Sunteți pe pagina 1din 58

PATOLOGIA TRUNCHIULUI CEREBRAL

Trunchiul cerebral
- reprezintă porţiunea sistemului nervos central care conectează măduva
spinării cu :
- emisferele cerebrale
- cerebelul (prin pedunculii cerebeloşi)

-este format din trei părţi -BULB, PUNTE, MEZENCEFAL


- este situat în FOSA POSTERIOARĂ A CUTIEI CRANIENE împreună
cu CEREBELULUl

FOSA POSTERIOARĂ A CUTIEI CRANIENE


reprezinta treimea posterioară a bazei craniului, si este acoperită de
tentorium sau de cortul cerebelului

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 1


-începând de la gaura mare (foramen magnum) distributia celor trei formatiuni este
urmatoarea :

- BULBUL (poţiunea inferioară a trunchiului cerebral)


- PUNTEA (porţiunea mijlocie a trunchiului cerebral)
- MEZENCEFALUL (porţiunea superioară a trunchiului cerebral)
Structurile trunchiului cerebral contin:
- fibre ascendente (fibre proprioceptive conştiente, inconştiente)
- fibre spinotalamice (anterioare, posterioare)
- fibre descendente (motorii piramidale, extrapiramidale)
-nuclei proprii –motori
- senzitivi
- vegetativi
-substanţa reticulată

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 2


BULBUL:

-căi descendente:

- calea piramidală.
-căi ascendente:
- lemniscul medial (propriocepţie).
-calea spinotalamică (ant-tactilă, post.-
termo-algică).
-nuclei: IX, X, XI, XII, V (porţiunea
spinală, senzitiv).
-centrii vegetativi:
-respiratori- inhibitor (ventral),
excitator (dorsal),
-începând cu bulbul substanţa cenuşie este fragmentată - cardiaci (inhibitor, accelerator)
de căile ascendente şi descendente -nucleii vestibulari (VIII)
-olivele marchează o zonă “preolivară” şi o zonă “retro -oliva bulbară ( cale extrapiramidală)
olivary ” care se bazează în principal pe vascularizaţie
-nuclei şi căi reticulate
-este conectat cu cerebelul prin pedunculii cerebeloşi
inferiori

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 3


PUNTEA: - Calea piramidala
- este intrerupta de fibrele transversale
cerebeloase incrucisate

- este plasata in piciorul pontin;


- Calea proprioceptiva Gall si Burdach
(lemniscul medial)

- este plasata in calota pontina


- Calea spinotalamica

- este plasata in calota pontina;


- Nuclei proprii :nervul VI, VII, V
- nervul facial (VII) inconjoara
nucleul nervului VI (nervul
abducens);
- Substanta reticulata si nucleii acesteia;

- puntea este legată de cerebel prin pedunculii cerebeloşi mijlocii;


- este împărţită în piciorul punţii (pe unde trece calea piramidală) şi calotă;
- nervul abducens (VI) şi nervul facial (VII) părăsesc puntea prin piciorul pontin

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 4


MEZENCEFALUL:
Piciorul mezencefalic (pedunculul
cerebral)- trece calea piramidală
Calota
-căile senzitive ascendente (calea
proprioceptivă şi spinotalamică);
- nucleii pentru nervii oculomotori comun
şi trohlear ( III şi IV );
-substanţa reticulată în jurul apeductului
lui Sylvius;

Tectum (tuberculii cvadrigemeni)


- centrii pentru întoarcerea bruscă a
capului la zgomot şi lumină;

-mezencefalul este împărţit în trei părţi: piciorul sau pedunculii cerebrali, calota (prin substanţa neagră)
şi tectumul (tuberculii cvadrigemeni);
- mezencefalul este legat de cerebel prin pedunculii cerebeloşi superiori;
-nervii oculomotori comuni (III) părăsesc mezencefalul prin pedunculul cerebral stg şi respectiv dr.;

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 5


-VASCULARIZAŢIA ARTERIALĂ A TRUNCHIULUI CEREBRAL:
-vascularizaţia arterială a trunchiului
cerebral din arterele subclavii prin arterele
vertebrale care se unesc pentru a forma
artera bazilară care la rândul ei se divide în
două artere cerebrale posterioare;
-sistemul se numeşte sistemul vertebro-
bazilar;
-arterele vertebrale vascularizează bulbul;
- artera bazilară vascularizează puntea;
- arterele cerebrale posterioare
vascularizează mezencefalul;

-există trei categorii de artere


-arterele colaterale pornesc în unghi drept şi pot fii rupte prin colaterale :
-artere paramediane pentru
torsiune în special la nivelul punţii (în sindromul de hipertensiune piciorul pontin şi mezencefalic şi zona
acută intracerebrală care tinde să deplaseze structurile cerebrale) preolivară în bulb);
-din arterele vertebrale porneşte şi artera spinală anterioară
pentru măduva cervicală anterioară; -arterele circumferenţiale scurte pentru
calotele pontină şi mezencefalică şi
-arterele cerebrale posterioare se anastomozează cu arterele regiunea retro-olivară;
carotide prin arterele comunicante posterioare formând
porţiunea posterioară a poligonului lui Willis -artere circumferenţiale lungi pentru
cerebel;

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 6


VASCULARIZAŢIA CEREBRALĂ -POLIGONUL LUI WILLIS

Arterele circumferenţiale lungi vascularizează


cerebelul si anume:
Din arterele vertebrale:
-artera cerebeloasă postero-inferioară-
pentru faţa inferioară a emisferelor
cerebeloase;
Din artera bazilară:
- artera cerebeloasă antero-inferioară-
pentru faţa anterioară a cerebelului şi
ventricolul IV;
- artera cerebeloasă superioară -pentru
porţiunea superioară a cerebelului;

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 7


SINDROAME DE TRUNCHI CEREBRAL:

• Sindroamele de trunchi cerebral au următoarele caracteristici:

– leziuni relativ mici duc la sindroame complexe pentru că pe arii restrânse


sunt concentrate atât căi, cât şi centri nervoşi;

– patologia trunchiului respectă modelul de ”sindroame alterne “


• sindroame de nervi cranieni homolateral !!!
• sindroame de căi lungi (senzitive sau piramidale) heterolateral.!!!

– Etiologia poate fi :-vasculară (ischemică sau hemoragică)


» - tumorală
» - demielinizantă
» - degenerativă
» - infecţioasă (encefalită)
» - toxică

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 8


SINDROAME BULBARE:
- SINDROMUL PREOLIVAR
- SINDROMUL RETROOLIVAR (SINDROMUL
WALLENBERG) SAU SINDROMUL BULBAR LATERAL
SINDROMUL PREOLIVAR :
• -este produs în teritoriul arterei paramediane
scurte;
-homolateral: paralizie de nerv hipoglos
(N.XII)
-heterolateral: -hemiplegie
- tulburări de sensibilitate
proprioceptivă (prin
implicarea panglicii lui Reil)

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 9


SINDROMUL RETROOLIVAR (SINDROMUL WALLENBERG)
-este cunoscut ca sindromul bulbar lateral
-cuprinde teritoriul arterei circumferenţiale
scurte
-homolateral:
-paralizia n.IX, X, XI cu sughiţ persistent (iritaţia
nc. dorsal al vagului), disfagie (atât pt. solide cât
şi pt. lichide), disfonie,
-hipoestezie hemifaţă (nc.bulbar n.V cu abolire
reflex cornean)
-nistagmus (nc. vestibulari)
-tulb. de echilibru (lateropulsie-cădere pe o parte
datorită interesării ped unculului cerebelos
inferior-sd.paleocerebelos)
-sd. Cl. B. Horner (fibrele simpatice care
conectează hipotalamusul cu centrul ciliospinal
din măduva cervico- toracală)
-heterolateral:
-hemihipoestezie (calea spinotalamică anterioară şi posterioară)
-Forme clinice: -forma tipică (toate semnele sunt prezente)
-forma atipică (unele seme sunt absente)
-formele extinse (către linia mediană cu hemipareză şi tulburări
proprioceptive)
-formele extinse către punte (paralizie de n.VII, de n.VI)
-are aproape întotdeauna etiologie vasculară ischemică

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 10


SINDROAME PONTINE
-SINDROMUL PONTIN PEDUNCULAR:
-este dat de interesarea arterelor circumferen-
ţiale scurte bazilare
-este cunoscut ca sindromul Millard Gubler
-etiologie (vasculară (ischemie/ hemoragie),
tumorală (spongioblastom), scleroză multiplă
homolateral:
-paralizie de nerv VI (abducens)
-paralizie de nerv VII(facial)
periferică, discretă)
-heterolateral:
-hemipareză/plegie

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 11


SINDROAME PONTINE:
-SINDROMUL DE CALOTĂ PONTINĂ:
-este dat de interesatea teritoriului arterelor circumferenţiale scurte (este rar)
-homolateral: -paralizie de n. V (motor), n. VI, n.VII (motor)
-controlateral:-anestezie spinotalmică şi proprioceptivă

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 12


-SINDROAME MEZENCEFALICE:

SINDROMUL MEZENCEFALIC PEDUNCULAR (DE PICIOR MEZENCEFALIC):


- este cunoscut ca sindromul Weber
- homolateral: -paralizie de n.III (inclusiv componenta vegetativă parasimpatică)
- controlateral: -hemipareză/plegie cu paralizie centrală de nerv VII

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 13


SINDROM DE CALOTĂ MEZENCEFALICĂ:
- homolateral: -paralizie de n.III
- heterolateral: - hemisindrom cerebelos (tremor, ataxie, tulburări de coordonare )
- mişcări coreoatetozice (căile extrapiramidale)
- hemianestezie
- aceste simptome au intensitate variabilă şi se asociază de asemenea variat

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 14


SINDROAME DE TECTUM:
- sindrom Parinaud (paralizia privirii verticale în sus );
- tulburări de motricitate pupilară ( reflex de acomodare la distanţă);
- nistagmus (rotator)

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 15


SUBSTANŢA RETICULATĂ (SR)
Substanţa reticulată (SR)
- un complex de neuroni agregati ,
- colecţii mari de neuroni de mărimi şi forme diferite
- interconectaţi printr-o reţea de fibre şi care formează “miezul”-
(porţiunea cea mai interioară a trunchiului cerebral).
- aglomerările de celule nervoase de mărimi diferite sunt aranjate în
grupuri mai mult sau mai puţin distincte
- sunt traversate atât de mănunchiuri de ibre longitudinale cât şi transverse.
- această reţea se extinde de la nivelul măduvei spinale (de la măduva
cervicală, decusatia piramidala) până la hipotalamus şi talamus trecând
prin trunchiul cerebral;
Neuronii din SR :
- dendrite lungi cu putine ramificatii
- axoni cu numeroase colaterale si proiectie pe distante lungi in
nevrax
- un singur neuron reticular este multipolar ,cu multe interconexiuni
- poate primi aferente din multe surse
- poate face contact sinaptic cu numerosi neuroni
- neuronii au dispozitie difuza
- de aceea se numesc “reticulari” (formand o retea )

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 16


SUBSTANŢA RETICULATĂ (SR)
- SR este impartita functional in:

-o regiune a liniei mediane (rafeul)


- o regiune mediala –
-contine neuroni mari care se proiecteaza la nivelul
- nervilor oculomotori
- maduvei spinarii
- o regiune laterala
- primeste colaterale axonale de la cai ascendente senzitive

- la nivel bulbar
- SR laterala participa la coordonarea unor manifestari motorii complexe ca
- respiratia
- inghititul
- vomitarea
- SR ventro-mediala controleaza sistemele respiratorii si circulatorii via
proiectii spinale
- la nivel pontin si mezencefalic
- SR contine grupe neuronale distincte neurochimic care se proiecteaza in cortexul
cerebral direct sau via talamus

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 17


-SECŢIUNE SAGITALĂ PRIN MEZENCEFAL PENTRU
VIZUALIZAREA SUBSTANŢEI RETICULATE

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 18


SUBSTANŢA RETICULATĂ (SR)
Organizarea anatomică zonală a SR în trunchiul cerebral:
-in bulb şi punte se disting patru zone:
1. o zonă mediană care conţine nucleii rafeului
2. nucleii reticulari paramediani
3. o zonă medială considerată ca arie “efectoare”
4. o zonă mai mică laterală considerată ca partea “senzitivă”
pentru că primeşte colaterale din căile senzitive secundare.
-in mezencefal SR este mai puţin extinsă ca cea din punte şi cuprinde :
- structurile dorsale şi laterale faţă de nucleul roşu
- trei nuclei reticulari principali:
nc. cuneiform, (2) nc. subcuneiform (3) nc.
pedunculo-pontini.
- SRAA are conexiuni cu următoarele structuri:
- căi aferente de la toate căile senzitive şi senzoriale în drumul lor către cortex.
(ariile corticale F, P, T), cerebel, nc. vestibulari, nc.basali, talamus, precum şi
mediere humorală (adrenergică şi A-Ch).
- căi eferente -căi polisinaptice cu neuroni scurţi care sunt cu transmisie lentă şi
difuză şi au ca scop menţinerea stării de veghe (trează) a cortexului.

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 19


Grupele nucleare definite neurochimic in trunchi si diencefal bazal
- in SR la nivel trunchi si diencefal bazal exista grupuri celulare implicate in
controlul starilor comportamentale in somn si veghe definite prin neurotransmitatorii lor
- grupuri colinergice (Ach)
- grupuri monoaminergice (norepinefrina, serotonina , histamina)

Grupurile colinergice:
- in diencefal bazal (nucleul bazal Meynert, nucleii septali mediali)
- in tegmentul dorsal al puntii superioare si mezencefal (tegmentul
mezopontin)
- reprezinta o unitate functionala cu proiectii spre cortexul cerbral si talamus
Rol:
- reglarea unor functii comportamentale –activare cortex (cortical arousal)
- starea de veghe
- procesare senzitiva
- invatare
- memorie
- modulare activitate talamus si a proiectiilor talamocorticale spre cortex
- caile colinergice ascendente afecteaza activitatea corticala via talamus si
diencefal bazal

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 20


Grupele nucleare definite neurochimic in trunchi si diencefal bazal
Grupurile monoaminergice:
-importante pentru reglarea diferitelor stari comportamentale ale activitatii
corticale
- grup neuronal care produce norepinefrina
- grup neuronal care produce serotonina
- grup neuronal care produce histamina
Localizare:

- trunchiul cerebral si hipotalamus


- trimit proiectii prin fascicolul medial catre - diencefal bazal
- cortex

Neuronii cu norepinefrina:
- locatie- locus coeruleus lateral in puntea superioara (arata albastrui pe
sectiune )
- contin celule pigmentate cu melanina , bogate in norepinefrina
- au rol in mecanismul de vigilizare si atentie (isi cresc activitatea ca raspuns la
stimuli noi , provocatori
- proiectiile se fac spre arii care mediaza raspunsurile la stimuli senzitivi
(talamus, hipotalamus, diencefal bazal , cortex cerebral , cerebel , maduva
spinarii )

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 21


Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 22
Grupele nucleare definite neurochimic in trunchi si diencefal bazal
Neuronii serotoninergici:
- locatie- nucleii rafeului (aria mediana a trunchiului cerebral)
- exista 2 grupuri:
- grupul rostral (punte superior si mezencefal )
-da proiectii ascendente (spre talamus, hipotalamus,
diencefal bazal,emisfere cerebrale )
- grupul caudal (punte inferior si bulb)
- da proiectii descendente ((sira spinarii, arii din
trunchiul cerebral )
- actiune extinsa pe arii variate ale SNC (Sistem Nervos Central)

Neuronii histaminici:
- locatie- hipotalamusul lateral si posterior
- rol- accentueaza mecanismul de trezire si veghe

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 23


Din punct de vedere funcţional SR are :
- un sistem ascendent
- cunoscut ca sistemul reticulat acitvator ascendent (SRAA)
- implicat în succesiunea stării de veghe şi somn (mecanismul de
trezire).
- două sisteme descendente
- pentru modularea tonusului muscular
- o cale descendentă inhibitorie (SRDI)
- o cale reticulată descendentă facilitatorie (SRDF)

-Rol fiziologic :
- somn prin deconectare şi trezire prin reconectare.
-Rol patologic :
- inducerea stării de comă, (SRAA)
- hipersomnie (SRAA )
- hipotonie şi ROT scăzute ((SRDI (sistemul reticulat descendent inhibitor)
de la diencefal la bulb )
- hipertonie şi ROT crescute ((SRDF(sistemul reticulat descendent
facilitator) de la diencefal la bulbul inferior )

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 24


Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 25
Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 26
Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 27
SINDROAME RETICULATE:
Cauze : tumori, infecţii (encefalită), traumatisme, patologie vasculară

Sindroame SRAA:
-hipersomnia ca în encefalita letargică cu o perioadă circadiană
de somn mult prelungită
-narcolepsia- o tendinţă irezistibilă de a adormi care apare de 30-
40 ori/zi neaşteptat şi imprevizibil tendinţă pe care
pacientul nu o poate preveni şi nici învinge
-mutismul akinetic -în leziunile superioare mezencefalice de
etiologie vasculară nici o mişcare nu este
posibilă cu excepţia mişcărilor globilor
oculari oculomotricitatea)
-coma -se datorează lezării directe sau indirecte a SRAA
-epilepsie -absenţa epileptică şi echivalenţele sale

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 28


SINDROAME RETICULATE:

-Sindroame SRD:
-în coma de grad III (coma mezencefalică)-hipertonie şi rigiditate prin
decerebrare la stimulare nociceptivă.
-în coma de grad IV (coma bulbară)-hipotonie
-cataplexia-în copilărie -accese paroxistice de hipotonie cu cădere prin
scăderea tonusului în membrele inferioare; aceste atacuri
nu sunt asociate cu pierderea conştienţei şi se pot repeta
de 7-10 ori/zi
-”drop-attack”-uri ( crize de derobare a picioarelor) în insuficienţa
vertebro-bazilară cu căderi bruşte datorate hipotoniei în membrele
inferioare care nu sunt însoţite de pierderea conştienţei

-Sindroame combinate SRAA+SRD:


-cataplexie +narcolepsie

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 29


Sectiune sagitala a trunchiului cu evidentierea nucleilor
substantei reticulate

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 30


Somnul - definitie
• O stare fiziologică de inactivitate relativă
care apare la culcare , cu puțină mișcare și
conștientizare redusă a mediului (în grade
diferite)
• Poate fi studiat prin polisomnografie

• Tipuri de somn
• REM (mișcări rapide ale ochilor)
• NREM (mișcări oculare ne-rapide)
Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 31
Ritm circadian
• "Ceasul corpului"
• Reglează calendarul somnului (dar nu cât
timp dormim - durata)
• Temperatura corpului
• Nivelul cortizolului
• Situat în nucleele suprachiasmatice (SCN)

• Circadian ("circa" - "în jurul"; “die" - "o


zi") = ritmul zilnic care apare în decurs de
24 ore
Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 32
Necesarul de
somn

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 33


Tipuri de somn
• Somn NREM (Non Rapid Eye Movements)
• 75% din durata somnului
• Împărțit în 4 nivele de adâncime în creștere
• Numai fragmente de vise
• Tulburările de somn și afecțiunile asociate apar în
NREM
• Somn REM (Rapid Eye Movements)
• Vise
• Apare mai tardiv în noapte
• 20-25% din somn în viața adultă
• Se produc mișcări oculare și respirație neregulată
Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 34
Tipuri de
somn

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 35


Tipuri de tulburari de somn
Dis-somnii Para-somnii
• Probleme legate de • Tulburări în timpul
cantitatea și calendarul somnului
somnului • Include
• Include – Coşmaruri
– Insomnia (inducerea – Pavor nocturn
somnului și / sau – Somnambulism
întreținerea)
– Parasomniile (tulburare
– Apnee de somn de comportament REM
– Narcolepsia RBD, bruxism)
– Sindromul picioarelor
nelinistite

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 36


PATOLOGIA CEREBELULUI
-

-este aşezat în fosa posterioară


-este despărţit de emisferele cerebrale
prin tentorium
-ant.-inf - este în raport cu ventricolul
IV
-este mai mare decât trunchiul
cerebral mai ales la nivel pontin unde
se formează o regiune topografică
importantă -unghiul ponto-cerebelos
-este conectat cu trunchiul cerebral
prin pedunculii cerebeloşi (superiori
cu mezencefalul, mijlocii cu puntea,
inferiori cu bulbul)
-structural există un cortex cerebelos (substanţă
cenuşie), un miez format din substanţă albă şi patru -există o structură mediană -vermisul
nuclei de nuclei intrinseci. şi lateral două emisfere cerebeloase
-vascularizaţia cerebelului este dată din arterele - suprafaţa este brăzdată de fisuri de
circumferenţiale lungi provenind din sistemul adâncime variabilă care împart
vertebro-bazilar cerebelul în lobi şi lobuli şi lamine
înguste de tip frunză

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 37


- un lob anterior (lingula, the
lobul central şi culmen)
-un lob posterior (lobulii median şi
lateral)
-lobul floculo-nodular
-Filogenetic:
-arhicerebel:
-lobul floculo-nodular
-paleocerebel:
- vermisul şi regiunea
învecinată din emisferele
cerebeloase
-neocerebel:
-cea mai mare parte a
emisferelor cerebeloase
-nucleii cerebeloşi:
-fastigiali (arhi)
-emboliform, globos,
- dinţat (magnocelular (paleo)
-dinţat (parvo) (neo)

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 38


Anatomie cerebel
• Emisfere

– Implicate in planificarea motorie si control


membre
• Vermis
– Structura a liniei mediane
– Implicat in executia motorie, echilibru si
mers, miscari oculare

• 3 diviziuni principale:
– Lobii Anterior, posterior, and flocculonodul ar
– Divizati in continuare in lobuli

• 3 nuclei principali
– Fastigial, interpusi (globos si emboliform),
dentat (dinspre medial spre lateral-de fiecare
parte a liniei mediane
– Bazat pe acestia- divizari de-a lungul liniilor
sagitale – -linia mediana (zona
vermiana ) -fastigiala
-intermediara(paravermiana)-nc.
interpusi
-emisferela laterale (nucleii dintati)

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 39


• Organizare somatotopica
– 2 homunculi inversati

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 40


Anatomie Cerebel
• Arhicerebel (vestibulo cerebel)
– Filogenetic, cea mai veche parte
– Corespunde lobului floculo-nodular
– Echilibru, miscari oculare
• Paleocerebel (spino-cerebel)
– Portiunile anterioare si posterioara ale
vermisului (cu exceptia nodulus)
– Moduleaza miscarile secventiale
• Neocerebelul (ponto-cerebel)
– Cea mai noua parte
– Corespunde emisferelor si vermisului mijlociu
– Control motor fin si vorbire

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 41


-suprafaţa superioară a
cerebelului.

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 42


-Vedere postero-inferioară a cerebelului.

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 43


Cai eferente si nuclei
• Median / vermis → nucleu fastigial →nuclei vestibulari, reteaua
reticulară prin peduncul inferior cerebelos
• Balanța și mișcările oculare

• Intermediar / paravermal → nucleei interpusi (globos,


emboliform) → talamusul contralateral și nucleu roșu prin
peduncul cerebelos superior
• Executarea mișcărilor și a mersului

• Emisferele laterale → nucleul dentat → talamusul contralateral


→ cortexul frontal și motorul și nucleul roșu contralateral →
maduva spinării prin peduncul superior cerebelos
• Planificarea motorului, coordonarea membrelor

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 44


• Artera cerebeloasa
Postero inferioara
(PICA) (tegmentul lateral Vascularizatie
bulbar, pedunculul cerebelos
inf.,vermis inf. ipsilateral ,
emisfera cerebeloasa inf.)
• Artera cerebeloasa
antero inferioara
(AICA) (emisfercerebelos
ant., floculus, portiunea inf a
pedunculului cerebelos
mijlociu , tegmentul lat.ponto
bulbar )
• Artera cerebeloasa
superioara (SCA)
(suprafata sup a emisferelor
cerebeloase, vermisul sup
ipsilat. , cea mai mare parte a
nc dentat , portiunea sup a
ped cerebelos mijlociu ,
peduncul cerebral sup. ,
tegmentul lat. pontin From Localization in Clinical Neurology. Eds. Brazis et al. 3rd edition. Little,
• Sindroame vasculare Brown and Co., Boston, 1996

specifice

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 45


Anatomie Cerebel
• Celule Purkinje : neuronul principal
de output (a)
– Inhibitor, GABA-erigc
– Primeste input indirect de la celulele
granulare excitatoare via fibrele
mossy , fibre urcatoare
• Celule granulare
– Excitatoare, glutamatergice
– Singurii neuroni excitatori din
cortexul cerebelos
• Cortexul cerebelos:
– Strat molecular extern ,subpial, (b),
(celule stelate si in cosulet)
– Stratul celulelor Purkinje (c),
– Strat intern granular (d) (celule
granulare , Golgi type II, si
glomerurale)
d c b

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 46


Farmacologie Cerebel
• Neurotransmitatori implicati:
– GABA (celulele Purkinje) –cortex cerebelos (inhibitor)
– Glutamat (celulele granulare)- cortex cerebelos (excitator)

– Aferente aminergice la toate cele trei straturi ale cortexului cerebelos cu


conexiuni cu locus ceruleus (norepinefrina), tegmentul ventral mezencefalic
(dopamina) si nucleii rafeului (serotonina)

– Norepinefrina (locus ceruleus)


– Dopamina ( tegment ventral mezencefalic)
– Serotonina ( nucleii rafeului)
– Histamina
– Acetil-cholina

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 47


-Există trei circuite funcţionale cerebeloase:
-circuitul arhicerebelos:vestibulo-cerebelo-vestibular
(nc.floculus- nc.fastigial)
-circuitul paleocerebelos:spino-cerebelo-spinal
spinal (calea Flechsig+Gowers)- cortex cerebelos -nc. paleo - nc. roşu
(parvo)-calea rubrospinală -spinal)
-circuitul neocerebelos:cortico-ponto-cerebelo-dentato-rubro-talamo(homolat)-
cortical
X(ped. mijl.) X(ped.sup)
-FIZIOLOGIE:
-ARHICEREBEL-
-constă din lobul floculo-nodular (1 nodulus şi 2 floculus)
-este cel mai vechi filogenetic
-are conexiuni cu sistemul vestibular
-este important pentru menţinerea ortostatismul (muşchii axiali, muşchii
paravertebrali)
-PALEOCEREBEL-
-constă din lobul anterior
-primeşte aferenţe prin căile proprioceptive inconştiente (calea Flechsig and
Gowers)
-rol în reglarea tonusului muscular, în sinergia mişcărilor şi echilibru prin acţiune pe
segmentele proximale ale corpului

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 48


-NEOCEREBEL-
-partea cea mai mare şi cea mai nouă filogenetic
-constă din lobul posterior
-este sub control cortical
-are rol în coordonarea funcţiei motorii somatice
-coordonarea mişcărilor segmentare, echilibru, fixarea membrelor în acţiune

- cerebelul funcţionează ca un computer, în reglarea şi controlul mişcărilor prin integrarea


tuturor informaţiilor ce vin prin aferenţe (surse variate de informare) cu căi eferente la muşchii
spinali şi la cortex prin talamus

-toată activitatea eferentă “de tip output” este mediată via celulelor Purkinje şi este exclusiv
de tip ”inhibitor”

- faptul că la nivelul cortexului cerebelos toate informaţiile aferente sunt convertite în


răspunsuri inhibitorii sugerează că nu există stocaj dinamic şi că modul de acţiune este rapid
fără memorie dinamică pe termen scurt (care are avantajul unor răspunsuri clare rapide şi de
mare eficienţă la toate “input”-urile).

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 49


Simptomele clinice patologie cerebeloasa
• Ataxia (apendiculara • Tremor
sau axiala) • Titubatitie si balans
• Dismetrie (hiper- postural crescut
or hipometria) • Hipotonie
• Disinergia (sau • Astenie
asinergia)
• Disdiadocokinezia
• Pendularism
• Control afectat

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 50


Alte simptome clinice
• Dizartrie
• Disfagie
• Miscari extraoculare anormale
• Modificari cognitive

• Semne si simptome neurologice coexistente


• Boli sistemice

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 51


Simptome clinice
• Ataxia
– Literal, fara ordine din greaca , taxi (ordine)
– Apendiculara (membre ) sau axiala (trunchi)
– Evaluare miscarilor membrelor si coordonarea, echilibru si mers

• Dismetria
– Lipsa de precizie in evaluarea distantei
– Hipermetria – depasirea tintei; hipometria – neatingerea tintei
– Teste clinice: proba deget-nas-deget si calcai-genunchi

• Disinergia sau asinergia


– Descompunerea miscarii
– Descompunerea in componente a miscarilor multi-articulare
– Clinica: Afectarea acceleratiei/deceleratiei si timing-ul

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 52


Simptome clinice
• Disdiadocokinesia
– Descompunerea miscarilor repetitive fine sau alterantive rapide
– Coordonare afectata a componentelor diferitelor miscari la nivelul unei incheieturi
(articulatii) cand se executa miscari a;lternative multi articulare
– Teste clinice: Miscari rapide alternative ale mainilor (pronatie/supinatie – palmar
/dorsal ) pe coapsa sau o suprafata

• Pendularismul
– Dificulttatea de a readuce un membru la pozitia initiala dupa depalsare brusca
– Test clinic : Impingerea brusca a membrului superior intins al unui pacient duce la
deplasari rapide excesive superioare

• Control afectat
– Terminarea anormala a miscarilor
– Test clinic: Flexia unui membru impotriva rezistentei examinatorului care nu
poate fi controlata de pacient cand examinatorul opreste brusc opozitia

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 53


Simptome clinice
• Tremor
– Oscilatii ritmice in raport cu o articulatie
– Tremor cerebelos:
• Tremor de actiune sau kinetic , postural, final (end-point) sau
intentional
• 2-5 Hz (proximal) si 5-10 Hz (articulatiile distale)
• Intereseaza frecvent muschii proximali ai membrelor
• Amplitudina variaza cu pozitia membrelor
– Poate apare la amplitudine mare ca plin de forta
– Adevaratul tremor de repaus - rar
– Tremor mezencefalic (anterior tremor rubral )
• Adesea sever, tremor dramatic, 2-5 Hz
• Prezent in repaus , postura & actiune
• In leziunile cailor eferente mezencefalice si cerebeloase
• Batutul din aripi (agravat cu bratele in abductie la umar si flexie
la coate)
Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 54
Simptome clinice
• Titubatia si cresterea balansului postural
– Tremor involuntar ritmic al capului si truunchiului
– Balans (clatinare) posturala 2-3Hz, in directie antero-posterioara
• Leziunile de lob cerebelos anterior ca in alcoolismul cronic si malnutritie
– Teste clinice: Evalueaza ortostatismul cu picioarele apropriate, ochii
deschisi si inchisi

• Hipotonia
– Scaderea rezistentei la miscarea pasiva a membrelor

• Astenia
– Similara deficitului motor dar difera de pareza sau disfunctia tractului
corticospinal
– Observata de Holmes in leziunile cerebeoase emisferice acute
– Poate fi atribuita mai mult oboselii sau lipsei de coordonare

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 55


Alte simptome clinice
• Vorbire si inghitire
– Dizartrie: neuniforma lent, ezitanta, neinteligibila
– Disfagia: lichide vs. semilichide , solide

• Miscari oculare
– Nystagmus, square wave jerks, sacade lente , dismetrie
sacadice , urmarire lenta sacadica , flutter ocular , opsoclonus

• Cognitie
– Cognitie incetinita
– Probleme de perceptie in invatarea motorie

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 56


SINDROAMELE CEREBELOASE:
SINDROMULARHICEREBELOS:
-tulburarea ortostatismului (antero/retropulsie)
-nistagmus
-ortostatism instabil, la încercarea de amerge există tendinţa de a cădea pe spate
-tonusul muscular nu este modificat semnificativ
-nu există probleme de coordonare
-frecvent la copii cu tumori vermiene
SINDROMUL PALEOCEREBELOS:
-mai exprimat la câini, nu este aşa de evident la om unde este mai ales asociat
cu sindromul arhicerebelos
-există hipotonie şi asinergia mişcărilor
SINDROMUL NEOCEREBELS:
-tulburări de coordonare (hipermetri, dismetrie, adiadokokinezie)
-tremor intenţional
-asinergia mişcărilor
-voce cerebeloasă (explozivă, cu volum variabil ,cu pauze neaşteptate, cuvintele
pronunţate şi separate inadecvat)
-scris cerebelos (necontrolat ca direcţie, acurateţea literelor, mărimea literelor)
-hipotonie (pendularism rotulian)

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 57


-ETIOLOGIA SINDROAMELOR CEREBELOASE:
1. VASCULARĂ.-hemoragie/ischemie
-legea “totul sau nimic “ care se aplică la leziuni sub 2 cm care sunt benigne ca
evoluţie şi sunt pauci simptomatice,q iar leziunile peste această dimensiune pot
fii cu un prognostic infaust
- există o pierdere precoce a conştienţei prin compresiunea trunchiului cerebral
prin edem şi uneori fără semne cerebeloase la examinare (mascate de pierdrea
de cunoştiinţă)- CT cerebral este obligatoriu
-hematoamele trebuie tratate chirurgical
2. INFLAMATORIE-abcesul(punct de plecare sinusită, otită)
-encefalite acute, cronice, (demielinizări)
-tuberculomul (infecţii specifice)
3. TUMORI-la copii meduloblastomul (triada-cefalee, vărsături, tulburări de echilibru)
-la adulţi glioame, astroctoame (emisferice)
-metastaze
4. ATROFII CEREBELOASE -primitive -induse genetic
-secundare-post infecţioase , toxice (alcool, Hg, Pb, medicamente
(Hidantoina, Bromurile, Fenitoin, Bi etc.)
-posttraumatice, vasculare
5. CONGENITALE -tulburări de dezvoltate (agenezii- vermiene, emisferice etc.)
6. ENCEFALOPATIA INFANTILĂ-leziuni cerebeloase dobândite în timpul ultimelor trei
luni de sarcină, în timpul naşterii sau în primii doi ani de viaţă.

Curs Neurologie-2019-2020 Curs 5-Patologie trunchi cerebral 58