Sunteți pe pagina 1din 20

PNEUMOPATIILE INFECŢIOASE ACUTE

 Sunt inflamaţii acute cu origine bacteriană, virotică, cele


parazitare fiind mult mai rare. Anatomopatologic se pot
clasifica în pneumopatii predominant
 - alveolare (bacteriene)
 - interstiţiale (virotice).
 PNEUMOPATIILE ACUTE BACTERIENE (ALVEOLARE)
 Etiologia pneumopatiilor acute bacteriene este variată, în
permanentă schimbare, datorită apariţiei şi utilizării unui
spectru din ce în ce mai larg de antibiotice. Agenţii
patogeni care pot fi încriminaţi sunt reprezentaţi de
pneumococ, stafilococ, bacilul Friedländer, proteusul, etc.
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

 Faza de debut – faza de congestie (hiperemie) caracterizată


prin:
 congestia vaselor din zonă şi
 alveolită edematoasă săracă în elemente celulare
 are ca expresie radiologică – „voalul” localizat la nivelul segmentului
sau lobului respectiv – opacitate de intensitate redusă, difuz
delimitată care lasă să se vadă prin ea desenul vascular;
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
 Faza de hepatizaţie roşie – caracterizată prin
alveolită hemoragică cu prezenţa de exudat
alveolar sero-fibrinos şi diapedeză de globule roşii
- se caracterizează prin transformarea „voalului”
într-o opacitate de obicei triunghiulară şi unică,
ocupând teritoriul unuia sau mai multor segmente
sau, un lob întreg; intensitatea acesteia este
submediastinală; în interiorul opacităţii se
vizualizează multiple imagini transparente cu
aspect tubular, date de lumenul bronhiilor rămas
neocupat de exudatul inflamator – bronhograma
aeriană;
 conturul opacităţii este
 difuz, când se pierde spre parenchimul normal;
 - net când aceasta ajunge la o scizură (scizura este
rectilinie sau chiar convexă spre parenchimul
indemn) şi,
 - tesuturile pulmonare din jur rămân nemodificate
dar hilul poate creşte în intensitate şi dimensiuni
datorită turgescenţei vaselor limfatice.
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Faza de hepatizaţie cenuşie – caracterizată prin:
- exudat intraalvelor leucocitar şi de fibrină care obstruează alveolele şi
bronhiile,
- creşterea în intensitate a opacităţii segmentare descrise, care devine
omogenă, cu contururi mai evidente, nete la nivelul scizurilor şi difuze în
rest ;

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Evoluţie:
 Evoluţia poate fi
 - favorabilă cu rezorbţie de tip central sau periferic
(liza macrofagică a leucocitelor care conţin bacterii)
 - nefavorabilă (abcedare sau cronicizare).
 Evoluţia favorabilă a pneumoniei pneumococice,
desfăşurată pe parcursul a 10-14 zile în cazul
tratamentului corect, se poate face în două moduri:
 resorbţia centrală – aspect radiologic: opacitatea
pneumonică îşi reduce dimensiunile de la periferie
către centru; pneumonia se fragmentează, realizând
aspect neomogen (transparenţe ce alterneaza cu zone
opace) - aspect în „tabla de şah”;
 rezorbţia periferică – aspect radiologic: opacitatea
devine neomogenă începând de la periferie către
centru, cu scăderea concomitentă a dimensiunilor şi
intensităţii acesteia, până la transparenţa pumonară
normală.
 O diminuare a transparenţei normale poate persista la
nivelul focarului pneumonic o perioadă mult mai
lungă de timp comparativ cu sindromul clinic (2-4
saptămâni), fără ca această modificare să semnifice
recăderea sau evoluţia nefavorabilă.
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
 Evoluţia nefavorabilă poate consta în:
 Evoluţia spre cronicizare –
 aspect radiologic: opacitatea persistă
chiar în caz de ameliorare a sindromului
clinic, devine neomogenă prin apariţia
unor zone de transparenţă care
alternează cu opacităţi liniare şi în bandă,
rezultate din fibrozarea ţesutului
interstiţial.
 Imaginea se însoţeşte şi de modificări de
formă ale segmentului respectiv, care se
retractă iar, scizura, dacă este în
vecinătate, este îngroşată şi tracţionată în
sus.(scizurite)
 Mai târziu, poate apare retracţia
mediastinului, a arcurilor costale, a
diafragmului şi pot apare bule de
emfizem paralezional şi bronşiectazii
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

 Evoluţia nefavorabilă poate consta în:


 Evoluţia spre abcedare – aspect radiologic: opacitatea îşi menţine forma şi
dimensiunile devenind tot mai neomogenă pentru ca în urma unui efort de tuse
cu expectoraţie abundenta continutul se elimina prin vomica, aparărind una sau
mai multe imagini hidro-aerice (abcese constituite) în focarul de condensare
 Complicaţiile pneumoniei, sunt rare şi, reprezintă consecinţa
evoluţiei nefavorabile a pneumoniei în urma tratamentului
neadecvat, adesea instituit tardiv:
 - pleureziile para – şi metapneumonice (serofibrinoasa sau
purulentă, liberă sau închistată);
 - pneumonia cronică – deja discutată;
 - abcesul pulmonar;
 - gangrena pulmonară – excepţional prin necroză masivă, secundară
trombozei vasculare.
 - meningita, endocardita, pericardita sunt exceptionale dar pot fi
întâlnite în cazul altor etiologii bacteriene (Klebsiela).
ALTE INVESTIGAŢII IMAGISTICE:
 Tomografie Computerizata:
 Aceasta se adresează cazurilor cu diagnostic
radiologic echivoc, trenante, care pot ascunde o
patologie tumorală, în virtutea conceptului lui
Fraser – orice pneumonie tratată corect, care nu
se vindecă în 2-4 săptămâni este considerată ca
fiind o afecţiune malignă până se demonstrează
ca nu este prin tehnici imagistice de înaltă
rezoluţie şi investigaţii complementare, inclusiv
invazive.
 Aspectul pneumoniei bacterine la examenul CT
este similar celui radiologic, cu prezenţa de ţesut
condensat, care poate prezenta bronhogramă
aeriană, distribuţie segmentară, hipodens nativ,
cu priză de contrast moderată, omogenă sau
discret heterogenă; sunt decelate cu acurateţe
ganglionii inflamatori mediastino-hilari şi
revărsatele minime pleurale parapneumonice;
 Complicaţiile ca abcesul, fibroza pot fi
cuantificate cu acurateţe crescută;
PNEUMOPATII ACUTE DISEMINATE – BRONHOPNEUMONIILE

 Procese inflamatorii acute diseminate, primitive, cu dezvoltare în focare


multiple.
 Termenul de pneumonie în focare poate fi aplicat unora dintre entităţile de
mai jos, întrucât bronhopneumonia presupune localizarea procesului
patologic în jurul unei bronhii sau bronhiole.
 Afectează copii şi bătrânii, persoanele tarate şi, de obicei, sunt secundare
unor boli infecţioase: rujeolă, gripă, tuse convulsivă,etc..
 Aspect radiologic:
 Manifestările radiologice reflectă cu fidelitate substratul anatomo-
radiologic.
 Bronhopneumonia se manifestă radiologic prin opacităţi nodulare şi
micronodulare, diseminate uni- sau bilateral, cu apariţie succesivă, mai
intense central şi mai puţin intense la periferie, cu contururi difuze. Sediul
frecvent este reprezentat de zonele parahilare şi bazale ale ariilor
pulmonare.
 În concluzie aspectul global este dominat de neomogenitatea de raspandire,
de formă, de dimensiuni de intensităţi, contur difuz, confluări iar, ceea ce
caracterizeaza aspectul radiologic atat de polimorf si neomogen, este marea
variabilitate de la o examinare la alta, intr-un timp relativ scurt.
BRONHO-PNEUMONIILE
Forme radiologice:
Forma miliară – cu focare bronho-
pneumonice de dimensiuni reduse,
asemănătoare miliarei bacilare; apare
după boli infecţioase, frecvent la copilul
mic, adesea distrofic.
Forma micro- şi macronodulară – cu focare
bronho-pneumonice polimorfe.
Forma pseudolobară – cu tablou radiologic
asemănător cu cel al pneumoniei; în jurul
focarului pneumonic se vizualizează
multiple focare bronho-pneumonice sub
forma opacităţilor micronodulare cu
caracterele menţionate.
Evoluţia, grefată în trecut de o mortalitate
ridicată, în prezent ea este favorabilă,
scurtată de antibioterapie iar, complicaţiile
sunt rare.
Complicaţiile – pleurezii, supuraţii
pulmonare, bronşiectazii, pneumotorax
spontan, edem pulmonar acut.
 Alte investigaţii imagistice:
 Tomografia Computerizata:
 decelează acelaşi aspect de opacităţi micronodulare
diseminate, cu aspect confluent, alături de focare de
condensare de tip pneumonic;
 explorarea nu este indicată în principiu deoarece
diagnosticul se stabileşte clinico-radiologic iar, în
general, este vorba de copii şi persoane tarate
necooperante.
 Diagnosticul diferenţial:
 Tuberculoza miliară – opacităţiile au distribuţie
prefenţială apicală şi strict simetrică datorită
însămânţării hematogene; examene clinico-
paraclinice;
 Carcinomatoza miliară – tumoră primară cunoscută
sau decelabilă prin mijloacele imagistice;
 Pneumoconiozele se asociză cu fibroză, opacităţi de
tip macronodular; anamneza pacientului este
evocatoare;
 Limfogranulomatoza;
 Forma pseudolobară – se diferenţiază de
pneumonia lobară, infarctul pulmonar, atelectazia
lobară.
BRONHOPNEUMONIA STAFILOCOCICA
 Etiologie: stafilococul auriu, sunt afectaţi în special copii în
primul an de viaţă, rar adulţii.
 Patogenie: este secundară de obicei unei stafilococii cutanate,
frecvent intraspitalicească, cu germeni rezistenţi la antibiotice,
pot avea evoluţii severe după gripă, rujeolă, tuse convulsivă

 Aspect radio-imagsitic:
 Radiologic: se caracterizează prin prezenţa de noduli în număr
variabil, cu localizări diverse, ce apar în pusee. Se prezintă ca
opacităţi micronodulare şi nodulare cu dimensiuni de 1-1,5
cm, cu contur relativ net, fiind întotdeauna omogeni într-o
prima fază. În evoluţia lor, aceştia se transformă în imagini
hipertransparente circumscrise, cu aceleaşi dimensiuni
înconjuraţi de un inel fin (pneumatocele) - faza de balonizare
a nodulilor. Când nodulii sunt localizaţi subpleural, prin
interesarea pleurei care este frecventă, se pot realiza aspecte
de pleurezie a marii cavităţi. Caracteristic pentru pneumonia
stafilococică este marea variabilitate a imaginii radiologice
care se schimbă de la o zi la alta prin apariţia de noi focare
sau imagini de balonizare. În cazurile cronicizate, se constată
în plus prezenţa de numeroase opacităţi liniare care reprezintă
interesarea ţesutului conjuctiv interstiţial.
ABCESUL PULMONAR
 Reprezintă un focar de supuraţie localizată în
parenchimul pulmonar într-o cavitate
realizată în urma unui proces inflamator acut
sau preexistentă. Frecvent, acesta este
secundar unui proces inflamator acut
(pneumonie, bronho-pneumonie, etc.) care a
prezentat o evoluţie nefavorabilă.
 Clasic, abcesului pulmonar i se descriu trei
faze evolutive:
 faza de constituire sau pneumonică – faza de
stare şi evoluţie nefavorabilă a pneumoniei;
 faza de supuraţie şi vomică – la15 zile de la
debut;
 faza de abces constituit – faza de supuraţie
colectată;
ABCESUL PULMONAR
 Aspect radiologic:
 în perioada de constituire, a pneumoniei
supurative, opacitatea pneumonică, localizată
frecvent în sgmentul dorsal mediu al lobului
inferior, lobul mediu, creşte în intensitate,
devine mai neomogenă, cu contururi difuze;
 după producerea vomicii şi apariţia abcesului
constituit îşi face apariţia imaginea hidro-
aerică – constituită dintr-o zonă de
transparenţă ce rezultă din pătrunderea
aerului pe cale bronşică, situată deasupra unei
opacităţi de care este separată printr-un nivel
orizontal; caracteristic este modificarea
aspectului radiologic de la o zi la alta şi, de la
un moment al zilei la altul; conturul acestei
imagini hidroaerice este şters la început
pentru a deveni net mai târziu, atât la interior
cât şi la exterior; adenopatia hilară este, de
obici absentă.
PNEUMOPATIILE ACUTE VIROTICE (INTERSTIŢIALE)

 Constituie o grupă bine individualizată de inflamaţii acute,


caracterizate prin localizarea primordială interstiţială a
leziunilor pulmonare. Sunt mult mai frecvente dacât cele
bacteriene, procentul lor fiind în continuă creştere.
 Anatomie patologică
 Leziunile se caracterizează prin hiperplazie şi descuamarea
celulelor epiteliale bronhiolare şi alveolare, edem, infiltraţie
histiocitară, monocitară şi plasmocitară a interstiţiului
peribronhovascular. În cazurile mai grave se produc
necroză epitelială, edem şi hemoragie cu afectarea atât a
interstiţiului cât şi a alveolelor pulmonare.
 Aspectul clinic:
 Este variabil ca intensitate, adesea destul de moderat cu
febră, tuse seacă sau productivă, dureri toracice, mialgii,
rinoree. Există o discordanţă clinico-radiologică în ambele
sensuri, intensitatea tabloului clinic nefiind corelată cu cea
a tabloului radiologic.
 Diagnosticul se bazează pe examenul clinic, cel radiologic şi
pe examele paraclinice cu izolarea şi cultura virusurilor din
spută şi identificarea virusurilor intranucleari şi a
anticorpilor serici.
PNEUMOPATIILE ACUTE VIROTICE (INTERSTIŢIALE)

 În 1938 Reiman izolează pentru prima dată o entitate nosologică


aparte – pneumonia virotică – din grupul mare a pneumoniilor.
Termenul de pneumonie atipică primară a fost introdus în 1948 după
contribuţia unor cercetători ca: Arasmith, Bower, etc..
 Termenul de primar se referă la apariţia P.A.P. pe un plămân iniţial
„indemn”, fără alte afecţiuni preexistente; denumirea de atipic
subliniază caractere penumoniei virotice faţă de cea bacteriană.
 P.A.P. sunt determinate de un grup hetrogen de agenţi etiologici în care
sunt incluşi: Mycoplasma pneumoniae, ADN virusuri (mai ales grupul
IV), influenza, parainfluenza, virusurile sinciţiale respiratorii, etc..
 Aspect radiologic:

 Aspectele radiologice sunt polimorme,


adesea discordante cu tabloul clinic. Cu toate
acestea câteva caracteristici sunt comune:
 Localizarea frecventă în lobii inferiori, in
segmentele posterioare;
 Accentuarea uni- sau bilaterală a desenului
peribronhovascular perihilar;
PAP
 Forme anatomo-radiologice:
 Forma hilară - (80 %) se caracterizează printr-o accentuare a desenului
peribronhovascular perihilar; hilurile pulmonare au dimensiuni crescute cu contururi
difuze prin vizualizarea ţesutului peribronhovascular, de la nivelul hilului către baze
diverg opacităţi fine iniţial, localizate peri- şi infrahilar bilateral, datorate inflamaţiei
acute; de-a lungul lor sunt vizibile opacităţi punctiforme – expresie a unor
atelectazii lobulare produse prin edem, spasm, dopuri de mucus; la periferie se
observă o reţea poligonală, neregulată, cu cotururi difuze, datorat infiltraţiei
interstiţiale; aceste opacităţi reticulare sunt mai evidente după inspir profund;
imaginea radiologică precede adesea instalarea simptomatologiei clinice (Dingle) şi
poate creşte în intensitate şi dimensiuni în caz de suprainfecţie bacteriană; în cazul
evoluţiei favorabile, primele care dispar sunt opacităţile micronodulare, apoi
opacităţile liniare care pot persista până la 2 luni timp în care din fine pot deveni
groase cu contururi şterse; adenopatia hilară sau mediastinală poate fi prezentă;
 Forma macronodulară - (20 % ) – se caracterizează prin preznţa a 2-3 opacităţi
rotund ovalare cu diametrul de 5 până la 10 cm cu structură uşor neomogenă ,
contururi difuze; oacităţile sunt în legătură cu hilul şi nu au tendinţa la confluare;
 forma nodulară, diseminată – este mai frecventă la vârstele extreme; se
caracterizează prin opacităţi micronodulare de tip miliar localizate în 2/3 inferioare
ale ariilor pulmonare;
 forma intercleidohilară – aspect similar celei infrahilare însă având localizare
paramediastinală pune numeroase probleme de diagnostic diferenţial;
 forma pneumonică – cu topografie segmentară sau lobară apare mai ales la adulţi,
fiind o pneumopatie mixtă (virală şi bacteriană).
p.a.p