UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT

CONSIDERAŢII PRIVIND EXPLORAREA

IMAGISTICĂ ÎN PATOLOGIA PROSTATICĂ.
ASPECTE COMPARATIVE

REZUMAT

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:
PROF. UNIV. DR. ANDREI BONDARI

DOCTORAND: BERISHA REXHEP

CRAIOVA
2011
 CUPRINS

INTRODUCERE ……………………………............................................................ 2
STADIUL CUNOAŞTERII ……………………………….……………………...... 2
CAPITOLUL 1 – ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA PROSTATEI ŞI A
VEZICULELOR SEMINALE ……..…..……….…………………............................. 2
CAPITOLUL 2 – METODE IMAGISTICE UTILIZATE ÎN PATOLOGIA
PROSTATEI ………………………………………………………………………..... 2
CAPITOLUL 3 – ASPECTE IMAGISTICE NORMALE ALE PROSTATEI…... 3
CAPITOLUL 4 – ASPECTE CLINICO-EPIDEMIOLOGICE,
HISTOPATOLOGICE ŞI TERAPEUTICE ÎN AFECŢIUNILE PROSTATEI........... 3
CAPITOLUL 5 – ASPECTE IMAGISTICE ÎN PATOLOGIA PROSTATEI....... 4
CONTRIBUŢII PROPRII ………………………………………………………….. 4
CAPITOLUL 6 – OBIECTIVUL STUDIULUI ŞI IPOTEZE DE LUCRU…….... 4
CAPITOLUL 7 – MATERIAL ŞI METODE …………………………………..... 5
7.1. Material………………………………………………………………............ 5
7.2. Metode imagistice de diagnostic al patologiei prostatice………..................... 5
7.3. Metode de analiză statistică…………………….............................................. 6
7.4. Procedura de ultrasonografie de înaltă intensitate focalizată........................... 6
CAPITOLUL 8 – REZULTATE ………………………………………………... 6
8.1. Rezultate în cadrul explorărilor imagistice diagnostice în patologia prostatei 6
8.2. Rezultate în explorările imagistice post terapeutice la pacienţii cu cancer de
prostată........................................................................................................................... 7
8.3. Aspecte privind tratamentul cancerului de prostată prin procedura de
ultrasonografie de înaltă intensitate focalizată............................................................... 8
CAPITOLUL 9 – DISCUŢII ……………………………………........................... 8
9.1. Explorările imagistice diagnostice în patologia prostatei ………………....... 8
9.2. Explorările imagistice post terapeutice la pacienţii cu cancer de prostată....... 9
9.3. Tratamentul cancerului de prostată prin procedura de ultrasonografie de
înaltă intensitate focalizată…………............................................................................. 10
CONCLUZII FINALE……….…………………………………………………........ 10
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ.……………………………………………………. 13

2
 INTRODUCERE

Carcinomul de prostată reprezintă o problemă de sănătate în întreaga lume, constituind

cea de-a doua cauză de deces prin cancer la bărbaţi în ţările industrializate. Din arsenalul
imagisticii moderne fac parte mai multe metode de diagnostic, respectiv ultrasonografia, care prin
utilizarea examenelor Doppler spectral, color sau power Doppler şi a agenţilor de contrast
sonografici permite analiza arhitecturii vasculare a leziunilor, rezonanţa magnetică, tomografia
computerizată, tomografia prin emisie de pozitroni, scintigrafia. Imagistica permite efectuarea
biopsiilor ţintite sub ghidaj ecografic sau prin rezonanţă magnetică, crescând semnificativ
acurateţea diagnostică.

STADIUL CUNOAŞTERII

Capitolul 1 – Anatomia şi fiziologia prostatei şi a veziculelor seminale

Anatomia particulară a prostatei şi veziculelor seminale oferă posibilităţi variate de

diagnostic imagistic. Prostata este structurată în două părţi, respectiv porţiunea glandulară, care
reprezintă două treimi, compusă din lobii laterali, localizaţi lateral de uretră, reprezentând cea
mai mare parte a prostatei, porţiunea posterioară, în spatele uretrei şi dedesubtul canalelor
ejaculatorii şi porţiunea mediană, în jurul uretrei şi porţiunea fibro-musculară, care reprezintă o
treime, constituită din lobul anterior, localizat anterior de uretră, care nu conţine ţesut glandular.
Anatomia clasică lobară este mai puţin utilă, din punct de vedere clinic şi patologic fiind mai
utilizată anatomia zonală. Din punct de vedere histologic sunt descrise trei zone: centrală,
tranziţională şi periferică [8]. Fascia prostatei sau capsula periprostatică nu trebuie confundată cu
capsula proprie a glandei, care face parte din stroma conjunctivo-musculară [10].

Capitolul 2 – Metode imagistice utilizate în patologia prostatei

Examinarea imagistică a prostatei include urografia intravenoasă şi cisto-uretrografia,

ultrasonografia (US), tomografia computerizată (CT) şi imagistica prin rezonanţă magnetică
(IRM).
Urografia intravenoasă poate evalua obstrucţia uretrală şi modificările vezicii urinare
determinate de patologia prostatică [5].
Ultrasonografia transrectală este indicată în examinarea prostatei şi a veziculelor seminale
când s-au depistat modificări sugestive pentru cancer de prostată la tuşeul rectal şi/sau valori
crescute ale PSA seric, efectuarea biopsiei prostatice, periprostatice sau a veziculelor seminale,
prin puncţie, sub ghidaj ecografic, efectuarea biopsiei joncţiunii uretro-vezicale în cazul
suspiciunii recidivei locale după operaţia de prostatectomie radicală, explorarea unor cazuri de
hiperplazie benignă a prostatei, explorarea unor infecţii urinare complicate, evaluarea anumitor
tipuri de infertilitate, la bărbaţi cu simptomatologie pelvină cu etiologie neclară. Ecografia
transabdominală este indicată, în plus, în evaluarea invaziei ganglionare şi detectarea eventualelor
determinări secundare şi monitorizarea răspunsului la tratament.
Tomografia computerizată este indicată în detectarea leziunilor prostatice, estimarea
volumului prostatic prin reconstrucţii multiplanare, diagnosticul diferenţial al cancerului de
prostată extins de cancerul trigonului vezical şi de cancerul rectal extins la prostată, evaluarea

3
stadiului cancerului de prostată prin detectarea invaziei ţesutului adipos periprostatic, a
veziculelor seminale, vezicii urinare sau rectului, evaluarea metastazelor ganglionare şi a celor la
distanţă [7], urmărirea cazurilor cu cancer de prostată, pentru detectarea recurenţelor locale sau a
metastazelor.
Principalele indicaţii ale imagisticii prin rezonanţă magnetică constau din evaluarea
leziunilor prostatice, diagnosticul diferenţial dintre leziunile benigne şi cele maligne ale prostatei,
precum şi cel dintre tumorile maligne ale prostatei extinse la vezica urinară sau rect şi cele ale
trigonului vezical sau rectului extinse la prostată [7], stadializarea pacienţilor cu cancer de
prostată confirmat histopatologic prin puncţie-biopsie [4], detectarea invaziei pericapsulare,
evidenţierea modificărilor veziculelor seminale, evaluarea metastazelor ganglionare şi a celor la
distanţă [6].

Capitolul 3 – Aspecte imagistice normale ale prostatei

Prostata nu poate fi direct vizualizată pe urografia intravenoasă sau cisto-uretrografie, deşi

prin aceste metode poate fi detectată amprenta sa pe planşeul vezicii urinare. În cazul cisto-
uretrografiei micţionale sau al celei retrograde, substanţa de contrast opacifiază uretra, conturând
astfel traiectul său intraprostatic [5].
În cazul ecografiei transrectale delimitarea dintre prostată şi grăsimea periprostatică poate
fi netă, dar în cazul zonelor aflate la periferia imaginii sau departe de transductor poate fi mai
puţin bine definită [8]. Zona periferică şi centrală au ecostructură izoecogenă, relativ omogenă,
determinată de distribuţia uniformă a glandelor. Zona de tranziţie este frecvent hipoecogenă în
raport cu zona periferică.
La examinarea computer tomografică prostata apare ca o structură tisulară ovalară,
omogenă, fin delimitată. Zonele prostatei nu pot fi individualizate [8]. Prostata este separată de
muşchii obturatori interni printr-un plan grăsos. Veziculele seminale apar ca structuri tisulare, în
formă de papion, între baza vezicii urinare şi prostată. Unghiul dintre vezica urinară şi veziculele
seminale de fiecare parte este ocupat de ţesut adipos, care este traversat de uretere în traiectul lor
spre trigonul vezical. Obliterarea acestui unghi poate fi un semn al invaziei tumorale [9].
La examinarea IRM, secvenţele în ponderaţie T2 evidenţiază anatomia zonală a prostatei
[8]. Zona periferică captează mai intens substanţa de contrast comparativ cu zona centrală,
periuretrală. Veziculele seminale au acelaşi comportament post contrast ca şi porţiunea periferică
a prostatei [7].

Capitolul 4 – Aspecte clinico-epidemiologice, histopatologice şi terapeutice în

afecţiunile prostatei

În cancerul de prostată am urmărit epidemiologia şi etiologia, manifestările clinice locale

şi generale, datele furnizate de tuşeul rectal [12], markerii biologici, în special antigenul prostatic
specific, clasificarea histopatologică WHO a tumorilor prostatice, cele mai frecvente fiind
adenocarcinoamele, scorul Gleason, diagnosticul şi stadializarea (TNM, Whitmore-Jewett),
factorii de prognostic şi evoluţia naturală şi tratamentul cancerului de prostată [12]. Procedura de
ultrasonografie de înaltă intensitate focalizată (HIFU) reprezintă o metodă terapeutică non-
invazivă în cancerul de prostată [3, 11].
În afecţiunile benigne ale prostatei aspectele clinico-biologice sunt particularizate în
prostatitele acute, în cele cronice şi în hiperplazia prostatică benignă [4, 8].

4
 Capitolul 5 – Aspecte imagistice în patologia prostatei

Adenomul de prostată de mari dimensiuni proemină pe conturul inferior al vezicii urinare.

Tuberculoza prostatei se manifestă radiologic prin eroziuni ale uretrei prostatice sau prin prezenţa
de cavităţi anfractuoase în parenchimul glandular. Urografia intravenoasă şi cisto-uretrografia
prezintă interes în cancerele extinse cu interesarea trigonului vezical şi obstrucţie uretrală.
Bolile inflamatorii ale prostatei nu au un aspect ecografic caracteristic. Un aspect
particular îl reprezintă prostatita granulomatoasă. În hiperplazia prostatică benignă se evidenţiază
fie prezenţa unor noduli, fie creşterea difuză în dimensiuni a zonei tranziţionale, fie ambele.
Aspectul ecografic al cancerului de prostată este variabil, 70% dintre acestea fiind hipoecogene,
localizate în zona periferică. Aproximativ o treime din cancere sunt izoecogene cu zona
periferică, neputând fi identificate numai prin ecografie dacă nu sunt suficient de mari ca să
deformeze conturul glandei [8].
Prostatitele acute nu pot fi distinse clar prin examen computer tomografic de o prostată
normală sau de hiperplazia benignă prostatică. De obicei apare o mărire simetrică a glandei. În
prostatitele cronice prostata are dimensiuni reduse datorită fibrozei şi cicatrizării ţesutului
glandular şi pot apare calcificări nepatognomonice. În hiperplazia benignă a prostatei se
evidenţiază computer tomografic creşterea volumului glandei, cu structură difuză, de obicei
simetrică, omogenă sau heterogenă [1]. Leziunile maligne care nu depăşesc capsula prostatică, în
special cele localizate profund nu se pot diferenţia de ţesutul glandular normal. Tumorile
periferice pot capta focal sau difuz substanţa de contrast [9]. Se pot detecta metastazele
ganglionare [13] şi cele la distanţă.
În prostatitele acute examenul prin rezonanţă magnetică evidenţiază creşterea globală în
volum a prostatei, cu aspect edematos [2]. În prostatitele cronice se decelează hiposemnal T2
difuz sau focal în zona periferică şi mici leziuni chistice, în hipersemnal T2. Examinarea
imagistică prin rezonanţă magnetică evidenţiază în hiperplazia benignă a prostatei aspecte diferite
în funcţie de subtipurile histologice, depinzând de proporţia elementelor stromale şi glandulare.
Aspectul imagistic al cancerului de prostată la examinarea prin rezonanţă magnetică depinde de
localizare, majoritatea dezvoltându-se în zona periferică [8] şi secvenţele utilizate. Detectarea
tumorilor se realizează mai bine pe secvenţele T2 ponderate, acestea apărând ca un focar de
hiposemnal în interiorul zonei periferice în hipersemnal [4]. Se pot evidenţia penetrarea capsulei,
invazia veziculelor seminale, extensia tumorală la vezica urinară şi rect, metastazele ganglionare
şi cele la distanţă.

CONTRIBUŢII PROPRII

Capitolul 6 – Obiectivul studiului şi ipoteze de lucru

Prin această cercetare retrospectivă mi-am propus să stabilesc rolul explorărilor imagistice
în diagnosticarea afecţiunilor prostatei. De asemenea, am dorit să prezint o analiză a aspectelor
neovascularizaţiei în cancerul de prostată prin ultrasonografie Doppler, tomografie computerizată
şi rezonanţă magnetică. Am prezentat şi câteva aspecte privind procedura de ultrasonografie de
înaltă intensitate focalizată (HIFU). În realizarea acestui demers am pornit de la ipoteza că
metodele imagistice moderne, în special ecografia Doppler spectral, color sau power Doppler şi
imagistica prin rezonanţă magnetică au un rol mult mai important decât cel recunoscut actual, în
special de către clinicieni, respectiv cel de bilanţ al extensiei cancerului de prostată şi depistarea

5
recidivelor, prin posibilitatea de detectare a leziunilor maligne infracentimetrice şi investigarea
arhitecturii vasculare.

Capitolul 7 – Material şi metode

7.1. Material

Am luat în studiu 1601 pacienţi, din care 1590 au fost investigaţi imagistic. Aceştia au
fost împărţiţi în două loturi. Primul lot a constat din 1396 de pacienţi investigaţi în scop
diagnostic prin una sau mai multe dintre metodele imagistice reprezentate de ecografie,
tomografie computerizată şi rezonanţă magnetică, împărţiţi în şapte subloturi în funcţie de
investigaţiile imagistice efectuate. Cel de-al doilea lot a cuprins 194 de pacienţi cu cancer de
prostată investigaţi imagistic post terapeutic, împărţiţi în şapte subloturi, după aceleaşi criterii ca
şi la primul lot. Celor 1590 de pacienţi investigaţi imagistic li se adaugă 11 pacienţi diagnosticaţi
cu cancer de prostată, care au fost trataţi prin procedura de ultrasonografie de înaltă intensitate
focalizată.

7.2. Metode imagistice de diagnostic al patologiei prostatice

Ecografiile au fost efectuate pe un echipament ecografic ALOKA PROSOUND

DIGITAL, cu utilizarea transductorului convex sau a sondei endorectale, cu realizarea de secţiuni
axiale, oblice şi sagitale. Protocolul ecografic de examinare a inclus detectarea unei mase
prostatice suspecte, calcularea volumului glandei prin măsurarea celor trei diametre prin
ecografie transrectală sau transabdominală, aprecierea valorii antigenului specific prostatic,
calcularea PSA în exces. Explorările ecografice au inclus şi efectuarea examenelor Doppler
pentru determinarea vascularizaţiei.
Explorarea computer tomografică s-a efectuat cu ajutorul unui aparat Siemens Somatom
Emotion 6 şi a unui computer tomograf multi-slice Presto Basic System, Hitachi Medical
Systems. Examinarea computer tomografică include scann-uri abdomino-pelvine native şi post
contrast intravenos, în fazele arterială şi venoasă, şi realizarea de reconstrucţii multiplanare. La
fiecare examinare s-a început cu o topogramă, un surview al regiunii de examinat, pe care s-a
delimitat zona de interes, realizându-se în continuare secţiuni axiale cu o grosime de 2,5-5 mm.
Pentru studiul post contrast s-au folosit substanţe de contrast non-ionice administrate intravenos,
în doze de 1 ml/kgcorp, după administrare reluându-se examinarea cu acelaşi tip de secţiuni
pentru a putea compara imaginile. Reconstrucţiile au fost realizate în planurile coronal şi sagital.
Examinările imagistice prin rezonanţă magnetică au fost realizate cu un aparat Siemens
Magnetom Symphony de 1,5 Tesla, un sistem cu magnet permanent AIRIS Mate, Hitachi şi un
aparat General Electric Signa Horizon de 1 Tesla, utilizându-se protocoalele standard de
examinare a pelvisului, cu studiul comportamentului leziunilor post contrast paramagnetic
administrat intravenos. Protocolul a inclus achiziţii axiale, coronale şi sagitale în ponderaţie T1 şi
T2, axiale/coronale cu saturaţia grăsimii, reconstrucţii 3D pentru estimarea simetriei şi volumului
prostatei şi al veziculelor seminale şi secvenţe axiale şi coronale în ponderaţie T1 după
administrarea intravenoasă a substanţei de contrast paramagnetice.

6
 7.3. Metode de analiză statistică

Pentru analiza statistică a datelor am folosit Programele Epi Info2000 şi SPSS,

specializate în calcule statistice ştiinţifice. Înregistrarea şi prelucrarea datelor pacienţilor s-a
efectuat cu ajutorul programului EXCEL, modulul Data Analysis. Compararea mediilor s-a
efectuat cu ajutorul testelor ANOVA, Student, Wilcoxon sau Kruskal-Wallis.

7.4. Procedura de ultrasonografie de înaltă intensitate focalizată

Procedurile de ultrasonografie de înaltă intensitate focalizată (HIFU) au fost realizate cu

sistemul Sonablate® 500, care combină tehnologia proprie de transducer multi-focal într-o sondă
unitară care realizează atât imagistică transrectală cât şi terapie ultrasonografică.

Capitolul 8 - Rezultate

8.1. Rezultate în cadrul explorărilor imagistice diagnostice în patologia prostatei

Din totalul celor 1396 de pacienţi investigaţi imagistic în scop diagnostic, la 937 aspectul
imagistic a pledat pentru patologia benignă şi la 459 pentru cea malignă.
Din cele 937 de cazuri cu patologie benignă, la 69 de pacienţi s-a pus diagnosticul
imagistic de afecţiuni inflamatorii ale prostatei şi la restul de 868 de hipertrofie benignă
prostatică.
Am constatat că cele mai afectate grupe de vârstă au fost, în ordine descrescătoare, 61-70
ani, 51-60 ani şi 71-80 ani. Cazurile cu afecţiuni inflamatorii ale prostatei şi hipertrofie prostatică
benignă au provenit predominant din mediul urban.
Raportat la metoda sau metodele imagistice utilizate, majoritatea pacienţilor au fost
investigaţi prin ecografie transabdominală sau transrectală şi, respectiv prin ecografie
transabdominală sau transrectală asociată cu tomografie computerizată.
Cei 459 de pacienţi diagnosticaţi imagistic cu patologie malignă au constat din 432 de
cazuri cu cancer de prostată şi 27 de cazuri cu alte tumori maligne pelvine extinse la prostată.
În cazul celor 432 de pacienţi la care diagnosticul imagistic a fost de cancer de prostată
am constatat că majoritatea au aparţinut grupelor de vârstă 61-70 ani şi 51-60 ani şi au provenit
din mediul urban.
Cele mai multe cazuri au fost investigate prin ecografie transabdominală sau transrectală
şi, respectiv prin ecografie transabdominală sau transrectală asociată cu rezonanţă magnetică, în
proporţii egale.
Am împărţit cazurile diagnosticate imagistic cu cancer de prostată în cazuri cu leziuni
limitate la prostată şi cazuri cu leziuni extinse local, în cadrul fiecărei categorii urmărind numărul
de pacienţi la care diagnosticul imagistic a fost corect, în funcţie de metoda sau metodele
imagistice utilizate.
În leziunile limitate la prostată ordinea descrescătoare a acurateţei diagnostice a metodelor
imagistice a fost următoarea: ecografie + computer tomografie + rezonanţă magnetică, ecografie
+ rezonanţă magnetică, rezonanţă magnetică, computer tomografie + rezonanţă magnetică,
ecografie, ecografie + computer tomografie şi computer tomografie.
În privinţa cancerului de prostată cu extensie locală ordinea a fost: ecografie + computer
tomografie + rezonanţă magnetică, ecografie + rezonanţă magnetică, ecografie + computer

7
tomografie, rezonanţă magnetică, computer tomografie + rezonanţă magnetică, computer
tomografie şi ecografie.
Luând în calcul atât leziunile limitate la prostată, cât şi pe cele extinse local, ordinea a fost
următoarea: ecografie + computer tomografie + rezonanţă magnetică, ecografie + rezonanţă
magnetică, rezonanţă magnetică, ecografie + computer tomografie, computer tomografie +
rezonanţă magnetică, ecografie şi computer tomografie.
În ceea ce priveşte evaluarea metastazelor în ganglionii limfatici regionali la pacienţii
corect diagnosticaţi cu cancer de prostată am constatat prezenţa lor la 22 de cazuri, cele mai
multe evidenţiate prin asocierea ecografiei cu rezonanţa magnetică.
Metastazele la distanţă au fost depistate la 179 de pacienţi, acestea fiind, în ordinea
descrescătoare a frecvenţei, metastaze osoase, în alte teritorii decât cel osos, determinări
secundare osoase asociate cu cele în alte teritorii decât cel osos, metastaze în alţi ganglioni
limfatici decât cei regionali şi metastaze în alţi ganglioni limfatici decât cei regionali asociate cu
cele osoase. În cazul metastazelor osoase depistarea lor s-a făcut prin rezonanţă magnetică,
computer tomografie sau asocierea celor două metode, iar a celorlalte determinări secundare sau
combinaţii de determinări secundare şi prin ecografie, asociată, în majoritatea cazurilor, cu
rezonanţă magnetică, computer tomografie sau cu ambele.
Cele 27 de cazuri cu alte tumori maligne pelvine extinse la prostată, majoritatea tumori
rectale, au fost evidenţiate prin computer tomografie, rezonanţă magnetică, urmate, în proporţii
egale de ecografie + computer tomografie, ecografie + rezonanţă magnetică, pe ultiml loc
plasându-se, de asemenea la egalitate, ecografia, computer tomografia + rezonanţa magnetică şi
ecografia + computer tomografia + rezonanţa magnetică.

8.2. Rezultate în explorările imagistice post terapeutice la pacienţii cu cancer de

prostată

Majoritatea pacienţilor din acest lot au aparţinut grupelor de vârstă 61-70 ani şi 51-60 ani
şi au provenit din mediul urban.
În ordinea decrescătoare a frecvenţei utilizării, cele şapte subloturi constituite în funcţie
de investigaţiile imagistice efectuate, au fost următoarele: ecografie + computer tomografie,
ecografie + rezonanţă magnetică, rezonanţă magnetică, ecografie, computer tomografie, computer
tomografie + rezonanţă magnetică şi ecografie + computer tomografie + rezonanţă magnetică.
Am urmărit prezenţa de leziuni reziduale sau recidive, metastaze la distanţă şi asocierii
recidivelor cu metastazele la distanţă. Am inclus în categoria metastazelor la acest lot numai pe
cele nediagnosticate preterapeutic.
Din cele 194 de persoane investigate, am constatat modificări la 54, din care la 43 leziuni
reziduale sau recidive asociate cu metastaze la distanţă, la 6 metastaze la distanţă şi la restul
leziuni reziduale sau recidive.
Metastazele la distanţă au fost, în ordinea descrescătoare a frecvenţei, metastaze osoase,
în alte teritorii decât cel osos, determinări secundare osoase asociate cu cele în alte teritorii decât
cel osos, metastaze în alţi ganglioni limfatici decât cei regionali şi metastaze în alţi ganglioni
limfatici decât cei regionali asociate cu cele osoase. Cele osoase au fost depistate prin rezonanţă
magnetică, computer tomografie sau asocierea celor două metode, iar celelalte determinări
secundare şi asocierile de metastaze prin ecografie + computer tomografie, ecografie + rezonanţă
magnetică, ecografie + computer tomografie + rezonanţă magnetică, computer tomografie +
rezonanţă magnetică şi, respectiv, computer tomografie.

8
 8.3. Aspecte privind tratamentul cancerului de prostată prin procedura de
ultrasonografie de înaltă intensitate focalizată

În timpul HIFU se creează un volum foarte mic de ablaţie, de formă elipsoidală, pentru
fiecare puls de energie. Tratamentul cancerului de prostată se realizează prin pulsuri de energie
sistematice prin volumul ţintă până când întregul volum al tumorii este îndepărtat. Volumul
tratamentului este predefinit în faza de planificare.

Capitolul 9 – Discuţii

9.1. Explorările imagistice diagnostice în patologia prostatei

Deşi prostatitele cronice şi hipertrofiile benigne prostatice sunt afecţiuni frecvente,

numărul cazurilor din acest studiu nu este foarte mare datorită criteriilor de excludere din acest
lot, în special absenţa simptomatologiei, deoarece prostatitele cronice pot fi deseori
asimptomatice. În cazul patologiei benigne a prostatei cele mai afectate grupe de vârstă au fost, în
ordine descrescătoare, 61-70 ani, 51-60 ani şi 71-80 ani, distribuţie justificată de predominenţa
hipertrofiilor benigne prostatice, care apar la aceste categorii de vârstă.
Majoritatea pacienţilor au fost investigaţi prin ecografie transabdominală sau transrectală
şi, respectiv, prin ecografie transabdominală sau transrectală asociată cu tomografie
computerizată.
În prostatitele acute aspectele imagistice au fost variate, diagnosticul făcându-se, de
regulă, într-un context clinic evocator. În prostatitele cronice simptomatice s-au evidenţiat
calcificări punctiforme, în special periuretral, uneori prostata având dimensiuni reduse prin
fibroză şi cicatrici. Volumul glandei s-a putut aprecia prin toate metodele imagistice utilizate, dar
modificările edematoase au fost cel mai bine evidenţiate prin rezonanţă magnetică, ca de altfel şi
microchisturile din prostatita cronică. În hiperplazia prostatică benignă s-a evidenţiat fie prezenţa
unor noduli, fie creşterea difuză în dimensiuni a zonei tranziţionale, fie ambele.
Studiul distribuţiei pe grupe de vârstă a pacienţilor diagnosticaţi imagistic cu cancer de
prostată a relevat date concordante cu cele din literatură.
În cazul leziunilor limitate la prostată am constatat o acurateţe crescută a diagnosticului
imagistic în cazul asocierii ecografiilor transabdominale sau transrectale, tomografiilor
computerizate şi examinărilor prin rezonanţă magnetică, urmată, în ordine descrescătoare, de
asocierea ecografiilor transabdominale sau transrectale cu imagistica prin rezonanţă magnetică,
examinările prin rezonanţă magnetică, asocierea tomografiilor computerizate cu examinările prin
rezonanţă magnetică, ecografiile transabdominale sau transrectale şi asocierea ecografiilor
transabdominale sau transrectale cu tomografiile computerizate.
În cancerul de prostată cu extensie locală am constatat o acurateţe crescută a
diagnosticului imagistic în cazul asocierii ecografiilor transabdominale sau transrectale,
tomografiilor computerizate şi examinărilor prin rezonanţă magnetică, utilizării ecografiilor
transabdominale sau transrectale asociate cu imagistica prin rezonanţă magnetică şi combinaţiei
ecografiilor transabdominale sau transrectale cu tomografiile computerizate, urmate, în ordine
descrescătoare de imagistica prin rezonanţă magnetică, asocierea tomografiilor computerizate cu
imagistica prin rezonanţă magnetică şi utilizarea eclusivă a tomografiilor computerizate. Pe
ultimul loc se situează ecografiile transabdominale sau transrectale.

9
 Nu există un paralelism între numărul de pacienţi din fiecare sublot constituit în funcţie de
metoda sau asocierea de metode imagistice utilizată şi numărul de cazuri corect diagnosticate prin
respectivele metode sau combinaţii de metode.
Evaluarea fluxului sanguin a devenit din ce în ce mai importantă în diagnosticul
preoperator non-invaziv şi tratamentul cancerului de prostată. Cele mai importante aspecte
ultrasonografice în cancerul de prostată sunt considerate creşterea asimetrică a vascularizaţiei,
indicii velocimetrici reduşi în artera capsulară prostatică (RI < 0,70 şi PI < 1,50), creşterea
asimetrică a dimensiunilor prostatei, hipertrofia asimetrică a veziculelor seminale şi valoarea
estimată a antigenului specific prostatic > 4 ng/ml. Modificarea ecostructurii prostatice şi
volumul prostatei sunt mai puţin specifice.
Cele mai importante aspecte evidenţiate prin rezonanţă magnetică sunt considerate o arie
periferică asimetrică în hiposemnal, cu creşterea intensităţii semnalului după administrarea
intravenoasă de substanţă de contrast, neovascularizaţie/vascularizaţie crescută, cu sau fără
velocimetrie crescută, demonstrată prin prezenţa de signal-void în toate achiziţiile, localizată
periprostatic şi în interiorul ariei suspecte, lărgirea asimetrică a prostatei, hipertrofia asimetrică a
veziculelor seminale, prezenţa hipertrofiilor ganglionare şi, eventual, prezenţa anomaliilor de
semnal la nivelul structurilor osoase.
În ciuda rolului redus al tomografiei computerizate în depistarea precoce a cancerului de
prostată, faza arterială este utilă pentru vizualizarea arterelor vezico-prostatice şi a ramurilor lor
cu calibru crescut comparativ cu partea opusă şi captarea crescută, asimetrică, la nivelul leziunii
maligne. Reconstrucţiile multiplanare permit estimarea volumului prostatic şi a invaziei ţesutului
adipos periprostatic, a veziculelor seminale, vezicii urinare sau rectului.
În jumătate din cazuri metastazele în ganglionii limfatici regionali au fost depistate prin
utilizarea asocierii ecografiilor transabdominale sau transrectale cu imagistica prin rezonanţă
magnetică, deşi numărul pacienţilor la care au fost efectuate aceste metode a reprezentat doar
31,49% din cazurile diagnosticate cu cancer, ceea ce subliniază valoarea lor semnificativă.
Prezenţa metastazelor la distanţă a fost depistată imagistic într-un procent semnificativ.
Nu există un paralelism între numărul de cazuri la care au fost depistate determinări secundare şi
numărul total de pacienţi la care s-a efectuat metoda sau combinaţia de metode respectivă, ceea
ce permite concluzionarea faptului că asocierile ecografie transabdominală - imagistică prin
rezonanţă magnetică, ecografie transabdominală – computer tomografie şi computer tomografie -
rezonanţă magnetică au fost cele mai performante în decelarea metastazelor la distanţă, atât a
celor în alţi ganglioni limfatici decât cei regionali, cât şi a celor osoase şi în alte teritorii decât cel
osos.
În 5,88% din totalul cazurilor diagnosticate imagistic cu leziuni maligne, acestea au fost
alte tumori maligne pelvine extinse la prostată. Cele mai multe dintre acestea au fost depistate
prin tomografie computerizată şi imagistica prin rezonanţă magnetică.

9.2. Explorările imagistice post terapeutice la pacienţii cu cancer de prostată

Creşterea continuă a incidenţei şi mortalităţii prin cancer de prostată motivează

redirecţionarea eforturilor în vederea adoptării strategiilor eficiente de profilaxie secundară.
Evaluarea postoperatorie precoce permite depistarea unor complicaţii şi a leziunilor
reziduale, iar cea tardivă a eventualelor recidive. Se urmăreşte detectarea precoce a recidivelor şi
reducerea semnificativă a numărului biopsiilor în scop diagnostic pentru leziuni benigne, prin
evaluarea imagistică post terapeutică cu o cât mai mare acurateţe.

10
 Am constatat un procent foarte mare de modificări (27,84%), în special leziuni reziduale
sau recidive asociate cu metastaze la distanţă, ceea ce justifică necesitatea efectuării
investigaţiilor imagistice la aceşti pacienţi.
În privinţa metastazelor la distanţă, ca şi în cazul examinărilor imagistice în scop
diagnostic, din studiu rezultă frecvenţa crescută a celor osoase, respectiv 21,65%, depistate prin
imagistica prin rezonanţă magnetică, computer tomografie şi asocierea celor două metode. În
schimb, metastazele în alte teritorii decât cel osos au reprezentat doar 1,54% din totalul cazurilor
evaluate, spre deosebire de lotul cu investigaţii imagistice efectuate în scop diagnostic, unde au
reprezentat 6,14%.

9.3. Tratamentul cancerului de prostată prin procedura de ultrasonografie de înaltă

intensitate focalizată

Datorită numărului redus de cazuri la care am avut acces, am inclus în lot doar persoanele
la care evaluările post terapeutice la intervale mai mici de un an au evidenţiat absenţa leziunilor
reziduale, urmărind să ilustrez doar aspectul prostatei la începutul procedurii, modificările
produse pe parcursul său şi aspectul la încheierea procedurii.
Este foarte importantă respectarea criteriilor de selecţie a pacienţilor, reprezentate de
criterii în funcţie de tumoră, factori dependenţi de prostată, factori legaţi de contactul balonului
umplut cu apă cu mucoasă rectală şi factori legaţi de pacient.

CONCLUZII FINALE

Patologia benignă a fost cea mai frecvent diagnosticată imagistic, reprezentând 67,12%
din cazuri. Cele mai afectate grupe de vârstă au fost, în ordine descrescătoare, 61-70 ani, 51-60
ani şi 71-80 ani. Majoritatea pacienţilor au fost investigaţi prin ecografie transabdominală sau
transrectală (46,53%) şi, respectiv prin ecografie transabdominală sau transrectală asociată cu
tomografie computerizată (16%), la polul opus situându-se asocierea ecografii transabdominale
sau transrectale, tomografii computerizate şi examinări prin rezonanţă magnetică, care a fost
utilizată la doar doi pacienţi.
În privinţa leziunilor maligne, acestea au fost în majoritatea cazurilor cancere de prostată,
şi doar în 27 de cazuri alte tumori maligne pelvine extinse la prostată.
Scopul managementului cancerului de prostată îl constituie diagnosticul cât mai precoce
al acestuia, cu o tehnică non-invazivă, repetabilă, accesibilă şi cu costuri reduse.
Studiul distribuţiei pe grupe de vârstă a pacienţilor diagnosticaţi imagistic cu cancer de
prostată a relevat afectarea predominantă a persoanelor între 61 şi 70 de ani, urmată de categoria
51-60 de ani.
În cazul leziunilor limitate la prostată diferenţele de acurateţe diagnostică dintre asocierile
de metode au fost extrem de mici, astfel încât consider că asocierea mai multor metode imagistice
nu ar trebui utilizată atât de frecvent în diagnosticul cancerului de prostată. Deoarece utilizarea
exclusivă a computer tomografiilor a permis diagnosticul corect al leziunilor localizate la prostată
într-un număr mult mai mic de cazuri comparativ cu celelalte metode sau combinaţii de metode,
consider că acesta nu ar trebui să fie examinarea de primă intenţie.

11
 În cancerul de prostată cu extensie locală, ecografiile transabdominale sau transrectale s-
au situat pe ultimul loc. Utilizarea lor de primă intenţie este însă justificată de accesibilitatea
largă, cu costuri relativ reduse şi de faptul că sunt lipsite de nocivitate.
Ultrasonografia are o acurateţe destul de mare în detectarea cancerelor localizate în zona
periferică, care sunt cele mai frecvente. Ecografia transrectală furnizează imagini cu o rezoluţie
înaltă, prin plasarea sondei în proximitatea prostatei, permiţând astfel studierea detaliată a
anatomiei zonale. Detectarea ecografică a extensiei capsulare este limitată în cazurile incipiente,
dar acurateţea în evidenţierea veziculelor seminale este mai mare. Ecografia permite calcularea
volumului glandei prin măsurarea celor trei diametre prin ecografie transrectală sau
transabdominală, estimarea valorii antigenului specific prostatic, raportând valoarea acestuia la
volumul glandei apreciat ecografic, calcularea PSA în exces.
Volumul glandei poate fi calculat cu acurateţe şi prin rezonanţă magnetică, datorită
achiziţiilor multiplanare şi, de asemenea, prin computer tomografie, prin realizarea
reconstrucţiilor multiplanare.
Tomografia computerizată are o acurateţe diagnostică redusă în leziunile limitate la
prostată. Valoarea sa este mai mare în bilanţul extensiei cancerului de prostată, datorită detectării,
în special, a afectării limfatice, dar şi pe cea a veziculelor seminale. De asemenea, prezintă
avantajul evaluării structurilor osoase cuprinse în planul de achiziţie.
Rolul principal al examinării imagistice prin rezonanţă magnetică în cancerul de prostată
constă din evaluarea extensiei extracapsulare, cu invazia grăsimii periprostatice, a invaziei
veziculelor seminale, a metastazelor ganglionare pelvine şi a celor osoase.
Dintre metodele imagistice rezonanţa magnetică are cea mai bună sensibilitate, dar este
posibil ca ecografia, prin examinarea Doppler, achiziţiile 3D/4D şi sonoelastografie, să devină
metoda imagistică neinvazivă cea mai bună, disponibilă şi cu costuri reduse, pentru detectarea,
urmărirea şi ghidarea biopsiilor în cancerul de prostată. Imagistica prin rezonanţă magnetică
prezintă mai multe avantaje, şi anume este neiradiantă, obţine imagini în multiple planuri şi
prezintă cel mai bun contrast tisular.
Cancerul prostatic este mai bine vascularizat decât ariile necanceroase, aspect evidenţiat
prin ultrasonografie Doppler, computer tomografie spirală cu substanţă de contrast administată
intravenos şi rezonanţă magnetică. Chiar şi în stadiile precoce, când nu se poate evidenţia
imagistic prezenţa masei tumorale, se poate suspecta un cancer atunci când vasele pericapsulare
au calibru crescut sau prezintă flux crescut. Utilitatea evaluării vascularizaţiei este demonstrată,
chiar şi în cazuri cu discordanţă între tuşeul rectal şi biopsia prostatică sau în cele cu leziuni
incomplet îndepărtate chirurgical în cursul tratamentului pentru hiperplazia prostatică benignă.
Angiogeneza reprezintă un proces esenţial pentru creşterea tumorală şi metastazare, fiind un
indicator important în diagnosticul diferenţial, evoluţia şi prognosticul formaţiunilor tumorale.
Examenul power Doppler cu reconstrucţie 3D are valoare predictivă, cu depistarea
leziunilor maligne infracentimetrice. Explorarea Doppler color este larg utilizată pentru a
demonstra neoangiogeneza tumorală, criteriile folosite fiind calitative, de apreciere a
caracteristicilor structurale şi a modului de distribuţie a vaselor. Power Doppler-ul este superior
celui color în demonstrarea structurilor vasculare şi a vascularizaţiei tisulare, în special în zonele
cu flux scăzut.
Explorările imagistice au diferenţiat, în 5,88% din totalul cazurilor diagnosticate imagistic
cu leziuni maligne, alte tumori pelvine extinse la prostată. Cele mai multe dintre acestea au fost
depistate prin tomografie computerizată şi imagistica prin rezonanţă magnetică. Majoritatea
cazurilor au constat din tumori rectale extinse la prostată.

12
 În ceea ce priveşte urmărirea cazurilor cu cancer de prostată, computer tomografia şi
imagistica prin rezonanţă magnetică sunt utile în special pentru detectarea recurenţelor locale,
depăşirii capsulei, invaziei veziculelor seminale, a peretelui vezical, afectarea ganglionilor
limfatici pelvini, a metastazelor osoase şi hepatice, tomografia computerizată având o
sensibilitate crescută şi în depistarea determinărilor secundare pulmonare.
Urmărirea imagistică post terapeutică este esenţială, permiţând evaluarea regresiei sau
stabilităţii modificărilor sau, din contră, evidenţierea apariţiei complicaţiilor precoce, a
recurenţelor şi recidivelor. Ea este justificată de procentul foarte mare de modificări decelate
(27,84%), în special leziuni reziduale sau recidive asociate cu metastaze la distanţă
Una dintre tehnologiile de ablaţie tisulară este ultrasonografia de înaltă intensitate
focalizată, care este o procedură chirurgicală non-invazivă, de mare precizie şi eficienţă. Este
foarte importantă respectarea criteriilor de selecţie a pacienţilor pentru obţinerea rezultatelor
dorite.
Studiul a confirmat ipoteza de la care am pornit în realizarea acestui demers, respectiv
faptul că metodele imagistice moderne, în special ecografia Doppler spectral, color sau power
Doppler şi imagistica prin rezonanţă magnetică au un rol mult mai important decât cel recunoscut
actual, respectiv cel de bilanţ al extensiei cancerului de prostată şi depistarea recidivelor, prin
posibilitatea de decelare a leziunilor maligne infracentimetrice şi investigarea arhitecturii
vasculare a tumorilor.
Deşi metodele imagistice sunt extrem de utile clinicianului în managementul pacienţilor
cu suspiciune de cancer de prostată sau cu cancer confirmat, există încă multe posibilităţi de
evoluţie.

13
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Burgener A.F., Kormano M. Differential Diagnosis in Computed Tomography, Georg

Thieme Verlag, Stuttgart, 1996: 345-346, 354-356.
2. Burgener F., Meyers S., Tan R., Zaunbauer W. Differential Diagnosis in Magnetic
Resonance Imaging, Cap.26 Pelvis. Ed. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2002: 606-608,
630-635.
3. Chaussy C., Thüroff S. Results and Side Effects of High-intensity Focused Ultrasound
in Localized Prostate Cancer. J. Endourol 15, 2001: 437-440.
4. Chernoff D., Hricak H. The Male Pevis: Prostate and Seminal vesicles. Cap. 33 în
Higgins C., Hricak H., Helms C. Magnetic Resonance Imaging of the Body, Third Edition,
Lippincott - Raven Publishers, Philadelphia, 1997: 875-899.
5. Daniil C. Metode şi tehnici uzuale în röntgendiagnostic. Editura Polirom, 1999: 41-50,
219-222, 233.
6. Gaudiano C., Busato F., Salizzoni E., and all. Accuracy of endorectal Magnetic
Resonance Imaging (MRI) and Dynamic Contrast Enhaced-MRI (DCE-MRI) in the
preoperative local staging of prostate cancer: a prospective study in 46 patiens.
www.myESR.org. EPOSTM; DOI: 10.1594/ecr2011/C-0754
7. Georgescu A.C., Berisha R., Bondari A. Et all. Is it possible a non-invasive tool of
diagnostic and prognostic of the prostate cancer by Imaging assessment?.
www.myESR.org. EPOSTM; DOI: 10.1594/ecr2011/C-0594.
8. Kabala J.E., Robinson P.J.A. and Whittestone T., Jenkins J.P.R. et all. The Urogenital
Tract: Anatomy and Investigations & The Bladder and Prostate and Gynaecological
Imaging. In Textbook of Radiology and Imaging. Ed. by David Sutton, Vol. 2, Cap. 29, 31,
34, 7-th Edition, Churchill Livingstone, 2003: 885-928, 989-1016, 1069-1071.
9. Molen A.J.V. and Lehmann K.J. Male pelvis. În Spiral and Multislice Computed
Tomography of the Body ed. By Prokop M., Galanski M. And Molen A.J.V., Cap. 21,
Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2003: 725-739
10. Papilian V. – Anatomia omului, Volumul II, Splanhnologia, Ed. a VI-a, Editura
Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1982: 276-284.
11. Rewcastle C. John. High Intensity Focused Ultrasound for Prostate Cancer: A Review
of the Scientific Foundation, Technology and Clinical Outcomes. Technology in Cancer
Research and Treatment, Volume 5, Number 6, December 2006, Adenine Press: 619-625.
12. Sinescu I., Glück G. Tratat de Urologie, Cap. 29 Cancerul de prostată, Editura
Medicală, Bucureşti, 2008: 2355-2424.
13. Wegener O.H. Ganzkörper-computer-tomografie. Cap. 20. Prostata und Samenblasen,
Blackwell Wissenschaft, Berlin, 1992: 425-430.

14