Algeziologie

Căile descendente și modularea durerii

Sensibilizarea periferică și centrală

Conf. Dr. Andrei Neamțu

 Veghe-somn Alerta/vigilență

Panica și stresul

“Hotspot” hedonic

Mecanismul de poartă și
modularea descendentă a
durerii la nivel central
 Sensibilizarea periferică și
centrală
Substanțele eliberate de țesuturile agresate
scad pragul la durere a fibrelor nociceptive.
Activarea electrică a nociceptorilor determină
eliberarea de peptide și alți neuro-
transmițători care augumentează răspunsul
inflamator.

Sensibilizarea periferică rezultă în urma

interacțiunii nociceptorilor cu mediatorii
inflamației.

Sensibilizarea centrală rezultă în urma

creșterii excitabilității neuronilor din
coarnele dorsale stimulativ-dependentă.
 Inflamația (“tumor, calor, rubor, dolor”)
Vasodilatație locală
Permite filtrarea de
cantități crescute de
plasmă în spațiul interstițial
și extravazarea leucocitelor
Permeabilitate capilară crescută

Coagularea spațiului interstițial

• Histamina
• Bradikinina Migrarea granulocitelor si a monocitelor
• Serotonina
• Prostaglandinele
• Sistemul complement
• Factori de coagulare
• Limfokine Tumefierea celulelor din focarul inflamator
Mediatorii inflamației
• Histamina – vazodilatator

• Bradikinina – vazodilatator, bronhoconstrictor

• Prostaglandinele – vasoconstricție/vazodilatație, stimulator al agregării

plachetare, sensiblizarea neuronală

• Fracții ale complementului

• Factori de coagulare

• Limfokine – molecule de semnalizare produse de

limfocitele activate → celule sist. imun

• Substanța P – neurotransmițător/neuromodulator
 Interacțiuni non-neuronale
cu posibile implicatii în sensibilizarea periferică oro-facială
Gu et al., 2008
Villa et al., 2010
Takeda et al., 2009
Agresiune/inflamație
Sessle et al., 2011

Eliberare mediatori (N)

(SP, CGRP, NO, ATP, TNF-α)

Sensibilizare periferică

Activare CS
Acțiune asupra N

Eliberare mediatori
(chemokine, citokine)
Ex.
influx Ca2+ CS modif. pot.
ATP P2X7, P2X4 modif. K+ depol. CS N
eflux K+ hiperactive memb
(Vit et al., 2008; Zhang, 2009; Tang et al. 2010)
Astrocitul – participare în sensibilizarea centrală

”Glutamate – Glutamine shuttle” Gln

Glu

Captarea Glu!

+ transp. GLT-I, GLAST

Gln sintetaza

Glutamina

Terminații
aferente primare
centrale

”Glutamate – Glutamine shuttle” inducere de durere neuropată/hiperalgezie (Taxol)

Sung et al., 2003; Weng et al. 2005
Astrocitul – participare în sensibilizarea centrală
Oscilatiile calciului intracelular astrocitar

Propagare la
Glu Oscilații Ca2+
astrocitele vecine Astrocite hiper-activate
ATP astrocitar
(joncțiuni GAP)
direct/IP3
SOCE
Eliberare “glio-transmitatori”
(ATP, Glu, D-Ser, BDNF)
Modulare transmitere sinaptică
(de ex. creșterea frecvenței curenților
post-sinaptici)

Eliberare
Mesager
„glio-transmițători” Astrocite vecine Ca2+ citoplasmatic
(ATP) secund
Ca2+ rezerve
Influx de calciu operat de rezerve
SOCE (Store Operated Calcium Entry)
Forme fiziopatologice de durere oro-facială
 Acţiunea substanţelor
Excitaţii mecanice chimice iritante Lichide cu temperaturi
• pensări sau puncţii ale pielii feţei
• incizii ale mucoasei orale extreme în contact cu
• extracţii dentare sau ale pulpei mucoasa orală

Regiunea oro-facială

Toxine bacteriene Prezenţa de metaboliţi

în contact cu rezultaţi din proceselor
pulpa expusă inflamatoarii

DURERE
 reacţie de tip semnalizare biochimică a agresiunii prin
intermediul mediatorilor pro-nociceptivi bradikininici şi
prostaglandinici apăruţi în cursul procesului inflamator

Durerea inflamatorie • iritarea terminaţiilor nervoase

• vazodilataţia
• creşterea permeabilităţii vasculare (plasmafereza şi
diapedeza)
• alterarea sensibilităţii receptorilor locali

Hiperalgezia creşterea sensibilităţii (hiperexcitabilitatea)

Allodinia nociceptorilor specifici şi nespecifici
Durerile referite şi spontane
Durerea musculară cel mai frecvent durere de origine neinflamatorie

spasm muscular
reactivă
protectivă (contracţiile musculare exagerate)

Durerea vasculară frecventă îndeosebi la durerile cranio-faciale cum sunt

migrenele, cefaleele
frecventă la bolnavii cu un profil psihologic instabil emoţional,
cu o personalitate ce resimte nesiguranţă şi tensiune.

vazodilataţia sau creşterea permeabilităţii

vasculare
edemul tisular la locul durerii
edemul peretelui vascular şi ţesutului perivascular
durere musculară asociată
 Durerea neurogenă secţionarea sau zdrobirea nervului periferic
• parestezia, hiperestezia, hiperalgezia ori durerea spontană
• aceste simptome caracterizează cel mai adesea aria locală
inervată de terminaţiile nervoase respective

compresia nervului de scurtă durată, determină scăderea

durerii până la anestezie

compresia cronică
traumatismele şi procesele inflamatorii
cu sau fără infecţie bacteriană,
degenererea straturilor mielinice
parazitară, etc.

modificări ale fibrelor nervoase trecerea descărcărilor în fibrele

vecine în manieră randomizată

pragul fibrelor C scade pot aboli parţial sau total

reactivitatea fibrelor A- reflectată ca durere
delta (de ex. nevralgia de trigemen).

mecanismele periferice inhibitorii

(modulatorii) pot fi reduse
conducînd la o hiperactivitate
favorizatoare a senzaţiei de durere
 creşterea temperaturii (de ex. febra)

răspunsul general la condiţii de reactivitate

exagerată
Alte cauze ale durerii oro-faciale alergică
emoţională

endocrină
metabolică
toxică

noxe exogene directe chimice, mecanice şi

termice
Manifestări secundare în afară de durerea primară localizată în aria leziunii

 efecte senzoriale ce rezidă în durerea referită şi hiperalgezia secundară. Durerea

referită depinde de convergenţa inputurilor aferenţiale pe neuronii senzitivi centrali
(trunchiul cerebral şi măduvă), aferenţe sosite din aria lezată şi ariile referite, ambele
supuse fenomenului de sumaţie. De exemplu, impulsurile aferente din zonele facială,
pulpa dentară, zonele faringeală şi laringeală pot converge pe complexul trigemenal al
trunchiului central (Lavelle, 1988);

 efecte vegetative autonome evidenţiate în simptome vazomotoare şi glandulare

(înroşirea facială în abcesele dentare etc.);

 efecte motorii prezente în punctele motorii şi în activitatea miospastică ale muşchilor

scheletici de exemplu durerea muşchiului maseter cu tulburări funcţionale ale
articulaţiei temporo-mandibulare (este cazul unor interferenţe ocluzale locale ce pot
declanşa creşterea activităţii musculare, modificări în poziţia mandibulei, funcţionare
defectoasă a articulaţiei temporo-mandibulare) fenomene care determină compensări
vicioase pe un fond de oboseală musculară şi durere aproape permanente.