Sunteți pe pagina 1din 22

LEUCOENCEFALITE

-forma acută
-forma cronică de asemenea denumită leucoencefalita cronică diseminată sau scleroza
multiplă

SCLEROZA MULTIPLA (SM).

Definitie : Boala cronica inflamatorie si degenerativa a SNC care duce la


demielinizare si pierdere axonala de cauza necunoscuta, datorata unui proces imun
mediat.
Caracterizare :
- distructia invelisului mielinic axonal
- glioza
- grade diferite de pierdere axonala
- disfunctie neuronala progresiva (cumul de deficite neurologice si declin cognitiv )
SM reprezinta cea mai frecventa cauza de dizabilitate neurologica
cronica a adultului tanar

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 1


Nota :
- mielina din SNC este formata de oligodendrocite cu remielinizare
ineficienta (incompleta) dupa insulta inflamatorie ceea ce da remisiunea
“incompleta” ( si reprezinta marca “ stadiului inflamator al bolii” )
- mielina din SNP este produsa de celulele Schwann si are o mult mai
buna capacitate de regenerare si reparare (are si alta antigenitate)
- axonii demielinizati “nu conduc” unda de depolarizare – “silentiosi
functional”
- pierderea axonala este marca “ stadiului degenerativ “ al bolii cu
progresie clinica si dizabilitate neurologica

Nota: acest profil temporal de evolutie explica si sta la baza


conceptului de “ferestre “ de oportunitate terapeutica precum si
eficienta terapiilor curente

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 2


Evolutia temporala a leziunilor din SM

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 3


Epidemiologie :

Incidenta si prevalenta
-variatii geografice importante ( cunoscute ca si gradientul longitudinal) (locatia de
rezidenta in primii 15 ani de boala determina riscul)
-boala are incidenta crescuta la latitudinile extreme nordice si sudice si este rara la tropice

- prevalenta crescuta ((100-150/ 100000 locuitori )


- America de Nord
- Europa nordica
- Africa de Sud
- Australia
- prevalenta scazuta ( 20-50/100000 locuitori )
- Africa centrala
- Asia
- Europa sudica
Varsta - 20-40 ani -70% din cazuri
- > 50 ani -10% din cazuri
- < 20 ani - 5-10% din cazuri
- <10 ani -0,3% din cazuri
Raport sexe - F/M -1,8
Rasa – cel mai frecvent la rasa alba
Rudele de grad 1 au un risc de 10-20 ori mai mare de a face boala

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 4


Etiologie:
- cauza exacta a bolii este necunoscuta
- contributie prin asociere de factori de mediu , genetici si imunologici
1. Factori de mediu
-nu este cunoscuta natura lor dar exista diferente regionale ale ratei de incidenta
2. Factori genetici
- acceptati dar inca neclarificati
-exista susceptibilitate genetica cu prevalenta variind in functie de grupuri etnice
( crescuta la caucazienii nord europeni, scazuta la asiaticii de est si polinezieni chiar
cand locuiesc in zone cu prevalenta crescuta)
- asocierea cu Atg HLA-DR2 la nord europeni
3. Factori imunologici (exista modificari in sange , LCR si leziuni cerebrale )
- Argumente in favoarea unei patologii autoimune
- infiltrate perivasculare limfocitare asociate cu leziuni demielinizante
- demielinizarea este mediata prin activarea periferica a celulelor B si T si posibil
anticorpi impotriva diferitelor antigene mielin-like din SNC.
- in SM, BHE ( bariera hemato encefalica ) devine permeabila permitand pasajul
celulelor activate, in special limfocite in creier
- la nivel SNC celulele activate vor initiea un atac inflamator asupra mielinei mai ales
prin macrofage si microglie cu bloc de conducere, pierdere a mielinei, pierdere
axonala, proliferare astrocitara , cicatrice gliala

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 5


Patologie:
-marca patologica a SM este prezenta unor focare multiple (sau placi) de
demielinizare la nivelul substantei albe a SNC cu pierdere axonala mai ales in
leziunile cronice.
“Placile “ de demielinizare :
- dimensiuni care variaza de la cativa mm la 1-2 cm
- locatia este virtual in orice zona cerebrala dar exista zone de electie:
- aria periventriculara,
- nervii optici,
- trunchi cerebral
- maduva spinarii
-placile au caracteristici diferite in functie de profilul temporal (patologie si
imagistica)
Placile acute:
- prezinta mansoane limfocitare perivasculare si infiltrate extinse de
macrofage care devin incacate cu lipide pe masura ce fagociteaza mielina
Placile subacute :
- au elemente de remielinizare
Placile cronice :
- tipic sunt acelulare cu demielinizare completa si glioza fibrilara

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 6


Leziuni de demielinizare în trunchiul cerebral aspect macroscopic gobal şi în secţiune:

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 7


In urma investigarii imunohistologice pe fragmente de creier de la pacienti cu
SM biopsiate sau autopsiate au identificat 4 subtipuri de circumstante posibile
de patogenie care determina leziunile in functie de :
- gradul de inflamatie
- distructia mielinica
- pastrarea oligodendrocitelor

Se descriu urmatoarele subtipuri patologice:


I - demielinizare mediata de celulele T si macrofage (18%)
II - demielinizare mediata de celulele T si macrofage plus indusa de
anticorpi si complement mediata (56%)
III - Distrofia si apoptoza oligodendrocitelor cu dereglarea
proteinelor mielinice( 24%)
IV - Degenerare primara a oligodendrocitelor cu caracteristici
similare cu afectarea oligodendrocitelor indusa viral,
ischemic sau toxic (2%)

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 8


Fiziopatologie :
-demielinizarea cauzeaza bloc de conducere si este responsabila de deficitele
acute din primii ani ai bolii (recaderile)
-inflamatia per se de asemenea contribuie la blocul acut de conducere
-recuperarea din pusee (recaderi ) denumita si remisiune are probabil mai
multe mecanisme:
- rezolutia edemului si a inflamatiei
- remielinizare,
- restabilirea conducerii nervoase la nivelul fibrelor cu demielinizare
persistenta prin insertia de canale de sodiu la nivelul membranei
internodale precum si readaptare corticala
- deficitele ireversible pot fi datorate incapacitatii fibrelor demielinizate de
a restabili conducerea nervoasa sau pierderii axonale
- pierderea axonala este responsabila de cumulul progresiv de dizabilitate
ceea ce caracterizeazafazele avansate de boala

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 9


Forme clinice de SM:
-CIS (Clinically Isolated Syndrome ) prima manifestare clinica neurologica a bolii
-Forma recurent remisiva SM RR (80% ) cazuri
- Forma secundar progresiva SMSP
- Forma primar progresiva (15%) SMPP
- RIS (sindromul izolat radiologic) - leziuni demielinizante prezente în absența
oricărui simptom clinic (constatare incidentală)

-90% dintre debuturi este cu simptome de tip recurenta -remisiune –simptome care se
dezvoltă tipic în decurs de câteva zile, persistă pentru mai multe săptămâni, apoi se remit
spontan în decurs de câteva săptămâni sau luni
- cele mai frecvente simptome de debut sunt legate de leziuni în măduva spinării (50%), nervii
optici (25%), sau trunchiul cerebral/cerebel (20%)
-Măduva spinării -(50%)
-senzitiv-furnicături, amorţeli, furnicături, senzaţia de constricţie în bandă,
alterări ale percepţiei termice, semnul L’hermitte (senzaţia de descărcare
electrică de-a lungul coloanei vertebrale la flexia gâtului)
-motor-deficit motor, senzaţie de greutate, neindemânare, parapareză,monopareză,
tetrapareză
-sfincteriene -polakiurie, incontinenţă, ezitare, constipaţie, incontinenţă anală
pentru fecale, impotenţă
-Nevrita optică (25%)-unilaterală în>90% din cazuri
-vedere neclară, pierderi de vedere “parcelare” (scotoame),percepţie
cromatică redusă, dureri la mişcările oculare, fosfene, atrofie optică

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 12


-Trunchiul cerebral/cerebel (20%) - diplopie, dizartrie, vertij, nistgamus,
anestezie/paralizie facială, surditate ,
simptome paroxistice,ex. nevralgia tri- geminală, spasme tonice
-semne cerebeloase arhi şi paleocerebeloase
-Altele (5%)-hemipareză, hemianopsie, disfazie, crize convulsive, deficit cognitiv

Semne paraclinice:
-LCR- IgG crescute în benzi oligoclonale specifice (90% din cazuri)
-Potenţiale evocate (vizuale, auditive, senzitive) cu valori crescute (întârzierea răspunsului)
-RMN -mai ales pe imaginile ponderate în T2 se evidenţiază demielinizările în substanţa albă
periventriculară, în punte, cerebel şi măduva cervicală (zonele de elecţie)
Diagnosticul constă din: evoluţia clinică în atacuri (pusee) separate împreună cu elemente clinice
de documentare:
-SM certă -2 pusee, cu localizări diferite în SNC care durează peste 24 de ore şi care
sunt despărţite de cel puţin o lună + confirmare paraclinică
-SM probabilă -2 pusee, o leziune evidentă clinic, sau 1 puseu, 2 leziuni RMN+ LCR
-SM posibilă- 1 leziune, rezultete paraclinice +/-, primul puseu
Diagnostic diferenţial:
-simptomele medulare -sclerozele combinate, compresiunile medulare
-simptomele cerebrale -tumori de trunchi, insuficienţa vertebro-bazilară, malformaţiile
cerebrale
-vasculite, HIV, B12, Borrelia , Sifilis , Atc antifosfolipidici,

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 13


Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 14
Imagini RMN ponderate în densitate protonică

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 15


RMN în SM care arată localizarea periventriculară a demielinizărilor.

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 16


Potenţiale evocate vizuale şi auditive
(de trunchi) în scleroza multiplă (cu
întârzieri pe partea stângă) care
documentează demielinizarea.

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 17


Diagnosticul consta in:
- Evidentierea evolutiei in atacuri (pusee ) clinic si documentarea paraclinica a leziunilor
(Criteriile McDonald )
- SM cert pozitiva:
- Doua atacuri cu corespondent in arii diferite ale SNC care dureaza mai mult de 24
ore si sunt separate intre ele de cel putin o luna
- SM probabil:
- Doua atacuri, o leziune clinic evidenta
- 1 atac si 2 leziuni MRI+, CSF+
- SM posibila
- O leziune, modificari paraclinice +/- primul atac
- Diagnostic diferential:
- Simptome spinale (scleroza combinate, compresie spinala)
- Simptome cerebral (tumori trunchi cerebral, infarct vertebra-basilar, malformatii
cerebrale)
- Leziuni demielinizante MRI: vasculita, infectie HIV, Borellia, sifilis, Sdr ac
antifosfolipidici)

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 18


Evolutie –lenta
- primul atac clinic CIS (Clinically Isolated Syndrome)
-forma primar progresiva (PPMS) 10%
-forma recurent remisiva (RRMS)-85%
-forma secundar progresiva (SPMS) 50% a formei RRMS in urmatorii 10 ani
- secundar progresiva cu recaderi (RSMS) (5%)
-acumulare de handicapuri si deficite
-scala de evaluare a deficitului si a severitatii lui EDSS scale ( 0-10) MCFS etc
Prognostic -variabil
Factori de prognostic
Factori asociati cu un prognstic relativ bun
-sex feminin -debut cu nevrita optica
-semne predominant senzitive - ex neurologicfara elemente obiective
-rata scazuta de recaderi in primii ani - fara tulb de coordonare si mers
-fara evidenta de progresie - numar redus de leziuni in T2 la RMN

Factori asociati cu un prognostic relativ prost


-sex masculin - debut cu simptome piramidale majore (mers, echilibru, coordonare)
-recurente frecvente initial (in jur d e 5/an) - boala progresiva
-nivel crescut de leziuni in T2 la RMN

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 19


Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 20
Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 21
Tratament
-în pusee –corticoterapie
-Metil-prednisolon în “puls terapie” 1 gr. 3-5 zile iv
- Prednisolon 80 mg-3 săptămâni
-plasmafereză
-între pusee tratament modificator de boala (DMT)
- cat mai precoce
- principiul escalarii
- imunomodulare cu Interferon beta (1a, 1b) Glatiramer acetat
- anticorpi monoclonali impotriva unor antigene de suprafata a limfocitelor
si monocitelor (Alemtuzumab) sau impotriva moleculelor de adeziune
necesare limfocitelor pentru a penetra BHE ( Natalizumab)

- oral (fingolimod, fumarat, laquinimod)


- imunosupresie (Mitoxantrona , Cladribina anlog purinic cu efect
limfocitotoxic)

-transplant medular
-simptomatic: relaxante musculare, neurotrofice, vitamine, antalgice,
anticolinergice
-recuperare fizică, terapie de grup, îngrijire generală, psihoterapie, reinserţie socială

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 22


Tratamentul simptomatic
-relaxante musculare,
-neurotrofic,
-vitamine,
-antalgics,
-împotriva oboselii
-anticolinergic (tulburări urinare)

Evoluţie
- variabila
- de la lent la rapid agresiv
-primar progresiva
-recurent remisiva
-secundar progresiva
-există o acumulare de deficite și dizabilitate fizica și cognitiva

- exista o scară pentru a evalua severitatea bolii prin evaluarea simptomelor neurologice este
în prezent utilizată (scala EDSS)
Prognostic-variabil
Evolutie:
-20-30 ani
-o speranță de viață mai mică decât cea normala
-o scadere a calitatii vieții
-consiliere psihologică, terapie de grup și suport
-îngrijire generală

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 23


-Evoluţie
-variabilă
-lentă
-primar progresivă
-recidive-remisiuni
-secundar progresivă
-există o acumulare de handicapuri şi deficite
-există scale de deficit pentru aprecierea severităţii bolii (scala EDSS)
-Prognostic-variabil
-Evoluţie -20-30 de ani

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 24