Sunteți pe pagina 1din 29

TROMBOFLEBITELE CEREBRALE

Definiţie
-tromboza unui sinus venos sau vene cerebrale datorită inflamaţiei parietale a
acestora

Drenajul venos cerebral se realizează prin:


-vene cerebrale profunde şi superficiale care se drenează în sinusurile
durale care la rândul lor se drenează în venele jugulare
-sinusurile durale reprezintă spaţii între straturile meningeale şi periostale ale durei
mater (nu au valve, nu colabează şi sunt foarte rezistente)
-constau din: sinusul longitudinal superior, sinusul longitudinal inferior (deasupra şi
dedesubtul coasei creierului) care se unesc la nivelul sinusului confluens ( cel inferior via
sinusului drept la nivelul protuberanţei occipitale interne)
-sinusul confluens continuă cu cele două sinusuri transverse (drept şi stâng) care se drenează
în venele jugulare
-în sinusurile transverse se mai drenează următoartele sinusuri: sinusurile cavernoase stâng şi
drept, sinusurile sfenopalatine, sinusurile pietroase superioare şi inferioare (există multe
venele emisare care perforează scalpul) şi cu venele faciale

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 1


Raporturile dintre sinusurile venoase cerebrale şi localizarea lor.

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 2


Etiologie: - sunt reuniţi în mod variabil trei factori:
1. Factorul circulator.
- o circulaţie venoasă încetinită duce la stază şi formare de trombi
- tulburările cardio-circulatorii
- imobilizarea prelungită în decubit (fracturi, boli cronice)
- varice venoase locale
2. Factorul hematologic.
- situaţiile care cresc vâscozitatea sângelui prin hemoconcentraţie (deshidratare,
vărsături, diaree)
- patologia hematologică (leucemia, tromboctemia, unele anemii (siclemia), policitemia)
3. Factorul infecţios.
- surse de infecţie locale (de vecinătate)
- infecţii la nivelul urechii (otite), amigdalite, sinusite, mastoidite
- erizipelul facial sau acneea
- traumatisme ale craniului infectate (plăgi ale scalpului, fracturi )
- surse de infecţie la distanţă
- procese în micul bazin (post partum, chirurgie în micul bazin şi pelvin, metastaze
septice)
- ruta spre creier este posibilă printr-un drenaj deviat din venele hemoroidale nu înspre
vena cavă inferioară ci ascendent prin plexurile venoase vertebrale
Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 3
Anatomo-patologic:

- venele corticale afectate sunt îngroşate şi dure

- venele nu pot fi golite prin presiune digitală

- pe secţiune sinus sinusul dural este obstruat de un cheag aderent la perete şi care are la
ambele capete o extensie de cheag roşu neaderent

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 4


- sunt descrise de obicei trei tipuri de tromboză venoasă:
1. Tromboza venelor corticale.
2. Tromboza sinsurilor durale.
3.Tromboza sinusului cavernos.
Tablou clinic:
- simptome generale
- simptome locale (regionale) ale sinusului afectat
- semne de iritare meningeală (cefalee, fotofobie, greţuri, vărsături)
- semne neurologice focale (monopareză, hemipareză/plegie, paralizii alterne,crize
convulsive, afazie)
- simptome infecţioase (stare generală alterată, febră, VSH crescut, leucocităză,
pleiocitoză în LCR (zeci până la sute de neutrofile)
- simptome psihice (nelinişte, agitaţie pshomotorie)
Tromboza venelor corticale:
- este rară per se
- acompaniază tromboza sinusurilor durale
- există un sindrom meningeal
- crize epileptice localizate sau generalizate
- modificarea stării de conştienţă
- sindrom de hipertensiune intracraniană (HIC)
- hemiplegie
Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 5
-TROMBOFLEBITA DE SINUS LONGITUDINAL.

-Cauze:-infecţii pelvine (după naştere (postpartum), chirurgie în pelvis (micul bazin)


-traumatisme craniene cu infecţii ale scalpului şi oaselor cutiei craniene
-Tablou clinic:
- sindrom meningean
- sindrom infecţios
- sindrom neurologic (datorat extensiei tromboflebitei înspre venele corticale
- parapareză (datorită proiecţiei corticale învecinate a membrelor inferioare, deficit
motor care fluctuează în intensitate şi dominanţă)
- tri/tetrapareză
- sindrom prefrontal la interesarea venelor aferente din sectorul anterior
- crize jacksoniene în leziunile iritative

TROMBOFLEBITA DE SINUS CAVERNOS.

-Cauze: - nu pot fi documentate în 50% din cazuri


- infecţii în regiunea urechii medii (otite) sinusite, faţăe, piele, orbite, acneea din
regiunea nazală, infecţii dentare

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 6


-Tablou clinic:
- debut acut sau subacut
- severitatea variază de la forme benigne, uşoare până la forme severe
- sindromul infecţios este prezent cu o intensitate variabilă (de la dramatic până la
absent)
- semne neurologice: edem palpebral cu dureri oculare şi orbitare
- oftalmoplegie totală (n.III+IV în faza parietală urmat de asocierea cu interesarea n.
VI + V1 în tromboza completă de sinus
- edem papilar la ofatalmoscopie
- gravitatea simptomelor este dată de:
- extensia trombozei spre vena oftalmică cu cecitate rapidă ireversibilă (în 1-2 ore)
datorită unor infarcte venoase retiniene
- bilateralizarea tromboflebitei prin comunicante
- extensia către sinusul transvers (duce la deces prin intreruperea drenajului venos a
unui întreg emisfer)
- septicemie prin generalizarea infecţiei
Diagnostic: tablou clinic, rezultate paraclinice, puncţie lombară, examen CT, examen RMN
Tratament:
- antiinflamatoare nesteroidiene sau corticoterapie
- 2-3 antibiotice asociate (criteriul penetrabilităţii prin bariera hematoencefalică şi spectru larg)
- terapie anticoagulantă (obligatorie în tromboza de sinus cavernos, opţional în tromboza de
sinus longitudinal superior pentru evitarea infarctelor hemoragice venoase corticale)

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 7


-Tromboza de sinus transvers.
-Etiologie - în general este datorată unei otomastoidite acute sau cronice
-Tablou clinic:
-septicemie severă în cadrul sindromului infecţios
-edem în regiunea mastoidiană
-sindrom moderat de hipertensiune intracraniană
-semne neurologice ( interesarea nervilor IX, X, XI când există extensie spre vena
jugulară, şi interesarea nervilor V şi VI ( sindrom Gradenigo) când există extensie
spre sinusurile pietroase

-TROMBOZA DE SINUS DREPT.


-debutul este acut sau supra acut
-Tablou clinic:
-crize convulsive generalizate
-crize de decerebrare
-sindrom bipiramidal
-edem papilar
-comă progresivă
-deces
-Diagnostic:tablou clinic + examinare CT, examinare RMN, puncţie lombară

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 8


NEUROINFECŢII.
- infecţii ale SNC (sistemul nervos central) care pot implica:
-leptomeningele (piamater şi arahnoida) şi care se numesc MENINGITE
-creierul în sine-când se numesc ENCEFALITE mai ales ca şi o consecinţă a unei infecţii
virale acute ale creierului (aproape întotdeauna coexistă şi inflamaţie sau infecţie
meningeală ( meningita)
-infecţia bacteriană difuză a creierului este denumită CEREBRITĂ şi poate complica o
meningită bacteriană şi un abces cerebral.
-dacă există o extensie către măduva spinării se numesc ENCEFALO-MIELITE.
MENINGITELE:
-inflamaţie acută a foilor meningene
-Etiologie:-bacteriană
-virală
Patogenie: -pe cale hematogenă
-pe cale limfatică
-însămânţare directă prin puncţie lombară, traumatisme deschise, etc.
-meningitele sunt rare şi întâlnite mai ales la copii, persoane în vârstă, pacienţii cu deficienţe
imunitare

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 9


-Variante clinice ale interesării meningeale
-meningism: sindrom meningeal cu LCR normal (lichid cefalorahidian)
-reacţie meningeală: sindrom meningeal cu modificări discrete ale LCR
-meningita acută:sindrom meningeal cu LCR modificat
-Clasificarea meningitelor după aspectul LCR: -clar
-tulbure (piogenic)
-hemoragic
Meningitele cu lichid clar -TB
-brucelozică
-leptospirozică
-virală
MENINGITA TUBERCULOASĂ.
-este cauzată prin diseminarea hematogenă fie a unei infecţii primare sau în faza terminală
(ftizia) la copii, adolescenţi, pacienţi vârstnici
-există un debut insidios: -cefalee, somnolenţă, obnubilare, inapetenţă urmată de un sindrom
meningeal, crize convulsive posibile, pareze de nervi oculomotori, ROT vii, hiperestezie cuta-
nată
-Diagnosicul trebuie să documenteze:
-contactul cu o persoană infectată cu bK
-tabloul clinic (sindrom meningeal, sindrom HIC, interesarea nervilor cranieni)

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 10


-analiza LCR:-lichid clar-care face un văl fin în 24 de ore
-documentarea prezenţei BK prin coloraţii şi culturi
-celularitate -limfocite
-zeci până la sute / mm3
-hiperalbuminorahia (n 0,20-0,30gr/litru)
-nivel scăzut al glicorahiei (sub 30 mg% când n=>60 mg/%)
-nivel scăzut al clorurilor (< 3 gr./liter când n= 7,5 gr/litru)

-Meningita virală (coxackie, ECHO, urlian, adenovirusuri, entervirusuri, mixovirusuri)


-evoluţie benignă (debut brusc, evoluţie benignă, LCR clar)

-Meningita bacteriană -LCR tulbure, cu mii de limfocite


-meningita bacteriană -meningoccoc, pneumococ, hemophilus influenzae
-este severă şi este urmată de sechele importante

-Meningita hemoragică -în infecţile cu bacilul antraxului, leucemii


-diagnostic diferenţial cu hemoragia subarahnoidă, accidente de
puncţie

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 11


Aspectul macroscopic şi biochimic al LCR în meningitele de diferite etiologii.

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 12


Algoritmul de evaluare a
unei meningite

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 13


Algoritmul de abordare
al unei meningite acute

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 14


ENCEFALITELE.
Reprezintă inflamaţii acute nonsupurative ale encefalului de etiologie virală prin acţiune
directă sau acţiune mediată imuno-alergic asupra neuronilor şi a celulelor gliale
- straturile meningeale sunt implicate dar subclinic
Clasificare:
-etiologică:- primitive virale -există o agresiune (insultă) directă virală asupra structurilor
nervoase
-secundare -post vacinuri, post virale)
-microbiene sau parazitare (denumite cerebrite)
-toxice (infecţia cu b.pertussis )
-alergice
-patologică -polioencefalite (leziunile sunt prezente mai ales în substanţa cenuşie)
-leucoencefalite (leziunile sunt prezente în substanţa albă)
-panencefalite (leziunile sunt perzente atât în substanţa cenuşie cât şi albă)
-debut şi evoluţie:
-forme acute
-forme subacute
-forme cronice ( virusurile au uneori calitatea de a induce infecţii cronice, persisten-
te); replicarea virală continuă o perioadă mai lungă de timp şi infecţia este parţial
controlată de sistemul imunitar al gazdei , astfel că în fiecare moment o mică can-
titate de celule este distrusă (de ex. rubeola, virusul cytomegalic)

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 15


-forme latente (virusul persistă în sistemul nervos într-o formă nedetectabilă şi
inactivă astfel încât sistemul imunitar al gazdei este de asemenea inactiv şi pacien-
tul în consecinţă asimptomatic; în condiţiile iniţierii de exemplu a corticoterapiei la
aceşti bolnavi, sau apariţiei unei boli maligne, sau alte alterări în sistemul imun al
gazdei există o reactivare a infecţiei virale;
-infecţii lente sau persistente -există o infecţie acută virală iniţială urmată de o
perioadă de latenţă sau de o progresiune lentă spre o boală a cărei caracteristici nu
se aseamănă cu sindromul iniţial; o altă alternativă este cea a tabloului clinic al
unei infecţii cronice care nu e precedată de simptome iniţiale evidente;

-cauze: - virusuri convenţionale (virusul rubeolic, virusul herpetic, HIV)


- virusuri neconvenţionale “filtrabile” care nu induc reacţii inflamatorii şi sunt
relativ rezistente la sterilizare (boala Creutzfeldt- Jakob)

Tablou clinic: sunt prezente trei sindroame


1. Sindromul infecţios general: astenie, fatigabilitate, cefalee, febră
2. Sindromul neurologic: crize convulsive, deviere oculogiră, nistagmus, semne piramidale şi
extrapiramidale, mioclonii, tonus muscular crescut, semne cerebe-
loase, simptome vegetative
3. Sindromul psihic cu alterări ale conştienţei:obnubilare, delir, halucinaţii, comă

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 16


POLIOENCEFALITE:
Encefalita letargică a lui von Economo.
-este o encefalită datorată unui virus neidentificat cu acţiune primară (efect direct
pe neuroni) descrisă în 1917 de către von Economo în perioada pandemiei indusă
de acesta
-virusul a produs leziuni în regiunea mezo-diencefalică a creirului (substanţa
neagră, locus ceruleus)
-tabloul clinic general constă în:
-un sindrom infecţios
-hipersomnie (alterări ale ciclului veghe-somn)
-tulburări de oculomotricitate (oftalmoplegie parţială sau totală, tulburări de convergenţă
(semnul Argyll-Robertson inversat), sindrom extrapiramidal şi vegetativ -simptome
hipotalamice (hipersialoree, tulburări de sudoraţie şi vasomotorii)
-au fost descrise 3 forme clinice:
1. Febră, somnolenţă, oftalmoplegie, şi semne focale ca hemipareza şi afazia
2.Tulburări de somn (hipersomnie), mioclonii, coree, atetoză, hiperkinezii
3. Sindrom parkinsonian acut cu stupor şi posturi de tip catatonic
-în pandemia din 1917 40% dintre pacienţi s-au vindecat, 30% au făcut forme cronice şi 30%
au decedat
-la supravieţuitori a apărut un sindrom parkinsonian tardiv postencefalitic după 2-30 de ani
care a constat întru-un sindrom extrapiramidal, în crize oculogire (plafonare bruscă a
privirii) crize vegetative (seboree excesivă, sialoree) şi tulburări endocrine ca obezitatea

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 17


Algoritmul de diagnostic
a unei encefalite acute .

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 18


Encefalita rabică.
-este o encefalită aproape inevitabil fatală transmisă prin saliva mamiferelor infectate în urma
muşcăturilor, zgârieturilor sau lingerii pe răni deschise sau mucoase
-animalele care transmit cel mai frecvent virusul la om sunt câinii, lupii, pisicile, liliecii şi
vulpile
-incubaţia durează-30-40 de zile dar poate fi şi de luni
-virusul se multiplică la nivelul plăgii şi migrează de-a lungul axonului (retrograd) pentru a
ajunge în sistemul nervos central unde virusul se localizează mai ales la nivelul cornului lui
Amon,unde se găsesc incluziile citoplasmatice cunoscute ca incluziile Babeş-Negri);
-mărimea distanţei între locul de inoculare şi sistemul nervos central determină durata
perioadei de incubaţie (mai lungă pentru muşcăturile la membrele inferioare, mai scurtă
pentru localizarea la braţe sau faţă);
-Tablou clinic:
-debut insidios, nespecific,
-parestezii la locul de inoculare mult timp după ce plaga s-a vindecat
-stare generală alterată: febră, tulburări psihice (anxietate, depresie, iritabilitate, psihoze)
-excitabilitatea şi spasmele muşchilor faringieni şi laringieni induse de curenţi de aer sau
vederea apei (hidrofobia) -simptome tipice.
-paralizie ascendentă hipotonă
-tulburări cardio-respiratorii, aritmii cardiace
-convulsii, spasme
-evoluţie fatală

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 19


- Tratament:
-administrarea imunoglobulină rabică umană
-vaccinare antirabică
-vaccinare profilactică pre-expunere şi imunoglobuline cât mai curând după contactul cu
saliva unui animal potenţial turbat.
PAN ENCEFALITE.
-sunt cauzate mai ales de arbovirusuri (ARthropode BOrne viruses) transmise prin
muşcătura de ţânţar sau căpuşe care acţionează ca şi gazde (vectori) intermediari
-afectează mai ales muncitorii forestieri
-există de aceea focare endemice şi forme circumscrise geografic (encefalita siberiană,
africană, de taiga, japoneză, nord-americană, centro-europeană)
-tablou clinic: -sindromul infecţios
-sindromul neurologic
-sindromul psihic
-modificări ale stării de conştienţă

Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu Curs-11-Patologie vasculară 20


Encefalita Herpetica
-cea mai frecventa forma de encefalita sporadica severa fatala in lumea occidentala
-Este cea mai importanta dintre encefalitele virale:
- letala daca este netrata
- este singura encefalita virala pentru care terapia administrate precoce s-a
dovedit eficienta in studiile clinice
Incidența - estimată la 1 / 250.000-500.000 locuitori / an
Etiologia:
- HSV (virusul herpes simplex)
- este omniprezent
- exista doua subtipuri de HSV
- Herpes Simplex Virus - 1 (HSV-1) "infecții in jumatatea superioara a
corpului”
- frecvent dobândite în prima copilarie
- asociată cu infecție orală-facială
- encefalita (50% cauzată de o altă tulpină decât cea responsabilă de
afecțiunile reci)
- Virus Herpes Simplex -2 (HSV-2) "infecții in jumatatea inferioara a
corpului"
- infecții mai frecvent transmise sexual
- majoritatea cazurilor la nou nascuti
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs-11-Patologie vasculară 21
21
Dr.M.Simu
Patogenia

-infectia primara cu HSV la pacientii susceptibili (seronegativi)

-apare dupa expunerea la virus a unei zone de leziune la nivelul pielii sau
mucoasei

-virusul se răspândește prin transport retrograd de-a lungul axonilor in


ganglionul trigeminal sau in ganglionul dorsal unde ramina in stare
inactiva (genomul viral) pe tot parcursul vietii gazdei

-atat HSV1 cat si HSV2 persista in ganglionii senzitivi

-HSV1 poate fi prezent in CNS (exista dovezi dar limitate)

-HSV1 este responsabil pentru 90% din cazurile de encefalita la adulti (2/3
prezinta infectie reactivata)

Curs-11-Patologie vasculară 22
Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu 22
- Majoritatea populatiei este infectate cu HVS1 pina la 40 de ani
- Encefalita se produce:
- Prin raspandirea virala de- a lungul caii olfactive (fibrele olfactive prin
placa cribiforma la nivelul bulb olfactiv) si apoi de- a lungul bazei craniului
- Raspandirea virusului din ganglionul trigeminal de a lungul ramurilor
acestuia – care inerveaza meningele din fosa anterioara si mijlocie (de a
lungul n tentoriali); (se explica astfel localizarea preferentiala in lobul
temporal, orbitofrontal sau cingulat)
- Patologie:
- Virusul este capabil sa infecteze neuroni celulele gliale si ependimale
- Astfel:
- Meningoencefalita necrotizanta (determina apoptoza celulelor gliale
si neuronilor)
- Congestie vasculara
- Edem
- Hempragii petesiale
- Distrugere globala a creierului

Curs-11-Patologie vasculară 23
Neurologie curs 2019 - 2020 Dr.M.Simu 23
Tabloul clinic:

-F/M afectare egala a sexelor


-Poate apare la orice varsta
-Nu există o incidență sezonieră a infecției
-Depresia imunitatii gazdei este factor de risc
-La peroanele imunodeprimate infectia se instaleaza lent progresiv (gradual)

-Debut:
-Acut/subacut
-Febra
- durere de cap
- deficite neurologice focale (în principal, lobul temporal - afazie)
- convulsii
- confuzie, delir, modificari comportamentale (debut encefalopatic)
- coma

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs-11-Patologie vasculară 24


Dr.M.Simu 24
Date paraclinice:
-EEG
- descărcări epileptiformice laterale periodice (PLEDS) (ziua 2-15)
- Varfuri si varfuri lente – localizate in lobul temporal
-CT
- Initial normal (sensibilitate scazuta)
- Lobul temporal si hipodensitate insulara cu hemoragii focale
-RMN
- Obligatoriu si foarte sensibil
- Arii hiperintense in imaginile ponderate T2 la nivelul lobului
temporal inferior si/sau medial
- Ariile afectate evidentiaza restrictii de difuzie

25
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs-11-Patologie vasculară 25
Dr.M.Simu
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs-11-Patologie vasculară 26
26
Dr.M.Simu
27
Neurologie curs 2019 - 2020 Curs-11-Patologie vasculară 27
Dr.M.Simu
Date paraclinice (continuare):
Lichid cefalorahidian
- 5 – 500 limfocite (posibil si cellule rosii)
-continut crescut in proteine
-glicorahia normala sau usor scazuta
-anticorpi anti HSV prezenti incepind cu ziua 8 – 12 de la debutul clinic si se
inregistreaza o creștere a titrului lor în următoarele 2-4 saptamini
-PCR sensibilitate 95% si specificitate> 100%
- poate fi fals negativ
- datorita prezentei celulelor rosii care inhiba PCR
- daca CSF este recoltat in primele 24 – 48 ore de la debut sau dupa
10 zile
- culturile nu sunt utile
-Biopsia cerebrala
- in cazul in care nu exista raspuns la terapie
- cand sunt posibile alte diagnostice

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs-11-Patologie vasculară 28


Dr.M.Simu
Tratament:
- Aciclovir iv (oral nu este eficient!) 10 mg/kgc/8h – 14 – 21 zile
- reduce semnificativ mortalitatea si morbiditatea cu cat este initiat
mai precoce
- infectia cu HSV la pacientii imunodeprimati poate fi reziztenta la
acyclovir
- corticoterapia – la semne de crestere a presiunii intracraniene
- medicatie antiepileptica – pentru crize epileptice
- monitorizare renala/cardiaca
- monitorizarea ATI – cand este necesar
Prognostic
- fara tratament mortalitate - 70%
- cu tratament mortalitate- 20 – 30%
- factori de prognostic pozitiv:
- initierea tratamentului in primele 4 zile de la debute
- GCS>6 (Glasgow Coma Scale)

Neurologie curs 2019 - 2020 Curs-11-Patologie vasculară 29


Dr.M.Simu 29