TULBURAREA DELIRANTĂ

Disciplina Psihiatrie
Departamentul Neuroștiințe Clinice
Facultatea de Medicină UMF „Carol Davila”
 Cuprins
• Tulburarea delirantă (paranoia)

• Tulburarea delirantă indusă

• Tabel recapitulativ al tulburărilor psihotice

• Conceptul de vulnerabilitate în psihoze

 Generalități

• Paranoia (greacă)
• Kraepelin - paranoia: delir persistent, fără halucinații și deteriorare

• delir paranoiac sistematizat

• Simptome predominante: ideile delirante (sistematizate,
nonbizare, plauzibile)
 Epidemiologie; Etiologie

• rară
• nu caută ajutor medical
• vârsta medie: 40 ani (18-90)
• factorii biologici sugerează implicarea sistemului limbic,
ganglionilor bazali
 Factori psihodinamici

• Persoane hipersenzitive cu mecanisme de apărare

specifice: formațiunea reacțională, proiecția,
denegarea
• Freud: se apără de tendințele homosexuale
inconștiente prin denegare și proiecție “îl iubesc” --
-> “nu îl iubesc, îl urăsc” --->”nu eu îl urăsc, el mă
urăște” ---> “sunt persecutat de el”
• Delirul erotoman: pacienții bărbați “îl iubesc” ---> “o
iubesc” ---> “ea mă iubește pe mine”
• Delirul de grandoare: “nu îl iubesc pe el” ---> “mă
iubesc pe mine”
• Delirul de gelozie: “nu îl iubesc pe el” ---> “ea, soția, îl
iubește”
• Aceste ipoteze nu constituie o explicație suficientă
• Cameron – situații care favorizează dezvoltarea tulburării
delirante (găsesc explicația în sistemul delirant):
• se așteaptă la un tratament sadic
• neîncredere marcată, suspiciune marcată
• izolare socială
• Situații care accentuează invidia, gelozia
• Situații care scad auto-stima
• Situații care favorizează ruminațiile asupra unor explicații,
motivații
• Neîncrederea - posibil legată de un mediu familial constant ostil

• Mecanisme de apărare:
• Formațiunea reacțională: împotriva agresiunii, a nevoii de
dependență, de afecțiune
• negarea: evitarea conștientizării realității dureroase
• Proiecția: se apară de propriile impulsuri agresive, inacceptabile
• Hipersenzitivitatea, sentimentele de inferioritate + mecanisme de aparare
---> delir de grandoare
 Diagnostic CIM-10

• O idee/ un set de idei delirante altele decât cele considerate specifice schizofreniei
(altele decât cele total imposibile); ex: persecuție, grandoare, hipocondriace, de gelozie
sau erotice

• Delirul - min. 3 luni

• Nu există halucinații persistente (pot apărea tranzitoriu)

• Dg dif: schizofrenia, tulb dispoziție (depresia), organice sau induse de substanțe

• Specificații pt subtipuri: persecuție, litigiu, auto-referință, grandoare, hipocondriace

(somatice), gelozie, erotomanie
 Diagnostic DSM-IV-R

• Delir non-bizar (posibil: idei de urmărire, otrăvire, infectare, a fi iubit,

înșelat, idei hipocondriace) - min 1 luna

• Criteriile A pt schizofrenie (halucinații, delir, dezorganizarea gândirii și a

activității, simptome negative) nu au fost niciodată îndeplinite; pot
apărea halucinații tactile, olfactive legate de delir

• în afară de impactul delirului, funcționarea nu este afectată

 Subtipuri în DSM-IV-R
• Erotomanie

• Grandoare

• Gelozie

• Persecuție

• Somatic (hipocondriac)

• Mixt

• Alte deliruri (TD nespecificată): sd. Capgras; sd. Fregoli; sd. Cotard (delir de
negație)
 Clinică

• Aspect: ținută corectă / excentrici, suspicioși, ostili

Pot părea normali cu excepția sistemului delirant

! Clincianul nu trebuie să pretindă că acceptă delirul

• Percepția: nu au halucinații/iluzii persistente. DSM-IV-R – halucinații tactile,

olfactive concordante cu delirul. Rar: halucinații auditive

• Atenție, memorie, orientare : în limite normale

• Dispoziție: concordantă cu delirul (grandoare + euforie; persecuție + suspiciune);

uneori simptome depresive
• Gândirea:
• tulburări ale conținutului gândirii: delir sistematizat, conținut posibil (înșelat,
infectat, iubit)
• discurs frecvent logic; uneori circumstanțialitate

NB: trebuie verificată veridicitatea/falsitatea delirului

• Judecata, conștiența bolii: NU au conștiința bolii; de obicei aduși la spital de

poliție, familie, colegi

• Controlul impulsului: clinicianul trebuie să evalueze riscul de suicid, homicid, alte

tipuri de agresivitate, determinată de delir
 Tipul erotoman

• Convingerea delirantă că este iubit de o persoană cunoscută, celebră

• Erotomania, sd. Clerambault

• Delir în sector

• În clinică: femei > bărbați

• Medico-legal: bărbați (ex: omoară soțul persoanei care stă în centrul

delirului)

• Frecvent: izolați, singuri, viață sexuală săracă

• Clasic - faze: speranță, decepție, ranchiună
• Eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori,
daruri, vizite, supraveghere, urmărire)
• Interpreteaza orice gest (respingere) ca o dovadă
de iubire
• Risc de acte heteroagresive !!!
 Delirul de grandoare

• Megalomania
• Exemple:
• are un talent deosebit dar nerecunoscut;
• Invenție pe care încearcă să o popularizeze
• Relație cu o persoană sus-pusă
• Conținut religios ---> secte
 Delirul de gelozie
• paranoia conjugală, sd. Othello - când se referă la soț/soție

• frecvent: bărbați

• debutul poate fi brusc; tulburarea se poate remite dacă se despart

• !!!risc de heteroagresivitate, abuzuri, limitarea autonomiei

• asociat cu alcoolomania (von Krafft-Ebing)

• adună “dovezi” pt susținerea delirului: fac investigații, urmăresc

 Delirul de persecuție

• Cel mai frecvent tip

• Una/mai multe teme (înrudite): conspirație, înșelăciune, urmărire, spionaj,

otrăvire, hărțuire, împiedicat în urmărirea anumitor țeluri

• Probleme mărunte pot fi exacerbate (“dovezi”) ---> centrul unei teme delirante

• Uneori se încearcă reparație legală: paranoia qverulenta - numeroase procese

• Risc de agresivitate verbală sau fizică

• Paranoiacul nu mai are capacitatea de a se îndoi

• Construiește prin interpretări un scenariu delirant cu tematică persecutorie

• Temele delirante - mediu profesional, vecinii

• După o faza de elaborare (luni, ani) în care acumulează material pt interpretări

viitoare ---> revelația, certitudine absolută; de aici delirul se dezvoltă in rețea

• Cu vârsta poate apărea o resemnare “paranoicul nu se vindecă, el

dezarmează”
 Delirul de tip somatic

• Psihoză monosimptomtică hipocondriacă

• Dg. Dif. cu hipocondria: gradul de convingere a pacientului

• Exemple:

• Infecție, infestarea cu insecte pe/în piele; dismorfofobie; mirosuri emanate

de corp (piele, gură, vagin); anumite părți ale corpului nu mai funcționează

• Risc de suicid

• Uneori antecendente: abuz de substanțe, TCC

 Diagnostic diferențial
Schizofrenie: Tulburare delirantă:
• delir (+/- bizar) • delir non-bizar
• Halucinații • fără halucinații sau rar
• dezorganizarea gândirii • fără tulb formale de gandire
• dezorganizarea activității • fără
• simptome negative • fără
• afectarea marcată a • Funcționare relativ bună cu
funcționării excepția ariei delirului
 Diagnostic diferențial

• Tulburări de dispoziție: depresie/ manie cu elemente psihotice

• Tulburare schizoafectivă

• Tulburări organice

• Tulburări induse de substanțe

• Tulburare paranoidă de personalitate (frecvent premorbida - 50%;

orgoliu, autostimă crescută, neîcredere, judecăți false;
psihorigiditate; inadaptabilitate socială)
 Evoluție și prognostic
• uneori - factori precipitanți: emigrare recentă,
conflicte sociale, izolare socială
• frecvent: debut brusc (aparent, al delirului)
• sub media de inteligență, personalitate
premorbidă hipersenzitivă, dominantă
• simptomatologia se poate estompa în săptămâni, luni, ani, dar se
poate declanșa din nou, eventual datorită unui factor precipitant

• risc depresiv și suicidar: reacții depresive relativ frecvente, facilitate

de o relativă conștientizare

NB: simptomatologia depresivă la un delirant cronic: Urgență

• închistarea delirului: în cazul evoluției favorabile convingerile

delirante sunt izolate, fără a fi criticate
 Factori prognostic bun
• integrare bună ocupațională, socială
• sex feminin
• debut sub 30 ani
• debut brusc
• durată scurtă
• Prezența factorilor precipitanți
• cei cu delir de persecuție, somatic, erotic ar avea un
prognostic mai bun decat cei cu delir de grandoare și de
gelozie
 Tratament

• Atitudine: evaluarea necesității spitalizării

• Spitalizare pentru:
• evaluare completă medicală, neurologică
• evaluare a riscului auto și heteroagresiv
• Clinicianul incearcă să-l convingă, daca nu:
comisie
 Principii terapeutice

• Inițial :stabilirea unei alianțe cu pacientul

• dr trebuie să rămână conștient de riscul de a fi înglobat în sistemul

delirant la pacientului

• abordarea terapeutică pe termen lung depinde de:

• Evoluția tulburării delirante sub tratament
• contextul familial și socio-profesional
• periculozitate
• riscul de dezinserție al pacientului
 Farmacoterapie
• tratamentul: antipsihotice
• de obicei refuză tratamentul, îl integrează în
sistemul delirant
• doctorul trebuie să încerce să explice pacientului
necesitatea tratamentului, rolul legii (comisie)
 Psihoterapie

• Esențial: stabilirea unei relații terapeutice, de încredere cu pacientul;

stabilirea și respectarea cadrului
• terapie individuală: orientată pe insight, cognitivă, comportamentală
• Inițial terapeutul nu contrazice și nu acceptă delirul
• de luat în considerare faptul că experiența interna a pacientului este cea
a victimei unei lumi care îl persecută
• de evaluat posibilitatea terapiei familiale
TULBURAREA DELIRANTĂ
INDUSĂ
CIM-10

TULBURAREA PSIHOTICĂ
ÎMPĂRTĂȘITĂ
DSM-IV-R
 Sinonimii

• folie a deux
• tulburare paranoidă indusă
= tulburare delirantă rarî, împărtășită de 2/mai multe
persoane cu legături emoționale strânse
 Epidemiologie, Etiologie
• peste 95% din cazuri: 2 membrii ai unei familii (2 surori, soț/soție,
mamă/copil)

• frecvent mediu socio-economic defavorizat

• femei > bărbați

• persoanele trăiesc într-o relație f strânsă, aceleași experiențe de

viață, nevoi, adesea relație emoțională puternică (uneori
ambivalența marcată)
• ipoteza primară = psihosocială

• faptul că peste 95% aparțin aceleași familii ---> factor genetic

• persoana dominantă:
• schizofrenie, alta tulb. psihotică din spectrul schizofreniei
• mai în vârstă, mai inteligentă, mai bine educată
• personalitate mai puternică
• persoana indusă
• 25%: afectare fizică - surditate, boli cerebro-vasculare, ceea ce crește
gradul de dependență
• personalitate mai slabă
• predispusă la o tulburare psihică
• tulburare de personalitate (dependență; sugestibilitate)
• depresie, suspiciozitate
• izolare socială
 Diagnostic
CIM-10
• individul dezvoltă sistemul
delirant al altei persoane cu
schizofrenie (SK), tulb
schizotipală, tulburare delirantă
(TD), tulb psihotică acută (TPAT)
• persoanele au o legatură foarte
strânsă + relativ izolați
• persoana nu a prezentat delirul
înaintea contactului cu inductorul
și nu a avut: SK, tulb SK-tipală,
TD, TPAT în trecut
DSM-IV-R
• dezvoltarea unui delir în contextul
unei relații strânse cu altă
persoană, care are deja un delir
stabilit
• delirul este similar cu cel al
persoanei inductoare
• dg dif: tulb psihotice, organice,
induse de substanțe
 Clinică
• simptomul cheie: acceptarea necondiționată a
delirului altei persoane
• delirul - în limite posibile (non-bizar)
• Conținut: persecuție, hipocondriac
• coexistă tulb personalitate
• Risc: ideație suicidară, pacturi homicidare
 Diagnostic diferențial
• tulburări psihotice din spectrul schizofreniei (schizofrenie, tulb
schizotipală, tulburare delirantă, tulburare psihotică acută)

• tulburări factice

• simularea

• tulburări organice, induse de substanțe

• limitele între tulb psihotică indusă și delirul indus unui grup mare sunt
neclare
 Evoluție și prognostic

• “cauzele” sugerează că separarea rezultă în dispariția delirului la

persoana indusă - valabil pt 10-40%

• frecvent persoana indusă necesită tratament antipsihotic, la fel ca

persoana dominantă

• fiind de obicei din aceeași familie se vor reuni la ieșirea din spital
 Tratament
• separarea persoanei induse de cea dominantă

• persoana indusă are nevoie de susținere

• se poate recurge la o perioadă de observație de 1-2 săpt.; dacă nu se

remite ---> antipsihotic

• abordarea psihoterapeutică a persoanelor implicate, inclusiv membrii

ne-deliranți ai familiei

• Psihoterapie, suport social - în vederea prevenirii recurenței

TABEL RECAPITULATIV AL TULBURĂRILOR
PSIHOTICE
 TULBURĂRI PSIHOTICE- TABEL
RECAPITULATIV
CIM-10 DSM-IV-R
(F20-F29) SK, Tulburarea SK- SK și alte tulburări psihotice
tipală si delirantă
• F20: SK
• SK
• SK paranoidă
• SK paranoidă
• SK hebefrenică
• SK dezorganizată
• SK catatonică
• SK catatonică
• SK nediferențiată
• SK nediferențiată
• Depresia post-SK • [Tulb depres postpsihotică
a SK -Tulb depres NOS]
• SK reziduală
• SK reziduală
• [Tulb deteriorativă
• SK simplă simplă; SK simplă -
propusă]
 CIM-10
• F21 Tulburarea SK-tipală
• F22 Tulburări delirante persistente
• F23 Tulburări psihotice acute
tranzitorii
• F24 Tulburarea delirantă indusă
• F25 Tulburări SK-afective
DSM-IV
• [Tulb personalitate SK-tipală]
• Tulburarea delirantă
• Tulburarea psihotică scurtă
• Tulburarea schizofreniformă (sau
la SK !! în CIM-10)
• Tulburarea delirantă împărtășită
• Tulburarea SK-afectivă
VULNERABILITATEA
ÎN PSIHOZE
• etiopatogenia psihozelor (SK) operează cu modele de vulnerabilitate

• concept integrativ: explicarea variabilității datelor experimentale și

clinice

• abordare bio-psiho-scocială: apariția SK - determinată de

interacțiunea complexă dintre diferiți factori - deci de modele
multifactoriale (deschid noi perspective propunând ipoteze
explicative atât pentru etiopatogenia bolii cât și variabilității clinice și
evolutive)
Conceptul de vulnerablitate
• interacțiunile complexe dintre factorii de
susceptibilitate individuală și factorii de risc care
țin de mediu
• Interacțiunile - la originea unui risc crescut și
eventual a manifestărilor clinice.
 Modelul lui Zubin și Spring
vulnerabilitate la stres

• factori endogeni și/sau exogeni pot produce o stare de criză la

orice individ. În funcție de intensitatea factorilor de stres și pragul
de toleranță individuală, criza este conținută prin hoemostazie
sau antrenează un episod psihotic

• Vulnerabilitatea - descrisă într-o relație trăsătura/stare cu

episodul, de unde interesul de a diferenția markerii de stare
(specifici episodului) și markerii de trăsătură (specifici
vulnerabilității)
• Modelul permite identificarea vulnerabilității prin
intermediul markerilor potențiali
• Trei categorii principale de markeri:
• 1) markeri de vulnerabilitate (de trăsătură) –
identificați înaintea primului episod; independenți de
evoluția clinică; origine familială sau nu
Acestora li se opun markerii protectori (a căror
prezență la rudele sănătoase ale pacienților
joacă un rol protector față de apariția unui episod
psihotic)

Declanșarea unui episod psihotic decurge din

interacțiunea dintre gradul de vulnerabilitate
individuală, stresori și variabile moderatoare sau
protectoare
2) markeri de stare - în cursul episodului
3) markeri reziduali - în cursul episodului, persistă în perioada de
remisiune si pot fi rezultatul bolii sau al unor factori extrinseci, de
exemplu iatrogeni

Două componente majore ale vulnerabilității:

• vulnerabilitatea înnăscută (genetică) se reflectă în neurofiziologia
organismului
• vulnerabilitatea dobândită (externă): influența traumatismelor,
complicațiilor perinatale, experiențelor familiale, complexificării
relațiilor la adolescență, alte evenimente de viață
• Diateza genetică poate fi activată de anumiți factori stresanți

• Strategiile care permit unui individ să facă față dificultăților, vor fi puse la
încercare

• Capacitatea individuală de adaptare (coping) + suportul oferit de rețeaua socio-

familială = factori moderatori opuși celor stresanți

• Eșecul acestor mecanisme ---> perturbări ale hoemostaziei psihologice care

scapă controlului individului

• Pragul de toleranță sau de vulnerabilitate al subiectului rezultă din echilibrul

dintre eficacitatea agenților moderatori și impactul stresului.
Sănătatea (sau boala) la un individ - dependentă de factori:
• fizici
• socioculturali
• Educaționali
• economici
specifici “nișei ecologice” pe care o ocupă

Modelul articulează diferitele ipoteze etiopatogenice, datele clinice și

evidențiază interacțiunile dintre factorii biologici și de mediu, privilegiind
aspectul dinamic și evolutiv al tulburării, aspect neglijat de abordările
criteriologice
 Tulburări cognitive (Atenția)

• cei mai promițători markeri candidați

• Pacienții cu SK (și cei cu risc crescut)- performanțe scăzute la

teste neurocognitive, care evaluează componente ale proceselor
prosexice

• Doar câteva dintre acestea întrunesc suficiente criterii ale

indicatorilor de vulnerabilitate:
• Testul de performanță continuă (Continuous Performance Test,
care apare modificat indiferent de stadiul bolii
• alte tulburări cognitive ale pacienților cu SK, considerate
drept indicatori probabili de vulnerabilitate:
• Performanțele scăzute la teste sensibile la modificarea funcțiilor
frontale, in special Wisconsin Card Sorting Test, sprijină ipoteza
unei implicări a cortexului frontal în vulnerabilitatea la
schizofrenie.

• studiile de imagistică funcțională realizate în timpul aplicării

testelor cognitive susțin existența unei legături între
vulnerabilitatea la SK și perturbări în regiunile prefrontale
 Perturbări eletrofiziologice

• Reunesc mai multe tipuri de markeri potențiali:

• tulburările mișcărilor de urmărire oculară,

• modificări ale potențialelor evocate cerebrale endogene
• anomalii ale răspunsului electrodermal
 Concluzii

• Vulnerabilitatea include trăsături care se exprimă prin modificări

perceptibile, uneori măsurabile și care există înaintea debutului
simptomelor psihozei

• Doar o parte din subiecții la risc prezintă trăsături de vulnerabilitate

• Vulnerabilitatea este considerată ca o condiție necesară dar nu

suficientă pentru dezvoltarea psihozei, care va apare la o minoritate
de persoane vulnerabile