Sunteți pe pagina 1din 41

CORTEXUL CERBRAL ŞI SINDROAMELE CORTICALE.

-creierul sau encefalul este constituit din trei subdiviziuni de


bază:
-EMISFERELE CEREBRALE
(sunt pereche şi derivă din telencefal care este cea mai
rostrală veziculă embrionară);
-TRUNCHIUL CEREBRAL
(formată din 4 părţi distincte: diencealul, mezencefalul,
metencefalul, mielencefalul);
-CEREBELUL
(derivă din metencefal);

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 1


Dr.M. Simu corticale
-EMISFERELE CEREBRALE
⎼sunt pereche şi simetrice (structuri duble “în oglindă”)
⎼Sunt alcatuite din
⎼ cortex gri cu multe circumvoluţii (pallium)
⎼ substanţa albă situate sub stratul de substanţă cenuşie (zona subcorticală)
⎼ o aglomerare de mase neuronale profunde cunoscute ca ganglionii bazali;
⎼emisferele cerebrale derivă din cea mai anterioară şi mare veziculă cerebrală
(telencefalul);
⎼emisferele cerebrale se află deasupra trunchiului cerebral şi cerebelului cu care sunt
conectate;
⎼emisferele cerebrale sunt parţial separate între ele de fisura longitudinală care
conţine falx cerebri (un sept dural în formă de coasă care se extinde de la linia
mediană de la crista galli la protuberanţa occipitală internă) şi de cerebel prin
tentorium cerebelli care reprezintă acoperişul fosei posterioare);
⎼în regiunile frontale şi occipitale separarea emisferelor este completă, dar în regiunea
centrală fisura se extinde numai până la fibrele marii comisuri interemisferice, corpul
calos prin care cele două emisfere cerebrale sunt conectate;
⎼fiecare emisferă cerebrală este împărţită în lobi prin diferite şanţuri;
⎼lobii majori ai encefalului sunt denumiţi după numele oaselor craniului
corespunzătoare;
Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 2
Dr.M. Simu corticale
EMISFERELE CEREBRALE au trei feţe (suprafeţe):
⎼externă (laterală)
⎼internă
⎼inferioară (bazală)
Sunt formate din:
⎼mantia de substanţă cenuşie (polio)
⎼ formează cortexul
⎼ are convoluţii atingând astfel suprafaţa totală de 2000 cm2;
⎻ GIRUS-ul reprezintă creasta unei singure convoluţii;
⎻ SULCUS-urile sau şanţurile separă diferite girusuri între ele,
ducând la un tipar cu trăsături mai mult sau mai puţin
constante;

⎼substanţa albă subiacentă formează zona subcorticală (leuco);

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 3


Dr.M. Simu corticale
EMISFERELE CEREBRALE
- Graniţele diferiţilor lobi
-sunt în parte arbitrare – pe secţiuni macroscopice
-ariile corticale în fiecare lob sunt histologic distincte;
Pe baza şanţurilor şi girusurilor mai constante encefalul este împărţit în şase aşa
numiţi lobi:
(1) frontal, (2) temporal, (3) parietal, (4) occipital, (5) insular şi (6) limbic.
-cortexul insular şi cel limbic nu constituie lobi adevăraţi;
- cortexul insular se află adăpostit în profunzimea şanţului lateral;
- lobul limbic reprezintă un lob de sinteză pe partea medială a emisferelor
constituit din porţiunile marginale ( limbus) ale lobilor frontal, parietal,
occipital şi temporal care sunt în continuitate;
-astfel, cortexul care înconjoară parţial trunchiul cerebral rostral este implicat în
special cu funcţiile viscerale şi comportamentale;

Cele mai importante două şanţuri pentru orientare topografică pe faţa laterală a
emisferelor (convezitate) sunt:
-şanţul lateral (şanţul Sylvian);
-şanţul central (şanţul Rolando);
Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 4
Dr.M. Simu corticale
-emisferele cerebrale
-pot fi studiate după aspectul lor morfologic şi divizinile lor
lobare
-după structura lor (citoarhitectură)
- Brodmann a descris 52 de arii funcţionale şi structurale
- Vogt a descris 200 de arii;

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 5


Dr.M. Simu corticale
LOBE FAŢA EXTERNĂ FAŢA INTERNĂ FAŢA INFERIOARĂ

FRONTAL F1-girus frontal superior circumvoluţia corpului girus orbitar intern


F2- girus frontal mijlociu calos girus orbitar mijlociu
F3- girus frontal inferior girusul frontal intern girus orbitar extern
Fa- girus frontal ascendant girusul frontal ascendant

PARIE- Pa- girus parietal ascendant girus parietal ascendant -


TAL P1-girusul parietal superior lobul patrulater -
conectat cu T1(supramarginal)
P2-girusul parietal inferior
conectat cu T2 (angular)

TEMPO- T1-girus temporal superior TO1 ext. lobul fusiform


RAL T2-girus temporal mijlociu
T3-girus temporal inferior TO2 int.

OCCIPI- O1 cuneus-segmentul tri-


TAL O2 unghiular dintre şan- ant.: girusul hipocampic
O3 ţul calcarin şi fisura post.: girusul lingual
perpendiculară internă
Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 6
Dr.M. Simu corticale
FAŢA EXTERNĂ (LATERALĂ-CONVEXITATEA) A EMISFERELOR CEREBRALE.

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 7


Dr.M. Simu corticale
VEDERE SUPERIOARĂ A EMISFERELOR CEREBRALE.

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 8


Dr.M. Simu corticale
VEDERE LATERALĂ A EMISFERELOR CEREBRALE.

-şanţul central
-şanţul lateral cu regiunile
operculare
-când cei doi versanţi ai şan-
ţului lateral sunt îndepărtaţi
se evidenţiază cortexul insular

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 9


Dr.M. Simu corticale
VEDERE POSTERIOARĂ A EMISFERELOR CEREBRALE.

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 10


Dr.M. Simu corticale
VEDERE INTERNĂ INTEREMISFERICĂ A EMISFERELOR CEREBRALE.

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 11


Dr.M. Simu corticale
VEDERE INFERIOARĂ A EMISFERELOR CEREBRALE.

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 12


Dr.M. Simu corticale
-CITOARHITECTURĂ: cortexul cerebral are 6 straturi:
1. Stratul molecular -este organizat în reţea cu multe conexiuni;
-are o densitate relativ scăzută a neuronilor (5000/mm3);
-constă dintr-o reţea de dendrite din diferite straturi şi axoni paraleli cu
suprafaţa creierului;
- are un rol asociativ;
2. Stratul granular extern -este format din neuroni de mărime mică şi mijlocie;
-are o densitate neuronală crescută (65.000/mm3);
-are un rol asociativ;
3. Stratul piramidal extern -este format din neuroni de talie mijlocie;
-are o densitate neuronală de 20.000/mm3;
-are un rol asociativ;
4. Stratul granular intern -este format de neuroni de talie mică;
-are o densitate mare neuronală (80000/ mm3);
-primeşte aferenţele talamice;
-are rol receptiv pentru informaţiile senzitivo-senzoriale;
5.Stratul piramidal intern -constă din celule piramidale mijlocii, mari şi gigantice (Betz);
-are o densitate neuronală de 17000/mm3;
-are un rol motor;
6. Stratul celulelor fuziforme -are o densitate neuronală de 18000/mm3 de forme şi mărimi diferite
-are un rol asociativ;

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 13


Dr.M. Simu corticale
-80% din cortexul uman are această structură în 6 straturi şi se numeşte NEOCORTEX
(IZOCORTEX) fiind din punct de vedere filogenetic cel mai recent;
-12% din cortexul uman are numai 3 straturi (molecular extern, granular, piramidal) şi se
numeşte PALLEOCORTEX (allocortex) fiind distribuit în jurul corpului calos;
-jumătate din neuronii sistemului nervos se află în cortex -aproximativ 14 miliarde din totalul de
27 miliarde;
-spre deosebire de cortexul cerebelos care este din punct de vedere structural simplu şi uniform,
cortexul cerebral are diferenţe structurale zonale;
-IZOCORTEXUL:-este structural diferit în diferite arii corticale
-HOMOTIPIC
-HETEROTIPIC-AGRANULAR
-GRANULAR
HOMOTIPIC -toate cele şase sunt prezente chiar dacă de mărimi diferite;
-are un rol asociativ;
-are cea mai extinsă reprezentare şi dezvoltare în cortexul uman fiind dominant ca
proporţie;
-este implicat direct în funcţiile psihice;
HETEROTIPIC-unele straturi sunt mai puţin reprezentate sau chiar absente;
-este responsabil cu funcţii mai elementare;
-varianta AGRANULARĂ-stratul granular este redus în mărime şi volum
-stratul piramidal (V) este dezvoltat excesiv (ex. Fa)
Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 14
Dr.M. Simu corticale
-în aria motorie primară nu există strat granular
-în stratul V se află celulele gigantice Betz cu un corp celular >100 microni
-se găsesc într-un număr de zeci de mii (restul de celule piramidale de până la peste 1
million care formează calea piramidală constă din celule piramidale de talie mijlocie
şi de asemenea contribuţii din alte arii)
-varianta GRANULARĂ (koniocortex)-straturile granulare sunt mai dezveltate
-celulele piramidale sunt reduse numeric
-constituie structura ariilor senzitivo-senzoriale
aria vizuală 17, ariile auditive 41, 42, ariile
senzitive primare 3, 1, 2;
-funcţiile corticale elementare au o localizare mai precisă;
-funcţiile corticale mai complexe au o localizare mai imprecisă şi se extind peste arii corticale
mai extinse;
- raportat la scizura lui Rolando (şanţul central);
-ariile prerolandice sunt motorii şi psihomotorii;
-ariile postrolandice sunt senzitivo-senzoriale, psiho-senzitivo-senzoriale;
-funcţiile elementare sunt localizate simetrice;
-funcţiile mai elaborate au localizare asimetrică:
-emisferul stâng este responsabil pentru abilitatea şi achiziţionarea limbaului, a
noţiunilor, a conceptelor;
-emisferul drept este responsabil pentru orientare şi localizare spaţială, recunoaştere
obiectuală etc.;
Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 15
Dr.M. Simu corticale
-în raport cu localizarea funcţiilor limbajului emisferele sunt denumite DOMINANT (cel stâng ,
sediul limbajului) şi NONDOMINANT (cel drept) situaţie aplicabilă şi întâlnită la 95% din
oameni (este dominant sau nondominant în raport cu limbajul);
-patologia corticală indiferent de zonă are două moduri de expresie clinică:
când aria este iritată (excitată) - există hiperfuncţie (procese de vecinătate, experimente animale,
stimulare electrică în timpul intervenţiilor neurochirurgicale)
când aria este distrusă -există piederea funcţiei (în infarcte, tumori, îndepărtare
neurochirurgicală, experimente animale)

1. Stratul molecular.
2. Stratul granular extern.
3. Stratul piramidal extern.
4. Stratul granular intern.
5. Stratul piramidal intern.
6. Stratul celular fuziform.

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 16


Dr.M. Simu corticale
DIFERITE STRUCTURI CITOARHITECTONICE CORTICALE.

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 17


Dr.M. Simu corticale
ARIILE CORTICALE BRODMANN.

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 18


Dr.M. Simu corticale
-LOBUL FRONTAL.
-aria 4-cortexul motor primar (izocortex agranular heterotipic);
-există o distribuţie somatotopică de proiecţie a corpului şi musculaturii somatice;

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 19


Dr.M. Simu corticale
-există o disproporţie între mărimea muşchilor şi proiecţia lor corticală
-astfel muşchii cu unităţi motorii mari au o proiecţie mai redusă, iar muşchii cu unităţi motorii
mici au o proiecţie corticală mai mare;
-policele şi indexul au o proiecţie mai mare;
-în leziuni de tip excitator -crize jacksoniene motorii localizate la nivelul segmentului iritat care
difuzează conform distribuţiei somatotopice a proiecţiei corticale motorii, iar dacă recrutarea
neuronală este suficient de extinsă, criza se poate generaliza în final cu pierderea cunoştiinţei;
-în leziuni distructive -pareză/plegie hipotonă controlaterală
-aria 6 -izocortex agranular heterotipic
-nu conţine celule piramidale gigante
-stratul granular este mai bine reprezentat decât în aria 4
-are rol motor (extrapiramidal) de tip integrativ
-în leziunile iritative -apar mişcări complexe diferite de tip rotaţia capului ( crize
adversive), rotaţia corpului, mişcări masticatorii, mişcări de sugere
-în leziuni distructive -reflexul de apucare forţată controlateral (grasping reflex)- care
constă dintr-o aderenţă crescută la apucarea obiectelor şi o trecere dificilă de la o
mişcare la alta şi care reprezintă un aspect apraxic);
-aria 8 -izocortex agranular heterotipic
-este aria oculogiră (a mişcărilor oculare conjugate laterale orizontale)
-în leziuni iritative -deviere conjugată oculară opusă ariei excitate
-în leziuni distructive - deviere conjugată oculară către aria distrusă

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 20


Dr.M. Simu corticale
-”pacientul îşi priveşte membrele în convulsie în criza jacksoniană şi îţi îndepărtează privirea de
la membrele paralizate”
-leziuni bilaterale de arie 6 + 8, leziuni bilaterale de arie F1+F2 duc la ataxie frontală ( cale neo-
cerebeloasă) cu lateropulsie fără cădere;
-în faţa ariei 8 se află ariile 9, 10, 11, 12, 13 care constituie cortexul prefrontal;
-cortexul premotor are un rol asociativ şi este implicat în gândirea anticipativă, sintetică, în
procesele de decizie şi anticipaţie , ca parametrii ai psihismului (este un izocortex homotipic);
-aceste arii se dezvoltă mai târziu atât ontogenetic cât şi filogenetic (către 26de ani la om) şi este
segmentul unde mielinizarea de termină cel mai târziu (cel mai devreme la 40 de ani, cel mai
târziu la 45 de ani);
-sindromul prefrontal este discret dacă leziunea este unilaterală şi mai exprimat în leziunile
bilaterale;
-sindromul prefrontal constă dintr-un deficit al gândirii sintetice, anticipative, cu 2 forme clinice:
-forma apatică- lipsa iniţiativei, indiferenţă pentru toate activităţile semănând cu
demenţa (spre deosebire de care gândirea analitică şi memoria este foarte bună);
-forma euforică-o euforie nejustificată, comportament inadecvat, glume, calambururi
comportament decenzurat cu tentă şi orientare sexuală, pornolalie;
-există două teorii care încearcă să explice de ce apare una sau alta dintre cele două variante de
sindrom prefrontal la un anumit pacient:
1. Forma clinică reprezintă o exacerbare a personalităţii premorbide ( apatie sau euforie);
2. Leziunile mai extinse vor duce la apatie în timp ce leziunile mai restrânse vor duce la euforie;

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 21


Dr.M. Simu corticale
- leziunile din aria 44 emisfer dominant duc la afazie motorie Broca
- leziunile din aria 46 duc la agrafie
- pe faţa orbitară a lobului frontal se află
- centrii vegetativi vitali (respiratori, cardiaci)
- iritarea acestei zone duce la oscilaţii ale tensiunii arteriale, tulburări de ritm până la
stop cardiac, tulburări de ritm respirator (tahi/bradipnee)
LOBUL PARIETAL
ariile 3 + 1 în Pa (girusul parietal ascendant)
- reprezintă aria senzitivă primară cu aceiaşi reprezentare somatotopică corporală ca şi la
nivelul ariei motorii prerolandice, “homunculus senzitiv”
- există aceiaşi proiecţie inegală corticală a zonelor tegumentare (ca la proiecţia motorie);
- Reprezentarea mult mai extinsă a zonelor cutanate corespunzătoare ariilor cu motilitate
fină
- este un izocortex granular heterotipic cu o dezvoltare semnificativă a stratului IV;
- reprezintă aria corticală unde se proiectează cel de-al treilea neuron al tuturor căilor
senzitive;
- în leziuni iritative
- crize epileptice jacksoniene senzitive cu parestezii care se extind conform somatotopiei cu
punct d eplecare din focarul de iritaţie;
- leziunile distructive
- duc la hemianestezie pentru toate modurile de sensibilitate în hemicorpul controlateral;

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 22


Dr.M. Simu corticale
LOBUL PARIETAL - continuare
aria 2
-izocortex granular heterotipic
-are rol integrativ a percepţiilor complexe
-Proceseaza informaţiilor primite din ariile 3 şi 1 şi cu rol în topognozie (recunoaşterea
segmentului de corp stimulat)
-leziunile distructive ale ariei 2
- atopognozie, tulburarea discriminării tactile
- astereognozie (incapacitatea de a recunoaşte calităţile geometrice ale unui obiect)
- amorfognozia care reprezintă incapacitatea de a recunoaşte pe cale exclusiv tactilă
forma unui obiect
- hilognozia care reprezintă incapacitatea de a recunoaşte pe cale exclusiv tactilă (prin
pipăit) calitatea materialului din care obiectul este făcut ( sticlă, plastic, metal,etc.);
ariile 5 şi 7 (posterior de aria 2 în P1 – girusul parietal superior)
-sunt arii cu rol integra-tiv;
-sunt constituite dintr-un izocortex homotipic
-sunt considerate ariile gnoziei tactile (recunoaşterea unui obiect prin atingere (pipăit) precum şi
clasificarea lui într-o categorie obiectuală prin asocierea lui cu o noţiune şi cu un nume);
-în leziunile acestor arii pacientul poate descrie prin pipăit calităţile unui obiect ( ex.: rotund, din
sticlă etc.) dar nu-l poate denumi;

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 23


Dr.M. Simu corticale
LOBUL PARIETAL - continuare
Procesul gnozic reprezintă pasul sau trecerea de la nivelul senzitiv de recunoaştere la nivelul
reţional de cunoaştere
aria 40 (girusul supramarginal) şi aria 39 (girusul angular)
-se află în P2 (girusul parietal inferior)
-leziunile în aria 39 din emisferul stâng dominant duc la sindromul Gerstmann
- agrafie +/- alexie
- acalculie
- confuzie stânga-dreapta
- agnozie digitală (nu recunoaşte semnificaţia degetelor proprii sau a examinatorului în
special indexul şi inelarul)
- tulburări apraxice
Leziunile ariilor 39, 40 din emisferul nondominant:
-afectează somatognozia (schema corporală)- imaginea subiectivă pe care o avem despre propriul
corp;
-schema corporală are o latură psihologică şi se dezvoltă la copii desăvârşindu-se până la 11 ani;
-schema corporală se dezvoltă progresiv şi se formează bazat pe informaţii vizuale, tactile şi ves-
tibulare;
-obiecte ca hainele, ochelarii, protezele dentare sau de altă natură sunt incluse progresiv în
schema corporală);

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 24


Dr.M. Simu corticale
LOBUL PARIETAL – continuare
-somatognozia este variabilă după cum este dovedit de percepţia “membrului
fantomă” întâlnită la pacienţii cu amputaţii de membre;
-membrul absent este perceput ca fiind încă prezent prin prezervarea schemei
corporale iniţiale fiind descrisă uneori senzaţia de durere în membrul absent;
-“membrul fantomă va fi şters progresiv din schema corporală unii pacienţi chiar
descriiind cum “membrul se scurtează”;
-aceste procese de incorporare în schema corporală (proteze, ochelari) şi de excludere
din schema corporală din amputaţii) sunt procese care se desfăşoară în lungi perioade
de timp;
Distrucţia ariilor 39, 40 drepte determina:
-hemiasomatognozie dreaptă -se manifestă prin neglijarea hemicorpului stâng,(
pacientul îşi acoperă doar hemicorpul drept, îşi rade doar obrazul drept etc.)
-variante -negarea hemicorpului stâng, halucinaţii referitor la hemicorpul stâng cu
sentimente de ură sau personificări ale membrelor stângi cu iluzii de mişcare sau
sentiment de înstrăinare;
-anosognozia pentru hemiplegie - negarea existenţei deficitului motor (nu durează mai
mult de săptămâni;)
-anosodiaforia-indiferenţa faţă de deficitul motor;
-asomatognozia+ anosognozia+ anosodiaforia = Sindromul ANTON-BABINSKI
Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 25
Dr.M. Simu corticale
LOBUL TEMPORAL
Aria 41 - în profunzimea şanţului lateral -izocortex granular heterotopic
-este aria auditivă primară
-leziunile ariei 41 duc la surditate corticală dacă sunt bilaterale pentru că există o
proiecţie bilaterală a sunetelor
-în această arie există o reprezentare tonotopică a sunetelor
-în leziunile iritative apare tinitus iar în hidrocefalie apar tulburări de auz datorită
compresiunii regionale;
Aria 42 - izocortex granular heterotopic
-rol gnozic
-în leziunile uni sau bilaterale:
-agnozie pentru zgomote (pacientul aude zgomote familiare dar nu poate să
le recunoască semnificaţia)
-agnozie muzicală (amuzie receptivă)
-agnozie pentru foneme (nu distinge sunetele unei limbi) (aria 42 stânga)
Aria 22 -izocortex homotipic
-aria înţelegerii limbajului (emisferul stâng)-sub aria 42
-leziunile ariilor 42+22 (emisfer dominant) -surditate verbală cu incapacitatea decodării
cuvintelor, propoziţiilor, înţelesului frazelor) cunoscută ca afazia senzorială Wernicke

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 26


Dr.M. Simu corticale
LOBUL TEMPORAL - continuare
-pe suprafaţa internă , în vecinătatea corpului calos există o arie cu rol olfactiv (allocortex
tristratificat)
- leziunile iritative duc la halucinoze olfactive însoţite de tulburări afective şi de conştienţă
(senzaţii de fericire intensă, bucurie, stări onirice, etc.)
-allocortexul este implicat în viaţa noastră instinctuală, lezarea sa ducând la modificări impor-
tante de comportament privind alimentarea, comportamentul sexual, comportamentul agresiv

LOBUL OCCIPITAL
-rol în funcţia vizuală
-aria 17 -aria vizuală primară
-pe suprafaţa internă în jurul fisurii calcarine
-retina este proiectată punct cu punct (regiunea maculară are o proiecţie mai întinsă)
-izocortex granular heterotipic cu o dezvoltare enormă a stratului IV (aprox.1 milion
de neuroni)
-aria 18 -în jurul ariei 17 pe ambele părţi - arie psiho-vizuală cu rol asociativ
-aria 19 -în jurul ariei 18 (se extinde extern spre graniţele lobare înspre lobii parietal şi
temporal);
-izocortex homotipic
-este sediul integrării corticale complete vizuale

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 27


Dr.M. Simu corticale
LOBUL OCCIPITAL - continuare
leziunile iritative:
-aria 17 -fotopsii- fosfene-pete luminoase în câmpul vizual
-aria 18 -percepţii configurate -linii, dungi, cercuri, pătrate, toate colorate)
-aria 19 -imagini complexe , fizionomii, obiecte, peisaje, etc.
- dacă leziunea iritativă se extinde spre lobul temporal apar halucinoze cinematice (mute
sau sonore dacă se extind anterior)
leziunile distructive:
aria 17
-hemianopsie homonimă contralaterală cu păstrarea vederii maculare în leziunile mai restrânse
-dublă hemianopsie cu vedere tubulară în leziunile bilaterale;
-pierderea vederii maculare în leziuni extinse care duc la cecitate corticală (cu agnozie pentru
cecitate indusă de emisferul drept)
-pacientul nu vede de loc -vede negru
aria 18+19 fără aria 17
- agnozie vizuală-cecitate psihică
- eziuni extinse bilateral -agnozie vizuală obiectuală (cea mai severă) pentru că pacientul
vede dar nu poate integra şi recunoaşte ceea ce vede
-în emisferul dominant (stâng)
- agnozie pentru imagini (recunoaşte obiectul în spaţiu dar nu şi reprezentarea lui plană
într-un tablou sau fotografie-este fiziologic până la 2 ani şi jumătate);

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 28


Dr.M. Simu corticale
-agnozia pentru culori-pacientul nu recunoaşte culorile
-agnozia literală -pacientul nu recunoaşte literele -ceea ce duce la alexie
-în emisferul nedominant (drept)
- agnozie vizuo-spaţială - o percepţie spaţială distorsionată; nu este posibilă aprecierea
corectă a distanţelor dintre obiecte , plasarea lor spaţială, raporturile dintre el şi
obiecte;
-extensia către lobul parietal duce la hemiasomatognozie;
-prosopagnozia-agnozia pentru fizionomii (feţe)( recunoaşte persoanele după voce şi
haine)
-simultanagnozia-imposibilitatea de a recunoaşte întregul deşi recunoaşte detalii sau
părţi din acesta
AFAZIA.
-se referă la toate tulburările care privesc înţelegerea cuvintelor,gândirea şi găsirea cuvintelor
(limbajul vorbit sau oral cu toate componentele sale)-( nu limbaj gestual sau mimico expresiv)
-anormalităţile legate de limbaj pot aparţine diferitelor nivele de procesare fiind necesară
identificarea lor după cum urmează:
-tulburările de auz duc la surditate;
-tulburările de înţelegere a cuvintelor duc şi aparţin afaziei;
-tulburările de gândire şi găsire a cuvintelor aparţin afaziei;
-tulburări în producerea vocii duc la disfonie;
-tulburări în articularea cuvintelor duc la dizartrie;

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 29


Dr.M. Simu corticale
-limbajul se consideră a fii o formă specific umană de comunicare a noţiunilor şi gândurilor fie
prin codificarea lor în cuvinte şi propoziţii -aşa numitul nivel expresiv- fie prin decodarea
cuvintelor şi propoziţiilor în noţiuni inteligibile - aşa numitul nivel receptiv;
-limbajul are o funcţie psiho-socială de comunicare şi transmitere a informaţiei într-o formă
codificată. (noţiuni, judecăţi, raţionamente).
- NOŢIUNILE- prin codificare devin- CUVINTE- care prin decodificare devin-NOŢIUNI-
-există două feluri de limbaj -primar (oral)-vorbit şi auzit
-secundar (scris)-scris şi citit
-la 95% dintre indivizi funcţia limbajului este localizată în emisferul drept care astfel este
considerat dominant
- ariile cunoscute şi precis legate de funcţia limbajului sunt:

-în lobul frontal care are funcţie verbo-motorie:


-aria 44 în piciorul F3-aria exprimării verbale (aria lui Broca)
-aria 46 în F2 în faţa ariei 44- aria exprimării grafice

-în lobul temporal care are funcţie verbo-senzorială:


-aria 42 şi aria 22 care o înconjoară (izocortex homotipic)- aria înţelegerii verbale

-în lobul occipital:


-aria 19 -aria lexiei, a decodificării simbolurilor grafice
Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 30
Dr.M. Simu corticale
-există o arie corticală
conceptuală unde se înţelege
sensul cuvintelor;
Arie conceptuala
-aria Broca unde se generează
cuvintele;
-aria Wernicke unde sunetele
sunt recunoscute ca limbaj;
5
4 -aria Broca şi Wernicke sunt
legate între ele prin fascicolul
arcuat;
-nivele lezionale posibile:
Aria Wernicke Aria Broca -1.Afazie Wernicke.
-2.Afazie Broca.

1 3 2
-3.Afazie de conducţie.
Auz Voce şi articulare -4.Afazie transcorticală
senzorială.
-5.Afazie transcorticală
motorie.

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 31


Dr.M. Simu corticale
-AFAZIA MOTORIE BROCA (sinonime-afazia expresivă, afazia motorie)
- leziuni ale ariei 44:
-pacientul înţelege perfect dar nu se poate exprima verbal
-poate prezenta mutism afazic sau afemie cu imposibilitatea articulării oricărui cuvânt
-tulburări de articulare ale cuvintelor
-agramatism -pacientul uită să folosească gramatica şi foloseşte doar cuvinte conceptuale ,
substantive , verbe, adjective, fără prepoziţii conjuncţii etc.ceea ce duce la o exprimare
“telegrafică” sau aşa numita vorbire nonfluentă.
-pacientul nu poate denumi obiectele uzuale (tulburare de evocare a cuvintelor cu sens,
conceptuale, când cuvintele sunt înlocuite cu parafraze cu cuvinte elementare )
-vorbirea repetată nu este posibilă (este proastă)
-aceste modificări apar în funcţie de extensia leziunii (poate predomina dizartria (tulburările de
articulare , poate predomina agramatismul, poate predomina componenta semantică ( de evocare
a cuvintelor)
-rezumat:înţelegere păstrată, vorbire nonfluentă, fără repetiţie;
-arie 44+46 afazie cu agrafie
-arei 46-agrafie pură (foarte rară) nu se exprimă în scris;
-AFAZIA TRANSCORTICALĂ MOTORIE.
-aceleaşi trăsături ca afazia motorie Broca dar cu repetiţia păstrată (repetiţia bună)

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 32


Dr.M. Simu corticale
AFAZIE WERNICKE (sinonime- afazie receptivă, afazie senzorială)
-leziune arie 42-agnozie pentru foneme (fonemele limbii materne nu sunt identificate, apar ca
zgomote)
-leziune o parte din aria 42 şi o parte din aria 22 -duce la distingerea fonemelor dar
imposibilitatea decodificării cuvintelor (echivalent cu neînţelegerea unei limbi străine)
lezare arie 42+22-duce la surditatea verbală
-bolnavul nu înţelege ce i se spune sau înţelege foarte puţin
-bolnavul poate vorbi (automatismul vorbirii este prezervat el crescând cu vârsta)
-există o exprimare incoerentă proporţional cu gravitatea leziunii sintaxa fiind mai bine păstrată
decât decât semantica
-vorbirea este fluentă pentru că vocalizează uşor dar fără semnificaţie, cu multe cuvinte de
legătură dar cu cuvintele predicative (cuvintele care conţin esenţa mesajului) omise sau
distorsionate;-salata de cuvinte
-există parafazii fonetice (înlocuirea unui cuvânt cu altul apropiat fonetic copac-capac) sau
parafazii semantice (înlocuirea unui cuvânt cu altul din acelaşi câmp semantic mâine -ieri)
-jargonafazia-înlocuirea foarte multor sunete până la un limbaj neinteligibil;
-repetarea este deficitară (nu este conservată).
Rezumat:înţelegere proastă, vorbire fluentă dar adesea fără înţeles, fără repetiţie;
AFAZIE TRANSCORTICALĂ SENZORIALĂ.
-aceleaşi caractere dar cu repetarea conservată

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 33


Dr.M. Simu corticale
AFAZIA DE CONDUCŢIE.
-singura funcţie deficitară este repetarea care este foarte deficitară în condiţiile în care atât
înţelegerea cât şi exprimarea sunt relativ conservate.
-implică întreruperea conexiunii dintre aria Broca şi Wernicke (fascicolul arcuat) şi uneori
reprezintă o formă intermediară de afazie în regresia unei afazii globale;
AFAZIA MIXTĂ (GLOBALĂ).
-leziuni extinse care cuprind atât aria Broca cât şi Wernicke;
-în forma completă nu înţelege şi nu poate exprima nimic;
-în formele parţiale care sunt majoritare ca frecvenţă există înţelegere şi exprimare incompletă în
diferite grade cu repetarea deficitară;
AFAZIA MIXTĂ TRANSCORTICALĂ.
-aceleaşi trăsături ca afazia mixtă dar cu conservarea repetării;
-FORME PARTICULARE DE AFAZIE:
-alexia cu agrafie (dispar toate formele de limbaj secundar) aria 39 stângă;
-afazia primară progresiv (boala Pick);
-Diagnosticul afaziei:
-se examinează limbajul-vorbirea spontană -executare de ordine simple
-denumire obiecte -executare de ordine complexe
-vorbire automată -executare de ordine cu discriminare stg.-dr.
-vorbire repetată -scris/citit spontan, după dictare, după copiere

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 34


Dr.M. Simu corticale
Se caută semne de suferinţă de emisfer stâng însoţitoare care arată extensia leziunii sau palsarea
ei cortical anterior sau mai posterior (hemipareze dr., pareza facială dr. de tip central, crizele
jacksoniene, parestezii, hemihipoestezie dr., hemianopsia homonimă lat. dr.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL AL AFAZIEI:
- afazia motorie -mutismul akinetic -leziuni ale subst. reticulate ( urmăreşte cu privirea anturajul
dar nu reacţionează la nici un stimul verbal şi nici chiar dureros)
-mutismul isteric (patologie psihiatrică isterie, schzofrenie, etc.)
-afazia senzorială-demenţe (gramatical limbajul este corect) spre deosebire de parafaziile afaziei
ETIOLOGIA AFAZIEI:
-patologia vasculo-cerebrală-75% din cazuri-infarcte în teritoriul sylvian sau hemoragii cerebrale
-traumatisme craniocerebrale -în contuzii cerebrale grave (afazii posttraumatice predominant
senzoriale prin vulnerabilitatea crescută a lobului parietal şi temporal)
-tumori cerebrale-au caracter progresiv
-frecvent debutează ca afazii pure ( niciodată afazie pură Broca) mai frecvent
mixte sau senzoriale
-meningoencefalită
-abcese cerebrale
FORMELE CLINICE :sunt foarte diverse în funcţie de extensia şi localizarea leziunilor
EVOLUŢIE:
-regresivă -beneficiază de recuperare prin logopedie
-staţionară
-sechelaritate variabilă
Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 35
Dr.M. Simu corticale
-tulburările de limbaj au trei categorii de cauze:
1. Tulburări psihice de ansamblu (demenţă, oligofrenie, psihoze, etc.)-tulb. lexicale şi gramaticale
2. Deficienţe instrumentale.-tulb de tip fonetic
-de expresie: afectarea organelor fonatorii-morfologice
-musculare (tonus)
-nervoase (periferic, central, piramidal,
extrapiramidal, cerebelos)
-de recepţie hipoacuzie, surditate periferică.
3. Deficienţe de limbaj primar.
Tulburările de tip fonetic sunt:
-disalia-incapacitatea de a emite unul sau câteva foneme (malformaţii organe
periferice, tumori nazo-laringo-faringiene, edentaţia, paralizia organelor
fonatorii);
-dizartria- tulburări fonetice care constau în afectarea ansamblului articulării
fonemelor;
Dizartria-tulburare de articulare
-poate coexista cu afazia;
1.Dizartria cerebeloasă.
-vorbire cu debit inegal, pauze inadecvate între între cuvinte, cu încălecarea silabelor
-se datoreşte ataxiei organelor fonatorii, articulare (laringe, faringe, văl palatin, limba,
buzele);

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 36


Dr.M. Simu corticale
2.Dizartria neostriată (coreiformă).
-exprimare dezordonată ca intensitate şi ritm;
-se datorează mişcărilor involuntare ale faringelui, vălului palatin, care parazitează
fluenţa mişcărilor voluntare ale organelor fonatorii;
3.Dizartria parkinsoniană.
-vorbire monotonă, fără pauze între cuvinte;
4.Dizartria pseudobulbară.
-vorbire nazonată, uneori neinteligibilă
-slăbirea forţei de articulare a cuvintelor prin dubla leziune de fascicol geniculat.

APRAXIA.
-Praxia-defineşte funcţia gestuală sau executarea unei succesiuni de mişcări cu un anumit scop;
-gesturile se clasifică în -tranzitive când implică utilizarea unui obiect (ex. legarea şireturilor)
-intranzitive când nu implică utilizarea unui obiect
-elementare (deschiderea gurii)
-mimice (încruntarea)
-descriptive (gestul de a bate cu ciocanul)
-convenţionale (salutul)
-gesturile se examinează -spontan -gesturile examinate pot fii cu sens sau fără sens
-la cerere
-prin imitare

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 37


Dr.M. Simu corticale
-APRAXIA- (mai corect dispraxie întrucât tulburarea este rareori completă) reprezintă o tulbu-
rare a funcţiei gestuale ( mişcări învăţate) fără ca bolnavul să fie dement, oligofren
cu un deficit motor central sau periferic, ataxic sau diskinetic;
-apraxia reprezintă astfel o perturbare primară a funcţiei gestuale;
-ariile corticale implicate sunt mai ales aria 40 şi 39 din emisferul dominant uneori şi porţiunea
posterioară a ariei 22 din emisferul dominant, aria de răspântie parieto-occipitală din ambele
emisfere, Fa inf. şi piciorul F3
CLASIFICARE :
după teritoriu:-globală (întreaga musculatură)
-segmentară (un hemicorp)
-pentru toate gesturile
-pentru anumite gesturi

1. Apraxie ideatorie.
2. Apraxie ideo-motorie.
3. Apraxia constructivă.
4. Apraxia de îmbrăcare.
5. Apraxia facio-buco-linguală.

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 38


Dr.M. Simu corticale
1. APRAXIA IDEATORIE.
-este globală
-afectate gesturile tranzitive (agnozie de utilizare a obiectelor) şi majoritatea gesturilor
intranzitive (conservate doar gesturile intranzitive automatizate simple)
-planul de ansamblu al gestualităţii este perturbat
-nu face nici un gest de parcă ar fi uitat utilitatea lor
-coexistă cu demenţa semnificativ statistic
-e dată de leziuni extinse în emisferul dominant arie 40 + 39 şi porţiunea posterioară a
lui T1
2.APRAXIA IDEO-MOTORIE.
-rară
-poate fi globală sau localizată (hemicorpul dr. sau stg .)
-concepţia de ansamblu a gestului este păstrată astfel că planul motor nu este afectat
doar secvenţele elementare, de detaliu sunt afectate
-gesturile uzuale se execută corect spontan cu cât sunt mai automatizate cu atât mai
bine
-gesturile spontane mai complexe sunt afectate
-cele mai afectate tipuri de gesturi sunt:gesturile intranzitive, cele la comandă, cele
imitate fără sens, cele complexe
-mai puţin afectate sunt gesturile tranzitive, cele spontane, cele cu sens, cele simple
-leziunea este în aria 40 eventual 39 din emisferul nedominant

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 39


Dr.M. Simu corticale
3.APRAXIA CONSTRUCTIVĂ.
-poate apare în leziunile fie de emisfer dominant cât şi nedominant
-este afectată funcţia constructivă evidenţiasbilă prin evaluarea abilităţii de a desena,
de a construi din cuburi în spaţiu sau cu beţe în plan
-în emisferul stâng (dominant):
-desenul este correct dar sărac iar modelul facilitează execuţia
-în emisferul drept (nedominant):
-apar detaliile dar cu o reprezentare distorsionată
-modelul nu facilitează execuţia
-e secundară tulburărilor de schemă corporală
-se datorează tulburărilor de percepţie senzorialăcu lipsa de apreciere corectă a -
relaţiilor dintre elemente
4. APRAXIA DE ÎMBRĂCARE.
-este secundară tulburărilor de schemă corporală şi agnoziei vizuo-spaţiale
-cuprinde fie omisiunea îmbrăcării hemicorpului stâng, fie există o inabilitate completă
de îmbrăcare
-bolnavul nu percepe corect relaţia între segmentul de haine şi segmentul de corp
corespunzător
-apare în leziunile de zonă parieto-occipitală de emisfer nedominant

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 40


Dr.M. Simu corticale
5. APRAXIA FACIO-BUCO-LINGUALĂ.
-reprezintă o apraxie localizată (cea mai tipică)
-pacientul nu poate face mişcări în teritoriul facio-buco-lingual la cerere (doar în mod
automat)-ex. închis-deschis gura, arătat dinţii, mişcarea limbii etc.
- nu sunt diskinezii pentru că acestea sunt permanente, nu numai la execuţii de mişcări
la cerere
-poate coexista cu afazia Broca
-leziunea este în piciorul F3 din emisferul dominant

Neurologie Curs 2019 - 2020 Curs 8-Cortex cerebral şi sindroame 41


Dr.M. Simu corticale