Chestionar Seniori PDF

08.01.
2018 Chestionar Seniori
Chestionar Seniori
*Obligatoriu
Numele studentului *
Răspunsul dvs.
1. Vârsta *
Răspunsul dvs.
2. Sexul: *
Feminin
Masculin
3. Starea civilă: *
Casatorit/a
Divortat/a
Singur/a
Vaduv/a
Altele:
4. Cați copii aveți? *

1 copil
2 copii
mail mult de 2 copii

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSdZdw5Z34CQl2H75RsG4GpGF6XsDo_dba8G_MS2Q-Q-u39NVA/viewform?c=0&w=1 1/17
08.01.2018 Chestionar Seniori
p
nu am copii
5. Vă rugăm să enumerați persoanele cu care locuiți *

Sotia
Sotul
Singur/a
Cu copiii
6. Unde locuiți ? Vă rugăm să speci cați localitatea *

Răspunsul dvs.
7. Ați mai fost vreodată la un Dietetician? *

Da
Nu
8. Dacă da, pentru ce problemă?

Pentru slabire, mentinere
Pentru probleme de sanatate
Altele:
9. IMC *
Răspunsul dvs.
10. Înălțime *
Răspunsul dvs.
11 Greutate *
11. Greutate
Răspunsul dvs.
12. Colesterol total
Răspunsul dvs.
13. Valoare HDL colesterol
Răspunsul dvs.
14. Valoare LDL colesterol
Răspunsul dvs.
15. Trigliceride
Răspunsul dvs.
16. Valoare Acid Uric
Răspunsul dvs.
17. Valoare TGO
Răspunsul dvs.
18. Valoare TGP
Răspunsul dvs.
19 Valoare Glicemie
19. Valoare Glicemie
Răspunsul dvs.
20. Tensiunea Arterială Sistolică
Răspunsul dvs.
21. Tensiunea Arterială Diastolică
Răspunsul dvs.
22. Valoare Creatinină
Răspunsul dvs.
23. Câte kg ați câștigat sau ați pierdut în greutate, în ultimele 6

luni?
Am castigat peste 5 kg
Am pierdut mai mult de 5 kg
Altele:
24. Antecedente familiale (bifați dacă vreun membru al familiei a

suferit de următoarele): *
Hipercolesterolemie
Diabet zaharat (de tip 1 sau tip 2)

Hipertensiune arterială
Boli tiroidiene
Obezitate
Boli de inima
Cancer
Altele:
25. Sunteți fumător? *

Da
Nu
26. Dacă sunteți fumător, câte țigări fumați pe zi?

1-2/zi
10/zi
1 pachet/zi
Mai mult
27. Pe o scală de la 1 (stres scăzut) la 5 (stres ridicat), cum

evaluați nivelul de stres zilnic? *
1 2 3 4 5
28. Ați primit recomandări de la un medic să faceți modi cări în

stilul de viață? *
Da
Nu
29. Daca da, din ce cauză și ce tip de modi cări?

Schimbarea stilului de viata
Dieta pentru slabire
Mai multa activitate zica
Respectarea tratamentului si regimului alimentar
Altele:
30. Dacă da, ați urmat aceste recomandări?

Da
Nu
31. Daca ați primit recomandări de schimbare a stilului de viață,

dar nu le-ați urmat, care au fost motivele?
Lipsa de timp
Comoditate, obisnuinta
Di cultate
Lipsa de vointa
Probleme de sanatate
Nu cred ca au efect
Altele:
32. În prezent luați vreun medicament / tratament cronic? *

Da
Nu
33. Dacă da, vă rog să enumerați pentru ce boală/boli vă tratați?

Boli cardiovasculare
Diabet
Hipertensiune arteriala
Obezitate
Cancer
Boli renale
Colesterol
Boli tiroidiene
Boli gastrice
Altele:
34. Faceți mișcare zică zilnic? *

Da
Nu
35. Cât de des faceți activitate zică? *

Zilnic
5 zile/saptamana
1 zi/saptamana
p
Ocazional
Niciodata
Altele:
36. Cât timp faceți activitate zică?

Mai putin de 30 minute
30 minute
60 minute
mai mult de 60 minute
37. Care sunt lucrurile pe care doriți să le schimbați cu privire la

obiceiurile alimentare? *
Reducerea consumului de paine, patiseri
Reducerea consumului de alimente grase, mezeluri
Reducerea consumului de bauturi carbogazoase
Schimbarea stilului de viata
Nu doresc sa schimb nimic
Altele:
38. Vi s-a schimbat pofta de mâncare în ultimele 6 luni? *

Da
Nu
39. Dacă da, pofta de mâncare / apetitul a crescut sau a scăzut ?

*
A crescut
A scazut
Niciuna
40. Suferiți de alergii / intoleranțe alimentare? *

Da
Nu
41. Ați ținut vreodată o dietă? *

Da
Nu
42. Dacă ați ținut diete (schimbarea modului de alimentație), ce

tip de diete ați încercat? *
Pentru diabet
Fara grasimi si dulciuri
Fara paine, prajeli, sosuri, dulciuri
Nu am tinut diete
Altele:
43. Unde obisnuiți sa mâncați prânzul? *

Acasa
Restaurant
Fast-food
Altele:
44. Cât de des mâncați în oraș (la fast-food sau la restaurant)? *

0-1 ori / lună
de 2-3 ori / lună
de 1-2 ori / săpt
3-4 ori / săpt
5 + ori / săpt
Niciodata
45. Descrieți orice uctuații de greutate majore cu care v-ați

confruntat în ultimii 10 ani? *
Crestere in greutate cu peste 10 kg
Crestere in greutate cu mai putin de 10 kg
Scadere in greutate cu peste 10 kg
Scadere in greuatate cu mai putin de 10 kg
Nu am avut uctuatii
Altele:
46. Ce credeți că a declanșat creșterea în greutate, dacă a fost?

obiceiurile alimentare
ereditatea
t l
stresul
modi cări hormonale
plictiseala
încetarea fumatului
Altele:
47.Ce alimente aveți tendința de a mânca mai mult decât ar

trebui ? *
Dulciuri
Paine
Grasimi, carne
Oua, lactate
Prajeli
Patiserie
Alimente sarate
Fructe, legume
Altele:
48. Ce tip de pâine consumați? *

alba
integrala/graham/neagra
cu seminte
deloc
49. Ce fel de grăsimi folosiți? *

Unt
Margarină
Untura de porc
Maioneza
Ulei de măsline
Ulei de in
Ulei de șofrănel
Ulei de oarea soarelui
Ulei de porumb
Ulei de rapiță
Ulei de soia
Altele:
50. Care dintre următoarele băuturi le consumați regulat? *

Apa
Cafea
C i
Ceai
Sucuri naturale
Lapte (degresat ___ 1% ___ 2%)
Sucuri carbogazoase indulcite
Lapte de soia sau lapte de orez
Altele:
51. Cât de des consumați alcool? *

0-1 ori / lună
de 1-2 ori / săpt
de 2-3 ori / lună
3-4 ori / săpt
5 + ori / săpt
Niciodata
52. Aveți pofte pe care nu le puteți stăpâni pentru unul sau mai
multe dintre următoarele alimente? *
Dulciuri (ciocolată)
Pâine, patiserie
Alimente grase
Carne, pește
Snacks-uri, chipsuri
Altele:
53. Ați renunțat în ultimii ani la anumite alimente? *

Da
Nu
54. Daca da, la ce alimente?
Răspunsul dvs.
55. Ce lichide consumați zilnic? *

apa de la robinet
ceai
d f t t
suc de fructe cumparat
apa de izvor
cafea
apa plata
suc de fructe proaspat
sirop natural diluat
apa minerala
supe, ciorbe
56. Câte pahare de lichide consumați pe zi ?
Răspunsul dvs.
57. Menționați frecvența cu care consumați din alimentele de

mai jos:
2-3 ori pe
De 2-3 ori/zi O data pe zi Rar/niciodata
săpt.
Lapte, iaurt, sana

Lapte de soia, branza tofu
Branzeturi fermentate
Branzeturi proaspete
Legume, vegetale
Fructe
Orez, paste, porumb
Semințe, cereale integrale
Paine
Produse pani catie/patiserie
Carne pui, carne porc
Mezeluri, conserve
Fasole, mazare, soia
Oua
Nuci, seminte
Dulciuri, ciocolată, prajituri
TRIMITEȚI
Nu trimiteți parole prin formularele Google.
Acest conținut nu este nici creat, nici aprobat de Google. Raportați un abuz - Condiții de utilizare - Condiții
suplimentare
Formulare

Chestionar Seniori PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chestionar Seniori PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

08.01.

2018 Chestionar Seniori

4. Cați copii aveți? *

mail mult de 2 copii

5. Vă rugăm să enumerați persoanele cu care locuiți *

6. Unde locuiți ? Vă rugăm să speci cați localitatea *

7. Ați mai fost vreodată la un Dietetician? *

8. Dacă da, pentru ce problemă?

Pentru probleme de sanatate

12. Colesterol total

13. Valoare HDL colesterol

14. Valoare LDL colesterol

16. Valoare Acid Uric

17. Valoare TGO

18. Valoare TGP

20. Tensiunea Arterială Sistolică

21. Tensiunea Arterială Diastolică

22. Valoare Creatinină

23. Câte kg ați câștigat sau ați pierdut în greutate, în ultimele 6

Am pierdut mai mult de 5 kg

24. Antecedente familiale (bifați dacă vreun membru al familiei a

Diabet zaharat (de tip 1 sau tip 2)

25. Sunteți fumător? *

26. Dacă sunteți fumător, câte țigări fumați pe zi?

27. Pe o scală de la 1 (stres scăzut) la 5 (stres ridicat), cum

28. Ați primit recomandări de la un medic să faceți modi cări în

29. Daca da, din ce cauză și ce tip de modi cări?

Dieta pentru slabire

Mai multa activitate zica

Respectarea tratamentului si regimului alimentar

30. Dacă da, ați urmat aceste recomandări?

31. Daca ați primit recomandări de schimbare a stilului de viață,

32. În prezent luați vreun medicament / tratament cronic? *

33. Dacă da, vă rog să enumerați pentru ce boală/boli vă tratați?

34. Faceți mișcare zică zilnic? *

35. Cât de des faceți activitate zică? *

36. Cât timp faceți activitate zică?

mai mult de 60 minute

37. Care sunt lucrurile pe care doriți să le schimbați cu privire la

Reducerea consumului de alimente grase, mezeluri

Reducerea consumului de bauturi carbogazoase

Schimbarea stilului de viata

Nu doresc sa schimb nimic

38. Vi s-a schimbat pofta de mâncare în ultimele 6 luni? *

39. Dacă da, pofta de mâncare / apetitul a crescut sau a scăzut ?

40. Suferiți de alergii / intoleranțe alimentare? *

41. Ați ținut vreodată o dietă? *

42. Dacă ați ținut diete (schimbarea modului de alimentație), ce

Fara grasimi si dulciuri

Fara paine, prajeli, sosuri, dulciuri

43. Unde obisnuiți sa mâncați prânzul? *

44. Cât de des mâncați în oraș (la fast-food sau la restaurant)? *

de 2-3 ori / lună

de 1-2 ori / săpt

3-4 ori / săpt

45. Descrieți orice uctuații de greutate majore cu care v-ați

Crestere in greutate cu mai putin de 10 kg

Scadere in greutate cu peste 10 kg

Scadere in greuatate cu mai putin de 10 kg

46. Ce credeți că a declanșat creșterea în greutate, dacă a fost?

modi cări hormonale

47.Ce alimente aveți tendința de a mânca mai mult decât ar

48. Ce tip de pâine consumați? *

Lapte (degresat _ 1% _ 2%)