie, este tratat prin dieté si derivati de sulfonil
—uree (potenteazd efectul eliberator al insulinci
din celulele beta pancreatice, de catre hiperglice-
mie), iar hipertensiunea cu inkibitori de enzima
de conversie a angiotensinei, La controlul perio-
dic efectuat la cabinctul de diabetologie, prezinta
urmatoarele rezultate de laborator:
* Glicemia — 120 mg/dL

eon tt
(65 ani} patologie cardiacd, nu a acordat impor- # HbAlc—6,1%

corer
tanta parametrilor metabolismului lipidic. « Colesterol total — 270 mg/dL
Acest caz arata ci la concentratii similare ale « TG - 285 mg/dL

oop meee amie

colesterolului, asecierea unor valor normale ale
® HDL-C - 30 mg/dL
TG si HDL-C (in cazul tatélui) poate proteja im-
* LDL-C - 183 mg/dL
potriva aterosclerozei.
Comentariu
8.7.4 Profilaxie primara la o femeie de Diabetul zaharat este considerat echivalent de
varsta medie, cu multipli factori de rise boald cardiaca aterosclerotica, riscul pe 10 ami de a
Femceie de 42 de ani, fumatoare, normopon- face o forma clinic manifesta a bolii flind peste
derala, fara antecedente personale scmmnificative, 20%. La acest pacient, desi diabetul este corect con-
dar cu tatal deccdat la 62 ani cu IMA si o matusa trolat, teti parametrii lipidici sunt modifican. Valoa-
cu AVC Ja 60 de ani, se prezint& la un control de rea scAzuta a HDL-colesterolului este freevent intal-
rutind efectuat de angajator. Greutatca este de 65 nité la pacientii cu diabet. Asocierea unui hipolipe-
kg, la 165em indltime (MC = 23,87 kg/m’, muiant este obligatorie la acest pacient (derivati de
TA=119/72 mmHg, iar parametrii de laborator: acid fibric sunt cei mai indicat, in situatia de fata).
Colesterol total — 204 mg/dL
TG - 160 mg/dL
HDL-C — 46 mg/dL Bibiografie selectiva
LDL-C - 126 mg/dL 1. Albert M.A., Daniclson E., MIA; Rifai N.,
Comentariu Ridker P.M.-PRavastatin Inflammation’ CRP
Conform grileior SCORE, persoana prezinta un Evatuation trial, JAMA 2001:286;64-70.
rise scazut. Avind in vedere antecedentele familia- 2. Bays H.E., Stein E.A.- Pharmacotherapy for
le, faptul cA fumeaza, iar TG 51 HDL-C sunt la - dyslipidemia: current therapies and future
mita valorilor recomandate, medicul angajatorului agents. Expert Opin Pharmacother
solicita in continuare o determinare de usCRP 2003;4:1901-38.
(marker de microinflamatie in placa de aterom). 3. Bays H.E. - Extended-release niacin/lova-
Independent de ceilalti factori de rise cardiovascu- statin: the first combination product for dys-
lar, usCRP are valoare predictivé mai bund decat lipidemia. Expert Rev Cardiovase Ther
LDL-C pentru riscul de evenimente acute cardio- 2004;2:485-S01,
vasculare. La pacienta de faté, usCRP a avut con- 4, Baynes J.W., Dominiczak M. — Medical Bioche-
centratia de 4,5 mg/L, ceca ce o pozihoneaza in ca- mistry, Ed.2, Elsevier Mosby, 2005, 189-244.
tegoria pacientilor cu risc mare de evenimente car- 5. Baynes J.W.,, Thorpe $.R. — Glycoxidation
diovascularc, mai mare decaét rezulté din concen- and lipoxidation in atherogenesis, Free Radic
tratia sericd a colesterolului total sau LDL-C. Biol Med, 2000, 28: 1708 — 16.
PRINCE, HPS, REVERSAL, PROVE IT-TIMI 6. Bishop M.L., Fody E.P. - Reference values
22 si alte trialuri au dovedit cd Statinele scad PCR for frequently assayed clinical chemistry ana-
cu 15-25% in 6 saptamani de la initierea tratamentu- tytes. In Clinical Chemistry: Principles pra-
lui. Scdderea in greutate, exercittul fizic $i renunta- cedures, correlations, Ed 5, Philadelphia,
rea la fumat, au de asemenea rol in scAderea PCR. 2005, Lippincott, Williams & Wilkins.
 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza 15]

7. Bosch J, Salim Y., Sheridan P et al. - Vitamin & 22. Hancu N. - Factorii de risc cardiovascular
Supplementation Does Not Improve Cardiovas- — Distipidemiile, Ed. Diab Man, 1995.
cular Events and May Increase the Risk for He- 23. Heart Protection Study Collaborative Group,
art Failure; Cardiology Online, March 23, MRC/BHF Heart Protection Study of choles-
2005, — http:/Avww.cardiologyonline.com/jour- terol lowering with simrvastatin in 20,536
nal_articles/ VitaminE supplementation.htm high-risk individuals: a randomised placebo-
8. Brewer HB Jr, Santamarina-Fojo 8. Clinical controlled trial, Lancet 2002:360:7-22
significance of high-density lipoproteins and 24. Hickman T.B, Ronette R.B., Carroll M.D.
the development of atherosclerosis: focus on et al - Distributions and Trends of Serum Lip-
the role of the adenosine triphosphate—bind- id Levels among United States Children and
ing cassette protein Al transporter. Am J Adolescents Ages 4-19 Years: Data fram the
Cardiol 2003;92:10K-16K. Third National Health and Nutrition Examin-
9. Brown M.S., Goldstein J.L —- How LDL Re- ation Survey, Preventive Medicine, 1998, Vol
ceptors Influence Cholesterol and Athero- 27 (6), 879-90.
sclerosis, Scientific Am, 1985, 251: 52-97. 25, Hobai §., Andras I, Nemes Nagy E., Faza-
10. Brown M.S., Goldstein J.L — Lipoprotein kas Z. — Biochimie Medicaid, Ed. Veritas
metabolism in the macrophage: implication Tg.Mures, 2001.
for cholesterol deposition in atherosclerosis, 26. Howanitz J., Howanitz P. — Laboratory
Ann Rev Biochem, 1983, 52: 252-61, Medicine, Churchill Livingstone, 1991,
11. Burtis C.A., Ashwood E.R. - Tietz Textbook p.173-197.
of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: 27, Laker M.F. — Clinical Biochemistry for
WB Saunders Company, 1999. Medical Students, W.B.Saunders Company,
12. Cucuianu M., Crisnic L, Plesca-Manea Lu- 1996, p.22-42.
minita — Biochimie Clinicd — fimdamentare 28. Marshall W., Bangert 8. ~ Ciinical Chem-
fiziapatologicdé, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, istry, Ed.5, Mosby, 2004, p.255-278.
1998, 15-79, 29. McClatchey K.D. ~ Clinical Laboratory Me-
13. Devlin T—Yextbook of Biochemistry, Ed.3, dicine, Williams & Wilkins, 1994, p.287-301.
Wiley- Liss, 1992, 237-358. 30. Nelson D., Cox M. - Lehninger Principles
14. Durrington PN. - How ADE protects of Biochemistry, Ed. 4, W.H. Freeman and
against atheroma, Lancet, 1993, 342: 1315-6. Company, 2005.
15. Emst E., Koenig W. — Haemeoreology, 31. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, ef al,
Thrombogenesis and Atherosclerosis, Semin Reversal of Atherosclerosis with Aggressive
Thromb Hemost, 1993, 19: 99-103. Lipid Lowering, N Engl J Med., 2005;352:29
16, Evans A. — The French Paradox: Insights 32, Pagana K., Pagana T. - Mosbys Manual of
from International Epidemiological Studies, Diagnostic and Laboratory Tests, Ed.3, Mosby
Lipid Review, 1994, 9: 2-4. ELSEVIER, 2006, p. 167-173, 513-519.
17. Fischbach F. — 4 Manual of Laboratory 33. Plesca-Manea L., Cucuiany M., Crisnic 1. -
Diagnostic Tests, Ed, 3, Lippmcott Company, Biochimie Clinica — fundamentare fiziopato-
1988. fagicd, 2003.
18. Flavahan N.A. — Atherosclerosis or Lipo- 34, Popescu A., Cristea E., Zamfirescu-Ghe-
protein — induced Endothelial Dysfunction, orghiu M. — Biochimie medicald, Ed, Medic-
Circulation, 1992, 85: 1927-37. ala, 2000.
19. Furchgott R.F.- The Discovery of Endotheli- 35. Ray KK, Morrow D.A. et al. intensive statin
um - Dependent Relaxation, Ciculation, therapy reduces CRP in acute coronary syn-
1993, 87 (suppl V): 3-8. drome patients with metabolic abnormalities
20, Goga C., Dobreanu D. — Acizii grasi omega- and adverse lifestyle features: an analysis
3, RRML, 2007, 4 (9), 7-16. from PROVE IT-TIMI 22, J] Am Coll Cardiol
21, Gotto A. M., Amarenco P.,, Assmann G., et 2005;45:247A,
al. — International Lipid Information Bureau 36. Ross R., Glomset J.A. — The pathogenesis of _
— Dyslipidemia and Coronary Heart Disease, Atherosclerosis, New Eng] J Med, 1976, 295: '
Ed 3, 2003. 369-377, a
152 Capitolul 8. Metabolismul lipidelor/ lipoproteinelor si ateroscleroza

37. Scanu A.M. — Lipoprotein (a) — a Genetic 40. Stainberg D, Garew T.E, Khoo J.C. — Bey-
Risk factor for Premature Coronary Hear ond Cholesterol, Modification of LDL that in-
Disease, JAMA, 1992, 267: 3326-3329. crease its atherogenicity, New Engl J Med,
38. Shah PK. — Inflammation and Plaque Vul- 1989, 320: 915-924,
nerability, Cardiovasc Drug Ther, 2009, 23: 4]. Steiner G., Shafrir E. — Primary Hyperlipo-
31-40. proteinemias, McGrawHill Ed, 1991.
39. Smith C., Marks A.D., Lieberman M. —- 42. Waters D.D.- Stabilization of Coronary Ath-
Marks” Basic Medical Biochemistry ~ A erosclerosis, Science Press, 1994.
Clinical Approach, Lippincott Williams &
Wilkins, Ed?, 2005, p.583-686.

Proteine — structura, functii $i metabolism.
Proteinele sunt macromolecule cu greutate
molecularé cuprinsa intre zeci de mii $i mai mul-
te milioane de daltoni, alcAtuite din aminoacizi.
in functie de numrul aminoacizilor constituenti,
polimerii se numesc peptide (di-, tri-, tetra-, pen-
ta-, oligo- $1 polipeptide}. Dupa forma particule-
lor, proteinele pot fi fibrilare, alungite sau globu-
lare / sferice, cu lant(uri} peptidicfe) rasucit(e)
sub forma de ghem.
10.1 Structura proteinelor
Proteinele sunt alcdtuite din ammoacizi fegafi
covalent prin legaturi peptidice intre gruparile
aminice (-NH;) si carboxilice (-COOH) continu-
te de tofi amimoacizii, dar $i fizic prin /egéturi
secundare: de hidrogen, ionice, hidrofobe sau
forte van der Waals intre radicalii hidrofili sau
hidrofobi ai aminoacizilor, Din multimea ami-
noacizilor posibili, in proteine se gasesc 20 de
aminoacizi naturali. Gruparea amino este locali-
zata de obicei la atomul de carbon cel mai apro-
piat gruparii carboxilice (numit Ca). Acesti deri-
vali sunt aminoacizi corespunzand formei L (le-
vogire) a izomerilor optict.
Exist& patru nivele de organizare structurala
a proteinelor:
Il, Structura primard (secventa): este data de
numarul si succesiunea aminoacizilor legati co-
valent in lanqul proteic.
IL. Structura secundard: se datoreaz ortenti-
rii in spatiu a lantului proteic sub forma unui
a-helix sau foi B-pliate, deterrmmata de atractia
electrostaticd intre centrele de sarcina create prin
Capitolul 10.
Proteinele plasmatice
Minodora Dobreanu
distribuirea inegalaé a electronilor intre atomii
participanti la legaturile covalente peptidice si-
tuate in proximitate. Fortele fizice care determi-
na aceasta structura sunt legaturi de hidrogen re-
alizate intre atomii de oxigen si hidrogen impli-
cati in legatura peptidica.
Ill. Structura tertiard: este asigurata de aran-
jamentul in spatiu al diferitelor regiumi cu struc-
tura secundara ale lantului proteic, determinat de
legaturile hidrofobe, ionice, prin forte van der
Waals sau prin legdtura bisulfidicd (-S-S-), realt-
zate intre radicalii aminoacizilor componenti si-
tuati la distanté unul de celalalt.
IV. Structura cuaternard: defineste maniera
de asociere prin legdturi necovalente, a dou& sau
mai multe catene proteice.
10.1.1 Structura primara
Gruparea carboxilicé (C-terminala) a unui
aminoacid si cea aminica (N-terminala) a unui
alt amimoacid pot reactiona (cu eliminarea unei
molecule de ap4), formand o legatura amidica
numita legatura peptidica. Prin repetarea succesi-
va a acestel cuplari, se formeaza lanturi cu dife-
rite compozitit si lungimi, numite peptide, conti-
nand cate o grupare aminica liberia (la capatul N-
terminal) si una carboxilicd (la capatul C-termi-
nal). Tipul $i secventa aminoacizilor constituenti
dintr-un lant peptidic formeaza structura prima-
ra. In mod conventional, numiritoarea aminoa-
cizilor din cadrul unui peptid sau unei proteine,
incepe de la capatul N-terminal al moleculei.
Lanturile peptidelor, respectiv ale proteinelor,
179

180 Capitolul 10. Proteine — structura, functii $i metabolism. Proteinele plasmatice
Figura £0.1. Schema structurii legaturii
peptidice (atomii implicati sunt situati coplanar)
sunt de fapt structuri polimerice liniare. Desi in-
tre lanturile individuale se pot forma variate le-
gituri secundare, lantul peptidic insugi nu se
poate ramifica.
Atomii participanti la formarea legaturii pepti-
dice (-CO-NH-) se situeaza in acelagi plan $1 for-
meazi axa principala a lantului peptidic. Pe laturile
acestei axe se situeazd catenele laterale ale aminca-
cizilor constituenti. Prin aceast4 agezare, aminoaci-
zii constituenti determina intr-o masura substantia-
lA proprietatile moleculelor peptidice sau proteice.
Desi legatura chimica intre atomii de carbon si de
azot din cadrul legaturii peptidice reprezint& un cu-
plaj foarte rigid, totugi prin intermediul atomilor de
carbon a, legdtura peptidicd ins&si are o mobilitate
mare in toate planurile, ceea ce confera lantului o
flexibilitate considerabil4. Schema structuni lantu-
lui peptidic este redaté in Figura 10.1,
10.1.2 Structura secundara
Un rol determinant in realizarea structurilor se-
cundare ale moleculelor proteice revine legaturilor
de hidrogen realizate intre atomii de oxigen $1 hi-
drogen legati covalent de atomii de carbon, respec-
tiv de azot angajati in legdtura peptidicd, pozitio-
nati la distant de-a lungul lantului peptidic.
Proteinele se prezint4 ca structuri tridimensi-
onale, asezarea gi orientarea in spatiu a intregii
molecule proteice determinand conformatia pro-
teinei, dar si caracteristicile fizico-chimice $i bio-
logice. Structura secundara se obtine prin orien-
tarea ordonatd in spatiu a lantului polipetidic, da-
toraté lepdturilor de hidrogen realizate intre ato-
mii de hidrogen si oxigen confinuti in legdturile
peptidice; aceasti conformatie se realizeazi in
doua forme structurale deosebite: spirala a si
foaia B pliaté (schemele spiralei a $i foii B pliate
sunt redate in Figurile 10.2 a, 8).
* Spirala a este o structuré rdsucita intr-o
spirali stransi, avand axa interioaré compacta,
formati de secventa legaturilor peptidice si din
i
}
i
;
|
care se desprind catenele laterale ale aminoacizi-
lor constituenti. Spirala se roteste de la sténga
spre dreapta, indltimea unut segment este de
0,54 nm (5,4 A), cuprinzénd o medie de 3,6 mo-
lecule de aminoacizi pe fiecare spira. Stabilitatea
structurii spirale este determinata de formarea le-
gdturilor de hidrogen intre atomii de hidrogen gi —
de oxigen din legiturile peptidice apropiate. In
structurile proteice, lungimea acestor spirale nu
depiseste, de obicei, limita de 4 nm (40 A). in
schimb dou’ sau mai multe « - spirale rasucite
sub forma’ de cablu, pot forma fibre proteice deo-
sebit de rezistente, elastice, uncori contractile.
« Foaia pliata B este o structura aproape pla-
ta, dispus4 pe orizontala, in care unghiurile va-
lentelor atomilor de carbon a cu planurile legatu-
rilor peptidice, sunt obtuze. Puntile de hidrogen
care fixeazi pozitia lanturilor paralele sunt age-
zate intre legaturile peptidice situate la distante
mari de-a lungul lantului peptidic. Sensu! plierii
acestor lanturi poate fi paralel sau antiparalel.
Aceste doud variante pot apare izolat sau simul-
tan tn structura majoritatii proteinelor.
10.1.3 Structurile tertiara si cuaternara
Orientarea in spatiu a tuturer structurilor se-
cundare determina structura tertiara, iar agezarea
de ansamblu a peptidelor constituente (mono-
meri), reprezint4 structura cuaternaré (doar la
structurile proteice alcatuite din mai multe lan-
turi polipeptidice). Conformatia in spatiu a mole-
culelor proteice native se realizeazi prin legatun
secundare si uneori covalente (-S-S-), stabilite
intre diferitele portiuni ale peptidului, situate la
distanti de-a lungul lantului peptidic (structura
tertiari) sau prin leg&turi secundare intre lanturi-
le constituente {structura cuaternara). Printre
aceste legituri figureazi fortele slabe (van der
Waals), legdturile ionice (electrostatice) $i lega-
turile apolare. Orice actiune fizicd (reactia medi-
ului: temperaturi extreme, ultrasunete, radiatii
UV etc), chimic’ {acizi si baze tari, saruri ale
metalelor grele) sau biologicd (enzime), care
duce la schimbarea conformatiei, produce si de-
naturarea proteinelor (schimbarea ireversibila4
proprietatilor fizico-chimice si biologice). In
unele conditii speciale conformatia poate fi
schimbata si fari denaturare: modificdrile aloste-
rice presupun oscilarea conformatiei intre doua
forme extreme: relaxaté (R) si tensionata (T).
Capitolul 10. Proteine — structura, finctii si metabolism. Proteinele plasmatice
a)
Figura 10.2 a) Modele structurale pentru spirala a si b) Structura in foaie pliaté f a lantului peptidic
10.2 Proprietatile generale ale
proteinelor
Proprietitile fizico-chimice gi biologice ale pro-
temelor sunt determinate de cele ale aminoacizilor
constituenti. Masa molecular’ a proteinelor poate fi
determinataé fie prin ultracentrifugare (Svedberg},
fie prin filtrare in gel si poate varia intre céteva zeci
gi mai multe mii de kDa. Proteinele pot fi separate
gi prin precipitare salina, cu ajutorul cromatografiei
pe coloand, precum gsi prin electroforezd, pe baza
vitezei diferite de migrare in cAmp electric.
10.2.1 Solubilitatea
Solubilitatea in api a proteinelor este influen-
taté de repartizarea pe suprafata moleculei pro-
teice a radicalilor aminoacizilor apolari, incarcati
sau neincarcati. Solubilitatea proteinelor este mi-
181
nim&é la pH-ul izoelectric (pHi) - pH-ul la care
sarcina electrica net& este nula. Solubilitatea pro-
teinelor depinde nu numai de pH-ul mediului,
dar si de prezenta unor electroliti (acizi, baze
slabe, sfruri ale metalelor usoare: NaCl, MgCl,
Na,SO,, (NH,}SO, in solutii diluate), Proteinele
fibrilare sunt insolubile in apa puri si de aseme-
nea insolubile in solutii saline diluate, iar protei-
nele globulare sunt greu solubile in apa pura si
solubile in solutii saline diluate (fenomen denu-
mit “salting in"). La concentratii crescute de sare
are loc salifierea ("salting out"), adici scaderea
solubilitatii proteinei prin deshidratare. Acest
procedeu este utilizat pentru separarea albumine-
lor de globuline, deoarece albuminele precipita
doar in solutii saturate de (NH,).SOxq, iar globuli-
nele in solutii semisaturate.
182 Capitolul 10. Proteine — structura, functii si metabolism. Proteinele plasmatice
10.2.2 Denaturarea
Denaturarea consté in perturbarea interactiuni-
lor necovalente din moleculele proteice (dezagre-
garea structurii secundare, tertiare, cuaternare) cu
modificarea conformafiei native a proteinei. Dena-
turarea nu afecteaza structura primar a proteinei.
Agentii denaturanti pot fi: |
® de natura fizicd:
- temperaturi peste 50-60°C denatureazi ma-
joritatea proteinelor (cu pufine exceptii);
- radiatiile ultraviolete, X gi gama;
- agitatia mecanica.
e de natura chimica:
- pH-uri extreme (solutii de acizi sau baze
tari) precum st solutiile sirurilor metalelor grele,
denatureazi aproape toate proteinele (modifica
incircatura electricé a gruparilor de pe suprafata
moleculei, astfel se desfac legaturile ion-dipol).
- ureea si guanidina produc o denaturare re-
versibild prin desfacerea puntilor de hidrogen
din proteina nativa si stabilizarea altor legituri
de hidtogen noi (dupa indepartarea ureei sau
guanidinei, puntile initiale se refac si de aseme-
nea forma nativa a proteinei).
- solventii organici, agentii tensioactivi (sur-
factanti) influenteaza interactiunile hidrofobe din
interiorul moleculei proteice.
10.2.3 Proprietati electrochimice
Din cauza prezentei simultane a gruparilor car-
boxilice - acide si a celor aminice - bazice, in mole-
culele lor, aminoacizii disociazé electrolitic, ataét in
medii alcaline cat si acide. Valoarea pH-ului la care
ambele grupari (aminica $i carboxilicd) sunt ioniza-
te, reprezinté pH-ul izoelectric al aminoacizilor. Pro-
teinele sunt macromolecule incarcate {amfolitt ma-
cromoleculari} cu sarcina electricé neté egald cu
suma algebricé a tuturor sarcinilor de pe suprafata,
influentaté de pH-ul mediului in care se gasegte. pH-
ul izoelectric al proteinelor solubile in apa (pHi) este
acea valoare a pH-ului la care sarcina globala net a
macromoleculei este nul. in functie de pH, protei-
nele pot exista sub trei forme electrice: forma catio-
nica (NH,*+-P-COOH) la pH < pHi, amfiionica
(NH,*-P-COO) la pH = pHi $1 anionica (NH,-P-
COO- la pH > pHi. La pH fiziologic majoritatea ra-
dicalilor sunt ionizati (histidina este ionizat& tn pro-
portie de ~50%). Cu cat pH-ul mediului este mai in-
depirtat de pHi, sarcina proteinei este mai mare,
Proprictatea de a migra in camp electric este utiliza-
ti in separarea proteinelor prin electroforezi, reali-
zat in mediu alcalin (vezi Capitolul 11).
10.3 Clasificarea proteinelor
Interiorul celulei are o incdrcdtura proteica
mai bogaté decdt spatiul extracelular, alat din
punct de vedere calitativ cat si cantitativ. Totali-
tatea proteinelor dintr-un spatiu biologic dat (ce-
lula, tesut sau compartiment biologic) este defi-
nit actualmente Preteom. Clasificarea proteine-
lor se face dupa diverse criterii: solubilitate, na-
tura gruparilor prostetice, functiile in organism.
10.3.1 Clasificarea dupa solubilitate
Se disting proteine:
° solubile in ap’: majoritatea sunt globulare,
situate intracelular si plasmatic (albumine, glo-
buline, histone)
¢ insolubile in apa: fibrilare, mai ales extra-
celular, in structurile de sustinere (scleroprotei-
ne: colagenul gi keratinele).
10.3.2 Clasificarea dupa natura
pruparilor prostetice
¢ holoproteinele sunt proteine simple, fara
grupari prostetice;
e seteroproteine, proteine complexe, cu gru-
pati prostetice (proteine conjugate formate din
apoproteina si grupare prostetica).
Din grupa heteroproteinelor fac parte:
1. jfosfoproteine;
2. glicoproteine: aproape toate proteinele
sunt de acest tip, mai ales cele din mem-
brane si cavitati;
3. fipoproteine: sunt formate din apolipo-
proteina si lipide legate necovalent;
4. cromoproteine: contin grupare prostetic’
colorataé in rosu (in cazul hemoproteine-
lor: hemoglobina, mioglobina, citocra-
mii — transportori de electroni) sau in
galben (in cazul flavoproteinelor cum ar
fi cele cuplate cu vitamina B, - riboflavi-
na - transportor de protoni);
5. metaloproteine (feritina, ceruloplasmina,
anhidraza carbonica);
6. nucleoproteine (proteinele bazice —histo-
ne - legate de acizii nucleici prin legdturi
saline);
7, proteinele formate prin conjugarea mai
multor grupe prostetice cum ar fi fosfo-
glicoproteinele,
 Capitolul 10, Proteine — structur4, functi si metabolism. Proteinele plasmatice
10,3.3 Clasificarea dupa functii
in organismele vii, proteinele au urmatoarele
functii mai importante:
e Elemente structurale extra- si intracelulare,
cu functii de sustinere (fibrele de colagen, res-
pectiv de tubulina) sau de fixare, ca adczinele
(fibronectina, respectiv clatrinele). Prin elastici-
tate (elastina) asigura si plasticitatea micro- gi
macrostructurilor.
* Ca elemente contractile, joaca roluri multi-
ple in migcarile active $1 pasive ale celulelor, dar
gi In asigurarea elasticitatii si plasticitatii aceste-
ra. Sistemmul tubular proteinic, localizat in cito-
plasma, in apropierea suprafetei interioare a
membranei celulare, are wa rel findamental nu
numai in formarea si functionarea pseudopode-
lor, dar si in realizarea modificarilor rapide de
forma ale celulelor. Este de remarcat ca, alatori
de proteinele contractile propriu-zise (ca actomi-
ozina), practic toate proteinele sunt capabile ca,
prin modificéri conformationale, si-si modifice
atat structura in spatiu, cat si functtile.
e Ca elemente vehiculante, fixcazi diferite
substante pe suprafata lor, transportandu-le in or-
ganism sau in celule. fn organism circulatia ma-
joritétii substantelor anorganice si organice nu
are loc sub forma libera, ci sub forma Icgata de
diferite proteine (albumine, fractiuni globulini-
ce), aspectul avand o mare importan{& din punc-
tul de vedere al uniformizarii concentratiei aces-
tor constituenti in diverse compartimente lichidi-
ene: din cauza diferentelor mari de concentratie
intre spatiul vascular si lichidul imterstitial sau
intre lichidul interstitial si spatiul intracelular,
schimburile componentilor dizolvati s-ar des-
fasura foarte rapid, ceea ce ar fi deosebit de dez-
avantajos din punct de vedere metabolic: pe de o
parte cantitatile lor ar oscila intre valorife maxi-
me si zero, iar pe de alta celulele nu ar fi in stare
sA prelucreze cantitatile excesive de nutrienti cu
un randament corespunzator. in schimb, substan-
tele fixate de proteine, se pot deplasa dintr-un
compartiment (plasma, lichid tisular) in altul (li-
chidul interstitial, citoplasm’i) numai daca in
aceasta se giseste, in cantitate suficientd, un alt
vehicul (receptor) care dispune de suprafete de
transport disponibile pentru preluarea substantei
sau substantelor vehiculate de transportor.
Schimburile de substante de acest gen, se des-
fasoara cu viteze substantial mai mici, decat cele
prin difuziune simpla. In urma saturatiei capaci-
183
tatu de fixare a transportorului, raméne si substan-
t4 liberA, producind uneori daune considerabile
organismulu, ca in cazul icterului patologic al
nou nascutului - bilirubina formatd in exces, sa-
tureaza capacitatea de transport a albumincelor
plasmatice. Componenta libera se depune in te-
sutul conjunctiv si in nucleii de la baza creieru-
lui, ducdnd la manifestarea icterului nuclear.
¢ Ca enzime (biocatalizatorii), participa la toa-
te fazele metabolismului celular, de la cataliza re-
actiilor celor mai simple (ca formarea si descom-
punerea acidului carbonic, sub actiunea carboanhi-
drazei), panda la biosinteza matertalului genetic
(ADN). Biocataliza reprezinta una dintre cele mai
importante functi biologice ale proteinelor.
* Ca imunoglobuline (anticorpi), fac parte din
sistemul de aparare umorala specifica a organismu-
lui. Prin intermediul portrunilor lor structurale
complementare $1 specifice (Fab - paratopii), anti-
corpii pot fixa in mod specific structurile corespun-
zAtoare (epitopii) ale altor proteine proprii sau stra-
inc. Ca unmare, proteinele fac parte din grupa mare
a structurilor receptoare din organism.
* Ca purtatoare de semnale, cuprind in struc-
turile lor mesaje pe care le transmit celulelor in
cadrul comunicariler inter- si intracelulare (me-
sageri primari, mediatori, hormon?) sau le propa-
gA spre enzimele / structurile {inta, in interiorul
celulelor (mesageri secundari).
* Ca structuri receptoare de semnale, pot fixa
in mod specific moleculele mesagerilor primari
(mediatori, hormoni). In acelasi timp, propaga
spre interiorul celulei mesajul receptionat, prin
declansarea formarii / cliberarii mesagerilor se-
cunzi (CAMP, cGMP, Ca**, inoziteltrifosfat-IP3,
diacil gliccrol-DAG, menoxid de azot-NO)},
« Ca structuri determinante individuale (mar-
keri), sub forma unor molecule glicoproteice
specifice localizate pe partea externa a membra-
nelor celulelor (antigenele de histocompatibi-
litate, HLA, MHC), exprima identitatea tuturor
structurilor proprii celulare ale unui individ.
10.4 Proteinele plasmatice
O proteina este consideraté ca apartinand
plasmet dacd are concentratic mai mare in spati-
ul plasmatic decat extravascular si daca isi des-
fasoarA principala functie in plasma. Plasma san-
guind contine citeva sute de specii proteice, in
concentratie totala de 60-80 g/l, ccca ce cores-
punde unei cantitati de 150-250 2 proteine circu-
lante. Cateva sute de specii protcicc plasmatice
184 Capitolul 10. Proteine — structura, funcfii 51 metabolism. Proteinele plasmatice
au fost izolate si caracterizate structural si functi-
onal, fiind extrem de heterogene si cu concen-
tratii individuale variind pe o plajé de 6 puteri
ale Jui zece (de ex. albumina: 40 g/L, IgE 40 ug/L).
Greutatea lor moleculara variazd de la cdteva
zeci de mii {alfa 1 globulinele} la mai multe sute
de mii de daltoni (macroglobulinele).
Cu cfteva exceptii, marea majoritate a protei-
nelor sunt sintetizate in hepatecite. Din cauza
scaderii biosintezei, pierderii sau degradarii ex-
cesive a proteinelor plasmatice, apar hipoprotei-
nemiile, in schimb, cresterea sintezei produce hi-
perproteincmie. Capacitatea maxima de transport
a celulelor tubulare renale pentru proteinele fil-
trate glomerular, este limitata; la valori ale pro-
tcinemici de peste 100 g/l, din cantitatea filtrata
a proteinelor cu greutate moleculara mica se re-
absorbe numai o parte, restul climindndu-sc prin
urind (prateinuric prerenala).
Pentru determinarea / fractionarea protcinelor
din plasm se utilizeazi mai multe metode: preci-
pitarea salina a albuminelor si globulinelor, ultra-
centrifugarea, elcctroforeza libera g1 in zona, cro-
matografia pe coloana, tehnicile imunologice etc.
10.4.1 Functiile biologice ale
proteinelor plasmatice
* Cantitatea circulanté a proteinelor reprezin-
t{ o importanté rezerva proteicd / amimoacidicd
pentru organism.
® Prin concentratia mai mare in plasma decat
in lichidul interstitial, proteinele asigura presiu-
nea coloid-osmotica plasmaticd, responsabila de
desfagurarea normald a schimburilor de apa si de
substante dizolvate intre plasma $i tesuturi.
* Alaturi de elementele circulante celularc,
prin forma reologicé optima a moleculeler lor
(globuloasa), proteincle plasmatice asiguri o
vascozitate minima posibild a sangelui.
e Pe suprafata lor molecularii fixeazd o scrie
de substante micromoleculare organice $i anor-
ganice, pentru care indeplinesc functia de velui-
cul nespecific si/sau specific in singe.
® Proteinc / enzime cu importante roluri bio-
logice chiar in circulatia sanguind (enzime pro-
prii ale plasmei), sunt LPL, LCAT, factorii de
coagulare, inclusiv factorii sistemului properdi-
nic si de complement. O parte a cnzimelor din
celuiele unor organe si tesuturi ajung (in conditii
fiziologice) in plasma numai in cantitati minime.
Astfel, cregterea activitatii lor plasmatice repre-
gint& un bun indicator al afectarii / lizei tesuturi-
lor si organelor de origine (LDH, GOT, GPT
etc). O forma deosebité a proteinelor plasmatice
biologic active o constituic antiproteazele cu
actiune anticoagulanta, dar si antiinflamatoare.
« Ocantitate insemnata (10-15 g/L) din tota-
lul proteinelor plasmei 0 reprezinté imunoglobu-
linele, cu functii importante in apararea umorala
specifica a organismului.
* Ca molecule amfoterice, protemele au o care-
care capacitate de tamponare (5-10% din capacitatea
de tamponare sanguina): desi intr-o mai mic masu-
ra, contribuie totusi la echilibrul acido-bazic.
10.4.2 Metabolismul proteinelor
plasmatice
Concentratia proteinelor plasmatice este un pa-
rametru dinamic, determinat de trei factori princi-
pali: rata de sintez4, rata de climinare (prin catabo-
lism sau pierderi externe) si volumul de distributie
intre spatiul intravascular si extravascular (inclusiv
pierderile in lichidele de ascita si exudate).
10.4.2.1 Sinteza
Fiecare celula isi sintetizcaza propriile protei-
ne (enzime, receptori, MHC, transportori etc}.
Cele mai multe proteine plasmatice sunt sinteti-
zate in Aepatocife (albumina, factori de coagula-
re, wnele apoproteinc, globuline), dar exista si
proteine plasmatice sintetizate in limfocite (lim-
focitele B transformate secretor secretd imuno-
globuline), celule endoteliale (factori de coagu-
lare si fibrinclizi, molecule de adeziune celula-
ra), enterocite (apoproteine), macrofage (citoki-
ne, factori de complement si inhibitor de protea-
ze), adipocite (secreta factorul properdinic D -
esential in activarea sistemului complementului
pe calea alternativa). Zilnic se sintetizeaza $1 se
degradeaza aproximativ 25 g¢ de proteme plas-
matice. Nu existé depozite intracelulare de pro-
teine, cu exceptia celulelor glandulare produca-
toare de hormoni de natura proteica.
Mecanismul genera! de sinteza al proteinelor
este comun tuturor celulelor si implica interactiuni
multiple intre ADN genomic si ARN mesager,
migrarea ARN mesager in citoplasma unde, la
nivelul ribozomilor, are loc translatia informatiei
din ARNm - sinteza proteinelor. In timp ce pro-
tcinele intracelulare sunt sintetizate si de ribo-
zomi citoplasmatici / liberi, proteiele plasmati-
ce (dar si acclea lizozomale si membranare) sunt
 Capitolul 10. Proteine — structura, functii i metabolism. Proteinele plasmatice
sintetizate in poliribozomi legati in/de membra-
nele reticulului endoplasmic miges, in interiorul
ciruia sunt apoi stocate temporar. Pentru a deve-
ni functionale protcincle necesita apoi modiifi-
cari post-transiationale in membranele reticulu-
lui endoplasmatic sau ale aparatului Golgi, con-
stand in carboxilan, glicozilari, lipidari, forma-
rea legaturilor disulfidice, plierea lantului, for-
marea legaturilor secundare, tertiare, cuatcrnare.
Ulterior trec in aparatul Golgi in care se formea-
zA granule secretorii. Cele mai multe glicozilari
se fac la reziduurile de asparagina (carbohidrati
N-legati), cxceptii fiind alfa-1-glicoproteina aci-
da $1 C1 INH, la care resturile glucidice se leaga
la resturi de serina sau treonina (carbohidrati O-
legati). Sinteza propriu-zisd a lantului polipepti-
dic nu dureaza mai mult de 1-2 minute, fenome-
nele de procesare post-translationala prelungesc
ins4, cu 20-40 minute, secretia proteinelor. Dupa
modificarile post-translationale, protcinele sunt
transportate prin vezicule secretorii, care se des-
prind din membrancle aparatului Golgi si se con-
topese/ fuzioneaz4 cu membrana celulara, protei-
nele fiind exocitate in spatiul extracelular. Daca
proteinele nu corespund calitativ, vor fi degrada-
te in citosol.
Reglarea sintezei depinde de:
* existenta 31 calitatea materici prime (in pri-
mul rand a aminoacizilor), statusul nutritional
fiind vital;
* factor genetici (deficite, polimorfism genic)
* inducerca / represia genicd sub actiunea
unor hormoni (corticosteroizii, androgcnii, tiro-
xina — au efect stimulator, iar estrogenii — inhibi-
tor asupra sintezei albuminei gi a altor transpor-
tori specifici);
* existenta uner factori toxici (de exemplu al-
coolul: inhiba sinteza proteinelor la nivel hepatic);
e scéderea presiunii coloid-osmotice plasma-
tice este un stimul important pentru accelerarea
sintezei preteinclor si lipoproteinelor in ficat;
* produsii de degradare ai fibrinogenului gi
protrombinei stimuleazi sinteza respectivelor
proteine in ficat.
* Citokinele: IL-1 si IL-6 sunt factori de sti-
mulare hepatica a sintezei reactantilor de faza
acuta (prin inducerea transcriptiel genice a unor
proteine plasmatice, ca proteina C reactiva, hap-
toglobina, alfa-l-antitripsina, alfa-]-glicoprotei-
na acida etc), TNF-a are efect citotoxic asupra
celulelor tumorale, IFN-y are efecte antivirale.
185
Sinteza citokinelor are loc ca rispuns la stimuli
extracelulari, sunt teglate de corticoizi si se de-
gradeaza rapid dupa disparitia semnalclor care
Ic-au determinat sinteza.
10.4.2.2 Distributia
Aproximativ 250 g¢ proteine (70 g/l) se gasesc
in compartimentul vascular. Lichidul interstitial/
extravascular contine in jur de 350 ¢g proteine.
Concentratia in protcine a plasmei sau a lichidu-
lui interstitial depinde de miscarea liber4 a apci
din spatiul vascular in interstitiu si invers, dar si
a unor proteine care trec permanent prin spatiile
intercelulare sau traverseazd celule endotelialc
prin vezicule de pinocitoz4. Produsul acestei
"cerneri molecularc” se numeste transudat: con-
tine < 30 g/L proteine.
Un aspect particular il reprezinta trecerca
protemelor prin filtrul glomerular si prin bariera
hemato-encefalicé (BHE).
in functic de dimensiunea si sarcina de supra-
fata, proteinele pot ajunge tn cantitate limitatd
(< 0,15 g/24h) st in urind. In urina persoanelor
sanatoase pot fi prezente: albumina, a-1-micro-
globulina, IgG, a-1]-glicoproteina acida, -] -anti-
tripsina, transferina, RBP, #-2-microglobulina,
lizozim, cistatina C. Factorii care influenteaza
proprietatile electrostatice si/sau structurale ale
membranci bazale glomerulare (afectiunt infla-
matorii renale, de exemplu) pot creste climinarea
ziinicd de proteine prin urina, Proteinuria poatc
fi de asemenea de origine pre- sau postrenalaé
(vezi si 20.4.4), frecventa relativa a tipurilor de
protemurie find:
Renala > Post renalA > Prerenala.
Proteinorahia — continutul total de proteine
in LCR, este considerabil mai mic decdt al plas-
mei (aproximativ 0,5% din acesta — maximum
0,4 g/l). Compozitia relativa in proteine a LCR
este aproximativ similara cu cea sericad, cu excep-
tia faptului ci prealbumina este mai bine expri-
mata, in timp ce imunoglobulinele se gasesc in
proportie mai mica. Peste 80% din proteinele
prezente in mod normal in LCR, provin din plas-
mA (prin transport pasiv), restul fiind produsc lo-
cal, in sistemul nerves central. Raportul QAlb =
[AlD]ice mg: / [Alb]ser mga, este utilizat pentru a de-
termina perturbari ale permeabilitati BHE. Va-
lori pana la 10 x 10° pot fi intélnite in scleroza
multipla, encefalita cronica din infectia HTV, poli-
neuropatia alceolica, herpes zoster.
 186 Capitolul 10. Proteine — structura, functii si metabolism. Proteinele plasmatice
©
x10" Tabelul 10.1. Timpul de injumatatire al unor
100 4 ss proteine plasmatice
al Proteina ty
60 APi Albumina 19-21 zile
;
oo 4 oo cy -antitripsina 4 zile
Complement C3 0,5 -1 zi
10 4 Complement C4 0,5 -- 1 zi
Ceruloplasmina 4-10zile
54 PCR 12— 24 ore
Feritina 10 minute
24 tt,- fetoproteina 4 zile
Qa Fibrinogen 3 zile
t 1 1 i 1 Haptoglobina 2-4 zile
1 2 & 14 20 50 100x 194 ig A 6- 8 zile

Figura 10.3, Diagrama Reiber — Felgenhauer IgG 17 - 35 zile

pentru diferentierea transferului proteic fiziologic IgM 5-7 zile
prin BHE, de rispunsuil umoral local (1 — domeniul Ig D 3 zile
de referin{4: x — grupa de varsta < 15 ani; xx pentru IgE 2 zile
1$ — 40 ani; xxx pentru 41-60 ani; 2 — perturbari Receptorul solubil al transferinei 10 zile
ale transferului prin BHE, fara sintezi locali de 0 Macroglobulina 4.7 ile
IgG; 3 - perturbari ale transferului prin BHE, cu B:- microglobulina 40 minute
sintezi aditionalé de IgG; 4- sinteza locala de IgG, Mioglobina 15 minute

epost
fara perturbari ale transferului prin BHE; 5 — fara Prealbumina 1-2 zile

semnificatie clinica). Procalcitonina 24 — 30 ore

re ree
a.- glicoproteina acida 5-6 zile
Valori intre 10-20x10% pot fi intalnite in me- Transferina 7—10 zile

ete he te a
ningite virale, meningoencefalopatii cu germeni
oportunisti, polineuropatia diabeticd, infarct ce-

ore ant
Valori sub domeniul de referinta denoté un
rebral, atrofia cerebral. transfer pasiv prin BHE, in timp ce valori superioa-

Valori mai mari de 20 x 10° pot apare in smdro-
mul Guillain-Barré, encefalitele cu virus
simplex, bacteriene, in special cu bacil Koch.
Un alt indice util in diagnostic este indicele
Delpech — Lichtblau: = fIgG]icexfAlb]se / [eG]ser x
[Alb] ,cr, in mod normal fiind < 0,7. Cresterea
acestui indice indicé productie de IgG intratecal.
Tulburari ale permeabilitati BHE pot fi eviden-
flate cu ajutorul diagramelor Reiber si Felgenhauer
(Figura 70.3). Raportul concentratilor imuno-
globulinelor (Ig G, A, M) $i albuminei intre LCR si
ser, sunt utilizate pentru diferentierea transportului
pasiv de raspunsul imun umoral al SNC.
Diagrama Reiber (Figura. 10.3) red& tntr-un
sistem de coordonate Q Ig fata de Q Alb, unde:
Olg=[IgG+IgAtlgM).ce/flgG+Iga+1gM
] cr,
QAIb=[Alb]ice / [Alb] ser.
ST MOE
ré intervalului fiziologic indica sinteza locala (la
herpes nivelul SNC) de imunoglobulinc. Thagrama nu
poate fi utilizaté daca LCR contine mai mult de
10° hematii/L.
10.4,2.3 Catabolismul / Eliminarea
Majoritatea protemelor sunt degradate de pro-
priile celule conform unui tum-over propriu sau
imediat dupA sintezi, datorité unor imperfectiuni
structurale. Aminoacizii sunt eliberati in hzozomi
(proteoliza), trec in fondul comun citoplasmatic,
unde a parte sunt utilizati pentru resinteza protei-
ca, iar altii sunt degradati chimic (prin dezamina-
re, decarboxilare). Localizéri importante din
punctul de vedere al ratei de catabolizare sunt:
tractul gastrointestinal (proteimele alimentare sunt
degradate sub actiunea proteazelor), ficatul si tu-
bii contorti proximali renali.
 Capitolul [0. Proteine — structura, functii $i metabolism. Proteinele plasmatice 187

Tabelul 10.11. Clasificarea proteinelor plasmatice dupa caracteristicile fizico-chimice ale acestora
Functii Denumire Migrarea EF GM (kDa) Cencentratia
Nespecifici
Albumina Albumina 68 35-45 g/L
Specifici
Preafbumina Prealbumina 35 0,2-0,3 g/L
RBP (retinol binding protein) a -globulind 21 2-6 mg/dL
1. Transportori Transcortina a)-globulina 56 4-8 mg/dL
, Transferina B-globulina 77-88 2-4 p/L
Transcobalamina a)-globulina 6,1 -0,5 me/dL
Haptoglobina a)-globulina 85 2,5 - 4,5 g/L
TRG (tiroxin binding globulin) a, -vlobulina 6! 1-3 mg/dL
ApoA a\-globuline 20-40 12-—2,5 g/L
ApoB a,globuline 514 0,8 -1,5 g/L
Specific
| Ig G y 1,2,3-globuline 130 6-16 g/L
: le A yl,2-glebuline 140 - 420 6,7-4 e/L
IgM yl-globuline 900 0,4-2 g/L
Nespecifici
Factorit coagularii a, B-giobuline — variabilé 4-3 g/L
PCR (proteina C reactiva) y-globulina 140 0,3 mg/dL
C3 B-globulina 180 0,8-1,2 g/L
Inhibitori de Proteaze cu serina in
centrul activ (SERPIN-ice)
ti at.

LL Apdrare
Gy-antitripsina o-globulina 54 2-3,8 p/L
a,-antichimotripsina ay-giobulma 68 0,35-0,55 g/L.
:-antiplasmina a,-globulina 70 4-8 me/dL
Antitrombina TILL oo-globulina 65 6,2-64 g/L.
PC Inh a,-globulina S7 0,3-0,6 mg/dL.
C) Inh ay-globuling 104 0,2-6,3 o/L
PAI (Ishibitorul activatorului 50 1-3 ugldL
plasminogenului)
Inhibitori de Proteaze ne-SERPIN-ice
o2-macroglobulina en-globulina 820 2,5-4 o/L
Insulina
WH . Renina

proteici si enzime we a Amilaza

plasmatice Lecitin-colesterol-aci ltransferaza (LCAT)
Lipoproteinlipaza (LPL}
Colinesteraza (CHE)
IV. Functie aglicoproteina acida au-globuline 44 0,6-1 g/L
controversata Ceruloplasmina a, globulina 132 0,3-0.4 g/L
§2-microglobulina §o-globuline 11,8 0,2 mg/dL

Traversand filtrul glomerular, proteinele cu
moleculé mici (de ex. lanturi ugoare libere, B2
microglobulina) ajung in urina primard, de unde
in mod normal sunt reabsorbite $i dezintegrate de
catre cclulele tubulare renale. In cazul cresterii
concentratiei plasmatice a acestor proteine, proce-
sul de reabsorbfie renali poate fi depasit (protei-
nurie prerenala— vezi 20.4.4). Rata de degradare a
protemelor plasmatice este descrisi de timput de
injumatatire (Jabe! /0.D, acest parametru avand
important speciala in analiza markerilor tumorali
(vezi 19.F),
188 Capitolul 10. Proteine — structura, functii si metabolism. Proteinele plasmatice
10.4.3 Caracteristicile principalelor
proteine plasmatice
Proteinele plasmatice sunt mai des studiate in
scop diagnostic, comparativ cu alte proteine din
organism. Marea majoritate sunt glicoproteine (cu
un continut variabil de carbohidrati: 10-25%), cu
exceptia albuminelor, amilazei-c, proteinei C re-
active (PCR), B2 microglobulinei (si a altor cate-
va mai putin analizate), care sunt alcdtuite exclu-
siv din aminoacizi. Tabelul 0.17 contine clasifica-
rea principalelor proteine plasmatice, dupa functia
si caracteristicile fizice ale acestora.
10.4.4 Proteine transportoare
10.4.4.] Albuminele
Plasma umand contine 35-45 g/L (0,5-0,8
mmol/L} albumine. Moleculele de albumind au
forma globulara si sunt alcatuite dintr-un singur
lant peptidic pliat de mai multe ori, continand
580 aminoacizi. In pozitia N-terminald se ga-
seste acid aspartic, in cea C-terminalé-leucina. In
structura peptidicad se repel secvente hidrofile si
hidrefobe la nivelul cArora se pot fixa ioni (Cu,
Ca*", Zn"), acizi grasi, colorant, bilirubina, me-
dicamente, hormoni etc. Albuminele au o imper-
tanta functie de transportor plasmatic nespecific.
In contrast cu celelalte metale vehiculate in plas-
ma de proteine transportoare specifice, zincul
plasmatic este fixat lax de albumine si de unii
aminoacizi (histidina, cisteina), tar mult mai pu-
ternic de moleculele a2-macreglobulinei, ale lac-
tat-dehidrogenazei si fosfatazei alcaline.
OQ moleculi de albumind contine 10 locusuri de
legare pentru substantele transportate, din care in
med normal sunt ocupate, in medie, doar 7. In con-
ditit fiziologice la concentratia normala a AGL in
plasma, aceast{ capacitate de fixare a albumuinclor
este folosité numai intr-o proportic de 8-10%. In
urma unei lipolize excesive (de ex. in cursul unei
inflamati grave), cantitatea AGL in plasma poate fi
atat de crescutd, incdt satureaza intreaga capacitate
de fixare a unor molecule de albumine bogate in
tnptolan, care fixeazd si tironinele. Incdrcarea elec-
tronegativa puternica a AGL, va duce si la creste-
rea clectronegativitatii moleculelor fixatoare, du-
cand la cregterea mobilitatii lor electrotoretice $i la
aparitia fractiunii prealbuminice in proteinograma.
Capacitatea de fixare a albuminelor este competiti-
va si saturabila, Astfel, in caz de icter neonatal, bi-
lirubina fixata anterior poate fi eliberaté de pe su-
prafata albuminelor de catre unele antibiouce ad-
munistrate tn scop terapeutic la nou-ndscut, fixdn-
du-se cu o afinitate mai mare pe aceleasi locusuri.
Albuminele din plasma se formeaza exclusiv in he-
patocite si nu contin glucide legate covalent. Sinte-
za hepaticd de albumind este de aproximativ
20 g/zi, dar poate fi triplati la nevoie. Cataboliza-
tea are loc in toate tesuturile, mai ales fn tesutul he-
patic, renal sau in tractul gastro-intestinal. Tumpul
lor de injumatatire plasmatica este de 15-25 de zile.
Reglarea sintezei:
* scdderea presiunii oncetice a plasmei este
stimul pentru accelerarea sintezei hepatice.
* hormonii troidieni si glucecorticoizi sti-
muleaza metabolismul albuminei piasmatice.
Patologie:
* hiperalbuminemia este a entitate patologica
rara, se datoreaz4 cel mai frecvent deshidratarii.
« analbuminemia este o boala genetica foarte
rara, transmisé autosomal recesiv. Clinic se ma-
nifesta doar la homozigoti prin edeme maieolare,
hipotensiune, steatoree,
« Aipoalbuminemia este o scadere a concen-
tratiei plasmatice a albuminei sub 30 g/l (sub va-
loarea de 15 g/l prognosticul este rezervat), Sca-
derea poate fi daterita scaderii sintezei hepatice,
3au poate fi consecinta unor pierderi mai impor-
tante la nivel renal sau intestinal.
Cauzele hipoalbuminemiei pot fi grupate in
trei categorii:
1. fiziologic: apare in timpul sarcinii $i in cli-
nostatism prelungit (datoritaé cresterii volumulw
de distributie). Cantitati mici de albumina strabat
filtrul glomerular chiar in lipsa unei patologii re-
nale (mai putin decat ar fi de agteptat cunoscand
diametrul moleculci albuminei - 7 nm, similar cu
al porilor filtrului glomerular - datorité incdrcdtu-
tii electrice negative atat a albuminci, cat si a cn-
doteliului glomerular). Proteinuria fiziologicé nu
depaseste insa 100-150 mg/zi. Albuminuria fizio-
logicd nu depaseste in mod obisnuit 10-20 mg/zi.
2. artefaciual: prin dilutie;
3. patologic:
a. digestiv: sciderea cantitatii de amincacizi
disponidili duce la sc&derea sintezei aJbuminei in
malnutritic, malabsorbtie, enteropatie exudativa.
b. Aepatic: in afectiunile hepatice cu distrugerea
parenchimului, hipoalbuminemia apare relativ 1ar-
ziu (cand mai mult de 70-80% din tesutul hepatic
este lipsit de functie), decarece parenckimul sina-
tos are o mare capacitate de amplificare a sintezel.
Capitelul 10, Proteine — structura, functii si metabolism. Proteinele plasmatice
c. renal: afectiunile renale (glomerulare, tubu-
lare) duc la pierderi de proteine prin urna. Protet-
nuriile pot fi selective (se pierd doar albumine si o
parte din globulinele de dimensiune mica} sau ne-
selective. In sindroamele nefrotice pierderea de
proteine urinare depaseste 3 g / 24 ore. Hipoalbu-
minemia de cauzi renala sau intestinala se instale-
aza doar cand pierderile de albumina depasesc ca-
pacitatea de sintezi hepatica compensatorie.
d. prin cresterea permeabilitdili vasculare: fe-
nomenul are caracter acut $1 este datorat cel mai
adesea activarii sistemului complementului, a sis-
temului fibrinolitic, activarii plachctare sau hipo-
xiei endotcliale. Are ca si principala consecinté
trecerea proteinelor din spatiul vascular in inter-
stitiu, cele mai elocvente exemple fiind exudatele
din gocul septic sau arsurile tegumentare extinse.
c. prin hipercatabolism endogen: la pacientii
cu diverse patologii maligne in stadii terminal,
apare © combinatie de status hipercatabolic cu
reactie de faz& acut&; celulele maligne preiau al-
bumina ca $i sursa de aminoacizi.
Examinari de laborator:
« VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) creste;
* teste pozitive de disproteinemie (scade rapor-
tul albumine/globuline);
® scade concentratia de albumine;
* creste timpul de injumétatire al albuminei
plasmatice pana la 50 zile;
® concentratia globulinelor creste;
* pe pretcinograma se modifica raportul intre
fractiuni,
Clinic sc constaté edeme periferice (la con-
centratii de albumina sub 20 g/l), evitabile prin
cresterea concentratici globulinelor. Hipoalbumi-
nemii mai mult sau mai putin accentuate apar,
aproape firi exceptie, in toate starile patologicc
cunoscute, din cauza consumului sporit (secretic,
excretie) sau a formarii insuficiente (hepatopatii).
10.4.4.2 Transferina
Din cantitatea totald a fierului din organism (3-5
g), plasma contine 15-25 umol/L (100-130 g/dL),
sub forma legata de o glicoproteiné numita transferi-
na sau siderofilina. Sintetizati in hepatocite, dar in
cantitéti reduse si in splina, in ganglionn limfatici s1
in celulele epiteliale ale muccasei intestinalc, trans-
ferina arc rolul de a transporta fierul absorbit cin in-
testin gi de la locul de degradare al hemoglobinei
spre locurile de depozitare $i sintezi a hemoglobi-
nei, Continutul normal in transferina al plasmei este
189
de 60 umol/L (2-4 g/L), Transferina este o glicopro-
teina cu mobilitatea electroforcticd a 61-globuline-
lor, formaté dintr-un singur lant peptidic cu masa
moleculara de 80 kDa, cu mai roulte forme alotipi-
cc. Ficcare molecula de transferina are doua subum-
titi glucidice fixatoare de ficr trivalent (Fe*"}. Glico-
protcina continand un ion de fier este semisaturata,
iar cu 2 ioni de fier este total saturata. In conditii fi-
zidlogice, dear 30% din locusurile de legare de pe
transferind sunt saturate. Coeficientul de saturatic sc
calculeazé din raportul sideremiei si a capacitatii to-
tale de fixare a ficrului. Celulele consumatoare (eri-
troblasti, hepatacite, macrofage) preiau fierul tran-
sportat de transferind in urma fixdrii acestela pe
structurile receptoare specifice. Internalizarea Fe*"
Icgat de transferind se face prin intermediul recepto-
rului membranar pentru transferina. In veziculele de
endocitoz4, pH-ul scazut la 5,5 (realizat cu ajutorul
unei pompe de H™, ATP-dependente} favorizcazd
eliberarca fieruli si reducerea acestuia. Transfcrina
si receptorul sau se intore pe suprafata cetulei re-
luand ciclui de endocitoza. Transferina este si un
factor de cregtere pentru cclule. Receptorul celular al
transferinei (CD71) este o proteimé de activare loca-
lizataé pe suprafata cehulclor care, pentru a prolifera,
au nevoie de fier. Cantitatea de receptor pe supra-
fata celulclor, dar si componenta solubild cliberata in
plasma (sTfR), este proportional cu deficitul de fier
al celulei purtatoare (exceptie: in sarcinad, afectruni
maligne, procesele inflamatorii cronice — probabil
IL-1 eliberaté inhiba sinteza receptorilor de transfe-
rind). Cea mai mare incdrcaturé de receptori pentru
transferind ($0%o din total} se gfiseste pe suprafata
seriei eritroide de maturare medulara — eritreblastul
policromatofil contine cea mai mare concentratie.
Cresterea concentratici sericc a sT£R apare in toate
patologiile insotite de intensificarea eritropoezet
(crestc necesarul de fier medular).
In cursul inflamatiilor, macrofagele activate
inglobeazé cantitati insemnate de fier plasmatic,
impreunad cu transferina, Aceasté forma a hipo-
sideremici (deficit functional al fierului) poate fi
totusi ugor deosebita de hiposideremia cauzata de
o carenta reala de fier. In cursul inflamatiilor can-
titatea fierului seric scade paralel cu cantitatea
transferinei, pe cand in anemiile feriprive con-
comitent cu sc&derea sideremiei apare o crestere
marcaté a cantitajii transferinei gi mai ales a sTfR.
In infectiile cronice insotite de o carenta reala de
fier, dozarea concomitenta a feritinci clarificd sta-
rea depozitelor de fier.
190 Capitolul 10. Protcine - structura, functii si metabolism. Proteinele plasmatice
10.4.4.3 Feritina
Este cunoscuti ca metaloproteina de depozit a
fierului in organism (fiecare moleculé poate stoca
pind ja 4.500 ioni Fe). Proteina (apoferitina} este
alcatuita din 24 subunitati bazice (forma -L) sau aci-
de (forma - H), cu greutatea moleculara de 450 kDa.
Izoferitinele acide se gases in miocard, iar cele ba-
zice - in tesuturile axate pe stocarea fierului (hepatic,
splenic, sideroblastii medulari); rinichiul contine
izoferitind cu ambele tipuri de subunitai. Prin
supraincdrcarea cu ficr a feritinei, aceasta se trans-
form’ in hemosiderina (protcind denaturata in mare
parte — datorita incarc4turii ferice deosebite, concen-
trata in special in sideroblasti). Sinteza feritinei in
celule depinde de continutul in fier al acestora:
cregterea concentratiei in fier favorizeaza sinteza fe-
ritinei si inhiba sinteza receptorului transferinei.
Izoferitina sericé este de tip bazic (spre deose-
bire de cea celulara, este insd glicozilata si fard
fier}, concentratia acestela find proportionala cu
continutul in fier al celulelor care fl Inmagazinea-
ZA (este marker-ul acceptat pentru aprecicrea fic-
rului depozitat): 1 pg/L feritina sericd corespunde
la 8 mg fier in tesuturile de depozit. Pragul inferi-
or al concentratiei serice a feritinet la femei este
de 12 pg/L (la barbatii din grupa de varst% 20-50
ani, valoarea fiind aproximativ tripla). Feritina se-
rich este preluata de ficat (timpul de injumatatire
este de cca. 10 minute). Spre deosebire de sidere-
mie, concentratia sericd a feritinei nu are ritm cir-
cadian, iar spre deosebire de concentratia transfe-
rinei, cea a feritinei nu depinde de sinteza hepati-
cA si nici de prezenta estrogenilor. Feritina este $i
marker tumoral, precum si proteind de fazA acuta,
10.4.4.4 Haptoglobina
Este o glicoproteind cu masa moleculard de
cca. 100 kDa, care migreaza electroforetic in fra-
ctiunea ,-globulinelor. Este alcatuité din doua
perechi de lanturi peptidice usoare (9 kDa) si gre-
le (L6 kDa), legate intre cle prin punti disulfidice.
ExistA trei tipuri diferite de haptoglobina: 1-1 mo-
nomerica ($5 kDa), 2-1 dimerica (200 kDa} si 2-2
tetramericé (400 kDa). Rolul fiziologic al hapto-
globinei const4 in captarea echimoleculara a he-
moglobinei libere, rezultate in urma hemolizei intra-
vasculare si transportul acestcia la locul de degra-
dare in sistemul reticuloendotelial (SRE). Hemo-
globina monomer este o protein’ cu masa mole-
cularé (17 kDa) mai mica decat a albuminci, deci
existi pericolul picrderii accsteia prin filtrul
glomerular. Nivelul plasmatic al haptoglobinei
(2,5-4,5 g/L) scade datorita sintezet hepatice defi-
citare (sciderea productiei), sau in hemoliza ac-
centuata (sé consuma cantitati mari). Timpul de
injumatatire plasmatic al haptoglobinei scade de
la 2-4 zile la 30 de minute in caz de hemoliza in-
travasculara. Dublarea ratei de hemoliza fiziologi-
ca conduce la o scddere dramaticé a concentratiei
haptoglobinci plasmatice (aproape de zero). Cres-
terea consumului nu conduce la o cregtere com-
pensatorie imediaté a sintezei hepatice. Concen-
tratia haptoglobinei este crescuté in inflamatii
acute (este un reactant de faza acuta), in colestaza,
beala Hodgkin, terapia cu corticosteroizi.
10.4.4.5 Apoprotecinele
Sunt transportorii lipidelor plasmatice (vezi 8.2./).
10.4.5 Inhibitorii plasmatici ai
proteazelor
Inhibitorii plasmatici ai proteazelor sunt
a-globuline reprezentand 10% din totalul protei-
nelor plasmatice. Au rol in protejarea organismu-
lui fata de actiunea proteazelor: inactiveaz’ pro-
teazelc, complexul celor doua proteine fiind re-
cunoscut de receptorii macrofagic: specifici he-
patici si indepartat din circulatie. in lipsa anti-
proteazelor apar Ieziuni tisulare severe. Principa-
lii inhibitori proteazici plasmatici sunt SERPINE
(serin-protease inhibitors): a)-AT (a)-antitripsi-
na), &-ACT (o)-antichimotripsina) migreazd in
fractiunea clectroforetica o,, tar o)-AP (a:-anti-
plasmina), AT HI (antitrombina IY} si ClInh
apartin fractiunii &-globulinclor. in categoria anti-
proteazelor mai intra PAI (plasminogen activator
Inhibitor) $i o2-Mg (o.-macroglobulina).
La nivel tisular exista inhibitor’ metalo-protea-
zici (care inhiba colagenaza, gelatinaza) gi inhibitori
ai cistein-proteazelor (inhibitorii catepsinei B), Anti-
proteazcle au specificitate relativa de actiume (de
exemplu plasmina este inhibata de o,-AP, a,-AT $1
a-Mg). Legarea inhibitorulu se realizeaza de obicei
specific, la nivelul situsului de legare al substratului
(cu cxceptia on-Mg, care copleseste proteaza, 1z0-
land-o nespecific de mediul inconjurator).
10.4.5.1 o-antitripsina (a@)-AT)
Este o glicoproteina cu masa moleculara de
55 kDa, formata in hepatocile. Concentratia nor-
mala in plasma este de 2 - 3,8 g/L. In conditii fi-
ziclogice reprezintA aproximativ 90% din fracti-
 Capitolul 10, Proteine — structura, functii $i metabolism. Protcinele plasmatice
unea al-globulinicé a serului. a,-AT san a -PI
{a,-proteasc inhibitor) este um reactant de fazd
acuta. Tripsina st chimotripsina, desi enzime di-
gestive, sunt cliberate in cantitati mici in circu-
latie ca si elastaza si trombina. Enzimele proteo-
litice de natura endogena (digestiva, bacteriana,
leucocitaré) sau exogena cu rol in apararea ne-
specifica a organismului, pot avea efect autoa-
gresiv daca sunt eliberate in plasma. Efectul anti-
proteazic al al-antitripsinei se manifest4 prin blo-
carea reversibila a centrului activ al serinproteaze-
lor, formand complexe echimoleculare cu ele. Din
cauza molecularitatii reduse, al-antitripsina tra-
yerscaza usor spatiile interendoteliale, patrunde in
lickidul interstitial, inactrvand si scrinproteazele
cliberate prin exocitoza micro- 3i macrofagelor.
Complexele echimoleculare realizate se fntore in
circulatie, unde proteazele sunt transmise molecu-
lelor de a2-macroglobulind, iar @1-antitripsina
eliberaté igi reia activitatea. Deficienla inndscuta
de a,-AT duce la aparitia emfizemului, hepatitei
neonatale si cirozei in copilarie. Alelele posibile
sunt urmatoarele: M - normala, Z - deficit de pro-
cesare $i eliberare din hepatocite, § - forma usor
degradabila si varianta nul 0 - (lipsa sintezei).
Boala apare la genotipurile 00, ZZ, MZ si MS.
10.4,5,2 o:-macroglobulina (o2-Mg)
| Este o glicoproteind cu masa moleculara intre
725-850 kDa, heterogenitatea masei moleculare
fiind cauzata de continutul variabil in glucide. Se
formeaza fn hepatocite, concentratia normala in
plasma fiind de 2,5-4,0 g/L. Actioneaza ca o anti-
proteazi impotriva scrinproteazelor (pepsina,
plasmina, elastaza, colagenaza), dar numai in in-
teriorul patului vascular. Inactiveaza antiprotca-
zele atét in mod direct, cat si sub formele trans-
mise de catre al-antitripsina, dar gi de alte anti-
protcaze ale sistemului de coagulare sanguina.
Desi nu este un reactant de faza acuta (cantitatea
ei plasmaticé nu creste fn cursul inflamatiilor),
cantitatea ei cregte la bolnavii cu sindrom nefro-
tic si scade in hepatopatii. Limitcaza reactia de
fazd acuta prin lcgarea citokinelor nefixate pe re-
ceptorii celulari.
0.4.5.3 AT ILI (antitrombina IED
InactiveazA eficient trombina $i factorul Xa,
doar in prezenta heparinei. In lipsa heparinci
procesul are loc cu o vitezd de aproximativ 1000
de ori mai mica.
19]
10.4.5.4 a2:-AP (a:-antiplasmina)
Are trei situsuri: unul de legare al plasmino-
genului, altul de inactivare a plasminci si al trei-
lea de legare la fibriné sub actitmea factorului
XMM activat. Deficitul are drept consecinté liza
prematuri a cheagulut hemostatic.
10.4.5.5 )-ACT (o)-antichimotripsina)
Nu este esentialé ca inhibitor proteazic. Este
crescuté in tesutul nervos al pacientifor cu boala
Alzheimer.
10.4.6 Proteine de faz4 acuth
Proteine de faz4 acuta sunt o,, a) $1 §-globuli-
ne a caror productie hepatica creste sub actiunea
citokinelor preduse 31 eliberate de imunocitelc
implicate in reactii inflamatorii. Concentratia
plasmaticé a acestora se modificé nespecific, ca
raspuns la anumite situati? patologice: IMA (in-
farct miocardic acut), reactii inflamatorii acute si
cromice, tumor maligne, traumatisme, interventti
chirurgicale majore.
Functia acestor proteine este una nespccificé:
anihileazé proteazele in exces produse in leucocite
sau cliberate de bacterii si favorizcaza fagocitoza.
Proteinele de fazi acuté sunt clasificate dupa
evolutia activitatii lor serice, tn:
a. protcine cu cresterea rapida (1-2 ore) si inten-
si (de 10-2000 ori} a concentratiei serice: PCR
(proteina C reactiva), arniloidul seric A (SAA),
b. proteine cu crestere mai lenta (24 - 48 ore)
gi moderata (de 2-5 ori): a)-AT, a,-GPac («-gli-
coproteina acida), haptoglobina si fibrinogenul,
c. protcine cu crestere lenté (2-3 zile) si mo-
desta (maximum de 2 ori): Ceruloplasmina, C3,
C4 si Cl INH,
d. componentele negative ale reactici de fazi
acuté sau proteine anti — faz&é acuta: albumina,
prealbumina, colinesteraza, factorul XIII al coa-
gulaérit $1 transferina (a caror sintezi hepatica
scade de cele mai multe ori in inflamatii, sub
actiunea inhibitoric a TNF-a; in cazul transferi-
nei, are loc adeseori o captare a acesteia de citre
macrofage, impreund cu ionii de fier).
10.4.6.1 PCR
Este o proteina pura sintetizat{ de hepatocite,
alcatuité din cinci lanturt polipeptidice (masa mo-
leculara find 5 x 20 kDa) care nu sunt legate cova-
lent intre ele. Concentratia plasmatica normal este
sub | mg/L (mai mare la supraponderali, fumnitori,
192 Capitolul 10. Proteine — structura, functii si metabolism. Proteinele plasmatice
femei la menopauza cu terapie de substitufie hor-
monala), nivelul PCR crescand nespecific in multe
procese inflamatorii acute infectioase (mai putin in
cele viralc) sau neinfectioase, uneori de 100-1000
ori in numai 24 ore. Denumirea provine de la fap-
tul c& precipita polizaharidul "C" al peretelui pneu-
mococului in prezenta Ca**. Fenomenul de atagare
a fost ins observat si in prezenta altor micro-
organisme si chiar a celulelor lizate, find urmat de
activarea fagocitozei si a sisternului complementu-
Ini pe calea clasicé. S-a dovedit cd interaciunea
este nespecificd: avand afinitate pentru receptorul
Fe al macrofagelor si limfocitelor, PCR faciliteaza
endociteza bacteriand printr-un proces similar opso-
nizani. PCR poate precipita si policationl, hemo-
cianina, fibrinogen si fibronectin (independent in-
sA de ionul de calciu). Timpul de injumatatire plas-
matica este de 12-24 ore.
Cresterile modeste ale concentratiei PCR (pana
la 10 mg/L), determinabile doar prin tehnici cu
sensibilitate inalté, sunt importante in evaluarea
mucroinflamatici in placile de aterem si au valoare
predictiva in evaluarea riscului cardiovascular. Va-
lori peste 3 mg/L, la 90% dintre pacientii cu angina
pectorala instabilé, prezic un infarct miocardic acut
in urmatoarele 3 luni. Valori peste 5 mg/L la 72 de
ore de la implantarea de stent, indica evolutia lezi-
unilor aterosclerotice in urmatoarele luni,
20% dintre pacienti — complicatii pe termen scurt.
Cresteri ale concentratiei PCR la 10-50 mg/L
pot surveni in infectii acute bacteriene locale, in-
fectii cronice (tbe, sifilis), infecti virale, colage-
noze, colita ulceroasa, infectii intrauterine
ruptura prematura a membranelor (dozarea pro-
calcitoninei este alternativa preferata in diferen-
tierea infectiilor bacteriene}.
Cresteri ale concentratiel] PCR peste 50 mg/L
pot apare in infectii bacteriene severe (cel mai
adesea generalizate), vasculite sistemice, pancrea-
tité acutd, tumori metastatice.
10.4.6.2 Procalcitonina (pCT)
Nu este un reactant de faz4 acuté (simtcza sa
nefiind reglata de citokine), ci un prohormon cu
importanti in diagnosticul diferential al reactiilor
inflamatorii.
Polipeptidul alcdtut din 116 aminoacizi
(13 kDa), cu portiunea mijlocie (Aa 60-91) identi-
cA cu a calcitoninei, este sintetizat in celulele C ale
glandei tiroide, initial sub forma preprocalcitoninei
(141 Aa). Clivarea polipeptidulni pana la calcitoni-
na este blocaté in infectit bacteriene sistemice (nu
si in infectii virale, afectiuni neoplazice, reactii
alergice sau autoimune), in carcinomul tiroidian cu
celule C si tn carcinomul bronsic cu celule mici -
concentratia plasmaticé a procalcitoninei crescand
peste 10 pp/L. Specificitatea marker-ului in diag-
nosticul sepsis-ului este de peste 90% si poate fi
imbundtatita prin dozarca concomutenté a PCR si a
IL-8 (mai ales in cazul infectiilor nou-nascutului).
10.4.6.3 Amiloidul seric A (SAA)
Este produs de macrofagele si fibroblastii hepa-
tici sub actiunea stimulatoare a IL-1, -6, TNF-g, eli-
berate de imunocite impiicate in procese inflamato-
mi bacteriene $i virale. Concentratia sericd (normal
sub 10 mg/L) ereste chiar mai repede (2-4 ore) gi
mai pronuntat (pana la 2000 ori) decat a PCR. SAA
se leaga la micelii lipidice, in special la HDLs, acce-
lerand degradarea hepatica a acestei subclase Lp.
10.4.6.4 @,-GP acida
Se mai numeste si orosomucoid. Este o glico-
protcina cu greutatea molecular’ de 44 kDa si cu
un continut glucidic intre 40-45% din greutate,
cu predominanta acicdului neuraminic (NANA) si
sialic, care realizeazA caracterul acid al substan-
tei. Se formeaza in hepatocite in cantitati reduse,
sub actiunea interleukinei 6 ([L-6), aleatuind
iar la
doar 5% din cantitatea totalé a fractiunii @]-glo-
bulinice. Concentratia normala in plasma a gli-
coproteinci al -acide este de 0,6 ~ 1,0 g/L. Fiind
unul dintre reactantii de faz acuta care participa
la apararea organismului impotriva reactulor
in
propril de aparare excesive, cantitatea ei creste
mult in cursul inflamatiilor acute, subacute si
cronice, dar si la bolnavii cu tumori maligne.
Functia ei nu este cunoscuta in totalitate. Se leaga
nespecitic la suprafata bacteriilor, virusurilor, me-
dicamentelor bazice, cum ar fi diverse miorclaxan-
te, psihotrope, beta blocante, progesteron. Se pare
ci are actiume imunosupresiva, datoriti efectulu
sau inhibitor asupra activarii PMN (leucocite poli-
morfonueleare), dar si de inhibare a agregarii pla-
chetelor. Concentratia de acid sialic este o masura 4
lizei celulare din afectiunt acute si/sau cronice.
10.4.6.5 Ceruloplasmina
Fste o q-globulina care contine peste 90%
din cuprul seric, astfel incét acesta nu poate fi
cedat rapid tesuturilor. Organismul aduit sandtos
contine in total 75-150 mg (14-24 mmol} cupru,
in primul rand sub forma depozitataé in hepatoci-
 Capitolul 10, Proteine — structura, functti si metabolism. Proteinele plasmatice
te. Concentrava normala in cupru a plasmei este
intre 15 si 24 pmol/L (90-110 pg/dL); 10% din
cuprul plasmatic esie fixat labil de albumine, re-
prezentand cantitatea cuprului “liber”, rapid ce-
dabil in tesuturi. Din cauza continutului ei gluci-
dic variabil, preutatea molecularé a ceruloplas-
minei se modificé intre 130 — 160 kDa, glicopro-
teina avand o structura octamericad (este formata
din 4 perechi de peptide o-f, capabile s4 fixeze
fiecare cate un ion cupric). Pana in prezent s-au
identificat 7 alotipuri diferite ale ceruloplasminei.
Continutul in ceruloplasmina al plasmei sangui-
ne a noului nascui este foarte redus. Ca urmare,
transportul cuprului in organismul lui sc face
aproape exclusiv sub forma legaté de albumine.
in cursul primelor Juni de viata, cantitatea ceru-
loplasminei creste treptat in plasma, realizand la
varsta de un an valoarea normala (respectiv 35
me/dL). Fiind un reactant de faza acuta, cantita-
tea ceruloplasminei este crescuta si in plasma
gravidelor, dar si in cazuri patologice (inflamatii
mictovasculare, cirozi hepatica, infarctul mio-
cardic, tumori maligne etc). Ceruloplasmina dis-
pune si de o achhunc enzimatica oxidoreductazi-
cA, manifestata in cursul lantului respirator $i nu
numai. Se considerd actualmente c4 ceruloplas-
mina este importanta mai degrabé ca oxidore-
ductaza, avand rolul de a inactiva radicalii liberi
capabili si produca leziuni tisulare si de a oxida
ionul de fier in forma transportabilé de transferi-
na (Fe**). Rolul de transportor nu este unul real,
deaarece cuprul legat de ceruloplasminad nu mai
este cedat tesuturilor, ci este transportat la ficat si
eliminat pe cale biliara. Printr-o alimentatie
obisnuité organismul primeste ziinic o cantitate
50-80 umol (3-5 mg) cupru. Cantitatea reabsor-
bité ajunge in ficat si sc fixcaza de protecinele fi-
xatoare de metale, numite metalotionine, printre
care si hepatocupreina. O parte a cuprului depo-
zitat in hepatecite, prin intermediul aparatului
Golgi se excreta in bilé. Prin urind se elimina zil-
nic 0,3 umol/zi (20 ug/zi). In boala Wilson (de-
gencrescenta hepato-lenticular4) aceasté cantita-
te poate fi si de 3 ori mai mare. Boala Wilson se
mosteneste autosomal recesiv (forma heterozigo-
ti are prevalenta de [:200) $i cste caracterizata
prin scaderea marcata sau chiar lipsa excretiel In
bila a cuprului din lizozomit hepatocitelor, dato-
rita scdderii sau absentei ceruloplasminei, ceea
ce provoaca intrarea rapida a cuprului in tesuturi,
cu depunerea ip special in ficat $i nuclei de la
baza creierului. Cuprul acumulat in hepatoctte
193
provoaca distrugerea acestora. In locul parenchi-
mului hepatic se formeaza tesut conjunctiv, du-
cand la manifestarca progresiva a unci ciroze he-
patice grave. Cantitatea mare de cupru eliberata
in singe se fixeazd lax de albumine. In ciuda
cresterii exagerate a cuprului eliminat prin urina,
se depun totusi cantitatt din cc in ce mai mari in
tesuturit, cu precddere in creier, in rinichi si in cor-
nee. Din aceastd cauzi apar tulburari functionale
nervoase (psihice, motorii), renale si aparitia ine-
lelor lui Kaiser-Fleischer pe cornee. Depuncrea
cuprului in tesuturi poate fi redus4 cu ajutorul
unor substante chelatoare, ca D-penicilamina.
10.4.6.6 Factorii C; si Cy ai complementului
Cascada complementulut intervine in liza
bacteriana si celularé, stimularea chemotaxiei $i
fagocitozei.
Cy este o glicoproteind cu masa moleculara
de 180 kDa, formata din doud lanturi peptidice a
si §, legate intre cle prin 3 punti disulfidice. Con-
tinutu] normal al plasmei in C, sc situeaz4 intre
0,8-1,2 g/L. Seaderea cantitatii facterului C;
semnificé un consum sporit (activitate citoliticé
marcata), iar cresterea valorilor C, in plasma ple-
deazi pentru scdderea consumului, adicé pentru
incetinirea mecanisimelor citolitice. Lipsa conge-
nitala a C; este o anomalie ereditara rara, tran-
smisa autosomal recesiv, caracterizata prin redu-
cerea capacitatii de apArare umorala nespecifica.
Factorul Cy al complementului se gaseste in
concentratii mult mai mici 0,1 — 0,4@/L si se con-
sum in procesele inflamatorii care decurg cu ac-
tivarca c&1 clasice a complementului.
10.4.7 Proteine — markeri tumoral
(vezi si Capitolul 19)
10.4.7.1 @1-fetoproteina
Este o glicoprotcind cu masa moleculari de
70 kDa. Se formeaza in hepatocite, dar numai in
cantitati foarte mici (sub 5 ng/ml). in cursul vietii
embrionare insd are o concentratie mare in sange-
le fetal, avand functia de a fixa si a neutraliza
efectele daunatoare ale estrogenilor patrungi trans-
placentarla fit din organismul mamei. Cantitatea
al-fetoproteinei scade rapid in sangele nou-nds-
cutului. in cazuri de carcinom hepatic insd, gena
suprimati se reactiveaz’ $i se declanseazi biosin-
teza citoplasmatica a acestui marker tumoral (care
nu este un antigen tumoral, ci un antigen aseciat
194 Capitolul 10, Proteine — structura, functii si metabolism. Proteinele plasmatice
cancerului) intr-o msura in care el poate fi pus in
evidentd calitativ sau determinat cantitaliv. Totusi,
specificitatea aparifiei in plasma a acestui marker
nu este cxclusiva, deoarece poate fi intélnita si in
ciroza hepatica, respectiv in inflamati severe.
10.4.7.2 B2-microglobulina
Este formald dintr-un singur lant peptidic cu
masa molecular de 11,8 kDa. Reprezinta lantul
peptidic usor al haplotipurilor antigenice de histo-
compatibilitate de clasa I-a (HLA-A, B si C). Plas-
ma normalé contine cantitati reduse (1-2 mg/L) de
B2-microglobulina, deoarece se filtreazd la nive-
lul glomerulilor renali $i se elimina repede prin
urind. Cantitatea eliminaté renal creste in cursul
distrugerilor tisulare (inflamatii, tumori maligne,
respingerea grefelor), iar cantitatea ei sericd
creste In stari de anurie. Este necesaré alcaliniza-
rea urinei recoltate timp mai indelungat, deoare-
ce pH-ul acid o descompune.
10.4.7.3 Antigenul carcino-cmbrionar
Antigenul carcino-embrionar (CEA) este 9
glicoproteind cu masa moleculara de 180 kDa.
Se formeazd in celulele limfatice din placile
Payer ale tubului digestiv in cursul vietii embrio-
nare. Dupa nastere, gena structurald este repri-
mata si in conditii fiziologice plasma copilulut $1
a adultului contin numai urme de CEA (sub 10
ng/ml). In cclulele transformate malign ale tubu-
lui digestiv (de la esofag pana la rect) gena repri-
mata este derepresata si determina biosinteza
CEA ca un antigen asociat cancerului tubului di-
gestiv. In urma eliminarii chirurgicale a tumorii
primare, cantitatea in plasma a CEA scade intr-o
masuri considerabilé, iar in urma unci recidive
creste paralcl cu cresterea mas¢i tumorale.
10.4.8 Proteine cu rol in apadrarea
specifica a organismului
Imunoglobulinele sunt protcine din clasa y-
globulinelor, produse de limfocitele B transfor-
mate secretor in plasmocite.
10.4.8.1. Structura imunoglobulinelor
Imunoglobutinele sunt compusi glicoproteinici
tetramerici formati din cate o pereche de lanturi
peptidice grele (heavy, H) si usoare (light L), cu
masele moleculare de 44 - 66 kDa, respectiv
22kDa, continand un numéar de 200, respectiv 336 -
340 aminoacizi. Lanturile sunt cuplate intre ele di-
sulfidic in asa fel, incdt cele doua portiumi N-termi-
nale sunt indepartate intre ele sub forma de Y.
Punctul de despartire a furcii este mobil, sub
forma de balama (hinge), permitand celor dovd
ramuti o mobilitate unghiulari considerabila. Prin
portiunile lor cu structura specified epitopului anti-
genic, numuta paratop, cele doud capete N-termi-
nale bifurcate, fixeazd antigenul si sunt desemnate
fragmente Fab (antigen binding). Portiunea C-ter-
minala a moleculei Ig poate fixa factorul Clq al
complementului; sub forma izolaté poate fi si
cristalizati. Din acest motiv a fost descmnata ca
fragmentul Fe (c provine de la complement, res-
pectiv cristalizabil), cu care imunoglobulina se fi-
xeazi in membrana monocitelor si limfocitelor
sau poate activa factorii complementului.
Structura secundaria a lanturilor usoare $1 grele
prezinti bucle, numite domeni (domain), fixate
intre ele prin punti disulfidice (Figure 10.4).
Conform marii variabilititi a structurilor epito-
pilor antigenici si secventa aminoacizilor din cele
doud domenii N-terminale ale lanturilor L si H este
deosebit de variabila, dar foarte constanta in restul
domeniilor, Ca urmare, fiecare lant usor $i greu are
cdte un domeniu N-terminal cu secventa variabilé
(LV, HV) si unul cu secventa constanta (LC, HC1).
in portiunile N-terminale atat ale lantului
greu cat si ale lantului usor, existé anumite po-
zitii ale aminoacizilor cu caracter hipervariahil,
acesti aminoacizi fiind esentiali in legarea epito-
pului antigenic in cavitatea numita buzunar
(pocket). Accste portiuni reprezinta regiuntle de-
terminante ale complementarititii anticorpilor
(Aa30 - CDR1, Aa50 - CDR2 si Aa95 - CDR3,
Complementarity Determining Regions). intre
domeniile variabile si constante se situeaza si 0
portiune de jonctiune, desemnata J, formata din
4-6 resturi de amincacizi, iar in cazul lanturilor
H inca o portiune numita D (de diversitate), cu-
prinzand 8 - 10 resturi de aminoacizi.
in restul domeniilor (HC2 si HC3, respectiv
in IgA si HC4) sccventa aminoaciziior este con-
stanta. Catenele glucidice laterale sunt fixate pe
resturi de acid aspartic sau glutamic, exclusiv in
lanturile H. Lanturile L nu contin glucide.
10.4.8.2 Clasificarea imunoglobulinelor
Fe baza sccventelor aminoacidice deoscbite
(markerilor) prezente in domeniile cu secventa
constanta, dar st variabilA ale lanturilor L si H,
pot fi deosebite mai multe grupe: izotipuri, allo-
tipuri si idiotipuri.
 $

Capitolul 10. Proteine — structura, functii si metabolism. Proteinele plasmatice 195

Situsul de legare om, € . in cursul reactiei antigen - anticorp cle se pot

al antigenului ME A is Bab descoperi participand activ la reglarea raspunsu-
aff *,& lui imun umoral (proveacd uneori formarca anti-
M . % a corpilor antiidiotipici sau a anti-anticorpilor).
Caracteristicile structurale si functionale ale cla-
é9 S33 cea selor de imunoglobuline sunt redate in Figura
"Gy, (Co
A nn OFS>) 10.4 si Fabelul £011,
epee Ope ig G constituic 75% din tmunoglobulinelc
plasmatice. Sunt anticorpi majori produgi ca rAs-
puns la un contact secundar cu un antigen. Strabat
Situsul de legare :
al complemantului on an endoteliile si placenta, de aceea intervin in imuni-
tatea pasiva a nou-nascutului. Neutralizeaza toxi-
ne bacteriene si functioneaz4 ca opsonine (se lea-
Situsul de legare : oO 24 la suprafata bacteriana favorizand fagocitoza).
al macrofagului _ CH:
fgA sunt anticorpi major sccretori, se gasesc
Lant de on0D in lacrimi, saliva, secretti respiratorii, secretii
carbohidrat " gastro-intestinale, secretii ale tractului uro-geni-
Figura 10.4, Structura pe domenii a tal. In forma binard {IgA2} contin 2 lanturi oligo-
imunoglobulinelor peptidice: unul jonctional si altul secretor (0 gli-
coproteina). Ig A; este rezistenté la actiune pro-
¢ Lanturile L au numai doua izotipuri: k sau
teolitica gi are rol in legarea bacteriilor (le agluti-
Xd; in molecula unei Ig poate fi prezent numai un neaz4), impiedicand penetrarea de cAtre acestea a
singur izotip. mucoaselor.
t
t ¢ Lanturile H pot exista sub forma a 5 izati- fg M sunt anticorpi majon produsi in timpul
i
| puri: y, ¢, p, 6 sie. Markerii acestora sunt locali- raspunsului imun primar. Se produc dupa nastere
| zati In domeniile cu secventa aminoacidica con-
!
(prezenta lor la nou-ndscut indicé o infectie intrau-
f stanta si determina clasele de imunoglobuline
}
terina). Au structura pentamerica, 5 macromolecule
{ prezente la toti indivizii specie? umane: IgG,
i de Ig M sunt legate cu un polipeptid jonctional.
} IgA, IgM, IgD si IgE.
| Factorul reumatoid si izoaglutininele (a si B) de
| * Unele izotipuri au si allotipuri (subclase),
grupa sanguind ABO apartin acestci clase,
ca urmare a variatici unor Aa in zona C a lanturi-
fg D sunt imunoglobuline aflate pe suprafata
lor H. Astfcl clasa Ig€s poate avea 4 allotipuri:
limfocitelor B, cu rol de receptor al acestora pen-
IgGl, IgG2, IgG3 si IgG4; cele 2 alotipur! ale
tru antigene. Fiecare limfocit B produce un sin-
clasei IgA sunt IgA1 (forma sericdé, monomerica)
gur idiotip imunoglobulinic.
si IgA? (forma secretoric / dimerica).
fg E sunt imunoglobuline fixate prin frag-
* Idiotipurile sunt variantele individuale (idio-
mentul Fe, pe suprafata mastocitelor. Cuplarea
specifice} ale claselor Ig, caracterizate prin mar-
lor cu antigenul mduce degranularca mastocitu-
keri localizati in domeniile cu secventa amino-
acidicd variabila ale lanturilor LV si HV. In con- lut cu declangarea reactiei alergice (tip I, ana-
ditii fiziologice sunt mascate (cuprinse in adén-
filactic). Intervin in patogeneza rcactiei imune
cul structurii tertiare a lancului peptidic). patologice de tip I.

Tabelul 10.01E, Principalele caracteristici ale claselor de imunoglobuline plasmatice

Ciasa de Ig GM (kDa) Unitati Fab Concentratic Subclase Tin

IgG i350 1 2 6-16 g/L IgG 1-4 17
~ 35 zile
IgA 160 1,2 2,4 0,7-4 g/L IgA 1-2 6-8 zile
lp M 900 5 0,4-2 g/L 4 5-7 zile
ID 185 1 <40 mg/L ? 3 zile
IgE 200 1 <0,5 mg/L , ? 2 zile
196 Capitolul 10. Proteine — structura, functii $i metabolism. Protcinele plasmatice
10.4.8.3 Hipergamaglobulinemii
A. Policlonale
Stimularea mai multor linti limfocitare B duce
la amplificarea sintezei mai multor tipuri de Ig (pe
electroforegrama se constaté cregterea globala a
fractiunii y-globulinelor). Hipergamaglobulinemuile
policlonale se produc in infectii acute si cronice
{mononucleoza infectioas’, tuberculoza, endo-
cardita bacteriand), boli autenmune (lupus eritema-
tos diseminat - Ig G si Ig M, poliartrité reumatoi-
da - Ig A, lg M, sindromul Sjégren, sclerodermie),
afectiunile hepatice acute $1 cromice (cirozd, hepati-
ta cronica activa, hepatita virald acuta).
B. Oligoclonale
Stimularea unui numéar restrans de clone limfoci-
tare B duce la amplificarea sintezei opurilor de imu-
noglobuline produse de acestca (pe electroforegrama
apar zone mai restranse ca dispunere, benzi discrete,
omogene in fiactiunea y-globulinelor). In paraprotei-
nemii pot apare de asemenca benzi cligoclonale.
C. Monoclonale
Proliferarea unci singure clone celulare
duce la sinteza excesiva a unui singur tip de imu-
noglobulina patologica (paraproteina), care for-
meaza "eradientu] M" (monoclonal) in clectrofo-
regrama. Cea mai frecventé cauza este de natura
maligna - mielomul multiplu (plasmocitom), ma-
croglobulinemia Waldenstrém, rar lcuccmia lim-
focitaraé cronica, limfoamele nonhodgkiniene cu
celule B (ultimele douaé se caracterizeaza prin
proliferari de limfocite cu dimensiune redusa si
productie scdzuté de imunoglobuline) si cauze
“benigne” (hepatita cronica, ciroza hepatica},
Mielomul muttiplu
Mielomul multiplu este cauza cea mai comuna
a paraproteinemiilor, constand din proliferarea ma-
lignd diseminata a plasmocitelor in maduva osoasa.
Caracteristici clinice:
e dureri osoase (datorité proliferari tumora-
le}, fracturi osoase;
* anemic, sdngerari (datorité inlocuirii madu-
vei osoase hematogene);
e infectii recurente (datorita scAderii leucoci-
telor $i cantitatii imunogiobulinelor normale);
* julburdri ale functiei renale (proteinurie,
cresterea calciului $i acidului uric in ser si urina);
* sindrom de hipervascozitate (datorat cres-
terii concentratiei proteinelor plasmatice).
Biochimie:
* crestcrea concentratici proteinelor plasma-
tice prin cresterea sintezei proteinelor anormale
{paraproteine) de tipul ig G sau Ig A (foarte rar
Ig D sau Ig E), formand gradientul “M” in preteino-
grama. De obicei caracteru] monoclonal se mani-
festA $i prin sinteza unui singur tip de lant usor
(kK sau A), care se produce excedentar, prin com-
paratie cu lantul greu.
* proteinurie (proteine Bence-Jones) cu lan-
turi ugoare libere, aparc in 50% din cazuri, fiind
patognomonica (ca $i gradientul “M”),
© sciderea concentratiei Ig plasmatice, prin
supresia sintezei Ig normale;
* sindrom Fanconi, datorité leziunilor tubu-
lare renale;
* uremic datorita citolizei accelerate $i afec-
tarli renale grave;
e hipcrcaleemie datorité distructiei osoase
(fostataza alcalim osoasa este normala).
Macreglobulinemia Waldenstrém
Aceast4 boali este caracterizata printr-o tumora
cu limfo-plasmocite (celula cu un stadiu de maturare
B intermediar {ntre limfocitele B si plasmocite) produ-
cdtoare de Ig M — lanturt erele tbere de tip pL.
Macrogicbulinemia Waldenstr6m nu provoa-
cA dureri osoase sau cresterea calcemiei, deoare-
ce tumora se dezvolta in ganglioni, splina, ficat
(limfadenopatii 1 hepato-splenomegalic), Hiper-
vascozitatea plasmatica (datorité greutatii mole-
culare mari a Ig M) da principalele manifestdri
clinice (scade viteza circulatiel prin capilare):
dureri de cap, oboseala, tulburari de vedere, reti-
nopatie, tendinfA crescuta la trombozc, ancrie,
scdderea rezistentei la infectii. Are un prognostic
mai favorabil decét mielomul multiplu. Parapro-
teinele sunt freevent crioglobuline.
Crioglobulinefe sunt Ig care precipita la 4°C 31
se redizolvé prin incalzire la 37°C. 50% din crio-
globuline sunt paraproteine, altele sunt complexe
Ig - anti Ig (cel mai adesea produse la factorul
reumatoid). Unele crioglobuline precipita chiar la
temperaturi peste 22°C, acestea cauzeazé simpto-
me clinice. larna sau la temperatura scazuta fn ca-
pilarele extremitatilor pot precipita crioglobuline.
Sindromul Raynaud (caracterizat prin dureri epi-
sodice de natura ischemicé Ja nivelul extremitati-
lor, determinate de scdderea temperaturii} are
printre cauze si crioglobulinemia.
Investigarea parapreteinemiilor
¢ Electroforeza proteinelor, pe care se poate ab-
serva “gradientul M", cel mai frecvent in zona
globulinelor, mai rar in zonele o-p. in fractiunea 7
 Capitolul 10. Proteine — structura, functii si metabolism. Proteinele plasmatice 197

apar paraproteinele de tip Ig, iar in fractiunile & si 10.4.8.4 Deficitul de imunoglobuline
6 gasim de obicei polimeri de lanturi usoare. Se considera deficienté semnificativa daca
e Concentratia paraproteimelor peste 10 g/L si va- valoarea Ig este de 10 ori mai micd4 decat limita
joarea crescAnda in evolutie sunt parametri importanti. normala inferoara (lg G - 600 mg/dL, Ig A -
e Concentratiile Ig G, A si M fiziologice sunt 50 moe/dL, Ig M - 40 mg/dL).
scazute. La nou-nascut exist4 o deficienté "fiziclogi-
e Proteinuria Bence-Jones. c&" de Ig, deoarece cu exceptia Ig G, restul nu
« Plasmocite medulare peste 7% din clemente- trec prin placenta (IgG trece in ultimul trimestru
le nucleate. al sarcinii}. [g G matern confera imunitate pasiva
Modifica secundare: nou-ndscutului fafa de diferiti agenti patogeni.
e Cresterea calcemiei. Aceste Ig G sunt catabolizate la 1-3 tuni de
e Cresterea nivelului serie al acidului uric. viata, cand sinteza Ig proprii este inca deficitara.
e Cresterea concentratiel §,-microglobulinci Deficientele de Ig pot fi:
plasmatice poate indica o mas& tumorala de di- * secundare: in tumeri limfoide (mielom
mensiune mare sau o functie renala alterata. multiplu, boala Hodgkin, leucemie Hmfocitara
* Fosfataza alcalind este normala. cronica), tratament cu medicamente citotoxice si
steroizi, sindrom nefrotic, enteropatii cu pierde-
rea proteinelor din tubul digestiv.
HYDRAGEL PROTEIN(E) ® primare (genetice):
cAgamaglobulinemia primara Bruton, le-
aoe = =a - = —_- GD ap
ripeke gata de cromozomul X (apare [a baiett).
Rt 2 a oe ae ae ow oDeficitul selectiv de Ig A (ambele subcla-
ty se): incidenta acestei boli este 1:500 in popu-
el alia aS latie. Unii indivizi par sainatesi, alti au frecvent
infectii respiratoril si gastro-intestinale, diaree
' 2 3 4 5
cronicé, sunt predispusi la boli cu complexe
immune circulante, cum ar fi lupusul eriternatos
a. diseminat (LED), poliartrita rcumatoida (PR).
proteina oSindromul de hiper- ig E (sindromul Job):
albumina
se caracterizeaza prin infectii pulmonare gi cu-
tanate. Desi creste nivelul Ig E, exist o deficien-
ta functionala a leucocitelor polimorfonucleare
(PMN), creste numarul cozinofilelor.
10.4.9 Proteinograma serica
Fractionarea electroforeticé a proteinelor serice
la pH alcalin se face in medii gelificate (agar, aga-
roza, acrilamida, amidon, acetat de celuloza etc). in
functie de vitezele lor de migrare, proteinele se se-
o imobilitate electroforetica =O para in 5 fractiuni deosebite: albuminele migreaza
[7 *] | ser totat cel mai rapid, urmate succesiv de a), t, B si y
voice IGG —---— IgM
globulinele. Aspectul traseului electroforetic, pre-
wee lg Ig
cum si interpretarea densitometrica, sunt prezentate
in Figurile 10.3 a, b (vezi si Capitolul 11).
Figura 10.8. a) Aspectul grafic al unor in cursul evolutiei diferitetor procese patologice,
proteinograme normale (5) si patologice: cantitatea proteineler se modifica in mod nespecific,
inflamatie acuté (1, 2, 4); inflamatie cronica (3); prin manifestarea hipopreteinemiilor sau hiperpro-
ciroza (9); sindrom nefrotic (8); gradient teinemiilor, cu scdderea cantitatii albuminelor si
monoclonal “M” in y,, 2 (6 gi 10). cresterea globulinelor. Totusi, pe baza unor aspecte
b) Interpretarea densitometric a unui traseu caracteristice/tipice ale proteinogramelor, pot fi deo-
|
| electroforetic proteic sebite urmatoarele 5 tipuri de disproteincmic:
198 Capitolul 10. Proteinc — structur4, functii si metabolism. Proteinele plasmatice
10.4.9.1 Tipul inflamatiei acute
Acest tip este caracterizat printr-o crestere mo-
derata a protememici, o scddere mai putin accen-
tuaté a cantitatii albuminelor, o crestere accentua-
taa al si una marcata a a2-globulinelor, purtatoa-
rele reactantilor de faz4 acuta, insotita de o mode-
rat crestere a y globulinelor.
10.4.9,2 Tipul inflamatici cronice
Este caracterizat printr-o hiperproteinemie si
o hipoalbuminemie exprimaté, o crestere mai
moderati a a1 si a2 globulinelor, insa printr-o
crestere Insemnat4 a y - globulinelor neomogene
(cu bazi larga in protemograma). Cresterea con-
comitenté a a-2 globulinelor pledcazi pentru o
inflamatie subacuté sau cronica - activata.
in afectiuni hepatice acute apar modificari ne-
caracteristice si neinsemnate ale proteinogramei,
comparativ cu cresterea transaminazelor si scdide-
rea raportului AST/ ALT. Jn sindromul posthepati-
tic cresterea fractiunii y-globulinelor indicia evo-
lutia spre cronicizare. Aspectul este policlonal, mai
accentuat in cirozele hepatice. In angiocolite si ci-
roze biliare se remarca cresterea fractiunii G-glo-
bulinelor si mai putin a y-globulinelor. in neoplas-
me hepatice electroforeza proteinelor are valoare
diagnosticd redusaé, cu exceptia tumorilor hepatice
cu cirozi: scad albuminelc, cresc y-globulincle si
cresc foarte mult o;-globulinele.
10.4.9.3 Tipul sindromului nefrotic
Prin sciderea marcaté (din cauza eliminarii ior
renale} a cantitatii albuminelor serice, proteinogra-
ma prezinté aspectul opus al tipului anterior. in sin-
dromul nefrotic se pierd proteine cu mas molecu-
lard mica: albumine s1 q)-globuline (a1-AT,
o1-ACT, o,-GPacida, AT III, transferina). Exceptia
© constituie factorii coagularii vitamina K depen-
denti (II, VII, IX, X) si protema C, care datorita ra-
dicalilor de acid gama-carboxiglutamic din mele-
culA au sarcini negative suplimentare, ceca cc le
confera o putcrnicaé electronegativitate si astfel se
resping cu membrana electroncgaliva a capsulci
Bowman. Pierderea proteinelor prin urind duce la
sciderea presiunii coloid-osmotice din plasma,
ceea ce produce stimularca globala a sintezei hepa-
tice de proteine. Proteinele cu mas’ moleculara mi-
ca se pierd in continuare, iar ecle cu masa molecu-
lari mai mare (a2, B-globuline: a.-Mg, fibrinoge-
nul, factorul XT al ceagularii, lipoproteinele cu
ApoB, Ig M, fibronectina) sunt retinute, contribu-
ind la mentinerea presiunii oncotice in plasma.
10.4.9.4 Tipul gradicntului monoclonal "M"
in cazul transformarii maligne a unei populatii
omogene (clone) limfocitare B, populatia plasmoci-
tari derivata din aceasta produce un singur fel de
imunoglobulind sau fragment al acesteia, numita
»monocionala”. Aceste proteine se prezinté in clasa
gamaglobulinelor proteinogramelor sub forma unor
fractiunt omogene, intense 31 cu baza ingusta, numi-
tA gradient monoclonal ("M"). Protcinele din gradi-
entul M au fost denumite paraproteine, pe baza
considerentului c4 cle au compozitia aminoacidica si
structura diferite de cele normale. in cazul molecu-
iclor complete tetramerice, clasa imunoelobulineler
moneclonale poate fi stabilité cu o aproximatie bu-
na, dupa localizarea lor: IgM in y1 (macroglobuline-
mia Waldenstrém), IgA in y1l-2 si IgG in y2-3. Lan-
turilc ugoare sau grele izolate, pot fi identificate cu
ajutorul unor seruri imune monospecifice precipi-
tante, Lanturite usoare sau gtele izolate - agregate
pot migra impreuna cu orice fractiune a proteinogra-
mei (mai ales in #2 si B), in functic de tnearcarea lor
clectrica si de gradul lor de agregare. Este de remar-
cat ca, din cauza masclor lor molcculare relativ mici
(22, respectiv 44 KDa), la mvelul glomerulilor
renali se filtreaz4 in primul rand lanturile usoare sub
forma proteinuriei Bencc-Jones (boala Kahler) si
grele (boala Franklin} separate.
10.5 Cazuri clinice comentate
10.5.1 Mielom multiplu [gA-k
Barbat de 75 ani, cu scidere in greutate de
5 kg in ultima lund, se prezinté la medicul gene-
ralist acuzand ameteli, dureri la nivelul coloanci
vertebralc lombare gi repetate infectii respiratorii
tn ultimele luni. Investigattile solicitate initial au
avut urmatoarele rezultatc:
« Ureea — 80 mg/dL
® Creatinina — 1,6 mg/dL
Proteinele totale — 84 g/L
&
Albumina — 31 g/L
8
Acidul uric — 9 mg/dLb
#
Calciul tota] — 2,76 mM/L
6
VSH — 100 mm/h
6
Hemoglobina — §,8 g/dL
*
« Frotiul periferic: anemie normocromé, nor-
mocitaraé si hematii asezate in rulouri
Radiografiile osoase au demonstrat leziuni ti-
pice pentru mielomul multiplu (rareficri cu as-
pect perforant} la nivelul vertebrelor lombarc,
coastelor si sternului. Electroforeza proteinelor
serice solicitataé ulterior a demonstrat prezenta
Capitolul 10. Proteine — structur4, functii si metabolism. Proteinele plasmatice 199

unei paraproteine in zona gama2 a globulinelor * Creatinina— 1,1 mg/dL

{cu hipogamaglobulinemie marcata), care la
imunofixare s-a dovedit a fi IgA-k. In urina s-a
evidentiat protcina Bence-Jones de tip k.
Comentariu: descrierea este tipici pentru un
mielom multiplu; in mai mult de 50% din cazuri pa-
raproteina este de tip Ig G, sub 20% din cazuri de tip
IgA. Anemia si deficitul imun se datoreazaé inlocuirii
maduvei osoase normale de catre linia plasmocitara
maligna. Diagnosticul se bazeaza pe triada: Parapro-
teina serica + Bence-Jones urinare + prezenta masi-
v4 a plasmocitelor in maduva osoasd (> 7 %). Desi
modificarile sunt tiptcc, punctatul medular ramane
investigatia care confirma diagnosticul (daca infil-
tratia nu este masiva, adescori examenul de maduva
nu evidentiaza insa plasmocite).
10.5.2 Deficit de alfa-l-antitripsina
Un nou-nascut de sex feminin prezinta la
controlul medical postnatal: detresd respiratoric,
emfizem pulmonar, valori crescute ale transami-
nazelor $i icter incd de la nastere:
¢ Bilirubina totala — 4 mg/dL
¢ Bilirubina directa — 0,3 mg/dL
e Proteinele totale — 54 g/L
« Albumina ~ 30 g/L
*® GOT - 80 U/L
« GPT - 90 U/L
* Hemoglobina — 14,2 g /dL.
Avand in vedere sindromul de hepatoliza, se
solicita ulterior testele serologice virale hepatice
(HBs Ag, HBe Ag, HCV Ab) - al cdror rezultat
este negativ — si electroforeza protcinclor serice.
Rezultatul proteinogramei confirma hipoalbu-
minemia si scoate in evidenta un deficit major al
fractiunii globulinice al.
Comentariu: Tabloul clinic si parachinic sugerea-
ZA un deficit de al AT, protein care ocupé in mod
fiziologic aproape in totalitate fractiunea «1 globuli-
nica a proteinogramei. Diagnosticul de suspiciune
este confirmat de testarea imunologica a lipsei pro-
teinei tn serul nou-ndscutului $i eventual de diagnos-
ticul molecular, care poate clarifica defectul genetic.
10.5.3 Reactie de faz4 acuta
Un tanar de 20 de ani, accidentat grav in urma
unui eyeniment rutier, este internat de urgenta si se
intervine chirurgical pentru o fractur& deschisa la
nivelul coapsci stangi. La internare in spital pa-
cientul prezenta urmatoarele rezultate de laborator:
« Ureca ~ 40 mg/dL
« Proteinele totale — 65 g/L
« Alburmina — 36 g/L
« Acidul uric - 5 mg/dL
* CK total — 250 U /L
e VSH- 10 mm/h
e Hemoglobina— 10,2 ¢ /dL.
Dupa 2 zile de la interventie, starea pacientu-
lui s-a deteriorat — acesta prezentand febra seve-
ra, frisoane, obnubilare, evolutie crescdtoare a
concentratiilor PCR serice 51 a procalcitoninei,
scaderca albuminei si crestere a al / «2 globuli-
nelor in electroforegrama proteinelor serice.
Comentariu: Tabloul clinic si al proteinelor se-
rice sugercazi o exacerbare a reactiei de faz’ acuta;
se suspicioneaza stare de sepsis, se recolteaza he-
moculturi si se lérgeste spectrul antibiotcrapict.
10.5.4 Anemie feripriva
Un barbat de 39 de ani, cu ulcer duodenal in an-
tecedente, sc prezinté la consult acuzind vertij, mi-
grene, slibiciune, dispnec, scaune repetate inchise la
culoare (melend), in zilele precedente. Gastroscopia
a evidentiat o nisi duodenalé hemoragicaé. Investi-
gatiile de laborator au dat urmatoarcle rezultate:
« Ureca — 40 mg/dL
Creatinina — 1,0 mg/dL
Proteinele totale — 65 2/L
Glicemia — 86 mg/dL
Fier — 6 uM /L
Transferina — 4,6 g/L
VSH — 20 mm/h
Hemoglobina — 9,6 g/dL
Hematocrit: 30%
Numarul de hematii (RBC}. 3,6x10!7/L
HEM (MCH): 27 pg
e VCM (MCV): 83 fL
® Frotiul periferic: hematii hipocrome,
microcitare.
Comentariu: Tabloul clinic $1 paraclinic su-
pereaza o ancmic microcitar’ secundara pierderi-
lor indelungate la nivel digestiv. Odata cu scdde-
rea sideremiei, apare o crestere marcata a capaci-
téitii latente de legare a transferinei si mai ales a
receptorului solubil al transferinei TAR. Dozarea
concomitenté a acestor paramctri, precum si a
feritinei clarificd gradul deficientci. Starea depo-
zitelor de fier la pacientul in cauza: concentratia
serica a feritine este 13 ug/L (valoarc normala la
femei, mica insa la barbati).
 200 Capitolul 10. Proteine — structura, functii si metabolism. Proteinele plasmatice
10.5.5.Ciroza hepatica alcoolica
O femeie de afaceri de 44 de ani prezinta la
un control medical de rutiné urmatoarele rezulta-
te ale testelor de laborator:
* Bilirubina totala — 1,4 mg/dL
Bilirubina directé — 0,4 mg/dL
Protcinele totale — 65 g/L
Albumina — 33 g/L
GOT - 150 U/L
GPT ~ 130 US/L
Fale — 350 U/L
GGT - 200 U/L.
Comentariu: Avand in vedere c& persoana se
afla in stare de aparenta sAndtate, fari antecedente
care si explice afectarca hepatica, dar cu teste pozi-
tive de citolizi hepatic’ si cu relativa colestazd (act-
vitate crescuta a enzimelor produse de tractul biliar),
se recomanda efectuarea testelor serologice virale
hepatitice, o proteinogramé gsi a unui examen eco-
prafic abdominal. Testele virale au icsit negative, dar
ecografia abdominala a evidentiat steatoza hepatica.
La electroforeza de proteine sericc a fost cvidentiata
o hiper y globulinemie $i puntea y-$2, caracteristica
pentru ciroza hepatica. In ciuda faptulu cd persoana
neaga consumul de alcool, tabloul paraclinic sugerea-
zi o cirozi hepatica pe fondul unui consum cronic
de alcool. Punctia biopsie hepatica ar putea clarifica
gradul de afcctare al parenchimului. Renuntarea la
alcool este esentialA pentru stoparca procesului.
Bibliografie selectiva
1. Baynes J.W., Dominiczak M. -— Medical Bia-
chemistry, Ed.2, Elsevier Mosby, 2005, p.7-34.
2. Bishop M.L., Fady E.P. — Reference values
for frequently assayed clinical chemistry ana-
lytes. In Clinical Chemistry: Principles pro-
cedures, correlations, Ed 5, Philadelphia,
2005, Lippincott, Williams & Wilkins.
3. Bradwell A.R., Mead G.P., Carr-Smith H.D. —
Serum Free Light Chain Analysis,
Bradwell, 2005.
4. Burtis C.A., Ashwood E.R. - Tietz Textbook
of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia:
WB Saunders Company, 1999.
5. Campbell P, Smith A.D. — Biochimie ilustrata,
Ed. Academiei Romane 2004, traducere dupa -
Biochemistry illustrated, Churchill Livingstone -
Elsevier Science 2000.
6. Cucuianu M., Rus H.G., Niculescu F., Vonica
A. ~ Biochimie: Aplicatii clinice, Ed.Dacia,
Cluj-Napoca 1991,
7. Cucuianu M., Crisnic L, Plesca-Manea Lumi-
nita — Biochimie Clinica — fundamentare fizio-
patologicd, Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1998,
8. Cucuianu M., Crisnic 1., Plesca-Manea Lumi-
nita — Biochimie Clinica — fundamentare fizio-
patologicd, 2003,
9. Devlin T. — Texthook of Biochemistry, Ed.3,
Wiley- Liss, 1992.
10. Fischbach F. - A Manual of Laboratory Diag-
nostic Tests, Ed. 3, Lippincott Company, 1988.
11. Hobai $., Andras fbolya, Nemes Nagy
Enika, Fazakas Zita — Biochimie Medical,
Ed. Veritas Tg.Mures, 2001.
12. Howanitz J.. Howanitz P. - Laboratory
Medicine, Churchill Livingstone, 1991,
13. Kaplan A.L., Pesce LA. — Clinical Chemistry -
theory, analysis and correlation, Mosby Co, 1984.
14. Kondi Nataha Mitricé - Lahoratorul Clinic
— Biochimie, Ed Medicala, 1981.
15. Kondi V. — Laboratorul Clinic - Hematoto-
wie, Ed Medicala, 1981.
16. Laker ME. — Clinical Biochemistry for Me-
dical Students, W.B.Saunders Company, 1996.
17. Marshall W., Bangert S. - Clinical Chem-
istry, Ed.6, Mosby, 2008, p. 253-270.
18. Mayne P.D. — Clinical Chemistry in dia-
gnosis and treatment, Ed 6., Armold, 1994.
19. McClatchey K.D. — Clinical Laboratory
Medicine, Williams & Wilkins, 1994,
20. Mihele Denisa — Biochimie Clinicd. Metade
de laborater, Ed. Medicala, 2000.
21. Mihele Denisa — Biochimie Clinicd, Ed. Me-
dicala, 1997, p. 88-112.
22, Mody E., Funduc Ileana, Alexandrescu Ru-
xandra, Dobreanu Minodora — Bieehimie Cli-
nicd, MedicALL Edueational, 2000.
23. Nelson D., Cox M. - Lefwinger Principles
of Biochemistry, Ed. 4, W.H. Freeman and
Company, 2005.
Ed. 3,
24. Pagana Kathleen, Pagana T. - Mosovs Manuat
of Diagnostic and Laboratory Tests, Fd.3, Mos-
by ELSEVIER, 2006, p. 173-175, 434- 440.
25. Popescu Aurora, Cristea Elena, Zamfirescu-
Gheorghiu Marcela — Biochimie medicald,
Ed. Medicala, 1998, 2000.
26, Stryer L. - Biochemie, Ed.4, Spektrum
Akademischer Verlag, Heidelberg, 1996.
 Capitolul 11.
Metode de separare si caracterizare a proteinelor

Tleana Funduc

Introducere acide si bazice in solutie apoasa depind de numarul

gruparilor acide gi bazice libere, de constantele de
Pentru separarca proteinelor s-au efectuat de
disociere si de distributia acestor grupar In molecu-
mult timp studii, datorit4 importantci sale si a
14. Cum proteinele se pot comporta ca acizi sau ca
impactului major pe care il are asupra sAnatati
baze, in functie de pH-ul solutiei, ele se definese ca
umane. In prezent, tehnologia pentru separarile
substante amfotere. In solutii acide este impicdicatd
proteineler isi are originile in nanotehnologic $1
disocierea gruparilor carboxil, astfel incat majorita-
metodele includ determindrile imune, electrofo-
tea proteinelor raman incareate pozitiv (ionii de hi-
reza $1 cromatografia. O importanté deoscbita o
drogen ataséndu-se gruparii amino) si migreaza spre
are identificarea proteinelor de concentratic sca-
catod, in solutiile bazice protonul gruparii - COOH
zutaé din matritele biologice complexe.
este indepartat si ccle mai multe protcine ramaén in-
Scpararile multidimensionale de proteine tre-
carcate negativ $1 migreaza spre anod (Figura 1.1).
buie s& fie de vitez4 inalté si 54 utilizeze pentru
Pentru a intelege mecanismul electroforezei
identificare spectrometria de masi. Abordarea
trebuie sA se cunoasca o serie de notiuni legate
prin care metodele de separare se combina intre
de acesta.
ele Cincluzand recunoasterea, electroforeza 51
Puterea ionicd a sistemului tampon depinde
cromatografia) se explica prin faptul c4 numai o
de natura chimica a speciilor de ioni implicati.
sinvura varianté nu poate caracteriza proteinele
Sarcina neta a proteinei este determinatd de
dintr-o matrité biologicé. Separarea proteineior
structura ei chimicd, numérul grupdrilor acide si
reprezintaé o arie de dezvoltare tehnologica, iar
bazice si de gradul su de disocicre. Statusul de
intelegerea principiilor separarii proteinelor din
ionizare al unei proteine este determinat de cons-
punct de vedere molecular si a posibilitatii evi-
tanta de disociere $i de pH-ul mediului.
denticrii de concentratii foarte mici, vor deschide
noi directii de cercetare.
11.1 Electroforeza

11.1.1 Principiu
Anod | Catod
Electroforeza se defineste ca migrarea particule- -O+0O ©O—
lor incircate electric sub influenta unui camp elec- 1 O-© <o “
tric. Metoda permite separarea amestecurilor de pro-
teine, deoarece speciile individuale ale acestora pre- i
zinté viteze diferite cfind sunt supuse actiumii unui Anion Cation

camp electric, datorité griparilor incdrcate pozitiv $i Figura 11,1, Migcarea ionilor intr- un cémp electric
negativ pe care le poseda. Proprietatilc protemelor in timpul electroforezei.

201
202 Capitolul 11. Metode de scparare $i caracterizare a proteinclor
La pH izoelectric (p;) suma algebrica a sarci-
nilor pozitive $i negative ale proteine: este nulad
si in consecinta ea nu poate migra. Cu cat difere-
nta dintre p; a proteimei $i a tamponului este mal
mare, viteza de migrare este mai mare.
Mobilitatea electroforctica este viteza de mi-
grare a moleculelor sub influenta cAmpului elec-
tric. Identificarea protcinclor se face in functie
de mobilitatea lor electroforeticad, care este direct
propertionala cu potentialul aplicat, cu distanta
dintre electrozi, cu durata clectroforezei si invers
proportionala cu puterea ionica a tamponului.
Exist4 o serie de forte care se opun fortei de
inaintarc a proteinel, a céror suma poarté numele
de forta de rezistenté. Una dintre cele mai impor-
tante este forta de frictiune. In mediu de gel, ace-
asta este dependent& de marimea particulei ce
migreaza, de marimea porilor si de densitatea in-
crcaturii nete de suprafaté a matricei de gel.
Solutia tampon este esentiala in ceea ce pri-
veste transportul curcntului $i mentinerea pH-lui
in sistemul electroforetic. Tamponul are o mare
influenté asupra migrani proteinelor, pH-ul sau
influentand inc4rcdtura proteinei si deci directia si
viteza migrarii sale. Puterea ionica a tamponului
influenteazA proportia curcntului transportat de
cAtre proteind. La putere ionicéi micd, proteina va
transporta o proportie relativ mare de curent 51 va
avea o migrare relativ rapida. La putere ionica
mare, cea mai mare parte de curent va fi transpor-
tat de ionii de tampon si proteina va migra relativ
lent. Deci se prefera o putere ionic’ scdzutS, deoa-
rece va creste viteza de migrare a proteinel si se
genereazd o calduri mai mica, De fapt nu puterea
ionicé este factorul important in electroforeza, ci
mobilitatea ionilor de tampon,
Ionii tamponului pot fi atrasi electrostatic de
ioni solviti si pot forma un nor de contraioni in
jurul acestora. Acest nor reduce incarcatura iont-
lor de solviti si este atras electrostatic de electro-
dul opus, comparativ cu cel al moleculelor solvi-
tului. Ionii de tampon patrund continuu si para-
sesc regiunea imediata din jurul ionilor de sol-
vidi, fenomen numit efect de relaxare.
Endosmoza sau_ electroendosmoza. Unele
medii suport folosite in electroforeza contin gru-
pari ce sunt ionizabile la pH-ul mediului. Asttel,
suporturile statice, mediile (de gel) si/sau cchipa-
mentul de suprafaté al separarii ( plici de sticla, tu-
buri sau capilare} pot transporta grupan incarcate
electric (grupari carboxilice in amidon si agaroz4,
grupari sulfonice in agaroza, oxid de siliciu in su-
prafetele de sticli). Ele se ionizeazi sub influenta
tampoanelor acide sau bazice, dobandesc in timpul
electroforezei o incadrcatura nepativa neta si sunt
atrase spre anod,dar fiind fixate in matrité, ele nu
pot migra. Aceasta determina o compensare a con-
trafluxului de ioni de hidroniu H;0* care se depla-
seazi spre catod. In geluri, acest efect se observa
ca un flux de apa spre catod, care transporta cu el
subsiantele solubilizate. Fractiunile rezultate sunt
estompatc, lar in aria anodala se produce uscarea
gelului. Aceasta cauzeazi deplasarea spre catod a
moleculelor neutre electric din proba, efect cunos-
cut sub numele de “endosmoza” sau clectrocndos-
moza’’ in electroforeza pe gel si “flux electroosmo-
tic” in electroforeza capilara.
Temperatura. Prin trecerea curentului electric
printr-un conductor, temperatura sistemului elce-
troforctic tinde $4 creascd si aceasta poate cauza:
® cregterea adsorbtiei solvitilor gi eregterca puterii
ionice a solutiei tampon datoriti evapordrii sale;
« scaderea vascozitatii ce poate duce la cresterea
difuziei si la reducerca puterii de rezolutie a
fractiunilor separate;
® evaporarca componentilor volatih, carc poate
duce la tulburarea omogenitani: cdmpului electric.
De aceea este eficienta folosirea unui sistem
de rAcire cuplat cu un curent sc4zut, pentru a pre-
veni cresterea temperaturii in timpul migrarii.
Suportul clectroforetic trebuie sa fie icftin,
stabil, netoxic, rezistent la umezeald si uscare,
uniform poros si sé facé legatura dintre marimea
proteinei si mobilitatea sa.
Suportul clectroforetic poate fi: hartia (care se
foloseste rar), acetatul de celuloza, arnidonul, aga-
roza, poliacnilamida. Diametrul porilor webuie sa
fie mai mare comparativ cu cel al proteinei, intera-
ctiunea cu proteina s4 fic mimmié, iar fenomenul de
reets
endosmoz4 si fie minim. Dacd m&rimea porilor
Ter
este egalabilé cu cea a proteinei, separarea se face
prin fenomenul de sitare : moleculele mici au 0 vi-
teza de migrarc mai mare faté de molcculele mari
gi se vor separa mai rapid (cazul poliacrilamidei).
Acetatul de celulozd este un derivat granulat
mai fin decat celuloza, format prin esterificarea
unei proportii de grup4ri hidroxil libere ale celulo-
zei, Acest suport separa benzi proteinice nete, cu a
rezolutie superioarA hartiel, reactioneaz4 putin cu
proteinele si prezintaé o cndosmoza redusa.
Gelul de amidon este nebiodcgradabil, netoxic
si are o structura microreticular’, datorita cdreia
permite fenomenul de sitare a gelului, care a revo-
lutionat tehnica electroforeticaé, prin cresterea
 Capitolul 11. Metode de separare $1 caracterizare a proteinelor
semnificativa a rezoluticl si a sensibilitatii sale.
Un dezavantaj al amidonului cste variabilitatea sa,
datorité faptului ca este un produs natural.
Agaroza este un gel de agar ce contine doua
polizaharide rezultate din galactoz&. Acest suport
reprezinta o agarobiozé cu urme de sulfat, care
sé gelificd in prealabil prin legaturi de hidrogen.
Agaroza are o stnicturé macrorcticulara care nu
impiedica migrarea clectroforetica a moleculelor
sub 500 kDa $i poate fi obtinuté intr-o forma in
care electroendosmoza sa fie nula,
Poliacrilamida este un polimer sintetic de inalté
reproductibilitate, la care se poate adapta marimea
porilor la marimea proteinei ce se separa. Din acea-
st4 cauza, acest polimer estc foarte utilizat.
11.1.2 Etapele electroforezei
« Aplicarea probei pe suport
¢ Migrarea sub voltajul si ampcrajul stabilit,
care creeaza cdmpul clectric
¢ Fixarea fractiunilor in gel pentru a preveni difuzia
fractiunilor se realizcaz cu o solutie de fixare for-
mata din acid tricloracetic, acid acctic, solventi or-
ganic. Electroforeza capilara nu necesita fixare
*® Colorarea cu Amido Black 10B, Coomasie
Brilliant Blue R 250 sau Violet
« Aur coloidal, Areint amoniacal, acid - Fast Green,
acid periodic — Schiff (PAS), Xilen-G, dupa care
urmeazA indepararea surplusuiui de colorant
* Determinarea calitativa $1 cantitativa prin exami-
nare vizualA, densitometrie optica in ultraviolet.
Rezultatul evaluarii este dependent de concen-
trata proteimelor, de temperatura, timp de colora-
re, caracteristicilc colorantului folosit $i afinitatea
diferté pentru diverse fractiuni proteice.
11.1.3 Clasificarea metodelor
electroforetice
Separarea electroforctica se bazeaz4 pe 3 va-
nabilc importante:
* fncdrcdtura electricé neta;
* masa moleculara;
© pH izoelectric (pj),
In functie de aceste variabile existA trei va-
riante principale de electraforeza:
|. Eleetroforeza zonala pe acetat de celu-
loz sau agaroza, prin care separarea are loc pe
baza incarcaturii electrice nete $i secundar in ra-
pert cu marimea moleculara. Proteinele, trans-
portand o incdrcatura neta (datorita ionilor ami-
no si carboxil) la un pH diferit de p,, vor migra
203
cu o vitez4 proportionald cu densitatea lor. In ca-
zul suporturilor relativ inertce, separarea proteine-
lor se bazeazi pe densitatea Incarcaturii lor, co-
respunzatoare pH-lui selectat. Deci fn acest caz,
pH-ul este constant $i creeazé o densitate de in-
carcdtura la suprafata moleculei, care conduce la
o migrare cu o mobilitate constanta.
2. Electroforeza in poliacritamida (PAGE).
Prepararea probei implica dizolvarca sa taintea
electroforezei intr-un tampon, care contine in
mod obisnuil un agent reducdtor (cum ar fi
2-mercaptoetanolul). Fixarea se efectueaza prin
denaturare sau se realizeaza, pentru a preveni di-
fuzia fractiunilor, atunci cand rezolutia este redu-
si. Pentru a obtine date cantitative cat mai fidele,
se recomanda mcluderea unor probe de referint,
care s4 migreze concomitent cu probele.
Adaugarea la tampon a sodiu-dodecilsulfatu-
lui (SDS) a condus la variante de electroforeza
SDS-PAGE in care se elimina esential diferente-
le dintre inearcaturile electrice si separarea se
face exclusiv pe baza masei moleculare,
Sodiu dodecilsulfatul (SDS) este un detergent
anionic care permite denaturarea proteinelor pa-
na la structura lor primard linear’, separarea f4-
candu-se prin cernere. Cum diferentele intrinseci
de sarcina intre proteine sunt mascate de SDS,
separarea proteinclor se datoreaza difcrentelor
lor de marime si deci mctoda se poate folosi si
pentru determinarea masei molcculare.
3. Electroforeza cu focalizare izoelectricA
permite separarea componentelor pe baza_punctului
izoelectric al fiecdrei proteine, aceasta putdndu-se
realiza prin crcarea unui gradient de pH al mediului.
Proteinele sunt amfoliti cu o incdrcaturé neta
dependent4 de pH, pozitiva la pH-ul inferior
punctulut tzoelectric $i negativa la un pH superi-
or. In aceastA variant’ de separare, proteinele se
distribuie intr-o solutie cu gradient de pH, se
aplica un potential electric de-a lungul gradien-
tului, anodul fiind situat la capatul in care pH-ul
este de valoare mica (Figura i1.2).
Moleculele din zona cu pH scazut (incarcate po-
zitiv) vor migra spre catod. Miscarea lor va traversa
zonele de pH cu valori ridicate gi ca o consecinti. vor
pierde gradat sarcina lor pozitiva, iar viteza lor de
migrare va scadea. Invers, moleculele din zona cu
pH crescut (incarcate negativ) vor migra prin zona
de descregtere a pH-lui spre anod. Cand fiecare pro-
tcind va afunge int-o pozitic unde pH-ul va cgala
punctil sau izeclectric, igi va pierde sarcina si mi-
grarca va fi nuld: moleculele se vor “focaliza” Ja
204 Capitolul 11. Metode de separare si caracterizare a proteinclor

crescuta de tamponare in jurul

punctclor lor izoeleetrice. La apli-
carca voltajului, amfolitti cu
OH punctul izoelectric scizut si cu
mai multe sarcini negative vor
Proteinele migreaza catre anod, spre migra spre anod, iar ceilalti spre
Crescut pr irenniy
gradientul de pH inferior catod, Cei cu valori intre extreme-
le punctelor izoelectrice vor tam-
Proteinele focalizeaza in final la
pona mediul la un pH corespun-
Gradient zator, in aga fel incat sA se creeze
de pH punctul izoelectric
un gradient continuu de pH.
Proteineie migreaza catre catod, spre Electroforeza ecu focalizare
— gradientul de pH superior
izoelectrica are un principru de
=}
Scazut operare care anuleaza efectele
difuziei, care in alte vartante
raspund de largirea benzilor.
H* Orice protema care va difuza in
afara benzii focalizate intra intr-
o regiune cu un pH diferit, care
Figura 11.2. Schema migrrii in clectroforeza fi va da o incarcatura, iar o forta
cu focalizare izoelectrica. clectroforetica va tinde si o adu-
Gel de facatizare ca inapoi in banda focalizata,
oelectica
Electroforeza bidimensio-
10 nala (Figura 11.3) este o tehni-
ci hibridA in care se cupleaza
pH4 pH 40 doua modalitati de separare, al
pH Masa
molecuiara ciror sens de migrare sunt per-
crescuta 09 0 oO 0 6 0 60
0 00 6
pendiculare una fata de cealalta.
In prima dimensiune proteinele
se scpara in raport cu punctele
lor izoelectrice folosind electro-
foreza cu focalizare izoelectrica,
jar in cea de a doua in raport cu
masele lor moleculare, folosind
electroforeza in poliacrilamida
cu sodiu dodecilsulfat. Dupa co-
lorare, rezultatul apare sub for-
Masa ma unui numar de spoturi distri-
moteculara
scared buite bidimensional.
i
i \ Detectarea se efectueaz4 prin
Gel SDS - pottacrllamida Spot de protelnd colorare, radiomarcare $i identi-
Figura 11.3. Schema migrarii in clectroforeza bidimensionala ficarea prin spectrometrie de
masa si analiza computerizata.
punctul izoclectric propriu. Amestecul se va separa Mii de proteine sc pot separa pe un singur gel,
complet cand fiecare component va ajunge la punc- reprezentand o mare parte a proteinelor dintr-o
tul sdu izoelectric, iar valorile punctelor izoelectnce proba. Comparand imaginile de pe gelurile dife-
se vor putea masura. Rezultatul focalizarii izoelec- ritelor probe, se pot gsi $i apoi identifica protci-
trice const4 in concentrarea proteinelor in raport cu ne care pot fi cruciale in procesele fundamentale
punctele lor izoelectrice $i in posibilitatea separarii ale vietii si in evolutia bolilor. Electroforeza bi-
compusilor cu diferente foarte muci de incarcatura. dimensionala da informatii pe care separarile pe
Gradientul de pH se realizeaza cu amfobliti pur- coloand nu le pot oferi: mas4 moleculara, p,, 1z0-
tatori, (molecule mici amfoterc}, cu o capacitate forme ale proteingi intacte.
Capitolul 11. Metode de separare $i caracterizare a proteinclor
Sursa de inalt voltaj
Comauter
or)
Detector
ooonoo
Capilar
Vasul cu tampon
Vasul cu tampon
i Vasul pentru proba
Figura 11.4, Schema unei instalatii de electroforeza capilara
Electroforeza capilarad este o varianté de
electroforeza introdusa recent — metoda care im-
bind mecanismele de separare ale electroforezei,
cu conceptiile de instrumentar si automatizare
ale cromatografiei. in acest sens, aceasta metoda
este superioar4 prin urmatoarele:
® cstc automatizata, rapida gi versatila;
* utilizeaza cantitéti minime de proba
* cste cantitativa, detectand limitele cele mai joa-
se din domeniul cercetarii (celula, molecula).
Aparatura (Figura (1.4) const din capilare din
silicagel ciptusite cu poliamida (diametrul 25-75
Lim) care pot transmite lumina UV. Capilarele au
rezistenta la voltaj crescut (10-30 kV) si la campuri
clectrice de intensitate ridicate (100 - 500 Vem").
Temperatura trebuie mentinuta constanté in timpul
migrarii pentru a asigura precizie $1 reproductibili-
tate. Campul electric crescut reduce considerabil
timpul de analiz4, fra a compromite eficienta si
corcctitudinea separaril.
Suprafetele de silicagel contin grupari silanol
incarcate negativ la un pH peste 3,5 care deter-
mina fenomenul de electroendosmozi. La pH
scazut, electroendosmoza este suprimata prim re-
ducerca sarcinilor negative ale gruparilor silanol.
Capilarul umplut cu tampon care conduce cu-
reniul are capetele introduse in rezervoarele de
tampon. Electrozii formati din material inert (Pt)
sunt introdusi in tampon pentru a completa cir-
cuitul electric. Capilarul trece intermediar printr-
© instalatie opticé a unui detector, un dispozitiv
205
de introducere a probei st o sursa de
inalt voltaj.
Se injecteaza proba la unul din cape-
tele capilarului, sc aplicé voltajul, ionti
probei se deplaseaza spre electrodul co-
respunzdtor trecand prin detector, care
raspunde cu o inregistrare a componenti-
lor separati in timp, respectiv cu o elec-
troforegram4. Detectarca se efectueaza
prin absorbtie in UV.
Electroforeza capilaraé poate fi zona-
14, in gel (cand implica un efect de sita-
re moleculara), cu focalizare izoclectri-
ca etc. Accasté mctoda emite rezultatele
unul cate unul, spre deosebire de cele-
lalte variantc electroforetice, dar acest
impediment se compenseaza cu timpii
scurti de separare.
11.1.4 Interpretarea anomaiiilor
majore observate la electroforeza
proteinelor serice
Proteinele serice sunt compuse din albumine gi
globuline. Cele mai multe molecule de globuline
sunt mult mai mari ca albumina, desi cantitatca
totala de albumina in ser este in mod normal simi-
lara sau ugsor mai mare decit nivelul globulinelor.
Albumina este importanté in mentinerea presiunii
oncotice serice $1 actioneazd ca o proteind de tran-
sport pentru uncle medicamente si multe alte sub-
stante. Globulinele au atributii mult mai variate
decat albuminele: transporté substante, formeaza
sistemul de anticorpi, sistemul proteinelor de coa-
gulare, al complementului si al proteinelor de faza
acuta (vezi Capitolul 10.4.6).
Electroforeza, care separi meleculele pe baza
incarcatunii electrice a anumitor configuratti ato-
mice structurale, este capabila sA subdivida glo-
bulinele doar in fractiuni, nu in protcine indivi-
duale. Nomenclatura proteinelor serice deriva
din fractiunile electroforetice a globulinelor seri-
ce, anume o. (ct, §1 G2), B (B1 $i B2} si y, corespun-
zator mobilitéti clectroforetice (Figura 17.3).
Electroforeza ramane testul de screening cel
mai mult folosit pentru detectarea anomaliilor
proteinelor serice.
11.1.4.1 Modificari ale fractiunii albuminice
i. Bisalbuminemia (prezenta de bandare du-
bla) (Figura/i.6) permancnta sau tranzitorie.
2. Bisalbuminemia poate fi:
 206 Capitolul 11. Metede de separare $1 caractcrizare a protcinclor

\t

J
Figura 11.5. Electroforeza proteinelor Figura 11.6. Bisalbuminemia
serului uman normal.

§ N
N
P

| | | |
Figura 11.7. Analbuminemie congenitala Figura 11.8. Deficienté congenitala de
al -antitripsind

a. Ereditara, cand bandarea dubla este 5. Hiperalbuminemie far4 importanta pato-

semmul unei variante genetice fara vreun
efect patologic.
b. Debandita, fie prin fixarea pe albumina in
cantitate mare a antibioticelor utilizate in tratarea
insuficientei renale, fie in fistule pancreatice prin
liza albuminei de catre enzimele pancreatice.
3. Absenta aproape completa a benzii: an-
albuminemie congenitala (Figura if.7), cand
apar edeme discrete.
4, Hipoalbuminemie de origine hepatica in:
a. deficienta nutritionala;
b. descresterea vitezei de sintezd: insufi-
cienta hepatocelulard, inflamatie;
c. pierdere urinara, digestiva, cutanata;
d. hipercatabolism: tulburari endocrine do-
bandite, sindroame inflamatorii acute.
logicé care se poate observa in cazul hemecon-
centratiei sau in cazul perfuziilor cu albuminda.
11.1.4.2 Modificari ale zonei a, globulinei
;
Descresteri in:
,
a, insuficienté hepatocelulara, malnutritie
sau pierdere de proteine, de obicei cu des-
crestere de albumina, a 31 B globuline;
b. deficienté congenitala de o,-antitripsinad
(Figura i.8). .
2. Cresteri in tulburari inflamatorii asociate
cu cresterea a globulinei datorita localizarii pro-
teinelor de fazd acuté (orosomucoid si a,antitrip-
sind} din zona a) $1 a haptoglobinei din zona a
globulinelor. Aceasta patalogie reflectata prin
Capitolul 11. Mctode de separare $i caracterizare a proteinelor 207

N § N

P P

Figura 11,9. Sindromul inflamator acut. Figura 11,10, Dubla bandare a zonei a prin
hemoliza

¢ N

Figura 11.11. Sindrom nefrotic Figura 11.12. Hipertransferinemia in anemie —

intensificarea zonei Bp

migrarea electreforctica poarté numele de “sin- b. Hemoliza intravasculara.

dromul inflamator acut” (Figura. 11.9).
11.1.4.3 Modificari ale zonei a; globulinelor
|. Duble bandari in cazurile:
a. Hemoliza serului (Figura f7./0)
b. Prezenta fenotipurilor de haptoglobina
ce prezinta o mobilitate electroforetica diferita
faté de a haptoglobinei obisnuitc. Aceste feno-
tipuri, insd nu indica o stare patalogica.
c. Prezenta B lipoproteinei cu o mobilitate
clectroforetica a, anormala,
d, Prezenta unui component monoclonal
(sau lant usor liber).
2. Descresteri apar in:
a. Insuficienté hepatocelulara, malnutritie
sau pierdere de proteine.
3, Cresteri in:
a. Sindrom inflamator asociat cu hiper a.
b. Sindrom nefrotic (Figura [1./1) asociat
cu cresterea cf) 51 cu hipoalbuminemie (prin pier-
dere de urina), hiper fi si hiper proteinuric.
11.1.4.4 Modificari ale zonei B
1. Descresteri:
a. Induse de insuficienta hepatocclulara,
malnutritie sau pierderea de proteine legate
de o descrestere a transferinci care mipreaza
in zona iy.
b. Hipocomplementemie indusd de consu-
mul C3 asociata cu o descrestere a B2; dispari-
tia fractiunii J este Iegataé de “varsta” serului
care nu a fost supus imediat electroforezei.
208
Figura 11.13. Pod Bi — y in ciroza alcoolica.
N P
~~
IgG IgA IgM
Figura 11.15. Boala lanturilor usoare
2. Cregteri se pot intalni:
a. Hipertransfermemia (Figura /1./2) in
anemie sau prin cresterea $ lipoproteinelor.
Plasma contine fibrinogen pe langa proteinele
serice obisnuite, fibrinogenul find o beta glo-
bulind. Se va evita clectroforeza proteinclor din
plasma pentru a elimina potentiala confuzie cu
gradientele monoclonale localizate in zona beta.
b. Hiper B prin hiper Cy: in sindromul in-
flamator sau hiper ® datorité obstructiei in-
tra- sau extrahepatice.
c, ficrescut sau pod f —y in ciroza alcoc-
lied (Figura 11.13).
d. Proteine monoclonale: IgA (Figura Lf. /4),
IgG in mielom, IgM in boala Waldenstrém, sau lan-
turi usoare libere (Figura //./5), in mielom Bence
Jones (boala lanturilor usoare} sau amiloidoza.
Capitolul 11. Metode de separare $i caracterizare a proteinclor
N P
IgG IgA IgM
'
Figura 11.14. Proteina IgA monoclonala
Figura 11.16. Hipo -y globulinemie
11.1.4.5 Modificdri in zona +
1. Hipo - y globulinemie (Figura i/,/6} ce
se intaineste :
a. La nou- nascuti
b. Imunodeficienté izolata sau totala pri-
mara (implicand toate cele tret clase de imu-
noglobuline) la copii sau la adulti.
c. Secundaré datorité corticosteroizilor,
tratamentului cu imunosupresoare, chimiate-
rapie sau radioterapic,
d. Mielom multiplu - prezenta proteine!
Bence Jones in urina
2. Hiper - y globulinemie poate fi:
a. Policlonaléd (Figura 11.17) in infectii
hepatice, HIV sau boli autoimune
b. Monoclonal (bandare ingusté $i omoge-
na) in mielom sau boalé Waldenstrém, asocierea
Capitolul 11. Metode de separare $i caracterizare a proteinelor
Figura 11.17. Hiper y globulinemie
cu leucemie limfaticé cronicd, limfom sau ga-
mopatie benigna la batrani. La o bandare ingus-
(4 monoclenala din zona y trebuie climinata po-
sibilitatea prezentci de fibrinogen ramas, care
dispare dupa tratarea cu trombina (ce transfor-
mia fibrinogenul solubil in fibrina insolubila).
c. Hiper-y globulinemie oligoclonala (Fi-
gura /1,18} (bandari inguste $i omogene).
Aceste fracthini monoclonale, care de obicei sunt
in concentratie redusa si tranzitorii pot corespunde:
* autoanticorpilor existenti in bolile autoimune
ca artrite reumatoide, sindrom S)éngren, lupus
eritematos, scleroza sistemica progresiva;
® anticorpilor activi fata de protcinele virale: in-
divizi seropozitivi HIV, hepatite virale, menin-
gite, infectii cu virus citomegalic;
* rispunsurilor autoimune la pacienti transplan-
tati sub terapic imunesupresoare;
* raspunsurilor imune la subiecti s&natogi,
nici o valoare.
Electroforeza protcinclor serice poate prezen-
ta uncle limite datorate tipului de electroforeza
folosit, a pregatiri preanalitice incorecte a pro-
bei supuse separarii sau a prezentei diversiler
componenti din amestecul de separat.
Componentul monoclonal poate fi omis in ur-
matoarcle situatii (rezultate fals negative):
* comigrarca cu o alta fractiune proteica;
* includerea intr-o crioglobulind sau in cheagul
de fibrind si pierderca prin centrifugare
* polimerizarea in complexe mari (lant greu a
in boala lanturilor grele) si vizualizare sub for-
ma unei pete difuze, diferite de o bandare in-
gusta bine delimitata.
209
Figura 11.18. Hiper— y globulinemie oligoclonala
Componentul monoclonal poate fi mimat cu o ban-
dA care nu are nimic comun cu un component mono-
clonal in situatiile urmatoare (rezultate fals pozitive):
® prezenta in concentratii crescute a proteinei C
Teactive situaté la extrema catodicd a zonei ¥,
atunci cand se folosesc tampoane ce contin Ca”;
* prezenta in cazul unei coagulari incomplete sau
anormale a fibrinegenului in zona anodala +y;
* contaminarea bacteriand a probclor sau in-
ehetarea si dezghetarea repetata, care pot con-
duce ja aparitia fragmentelor IgG Fe ce dau
bandari in zona ¥;
* prezenta complexelor imune ce se vizualizea-
ZA prin una sau mai multe bandari (IgM mono-
clonat factor reumatoid complexat cu IgG poli-
clonal — crioglobuline de tip 1D;
* prezenta de proteme ne - imunoglobulinice
(transferma, factorul 3 al complementului).
fara
11.2 Cromatografia
11.2.1 Principiu
Cromatografia este metoda prin care compo-
nentii chimici prezenti in amestecuri complexe
sunt separati, identificati si determinati. Aceasta
metoda constitute cea mai importanté modalitate
de separare a biomoleculelor. Clasic, cromato-
prafia este tehnica prin care componentii unui
amestec sunt separati pe baza vitezelor cu care
sunt transportati sau deplasati spre o fazi statio-
nara (lichidd sau solida) de cAtre o fazi mobili
(ichid sau gaz) (Figura 1.19).
Presupunem cd avem un amestec de doi
componcnti A si B inclusi intr-o solutic tampon.
210 Capitolul 11. Mctode de separare si caracterizare a proteinelor

In timp, ele se vor separa sub forma de benzi $i

an a faza
wd : stationara
faza mobila
M . {solvitul}
Figura 11.19. Evolutia unci cromatografii
pe coloana
Coloana este umpluta cu o substanta insolu-
bila, la care se vor lega diferentiat si reversibil
de componentii amestecului A si B. Initial, co-
loana se echilibreaz prin trecerca unui volam
de tampon, iar amestecul de separat se aplica la
partea superioari a coloanei sub forma unui
strat ingust. Stratul de solviti va trece prin co-
loand si se vor spala pe masura ce se introduce
tamponul de solutie. Acest proces se numeste
elutie si solutia culeasd la baza coloanci este
eluatul. Asa cum se vede si din Figura
componentul B este mai strans legat de matrita
decat A. Astfel, cand amestecul va parcurge co-
loana, moleculcle componentului B vor fi mai
intarziate fati de moleculele componentului A.
se vor clua fa timpi diferiti (Figura 1,20).
11.2.2 Etapele cromatografiei
O separare cromatograficd implica urmatoa-
rele etape:
* Injectarea sau aplicarea analitului in faza mo-
bila, lichidul purtator sau pe suport.
e Separarea analitului in componentii sai, in ma-
sura in care faza mobil& patrunde in faza statio-
nara, in functie de diversele grade cu care
componentii sunt atrasi de faza stationard.
» Elutia componentilor la diversi timpi, cand
componentul cel mai putin legat de faza statio-
nara se separa primul.
* Detectarea, in care componentii sunt analizati
prin m&surarea wnor proprietati ale lor (de ex,
indicele de refractie, absorbanta in UV etc).
» Finalizarea analizei cromatografice printr-o
cromatograma, care apare ca o reprezentare
grafica, in care componentii separati se vizua-
lizeazA sub forma de fractiuni.
Misearea moleculelor este determinataé de ba-
lanta dintre doua forte:
e forta de impingerc a fazei mobile care tran-
sporta cu ea moleculele pentru care are afinita-
tea favorizati de solubilitate sau volatilitate;
17.20, * forta de franare a fazei stajionare care sc opune
si mentine meleculele cu care interactioneaza.
Echilibrul intre forte este diferit pentru diver-
sele molecule, aceasta conduc4nd la mobilitati
diferite, deci la separarea componentilor.
wm
>

o o Oo o

hood
oO ¢ a
ooo

oO o

A ogo o
o

Figura 11.20. Schema separani cromatografice pe coloana

Capitolul 11. Metode de separare $i caracterizare a proteinelor
moleculele probei
transportate de faza mobil
meoleculele prebei retinute
de faza stationara
Figura 11.21. Mecanismul cromatografiei de repartitie
schimbator schimbator
anionic cationic
Figura 11.22. Mecanismul cromatografiei
schimbatoare de ioni. S = salvit
11.2.3 Clasificarea metodelor cromatografice
in functic de plasarea fazei stationare pe un
suport, metodele cromatografice sc clasifica in
doua mari categoru:
* Cromatografia pe coloana
* Cromatografia planara
11.2.3.1 Lichid cromatografia / lichid croma-
tografia de inalta performanté (HPLC)
La inceput, lichid cromatogafia se efectua in
coloane de sticla cu diametre mari, la fel erau gi
diametrele particulelor fazei stationare (150 -
200.1). Tumpul de elutie a fazei mobile ce conti-
nea analitul era lent, iar timpii de separare dese-
orl atingeau cateva ore. Introducandu-se tehnolo-
gia moderna, diametrele particulclor fazei solide
s-au redus la 10 1, iar coloanele de sticlé au fost
infocuite cu cele de otel. Viteza de curgere a fa-
zel mobile s-a imbunatatit, aplicandu-se coloanei
presiune inalté, ceea ce a dus la cresterca semmi-
ficativa a performantci analizci. Aceasté noua
forma a tehnelogiei de separare a luat numele de
cromatografie de inalta performanta in lichid.
21]
Dupa natura proceselor care au loc in coloa-
na, metoda de cromatografie lichidd de inalté
performantd se imparte in 5 categorii :
1. Cromatografia de adsorbtie de inalté
performanta in care analitul este adsorbit pe su-
prafata unei faze solide polare. Natura adsorbtiei
implica intcractia moleculelor polare cu faza
stationara solida polara.
2. Cromatografia de repartitie de inalta
performanta in care analitul se distribuie (sau
se repartizcazd) intre faza mobila 51 faza statio-
nara, in masura in care faza mobild se deplaseaza
prin coloana (Figura 11.21).
Faza stationara consta dintr-un film fin de fi-
chid adsorbit sau legat chimic de suprafata parti-
culelor solide fin divizate, care nu se indepartea-
za prin incalzire sau reactie.
3. Cromatografia de schimb ionic de inal-
ta performanté in care faza stationard consta
dintr-o ragina polimer, care are fixate pe suprafata
$4 grupari ionice $i se denumeste ,,rdsina schim-
batoare de ioni” (Figura 71.22), Aceasta poate fi
rasiné schimbatoare de anioni, care poseda gru-
pari incarcate pozitiv, pentru a atrage ionii negati-
vi, sau rigind schimbatoare de cationi, care pose-
da grup4ri incarcate negativ pentru a atrage tonil
pozitivi. Analitul care contine un amestec de ioni
se introduce in coloana umpluta cu rAgina schim-
batoare de ioni care selecteazd ionil ce se vor
atasa sau fixa pe ea, astfel separandu-se de alte
specil ce nu sufer acest proces. Ulterior, ionii
atagati se pot disloca din coloana prin elutii repe-
tate cu o solutic ce contine un ion care are o mai
mare afinitate pentru gruparile incArcate pe risina
decat ionit analitului. Astfel, ionii analitului sunt
supusi schimbului ionic gi se separa din coloana.
4. Cromatografia de inalta performanta
prin excluderea marimii particulelor (Figura
/1,23) in care faza stationara este o rasina poli-
mer cu pori mici. Componentii din amestecul de
separat trec prin coloana si particulele mici intra
in port fazei stationare, mobilitatea lor fiind di-
minuata. In acelasi timp, ins, particulcle mari,
care nu pot patrunde in acesti pori pot iesi rapid
din coloana si se elueaza primele.
Separarea prin variatia marimii particulelor se
clasifica in doua categorii care se bazeaza pe na-
tura fazei stationare si a fazei mobile:
* Cromatografia prin filtrare in gel care folo-
seste umpluturi hidrofilice $i faze mobile foar-
te apoase, pentru a separa specil polare.
212
* Capitolul 11. Metode de separare $i caracterizare a proteinelor
=
OOOO
Figura 11.23, Mecanismul cromatogafiei prin excluderea
marimii particulelor deplasate
* Cromatografia prin penetratie in gel care fo-
loseste umpluturi bidrofobice $1 faze mobile ca
solventit organict nepolari, pentru a separa
specii nepolare.
5. Cromatografia de afinitate separa ana-
litii pe baza unei interactii biospecifice reversibi-
le intre component (sau grup de componenti) si
un ligand specific cuplat cu o matrilé cromato-
grafica (Figura 11.24), Aceasta tehnicd prezimta
o selectivitate crescuta, deci $i o rezolutie inalta.
Interactiunile biologice fntre ligand 51 molecula
tintd pot fi un rezultat al atractilor electrostatice
sau hidrofobice, forte Van der Waals si/sau fixare
de hidrogen. Pentru a elua molecula tinta din
mediul de afinitate se poate inversa interactia, fie
prin folosirea unui ligand competitiv sau prin
unul nespecific, modificand pH-ul, puterea ioni-
cA sau polaritatea. Faza stationara const dintr-o
matrité inerté chimic sau fizic, pe care ligandul
Date de contra
&
Praresare
a. |
| ea prea apes [
Pompa
Figura 11.25. Schema de baza a instalatiei de cromatografie pe coloana.
Figura 11.24. Mecanismul
cromatoprafiei de afinitate.
propriu-zis se leaga reversibil de o molecula tin-
ta specificaé sau de un grup de molecule tinta.
Ligandul cuplat trebuie s4 retina afinitatea sa
de legare specifica pentru molecula tinta si dupa
spalarea matcrialului nelegat. Legatura dintre li-
gand si molecula (inta trebuie sf fie reversibila,
pentru a permite celei din urmé s4 fie indepartate
in forma activa.
Tehnica de cromategrafie de afinitate incepe
cu echilibrarea mediului de afinitate in tamponul
de legare. Se aplicd proba care se leagad specrfic,
dar reversibil de ligand, iar substanta nelegata se
spala. Substanta tmta se recupereaza prin schim-
barea conditiilor care si favorizeze elutia. Elutia
se face specific, cu un ligand competitiv sau nes-
pecific, modificand pH-ul, puterea ionica sau po-
laritatea. Substanta tinté se colecteaza intr-o for-
ma concentrata, purificaté. Final, mediu de afini-
tate se rechilibreaz4 cu tamponul de legare.
Oetector
Degeuri
Cotector de
frac
Injector Coinana
Capitolul 11. Metode de separare $i caracterizare a proteinelor
Injector
Detector
Inregistrator
CL
L =|
Rezervor
de gaz
Figura 11.26, Schema unei instalatii de gaz cromatografie.
Aparatura
Sistemul de baza al cromatografiei lichide de
inalt& performanté const& dintr-un rezervor de
solvent (faza mobila}), pompa, degazator, insta-
latie de injectare a probci, coloana si detector
(Figura 11,25), Pompa impinge faza mobil de
la rezervor $i prin injector o conduce in coleana.
La capatul coloanci este pozitionat detectorul,
care cel mai frecvent este de absorbtie in UV.
11.2.3.2 Gaz cromatografia
Foleseste ca faza mobila un gaz (He, N:2, Ha,
Ar, etc) care transporta amestecul de separat de-a
lungul fazei stationare. Aceasta tehnica se clasifi-
ca functie de tipul fazei stationare, in dou tipuri:
* Cromatografia gaz - solid in care faza stationara
este solidi, cu o mare suprafaté in care se adsorb
componenti din amestec. Separarea componenti-
lor se bazeazA pe diferentcle puterii de adsorbtie si
difuzie a molcculelor gazoase ale analitului.
* Cromatografia gaz — lichid in care faza statio-
nara este un lichid ce este imobilizat prin adsorbtie
sau fixare chimica pe suprafata unui suport solid.
Separarea componentilor din amestec are loc da-
torité raportului de distributie (partitie) a acestora,
intre faza gazoasa si faza lichida imobilizata.
Aparatura
Apuratura folosita in gaz cromatografie difera de
cea folosité pentru cromatografia ichid& prin faptul
ca instalatia de injectare, coloana $i detectorul sunt
incalzite la o temperatura pre-specificata. Faza mo-
bilé find un gaz, componenti din analit trebuie sa
fie vaporizati. Componentcle de bazi a unui gaz
cromatograf includ (Figura 11.26): un cilindru de
gaz purtator cu regulator, un controlor de flux pentru
gaz, instalatia de injectare pentru introducerea pro-
bei, coloana, detectorul si inregistratorul.
Detectorii folositi in gaz cromatografie genc-
reaza sermnalul electronic, cénd un gaz, altul decat
gazul purtator, clueazk componentii din coloana.
213
Astfel, exist’ mai multe tipuri de de-
tectort:
_ © Detectorul cu conductibilitate termica,
incare gazul eluent are o conductibilita-
te termicd difenité de a gazutui purtiter.
e Detectorul cu ionizare in flacara, po-
trivit cinua efluentul coloanci trece
printr-o flacaraé de hidrogen si compo-
nentii inflamabili sunt arsi. O parte din
molecule sunt fragmentate in specii in-
create pozitiv si negativ. In timp ce
ionli pozitivi sunt condugi in colector,
ionii negativi sunt atrasi cAtre capatul arzator in-
carcat pozitiv, acesta generand un circuit electric si
semnalul este amplificat. Acest detector este foarte
sensibil, dar distruge proba prin ardere.
Detectorul cu captura de electroni, foloseste emi-
siile § ale unei surse radioactive, pentru ionizarea
moleculelor gazului purtator, generand astiel elec-
troni, carc dau nastere unui curent electric.
Detectorul cu azot / fosfor, care are o sare de
metal alcalin pozitionaté peste flacdri si este
analog celui cu conductibilitate termica.
Detectorul flamfotometric care contine tneor-
porat un flamfotometru. Compusit cu sulf sau
fosfor ard in flacira de hidrogen si produc spe-
cii care emit lumina.
Detectorul cu conducubilitate electroliticd, care
converteste componentil gazosi eluati in ioni, in
solutic lichidé si apoi m4soar4 conductibilitatea
elcctroliticaé a solutici, intr-o ccluld de conducti-
bilitate. Conversia la ioni are loc prin oxidare
chimica sau prin reducere cu un “gaz reactie”.
in cromatografia pe coloand, ca si in gaz cro-
matografie se foloseste uneori derivatizarea in pre-
coloani, proces ce modifica chimic moleculele tes-
tate inainte de separare. Aceasta operatic are ca
scop detectarea mai usoari a componentilor scpa-
rati si cresterea sensibilitatii de detcctare. Derivatii
cei mai freeventi se obtin prin introducerea in mo-
lecula test a unei grupari care s4 confere anumite
proprietét care s4 imbunatateasca detectarea.
Metodele de derivatizare sc folosesc dacd sensi-
bilitatca sau selectivitatea unei analize sunt ncsatis-
ficdtoare sau madecvate. Ele sunt utilizate pentru:
® imbundtatirea detectiel si/sau rezolutiei
® stabilirea identitatii analitului
* imbunatatirea selectivitati analitilor intr-o
matrice complexa
¢ imbundatitirea comportaril cromatografice
* cresterea stabilitatt si/ sau solubihtat.
 214 Capitolul 11. Metode de separare si caracterizare a proteinelor

SF2

©
0 ) —) ) hartie
a e

SF1
__ front
o 4 8 solven
ivent 4

? a
Oo 6 oe

o oo
ae

— solvent M 1

Figura 11.27, Un experiment de Figura 11,28, Cromatogramai Figura 11.29, Cromatogramaé bidimen-
cromatografie pe hartie monodimensionala pe hartic. sionala. SF1 = frontal de solvent pentru pri-
ma migrare; SF2 = frontul de solvent pentru
a doua migrare.

De exemplu, amincle biogene separate prin dica evaporarea amestecului pe masuré ce accsla
HPLC sufera o derivatizare cu O-ftalaldehida si avanseaza pe hartie. Componentii amestecului se
mercaptoetanol. deplaseazi cu viteze diferite, separandu-sc in
11.2.3.3.Cromatografia pe hartic acest fel si final se pun in evidenta prin colorare.
Cromatografia monodimensionalé pe hirtie
Are ca faza stationara hartia, un foarte uniform
(Figura 1.28) implica folosirea unui singur
absorbant si se include fn mecanismul de separare
amestec de solventi, care 34 deplaseze proba intr-
prin partitie. Faza stationara este suspendata intr-un
0 singura directie.
container inchis, ce contine faza mobilA care este con-
Cromatografia bidimensionala (Figura 12.29)
stituita din urmitorul amestec: un component polar,
se aplicd la compugii care pe cromatografia mono-
unul ne-polar si rar un al treilea, pentry mentinerea
dimensionala sunt foarte apropiati si nu se pot sc-
miscibilitati $i a ajustani de pH (Figura 1.27).
para. In acest caz se folosesc doud migrari, perpen-
inchiderea containerului asigurd saturarea me-
diculare ca sens, cu doud amestecuri diferite de sol-
diului in care se face migrarea, pentru a se impie-
venti. Separarea are loc pe baza pro-
RaAspunsul pnietatilor diferite de solubilizare a
seo con 4. detectorului
celor doud amestecuri de solventi,
140 000 4 cand compugsii ce nu se puleau sepa-
ta prin cromatografie monodimensi-
120 060 t onali, in acest caz se separa, rezo-
100 O00 t lutia separrit devenind superioara.

&0 000 t 11.2.3.4 Cromatografia pe strat

subtire
80 000 t
Ca $i cromatografia pe hiartie,
49-000 1 sc incadrcazi in metodologia de
separare prin partitie 51 se realizea-
2e 000 + }
zA pe un strat subtire de silicagel
ot sau alumina (faz stationara) repar-
tizat uniform, care acopera o placa
de sticli, metal sau plastic rigid.
Timpul de retentie (rin.) Faza mobild const dintr-un ames-
Figura 11.30. Evaluarea componentului separat prin tec de solventi, care antreneaza
cromatografic pe coloana. amestecul de separat, ai cArei com-
Capitolul 11. Metode de separare $i caracterizare a proteinelor
e
distanta
parcursa
de salvent
distanta
parcursa
de component
Figura 11.31. Evaluarea componentilor separati prin
cromatografie pe hartie sau strat subtire
ponenti se deplaseaza cu viteze diferite gi in final
se separa. Procesul de separare este analog cro-
matografiei pe hartie. Cromatografia pe strat su-
btire poate fi si bidimensionala.
11.2.4 Evaluarea rezultatelor separarii
cromatografice - Analiza calitativa
Identificarea componentilor scparati prin cro-
matografia pe coloana (lichida $i gazoasa), se
efectueaza dupa timpul corespunzator de retentie,
comparativ cu cel al standardelor ce migreaz4 in
conditii identice cu probele (Figura 11.30).
In acelasi scop, se mai poate utiliza pentru
componentele fluxului ce ies din coloana si spec-
trometria de masa.
In cazul cromatografiei pe hartie si pe strat
subtire, componentii se evalueazA prin distanta
parcursa de compus, raportata la cea parcursé de
solvent, valoare denumita
R; — marime care caracterizeaza flecare com-
ponent (Figura 11.31).
11.2.5 Evaluarea rezultatelor separarii
cromatografice - Analiza cantitativa
Evaluarea cantitativa a flec4rui component se-
parat prin cromatografiei pe coloana (lichidd sau
gazoasa) se efectueaz4 prin reprezentarea graficd
a volumului de cluat sau a timpului de elutie in ra-
port cu absorbanta, care la randul lor sunt direct
proportionali cu concentratia corespun-zitoare.
Calibrarea se face cu standarde de mas4 cunoscu-
ta, Trebuie mentionat cA standardul intern este si-
milar si nu identic cu analitul ce se separa pe cro-
215
matograma. Uneori se foloseste in locul volu-
mului de eluat sau a timpului de elutie, inalt-
mea varfului — mai putin corect teoretic — care
se accepta in situatia in care calibrarea cu
staridarde are loc in conditt identice.
Instalatiile moderne de cromatografie pe
coloané permit integrarea electronica sau
computerizata a semmalului.
in cazul cromatografiei pe hartie sau pe
.
strat subtire, se extrage spotul cu un solvent
gi se analizeaza spectrofotometric. O alta va-
rianta prevede scanarea densitometricd a cro-
mato-gramel gi apoi se procedeaza ca si in
cazul cromatografiet pe coloana.
11.3 Metode imunologice
Reactiile antigen-anticorp constitue baza
unor metode foarte utilizate de analizele cali-
tative $i semi-cantitative.
Anticorpii fac parte din familia imuno-globuli-
nelor a céror denumire a derivat din observatia ca
in timpul electroforezei plasmei sanguine, protei-
nele asociate cu activitatea anticorpicd migreaza
cu fractiunea gama a globulinelor.
11.3.1 Reactia antigen-anticorp
Un anticorp (Ac) se combina specific cu anti-
genul (Ag) corespunzator (Figura 17.32), similar
cu legdtura dintre o enzima si substratul sau si
implica interactii hidrefobe 51 electrostatice. Le-
gatura dintre Ac s1 Ag nu implica o reactie chi-
mica ulterioara gi stabilitatea sa depinde de for-
ma complementara a Ag-lui si de pozitia de lega-
re a Ac-lui. Fortele ce tin Ag si Ac Impreuna sunt
relativ slabe, in consecinté aceste combinatii
sunt reversibile si complexul se va disocia in
functie de puterea legaturil.
Ag+ Ac « AgAc
Antiserurile pot fi policlonale deoarece co-
ntin anticorpi produgi de diferite limfocite. Ace-
asta categorie de anticorpi reduc specificitatea
metodelor imunochimice. In schimb, anticorpul
monoclonal este produs de o clona de plasmoci-
te, toate derivate de la un singur limfocit.
Combinarea Ag cu Ac (Figura 1/.33) duce la
formarea unei refele de complexe imune, care sedi-
menteazd si se poate evalua calitativ sau cantitativ.
Daca Ag este initial solubil, procesul este cu-
noscut ca precipitare, iar dacd Ag este celular sau
special, procesul se numeste aglutinare.
 216 Capitohi 11. Metode de separare gi caracterizarc a proteinelor

Structura generala a precipitatului

contine o concentratic uniform’ de
anticerp, la un anumit punct al gra-
dientului de concentratie al antige-
v nului, vor exista concentratii optime
ag 8 ale ambilor reactanti si se va forma
un precipitat. Dimensiunile gradien-
ne tului depind de concentratia initiald
ws
a antigenului. in consecinta, distanta
intre precipitat si locul de pornire al
Zona de exces Zona de Zona cu exces
de Ac echivalenta
antigenului va fi proportionala cu
de Ag
concentratia initiala.
| Lf , 4 | Imuncdifuzia radiala simpli
Cantitatea de (Figura 17.35) — metoda elaborata de
precipitat Mancini in 1965 se bazeaza pe prin-
cipiul introducerii unui volum masu-
rat de Ag intr-un godeu taiat in gel
de agar tamponat, care contine Ac,
~ Ag difuzeazi radial pnd sc atinge
“~. raportul optim Ag/Ac, cand se for-
meazi un inel de precipitare. Intre
concentrafia proteinci si patratul dia-
metrului zonei de precipitare existd o
relatie lineara. Limita de sensibilitate
Concentratia de Ag este dependenta de abilitatea detecta-
rli $1 a masurarii inelelor foarte mici.
Figura 11.32. Cantitatea de precipitat format in reactiile
Unul din impedimentele acestei
antigen-anticorp, in functie de concentratia relativa a reactantilor metode este durata analizei. Metoda

Precipilarea maxima apare cand Ag si Ac sunt este de asemenea subiectiva (citirea

in cantitati echivalente (Figura 11.32 si Figura
11.33). in zona de echivalenta cantitatea de pre-
cipitat este maxima posibila, deoarece agrcgatele
sunt mari $i insolubile.
11.3.2 Imunoprecipitarea in gel
Gelurile stabilizeaza precipitatul si dau posi-
bilitatea masurdrii sale. Dacii o concentratie
crescuta de antigen difuzeaza intr-un gel, care
diametrelor se efectueaza cu ochiul liber) si este
dependenta de viteza de difuzie. In cazul com-
ponentilor monocionali polimerizati sau com-
plexati, proteina anormald poate avea o vitezi
de difuzie considerabil diferiti de cea a [g nor-
male de aceeasi clasd, din aceeasi proba. Rezul-
tatul obtinut consté in formarea de inele de di-
fuzie multiple, care fac analiza cantitativa difi-
cild, daca nu imposibila. In acest fel pot rezulta

Co Anticorpi
Ns 4

*, oS ~

\ “a \ ~ Molecule de
Nene antigene

Figura 11.33, Imunoprecipitarea Figura 11.34a. Formarea de Figura 11.34b. Formareade

la zona de echivalenta complexe solubile in prezenta unui complexe solubile tn prezenta un!
exces de antigen exces de anticorp
 Capitolul }1, Metode de separare $1 caracterizare a proteinelor 217

subestimari (component monoclonal cu

Godeur! ~ masi moleculara mai mare) sau supraesti-
OO) Centroale mari (component monoclonal cu masa
Inclede od ut moleculara mai mica), Excesul de Ag
precipitare ———fo) Proba cauzat de concentratii extreme ale com-
necunoscuta
ponentului monoclonal poate de aseme-
Figura 11.35, Imunodifuzia radiala Mancini nea afecta concentratia
" Ac-lui in artile
adiacente ale placii, producand complexe
precipitarea sub forma de complet solubile ce nu se vizualizeaz,
“‘rachete” a nin gel ce Situatia se extinde in ariile adiacente
godeurite cu
proba | agaroza unde probele produc inele aberante, ceea
| | ce duce la inacuratetea rezultatelor.
J fo Metoda Laurell (Figura 11.36), introdu-
Qs sin 1966, incearca sa inlature durata mare a
analizei, folosind electroforeza pentru a pro-
_-| C= + duce gradientul de concentratie, fat de difu-
zie. Anticorpul este imcorporat in gel, elec-
QW troforeza arc loc la pH 8,6, conditie in care
anticorpii nu migreaz4 semnificativ, dar pro-
teinele, da. Prin electroforeza, zona de echi-
Figura 11.36. Electroforeza Laurell
valentd sce atinge mult mai rapid decat prin
Ag difuzie si liniile de precipitare apar sub for-
V/2 Ac 1/4 Ac ma de “rachete”, Pontra cuantificarea probe-
lor necunoscute se construieste o curba de
Linii de calibrare rcprezentaénd inaltimea “rachetelor”
7 precipitare in raport cu concentratia de antigen.
Dubla difuzie Ouchterlony (Figura 37)
Ac 4/8 Ac implica faptul c4 si antigenul si anticorpul
sunt plasati in godeuri $1 dituzeaz4 unul cétre
celalalt. Precipitarea apare tot la punctual de
echivalenta, dar in acest caz precipitatul este
sub forma de Imie sau arc.
Imunofixarea. Pe suprafata gelului pe
132 Ac 1/16 Ac care se gasesc fractiunile proteice separate
Figura 11.37. Dubla difuzie Ouchterlony electroforetic se aplica antiserurile mono-
specifice corespunzatoare imuno-globuli-
nelor si lanturilor ugoare « $i A. Anticorpii
difuzeaz4 in gc] si, in final, sc formcaza
|
|

imunoprecipitatul. Antigenit $1 anticorpil

ramagi necomplexati sunt sp4lati si inde-
| partati, iar gelul se coloreaza. in final se
ji obtin benzi bine delimitate (Figura 1.38).
; | Avantajele metodei:
| | ® puterea de rezolutie este crescuta, difu-
zia fiind minimalizata ;
e mobilitatile fractiunilor se compara cu
Control IgG IgA igM = kappa lambda cele obtinute pe modelul electroforetic
‘ prezent de asemenca pe gelul de imuno-
fixare, detectarea $i interpretarea com-
Figura 11.38. Imunofixare pusilor flind usoara ;
218 Capitolul 1). Metode de separare $i caracterizare a proteinelor
e metoda este rapida, iar sensibilitatea este de
10 ori mai mare decat a imunocelcctroforezei
care nu se mai foloscste.
Dezavantajele metodei:
® necesita Ac monospecific de titru inalt ,
® cxcesul de Ag duce ia aparitia de gauri in inte-
riorul benzii, ceea ce face necesara repetarca
analizei cu Ag diluat ;
* necesita fixarea individuala a parametrilor de
procesare.
Immunoblotting este o metoda prin care anti-
corpii se pot utiliza pentru a determina prezenta
sau identitatea antigenclor solubile. Antigenele
solubile sunt aplicate pe o membrana de nitroce-
luloza, pe care se aplicd si anticorpii. Mcmbrana
se spald pentru a indepdrta anticorpii nelcgati $1
prezenta sau absenta antigenului sc determina
prin diferite mijloacc. in prima faza, se separa an-
tigenele solubile prin electroforezd in gel de po-
liacrilamida, cu sau fara sodium dedecil sulfat,
apoi acestea sunt transfcrate de pe gel pe o mem-
brana de nitroceluloza. Ulterior, anticorpii se folo-
sesc sA probeze prezenta antigenelor. Moleculele
marcate se vizualizeazi prin tehnici folosite in
imunohistochimie sau prin autoradiografie.
11.3.3 Imunoprecipitarea in solutie
Metodele turbidimetrice $i nefelometrice sunt
metode cantitative prin care se poate masura in-
teractiunea luminii cu particulele din suspensii.
C4nd o razi luminoasa trece printr-un amestec
cc contine particule in suspensie, intensitatea ei
scade datoriti fenomenelor de absorbtie $i refle-
xie pe suprafata particulelor. Cele doud metode
utilizeaza sisteme optice de detectare ce masoara
concentratiile particulelor foarte mici suspendate
intr-un lichid. Reactia imunochimica are loc in
cuva de reactic si este identica in ambele cazuri,
diferé doar principiul de detectare.
Turbidimetria masoara intensitatea liminii
transmise inainte (intensitatea fasciculului lumi-
nos care nu isi schimba drumul optic). Formarea
complexului Ag-Ac in urma reactie: Ag cu Ac de-
termind aparitia unui sistem dispers (turbidiscent).
Deoarece in conditii normale — adica in solutti di-
luate — lumina transmis4 reprezinté o parte substa-
ntialA a luminii incidente, o amplificare de mica
intensitate este suficienté. Turbidimetrele se asea-
manda cu spectrofotometrele $i folosesc lungimi de
unda in domeniu 320 — 380 nm sau 500— 650 nm.
Timpul intre prepararea probelor si efectuarea
masuratorilor poate fi o sursd de croare, deoarece
complexele imune formate se pot depunc.
Nefelometria masoara intensitatea luminii
refractate sub diferite unghiuri, fiind mult mai
exacté decat turbidimetria. Diferenta fata de tur-
bidimetrie este cd sursa de lumina este un LA-
SER si detectorul care masoara imprastierea lu-
minii este la un unghi drept fata de lumina inci-
denta. Imprastierea luminii de catre particule are
loc in functie de dimensiunea $1 numarul particu-
lelor.
Nefelometria masoara cantitatea de antigen in
zona excesului de anticorp unde imprastierea lu-
minii este optima si este direct proportionala cu
concentratia antigenulut din proba de testat. Testul
include o m4suratoare a anticorpului liber (pentru
a preveni o reactic in exces de antigen). Daca an-
tigenul este in exces, complexele imune sunt mai
mici, devin mai solubile $i cauzeaza cron.
Adaugarea de antiser in cuva de reactie decla-
nseazi reactia antigen-anticorp. Formarea com-
plexelor imune este semmalata prin cresterea in-
tensitatii himinii dispersatc. Semnalul creste rapid
cand se formeazd reteaua de complexe imune,
apoi atinge un platou gi scade cand precipitatul sc
redizolva in solutie. Rata de crestere a semnalului
pentru lumina imprastiatéa si inaltimea platoului
sunt direct proportionale cu concentratia antige-
nului si dilutia antiscrului. Existé doua modalitati
de mAsurare a concentratici de antigen:
* m&surarea formarii complexelor la punctul
de cchilibru (metoda ,.in platou” sau cu punct final)
® masurarea formarii complexelor in cineti-
CA, neccsité monitorizarca continua a reactici, in-
cepind din momentul addugarii antiserului si
continuand cu verificare excesului de antigen.
Efectuarea fn prealabil a electroforezei seru-
lui este o determinare care trebuie s4 constitule
baza orientativa pe care se sprijind evaluarca tur-
bidimetrica sau nefelometrica,
Determinarea cantitativa a imunoglobulinclor
in scop clinic trebuie sé asigure acea sensibilitate
prin care s4 se poata identifica valori mici din se-
rul copiilor de toate varsicle, precum $1 @ deficite-
lor de imunoglobuline. O alté problemé o repre-
zinta cuantificarea cdt mai cxactaé a paraproteine-
lor. Avand o structura atipica, acestea pot produce
erori att in tehnica de imunodifuzic radiala, cat 51
in nefelometrie. Din cauza structurii alterate a pa-
raproteinelor, anumili epitopi nu pot fi recunes-
cufi de catre antiserurile poli - sau monoclonale,
cea ce va duce la erori in determinare.
Capitolul 11. Metode de separare $1 caracterizare a proteinelor
11.3.4 Tehnici imune prin marcare cu
radioizotopi sau enzime
Ca tehnica analitica, a fost introdusa in 1960
de cdtre Rosalind Yalow $1 Solomon Berson si
are ca principiu evidentierea cantitatn de com-
plexe imune aparute prin producerea unui sem-
nal chimic sau fizic masurabil, ca raspuns la inter-
actiunea specifica Ag-Ac.
Tehnicile imune cu legare competitiva con-
stau in competitia intre antigenul test $i un anti-
gen marcat pentru pozitii de legare pe o cantitate
fixaté de anticorp. Dat fiind cA antigenul marcat
este fixat de anticorp, cand antigenul test nemar-
cat nu este prezent, atunci antigenul marcat are
acces liber spre pozitiile de legare $i starea de
echilibru ulterioara va reprezenta cantitatea ma-
xima de antigen marcat care poate fi legat. Cand
antigenii test nemarcati sunt prezenti, va exista o
competitie intre antigenit marcati $i nemarcati
pentru utilizarea pozitiilor de legaturd si la echi-
libru, cantitatea de antigeni marcati legati se va
reduce cu o cantitate proportionald cu cantitatea
de antigeni nemarcati din sistem. Concentratia
de antigen din probele necunoscute se determina
prin compararea proportiel antigeniler marcati
cu proportia legata, folosindu-se o serie de stan-
darde de antigen de concentratic cunoscuta.
Tehnicile imune necompetitive sau imuno-
metrice se caracterizeaza prin faptul c4 anticor-
pul cstc prezent in exces si de asemenea marcat.
In acest caz nu este necesar un echitibru, deoare-
ce toti antigenii test pot fi sechestrati de excesul
de anticorpi. Cantitatea de anticorp marcat legat
este direct proportionala cu cantitatea de antigen
prezenta in proba de analizat.
Componentii sistemelor imune
Anticorpul se foloseste in ambele forme, mo-
noclonal si policlonal. Esential este 34 se deter-
mine concentratia optima ceruta.
Sabstanta marcatoare trebuic s4 producd un
semnal inalt eficient (adicd $4 poata fi detectat la
concentratic scdzuta) in timp ce este incorporat
in antigen sau anticorp, neavand efect asupra
imuncreactivitati lor.
11.3.4.1 RIA (Radioimmunoassay)
RIA este una dintre cele mai sensibile tehnici
de detectie a antigenelor sau anticorpilor.
Principtul RIA implica legarea competiliva a
unui antigen marcat radioactiv $1 a unui antigen
219
nemarcat, la un anticorp de mare afinitate. Anti-
genul marcat este amestecat cu anticorpul la o
concentratie care satureaza situsurile de legare
ale anticorpului. Apoi este adaugat antuigenul ne-
marcat, de concentratie necunoscuta. Cele doud
tipuri de antigen intra in competitie pentru sttu-
surile de legare ale anticorpului, deoarece anti-
corpul nu face distinctic intre antigenul marcat gi
cel nemarcat. Este masuraté scaderea cantitati
de antigen marcat legat de anticorp, in prezenta
antigenului nemarcat din proba, pentru a deter-
mina cantitatea de antigen prezent in proba.
Pentru marcarea antigenului sunt utilizati izo-
topi radioactivi, de ex. "I sau tritiu (7H). Rapor-
tul intre cantitatea de anticorp 51 antigen marcat
utilizati in reactie este ales astfel incdt namarul
de epitopi de pe antigenul marcat depasegte nu-
marul de situsuri de legare de pe anticorp. Prin
urmare, antigenul nemarcat adaugat ulterior intré
fh competitie cu antigenul marcat, pentru legarea
de numéarui limitat de anticorpi disponibili. O
cantitate mici de antigen nemarcat prezent in
proba va determina o scadere a cantitatii de anti-
gen marcat carc ramane legat de anticorpi, iar
accasté scddere va fi proportional cu cantitatea
de antigen nemarcat adaugata.
Pentru determinarca cu acuratete a antigenu-
lui ncmarcat din proba, este necesara realizarea
in prealabil a unci curbe standard prin utilizarea
unor probe care contin antigen nemarcat in con-
centralli cunoscute.
Pentru a putea determina cantitatea de anti-
gen marcat ramas legat de anticorp, complexul
Ag-Ac frebuie separat de Ag liber $i apoi se ma-
soaré radioactivitatea complexului antigen-anti-
corp. Pentru separare se folosese diverse mijloa-
ce, de ex. anticorpi secundari, proteina A stafilo-
cocica (are afinitate pentru IgG) sau utilizarea
unei variante REA in faza solida, tn care anticor-
pul este legat de particule de sepharoz4 sau de
perctit unei placute de polistiren.
Adaptarea acestei tehnici la formatu! in micro-
placi si disponibilitatea pe scara larga a sistemelor
de cuantificare a radiatiei, au permis utilizarea
tehnicii RIA pentru detectia $1 cuantificarea unui
mare numar de tipurt de antigene. De exemplu,
datorilé simplitatii tehnicii, RIA a fost utilizata cu
mare amploare pentru detectia antigenului HBs in
screening-ul infectici cu virusul hepatitic de tip B
la donatorii de sdnge.
220 Capitolul 11. Metode de scparare gi caracterizare a proteinelor
1.3.4.2 Testele imunoenzimatice (ELISA)
Testele imunc implica utilizarea anticorpilor
ca parte componenta a reactici. Testele imuno-
enzimatice utilizeazd enzime atasate la unul din
reactanfii din testul imun pentru a permite cuan-
tificarea printr-o reactie de culoare dupa adauga-
sau cromogen corespunzator.
rea unui substrat
Testele ELISA implicé adaugarea reactivilor in
etape succesive la moleculcle legate de o faza
solidd, incubari si separarea reactivior legati de
cei liberi prin etape de spalare.
in general, sistemele de teste ELISA existente
pot fi impartite in 3 tipuri: ELISA directa, indi-
rect si in sandwich.
Toate cele 3 sisteme pot fi utilizate pentru elabo-
rarea de teste ELISA competitive sau de inhibitie.
1. Etape ELISA directa:
Antigenul este atagat fazei solide prin adsor-
btie pasiva, intr-o prima etapa de incubare. Apoi,
antigenul nelegat este indepartat prin spalarc.
Intr-o etapa urmatoare, la faza solida acoperi-
ti de antigen, se adauga anticorpi specifici pen-
tru antigenele cuplate cu enzimA (conjugatul).
Conjugatul se leaga de antigenu! de pe suprafata
fazei solide. DupA incubare, conjugatul nelegal
este spalat si o solutie de substrat cromogen pen-
tru enzima este addugat in mediul de reactie. En-
zima din componenta conjugatului catalizeaza o
reactie prin care se elibereazd un compus colo-
rat. Reactia de culoare este oprité dupa un anu-
mit interval de timp $i intensitatea culoril este
cuantificata prin spectrofotometrie.
2. ELISA indirecta
Sistemmul indirect este similar celui direct prin
faptul ca antigenul este direct legat la faza solida,
iar in etapa a doua se folosese anticorpi de detectie
(anticorpi primari) specifici pentru antigen.
Totusi, acesti anticorpi, spre deosebire de me-
toda direct’, nu sunt cuplati cu enzima 31 vor fi
ja randul lor detectati de un al doilca set de anti-
corpi legati de o enzima (anticorpi secundari).
Anticorpii secundari recunosc inmunoglobulincle
produse de specia animalului utilizat pentru obti-
nerea anticorpului primar $i se numesc conjugafi
anti-specie. Astfel, dacd anticorpul de detectic
(anticorpi primari) este predus de soarece, anti-
corpii cuplati cu enzima (anticorpi sccundari)
vor fi anticorpi antiimunoglobulina de soarece,
produsi de o alta specie, de ex., de iepurc.
Conjugatul antispecie poate fi de tip anti Ig
M, Ig G1, Ig G2 ete.
Sistemul (tehnica) indirecta oferd avantajul ca
un numar mare de antiseruri poate fi detectat ul-
lizand un singur conjugat antispecie. Acest sis-
tem a fost utilizat pe scara larga in diagnostic,
numadr mare de
mai ales in screening-ul uni
probe. Acest sistem are ins4 dezavantajul ca se-
rurile individuale prezint& capacitati variabile de
legare nespecifica, ccca ce lrgeste dispersia (va-
riabilitatea) rezultatelor testulut.
3. ELISA sandwich
Acest sistem poate fi impartit in doua tipuri:
ELISA sandwich directa $1 indirect.
ELISA sandwich directa implicA atasarea pa-
siva a anticorpilor la faza solid’. Acesti anticorpi
{anticorpi de captura) vor lega antigenul prezent
in proba. Dupa incubare si spalare, va ramane
atagat de faza solidi un complex antigen — anti-
corp. Antigenul cuplat va fi apoi detectat prin
addugarea unor anticorpi specifici cuplati cu cn-
zima. Astfel, un conjugat direct este folosit pen-
tru detectia antigenului. Acest al doilea anticorp
poate fi acelagi cu cel utilizat pentru captura sau
poate fi diferit. Dupa incubare gi spalare, se
adauga un substrat cromogen care va fi transfor-
mat de catre enzima intr-un compus celorat do-
zabil prin spectrofotomctrie.
Deoarece este utilizat un singur anticorp cu-
plat cu enzima, sistemul este limitat la specifici-
tatea si proprietatile acelui set de anticorpi. Sis-
temul este de asemenea limitat prin faptul cd an-
tigenul de detectat trebuie sa aiba cel putin doi
epitopi, deoarece la acestia trebuie sa se lege atat
anticorpil de captura, cat si cei de detectic. Ace-
asta poate limita utilizarca testului la complexe
antigenice relaliv mari.
Primele etape ale ELISA sandwich indirecte
sunt similare cu cele ale tehnicii directe: anticerpn
de captura sunt atasati fazei solide, iar la acestia
se adauga proba care contine antigenul de detec-
tat. in ctapa urmatoare, antigenul este detectat cu
un anticorp de detectie care nu este, jn acest caz,
cuplat cu o enzima. {n tehnica indirecta, anticorpi
de detectic sunt detectati, la radul lor cu ajutorul
unui conjugal antispecie. in final, in prezenta sub-
stratului cromogen, enzima din componenta con-
jugatului antispecie va dezvolta o reactie de cu-
loare, a carei intensilate va fi masurata prin spectro-
fotometrie.
Capitolul 1], Metode de separare si caracterizare a proteinelor 221

Bibliografie mited, Addison Wesley Longman Limited,

1998.
1. *** Affinity chromatography, Principles and 9. M. Holtzhauer, ,,Basic methods for the Bio-
methods, Amersham Biosciences, 18-]022-29, chemical Laboratory”, Springer-Verlag, Ber-
2. *** Gel filtration, Principles and methods”, lin, Heidelberg, 2006.
Amersham Biosciences, 18-1022-f8. 10. DB. Le Carrer, ,,Serum protein electrophore-
3. Ardo Y., Kristiansen K.R., ,,Chromatographic sis immunofixation”, Laboratoires Sebia, Ha-
methods”, Elsevier Science Ltd., 2002. ter, 1994.
4, R. Bozer, ,.Modern Experimental Biochemis- 11. G. Mayer, Immunology — Cap. 4, ,,Immuno-
try”, ard Ed, Benjamin / Cummings, Addison globulins — structure and functions”, Univer-
Wesley Longman, 2000. sity of South Carolina, 2005, http://www.med.
§. Day E.D., ,Advanced Immunochemistry’, sc.edu:85/mayer/IgStruct2000, htm.
2nd ed., Wiley-Liss, 1990. 12. J.A. O’Mahony, Y. Ardo, PL. McSweeney,
6, Be Michael Bishop L., Edward P. Fody, Larry Electrophoresis”, Analysis, 2002, 67-74.
E. Schoeff, ,,Clinical Chemistry: Principles, 13. R.F. Ritchie, O. Navolotskaia, ,,Serum pro-
Procedures, Correlations”, Lippincott Wil- teins in clinical medicine”, Ist ed., vol.1 Labo-
liams & Wilkins, 2004 ratory Section, 1996.
7. C. Dennison, ,,A guide of protein isolation”, 14. D.R. Westermeier, $. Gronau, ,,Electropho-
Kluver Academic Publishers, New York, Bos- resis in practice”, 4th Ed, Wilez-VCH Verlag
ton, Dordrecht, London, Moscow, 2002 Gmb H & Co, KgaA, Weinheim, 2005.
&. D.J.Holme, H. Peck, Analitical Biochemistry,
3rd Ed, Pretince Hall, Pearson Education Li-