Sunteți pe pagina 1din 64

PATOLOGIA TALAMUSULUI ŞI A SISTEMULUI

EXTRAPIRAMIDAL
Talamusul
- reprezintă cea mai mare subdivizie a diencefalului
Diencefalul este divizat în 4 părţi:
- epitalamusul (glanda pineală, nucleii habenulari, stria medularis şi tenia talamică)
- talamusul
- hipotalamusul
- subtalamusul (nucleul subtalamic al lui Luys, şi zona incerta);

Talamusul
- are orientare oblică
- o masă nucleară în formă de ou plasată la capătul rostral al trunchiului cerebral;
- structura pereche (2 talamusuri, simetric plasaţi stâng şi drept)
- reprezintă un complex nuclear:
- plasat între orificiul interventricular şi comisura posterioară
- extins de la ventricolul trei până la marginea medială a braţului posterior al capsulei
interne;

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 1


Simu
Complexul nuclear talamic este împărţit de către lamina medulară internă (un strat subţire
de fibre mielinice vizibil şi macroscopic pe unele secţiuni transverse ale creierului) în 4 grupe:
-grupul anterior
- grupul medial
- grupul lateral
- grupul posterior

Rapoarte anatomice:
- intern - ventricolul III
- extern - nucleul caudat
- superior -capsula internă
- inferior - anterior hipotalamusul
- posterior subtalamusul

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 2


Simu
Grupul nuclear anterior-este conectat la cortexul limbic şi regiunea hipocampică şi are rol în
procesarea memoriei recente;
Grupul nuclear posterior -pulvinarul reprezintă porţiunea talamusului care se extinde peste
trunchiul cerebral;
-ventral de pulvinar se află corpii geniculaţi interni şi externi care
reprezintă releul trei al căilor auditive şi respectiv vizuale;
- grupul nuclear medial - constă din nuclei intralaminari care se conectează cu cortexul
prefrontal, cu hipotalamusul, şi este implicat în funcţii vegetative, în
viaţa afectivă, şi în ciclul somn -veghe;
- grupul nuclear lateral -există un grup ventral -anterior-conectat cu cerebelul via nc. roşu
(calea neocerebeloasă);
-mijlociu -calea trigeminală;
-posterior-al treilea releu pentru calea spino-
talamică şi cea proprioceptivă (pangli-
ca Reil mediană);
Principalele conexiuni ale talamusului sunt:
1. Cu cortexul celebral: ariile parietale 3-1 de proiecţie corticală a tuturor modurilor de
sensibilitate;
2. Cu cerebelul: - calea neocerebeloasă;
3. Cu neostriatul: - nc. caudat şi nc. lenticular
4. Cu hipotalamusul;
5. Cu metatalmusul - corpii geniculaţi (intern calea auditivă şi extern calea vizuală);
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 3
Simu
Rapoartele macroscopice ale talamusului:

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 4


Simu
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 5
Simu
Secţiune frontală prin diencefal indicând grupurile majore nucleare ale talamusului:

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 6


Simu
Talamus divizat in 2 componente
-nucleii releu
-nucleii reticulari
Talamusul dorsal (componenta mai mare ) –conexiuni reciproce cu cortexul cerebral
Nuclei de releu
-specifici ( pentru caile)
- senzitive (spre arii localizate cerebrale )
- motorii (spre arii localizate cerebrale)
- asociativi (cu arii asociative –cortex prefrontal, cortex FP )
- nonspecifici (input de la subst reticulata-proiectie difuza cortex)
- nucleii liniei mediane (interconectati cu sistemul regulator intern)
- nucleii intralaminari –din lamina interna medulara)
- contin :
1. neuroni releu (de proiectie)
- glutamatergici (excitatori) catre cortex
2. interneuroni (locali)
- GABA pentru circuite locale inhibitorii

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 7


Simu
Nucleii reticulari

- contin neuroni GABA ergici (proiectii inhibitorii)

- nu se proiecteaza spre cortex

- se proiecteaza spre alti nuclei talamici

- impulsuri inhibitorii spre toti nucleii talamici, sincronizand activitatea


neuronala –apare activitate ritmica in anumite faza ale somnului

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 8


Simu
Vascularizaţie:
- prin 3 artere;
-2 artere provin din artera cerebrală posterioară (sistemul vertebro-
bazilar)
- artera talamo-geniculată
- artera talamo-perforată;
-1 arteră provine din artera cerebrală mijlocie (artera sylviană a
sistemului carotidian)
- artera lenticulo-optică;

Functie talamus
- distribuirea majoritătii informaţiilor senzitive (input) cortexului cerebral;
- controlul activităţii electrocorticale a cortexului cerebral;
- integrarea funcţiilor motorii oferind relee prin care impulsurile de la
corpul striat pot ajunge la regiunile motorii ale cortexului cerebral;
- joacă un rol dominant în menţinerea şi reglarea stării de
conştienţă de vigilitate şi atenţie.
- talamusul reprezintă structura nervoasă a cărei relaţii cu alte părţi ale nevraxului ne
oferă cheia înţelegerii organizării sistemului nervos cental;

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 9


Simu
Talamus:
-poarta spre cortexul cerebral
-are 2 roluri importante
- releu al informatiei dinspre si spre cortex
- filtru si modulator al fluxului de informatii spre cortexul cerebral
dinspre alte arii

-funcţiile talamusului sunt mult mai elaborate şi mai complexe decât de a fii o simplă
staţie- releu întrucât el are rol:
- in selecţia informaţiilor senzizivo-senzoriale ce îi parvin,
- in reglarea intensităţii eferenţelor (output tuning),
- in transmisia cu înaltă fidelitate a impulsurilor,
- in sincronizarea şi desincronizarea activităţilor corticale,
- in procesarea paralelă a semnalelor senzitive
- in integrarea informaţiilor aferente cu impact pe majoritatea
activităţilor.

-talamusul poate fi considerat astfel ca mecanismul “şef” de integrare şi modulare


a nevraxului;

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 10


Simu
SINDROMUL TALAMIC:
-SINDROMUL TALAMIC TOTAL (tipic în hemoragia talamică);
-SINDROMUL TALAMIC PARŢIAL (în infarcte talamice)

- SINDROMUL TALAMIC TOTAL:


-simptomele sunt controlaterale talamusului afectat şi constau din:
1. Hipo sau anestezie în hemicorpul controlateral inclusiv hemifaţa pentru toate modurile de
sensibilitate;
2. Hemiataxie atât neocerebeloasă cât şi tabetiformă (conexiunile neocerebeloase şi proprio-
ceptive);
3. Coreoatetoză cu “mâna îngheţată”-datorită conexiunilor cu neostriatul;
4.Modificări trofice: edem, cianoză distală a membrelor;
5. Afazie în leziunile talamice stângi;
6. Demenţă talamică în leziunile bilaterale cu halucinaţii şi simptome psihotice;
7.Tulburări ale ciclului somn -veghe cu stare de prostraţie şi somnolenţă;
8. Durere talamică (hiperpatia) o senzaţie dureroasă neplăcută cu rezonanţă psihică difuză
percepută ca o arsură, declanşată şi de stimuli non algici (nu numai termalgezici dar şi olfactivi,
tactili, vizuali, acustici) care nu răspund la medicaţia analgezică uzuală; durerea talamică este
percepută ca o suferinţă profundă;
9. Hemianopsie homonimă;
10. Hemipareză tranzitorie sau uşoară datorită vecinătăţii cu capsula internă datorită edemului;

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 11


Simu
SINDROAMELE PARŢIALE:

-Sindromul talamo-geniculat: - hemiataxie şi coreoatetoză.

- Sindromul talamo-perforat: - modificări trofice şi “mâna îngheţată”.

- Sindromul lenticulo-optic - durere talamică.

Etiologia sindroamelor talamice:


- vasculară -ischemică sau hemoragică
- tumorală
- infecţioasă
- degenerativă

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 12


Simu
SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL
-este considerat o parte a sistemului motor care nu aparţine sistemului piramidal;
- punct de vedere filogenetic se consideră cea mai veche parte a căilor motorii;
-la om reprezintă o cale motorie care permite executarea automată a actelor motorii învăţate şi
ajustări posturale, deci aparţine circuitelor de control motor
- aspecte importante ale activităţii motorii corticale sunt controlate prin ganglionii bazali şi cerebel
-circuitele ggl bazali cu cortexul şi respectiv cele cerebeloase cu cortexul se numesc generic
CIRCUITE DE CONTROL
-au în comun
-faptul că primesc aferenţe din arii extinse corticale
-trimit informaţie înapoi la cortex prin talamus (cortex-ggl bazali-talamus-cortex)
(cortex-cerebel-talamus-cortex)
-controlează activitatea motorie prin proiecţii la nivelul cortexului motor, premotor,
(premotor lateral şi ariile motorii suplimentare)
-au şi funcţii cognitive (în afara controlului motor) -proiecţii în ariile de asociere în
special cortexul prefrontal şi cortexul cingulat
-au diferit
-ggl bazali ACTIVEAZĂ sau INHIBĂ selectiv PROGRAME MOTORII SPECIFICE
necesare pt. execuţia automată a actelor motorii învăţate şi ajustări posturale
-cerebelul controlează EXECUŢIA ACTELOR MOTORII inclusuv menţinerea echilibrului,
planificarea şi execuţia mişcărilor coordonate ale membrelor, ajustarea performanţei
motorii, învăţarea de acte motorii noi
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 13
Simu
-Circuitul de control al ganglionilor bazali este structurat pe trei nivele:

-NIVELUL CORTICAL:
-Cortexul frontal -aria 4 motorie primară
-aria 6 premotorie (controlează muşchii proximali ai membrelor şi transmite
informaţii la cortexul motor primar
-aria motorie suplimentară implicată în în planificare motorie şi execuţie

-NIVELUL SUBCORTICAL -ggl. bazali (un grup de nuclei de substanţă cenuşie plasat în
profunzimea creierului cunoscut ca “striat” datorită aspectului
macroscopic al structurii fibrilare a substanţei albe);
-ggl. sau nc. bazali sunt:- nc. caudat (cu cap, corp şi coadă în jurul talamusului);
-nc. lenticular - în formă de triunghi
cu baza plasată extern; este format din putamen şi globus
palidus.
-nc. caudat + putamen = formează neostriatul (au aceeiaşi
origine embrionară);
-globus palidus = formează paleostriatul;
- NIVELUL DIENCEFALO - MEZENCEFALIC - este format din nucleul subtalamic al lui
Luys, nucleul roşu, locus niger “substanţa neagră”, oliva.

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 14


Simu
-Ganglionii bazali includ: -striatul (putamen, nucleul caudat, nucleul acumbens)
-globul palid
-nucleul subtalamic (Luys)
-substanţa neagră

-Striatul
- include putamenul, nucleul caudat, nucleul acumbens
- reprezintă componenta RECEPTIVĂ a ggl. bazali (în special putamenul)
- primeşte aferenţe (input) de la cortexul cerebral
- putamenul reprezintă componeta striatală primară a circuitului implicat în controlul
funcţiei motorii
- neuroni GABA-ergici din striat (GABA este neurotransmiţătorul) se proiectează în
globul palid (ambele segmente) şi în substanţa neagră

-Globul palid
-are două părţi, o porţiune internă (GPi) şi o porţiune externă (GPe)
-porţiunea internă (GPi) este structura care reprezintă interfaţa EFERENTĂ (output) a
ggl. bazali şi are ca ţintă principală nucleul ventral anterior al talamusului
dar şi alţi nuclei care se proiectează în aria corticală motorie suplimentară şi alte arii din
lobul frontal
-porţiunea externă (GPe) este parte din circuitul intrinsec al al ggl. bazali care se
proiectează în porţiunea internă (GPi) şi în nucleul subtalamic
-neurotransmiţătorul neuronilor din globul palid este tot GABA

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 15


Simu
-Nucleul subtalamic (Luys)
-primeşte aferenţe de la cortexul cerebral
-are conexiuni reciproce cu globul palid (transmite proiecţii excitatorii, glutamaergice,
porţiunii interne a globusului palid (GPi)
-neurotransmiţătorul neuronilor din nucleul subtalamic este glutamatul (spre deosebire de
celelalte structuri ale ggl. bazali
-Substanţa nigra
-are două subdiviziuni pars compacta şi pars reticulara SN-PC, SN-PR
-are conexiuni reciproce cu striatul
- neuronii din pars compacta conţin dopamina ca neurotransmiţător (se proiectează în
striat)
-pars reticulata este atât anatomic cât şi funcţional o continuare a GPi
-pars reticulata controlează motilitatea oculară şi facială
-Circuitele ganglionilor bazali
-constau în conexiuni extrinseci şi intrinseci
-conexiunile extrinseci:
-aferenţe -de la cortexul cerebral la striat
-de la substanţa neagră pars compacta la striat şi nucleul subtalamic
-eferenţe -de la GPi la talamus şi nucleii motori ai trunchiului cerebral
-conexiunile intrinseci:
-proiecţii de la striat atât la GPi cât şi la GPe
-conexiuni reciproce între substanţa neagră şi striat
-conexiuni reciproce între nucleul subtalamic şi globul palid
-include neuroni locali care conţin Ach şi neuroni care conţin dopamină din
Neurologie curs 2020-2021substanţa
Dr.M. neagră pars compacta
Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 16
Simu
Conexiuni
-Striatul primeşte trei aferenţe principale:
-excitatorii, glutamaergice, de la cortexul cerebral
-excitatorii, glutamaergice, de la nucleii intralaminari
-modulatoare, dopaminergice, de la substanţa neagră pars compacta (SN-PC)
-atât Dopamina (DA) cât şi Acetilcolin (Ach) exercită efecte modulatoare opuse pe
neuronii eferenţi din striat (neuronii mijlocii “spinoşi”) care sunt neuroni inhibitori
GABA-ergici cu proiecţie în globul palid şi substanţa neagră
-Globul palid (componenta eferentă a ggl bazali, conţine neuroni GABA-ergici care se
proiectează la nivelul a trei ţinte principale:
-talamusul (cea mai importantă destinaţie)- prin nucleul ventral anterior către ariile
premotorii şi motorii suplimentare precum şi alte regiuni ale lobului frontal
(eferenţele ggl bazali atât calea corticospinală cât şi calea geniculată)
-coliculii superiori (implicaţi în mişcările rapide oculare)
-nucleul pedunculo-pontin al substanţei reticulate (implicat în locomoţie)
-eferenţele ggl bazali prin GPi
-sunt activate prin aferenţele excitatoare GLU (glutamaergice)
de la nucleul subtalamic
-sunt inhibate de aferenţele GABA ergice de la striat şi de laGPe
-DA (dopamina) din aferenţele de la SN-PC modulează şi
menţine echilibrul între aceste influenţe

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 17


Simu
Neuronii eferenţi din striat
-spre deosebire de cei din globul palid sunt in general inactivi şi se depolarizează doar
când aferenţele corticale îi activează suficient
-capacitatea lor de a răspunde stimulării excitatorii aferente corticale este dependentă
de efectele modulatoare induse de DA şi Ach
-efectul descărcării neuronale striatale este inhibarea tranzitorie a neuronilor din globul
palid
-există două căi eferente din striat ambele GABA ergice:
-calea directă striato-palidală (direct pe GPi), -receptori D1 (+) (D1-like ca D3)
- influenţează direct eferenţele ggl bazali
-inhibă fazic neuronii din GPi şi permit iniţierea unui program
motor
-calea directă este dominantă
-calea indirectă striato-palidală-receptori D2( -)
-influenţează GPi trecând prin GPe şi prin nucleul subtalamic al
lui Luys
-această cale, prin inhibarea GPe permite o creştere a activităţii
neuronilor din GPi blocând astfel programele motorii
-echilibrul dintre capacitatea striatului de a permite sau bloca iniţierea de programe
motorii individuale este dependentă de aferenţele dopaminergice din SN-PC.
-DA are efect global excitator pe neuronii striatali ai căii directe (ridicători de “frână”) D1+
-Da are efect inhibitor pe neuronii striatali ai căii indirecte (aplicatori de “frână”) D2-
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 18
Simu
Calea directa: Calea Indirecta Calea hiperdirecta
Cortex (e) Cortex (e) Cortex (e)

Striat(D1)(i) Striat(D2)(i)

GPe (i)

NST (e) NST(e)

GPi(i) GPi(i) GPi(i)

Talamus (e) Talamus (e) Talamus(e)

Cortex Cortex Cortex

4 neuroni 6 neuroni 4 neuroni


2inhibitori 3 inhibitori 1 inhibitor
Facilitare inhibare inhibare
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 19
Simu
-dopamina se eliberează nigrostriatal diferit în condiţii fiziologice:
1. Eliberarea fazică
-legată de stimularea de scurtă durată (ms) a SN-PC
-difuzie limitată la circuite neuronale legate de programul motor anume care
urmează să fie realizat imediat
-această stimulare dopaminergică este + , excitatorie pe receptorii D1 şi
acţionează pe calea directă strio-palidală
2. Eliberare tonică
-nu e legată de stimularea SN-PC
-au durată de acţiune mai lungă (sec-min)
-difuzia e largă
-această stimulare dopaminergică este -, inhibitorie pe receptorii D2 şi
acţionează pe calea indirectă (elib GABA pe GPe care elib GABA pe Nc ST
care elib GLU pe GPi şi pe SN-PR )

-în boala Parkinson scăderea progresivă a DA din terminaţiile presinaptice nigrostriatale va antrena
scăderea predominentă a eliberării tonice, permanente, de DA pe calea indirectă (aplicatorii de
“frână”) ceea ce ca şi consecinţe funcţionale e mai important decât pe calea directă
-stimularea pulsaţiilor prin medicamente cu durată de acţiune scurtă nu compensează în consecinţă
deficitul de stimulare tonic caracteristic bolii

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 20


Simu
-Receptorii dopaminergici.
- există 5 receptori dopaminergici clonaţi şi caracterizaţi farmacologic în prezent
- receptorii D1 şi D5 dacă sunt activaţi cresc nivelul intracelular cAMP şi sunt
identificaţi pe cromozomul 5 şi 4
- receptorii D1 sunt localizaţi în principal în caudat, putamen, nucleul
accumbens şi tuberculii olfactivi
- receptorii D5 sunt exprimaţi mai ales în hipocamp şi hipotalamus
- receptorii D2 şi D4 sunt legaţi de cromozomul 11
- receptorii D2 sunt exprimaţi în două izoforme D2S şi D2L scad nivelul
cAMP şi au aceiaşi distribuţie ca receptorii D1
- receptorii D4 sunt distribuiţi în cortexul frontal, bulb şi mezencefal
-receptorii D3 este identificat pe cromozomul 3
- acţionează prin scăderea cAMP
- se găseşte în tuberculii olfactivi, hipotalamus şi nucleul accumbens
- inca nu se cunoaşte semnificaţia funcţională completa a atâtor receptori
- D1 şi D2 au fost studiaţi mai ales în sistemul motor
- activarea receptorilor D1 pare a fi importantă în medierea mişcărilor distonice
- activarea receptorilor D2 duce la coree
- blocarea specifică a D4 cu clozapină (agent antipsihotic) nu induce şi nu exacerbează tulburările de
mişcare

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 21


Simu
- Receptorii dopaminergici.
- receptorii D1 - sunt un sistem adenilciclazic senzitiv
- sunt exprimaţi mai ales în sistemul strio nigral
- în striat au acţiune excitatorie

- receptorii D2 - nu este dependent de adenil-ciclază ( adevăraţii receptori postsinaptici


dopaminici )
- se găsesc mai ales în neuronii striato-palidali
- în striat au acţiune inhibitorie

- marca BP neurochimică şi patologică este pierderea neuronală din SN-PC cu depleţie dopaminergică
consecutivă în striat
- dezaferentarea dopaminergică produce un dezechilibru în activitatea striatală cu
- hipoactivitate în căile striato-nigrale
- hiperactivitate în căile striato-palidale
- aceasta duce la scăderea inhibiţiei (dezinhibiţie) a NST(nc subtal), creştere activitate în neuronii SN-
PR cu creşterea inhibiţiei nucleilor talamici ventrali
- nucleii talamici ventrali, responsabili pentru activarea ariilor motorii corticale care generează
mişcarea nu vor mai acţiona eficient şi potrivit necesităţilor în acest sens
- depleţia de dopamină duce astfel la sărăcirea şi încetinirea mişcărilor (hipo şi bradikinezie)

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 22


Simu
BUCLELE (CIRCUITELE DIN GANGLIONII BAZALI)
- Bucla motorie - Controlul miscarii

- Bucla oculomotorie – Componenta a controlului miscarilor


oculare

-Bucla orbito frontala laterala – Controlul comportamentului social,


implicate in comportamentul obsesiv- compulsiv

- Bucla prefrontala dorso-laterala – Controlul functiei executive,


planificare, memoria de lucru

- Bucla cingulata anterioara –rol neclarificat inca ( poate intari


semnalele din alte bucle in special cea motorie )
Dr.M.Simu
Neurology course 2019-2020
Lesson-7 Thalamus and
Extrapyramidal Pathology 23
Circuitele de control ale ganglionilor bazali.

- funcţia ganglionilor bazali nu este încă determinată cu precizie;


- In ceea ce priveste controlul motor
- se consideră că ganglionii bazali au rolul de a permite execuţia automată a actelor motorii
învăţate precum şi a ajustărilor posturale;
-când sunt generate acte motorii prin mecanisme corticale sau cerebeloase, ggl bazali acţionează
prin întărirea selectivă a actului motor dorit şi prin inhibarea mecanismelor motorii
competitive care ar interfera cu mişcarea dorită;
- prin proiecţiile de la GPi la talamus, ggl bazali exercită un efect inhibtor (tonic) continuu pe
circuitele motorii talamo-corticale acţionând ca o “frână”continuă pe programele motorii
- această inhibiţie tonică este întreruptă tranzitor (adică “frâna” este ridicată) pentru a permite
activarea selectivă a unui program motor anume;
- simultan, inhibiţia este întărită (adică “frâna” este aplicată )pentru a preveni execuţia
interferentă a altor acte motorii;
efectul tonic inhibitor de la nivelul GPi e controlat prin două acţiuni opuse:
1. Este activat tonic de către nucleul subtalamic (care acţionează continuu prin aplicarea
“frânei”)
2.Este tranzitor inhibat de striat (care acţionează prin ridicarea tranzitoria a”frânei”)
- în plus porţiunea externă a globusului palid inhibă continuu “frâna” prin aferenţele GABA-
ergice atât către porţiunea internă a globusului palid cât şi către nucleul subtalamic
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 24
Simu
Proiectia neuronilor dopaminergici de la Substantia nigra pars
compacta (SNc) la striat si sinapse cu neuroni din calea directa si
indirecta
Calea directă - are receptorii dopaminergici D1
•dopamina se leagă de acești receptori și activează calea directă
(cale "go")
Calea indirectă - are receptori dopaminergici D2
•dopamina inhibă această cale când se leagă la acești receptori
(calea "stop")

Dopamina este un MODULATOR al activității neuronale și


acțiunea opusă asupra caii directe și indirecte are un efect global de
scădere a activității GPi și de facilitare a mișcării

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 25


Simu
PATOLOGIE EXTRAPIRAMIDALĂ- SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL

Conexiuni :
- cortico-neostriato-corticală;
(mediată colinergic via talamus)
- nestriato-paleostriată;
(strio-nigrală - colinergică+GABA)
-neostriato - paleostriato- talamică;
-palido-nigral (conexiuni cu cerebelul,
hipotalamusul, oliva, nucleu roşu,
substanţa reticulată;
-nc. caudat + putamenul au un efect
inhibitor pe globus palidus;
-globus palidus are un efect inhibitor
pe tonusul muscular întărind acţiunea
sistemului reticulat descendent inhibitor
şi scăzând activitatea sistemului reticu-
lat descendent facilitator;

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 26


Simu
PATOLOGIE EXTRAPIRAMIDALĂ- SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL

Nc. caudat + putamen = neostriatul

Globus palidus+locus niger= paleostriatul

Neurotransmiţătorii din sistemul extrapira-


midal:

-Acetil-cholina

-Dopamina receptorii D1(striato-nigrali),


receptorii D2 (striato-palidal)

-GABA (acidul gama amino butiric).

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 27


Simu
PATOLOGIE EXTRAPIRAMIDALĂ- SISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL

-proiecţiile cortico-striatale:
din aria motorie primară la
striat bilateral dar cu proiecţia
ipsilaterală mult mai
importantă decât proiecţia
controlaterală.

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 28


Simu
SINDROAME EXTRAPIRAMIDALE
în sindroamele extrapiramidale se întâlnesc :
-tulburări de tonus muscular -hipertonie (sindroame paleostriate)
-hipotonie (sindroame neostriate)
-mişcări involuntare (în toate sindroamele extrapramidale)

-există 3 sindroame extrapiramidale:


1. Sd. paleostriat - Boala Parkinson
- Sindroame Parkinsoniene
2.Sd. neostriat - Coreea acută
- Coreea cronică
-Sindroame coreice
3. Sd. panstriat -Degenerescenţa hepato-lenticulară ( boala Wilson şi
pseudoscleroza Strumpell Westphall)
- Distonia de torsiune
- Sindroamele atetozice
- Hemibalismul
-sindroamele sunt caracterizate după tipul de tulburare de tonus muscular şi tipul de mişcare
involuntară prezentă;

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 29


Simu
SINDROME PALEOSTRIATALE - sindroame hipertone-hipokinetice
Boala PARKINSON 77,7% -
SINDROAMELE PARKINSONIENE 12,2%

Clasificarea sindroamelor Parkinsonice majore


Parkinson primar -Boala Parkinson
• sporadic și familial
Parkinsonism secundar
•induse de alimente , hipoxie, infecții, metabolice, toxice, traume, tumori,
vasculare etc.
Sindroamele Parkinson plus
•degenerarea ganglionara cortico-bazală, sindroamele de demență, demența
fronto temporală, atrofia multi sistem,
•paralizia supranucleară progresivă
•Tulburări eredo-genetice
•neuroacanthocitoză, Hallevorden Spatz, etc.

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 30


SINDROAME PALEOSTRIATE -sindroame hiperton-
hipokinetice
- BOALA PARKINSON- 77,7% (idiopatic)
- SINDROM PARKINSONIAN ( Simptomatic (secundar)
(8,2%)
- Parkinson-plus (12,2%) (MSA, PSP )

BOALA PARKINSON.
Definitie - boala neurodegenerativa progresiva multifocala ( nu
difuza) dopaminergica dar si nondopaminergica (Ach),
NA, 5HT) care afecteaza transmiterea transsinaptica
(afecteaza sistemele sinaptice DA dar si non DA )
- e important pentru ca la nivel SNC unitatea
morfofunctionala este circuitul si punctul major este
sinapsa
- a 2 a boala neurodegenerativa dupa Boala Alzheimer

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 32


Simu
Istoric - descrisăîn 1817 de către James Parkinson
sub numele de “Paralisia agitans”

- Charcot a descris semnele clinice şi le-a identificat ca


sindrom denumind boala după numele lui James
Parkinson;
- În 1919 Tretiakow a găsit ca substrat morfologic al
bolii- depleţia neuronală din substanţa neagră (neuronii
care produc dopamina (azi se stie ca morfopatologia
este mai complexa )

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 33


Simu
-

-ETIOLOGIE:
- cauza PD nu este cunoscută
- Cercetarea se concentrează pe trei direcții:
• Genetică
• Toxine exogene
• Toxine endogene (din reacțiile oxidative celulare)
1. Genetica.
- în mare măsură legată de parkinsonismul cu debut tânăr și de familiile moștenite
(model autosomal dominant al transmiterii)
- gene identificate
- gena PDD1 - corelată cu parkinsonismul cu debut tânăr
-mutatii pe cromozomul 4q21-q22-proteina alfa-synuclein

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Simu Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 34


ETIOLOGIE (continuare):
gena PD1 - proteina alfa-synulcleina este prezentă în sinapse și nuclee celulare, dar funcțiile sale
sunt neclar (se crede proteinele anormale se acumulează în celulele care determina moartea
neuronală)

gena PD2 - corelată cu parkinsonismul autozomal recessiv cu progresie scăzută, cu debut de peste
40 de ani
- defect de gene de pe cromozomul 6q25-q27, care codifică o proteină numită parkin (anterior
necunoscută)
-proteina „parkin” este abundenta în substantia nigra și are o structura comuna cu proteinele
implicate în creșterea celulelor, diferențierea și dezvoltarea (cum ar fi ubiquitina)

2. Toxine exogene:

- un factor toxic este incriminat (deoarece boala poate fi reprodusă experimental la animale
folosind MPTP (1 metil-4 fenil 12-36 tetrahidropiridină) și, de asemenea, persoanele care
utilizează paraquat ca pesticid au mai des boala Parkinson
-MPTP are un efect neurotoxic asupra lanțului mixtricular
3.Toxine endogene:
- există o ipoteză endogenă a toxinelor care derivă din faptul că îmbătrânirea este asociată cu
pierderea neuronilor care conțin catecolamină și cu o creștere a activității monoaminooxidazei
(tip A și B)
- în reacția de oxidare celulară (oxidarea enzimatică, autooxidarea dopaminei și a altor
monoamine) rezultă formarea peroxidului de hidrogen și a radicalilor liberi (oxradicali)
care poate deteriora neuronii monoaminici dacă nu este îndepărtat corespunzător
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Simu
Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 36
-SN la pacienţii cu BP au o depleţie severă de glutation redus care este substratul
principal necesar pentru eliminarea hidrogenperoxidului
-nu se ştie însă dacă această modificare cauzează stresul oxidativ (creşte oxiradicalii)
sau este consecinţa stresului oxidativ )pentru că glutationul redus este oxidat în condiţii
de stres oxidativ
-fierul în SN poate juca un rol critic pentru că poate cataliza formarea din hidrogen
peroxid de radicali hidroxil foarte reactivi

-PATOGENIE:
- există o dispariţie a neuronilor din locus niger (pars compacta) care sunt înlocuiţi de
celule gliale;
-locus niger devine pal şi depigmentat (pigmentul este fagocitat de către celulele gliale);
-în neuronii atrofici se pot vedea corpii Levy (incluziuni citoplasmatice eozinofilice
hialine con\in alfa sinuclein[ şi ubiquitină);
-fiziologic scăderea activităţii dopaminergice în striat duce la dezinhibiţia nucleului
subtalamic şi a globului palid medial , principalul eferent al ganglionilor bazali

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 37


Simu
BOALA PARKINSON -aspect microscopic
-d.p.d.v.biochimic există:
-un deficit de dopamină ( neurotransmiţător în
căile striate);
-un exces de acetil colină ( neurotransmiţător în
circuitele centrale);
- primele semne clinice apar când aproximativ
80% din populaţia neuronală din stucturile
paleostriate este pierdută;
-pierderea neuronală duce la depleţie de
dopamină în striat (dezaferentare dopami-
nergică) cu un dezechilibru în căile striate cu
hipoactivitate în căile strio-nigrale şi
hiperactivitate în căile strio-palidale);
-aceasta este mediată via nc. subtalamic cu
inhibiţia nucleilor talamici ventrali;
-aceşti nuclei sunt responsibili de activarea
ariilor corticale care generează mişcări;
-efectul final al deficitului de dopamină este
hipokinezia (sărăcirea mişcărilor)- reversibilă
experimental prin subtalamotomie;
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 38
Simu
- Incidenţă- 20/100.000
BOALA PARKINSON
- Prevalenta – 180/100.000
- Vârsta de debut- 40-60 de ani
Tablou clinic -cuprinde o triadă simptoma- tică
(clasic-în prezent 6 semne):
-tremor
-bradi şi hipokinezie
-rigiditate (hipertonie)
Simptome de debut:
-instalare insidioasă
-nu sunt recunoscute întotdeauna uşor ca atare
-hipertonia se manifestă iniţial şi e percepută ca o
durere musculară vagă, nesistematizată, ca
oboseală
-absenţa balansului membrelor superioare în
timpul mersului
-debut ca hemisindrom
-tremor cu caracter parkinsonian prezent
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 39
Simu
-azi se consideră că boala se manifestă prin orice combinaţie a următoarelor 6 semne
cardinale:

1. Tremor de repaus + (fenomen+)

2. Rigiditate (fenomen +)

3. Bradikinezie-hipokinezie -(fenomen-)

4. Postura în flexie (fenomen +)

5. Pierderea reflexelor posturale (fenomen -)

6. Fenomenul de “freezing” -”ingheţare”-blocare. (fenomen -)

- pentru dg. sunt necesare minimum două simptome dintre care obligatoriu fie
bradikinezia (UK Brain Bank)

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 40


Simu
TABLOU CLINIC:
1. TREMORUL:
- tipic
- 3-5 Hz (o mişcare oscilatorie de pronaţie-supinaţie)
- la mână se aseamănă cu număratul banilor sau rulatul lor, la picior cu mişcarea de
pedalare, poate să existe şi la nivelul feţei a bărbei şi a buzelor , limbii, rar la
nivelul capului
- debut unilateral:
- prezent în repaus, în postură, dispare în mişcările voluntare şi poate deveni
invalidant;
- semn “pozitiv” -prezent la 70% din cazuri
2. BRADI+HIPOKINEZIA: (încetinirea şi sărăcia mişcărilor) -fenomene “negative”
BRADIKINEZIA - încetinirea mersului, dificultate la îmbrăcare, igienă personală, alimentare
- iniţial este compensată prin efort voliţional
- este foarte evidentă în mişcările rapide de pronaţie-supinaţie
HIPOKINEZIA - este reprezentată de o sărăcire globală (simplificare) a mişcărilor
- akinezia -lipsa iniţiativei motorii (duce la imobilitate)
- pierderea mişcărilor asociate (ca de ex. balansul membrelor în timpul
mersului)
- hipomimia-în timpul vorbitului şi privind limbajul gestual
- trecerea sacadică de la un pas la altul

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 41


Simu
- hipokinezia este intreruptă de mişcări: kinezii paradoxale (mişcări involuntare
bruşc apărute care suspendă akinezia (pacientul fuge brusc, urcă scările vorbeşte)
- akatisia- o nelinişte motorie care nu lasă pacientul să stea în în acelaşi loc sau
poziţie pentru o perioadă mai lungă
- senzaţia neplăcută de nelinişte în special de la nivelul membrelor inferioare
dispare cu mişcarea;
- hipersalivare prin incapacitatea de a înghiţi spontan
3.RIGIDITATEA (hipertonia extrapiramidală paleostriată)
- fenomen “pozitiv”
- tonusul muscular crescut generalizat duce împreună cu bradi şi hipokinezia la un
facies inexpresiv cu o poziţie semiflectată, încovoiată în ortostatism;
- se decelează la mişcarea pasivă a membrelor, gâtului, capului
- examinarea tonusului muscular relevă semnul “roţii dinţate”, (cauzat de fapt de
tremorul cocomitent chiar dacă nu este vizibil )
- semnul lui Noica (semnul blocajului);
- mersul este lent cu paşii târâţi ( nu se ridică talpa de pe sol);
- vorbirea este lentă momotonă uneori neinteligibilă;
- uneori vorbirea se accelerează paradoxal (tahifemie paradoxală) sau apare palilalia
(o repetare nesfârşită a sfârşitului unei propoziţii sau fraze);
-scrisul devine tot mai mic (micrografie);

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 42


Simu
4. POSTURA ÎN FLEXIE.
- fenomen pozitiv
- începe la braţe şi se extinde pentru a cuprinde întregul corp
- capul este aplecat trunchiul e aplecat înainte, trunchiul este cifotic
- braţele se ţin înaintea trunchiului, coatele, şoldurile şi genunchii sunt flectate
- deformări ale mâinilor include deviere ulnară a mâinilor, flexia articulaţiilor
metacarpo-falangiene
- extensia articulaţiilor interfalangiene
inversiunea piciorului cu degetul mare dorsiflectat
5. PIERDEREA REFLEXELOR POSTURALE.
- fenomen negativ
- duce la cădere şi în final la incapacitatea de a sta neasistat în ortostatism
- testul de retropulsie evidenţiază acest aspect
- la aşezarea în scaun cade brusc
- mersul este festinat cu accelerare şi aplecare anterioară
6.FREEZING (BLOC MOTOR).
- fenomen negativ
- incapacitatea tranzitorie de a efectua mişcări active
- afectează mai ales membrele inferioare în mers
- poate afecta pleoapele )apraxia deschiderii pleoapelor (ridicătorul pleoapei superioare)
- vorbitul (palilalia)
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 43
Simu
- apare brusc “lipit de sol” apoi poate merge din nou
- apare la iniţiere mers (ezitarea de iniţiere), la întoarceri la apropierea de ţintă, la
abordarea de activităţi dependente de timp ca trecerea prin uşi rotative, uşa liftului
trecerea la stop
- apare mai rar la coborât-urcat scări ca pe teren plat
- combinarea cu reflexele posturale este severă ca dizabilitate pntru pacient ( pentru
că în oprirea bruscă va cădea, partea superioară a corpului continuînd mişcarea- nu
poate sta drept-duce la fracturi mai ales de şold
- induce dificultate în efectuarea concomitentă a două acte motorii
- ALTE SEMNE CLINICE (NONMOTORII)
- constipaţie, anosmie;parestezii, dureri
- secreţie seboreică excesivă;
- mici tulburări vegetative (hipotensiune etc.);
- depresie (fie reactivă fie endogenă datorită atât dezechilibrului de neurotransmiţă-
tori cât şi pierderii acestora);declin cognitiv
- STADIALIZARE B.P. (Hoehn şi Yahr): Stadiu Clinic
1. Unilateral
2. Bilateral
3. Bilateral plus reflexe posturale
4. Are nevoie de ajutor datorită 3
5. E la pat datorită 3
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 44
Simu
FORME CLINICE:
- forma totală- toate semnele sunt prezente în mod egal (ca intensitate)
- forme parţiale - tremorul este dominant
- akinezia şi rigiditatea sunt dominante
- akinezia are prognosticul cel mai sever şi rezervat;
- forma cu hemisindrom( semnele sunt într-un hemicorp) forma
uzuală de debut a bolii;
- forma de debut juvenil (la persoane tinere );
EVOLUŢIE:-10-20 de ani;
-lent progresivă spre akinezie (în absenţa unui deficit motor real, şi cu forţa
prezervată);
-moartea survine datorită imobilităţii şi dependenţei de pat în final prin
insuficienţă respiratorie, escare şi infecţii urinare sau respiratorii;
DIAGNOSTIC: mai ales clinic
- specificitatea diagnosticului clinic este de 80%;
- 24% dintre cei diagnosticaţi cu boală Parkinson nu au boala la necropsie, 32% au
diagnostic dubios (conform unui studiu englez)
-paraclinic (nu este de rutină)-se foloseşte în cercetare
-nivelul acidului homovanilic este scăzut în SNC ( metabolit al dopaminei)
-aspectul CT şi RMN al creierului este normal
-PET cu 18 floro-dopa ca ligand ai receptorilor D2 (numărul receptorilor D2
creşte ca o reacţie la depleţia de dopamină (acelaşi principiu şi la SPECT)
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 45
Simu
TRATAMENT:
-principii şi obiective : 1. Simptomatic şi etiologic- restabilirea nivelului de dopamină în
circuitele deficitare ;
2. Neuroprotecţie - pentru a preveni moartea neuronală;
3. Restaurator- pentru a determina creşterea neuronală
Charcot - a propus “casca vibratoare “ pe străzile cu macadam (pavate ) ale Parisului
Medicaţie:
1. Terapia de substituţie- terapia cu Dopamină

-în prezent cel mai eficient tratament al bolii deşi cu efect limitat în timp
-forma L-Dopa ( precursor de Dopamină) trece bariera hemato-encefalică unde se
transformă în Dopamine
-efectele periferice ale administrării de dopamină (greţuri, vărsături, aritmii
cardiace, hipotensiune posturală, glaucom) sunt prevenite prin asocierea unui
inhibitor de dopa decarboxilază care blochează folosirea periferică a Dopaminei
(carbidopa în Sinemet şi benserazida în Nakom- 200/50 mg , 250/50 mg, etc.)

-dozajul se creşte progresiv, cu ajustare individuală -efectul fiind obţinut în săptămâni


-patologia cardiacă concomitentă poate fii o contraindicaţie
-terapia de substituţie cunoaşte o perioadă de tip “lună de miere “cu controlul spectacular al
simptomelor şi o îmbunătăţire dramatică a calităţii vieţii, cu un control al bolii care însă scade
pe măsură ce boala progresează şi pierderea neuronal continuă;(5-7 ani);
-sub terapie apar fluctuaţii motorii cu perioade “on- off” cu diskinezii în perioadele de “on “
care se scurtează ca durată;

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 46


Simu
2. Agonişti de Dopamina ( activi pe receptorii D2 dar şi D1):pentru că nu sunt convertiţi în
dopamină reduc descărcarea neuronilor dopaminergici, şi sunt neuroprotectori prin inducerea
enzimelor care metabolizează radicalii liberi (bromocriptina, pramipexol, ropinirol,
cabergolina) acţionează postsinaptic

3. Inhibitori de MAO-B inhibă recaptarea neuronală de dopamină şi cresc eliberarea de


radicali liberi (selegilina, rasagilina)

4. Inhibitorii COMT (inhibă catecol-O-metil-transferaza plasmatică prelungind timpul de


înjumătăţire al levodopei şi crescând durata de traversare a barierei hematoencefalice de către
drog)-(entacapone)

5. Anticholinergice (Romparkin-trihexifenidină, Akineton-biperidin)


+ pe tremor dar cu reacţii adverse (scade scorul cognitiv, halucinaţii la vârstnici,
simptome cardiace de tip tahicardie, gură uscată, midriază)

6. Amantadina -acţionează prin creşterea eliberării endogene de dopamină în terminaţiile


nervoase din neostriat (2x 100 mg)(există şi efect neuroprotectiv şi anticolinergic)
( ef. sec depresie, insuf. card, edem pedal, livedo retic., confuzii, halucinaţii )

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 47


Simu
7. Terapia neuroprotectoare -dacă se consideră că stresul oxidativ contribuie la patogenia
bolii şi cuprinde vitamine E, C, ca antioxidanţi nespecifici,agonişti de dopamină pt reducerea
turn over-ului de dopamină, facilitarea metabolismului de radicali liberi, MAO-B care reduc
grenerarea de radicali liberi prin MAO

8. Chirurgie
-palidotomie pentru tremor și bradikinezie

9. Terapii asistate de dispozitive


- DBS (stimulare profundă a creierului) - neurostimulare a nucleului ventro lateral al
talamusului
- Administrare de dopamina intrajejunal continuu cu o pompa (Duo- Dopa) (pompă)
- Apomorfina (agonist subcutanat-dopamină ca medicament de salvare la pacienții cu
"prelungită“ sau in administrare continua subcutanata).

10. Implante cerebrale cu țesuturi care conțin cateholamină (țesut suprarenal sau substantia
nigra embrionară)

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 48


Simu
-Strategia terapeutică:
- individuală
-depinde de stadiul de boală la diagnosticare :

Formele de “debut” clinic:


-inhibitori MAO şi /sau agonişti de dopamină
-substituţia cu L-Dopa, in formele medii după ce s-a folosit iniţial tratamentul cu agonişti de
dopamină şi inhibitori MAO;
- de obicei se asociază la tratamentul cu preparate L-dopa inhibitori de MAO şi agonişti de
dopamină în diferite variante; inhibitori COMT

Fazele avansate de boala


-cand exista fluctuatii motorii si terapia orala devine ineficienta
-terapii asistate de dispozitiv (DBS -stimulare intracerebrala profunda, pompa intrajejunala
cu Duodopa, apomorfina)
-se asociază şi terapie adjuvantă de tip ocupaţional, sau forme de iniţiere a mişcărilor şi
mersului după următoarele principii: descompunerea mişcărilor în subcomponente distincte,
cu executarea fiecărei subcomponente la un nivel conştient, câte o mişcare succesiv,
-educaţie sanitară, asistenţă , psihoterapie,
-evaluarea calităţii vieţii

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 49


Simu
SINDROAME PARKINSONIENE SECUNDARE
-ele sunt secundare unor cauze sau etiologii cunoscute;
1. Infecţios- post encefalitic, AIDS, fungic
-există un episod infecţios, simptomele apar după ce a trecut un interval de timp de
la infecţia iniţială de până la 15 ani
-pacienţii prezintă crize oculomotorii oculogire (deviere bruscă, involuntară în sus a
gobilor oculari)
-semne vegetative (sialoree, seboree, crize de sudoraţie- hpotalamice)
-semne piramidale
-semne neostriate cu ticuri, spasm de torsiune, blefarospasm, diskinezii
2.Hipoxic (indus de episoade hipoxice prelungite -datorat sensibilităţii deosebite a ganglionilor
bazali la hipoxie).
3.Hidrocefalia.
4.Iatrogenic (indus medicamentos).
-cinnarizina, diltiazem, flunarizina, blocanţii receptorilor de dopa (metoclopramid,
neuroleptice, antiemetice) depleţia de dopa (rezerpine)
-se manifestă prin distonii focale în special în faţă şi regiunea oro-facială plus
hipertonii focale (tratament-anticolinergice şi benzodiazepine dia/clonazepam)
5.Tumori- evoluţie rapidă
6.Traumtic -rar (boxerii cu traumatisme mici şi repetate cu hemoragii în nucleii bazali)

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 50


Simu
7.Vascular:
-după infarcte mici succesive
-după 50 de ani la pacienţi hipertensivi sau cu alte grupe de risc vascular
-există semne piramidale asociate prezente (geniculate, r.palmo-mentonier,
r.orbicular al buzelor , semnul Babinski, etc.)
-tremorul nu este frecvent la aceşti bolnavi
- mai este cunoscut ca ”lower body “ parkinsonism pentru că simptomele sunt mai
accentuate în jumătatea inferioară
-nu este responsiv la terapia de substituţie cu preparate de L- Dopa
-mersul este cu o bază mai lărgită de susţinere
-evoluţia este în trepte
8.Toxic:
-CO, etanol, metanol, CS2, disulfiram, Mn
-există şi semne neostriate prezente
9.Ereditar- tablou clinic mai complex (neuroacantoctoza, b. Hallevorden Spatz etc.)

Sindroame parkinson plus MSA (atrofie multisistem ) sindromul Shy- Draeger (cu
hipotensiune ortostatică), PGP (paralizia progresivă supranucleară generalizată)
Dementa cu corpi Lewy , Degenerescenta corticobazala (CBD)

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 51


Simu
SINDROMUL NEOSRIAT -hipoton - hiperkinetic
-prin leziuni neostriate
-asociază hipotoni cu mişcări inviluntare mai complexe

COREEA ACUTĂ (SYDENHAM, DANSUL SFÂNTULUI VITUS)


-Etiologie- mecanism infecto-alergic cu afectarea neostriatului după o infecţie cu streptococ din
grupul Beta hemolitic;
-femeile sunt mai afectate decât bărbaţii;
-vârsta: 7-15 ani;
-pot să existe asociat manifestări şi ale altor determinări ale infecţiei streptococcice (cardiace,
miocardice, endocardice, artrită);
-uneori angina şi semnele cardiace sunt inaparente;
-Debut: -subacut
-modificări psihice (iritabilitate, inatenţie, până la delir şi confuzie în cazuri severe
datorită interesării corticale)
-mişcări involuntare cu grimase, mişcări coreice ,mers dansant, ţopăit, scăparea
obiectelor din mână;
-vorbire explozivă;
-hipotonie musculară;

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 52


Simu
FORME CLINICE:
-forma uşoară
-forma medie
-forma severă -encefalită coreică care poate duce la deces prin edem cerebral şi
hemoragii în striatum
-”coreea moale” (the floppy chorea) -în care predomină hipotonia marcată
- coreea gravidică (apare în primul trimestru de sarcină la primipare care au avut
coree în adolescenţă)
-în timpul terapiei contraceptive
DIAGNOSTIC:
-tabloul clinic
-semne inflamatorii: nespecifice (VSH, Fibrinogen, proteina C reactivă)
specifice (ASLO, exudat faringian)
TRATAMENT:
-sterilizarea focarului streptococic-antibiotice (Penicilină, Eritromicină, Peniciline
retard cu injecţii săptămânale sau lunare conform diferitelor scheme în vigoare )
-terapie antiinflamatoare-salicilaţi, corticoterapie
-sedare
-neuroleptice (pentru blocarea excesului de dopamină -Majeptil, Clordelazine,
Haloperidol, Tiapridex)
-amigdalectomie

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 53


Simu
SINDROAMELE NEOSTRIATE –hipoton, hiperkinetic

COREA CRONICA (COREA HUNTINGTON) (George Huntington 1872)

- Boala neurodegenarativa mostenita genetic (10% cazuri datorate unei mutatii noi)

- Transmiterea este autozomal dominanta si cu penetrabilitate completa (bratul scurt al


cromozomului 4)

- Mutatia apare in oricare dintre cele doua copii ale genei numita “huntingtina”ale unui individ

- Gena codifica o proteina “huntingtina”

Lesson-7 Thalamus and Extrapyramidal Pathology 54


Neurology course 2019-2020
Dr.M.Simu
SINDROAMELE NEOSTRIATE –hipoton, hiperkinetic

COREA CRONICA (COREA HUNTINGTON) (George Huntington 1872)

- Boala apare cand exista o expansiune a unei repetitii trinucleotidice de tip (CAG)-(citozina-
adenina- guanina) – un codon cu 3 litere - (cod genetic ) pentru GLUTAMINA (amino acid )

-lantul alungit al glutaminei poarta denumirea de TRACT POLIGLUTAMIC (Tract POLI Q )


< 27 repetitii – normal - nici un risc pentru descendenti
- 27-35 repetsitii - risc intermediar (risc <50% )
- 36-39 repetitii – - penetranta redusa - 50% risc de mostenire
- > 39 repetitii - se asociaza cu penetranta completa ( 50% risc de mostenire)

- Repetitiile trinucleotidice >28 sunt instabile in timpul replicarii

- Proteina “huntingtina” este o proteina citoplasmatica care devine modificata


(huntingtina mutanta - mHTT ) ducand la cresterea ratei de moarte a neuronilor in regiunile
cerebrale in care este mai exprimata- explica si se coreleaza cu simptomele clinice

Lesson-7 Thalamus and Extrapyramidal Pathology 55


Neurology course 2019-2020
Dr.M.Simu
SINDROMUL NEOSRIAT -hipoton - hiperkinetic
COREEA CRONICĂ (COREEA HUNTINGTON)
-autozomal dominant;
-moştenită;
-prevalenţă 6/100000 cu distribuţie egală pe sexe ;
-leziuni în striat şi cortex;
-Tablou clinic- leziunea în neostriat : duce la hipotonie şi mişcări coreice;
-leziunea în cortex: duce la demenţă şi depresie sau paranoia;
boala începe cu manifestările uneia dintre determinări pentru ca în final ambele
categorii de simptome să apară şi să progreseze;
-pentru că boala are transmisie dominantă nu sare nici o generaţie şi are tendinţa să
apară tot mai precoce (la vârstă tot mai tânără);
-este invalidantă;
-nu beneficiază în prezent decât de terapie simptomatică;
-poate fi detectată genetic (cromozomul 4)
-decesul survine în câţiva ani de la debut;
COREEA SECUNDARĂ
-are etiologie vasculară, hipoxie, intoxicaţii cu Co, tumori, degenerativă, policitemie
(Metoclopramid, Fenitoin, Amfetamine, Flunarizin, etc.)

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 56


Simu
SINDROAME PANSTRIATE- cuprind semne atât neo cât şi
paleostriate (sindrom parkinsonian şi hipotonie, ticuri şi mişcări
coreoatetozice)

DEGENERESCENŢA HEPATO-LENTICULARĂ
(Boala Wilson)

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 57


Simu
Boala Wilson (Degenerescenta hepato-lenticulara)
• Rara
• Prevalenta 1-4/100,000 locuitori
• Autosomal recesiva (eroare metabolica care are ca si consecinta excretia biliara
deficitara a Cu ) si acumulare tisulara a acestuia (stocări excesive a Cuprului în
ficat, ganglioni bazali, cornee, rinichi etc.)

Cauza
Mutatii la nivelul genei proteinei Bolii Wilson (ATP7B) dau boala
- Purtatori (1/100 persoane) cand exista o singura copie anormala a genei
(nu au nici un simptom)
- Pot face boala persoanele care mostenesc gena modificata de la ambii parinti

Fiziopatologie
Cupru necesar in organism pentru mai multe functii
-cofactor pentru enzime ca
- ceruloplasmina
- citocrom c oxidaza
- dopamie beta hidroxilaza
-superoxid dismutaza
- tirozinaza
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 58
Simu
Circuit Cupru in organism
-aport digestiv
La nivel digestiv - proteina de transport membranar (CMT1) (copper membrane
tranporter 1) il transporta intracelular (celula enterala)
- intracelular se leaga de metalotioneina si transportata de ATOX1 la
reteaua trans Golgi
-cand nivelul Cu creste enzima ATP7A elibereaza via vena porta Cu
in ficat
La nivel hepatic
- in hepatocit Cu e transportat tot de CMT1, si metalotioneina si
ATOX1 il leaga intracelular
- in ficat Cu excesiv e legat de ATP7B la ceruloplasmina pentru a fii
eliberat in circulatie si de asemenea excretat si biliar
- in B Wilson ambele aceste functii ale ATP7B sunt afectate
-Consecinte
- cuprul se acumuleaza initial hepatic apoi in alte organe
- ceruloplasmina inca mai e secretata dar intr-o forma careia
ii lipseste Cu (aceruloplasmina) care este mai rapid
degradata in circulatie
- Cu liber duce prin afectare oxidativa (reactie Fenton ) la hepatita
cronica activa , fibroza si ciroza
- cerebral in putamen, globus palidus (nucleul lenticular)
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 59
Simu
•Simptomele apar de obicei intre 6-20 ani dar s-au descris cazuri si la persoane mai in
varsta
• Stocare initial hepatic cu hepatita si insuficienta hepatica , iar apoi depozitare
SNC predilect in ganglionii bazali precum si alte organe

•Boala are simptome de boala hepatica , simptome neurologice si psihiatrice

• La 40% din pacienti simptomele neurologice preced pe cele hepatice

-la copii debutul este “hepatic ” ( boala WILSON) cu manifestările hepatice


ciroză pe primul plan;

-la adulţi debutul este “neurologic” (boala Westphall Strumpell) cu


manifestările neurologice pe primul plan;

- la copii predomină semnele paleostriate în timp ce la adulţi predomină semnele


panstriate; (tremor în toate circumstanţele

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 60


Simu
Clinic:
Initial - deteriorare usoara cognitiva
- neindemanare
- modificari de comportament
Urmeaza
Simptome neurologice specifice
parkinsonism - rigiditate, bradikinezie, tulburarea echilibrului
- tremor mana (+/-),facies hipomim, vorbire monotona
ataxie
distonie (focal)
Cognitia (doua aspecte care pot coexista) legate strans de manifestarile psihiatrice
-sindrom de lob frontal (impulsivitate, apatie/hipomanie, disfunctie
executiva –planificare/decizie)
-dementa subcorticala (lentoare in gandire, pierdere memorie ) fara semne
de afazie, apraxie, agnozie
Simptome psihiatrice
-depresie, anxietate, psihoza
-frecvent insotesc simptomele neurologice
-frecvent nu sunt bine definite si pot fii atribuite altor cauze
-cand sunt exclusive diagnosticul este rar pus
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 61
Simu
Paraclinic
- ceruloplasmina serica scazuta
- cupruria /24 ore crescuta
- inel Kayser Fleischer prezent
- biopsie hepatica pentru cuantificare continut hepatic de cupru
(gold standard cand restul datelor paraclinice sunt neconclude si
se mentine suspiciunea de boala )

•Extrem de heterogena clinic


Motor (semne panstriate) Declin cognitiv/semne psihiatrice
- Tremor de repaus si actiune - Depresie
- Dizartrie - Manie
- Rigiditate - Tulburari de personalitate
- Bradikinezie - Psihoza
- Sacade lente
- Distonie
•Pentru ca are potential de tratare Boala Wilson trebuie exclusa la orice pacient
sub 50 de ani care are simptome consistente cu o tulburare de miscare

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 62


Simu
Prezenţa cuprului în cornee (alt loc de tezaurizare )poate fi vizualizată cu luminarea prin fantă ca un halou
brun de pigment în membrana pericorneană Descemet şi este cunoscut ca inelul Kayser Fleischer
Inel Kayser-Fleischer depunere de cupru in membrana Descemet a corneii
Acest inel poate fii brun inchis, auriu sau rosiatic –verzui, de 1-3mm si apare la
nivelul limbului cornean Cu rare exceptii sunt diagnostice pentru degenerescenta
hepatolenticulara mostenita (Boala Wilson). Imagine de la un pacient de 32-de ani cu tulburari de
vorbire si tremor.
Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 63
Simu
DIAGNOSTIC:
-semne clinice
-prezenţa inelului Kayser Fleischer;
-nivel scăzut de ceruloplasmină plasmatică, nivel crescut de cupru urinar;
ceruloplasmina plasmatică este <15ng% ( n-20-40)
-nivelul cuprului în sânge normal sau crescut
-nivelul cuprului în urină normal sau crescut >300 micrograme % (n-100)
-aminacidurie

-CT -atrofie corticală cu hipodensitate la nivelul ggl.bazali, hidrocefalie;

TRATAMENT:
-toată viaţa;
-dieta cu conţinut scăzut de cupru nu este necesară (ciocolată, varzăe, mazăre verde, ciuperci,
ficat, cacao);
- administrare de chelatori de cupru (Penicilamină 1-2 gr/zi în 2-4 doze înainte de mese +
Piridoxină pentru a contracara efectul antipiridoxină a acesteia);
-Trienten (când există intoleranţă la Penicilamină);
-sulfat de plumb zilnic , sulfat de potasiu 3x 20 mg/zi;
-administrare de răşini schimbătoare de ioni;
- sfat genetic

Neurologie curs 2020-2021 Dr.M. Curs 7-Talamus şi extrapiramidal 64


Simu