Informaţii generale 

şi recomandări pentru efectuarea markerilor de

preeclampsie
 
Definiții și epidemiologie
Preeclampsia (PE) este o afecțiune hipertensivă specifică sarcinii cu
afectare multisistemică ce este caracterizată prin hipertensiune arterială
(HTA) şi proteinurie de novo apărute după săptămâna 20 de sarcină. Deși
definiția clasică a PE include prezența celor două criterii (HTA și
proteinurie), unele gravide manifestă HTA și semne de afectare
multisistemică ce indică severitatea bolii fără ca proteinuria să fie detectată.
De aceea, în absența proteinuriei, PE este diagnosticată pe baza HTA
asociată cu trombocitopenie (nr. de trombocite < 100 000/μL), semne de
disfuncție hepatică (dublarea nivelului transaminazelor serice față de
valorile de referință), apariția de novo a unei disfuncții renale (valori ale
creatininei serice peste 1.1 mg/dL sau dublarea nivelului creatininei serice
în absența unei boli renale), edem pulmonar, sau tulburări
cerebrale/vizuale recent instalate1;2.
HTA este definită fie printr-o TA sistolică ≥ 140 mm Hg sau diastolică
≥ 90 mm Hg, fie prin ambele. Proteinuria este diagnosticată în prezența
unei excreții urinare ≥ 300 mg/24 h sau a unui raport proteine/creatinină ≥3,
măsurat într-o probă de urină spontană.
Testarea calitativă a proteinuriei cu strip-urile urinare are o rată
ridicată de rezultate fals-pozitive și fals-negative și de aceea va fi rezervată
doar cazurilor în care determinările cantitative nu sunt disponibile 2. Formele
de PE severă includ oricare din următoarele semne și simptome:

 TA sistolică ≥ 160 mm Hg sau diastolică ≥ 110 mm Hg la două

măsurători efectuate la interval de minimum 6 h, la gravidele cărora li s-a
recomandat repaus la pat;

 Prezența trombocitopeniei (nr. de trombocite < 100 000/μL);

 Prezența semnelor de afectare multisistemică (menționate mai sus) 2.

PE apare la 2-8% din sarcini şi conduce la o morbiditate şi mortalitate
maternă şi fetală semnificative. Astfel, PE reprezintă o cauză majoră de
prematuritate extremă (20% din nașterile premature < 32 săptămâni) și
determină de asemenea aproximativ 76000 decese materne pe an, în
întreaga lume. Nu în ultimul rând, PE constituie un factor de risc pentru
dezvoltarea în viitor de afecțiuni cardiovasculare și metabolice. Până în
prezent nu există niciun tratament curativ. Doar inducerea travaliului și
îndepărtarea placentei ameliorează simptomatologia maternă iar internarea
rapidă în centre specializate reduce cu morbiditatea și mortalitatea
perinatală cu 20%3.
În majoritatea cazurilor, PE apare la femeile aflate la prima sarcină. În
plus, unele afecţiuni medicale asociază un risc mai mare de preeclampsie,
precum HTA, diabetul zaharat şi bolile renale.
PE se poate dezvolta după săptămâna 20 de sarcină şi până la 48 h
postpartum; cel mai frecvent este însă diagnosticată după 34 săptămâni de
gestaţie. Boala declanşată timpuriu (< 34 săptămâni) este însoţită de un
risc perinatal şi complicaţii materne mai mari1;2.
 
Mecanisme patogenice – rolul factorilor angiogenici
Deşi mecanismul patogenic al preeclampsiei nu este complet
elucidat, se consideră că manifestările clinice ale bolii sunt rezultatul
răspunsului matern la placentația anormală. Mai mulți factori imunologici
și genetici sunt implicați precoce în sarcină, alături de ischemia
placentei, stresul oxidativ și alți factori ce conduc la anomalii
vasculare, disfuncția celulelor trofoblastice, implantarea anormală a
placentei și rezistența crescută la nivelul arterelor uterine.

Hipoperfuzia placentei și stresul oxidativ local vor genera compuși

polipeptidici activi ce vor ajunge în circulația maternă și vor produce un
spasm al arterelor sistemice mici, cu ischemia organelor țintă 4.

La începutul acestei decade, mai multe studii diferite au arătat că

gravidele afectate de PE prezintă un dezechilibru între factorii
plasmatici solubili antiangiogenici și cei proangiogenici, acesta
conducând la o disfuncție endotelială generalizată.

Factorii proangiogenici circulanţi secretaţi de placentă includ VEGF

(factorul de creştere a endoteliului vascular) şi PIGF (factorul de  creştere
placentar), în timp ce factorii antiangiogenici sunt reprezentaţi de sFlt1
(tirozin kinază-1 fms solubilă sau receptorul 1 pentru factorul de  creştere a
endoteliului vascular VEGFR-1) şi sEng (endoglina solubilă).

VEGF şi PIGF promovează angiogeneza prin interacţiunea cu familia

de receptori ai VEGF. Deşi ambii factori sunt produşi de placentă, în
sarcină se înregistrează creşteri semnificativ mai mari de PIGF. Astfel, în
sarcina normală concentraţiile serice de PlGF cresc în primele două
trimestre şi scad pe măsură ce sarcina se apropie de termen, acest factor
asigurând funcţionarea adecvată a placentei.

sFlt-1 reprezintă o izoformă solubilă a Flt-1, receptorul

transmembranar al VEGF. Deşi receptorului sFlt-1 îi lipseşte domeniul
transmembranar, acesta conţine regiunea de ataşare a ligandului şi este
capabil să lege factorii VEGF şi PlGF. Prin blocarea interacţiunii acestor
factori de creştere cu receptorii transmembranari sFlt-1 exercită un efect
antiangiogenic. În mod fiziologic, concentraţiile sFlt-1 rămân stabile în
stadiile timpurii şi mijlocii ale gestaţiei şi cresc constant până la termen,
ceea ce explică rolul acestei proteine în întreruperea sarcinii în ultimile
săptămâni de gestaţie. La gravidele cu o remodelare vasculară uterină
anormală statusul hipoxic al placentei este responsabil de eliberarea în
circulația maternă a unor cantități foarte mari de sFlt-1 (figura 1), având ca
rezultat scăderea biodisponibilității VEGF şi PlGF și, consecutiv, inhibarea
efectelor acestora asupra endoteliului matern 5;6;7. Așa cum au demonstrat
studiile efectuate pe modele animale, creșterea nivelurilor sFlt-1 în
circulație și scăderea biodisponibilității PlGF vor avea ca rezultat apariția
semnelor caracteristice PE (HTA, proteinurie), ilustrând rolul acestor factori
în patogenia PE8.
 

 
 Necesitatea îmbunătățirii diagnosticului și managementului gravidelor
cu PE
Diagnosticul PE se bazează pe apariția HTA și a proteinuriei în
trimestrul II de sarcină, deși prezența acestora nu precede întotdeauna
debutul complicațiilor și nu are valoare predictivă asupra modului de
evoluție a PE. Aceste limitări conduc la o diagnosticare a PE într-un stadiu
avansat de boală și posibil la complicații severe materne și fetale. Pe de
altă parte, multe gravide cu semne și simptome de PE sunt spitalizate în
mod nenecesar în vederea monitorizării, spitalizarea reprezentând un
factor de stres pentru paciente.
Din aceste motive, este necesar să se implementeze teste de
diagnostic in vitro, cum ar fi raportul sFlt-1/PlGF, pentru a îmbunătăți
capacitatea de predicție, diagnosticul și prognosticul pacientelor cu PE 9.
 
Valoarea predictivă și diagnostică a raportului sFlt-1/PlGF
Studiile prospective longitudinale au arătat că gravidele care vor
dezvolta PE prezintă niveluri circulante sFlt-1 crescute și PlGF scăzute cu
câteva săptămâni înainte de debutul clinic a bolii, comparativ cu gravidele
care au evoluție normală a sarcinii.

În plus, raportul sFlt-1/PlGF se corelează cu severitatea PE 10.

Într-un studiu prospectiv multicentric de tip observațional

(PROGNOSIS) ce a inclus 500 gravide cu vârstă a sarcinii între 24 +0 și 36
+ 6 săptămâni și suspiciune clinică de PE, a fost identificată o valoare cut-
off a raportului sFlt-1/PlGF de 38 ca având o relevanță predictivă
importantă. Într-o etapă ulterioară de validare a studiului pe un lot adițional
de 550 gravide, un raport sFlt-1/PlGF ≤ 38 a avut o valoare predictivă
negativă (VPN) de 99.3% privind absența PE în următoarea săptămână de
la momentul testării. Pe de altă parte, un raport sFlt-1/PlGF > 38 a avut o
valoare predictivă pozitivă (VPP) de 36.7%, sensibilitate de 66.2% și
specificitate de 78.3% în ceea ce privește dezvoltarea PE în următoarele 4
săptămâni, subliniindu-se astfel valoarea predictivă a sFlt-1/PlGF pe
termen scurt11. Într-o analiză post-hoc a datelor obținute din studiul
PROGNOSIS s-a arătat că un raport sFlt-1/PlGF ≤ 38 poate exclude PE în
următoarele 2, 3 și 4 săptămâni de la testarea inițială, având o VPN
negativă de 97.9%, 95.7% și respectiv 94.3%. De asemenea, s-a constatat
că gravidele care au dezvoltat PE și/sau evoluție nefavorabilă a fătului au
 prezentat o creștere semnificativă a raportului sFlt-1/PlGF la repetarea
testării după 2-3 săptămâni de la determinarea inițială 12.
Raportul sFlt-1/PlGF a fost aprobat pentru utilizarea în diagnosticul PE
împreună cu celelalte date clinice. A fost inclus în ghidul german pentru
diagnosticul afecțiunilor hipertensive13 și de asemenea în ghidul NICE
(National Institute for Health and Care Excellence, UK) ca instrument de
excludere a PE la gravidele cu vârstă a sarcinii între  20 și 34+6
săptămâni14.
 
Aplicațiile clinice ale raportului sFlt-1/PlGF
Predicția sau excluderea PE la gravidele cu factori de risc
Principalii factori de risc pentru PE sunt următorii:
 preeclampsie anterioară;
 sarcină multiplă;
 condiţii medicale preexistente: HTA, boală cronică de rinichi, diabet
zaharat tip 1, sindrom antifosfolipidic, lupus eritematos sisemic.
 primiparitate;
 antecedente familiale de preeclampsie (mamă sau soră);
 obezitate;
 vârsta ≥ 40 ani;
 istoric de trombofilie;
 fertilizarea in vitro;
 velocimetrie Doppler a arterelor uterine modificată (după săptămâna
2;5;15
24) .
 

Triajul pacientelor cu afecțiuni hipertensive asociate sarcinii

Determinarea raportului sFlt-1/PIGF poate fi utilă la gravidele cu HTA
pentru a evalua necesitatea spitalizării, mai ales dacă:
 sunt prezente simptome sau semne nespecifice de PE (durere
epigastrică, edem facial, creștere bruscă în greutate, cefalee, tulburări de
vedere, trombocitopenie, creșterea transaminazelor serice);
 este necesar diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni caracterizate
prin proteinurie (boală cronică de rinichi ce a devenit manifestă în cursul
sarcinii);
 este necesar diagnosticul diferențial între o patologie cronică și PE
care s-a dezvoltat pe acest fond;
 a fost diagnosticată o restricție de creștere intrauterină 5.
 
Evaluarea severității bolii
La pacientele spitalizate raportul sFlt-1/PIGF poate fi repetat după
48 ore: creșterea bruscă a raportului indică o agravare a condiției clinice,
în timp ce o valoare stabilă asigură medicul obstetrician că starea pacientei
nu se va deteriora rapid și permite repetarea testului după 2 săptămâni5.

Predicția unei evoluții nefavorabile materne sau

fetale
La pacientele spitalizate măsurarea repetată a raportului sFlt-1/PIGF
poate stratifica gravidele în funcție de riscul moderat, mare și foarte mare
de a dezvolta o complicație5.
Specimen recoltat – sânge venos16.
Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant, cu/fără gel
separator16.
Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare;
se lucrează serul proaspăt în maxim 3 ore; dacă acest lucru nu este posibil,
serul se păstrează 8 ore la 2-8°C după care se congelează la -20°C 16.
Volum probă – minim 1 mL ser16.
Cauze de respingere a probei
 specimen hemolizat;
 specimen expus la temperatură ridicată sau contaminat bacterian 16.
Stabilitate probă – serul este stabil 1 lună la -20°C; probele nu pot fi
congelate de 2 ori16.
Metodă – imunochimică cu detecţie prin electrochemiluminiscenţă
(ECLIA)16.
Limita de detecţie – 10 pg/mL (sFlt-1); 3 pg/mL (PIGF)16.
Valori de referinţă şi interpretarea rezultatelor
Sunt furnizate valori de referință pentru ambii markeri de PE 16:
 

Săptămâni de sarcină sFlt-1 PlGF

10-14 652 – 2500 30-122
15-19 708-2800 66-289
 20-23 572-3000 120-605
24-28 618-3200 170-1120
29-33 773-5160 115-1300
34-36 992-7360 78-980
> 37 1530-9200 54-860

Interpretarea raportului sFlt-1/PIGF16;17
PE cu debut precoce (vârsta gestațională 20-33+6 săptămâni)
 

Raport       sFlt-
Interpretare
1/PIGF
Excluderea PE în
următoarea săptămână cu o
<38 VPN de ≈99% și în
următoarele 4 săptămâni cu
o VPN de ≈95%
Pacienta prezintă un risc
38-85
crescut de PE (VPP ≈40%)
Probabilitate mare de PE
>85 (sensibilitate 88%,
specificitate 99.5%)
Risc foarte mare de
complicații pe termen scurt și
>655
necesitate de provocare a
travaliului
Management
Pacienta prezintă un risc minim de a
dezvolta PE în următoarele 4
săptămâni. Nu este necesară
repetarea testării decât în situația în
care apare o nouă suspiciune clinică
de PE.
Monitorizare și retestare după 1-2
săptămâni. Pacienta va fi informată
cu privire la simptomele de PE (doar
20% din paciente vor menține
sarcina după 1 lună).
Spitalizare și retestare după 2-4 zile
(doar 15% din paciente vor menține
sarcina după 2 săptămâni).
Monitorizare atentă în spital,
administrare de corticosteroizi pentru
accelerarea maturării pulmonare
fetale (doar 30% din gravide vor
menține sarcina după 2 zile).
 PE cu debut tardiv (vârsta gestațională >34 săptămâni)
 

Raport       sFlt-
Interpretare Management
1/PIGF
Pacienta prezintă un risc minim de a
Excluderea PE în
dezvolta PE în următoarele 4
următoarea săptămână cu o
săptămâni. Nu este necesară
<38 VPN de ≈99% și în
repetarea testării decât în situația în
următoarele 4 săptămâni cu
care apare o nouă suspiciune clinică
o VPN de ≈95%
de PE.
Monitorizare și retestare după 1-2
săptămâni. Pacienta va fi informată
Pacienta prezintă un risc
38-110 cu privire la simptomele de PE (doar
crescut de PE (VPP ≈40%)
20% din paciente vor menține
sarcina după 1 lună).
Probabilitate mare de PE Spitalizare și retestare după 2-4 zile
>110 (sensibilitate 58.2%, (doar 15% din paciente vor menține
specificitate 99.5%) sarcina după 2 săptămâni).
Risc foarte mare de
Monitorizare atentă în spital (doar
complicații pe termen scurt și
>201 30% din gravide vor menține sarcina
necesitate de provocare a
după 2 zile).
travaliului
 

Limite şi interferenţe
 Interferenţe analitice
Pot produce interferenţe cu unele componente ale kit-ului şi conduce la
rezultate neconcludente următoarele:
– tratamentul cu biotină în doze mari (>5 mg/zi); de aceea se recomandă
ca recoltarea de sânge să se facă după minimum 8 ore de la ultima
administrare;
– titrurile foarte crescute de anticorpi anti-streptavidină şi anti-ruteniu 16.