UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”NICOLAE TESTEMIȚIANU”

Departamentul medicina internă

Catedra Reumatologie

Fișa de observație clinică

Pacientul :M. T. 55 ani.

Diagnosticul : Artrită psoriatică. HTA gr. III. Angina pectorală stabilă. Bronșită
astmatică cronică.

Chisinau 2019

ANAMNEZA
1. Date generale
Numele şi prenumele : M.T.
Vîrsta: 55 ani
Domiciliu: r.Rîșcani
Profesia: pensionar
Data internării: 11.11.2019, 12:00
Diagnostic de îndreptare: Artrită psoriatică. HTA gr. III. Angina pectorală stabilă. Bronșită astmatică
cronică..
Diagnostic la internare: Artrită psoriatică. HTA gr. III. Angina pectorală stabilă. Bronșită astmatică
cronică..
Diagnosticul clinic: Artrită psoriatică. HTA gr. III. Angina pectorală stabilă. Bronșită astmatică
cronică..

2.Acuze

La momentul internării, pacienta acuză artralgii, edeme pe membre si himeremia articulațiilor; este
internată programat pentru tratamentul de susținere și evaluarea funcției aparatului musculo-
scheletal;

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se considera bolnavă din 2015, cînd s-a adresat la medic cu dureri in articulatiilor mici, mari, ale
membrelor inferioare si superioare insotite de edem si hiperemia moderata a zonelor tegumentare a
articulatiilor. Limitarea mobilitatii prin urmare si a miscarilor active în articulațiile genunchilor bilateral,
metatarsiene, art. umerilor și coatelor. Senzație de slabiciune în articulațiile genunchilor. Slabiciune
generala pronuntata, vertij, cefalee, pierderea capacitatilor de munca, anorexia. A fost stabilit diagnosticul
de artrită psoriatică. A urmat tratamentul cu metotrexat și metprednisolon, apoi a fost indicat treatamentul
de menținere. E bolnavă de HTA de 10 ani, cu valorimaximale de 200/110mmHg și administrează ampril,
indapamidă, trifax.Din 2013 suferă de bronșită astmatică cronică. Pe 11.11.2019 a fost internată programat
pentru evaluarea funcției aparatului musculo-scheletal.
4.Istoricul vieţii bolnavului:

Pacienal s-a născut și s-a dezvoltat în condiții satisfăcătoare. Acum nu lucrează, dar a activat ca
lucrător agricol. Duce un mod de viață relativ activ, se alimentează diversificat, dar respectă regimul dietic.
Nu fumează, nu consumă alcoolul. Alergii la alimete sau medicamemte neagă. Din anamneza
eredocolaterală - boala hipertensivă familială la mama și cancer al sistemului osos la soră.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Conştiinta clară. Pozitia liberă.

Pielea și mucoase vizibile :
Tegumentele sunt palide, curate. Umeditatea şi turgorul pielii puțin normal. Părul – cu luciul diminuat,
unghiile normale, cu luciul diminuat, puls capilar nu se determină.
Țesutul adipos-subcutanat:
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriţie satisfăcătoare. IMC-25.25
Sistemul limfatic:
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari )
palpator nu se determină, sînt nedureroşi.

2 . Aparatul locomotor
Art.metacarpofalangiene si interfalangiene:
dureri in repaus- nu sunt prezente;
inspectie: articulatiile interfalangiane ne deformate;
palpare: nedureroasa;
miscarile active si pasive de amplitudine normală, nedureroase;

Art.radiocarpiana
dureri in repaus – nu sunt prezente;
inspectie: articulatiile nedeformate;
palpare: nedureroasa;
miscari active si pasive complete, nedureroase;

Art.Cotului
dureri in repaus: absente
inspectie: tumefiere moderata, hiperemiate, afecțiune psoriatică
palpare: dureroase
miscarile active si pasive: incomlete, putin dureroase
cracmente: lipsesc

Art.Humerala
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc

Art. Metatarsofalangiana si interfalangiene ale piciorului

dureri in repaus: prezente, se intensifica la efort fizic minim;
inspectie: tumefiate, edimatiate, putin hiperemiate.
palpare: nedureroase
miscarile active si pasive: depline dar putin dureroase
cracmente: lipsesc

Art.Talocrurala
dureri in repaus: nu sunt prezente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: fara deformari, dureroase
miscarile active si pasive: depline

Art.Genunchiului
dureri in repaus: prezente
 inspectie: tumefierea si marirea in volum
palpare: dureri care se intensifica la asezari
miscarile active si pasive: limitate
cracmente: prezente, evidente in timpul miscarilor de flexie

Art.Coxofemurala
dureri in repaus: prezente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: dureroase pe dreapta
miscarile active si pasive: depline dar dureroase D>S
cracmente: prezent pe dreapta

Coloana vertebrala
dureri in repaus: prezente pe tot traiectul
inspectie: prezenta curburilor fiziologice
palpare: dureroase, fara modificari patologice

Art.Sacroiliaca
dureri in repaus: absente
inspectie: nu se atesta modificari patologice
palpare: nedurereroasă

3 .Sistemul respirator

Acuzele
Nu prezintă
Inspecţia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace participă la respiratie.Tipul respiraţiei este costo-
abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 16/min.

Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. Vibrația vocală se transmite uniform pe toată aria pulmonară .
Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice
clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
 e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 5 cm 4 cm
pe linia axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 16/min. Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular diminuat.
Bronhofonia , în regiunele simetrice , se propagă uniform . Raluri nu sunt prezente

4. Sistemul cardio-vascular

Acuzele
Nu prezintă

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor
jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie.
Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare edeme nepronunțate.

Palpaţia cordului
Socul apexian palpator nu se determină. Şocul cardiac nu se determină în epigastru.

Examenul vaselor
La inspecția și palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, a. Dorsalis pedis este puls ritmic, fără
modificări. Pulsul pe arterele radiale e identic la ambele mîini. Puls capilar absent. Auscultația arterelor
carotide clară și ritmică. La inspecția și palparea venelor nu se evidențiază turgescența.

Percuţia
Limitele matitatii cardiace relative
Dreapta Stinga Superioara
Spatiul intercostal IV de Spatiul intercostal V, cu Spatiul II intercostal pe
marginea dreapta a 1.5 cm lateral de linia linia parasternala
sternului medioclaviculara
Limitele pedicululuii vascular sunt: spatiul II intercostal 6cm. Dimensiunea transversală a cordului
15cm. Configurația cordului normală.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace ritmice, diminuate în regiunea apexului. FCC este 69/min. TA este 145/95 mm Hg.

5. Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă,
curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Formula dentara incompleta. Abdomenul- simetric, participă în actul
de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică,
indoloră.

Palpaţia
Palpaţia superficială

Abdomenul este suplu,moale,sensibil la palpare in regiunea epigastrica. Se determină hernie spigeliană pe

stînga.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se
determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia:
La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 8.5 cm, transversală aproximativ 3.8 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între punctul 3 şi 4 –9 cm; între punctul
3 şi 5 – 10 cm. Ficatul proemină de sub rebordul costal cu 3 cm .
Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

6. Sistemul uro-genital
Micţiunea libera , indolora.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare nu se determină modificari.
Palpaţia
Nu se palpează.
Percuţia
Simptomul Jordani este negativ ,bilateral.

7. Sistemul endocrin
 Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

8 . Sistemul nervos
Pacientul ,constiinta clara,raspunde adecvat la intrebari . Sensibilitatea tactila , gustativa , dureroasa este
pastrata.Se orienteaza adecvat in timp si spatiu.

Diagnosticul prezumtiv:
Artrită psoriatică. HTA gr. III. Angina pectorală stabilă. Bronșită astmatică cronică.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

1. Analizele de laborator :hemoleucograma, probe biochimice: creatinina , ureea , acid uric ; analiza
generală a urinei; probe reumatice;
2. USG organelor articulațiilor genunchiului.
3. Scintigrafia oaselor.
4. Evaluarea densității osoase.

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Analiza biochimică și generală a sângelui

Componentul Rezultat Unități SI Valori de referință

investigat
Ureea 5.3 mmol/l 2.5-9.2
Creatinina 50.1 mcmol/l 50.5-110.5
Acid uric 376 mmol/l 178-420
Glucoza 3.8 mmol/l 3,8-5,8
ALAT 9.3 u/l 0-49
ASAT 15.6 u/l 0-46
Colesterol total 5,5 mmol/l 3,8-6,7
Potasiu 4,8 mmol/l 3,5-5,0
Sodiu 142 mmol/l 135-145
INR 1.03 0.7-1.3
Fibrinogen 3,0 g/l 2,0-4,0

11.11.2019

Probe reumatice
Antstreptolizina O 131 0-200 U/ml
FR <1 0-30 U/ml
 Proteina C reactivă 4.2 0-3 mg/l

Hemoleucograma

Componentul Rezultat Unități SI Valori de referință

investigat
Hb 126 g/l 120-160
Neutrofile 78 % 47,0-72,0
Leucocite 13.68 /mcL 4-9 x 10”3/mcL
Limfocite 20 % 19,0-37,0
VSH 15 mm/h 2-15

11.11.2019

Analiza urinei ( 11.11.2019)

Cantitatea : 50 ml
Reacția : acidă
pH: 5.5
Transparența : transparentă
Culoarea : galben deschis
Proteine : <1 g/l
Densitatea: 1006
Epiteliu plat : unic
Epiteliu renal : 1-2 mm
Mucozități : pozitiv
Săruri : Oxalați ++
Bacterii : pozitiv

Densitatea osoasă

Densitatea osoasă în regiunea L1-4 – 0.888g/cm3, ce este mai mică decît norma, T-score constitue 1,4, cu
risc înalt de fracturi vertebrale.

14.11.19

Diagnosticul clinic

Artrită psoriatică. HTA gr. III. Angina pectorală stabilă. Bronșită astmatică cronică.

Tratamentul:

Nemedicamentos:
Fizioterapie
Terapie ocupațională
Precauție la efort fizic

Tratament farmacologic:
Tab. Metotrexat 17,5 mg (7 tab x 2,5 mg)
Tab. Metilprednisolon 4 mg – dimineața
Tab. Calciu D3 – 1 tab x 1 pe zi, permanent
Sol. Vivanat – 3 gr – 3 ml intravenous – la 3 luni

Sol. Mildronat 10% - 5 ml + sol. NaCl 0,9% - 15 ml – intravenous N10

Sol. Angioflex 2 ml – intramuscular N10

Sol. Actovegin 10 ml + sol. NaCl – 0,9% - 200 ml – intravenous N10

Epicriza:

Pacienta Mîță Tatiana în vîrsta de 55 de ani a fost internată programat în secția de Artrologie din cadrul
Spitalului Clinic Republican, din data de 11.11.2019
Pacienta a fost internată cu următoarele acuze: artralgii. Pe lîngă dureri pacienta prezinta tumefierea,
hiperemia, și edemțierea articulațiilor. De asemenea pacienta acuza durere difuză în regiunea lombară și cea
a sternului.
Este internată programat pentru tratamentul de susținere și evaluarea funcției aparatului musculo-scheletal;
A fost examinată clinic și au fost efectuate următoarele investigații paraclinice:
1. Analizele de laborator :hemoleucograma, probe biochimice: creatinina , ureea , acid uric ; analiza
generală a urinei; probe reumatice;
2. USG organelor articulațiilor genunchiului.
3. Scintigrafia oaselor.
4. Evaluarea densității osoase.
A fost consultată de către medicul reumatolog care a confirmat diagnosticul de bază : Artrită psoriatică și
prezența bolilor asociate HTA gr. III, Angina pectorală stabilă, Bronșită astmatică cronică.

Starea pacientului este satisfăcătoare, durerile articulare au scăzut din intensitate. Continuă tratamentul de
menținere.