Sunteți pe pagina 1din 54

PATOLOGIA NERVILOR CRANIENI

- INTRACRANIAN EXTRACERBRAL
-sindroamele topografice de nervi cranieni
-date de patologie la nivelul bazei craniului sau în anumite zone topografice

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 1


1. SINDROMUL FOSTER KENNEDY.
- interesează nervii I şi II.
- constă din -anosmie homolaterală şi atrofie optică primitivă
-edem papilar heterolateral
- este cauzat de un meningiom care provine şanţul olfactiv sau din aripa mică a
sfenoidului
2. SINDROMUL DE NERV OPTIC.
- hemianopsie bitemporală în leziunile chiasmatice datorate adenomului hipofizar
cromofob şi acidofil (nu şi cel bazofil)
- cefalee şi tulburări de câmp vizual în craniofaringioame
- hemianopsie binazală în arahnoidita optochiasmatică
3. SINDROMUL DE FISURĂ ORBITARĂ SUPERIOARĂ.
- interesează nervii III, IV, VI, V 1
- este cauzat de tumori orbitare, meningioame de aripă sfenoidală (care duc la
protruzia ochiului).
4. SINDROMUL DE APEX ORBITAR.
- interesează nervii III, IV, VI, V 1 şi II (duce la orbire)
- aceleaşi cauze ca în sindromul de fisură orbitară superioară.

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 2


5. SINDROMUL DE SINUS CAVERNOUS.
- interesează - sindromul parietal (nervi III, IV, V1)
- sindromul de sinus (nervii III, IV, V1 +VI) cu oftalmoplegie completă
oftalmoplegie + edem palpebral + chemozis (iritarea conjunctivei oculare
cu hipersecreţie lacrimală)
- există: - un sindrom de sinus cavernos anterior -V1
- un sindrom de sinus cavernos mijlociu - V1+ V2
- un sindrom de sinus cavernos posterior - V1+ V2+ V3
- este cauzat de tromboflebita de sinus cavernos, meningiomul infratemporal
paracavernous, sarcoame, anevrisme de arteră carotidă internă

6. SINDROMUL PARATRIGEMINAL.
- interesează - nervii V +/- VI şi sindromul Horner (interesare simpatică)
- este cauzat meningiomul din cavum Meckeli sau un anevrism al arterei carotide
interne porţiunea intrapietroasă

7. SINDROMUL DE APEX TEMPORAL (GRADENIGO)


- interesează de obicei nervii V+ VI şi uneori de asemenea nervii VII +VIII
- este cauzat de tromboflebita de sinus pietros datorată unui proces otitic propagat
către apexul petros

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 3


8. PARALIZIA FACIALĂ PERIFERICĂ (PARALIZIA LUI BELL).
- este frecventă în sezonul rece;
- constă în paralizia bruscă a unei hemifeţe datorată unei leziuni de neuron motor
periferic, afectând nervul în canalul stilomastoidian;
- tabloul clinic cuprinde:
- simptomele apar într-un interval de ore;
- pe lângă deficitul motor facial există durere în regiunea mastoidiană;
- pierderea gustului în cele două treimi anterioare ale limbii şi hiperacuzia
prin paralizia m. scăriţei care apar în leziuni mai proximale;
- întreaga hemifaţă este afectată , incluzând pleoapele, fruntea şi muşchii
orbiculari ai buzelor;
- există rar şi tulburare de sensibilitate care este restrânsă pe o arie ân
jurul tragusului;(hipoestezie); pot exista dureri retroauriculare în
regiunea mastoidiană.
- pareza este rar bilaterală sau recidivantă;
- etiologia este virală (uneori paralizia este precedată de o infecţie de căi respiratorii
superioare cu aproximativ o săptămână),sau datorita activarii unui herpes
virus dormant sau este autoimună, iar în unele ţări se datorează frecvent
infecţiei cu Borrelia burgdorferi (Boala Lyme);
- evoluţia este :
- favorabilă în 80% din cazuri.
- prognostic rezervat (sub aspectul recuperarii motorii functionale) în
20% din cazuri cu remisiune imperfectă

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 4


- remisiunea incompletă include:
- ocluzie palpebrală incompletă
- hemispasm facial -hipertonia muşchilor mimicii cu îngustarea fantei
palpebrale,cu accentuatrea trăsăturilor faciale de partea afectată care dă
un fals aspect de pareză contolaterală ( hemifaţa sănătoasă pare
hipotonă prin comparaţie).
- o regenerare multidirecţională a axonilor cu sincinezii palpebrale orale
(mişcări involuntare asociate cu cele voluntare)
de exemplu:închiderea ochilor este însoţită de mişcarea cmisurii bucale
(colţul buzei);
- o regenerare disdirecţională: o reconectare incorectă a axonilor destinaţi
secreţiei lacrimale (glande lacrimale) cu gandele salivare care duc la
“sindromul lacrimilor de crocodil ” cu lăcrimare excesivă în timpul
alimentării;

- tratament: - corticoterapie (obligatoriu si eficient)


- amantadină ( ca antiviral) (optional)
- vitamine din grupul B
- terapie vasoactivă (pentoxifilin , xantinol nicotinat)
- acupunctură

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 5


9. SINDROMUL DE UNGHI PONTOCEREBELOS.
- interesează nervii VII, VIII, V;
- este cauzat de neurinoame, meningiomul de unghi ponto cerebelos, arahnoidită
bazală;
- există o progresie lentă a bolii;
10. SINDROMUL DE FORAMEN JUGULAR (SINDROMUL VERNET SCHMIDT)
- sindrom de gaură ruptă posterioară ;
- interesează nervii IX, X, XI (atât componenta internal cât şi externă);
- este cauzată de arahnoidita de fosă posterioară, tromboflebita de golf jugular,
fracturi de bază de craniu, periostită, tumori;
- adenopatii cervicale;
11. SINDROMUL COMBINAT DE FORAMEN JUGULAR ŞI CANAL HIPOGLOS (JACKSON,
COLLET, SICARD). (gaură condilo ruptă)
- interesează nervii IX, X, XI, XII;
- este cauzat de arahnoidita de fosă posterioară, patologie osoasă, adenopatii cervicale
flebită jugulară , anevrism de arteră carotidă;
12. SINDROMUL GARCIN.
- sindrom de paralizire succesivă unilaterală a tuturor nervilor cranieni;
- diagnosticul este valabil când sunt prinşi minimum 5 nervi cranieni de aceiaşi parte;
- apare în metastaze sau sarcoame de bază de craniu;

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 6


CEFALEEA ŞI DUREREA FACIALĂ.
Definitie:

- termenul de cefaleee este folosit de obicei pentru a descrie simptome algice


persistente localizate :
- la nivelul frunţii şi scalpului
- în orbite (uneori)
- la nivelul gâtului şi a feţei (mai puţin) ;

- cefaleea “durerea de cap”este un simptom comun şi un termen generic care


nu necesită neapărat o definire întrucât practic fiecare individ a avut într-
un anumit moment al vieţii cel puţin această acuză;

- cefaleea poate îmbrăca multe forme, şi de aceea diagnosticul depinde mai


ales de trăsăturile clinice ale acesteia în particular de descrierea durerii de
către pacient (individualizare);
- multe cefalee nu se datorează unei boli structurale a craniului sau
conţinutului ci sunt rezultatul interacţiunii dintre pacient şi factori sociali şi
de mediu;
- durerea facială este mai susceptibilă de a avea o cauză organică, şi tinde să
fie mai frecvent severă în intensitate şi scurtă ca durată, şi poate fi asociată
cu cefalee;
Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 7
CEFALEEA ŞI DUREREA FACIALĂ.
- Creierul în sine este insensibil la durere;
- Structurile craniene senzitive la durere capabile să declanşeze cefalee sunt:
structurile inervate de componenta senzitivă a nervilor cranieni
V (trigemen) , IX (glosofaringian), X(vag)

1. Scalpul;
2. Vascularizaţia scalpului şi a anexelor;
3.Muşchii capului şi gâtului;
4. Marile sinusuri venoase;
5. Arterele meningelui;
6. Arterele cerebrale mai mari;
7. Fibrele algo senzitive ale nervilor cranieni V, IX şi X ;
8. Porţiuni din dura mater la baze craniului;

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 8


-

-unele dintre structurile cerebrale care pot duce la cefalee

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 9


Prevalenţa cefaleei
- este controversată;
- într-un studiu peste 70% dintre subiecţii chestionaţi au avut cefalee şi
aproximativ 30% au cefalee recurentă care necesită tratament (de
obicei auto medicare).

- Cefaleea reprezintă
- un segment important al cauzei de adresabilitate la neurolog
- în majoritatea cazurilor nu are bază structurală
- este o cauză infirmizantă suficient de importantă de a cauza absenteism
de la muncă precum şi afectarea vieţii personale şi familiale.

- Cefaleea poate fi clasificată în -funcţională


- structurală
-această clasificare este utilă (primul tip predomină iar tratamentul celui de-al
doilea tip va opri simptomele şi poate preveni evoluţii mai severe)

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 10


- Cefaleea funcţională:
- Migrena comună
- Cefaleea de tensiune
- Cefaleea “în ciorchine”
- Cefaleea posttraumatică
- Alte cefalee funcţionale
- durerea facială atipică
- cefaleea de tuse
- cefaleea de efort
- cefaleea post-coitală
- cefaleea după puncţie lombară spinală
-cefaleea indusă iatrogen, de alcool sau alimente

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 12


-CEFALEEA STRUCTURALĂ
- Hipertensiunea intracraniană (HIC) - tumora intracraniană, etc.
- hipertensiunea intracraniană benignă
- hidrocefalie
- Iritaţie meningeală - meningită
- hemoragia subarahnoidină
- Afecţiuni localizate
- sinusita
- arterita temporală
- boli dentare
- afecţiunea articulaţiei temporo-mandibulare
- inflamaţia orbitei
- glaucomul
- afecţiunile craniului, ex. osteomielita, metastazele
carcinomatoase
- spondiloza cervicală
- nevralgia occipitală
- Hipertensiunea accelerată

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 13


-Cefaleea poate fi:
- acută, (un eveniment nou, iniţial la o persoană anterior sănătoasă )
- Cronică recurentă,
( abordare utilă dacă se păstrează concomitent conceptul de cefalee funcţională sau
structurală menţionat anterior );
-CEFALEE ACUTĂ LA O PERSOANĂ ANTERIOR SĂNĂTOASĂ:
- Infecţie intracraniană;
- Boală sistemică generalizată, de ex. uremia;
- Traumatismul cranian;
- Hemoragia intracraniană;
- Sinusita;
- Boli dentare;
-CEFALEEA CRONICĂ RECURENTĂ:
- STRUCTURALĂ - hipertensiune intracraniană
- glaucomul şi uveita
- sinusita
- hipertensiunea accelerată
- FUNCŢIONALĂ -migrena
-cefaleea de tensiune (tension headache)
-cefaleea ” în ciorchine” (cluster headache)
-durerea facială atipică

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 15


-CAUZE DE CEFALEE:
-LOCALE
-Intracraniene:
- hipertensiune intracraniană
-hipotensiune intracraniană (pacienţi vârstnici, traumatisme
cerebrale , fistule LCR)
-hemoragia subarahnoidiană
-encefalopatia hipertensivă
-Extracraniene (structuirle de vecinătate):
-sinusita
-glaucomul/iridociclita
-tulburări de refracţie
-patologie dentară
-patologie osoasă (osteomielita, osteita, metastaze)
-GENERALE
-Intoxicaţii:
-exogene:CO, Pb, C6H6, Digitală, nicotină
-endogene:uremia, insuficienţa hepatică
-Boli interne- afecţiuni ale tractului biliar,
-boli pulmonare cu insuficienţă respiratorie
-Boli nevrotice (tulburări psihiatrice)

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 16


• TIPURI DE CEFALEE CU PROFILUL TEMPORAL

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 18


- ANALIZA CEFALEEI (diagnosticul este mai ales clinic)
-Trebuie analizate mai multe caracteristici ale cefaleei pentru încadrarea
tipologică:
- momentul de debut (dimineaţa-hipertensiunea intracraniană,
seara- nevroze)
- factorii cauzali (dietă, stres, particularităţi de climă)
- localizare (difuză, precisă, variabilă)
- caracter (presiune, pulsatilă, arsură, în cască, acută)
- acentuată de: lumină, zgomot, presiune în anumite puncte

- Indicii “de alertă”care sugerează că o cefalee ar putea fi datorată unei boli


serioase (organice):
- instalarea bruscă a unei cefalei severe
- cefaleea însoţită de modificarea stării de conştienţă, febră, convulsii
sau semne focale neurologice
- o cefalee nouă “ de novo” cu debut după 50de ani
- schimbarea tipului de cefalee pe care il cunoste pacientul (“alta durere
de cap”

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 19


Boli uzuale severe care se pot manifesta iniţial cu cefalee:
1. Tumori cerebrale primare 7.Meningita
2. Tumori cerebrale metastatice 8.Arterita temporală
3. Abcesul cerebral 9.Hipertensiunea
4. Hematomul subdural 10.Hidrocefalia
5. Hemoragia intracerebrală 11.Glaucomul
6. Hemoragia subarahnoidiană

Desi exista multe “tipuri “ diagnostice de cefalee numai cateva sunt frecvente
in populatia generala
- cefalee “cronica si recurenta” -90% dintre cefalee (fie cefalee “de tensiune”
fie migrene (vasculara)
- cefalee “acuta si noua” – 25-60 % tot migrena sau de “tensiune”
- restul “ nonmigrenoasa vasculara” (febra, inf. resp.
sup.)

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 20


-alarmant si obligatoriu de exclus totusi conditiile de “cefalee noua” care
reprezinta o conditie severa;
Variante de urgente :
1. Cefalee ,brusca, severa , mai ales daca se asociaza cu meningism si
denivelare constienta (HAS)
- uneori ”aparenta” benigna,
-”sentinel leak” 20-50% din pacienti (mai ales in decursul unei luni ante
HAS)
- 2/3 din pacienti mai mult “decat o durere de cap” (greata , meningism,
tulburari senzitivo-motorii
- alte hemoragii intracraniene sunt evidente (si foarte severe) mai putin
hemoragia cerebeloasa si hematomul subdural
2. Cefaleea periorbitala e rar de cauza oftalmologica (acuitatea vizuala)
3. Cefalee cu TCC
-dg si trat in functie de grup de risc scazut , moderat, crescut
4.Cefalee la pacienti varstnici (cefalee “noua”) mai ales daca au trat
anticoagulant sau cu neoplazie ;arterita temporala Horton;
5.Cefalee (noua) la un pacient cu SIDA (complicatii neurologice)
6.Cefalee la un pacient febril

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 21


Durere periorbitar
- orbita +tampla
- boala oculara?
- sinususita frontala?
- sindrom temporomandibular?
- arterita temporala?
- cefalee de tensiune?
- migrena?
- cluster?
- orbita + maxilar
- boala oculara?
- sinusita maxilara?
- infectie dentara?
- rinita alergica/vasomotorie?
- tumora nasofaringiana?
- nevralgie trigeminala?
- migrena?
- cluster?

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 22


Cauze frecvente oculare de cefalee
- glaucom acut
- durere unilat. severa;pupila dilatata;greturi, varsaturi,”ochi rosii”
cornee”neclara” , AV scazuta (constrictie pupilara, acetazolamid,
oftalmolog)
- iridociclita
- durere oculara, “ochi rosii” , pupila miotica, fotofobie, AVscazuta
(cautare cauza, corticosteroizi, dilatare pupilara, oftalmolog)

- nevrita optica
- AV scazuta, reflex fotomotor scazut , hiperemie FO si papila, miscari
extraoculare dureroase (toxine,?,infectie? SM(tanar,) arterita
(varstnic), oftalmolog;
- ocluzie vasculara (a/v retiniana)
- durere oculara si pierdereAV brusca, FO”gri” avascular, (ocluzie
arteriala), hemoragii retiniene si edem (ocluzie venoasa) (oftalmolog
urgent, acetazolamida, analgetice)
- oboseala oculara
- prezbiopie?, strabism?,astigmatism? (oftalmolog)

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 23


Cefalee noua la pacient varstnic
- de evaluat pentru
- arterita cu celule gigante (Horton)
- boala cerebrovasculara ocluziva
- hipertensiune accelerata
- neoplazie (primar sau metastatic)
- nevralgie trigeminala
- nevralgie post herpetica,
- cefalee cluster (in ciorchine)
- glaucom acut
- hematom subdural
Cefalee posttraumatica
- de evaluat pentru
- hematom epidural
- hematom subdural
- contuzie cerebrala
- fractura craniu
- fractura coloana cervicala
- (cauze:sd postcontuzional, sd whiplash, contuzie/hematom scalp)

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 24


Simptome posibile in TCC grup cu risc scazut
-asimptomatic, cefalee, ameteala, hematom scalp, lacerare scalp,
contuzie scalp sau escoriatie, absenta criteriilor de grup moderat sau
crescut

Simptome posibile in TCC grup cu risc mediu


-istoric de pc sau modif constienta in mom TCC sau ulterior, istoric de
cefalee progresiva, intox cu alcool sau droguri, istoric neclar al TCC, varsta sub
2 ani (exceptie TCC absolut minor), crize epi post TCC, varsaturi, amnezie
posttraumatica, traume multiple, trauma faciala importanta, semne de fractura
de baza( LCR /sange ureche, nas, semn Battle, hematom periorbitar)

Simptome posibile in TCC grup cu risc crescut


-denivelare constienta neclar datorata alcoolului, drogurilor sau altor
cauze (metabolice, convulsii), semne focale neurologice, denivelare constienta,
Leziune craniu penetranta sua fractura cu deprimare palpabila

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 25


Infectii sistemice unde cefaleea poate fi un simptom major
Frecvent
-viremie
-gripa
-faringita
-otita medie
-sinusita
-mononucleoza
-pneumonia pneumococica
-pneumonia cu micoplasme
Rar
-febra tifoida, tularemie, toxoplasmoza, virus cytomegal, parotidita,
pojar, poliomielita, psitacoza, febra dengue, trichinoza, febra Q,
legionella, leptospiroza, tifos
Rar dar serios
- meningita, abces cerebral, abces retrofaringian, osteomielita
cervicala, tromboflebita intracraniana supurativa, empiem subdural,
encefalita septicemie, endocardita, malarie, encefalita de Munti Stancosi

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 26


MIGRENA
- o cefalee primara (structura creierului normala , disfunctia biochimica)
- hemicranie paroxistică (cefalee a unei jumătăţi de craniu) hemi kranion
(bilaterala la 40% din adulti si 60% copii
- o cefalee recurenta asociata adesea cu simptome senzitive (fotofobie, fonofobie )
greturi varsaturi si dizabilitate
- pot fii episodice (< 15 zile / luna)/ cronice (> 15 zile /luna)
- intercritic aparent normal ( dar pacientii au creier hiperexcitabil care nu fac
habituare la stimuli normali - stimulre magnetica transcorticala
- frecventa – prevalenta cumulativa de-a lungul vietii
43%femei
18% barbati
- pana la pubertate B=F (4% vs 5% ) apoi F/B 2/1 in crestere
- estrogenii importanti (pubertate, sarcina menopauza)
- exista transmitere ereditara mai frecvent poligenice
-Tipuri de migrenă: -clasică
-comună
-variante -bazilară
-oftalmoplegică
-hemiplegică
-migrena retiniană
-echivalenţe migrenoase (aura fără cefalee)
Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 27
-Un atac migrenos complet are 5 faze:
1. Faza prodromală;
2. Aura;
3. Faza cefalalgică;
4. Sfârşitul fazei cefalalgice;
5 Faza postdromală;
1. Faza prodromală:
-durează de la ore la zile
-constă în tulburări de dispoziţie, tulburări de comportament, tulburări ale apetitului
(bulimie)
2. Aura:
-precede cu aproximativ 1 oră cefaleea şi este foarte frecventă
- simptomele vizuale constau din:
- lumini scintilante sau “flash”-uri luminoase (fotopsii)
- “spectre fortificate” (teichopsia) -scintilaţiile vizuale sunt percepute în forma
unor contururi zimţate angulate care se aseamănă cu planul fortificaţiilor
oraşelor medievale
- scotoame (pete oarbe în CV)-când zona de câmp vizual anormal este percepută
ca “albă”, opacă, strălucitoare sau scintilantă diferind de scotoamele întâlnite
în leziunile cerebrale când sunt percepute ca negre
- distorsiuni obiectuale
- hemianopsie-acelaţi caracter ca şi scotoamele

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 28


- simptomele gastro-intestinale constau de obicei în greţuri şi vărsături ,iar
mai ales la copii pot exista dureri abdominale şi diaree
- simptomele senzitive constau din parestezii, amorţeli în membre
- alte simptome focale neurologice ex. afazie, tulburări senzitive într-un
hemicorp, sau deficit motor în membre care se instalează în timpul aurei
(migrena hemiplegică).
3. Faza cefalalgică:
- durează de la ore la zile
- constă într-o durere crescătoare în intensitate distribuită uni/bilateral,
pulsatilă sau continuă
- este ameliorată parţial de comprese reci sau de presiune exercitată pe vasele
temporale.
- majoritatea pacienţilor au fotofobie şi preferă să stea culcaţi într-o cameră
întunecată
4. Faza de rezoluţie a cefaleei:
- cefaleea devine insuportabilă
- pacientul are greţuri şi vărsături care anunţă sfârşitul atacului
5. Faza postdromală :
- după atac există o fază de “mahmureală”

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 29


- Migrena clasică- este reprezentată de forma descrisă anterior şi cuprinde toate cele 5 faze.

- Migrena comună - este mai frecventă ca cea clasică


- este dificil de diferenţiat de cefaleea de tensiune
- nu are aura sau prodrom
- durează ore până la zile
- este însoţită de greţuri şi vărsături
- nu este asociată cu modificări ale fluxului sanguin

- Migrena bazilară - pierdere bilaterală a vederii de cauză corticală însoţită de simptome de


trunchi cerebral în special ataxie, vertij, dizartrie, tinitus, şi dizestezii facial
- aceste simptoms se remit în câteva ore dar pot uneori apărea în atacuri
succesive

- Migrena ofthalmoplegică - există o paralizie oculomotorie în special a nervului III care durează
1-2 zile de la debutul cefaleei (motricitatea pupilară este cruţată).

- Migrena hemiplegică - în faza de aură se instalează hemiplegia, şi aceasta va persista şi după


cefalee
- orice parte poate fi afectată şi însoţită chiar de afazie sau hemianopsie
- remisiunea este completă în ore sau rar într-o zi sau mai mult

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 30


- Variante de migrenă - constă în aură fără cefalee

- Migrena abdominală - în copilărie, este un echivalent de migrenă şi adeseori este urmată la


vârsta adultă de instalarea migrenei clasice ;

Migrena “în ciorchine” (Cluster headache-nevralgia migrenoasă).


- mai frecventă la bărbaţi
- constă în accese de cefalee unilaterală sau durere care durează între 20 minute şi
2 ore care apar repetitiv de mai multe ori într-o zi pe o perioadă de câteva
săptămâni.
- durerea este intensă, cu caracter stabil, localizată retroocular şi în obraz
- durerea este asociată frecvent cu ptoză ipsilaterală şi sindrom Cl-B-Horner,
lăcrimare, obstrucţie nazală ipsilaterală (înfundarea nării ipsilaterale)
- faţa se poate înroşi în timpul atacului

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 31


Fiziopatologia migrenei
MIGRENA
- cefalee primară ( înseamnă că structura creierului este normală ,
disfuncţia fiind de ordin biochimic
AFECŢIUNE PRIMARĂ A CREIERULUI,O CEFALEE NEUROVASCULARĂ
(conceptul actual)
- fenomenele neurologice determină vasodilataţie care determină
apoi durerea şi activarea suplimentară a terminaţiilor nociceptive
- fenomenul vascular este secundar (vasoconstricţie iniţială în
circulaţia cerebrală urmată de vasodilataţie reactivă la nivelul
arterelor extracraniene datorită eliberării unor cantităţi mari de
serotonină)
- teoria vasogenă versus teoria neurogenă (dispută referitor la
prevalenţa elementului vascular sau neurogen în declanşarea
migrenei
- migrena poate fi considerată o perturbare ereditară a
mecanismelor centrale inhibitorii (închiderea unui sistem
inhibitor poate creşte sau stabiliza neurotransmisia )

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 32


- activarea nucleilor din trunchiul cerebral sunt generatorul migrenei -triggerul

- în migrenă apare fenomenul de SENSIBILIZARE CENTRALĂ (prin


modificări de plasticitate , în absenţa stimulilor periferici, structurile
trunchiului cerebral devin punct “trigger” activează structurile corticale cu
apariţia hiperexcitabilităţii corticale

Algoritm de declanşare a migrenei:


- element “trigger” disfuncţia canalelor ionice la nivelul nucleilor aminergici
din trunchiul cerebral depresie metabolismului neuronal cortical cu debut
occipital care se propagă spre anterior

- depresia metabolismului duce la scăderea debitului sanguin cerebral regional


cu unda de oligemie care se propagă paralel cu cea de “”cortical spreading
depression “ fără să respecte un teritoriu vascular

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 33


Fiziopatologia migrenei
- indolor : parenchimul cerebral (fara receptori nociceptivi)
- dureros : - dura mater
- vasele durale
- vasele extracraniene
- arterele cerebrale proximale
- sinusurile venoase
- nervii cranieni (III,IV,V, VII, IX si X)
- radacinile cervicale superioare
- muschii si tendoanele cervicale
- fata
- ochii
- urechile
- scalpul
- orofaringe
- sinusuri nazale
Intracranian - inervarea structurilor supratentoriale – n. V (trigemen)
- inervarea structurilor subtentoriale – C2,C3, n.VII, n.IX si n. X

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 34


Fiziopatologia migrenei
se foloseste frecvent termenul de Sistem trigemino-vascular
- nucleul trigeminal caudal (NTC)
- o structura importanta in transmiterea durerii
- se intinde din bulb pana in regiunea C3 (unde se termina gradat in
coarnele posterioare)
- segmentul sau caudal are variabilitate inter individuala mare si se
numeste complexul trigemino-cervical
Aferente NTC
- duramater si vasele meningiene au inervatie dubla senzitiva si
autonoma
- fibrele nemielinizate C(care inerveaza structurile periferice trec prin
ggl Gasser , intra in punte si coboara spre NTC
- in NTC intra si fibre din radacinile cervicale superioare
Eferente NTC
- fibre care merg rostral spre talamus (de acolo spre cortex
somatosenzitiv si sistemul limbic)
- colaterale catre nucleii autonomi din trunchi si catre hipotalamus
- conexiuni polisinaptice cu nucleul salivar superior (parasimpatic) in
punte
Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 35
Fiziopatologia migrenei

Eferente NTC
- conexiuni polisinaptice cu nucleul salivar superior (parasimpatic)
(NSS) in punte
- din NSS prin ggl sfenopalatin (pterigopalatin) via nerv mare petros
superficial inerveaza vasele meningeale si continutul sinusurilor
nazale si ochilor
nucleul trigeminal caudal (NTC)
- o structura importanta in transmiterea durerii de convergenta
anatonica si fiziologica
- durerea fetei si capului este referita spre gat
- durerea din gat poate fi referita spre fata mai ales pe V1

- substanta gri periapeductala prin conexiunile cu NTC exercita efecte


inhibitorii pe acesta
- aceasta regiune din trunchi se activeaza in atacul de migrena si activitatea
persista si dupa incetarea atacului
- nervul mare occipital C2 este in atacul de migrena (sau de cluster) indurat
ipsilateral – neuroblocarea lui farmacologica putand termina un atac

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 36


Fiziopatologia migrenei. Disfunctia cailor din trunchiul cerebral care
moduleaza semnalele senzitive
Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 37
Tinte posibile ale actiunii triptanilor in sistemul trigemino-vascular
Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 38
Fiziopatologia migrenei
- exista “triggeri “ (elemente declansatoare ) asociate repetat cu declansarea
unui atac migrenos
- lumina , zgomot, anumite mirosuri, anumite alimente, amanarea unei
mese, modificari hormonale ,TCC si NO
- iritabilitate, bulimie, fatigabilitate , cascat excesiv (cu ore, zile inaintea
atacului )
- simptome inexplicabile prin modificari vasculare
(vasodilatatie, vasoconstrictie) ci prin implicare hipotalamica

- CSD (cortical spreading depression) e alt trigger al migrenei


- apare in cortexul cerebral, cerebel si hipocamp
activitatea vasculara este afectata de o unda de depolarizare ca
urmare a cresterii Ca intracelular si cu propagare prin glie
- unda de depolarizare se propaga de-a lungul cortexului cu
eliberare extracelulara de NO, acid arahidonic, protoni (H+) si
K+, activare metaloproteaze ale matricei cu afectarea BHE
(bariera hemato encefalica)

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 39


Fiziopatologia migrenei
- CSD (cortical spreading depression) e alt trigger al migrenei
- consecinte :
- activare nociceptori meninge
- activare si degranulare mastocite
- activare reflex trigemino vascular
- neuronii trigeminali pentru vasele durale elibereaza
- CGRP (calcitonin gene related peptide)
- substanta P
- neurokinin A
- dilatare si inflamare vase sanguine , extravazare plasmatica
(inflamatie neurogena sterila)
- aceasta situatie corespunde cu o “sensibilizare periferica”- adica activarea
neuronilor de prim ordin cu transmisie centrala a semnalelor nociceptive
- Clinica senzitizarii periferice
- durere pulsatila si durere la miscarea capului
- mioza, ptoza, congestieconjunctivala, lacrimare, obstructie
nazala, rinoree (prin conexiuni polisinapticecu NSS
(nc.salivar superior) apare reflexul trigemino parasimpatic
care prin fibrelecatre vasele duraleelibereaza Ach NO, si
polipeptidul vasoactic intestinal
Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 40
Fiziopatologia migrenei
- sensibilizare centrala
- daca continua progresia atacului se activeaza neuronii se ordin
2 si 3 (trigemino-talamici si talamo-corticali )
- implica transmisia glutamatergica si NO
- clinic- allodinie cutanata (indurare scalp, durere gat, faciala spontan in
raspuns la stimuli nedurerosi)
” durerea parului”
- in faza e senzitivizare centrala atacul e mai greu nd tratat ,
triptanii nu mai sunt eficienti

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 42


PATOGENIA MIGRENEI continuare
-Mecanismul migrenei : poate fi împărţit în trei faze:
-1. Generare în trunchiul cerebral (trigger)
-2. “Activare vasomotorie” -artere de la nivel intra şi extra cerebral pot să se
contracte sau dilate
-3. Activarea celulelor din nucleul trigeminal caudal vor elibera neuropeptide
vasoactive la terminaţiile nervului trigeminal pentru vase de sânge (ceea ce ar fi o explicaţie
posibilă pentru edemul tisular şi întărirea la palpare a vaselor de sânge în timpul atacurilor de
migrenă)

-activarea oricărei din aceste trei faze este suficientă pentru a produce cefaleee
-în sindromul migrenos al unui individ una din aceste faze poate să domine (de
exemplu “spectrele fortificate”(halouri luminoase in zig-zag in campul vizual) sunt
probabil complet neurogene şi necesită doar prima fază )

1. “Generatorul “ a fost identificat în trunchiul cerebral (mezencefal ) neuronii nucleului


rafeului dorsal al mezencefalului
-proiecţiile ale rafeului dorsal
-se termină la nivelul arterelor cerebrale (alterarea fluxului sanguin
cerebral )
-la neuronii de procesare vizuală din ganglionii geniculaţi externi, coliculii
superiori şi cortexul vizual

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 43


- declanşarea migrenei prin disfuncţia nucleilor aminergici de la nivelul trunchiului
cerebral implicaţi în modularea senzorială ( în special nociceptivă) a aferenţelor
craniovasculare
- la nivelul trunchiului cerebral există 2 sisteme modulatoare ale nocicepţiei
- serotoninergic
- adrenergic
SISTEMUL SEROTONINERGIC
- ASCENDENT (inervează vasele de sânge şi se proiectează la nivel talamus,
hipotalamus şi cortex)
- DESCENDENT (origine în subst cenuşie periapeductală, nc. Magnus al rafeului
bulbar şi se termină în cornul post al măduvei spinării)
-stim subst cenuşii periapeductale dă analgezie importantă
SISTEMUL NORADRENERGIC
- rol în controlul durerii
- origine în locus coeruleus din punte
- DESCENDENT se termină în măduva spinării
- ASCENDENT inervează microcirculaţia şi se proiectează la nivelul cortexului
cerebral

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 44


PATOGENIA MIGRENEI (Cont)

- neuronii din nucleul rafeului dorsal conţin cea mai mare concentraţie de
receptori de serotonină din
creier

receptorii de SEROTONINĂ sunt divizaţi în familii sau tipuri


-există 4 tipuri principale de receptori de serotonină (1, 2, 3, 4) şi în cadrul fiecărei familii
există subtipuri de receptori
-în nucleul rafeului dorsal se găsesc mai ales receptori de serotonină 1A dar şi ceva receptori 1D
(sumatriptanul de ex interacţionează ca un agonist al receptorilor 1A şi în special 1D şi 1B, iar
dyhidroergotamina este un agonist mult mai puternic pe receptorii 1A şi mai puţin pe 1D şi 1B
şi alterează percepţia dureroasă.
- Serotonina joacă astfel un rol (încă incomplet înţeles) în declanşarea migrenei.
-durerea este declanşată în receptorii de durere şi terminaţiile nervoase ale vaselor

SEROTONINA este larg distribuită în corp , 90% concentrată în tractul gastrointestinal


10% in creier şi trombocite.
- in timpul unui atac de migrenă, nivelul sanguin al serotoninei poate scădea, în timp ce
nivelul de concentrare urinar poate creşte .
-această modificare în nivelele serotoninei poate declanşa modificări la nivelele vaselor
sanguine şi fluxul sanguin sanguine cerebrale cu modificări de flux consecutive;

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 45


PATOGENIA MIGRENEI (Cont)
- De ce se presupune că neuronii din rafeul dorsal sunt implicaţi în patogenia migrenei?
-stimularea electrică lângă neuronii rafeului dorsal rezultă în cefaleede tip migrenă
-proiecţiile acestor neuroni oferă baza anatomică şi fiziologică pentru caracteristicile
circulatorii şi vizuale ale migrenei
-celulele din rafeul dorsal se opresc din descărcare în timpul somnului (iar somnul
ameliorează migrena)
-drogurile antimigrenoase întrerup descărcarea celulelor din rafeul dorsal prin efect
agonist direct sau indirect
2.”activarea vasomotorie ”
-în timpul atacurilor de migrenă clasică există o hipoperfuzie corticală modestă care
începe în cortexul vizual şi se răspândeşte spre anterior cu o rată de 2 la 3 mm/min
(studii de flux sanguin regional)
-există o scădere medie a fluxului sanguin de 25-30% - (prea puţin ca să explice simptomele)
-hipoperfuzia progresează anterior sub forma unei unde independentă de topografia arterelor
cerebrale
-unda de hipoperfuzie - persistă pentru 4 - 6 ore
-urmăreşte circumvoluţiile cortexului
-progresează spre lobul frontal via regiunea insulară (nu trece de şanţul central sau
lateral
-perfuzia subcorticală este normal
-răspândirea frontală a undei de hipoperfuzie continuă pe măsură ce faza cefalalgică
începe
Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 46
Middle
cerebral Anterior cerebral
Internal carotid

Basilar Auditory

Vertebral Posterior cerebral

-proiecţia durerii corelată


Curs Neurologie 2019_2020 cu teritoriile vasculare implicate
Curs 6 Cefalee 47
Tratamentul migrenei:
- preventiv
- profilactic
- in criza
Preventie
- evitarea sau tratarea factorilor declanşatori uzuali
- omiterea meselor
- alimente ca citricele, brânzeturi fermentate,
alcool, ciocolată, conservanţii nitraţi
- contraceptivele orale
- deprivarea de somn
- stresul (zgomot, lumina, căldura)
- depresia - tratament
- ciclul menstrual –tratamnt antiinflamator preventiv
Profilaxie
- când există mai mult de 2 atacuri / lună
- cand amploarea lor intrefereaza cu calitatea vietii
- medicatie
- aspirină, beta-blocante, blocante de canale de calciu,
topiramat , valproat

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 48


Tratamentul migrenei:
In criza
- In aura :ergotamină 1-2-mg p.o., supozitoare, aerosoli (nu mai mult
de 12 mg/zi)
- In faza cefalalgica:
- aspirinaă
- antiinflamatoare nesteroidiene
- antiemetice (metoclopramid)
- cofedol (cofeină+ergotamină)
- triptani agonişti de receptori de 5 hydroxytryptamine -5HT
ex Sumatriptan , Eletriptan ( 6mg s.c. sau preparate orale
pot intrerupe durerea la peste 71% dintre migrenoşi în 30
minute -2 ore
-antidepresivele triciclice (pentru acţiunea lor analgezică
independentă de efectul lor antidepresiv) amitriptilina,
doxepina, imipramina, litiul

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 49


Tratament atac migrena

In trepte:

1 Cefalee usoara (- greata)


–AINS oral –Ibu 600/1200mg sau anti COX2

2. Cefalee moderata (+ greata usoara)


-Triptani oral/i.nasal sau rectal AINS-CAF-DOMP

3. Cefalee severa(+greata severa)


-rectal AINS-CAF-DOMP sau subcut SUMATRIPTAN

4. Cefalee refractara (+ greata severa)


- DHE +Tiapride im/iv sau Metilprednisolone iv

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 50


Cefaleea de tensiune (tension headache).
- probabil cea mai frecventă formă de cefalee
- imprecis definita pentru ca este un sindrom cu manifestari heterogene
- suprapunere importanta cu cefaleile secundare si migrena (trebuie excluse prin
diagnostic diferential )
- pacienţii îşi descriu cu dificultate şi imprecis simptomele
- există adesea un istoric conjunctural de stres domestic, social, ocupaţional, etc.
- simptome psihosomatice pot fi decelate în antecedente;

- trasaturile fenotipice sunt nespecifice iar diagnosticul clinic se bazeaza mai mult
pe ce NU este decat pe ce ESTE
- durerea - NU este localizata
- NU este pulsatila
- NU este agravata de activitate
- NU este severa
- NU are asociat fenomene neurologice autonome sau de tip
migrenos
- NU greata semnificativ
- NU varsaturi
- NU pot fii prezente si fotofobia si fonofobia

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 51


Cefaleea de tensiune (Tension headache).

- cefalee este în mod tipic neparoxistică , frecventă sau persistentă,


bilaterală şi descrisă ca o menghină sau bandă în jurul capului sau ca o
greutate care apasă în jos pe cap
- nu există aură iar tulburările vizuale şi gastro-intestinale sunt absente
- vertijul şi ameţeala sunt uzuale
- pacienţii îşi descriu cu dificultate şi imprecis simptomele
- există adesea un istoric conjunctural de stres domestic, social, ocupaţional, etc.
- simptome psihosomatice pot fi decelate în antecedente;
- cefaleea durează de obicei mai mult de o săptămână;
- suprapunerea considerabilă dintre migrena comună şi cefaleea de tensiune
rezidă din faptul că cea din urmă reprezintă o combinaţie dintre migrena
comună şi cefaleea prin contractură musculară întâlnită în stările de
anxietate şi depresive
- răspunde nesatisfăcător la automedicare cu analgeticele uzuale, şi există o
îmbunătăţire considerabilă din încurajare şi consultul medical în sine
- Tratament – AINS, relaxante musculare, anxiolitice, psihoterapie

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 52


Cefaleea de tensiune (tension headache).
- Clasificarea Internationala a Cefaleei (ICHD-II)
(International Classification of Headache Disorders)
- dupa frecventa:
- episodica rara ( medie <1 zi /luna)
- episodica frecventa (medie 1-14 zile/luna)
- cronica (medie >14 zile/luna)
- in varianta episodica atacurile dureaza intre 30
minute si 7 zile
- in varianta cronica –durerea si discomfortul este
continuu
- dupa contractura musculara pericraniana
- prezenta
- absenta
- obligatorie excluderea cauzelor secundare de cefalee

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 53


Cefaleea de tensiune (tension headache).
- Clasificarea Internationala a Cefaleei (ICHD-II)
(International Classification of Headache Disorders)
- obligatorie excluderea cauzelor secundare de cefalee
- prima sau cea mai intensa cefalee
- cefalee cu debut abrupt
- progresie sau modificare fundamentala in carateristicile cefaleei
- cefalee noua la persoane cu varsta <5 ani sau > 50 de ani
- cefalee noua la un pacient cu cancer, imunosupresie sau sarcina
- cefalee cu sincopa sau criza epileptica
- cefalee declansata de effort, manevra Valsalva sau sex
- simptome neurologice care dureaza > 1 ora
- examengeneral sau neurologic anormal

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 54


NEVRALGIA CERVICO- OCCIPITALĂ
- este o nevralgie de intensitate medie
- durerea iradiază în teritoriul ramurilor posterioare ale nervilor cervicali C1, C2, C3
- are etiologie plurifactorială - spondiloza cervicală
- traumatisme cervicale mici şi repetitive
- malformaţii de coloană cervicală
- factori profesionali ocupaţionali-pozitţii prelungite nemişcate
vicioase în timpul muncii (munca la computer, ceasornicarii,
dactilografii etc.)
- expunerea la frig, curent ,umezeală
- stres la persoane cu profil de personalitate nevrotic
- tabloul clinic constă din : -o durere continuă, bilaterală occipitală, exacerbată de mişcările
capului
- puncte Arnold dureroase la presiune (lateral şi inferior de
protuberanţa occipitală externă)
- tratament: - analgezice uzuale
- ANS (antiinflamatoare nesteroidiene)
- miorelaxante
- sedative
- infiltraţii locale cu xilină, procaină

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 55


NEVRALGIA TRIGEMINALĂ “NEVRALGIA FACIALĂ”
- afectează o hemifaţă
- este mai frecventă la femei în jurul vârstei de 40-55 ani
- există două forme: - esenţială (cauza nu poate fi documentată)
- secundară (cauza poate fi documentată)
Mecanism patogenic :
- forma esentiala
- anoxia nervului V prin tulburări în vasa nervorum
- demielinizarea fibrelor nervului V
- forma secundara - zona zoster,
- arahnoidită,
- sinusită,
- meningită,
- neoplasm de bază de craniu,
- osteită de apex al osului petros (temporal),
- scleroza multiplă,
- ectazia bazilară;
- compresiunea nervului intermitent de pulsatiile unei
arteriole cu traiect aberant “conflict neuro-vascular”

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 56


-Simptomatologie nevralgie trigeminală esenţială:
- descărcări paroxistice de durere ascuţită descrise ca o descărcare electrică, ca un
fulger, sau ca o lovitură de cuţit între care există interval liber de durere
- durerea durează 10-20 secunde, şi se repetă de mai multe ori pe zi timp de zile sau
chiar săptămâni
- intensitatea maximă a durerii este resimţită în mucoasa jugală
- interesează mai ales ramurile V2, V3 şi mai rar ramura V1
- durerea duce la simptome motorii reflexe (hemispasmul facial ca o reacţie la durere cu
o grimasă facială cunoscută ca “ticul dureros al feţei”( “le tic douloureoux de la face”)
- există simptome vegetative de însoţire ca înroşirea feţei,lăcrimare reflexă
- durerea este declanşată spontan de masticaţie, tuse, vorbit, strănut, suflatul nasului
- zonele declanşatoare “trigger” sunt atingerea zonei cutanate a aripilor nasului, în
jurul buzelor (bărbierit),sau mucoasa jugală (masticaţie)
- unii pacienţi refuză să manânce , să vorbească, să se bărbierească pentru a nudeclanşa
durerea care este invalidantă
- Simptomatologie nevralgie trigeminală secundară:
- durerea este continuă, şi nu are intensitatea din forma esenţială
- Examenul clinic: - negativ în forma esenţială
- pozitiv cu absenţa reflexului cornean şi hipoestezie facială în forma secundară
precum şi hipotonia muşchilor masticatori

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 57


Tratament: - medicamentos:
- Corticoterapie
- Carbamazepin 2x200mg până la 900mg /zi
-Baclofen 3x5mg/zi până la to 3x10 mg/zi
- Gabapentin pana la 5 x 600 mg/zi
-Pregabalin pana la 2x300 mg/zi
- Clonazepam 3x 0,5-2 mg/zi
- Vitamine din grupul B
- Neuroleptice (Clordelazine, Levomepromazine)
- galvanizarea nervului,
- radioterapie, alcolizarea ggl. Gaser,
- neurotomie retrogasseriană
- tratamentul cauzei în formele secundare

NEVRALGIA GLOSOFARINGIANĂ
- este rară
- este de asemenea primară (esenţială) sau secundară (simptomatică) când este
cauzată de tumori amigdaliene, sarcoame de bază de craniu, arahnoidite
- durerea este ca în nevralgia trigeminală ascuţită, lancinantă, şi iradiază spre baza limbii şi
amigdale
- mişcările decalanşatoare “trigger ” sunt căscatul şi înghiţitul
- în forma secundară durerea este continuă
- examinarea neurologică este negativă în forma the primară şi pozitivă în cea secundară
- terapia este identică cu cea a nevralgiei trigeminale

Curs Neurologie 2019_2020 Curs 6 Cefalee 58