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I. Introduction :
II. Partie théorique :
1. L’acte transfusionnel
1.1 Définition
1.2 Les différents produits sanguins
labiles :
1.2.1 : Le concentré de globules rouges (CGR)
1.2.2 : Le plasma frais congelé (PFC)
1.2.3 : Le plasma d’aphérèse (PA)
1.3 Le suivi transfusionnel :
1.3.1. Immédiat :
1.3.2 .Secondaire :
1.3.3 .Retardé :
1.4 La surveillance du malade lors de la
transfusion :
1
Les IT de type infectieux :
Les IT métaboliques :
Embolie gazeuse post transfusionnelle :
Purpura post transfusionnel :
i. Matériel :
ii. Méthodes :
Recueil des données
Analyse des données
Organisation et calendrier
2. Résultats :
2.1 .Caractéristiques de la population :
2.1.1. L’âge :
2.1.2. Le sexe :
2.1.3. Le diagnostic :
2
Liste des abréviations
IT : incident transfusionnel
VHB : Hépatite B
VHC : Hépatite C
FC : Fréquence cardiaque
FR : Fréquence respiratoire
TA : Tension artérielle
TRALI :
HLA :
ABO :
Ac : anticorps
PS : personnel de santé
3
Introduction
4
La transfusion sanguine est un geste très utile qui peut sauver une vie et réduire par
conséquent la morbidité. Cependant cet acte vitale présente plusieurs effets indésirables qui
peuvent être graves voire mortels d’où la nécessité d’une surveillance stricte et proche des
malades polytransfusés lors de la transfusion pour éviter la survenue d’incidents
transfusionnels (IT) appelés aussi réactions transfusionnelles qui peuvent être immédiats ou
retardés.
On estime que 0.5 % à 3% des transfusions sanguines donnent lieu à des réactions
indésirables mais dans la majorité des cas se sont des réactions mineures sans conséquences
néfastes. La prise en charge des IT nécessite la présence d’un personnel paramédical (TP ou
infirmier) puisqu’il est un maillon principal de la chaine transfusionnelle comme c’est lui qui
réalise l’acte transfusionnel qui nécessite un contrôle pré-transfusionnel ultime auprès du
malade qui constitue le dernier contrôle de sécurité avant l’administration de PSL pour éviter
les IT par incompatibilité ABO.
5
Partie
Théorique
6
1. L’acte transfusionnel :
1.1 Définition :
Une transfusion sanguine est une opération consistant à injecter, par perfusion intraveineuse,
du sang ou des dérivés sanguins PSL nécessitant avant d’être injectés la réalisation d’un bilan
pré transfusionnel auprès du malade. C’est un acte par lequel on fait passer du sang provenant
d’un ou de plusieurs sujets sains donneurs à un ou plusieurs sujets malades nécessitant d’être
transfusés appelés receveurs, la transfusion est dite dans ce cas homologue bien que la
transfusion autologue consiste à transfuser un malade par ses propres composants sanguins.
Lors de la transfusion les PSL administrés sont mentionnés dans la prescription médicale et
selon le dossier médical du malade. En effet, un sujet ayant reçu des PSL doit faire l'objet d'un
suivi médical et biologique par une surveillance post-transfusionnelle qui se révèle très utile
chaque fois qu'elle a été convenablement organisée, en particulier pour le dépistage des
complications immunologiques.
La transfusion sanguine peut être soit de sauvetage dans certaines situations, comme le
saignement massif dû au traumatisme de plus elle peut être utilisée pendant la chirurgie pour
compenser la perte sanguine, soit également cette technique peut être employée pour traiter
une pathologie précise comme pour les gens polytransfusés qui souffrent de : drépanocytose
ou B-thalassémie par exemple.
La transfusion se fait au lit du patient avec mise en place d’une voie veineuse et en
commençant obligatoirement par le contrôle ultime de la compatibilité qui est un contrôle
impératif au lit du malade permettant d’éviter les incompatibilités ABO.
Se sont des produits à visée thérapeutique provenant d’un donneur du sang sain destinés à être
ultérieurement transfusés à un autre sujet malade. Ils sont obtenus par une technique de
séparation primaire et leur conservation est limitée et qui ne dépasse pas un an. Avant
d’introduire ces produits à un sujet nécessitant une transfusion sanguine plusieurs tests
biologiques seront effectués pour vérifier leur innocuité.
Ce sont des produits obtenus à partir d’un don de sang total, le sang est filtré par un
système de déleucocytation. Ils se conservent par un ajout de glucose et d’une solution
anti coagulante à 4°
7
Composants plaquettaires sont devenus disponibles en routine à plusieurs institutions à la fin
des années 1960 et depuis lors, l’utilisation a augmenté de façon constante.
Les plaquettes sont produites par trois méthodes principales et leur processus de fabrication
est réglementé par de multiples organismes. Comme l’évolution du domaine de transfusion
des plaquettes, un large éventail de stratégies visant à améliorer la sécurité des plaquettes a
développé. Cet examen explorer l'évolution de la thérapie moderne de composant
plaquettaire, mettre en évidence les différents risques associés à la transfusion des plaquettes
et décrire les stratégies de réduction des risques qui ont été mises en œuvre pour améliorer la
sécurité de cette transfusion.
En conclusion, le lecteur sera brièvement présenté pour sélectionner plaquettaire expérimental
et produits plaquettaires-mimétique qui ont le potentiel d'améliorer plaquettes transfusion de
sécurité dans un avenir proche.
On distingue le concentré de plaquettes d’aphérèse et le concentré de plaquettes standard :
Le PFC est utilisé en transfusion sanguine, issu d’un prélèvement par aphérèse qui est une
technique qui permet la séparation des différents produits sanguins (plasma, leucocytes,
érythrocytes) par centrifugation. Ce produit peut être conservé congelé à une température
moins de 25°c pendant un an au maximum.
La transfusion par PFC permet de compenser les divers facteurs de coagulation déficitaires
chez le malade.
Différé : cette étape de la surveillance permet de détecter l’absence d’IT à long terme,
notamment les complications virales.
Un taux bas d’IT est en effet souvent synonyme de bonne maîtrise de la chaîne
transfusionnelle effectuée par le personnel de santé.
Grades :
Imputabilités :
0 = exclue
1 = douteuse
2 = possible
3 = probable
4 = certaine
9
2.3 Les Causes des IT:
Les effets indésirables secondaires à des transfusions de produits sanguins labiles sont : les IT
par contamination bactériologique du produit sanguin labile, Les incidents pour lesquels
l’origine est allergique sont les plus fréquentés dans les milieux hospitaliers. On peut révéler
aussi la cause immunologique de type ABO.
Les réactions peuvent être séparées en des réactions qui présentent au voisinage de la
transfusion et ceux qui présentent, à un moment ultérieur à la transfusion. Suspicion de
maladie post-transfusionnelle, qui peut présenter à un temps considérable après la transfusion,
doivent également être déclarés à la banque de sang.
On distingue les IT immédiats dont les signes cliniques apparaissent après la transfusion tel
que : frissons, urticaire, fièvre … etc. Et les incidents retardés qui souvent ont lieu après
quelques jours (8 jours après la transfusion).
10
receveurs ayant déjà développé des anticorps correspondants. L'identification fautive
de l'échantillon et du receveur est au nombre des erreurs courantes. Il est essentiel de
prendre des mesures pour déceler et éviter ces erreurs et réduire parallèlement
l'incidence de la transfusion de sang incompatible avec le système ABO et les
réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës qui en découlent. Le diagnostic et le
traitement précoces jouent également un rôle important dans la réduction des décès
liés aux réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës
Il existe aussi la réaction transfusionnelle hémolytique retardée qui consiste en une
destruction accélérée de globules rouges transfusés qui survient habituellement dans
les jours ou les semaines (généralement 2 semaines) suivant la transfusion.
Contrairement aux réactions transfusionnelles hémolytiques aiguës, les réactions
transfusionnelles hémolytiques tardives n'entraînent pas de symptômes ou n'entraînent
que des symptômes bénins comme une fébricule, une diminution de la concentration
d'hémoglobine et un ictère. Certains patients peuvent présenter de l'hémoglobinémie et
de l'hémoglobinurie.
11
causée par la mise en présence des anticorps des leucocytes présents dans le plasma du
receveur et des leucocytes présents dans les globules rouges transfusés(6)
La réaction transfusionnelle fébrile non hémolytique associée aux plaquettes semble
liée, pour sa part, à la présence de cytokines pyrogènes libérées des leucocytes au
cours de la période de conservation des plaquettes. La déleucocytation des composants
sanguins cellulaires peut effectivement réduire l'incidence des réactions
transfusionnelles fébriles non hémolytiques (5)
Réaction allergique :
La réaction allergique est une réaction indésirable courante et généralement non fatale
associée à la transfusion de PSL (8). En général, elle entraîne des symptômes bénins
comme un érythème localisé, des éruptions urticariennes et du prurit, mais elle ne
s'accompagne ni de fièvre ni d'autres symptômes graves. La réaction allergique n'a
toujours pas d'étiologie connue avec certitude, mais elle pourrait découler de la présence
d'un allergène soluble dans le plasma du donneur (9)
De 1 % à 3 % environ de l'ensemble des transfusions entraînent une réaction allergique
(10). Même si aucun profil spécifique de receveur à risque n'a été dressé, des antécédents
de prédisposition allergique peuvent être associés à un risque accru (9)
Anaphylaxie :
L'anaphylaxie est une complication rare mais grave de la transfusion sanguine. Les
signes et les symptômes associés à l'anaphylaxie se manifestent généralement de 1 à
45 minutes après le début de la transfusion alors qu'à peine quelques millimètres de
sang ont été transfusés (10)
Cette réaction se caractérise par une hypersensibilité allergique grave non
accompagnée de fièvre. Les sujets présentent souvent des symptômes bénins comme,
au début, la toux et le bronchospasme, qui peuvent évoluer rapidement et avoir des
conséquences graves telles l'état de choc, la perte de conscience et le décès (3)
Bon nombre de cas d'anaphylaxie découlent principalement d'une réaction entre les
IgA du donneur et les anticorps anti-IgA produits par des receveurs dépourvus d'IgA,
même si la littérature fait état d'autres antigènes possibles Pour prévenir ces réactions,
il est recommandé que les sujets qui sont dépourvus d'IgA et qui semblent avoir des
anticorps anti-IgA reçoivent des composants sanguins dépourvus d'IgA (9)
12
bilatéral grave, l'hypoxémie grave, la tachycardie, la cyanose, l'hypotension et la
fièvre
Aucun profil spécifique ne permet d'identifier les receveurs qui risquent davantage de
subir ces lésions, mais certains états pathologiques, comme une infection active, ou
des transfusions massives peuvent être associés à un risque accru.
Les TRALI sont reconnues comme la troisième cause en importance de décès associé
à une transfusion et présentent un taux de létalité allant de 5 % à 14 % (12)
Le mécanisme précis des TRALI est inconnu, mais de plus en plus de données
probantes indiquent qu'il s'agit d'un incident d'origine immune déclenché par des
anticorps pathologiques de donneurs. (13) La présence d'anticorps anti-antigènes
d'histocompatibilité (HLA) dans le plasma des donneurs a été fortement associée à la
présence des TRALI (12)
Pour réduire la survenue des TRALI, certains chercheurs ont recommandé que les
donneurs auxquels on a pu imputer la transmission de TRALI soient exclus en
permanence et que les donneuses multipares subissent des tests de détection des
anticorps anti-HLA(13). Pour prévenir les décès liés aux TRALI, il faut par contre
observer le sujet attentivement, être à l'affût de la détresse respiratoire pendant et après
la transfusion et assurer un soutien respiratoire le plus tôt possible.
Surcharge circulatoire post transfusionnelle :
Les IT immunologiques :
Ils peuvent survenir lors de la transfusion de PSL et pendant les 1er ml en cas
d’incompatibilité ABO.
Ils peuvent se manifester par : douleurs lombaires, anomalie de la coloration des
urines (urines rouges)…etc.
13
On cite par exemple : l’hémolyse aigue, allo immunisation…
Ces types des IT peuvent survenir avec n’importe type de PSL administrés chez le
malade. Ils peuvent être soit bactériens soit virales. Il faut prévenir les infections
virales les plus redoutées notamment : VHB, VHC et VIH.
Ce sont des IT dont les sujets à risque sont les nouveau-nés, nourrissons, jeunes
enfants, les personnes âgées et les cardiaques. Ils sont considérés comme accidents
graves. Les réactions métaboliques post-transfusionnelles sont associées à une
transfusion massive ou rapide et englobent la toxicité du citrate, l'hypothermie et
l'hyperkaliémie.
14
Toxicité du citrate
L'incidence de la toxicité du citrate est inconnue. Les patients qui subissent des
aphérèses de longue durée et les nourrissons qui ont déjà souffert de maladies
sous-jacentes peuvent être davantage à risque.
Hypothermie
L'hypothermie est également associée à la transfusion rapide de grandes
quantités de sang froid, qui peut provoquer des arythmies cardiaques. On peut
la prévenir en contrôlant attentivement le débit de la transfusion ou en utilisant
des réchauffeurs de sang très efficaces pour réchauffer rapidement de grandes
quantités de sang avant la transfusion.
Hyperkaliémie
La concentration de potassium dans le plasma augmente pendant la conservation
du sang, mais elle cause rarement de l'hyperkaliémie chez les receveurs parce
que le potassium peut être rapidement dilué, redistribué et excrété après la
transfusion. Une transfusion massive ou rapide sur une courte période peut
toutefois causer de l'hyperkaliémie, en particulier chez les prématurés et les
patients acidosiques, et entraîner un taux de morbidité important et même des
décès.
Embolie gazeuse post transfusionnelle :
L’embolie gazeuse est une complication peu fréquente de la transfusion sanguine.
Elle peut être provoquée par la transfusion de sang sous pression à l'aide d'un système
ouvert. De petites quantités de sang peuvent entrer dans la circulation pendant la
transfusion et provoquer des symptômes cliniques comme la toux, la dyspnée, des
douleurs thoraciques, un état de choc et parfois le décès. L'incidence de l'embolie
gazeuse post-transfusionnelle est inconnue. Une mauvaise récupération du sang
pendant et après l'opération a été associée à la survenue de l'embolie gazeuse.
L'incidence du purpura post-transfusionnel est inconnue, mais elle est estimée à 1 pour
200 000 transfusions. La complication la plus grave du purpura post-transfusionnel est
l'hémorragie cérébrale. Le taux de létalité varie entre 0 % et 13 %(22). Le risque est
accru chez les sujets qui ont déjà eu des transfusions ou les femmes qui ont déjà été
enceintes. Les femmes, en particulier les femmes d'âge moyen ou âgées, sont donc à
15
risque. Il est recommandé d'administrer, à titre de mesure préventive, des composants
sanguins dépourvus d'antigènes aux patients ayant des antécédents documentés de
purpura post-transfusionnel.
16
Les programmes de formation et d'éducation du personnel doivent être systématiquement
intégrés aux activités des centres de transfusion sanguine car la qualité de travail en dépend.
La formation vise dans une très large mesure de réduire la fréquence de survenue des erreurs :
- erreurs d'enregistrement
- erreurs d'organisation
- erreurs techniques.
Et elle devrait inclure l'hémovigilance et la traçabilité ainsi que la reconnaissance et
la gestion des éventuels effets secondaires.
Les cliniciens ont une responsabilité éthique pour les patients donc l'introduction de
nouvelles capacités cliniques de transfusion doit être sécuritaire, efficace et durable
Le TSP doit assurer des actions et des services afin que le malade puisse bénéficier de la
transfusion qui permet de corriger un déficit dont il souffrait sans lui amener un inconvénient
quelconque.
17
Partie
Pratique
18
1. Matériels et méthodes :
i. Matériel :
ii.Méthodes :
Recueils des données :
Pour réaliser cette enquête on s’est servi des fiches d’incidents transfusionnels du CNTS
pour relever les IT déclarés et on s’est référé aux dossiers médicaux des patients dans le
service « hôpital de jours »du CNGMO afin de relever les IT non déclarés.
Analyse des données :
L’analyse des données a été réalisée à l’aide de SPSS (Statistical package for the social
sciences) version 20.0
Organisation et calendrier :
Notre stage dans le CNMGO a duré 3 semaines du Lundi au Vendredi durant lesquelles
nous avons procédé notre étude par feuilleter dans les dossiers à la recherche des IT
non déclarés et compléter les informations manquantes dans nos fiches délivrées par le
CNTS.
2. Résultats :
Durant cette période de 5 ans et parmi les enfants admis dans ce service pour
transfusion régulière on a 56 enfants qui ont fait des incidents transfusionnels qui
sont déclarés et 17 autres enfants ont fait des IT qui sont non déclarés.
2.1.1. L’âge :
La population que nous avons étudiée dont l’âge est entre 1 an et 27 ans. Leur âge
moyen:
2.1.2. Le sexe :
19
Sexe
44,6% Masculin
55,4% Féminin
Figure n°1
2.1.3. Le diagnostic :
20
diagnostic
1,5% 1,5%
15,4%
béta-thalassémie
drépanocytose
ostéopénose
81,5%
micro-sphérocytose hériditaire
Notre étude montre une majorité de 83,1 % des IT pour les patients Béta
thalassémiques et 13,8 % chez des sujets Drépanocytaires alors que
seulement 3% pour les malades ayant l’ ostéopénose et la Micro-
sphérocytose héréditaire.
21
Figure n°2 : perception des groupes sanguins des différents
malades ayant subit une transfusion sanguine.
22
déclaration de l'incident
26,2%
déclaré
non déclaré
73,8%
L'heure de la transfusion
19h
16h10
13h
16h 13h15
14h
15h30
14h30
15h 15h
15h30
14h30
16h
14h
16h10
13h15 19h
13h
23
Figure n°4 : Les heures de chaque transfusion
Les résultats de notre étude ont montré que 60% des IT sont sans
menace vitale 4,5% sont des IT avec morbidité à long terme et 2,7%
sont des IT avec menace vitale immédiate.
24
Figure n°6 : Répartition des manifestations cliniques de l’IT
25
Imputabilité sanguine
26,2%
44,6% douteuse
possible
7,7% vrai semblable
10,8% certaine
26
PSL incriminé dans l'IT
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
oui
25,0% non
peu probable
20,0%
possible
non précisé
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
oui non peu possible non précisé
probable
Figure n°8 :
Les PSL incriminés dans l’IT selon notre étude sont de 30,8%
27
étiologie de l'incident
infection 1,5%
Hépatite B 1,5%
erreur 1,5%
Allo-immunisation 10,8%
28
Discussion
29
Le concept d’IT tend à se réduire de fréquence de survenue grâce à la
déclaration obligatoire de tout accident qui a eu lieu et l’enquête étiologique
faite par le CNTS qui vise à connaitre l’éventuelle cause derrière tout IT afin de
la traiter si possible ou de la prévenir dans les prochaines transfusions . D’après
notre étude le taux de déclaration d’IT est de 73,8% ce pourcentage reflète que
la déclaration des IT est respectée mais en réalité les IT en Tunisie sont sous-
déclarés surtout pendant les années 2008-2009 on a trouvé dans les fiches de
CNTS qu’il ya 1 IT déclaré en 2008 équivalent à 1,5% du total des IT et 2 IT
déclarés en 2009 équivalent à 3% ce qui prouve que le degré de déclaration des
IT durant ces deux années est très bas, mais on a constaté que ce degré a évolué
durant les années qui suivent tenant l’exemple de l’année 2012 on a relevé 20
IT déclarés équivaut à 30,4%.
De plus une autre étude faite sur les IT en Tunisie montre que les IT sont
sous-déclarés.
On a constaté aussi dans notre étude que la majorité des IT 16% ont eu lieu à
environ 15h00 ça peut refléter que à cette heure les PS perdent de concentration
donc ils peuvent commettre d’erreurs concernant l’étiquetage de la poche, le
type de sang à transfuser… même la surveillance du malade au cours de la
transfusion ne serait pas de qualité et efficace surtout durant les premières
minutes de transfusion si les PS sont débordés de travail ou épuisés vu le charge
dont ils sont exposés.
Notre étude montre une majorité de 83,1 % des IT pour les patients Béta
thalassémiques et 13,8 % chez des sujets Drépanocytaires alors que
seulement 3% pour les malades ayant l’ ostéopénose et la Micro-
sphérocytose héréditaire.
30
En effet un nouveau-né sur 200.000 est touché. 100.00 naissances
par an
Sont concernées par les formes les plus sévères de cette maladie.
Les résultats de notre étude ont montré que 60% des IT sont sans
menace vitale
Le malaise, choc, douleur et frisson sont de 3,1% avec seulement 1,5% pour
sueurs, frisson associé à une fièvre
Une autre étude qui a été faite selon l’équipe de sécurité transfusionnelle sur
les réactions transfusionnelles a montré que la manifestation clinique la plus
fréquente est la réaction fébrile mais c’était avant l’application de la
déleucocytation universelle des PSL elle présentait auparavant une fréquence de
1 cas /100 transfusions.
31
Des erreurs de prélèvement qui selon l’EFS présentent 1/200 unités.
Des erreurs de laboratoire qui selon le même établissement présentent 1 à
5/1000 unités.
Des erreurs de transfusion qui présentent 1/200 unités.
Nos résultats ont montré que l’étiologie la plus fréquente est l’allergie
aux produits plasmatiques avec comme manifestations cliniques :
urticaire, prurit.
Comparons nos résultats d’étude avec une autre étude (30) qui
montre que l’allergie aux produits plasmatiques et la surcharge volumique ont
les ratios les plus élevés.
Une autre étude montre aussi que les réactions allergiques et la surcharge
circulatoire sont les étiologies les plus fréquentes des IT qui représentent une
fréquence de 1/100 transfusions.
32
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29. (Pubmed) : Hervig T1, Doughty H, Ness P, Badloe J, Berseus O, Glassberg
E, Heier H.
30. M-Ph VO Mai, B DAVID, J-M AZANOWSKY, N OUNNOUGHENE, F LANG
Unité Hémovigilance, Direction de l’Evaluation des Médicaments et des Produits
Biologiques, Afssaps
35
Annexe
Fiche d’Incident Transfusionnel
Fiche n° :
Prénom : Nom : Dossier médical N° :
Descriptions :
Incidents transfusionnels :
Transfusion n° : pendant la transfusion après la transfusion
Incident n° :
Gravité de l’incident : 1 2 3 4
4 : Décès.
Contrôle pré-transfusionnels :
Groupage sanguin ABO : Type de sang :
Rh :
36
Epreuve de compatibilité au laboratoire : Non Oui Date : Résultat :
Transfusion sanguine :
Date et heure de la transfusion sanguine :
Autologue :
Volume transfusé :
37
Diagnostic suspecté ou retenu :
Incident immédiat (dans les 8 jours) Incident retardé
Manifestations allergiques : Sérologie positive (négative
avant transfusion) :
Réactions allergiques : VHC
Réactions VHB
anaphylactiques :
Choc anaphylactique : VIH
Incompatibilité immunologique : Autres virus (préciser)
ABO Syphilis
Rhésus Paludisme
Autres Parasitaire (préciser)
systèmes (préciser):
Inefficacité transfusionnelle : Bactérienne (préciser)
Infection bactérienne : Autres infections (préciser)
Inconnu :
38
1-arrêter la transfusion
Arrêter la
transfusion 2-Bien fermer le robinet du perfuseur.
Prendre les
mesures Prendre les mesures thérapeutiques qui s’imposent
thérapeutiques
Corticothérapie.
Compléter les
informations IT Enregistrements :
39
Remplir la fiche de renseignement incident transfusionnel et l’envoyer au CNTS
40