Sunteți pe pagina 1din 52

RADICULOPATIA PRIN HERNIE DE DISC LOMBARĂ

- radiculopatia reprezinta afectarea unei radacini spinale


- teoretic orice radacina poate fii afectata de un proces patologic
- cea mai frecventa patologie radiculara este data de compresiunea prin hernie de disc
intervertebral si apare mai ales
- la nivelul coloanei cervicale (cea mai mobila parte a coloanei, unde uzura
discurilor este astfel mai importanta )
- la nivelul coloanei lombare care are rolul de sustinere a intregului corp ,
unde uzura mai rapida deriva din aceasta functie
- patologia radiculara poate fi insa si de cauza compresiva tumorala, inflama torie,
vasculara
- SE PREZINTA CA EXEMPLU PATOLOGIA RADICULARA LOMBARA
PRIN HERNIE DE DISC DATORITA FRECVENTEI
Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 1
RADICULOPATIA PRIN HERNIE DE DISC LOMBARĂ
-afecţiunile coloanei lombare provoacă o incapacitate importantă (se estimează
un număr de 8 la 10 milioane de pacienţi cu lombalgii şi dorsalgii în USA).
-cauza principală sunt afecţiunile coloanei lombare cum ar fi spondiloza sau patologia discului
intervertebral;
-anatomo-patologic şi topografic există o îmbatrânire a discului intervertebral cu protruzia acestuia ;
-discul intervertebral este compus din
-un inel extern de ţesut fibros (anulus fibrosus)
-o masă internă de ţesut semifluid (nucleus pulposus) care are o acţiune de
amortizare la căratul greutaţilor (vezi figura)

- un proces degenerativ al discului intervertebral începe de la


vârsta de 20 de ani
-se deshidratează inelul fibros , imbibiţia nucleului pulpos şi
umflarea lui
-o protruzie a discului apare când fragmente
ale inelului fibros sau chiar nucleul
compresează fie rădăcina spinală ( în migrare posterolaterală)
sau măduva şi rădăcinile (în protruzia mediană).

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 2


2019_2020
-

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 3


2019_2020
-există două variante de protruzie a discului intervertebral:

1.-hernia simplă în care ligamentul dorsal nu este rupt.

2.-hernia adevărată a discului sau protruzia - (intraspinală) în care ligamentul


dorsal este rupt.

-vârsta de elecţie :35-45


-rar la adolescenţi ( discul este sănătos)
-rar la vârstnici
-discuri de elecţie:
- L4-L5 (50%) şi L5-S1 (40%) pentru că suportă
sarcina maximă şi au lordoză
- L3-L4 (3,5%)-rar

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 4


2019_2020
-Factori predispozanţi:
-anomalii congenitale (spina bifida, sacralizarea sau lombalizarea ultimei vertebre).
-obezitatea, sedentarismul.
-bărbaţii tineri care practică sporturi atletice.
-condiţii anatomice particulare la nivel lombar cum ar fi ligamente paravertebrale slabe.
-Factori favorizanţi:
-sarcina şi naşterea (apropierea discurilor datorită hiperlordozei şi decalcifierii vertebrale).
-puncţia lombară - fisurarea şi slăbirea discului.
- posturi ocupaţionale vicioase (şoferi de tractor, şoferi profesionişti, hamali etc.).
-Factori determinanţi:
-sărituri, căzături, ridicare de greutăţi, (situaţii în care se contractă
concomitent muşchii agonişti şi antagonişti şi blochează nucleul pulpos cu presiune
crescândă).

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 5


2019_2020
-rădăcina trebuie vazută ca o extensie a măduvei între nivelul de unde emerge din
sacul dural şi orificiul intervertebral

Protruzia discului este :


-mediană (rar) şi prin compresia sacului dural induce lombalgii puternice.
-postero-laterală (cea mai frecventă) care duce la sciatalgii (durere de-a lungul nervului
sciatic (în discopatia L4-L5 rădacina L5 , şi în discopatia L5-S1 respectiv rădăcina S1 este
compresată).

Există trei stadii ale compresiei rădăcinii (din punct de vedere neurochirurgical)
-aceste stadii pot urma unul după altul:

I. Stadiul iritativ-(durere, parestezii, modificări senzitive subiective cu distribuţie


radiculară).
II. Stadiul compresiv -(hipoanestezie cu distribuţie radiculară - modificări
senzitive obiective).
III. Stadiul de întrerupere-există o paralizie radiculară cu deficit motor în
teritoriul muscular aferent rădăcinii implicate.

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 6


2019_2020
- Tabloul clinic al stadiilor în care pacientul poate fi încadrat :

-Stadiul I (dureros).
- debut obişnuit în jurul vârstei de 20-30 de ani.
- debut cu progresie lentă fără cauză aparentă.
- durere lombară accentuată de efort, mers, ortostatism prelungit,
flexie, mişcări de extensie ale coloanei.
- Rx-grafia coloanei normală.

-Stadiul II (blocaj).
-obişnuit la pacienţii de 30-35 de ani.
-debut după perioade de lombalgii sau debut provocat de efort brusc.
-pacientul este temporar la pat.
-semne radiologice sugestive prezente.
-prognostic bun prin repaus la pat.
-durere lombară cu contractură a muşchilor paravertebrali.
-anatomo-patologic: există o migrare a nucleului pulpos prin inelul fibros dar
ligamentul posterior nu este rupt

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 7


2019_2020
-Stadiul III (neurologic)
-această fază reprezintă adevărata hernie de disc.
-când materia din discul intervertebral protrude în canal
-apare la 35-45 de ani după unul sau mai multe episoade de stadiul II sau poate fi episod
inaugural (primul).
-clinic este o radiculopatie care durează săptămâni/luni.
-în această fază stadiile de compresie a rădăcinii sunt aplicabile (iritativă,
compresivă şi de întrerupere).
-examinarea radiologică a regiunii lombare este pozitivă (triada Barr = cu scolioză în
incidenţa de faţă, rectitudine de coloană şi îngustarea discurilor intervertebrale în
incidenţa de profil).
-acesta este stadiul când terapia chirurgicală poate fi necesară.
-Stadiul IV ( proces cronic)
-pacienţi cu discopatie intervertebrală cronică.
-pacienţi între 45-60 de ani.
-exista un sindrom de durere lombară permanentă.
-mersul exacerbează durerea (cu caracter radicular).
-absenţa reflexelor tendinoase, atrofii musculare, tulburări sfincteriene.
-anatomo-patologic există alterări ale vertebrelor şi discurilor.

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 8


2019_2020
- Simptomele stadiului III ( faza adevarata de hernie de disc )

- debutează cu durere lombară (strict lombar)-durerea radiază din


centru spatelui către şold şi flanc la mişcările coloanei.
- lombosciatalgie
- durere extinsă spre membrele inferioare de obicei de-a
lungul feţei posterioare a coapsei către spaţiul popliteu, spre călcîi (L5-
S1), haluce (L5), degetul mic (S1), porţiune antero-superioară
a coapsei (L4-L3).
- durerea este forma predominantă de suferinţă a pacientului.
- durerea este spontană, continuă, cu exacerbări intermitente (la mişcare şi în
timpul celei de-a doua jumătăţi a nopţii).
- Durerea evoluează în doi timpi - iniţial lombar apoi radicular.
- este accentuată de ortostatism, sedestatism, aplecare, schimbare de poziţie, mers,
decubit pentru că implică ultimele vertebre spinale.
- pacientul caută poziţii antalgice (poziţie ghemuită, etc).

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 9


2019_2020
- Examinarea clinică
- trebuie să documenteze implicarea radiculară si amploarea ei prin :

- calitatea mersului
- daca exista componenta antalgica (mersul cu coapsa semiflectată şi fără a
se sprijini pe gamba membrului dureros)
- verificarea mersului pe vârfuri si călcîie

- manevre de elongaţie a nervului


- manevra lui Lassegue (daca apare durere când
membrul inferior extins este ridicat la un pacient în decubit)
- manevra Bonnet (daca apare durere cand la un pacient in decubit lateral
se face extensia dorsala a membrului inferior intins )
- verificarea prin presiune a punctelor potential dureroase pe traiectul nervului
sciatic (puncte Valleix)
- verificarea fortei musculare pe segmente (psoas, cvadriceps, extensor haluce, flexie
dorsala , plantara a labei piciorului )
- ROT (rotulian, achilian)
- distributia obiectiva a tulburarii de sensibilitate daca exista (radiculara
sau nu)

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 10


2019_2020
-durere la 10-15 grade- proces hiperalgic
-durere la 20-40 grade-compresie moderată
-durere peste 60 grade -proces cronic
-durerea este provocată de percuţia vertebrelor sau punctele de
compresie a nervilor (Valleix)
-contractarea musculaturii lombare paraspinale
-se verifică forţa muşchilor fesieri, muşchiului tibial anterior, muşchiul
extensor al halucelui muşchiul posterior al gambei.
-ROT - reflexul Ahilian (pentru nervul tibial şi
rădăcina S1 ), reflexul rotulian pentru rădăcina L3
-tulburări senzitive cu distribuţie radiculară (durere sau hipoestezie,
simţul tactil dispare precoce, fără tulburări proprioceptive relevante)
-hernia L4-L5 - mers stepat
-hernia L5-S1 mers talonat

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 11


2019_2020
- Examinarea clinică (cont)
- verificare pentru diagnostic diferential

- puncte costovertebrale (rinichi)


- mobilitate articulatii coxo-femuale
- puls arterial membru inferior
- status circulatie venoasa
- aspect tegumentar

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 12


2019_2020
-Investigaţii paraclinice :

-Radiografii simple (vederi de faţă şi profil)-triada Barr


(scolioză în incidenţa antero-posterioară (de faţă), rectitudinea coloanei de
profil şi îngustarea înălţimii discului)
-în mod normal discurile intervertebrale au înălţimea crescătoare în
succesiunea lor de sus în jos.

-Mielografia - prin injectare intratecală de substanţă de contrast hidrosolubilă


- compresia radiculară este văzută ca o amputare datorită
nepătrunderii substanţei de contrast în sacul dural radicular.

-CT - metoda evidenţiază compresia rădăcinii şi hernia de disc în imagini ale secţiunilor
transversale şi axiale (poate fi făcută după mielografie).
-RMN-vizualizează compresia rădacinii, detalii ale oaselor, integritatea ligamentelor
posterioare.
-Puncţia rahidiană lombară -există hiperalbuminorahie moderată (dată de
compresiunea radiculară).

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 13


2019_2020
-

-radiografii simple-incidenţa profil -mielografie

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 14


2019_2020
-

-mielografie cu amputarea rădăcinii S1stângi.

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 15


2019_2020
RMN la un caz de hernie de disc L5/S1.

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 16


2019_2020
-Diagnostic diferenţial:
-tumori medulare în faza radiculară (neurinoame)
-metastaze vertebrale
-afecţiuni pelvine (abcese, tumori sacrate, uterine, rectale sau de prostată)
-spondil artroza
-morb Pott (tuberculoza oaselor vertebrale
-arahnoidită spinală.
-pseudo sciatic-coxartroză,
-Complicaţii: complicaţia majoră
- paralizia musculară
- când durerea este permanentă şi apare deficitul
muscular
-Tratament:
-conservator pentru primele 2-3 stadii
-odihnă la pat 4-8 săptămâni (permite şi favorizează retragerea nucleului pulpos în
interiorul discului)
-medicaţie -antalgica -Algocalmin până la Fortral, DHC
-anti-inflamatoare :AINS (nesteroidiene) sau corticoterapie in cura scurta
(puls terapie )

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 17


2019_2020
-decontracturante musculare -Mydocalm, Myolastan, Lyoresal
-anestezie epidurală
-infiltraţii locale (+/-)
-terapie ortopedică: dispozitive de susţinere / kinetoterapie
-chirurgical :(laminectomie şi extracţia fragmentelor de disc)
-indicaţie absolută -deficit motor
-când hipoestezia devine anestezie
-tulburări sfincteriene (la protruzia centrală)
- durere intensă permanentă
-indicaţie relativă - pusee multiple
- episoade care durează mai mult de 3 luni
- simptome recidivante
-contraindicaţii - boli generale
-atrofie musculară şi absenţa durerii
- vârstă înaintată
- boală osoasă degenerativă coexistentă
Prognostic : 75% vindecare, 15% ameliorare, 5% staţionar, 5% agravare.

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 18


2019_2020
POLIRADICULONEVRITA ( SINDROMUL GUILLAIN -
BARRE ) GBS ( Octave Landry 1859, Barre 1916, Andre Strohl)

Definitie: poliradiculopatie şi neuropatie subacută , inflamatorie, demielinizantă, care afectează


predominant nervii motori şi mai puţin nervii senzitivi.
Cauza probabilă:
-O reacţie imună patologică la o infecţie respiratorie sau digestivă anterioară (zile sau săptamâni înainte
de debutul simptomelor neurologice) - dar în jumătate din cazuri nici o infecţie anterioară nu poate fi
documentată;
-agenţi incriminaţi: - viruşi (gripa, virus cytomegalic, v. Epstein -Barr, herpes zoster,
virus hepatic non A non B, mycoplasma, campylobacter, toxoplasmoză)
- imunizare
- anestezia epidurală (rar)
- chirurgical (rar)
- sarcina (rar)
- M>F;
- Incidenţa: 2/100 000 total populaţie/an

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 19


2019_2020
-Caracteristici clinice :
-debut: -insidios- zile la săptămâni
-subacut
-simptomele consistă din parestezii şi dureri în membre, mai ales inferioare
-deficit motor predominant proximal şi atrofie musculară
-abolire ROT (genunchi mai ales, călcîi, membru superior)
-fară febră , fără alterarea stării generale
-stare:
-durează 4-6 săptămâni.
-parapareză sau tetrapareză cu predominenţă proximală interesînd muşchii
paraspinali.
-mişcarea degetelor păstrată.
-pareză bilaterală motorie şi relativ simetrică.
-simptomele senzitive obiectiv sunt discrete, cu dispoziţie radiculară şi
nevritică
-simptomele senzitive subiective predominant manifestate ca durere.
-nervii cranieni implicaţi -n. facial (diplegie), n.glosofaringian, n. vag, n.
spinal (posibil)-fonaţie, masticaţie şi deglutiţie.
-uneori implică mobilitatea oculară.
-tulburări vegetative predominant cardiace (ritm, conducere, rar sfincterele)
Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 20
2019_2020
Guillain-Barre syndrome
▪ Polineuropatia acuta mediată
imun
▪ Incidenta: 1-2 la 100.000 de
persoane pe an
▪ Masculin> Feminin
▪ 70% sunt precedate de o boală
infecțioasă, de vaccinare sau de o
intervenție chirurgicală

Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 21


Anticorpi glicolipidici în GBS

Mimetism molecular între GM1


și Campylobacter jejuni

Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 22


Răspunsul imun celular în GBS
Antigen Systemic immune
Infection? compartment

BNB damage
Basal
lamina

chemokines MMPs
TNF
IFN

myelin axon
Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară peripheral23 nerve
Răspuns imunitar în GBS
Infectie? Compartiment
system imun

anticorpi
complement

BNB leziuni
Lamina
bazala
complement

mielina nod Ranvier axon


Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară Nerv periferic
24
Caracteristici clinice:
-debut: -insidos - zile până săptămâni
- subacut
- simptomele constau în parestezie și durere la nivelul membrelor, majoritatea picioarelor;
- deficitul motor predominant al pierderii proximale și musculare;
- Areflexie (în special r. rotululian Achilean, dar și la nivelul membrelor superioare);
- Fara febră sau o stare generală modificată;
-etapa de platou
- 4-6 săptămâni;
- parapareză sau tetrapareză mai proeminente proximal care implică și mușchii
paraspiniali;
- motilitatea degetului și a picioarelor păstrate;
- pareza motorului bilaterală și relativ simetrică;
- simptome senzoriale obiective discrete, radiculare și nevritice în dispoziție;
- simptome senzoriale subiective mai proeminente, în principal, dureri;
- nervii cranieni implicați - facial (diplegie), glossopharyngeal n, vagus n, spinal n
(posibile) -vorbire, mestecat și probleme de înghițire
- Afectarea musculaturii oculare
- disautonomie, în principal cardiace (ritm, conducere, sfinctere rare)
Curs 3-Patologie medulară 25
Curs Neurologie - 2019_2020
Tablou clinic
▪ Deficit motor simetric progresiv, de obicei
ascendent
▪ Hipo sau a reflexie
▪ 10-30% au nevoie de suport
ventilator
▪ Deficit motor facial și bulbar la 50%
▪ Pareze de nervi cranieni 15%
▪ Tulburari senzoriale sunt ușoare, dar durerea poate fi
semnificativă
▪ Dizautonomie la 70% (tahicardie, retenție urinară,
instabilitate a tensiunii arteriale)

Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 26


- Forme clinice :
•forme uşoare: deficit proximal uşor
•forme moderate: parapareză
•forme severe:
• tetrapareză care se extinde distal, interesând muşchii respiratori
(necesitând asistare ventilatorie) cu interesarea nervilor cranieni (nervi
bulbari - necesitând hrănire pe sondă nazogastrică ) şi tulburări
vegetative (tulburări de ritm şi
conducere cardiacă)
•forma ascendentă Landry : debut ca parapareză cu progresie
ascendentă a paraliziei cu interesarea şi a muşchilor bubari
• tulburările respiratorii se pot remite şi pot reapare după 5- 6
săptămâni
•Semne paraclinice :
• disocierea albumino-citologică în LCR (albumina creşte la 1-2
grame/litru în timp ce numărul celulelor este în domeniul
normal de 1-2 limfocite/câmp)
Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 27
2019_2020
Diagnostic diferenţial

▪ Deficitul de vitamina B1 ▪ Poliradiculonevrite


▪ Boala Lyme induse de alte cauze
▪ Porfiria (HIV, borelioza,
botulism)
▪ Sarcoidoza ▪ Paralizia subacută
▪ Neuropatia din bolile in hipotonă,
stare critica (ATI) ▪ Hypokalemia
▪ Miastenia,
▪ Muşcătură de şarpe
▪ Mielita

Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 28


Variante GBS

(Miller Fisher )

Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 29


Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 30
-Complicaţii:
- bronhopneumonia.
- embolie pulmonară (datorită decubitului prelungit).
- tulburări de ritm cardiac (tahi/bradi până la asistolie), hipotensiune.
- escare.
- hiponatremie (secreţie ADH inadecvată).
- HIC( hipertensiune intracraniană) consecinţă a hiperalbuminorahiei. !!!Factori de
prognostic negativ în GBS:!!!
- vârstă >40 ani;
- debut rapid;
- simptome care necesită asistare ventilatorie;
- potenţiale de acţiune musculare mici;
- istoric de boală diareică recentă (infecţie cu campylobacter);
- titru crescut de Atc anti-GM1; Prognostic:
- 80% se vindecă cu recuperare lentă în săptămâni şi luni.
- 20% rămân cu deficit motor permanent.
- 5% decedează.

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 31


2019_2020
Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 32
-Tratament:
-patogenic – schimb plasmatic
- imunoglobuline iv (IgIV) 0,4g/kg corp iv 5-7 zile
- tratament imunosupresor
- corticoterapie doar în formele cronice cu recidive
-general - conform principiilor de bază ale îngrijirii generale care includ nursing
respirator, alimentare, echilibrare hidro-electrolitică şi calorică, monitorizare
funcţii vitale (TA, ritm cardiac, diureză, oximetrie)
- asistare ventilatorie, traheotomie şi hrănire pe sondă nazogastrică
dacă este nevoie
- monitorizare cardiacă (dizautonomia)
- fizioterapie pasivă
- prevenirea escarelor
- prevenirea emboliei pulmonare (heparinoterapie)
- sedare
- combaterea durerii (managementul durerii)
- vitamine
- antibiotice

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 33


2019_2020
PATOLOGIE MEDULARĂ

- MIELITA
- BOLI ALE NEURONULUI MOTOR
- SLA (SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ)
- AMIOTROFII SPINALE PURE
- BOALA CHARCOT -MARIE -TOOTH
- SIRINGOMIELIA
- EREDOATAXII SPINO CEREBELOASE
- SINDROMUL NEUROANEMIC
- TABESUL
- TRAUMATISME MEDULARE
- SINDROMUL MEDULAR COMPRESIV
- INFARCTUL MEDULAR

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 34


2019_2020
- -cilindru presat ant-post
-43-45 cm între un plan
orizontal prin atlas şi altul prin L2
-gaura de conjugare -locul prin care trece
(emerge)
rădăcina spinală.
-legea lui Chipault -există o discrepanţă
spaţială între numărul vertebrei şi cel al
neuromerului:
-C-cervical concordanţă,
-T sup -1 T inf -2,
-T12 - neuromerele L2,3,4
-L1-neuromerele L5 S1,2,3
-L2-neuromerele S4,5
-coada de cal -filum terminale
-fisura mediană anterioară
-şanţul median posterior

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară -şanţ lateral ant-post 35

2019_2020
Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 36
2019_2020
-

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 37


2019_2020
-

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 38


2019_2020
-secţiune transversală:
-
-cornul posterior: substaţa cenuşie
senzitivă.
-cornul anterior: substanţa cenuşie motorie.
-cordoane laterale (funiculi):de substanţă albă.
-coarne laterale simpatice (C-T-L).
-rol:- segmentar -arc reflex.
- intersegmentar- (uneşte segmentele prin căi
de asociaţie).
-centri vegetativi:
-C1-C5 nervul spinal.
-C3-C5 nervul frenic.
-C7-T1 centrul cilio-spinal Budge.
-T3-T5 centrul cardio-accelerator.
-L5-S1 centrul micţiunii şi al eja- culării.
-rol de conducere-căi ascendente şi căi
descendente.

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 39


2019_2020
MADUVA SPINARII

L2

S2

Curs 3-Patologie medulară 40


Curs Neurologie - 2019_2020
MADUVA SPINARII

Compartimentele canalului spinal

Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 41


VASCULARIZATIA SPINALA

2 artere spinale posterioare

Artere circumflexe

1 artera spinala anterioara


Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 42
Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 43
Anatomie

Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 44


Vascularizatie

Curs Neurologie - 2019_2020 Curs 3-Patologie medulară 45


-căi ascendente:
-extralemniscale:
-spinotalamică ant. (tactil protopatic)
-spinotalamică post. (termo-algic)
-proprioceptivă inconştientă:
-spinocerebeloasă Gowers (încrucişată)
-spinocerebeloasă Flechsig (directă)
-proprioceptivă conştientă:
-tactil epicritic, proprioceptiv
-Gall (L,S -gracilis)
-Burdach (C,T -cuneatus)
-căi descendente:
-cale piramidală (90% X lateral 10% directă
anterior)
-căi extrapiramidale:
-rubro-spinală-nc.roşu -S (tonus)
-vestibulo-spinală -nc.vestib. -L (tonus)
-tecto-spinală -tub. cvadri-T (mişc. autom. cap şi corp)
-olivo-spinală -oliva bulbară-C (automatism cap)
-reticulo spinală -cu SR din trunchi (tonus, strănut, vomitat)
Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 46
2019_2020
-Vascularizaţia spinală:

-arterială:

-1 arteră anterioară - 5/6 din secţiune


-2artere posterioare -1/6 din secţiune
-aceste artere se anastomozează
-două artere anterioare sunt mai
importante:
-artera spinală anterioară (din
arterele vertebrale până la C8)
- artera Adamkiewiecz (T12)
-venele acompaniază arterele

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 47


2019_2020
MIELITA ACUTĂ
-Definiţie: o afecţiune acută severă inflamatorie a măduvei consecutivă unei agresiuni
infecţioase sau iatrogene.
-Etiologie:
- microbiană: streptococc, stafilococ
- virală: v.Epstein-Bar, v. rubeolic, herpes zoster
- mycoplasma
- fungi
- iatrogenă: puncţie rahidiană, anestezie epidurală, terapie intratecal
(intrarahidian).

-Debut: - acut-infecţios
- subacut -insidios
-stare generală alterată, stare subfebrilă, rahialgii (rar)
Tablou clinic:
-secţiune medulară funcţională -paraplegie (sub nivel C8)
-tetraplegie (de-asupra nivel C8)
-anatomo-patologic: o întrerupere funcţională medulară la locul infecţiei (o combinaţie de
necroză şi edem) gravitatea este dată de extensia necrozei.

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 48


2019_2020
-există trei faze evolutive:
1. Faza de şoc spinal:
-durează 2-3 săptămâni.
-există o inhibiţie medulară completă sub nivelul lezional cu întreruperea tuturor căilor
ascendente şi descendente la acest nivel.
-sub nivelul lezional: -para/tetraplegie hipotonă.
-absenţa tuturor reflexelor.
-retenţie sfincteriană urmată de incontinenţă.
-anestezie pentru toate modurile de sensibilitate.
-tulburări trofice flictene, escare.
2. Faza de remisie (faza de automatism spinal):
-durata: variabilă (depinde de o multitudine de factori).
-începe cu recuperarea funcţiilor medulare intrinsec.
-apar reflexe (patologice) care marchează începutul acestei faze.
-primul reflex patologic care apare este cel plantar (semnul Babinski).
-hipotonia devine hipertonie.
-apare reflexul de triplă flexie.
-în funcţie de extensia necrozei pot reapare un grad de motilitate voluntară sau de funcţii
senzitive (grad variabil de recuperare).

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 49


2019_2020
3. Faza de reinfectare sau de reinflamaţie:
-nu este obligatoire, dar este posibilă şi de temut.
-reinfectarea este posibilă de la nivelul escarelor sau a infecţiei urinare.
-acesată fază este marcată de revenirea la simptomele fazei de şoc spinal (spasticitatea devine
iar hipotonie, reflexele dispar, etc.)
Forme clinice: acelaşi profil clinic , dar gravitatea poate fi diferit
-topografic:
-regiunea cevicală-este marcată de tetraplegie, insuficienţă respiratorie şi
extensie bulbară posibilă cu mortalitate crescută datorită tulburărilor cardio-
respiratorii.
-regiunea toracică -în jumătatea superioară (până la T5, 6) paraplegie şi
insuficienţă cardio-vasculară vegetativă, hipotensiune netratabilă (rezistentă la
tratament) care duc la deces;
-sub nivel T6 prognosticul este mai bun.
-nivel lombar -paraplegie dar cu potenţial prognostic mai bun.
-varianta de hemisecţiune medulară (sindromul Brown-Sequard) cu afectarea unei
jumătăţi de măduvă (homolateral plegie şi anestezie propioceptivă,contralateral a
anestezie termo-algică, şi pierderea simţului tactil bilateral).
-forma Landry - forma ascendentă.
-mielita de con terminal-ca un sindrom de coadă de cal dar cu semne piramidale asociate.

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 50


2019_2020
-Evaluare paraclinică:
-semne de inflamaţie pozitive (VSH, fibrinogen, leucocitoză, etc.)
-puncţie rahidiană cu un LCR cu:- leucocitoză (pleiocitoză)
-albuminorahie>1gr/liter
-Diagnostic diferenţial:
-scleroză multiplă -există şi semne de afectare deasupra nivelului
medular.
- simptomele senzitive sunt discrete.
- evoluţie cu remisiuni şi recăderi.
-compresiune medulară- tumorile medulare au o evoluţie lentă şi
instalare progresivă a simptomelor.
-poliradiculonevrită - nu există semne piramidale prezente
- disociere albumino-citologică
- fără semne obiective senzitive
- fără nivel de pierdere a sensibilităţii
- infarct medular - debut brusc
- antecedente vasculare

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 51


2019_2020
-Tratament:
-măsuri generale de îngrijire-aport caloric, hidratare
-monitorizare semne vitale
-prevenirea escarelor, a infecţiilor pulmonare şi urinare.
-prevenirea trombo-embolismului (heparin)

-patogenic -corticoterapie

-etiologic- asociere de 2-3 antibiotice documentată sau aproximată.


-cefalosporine + gentamicină sau chinolone sau metronidazol.
-antibioterapie cu spectru larg.

-simptomatic-analgezic, antispastic, vitaminic, neurotrofic, vasoactiv.

-fizioterapie (pasivă, activă, masaj), reabilitare motorie, reeducare sfincteriană, terapie


ocupaţională, psihoterapie, reinserţie socială sau îngrijire permanentă.

Curs Neurologie - Curs 3-Patologie medulară 52


2019_2020