Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fecha de expiración______________________
HISTORIAL DE SALUD
Menciona los médicos que atienden a tu hijo/a:
Pediatra________________________________________
Tel.___________________________________
Dermatólogo____________________________________
Tel.___________________________________
Neumólogo_____________________________________ Tel.___________________________________
Neurólogo______________________________________ Tel.__________________________________
Ortopeda_______________________________________ Tel.___________________________________
Psicólogo_______________________________________ Tel.__________________________________
____________________________________________________________________________________
(cont. Formulario #1 Pág. 3) rev.11
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
• Recomiende modificaciones necesarias y para cuáles actividades.
___________________________________________________________________________
no tiene algún padecimiento condición o impedimento que necesite adaptación para poder
llevar a cabo las actividades diarias que se realizan en el campamento.
CEMIR tiene el poder de dar por finalizado la participación de cualquier niño/a que no se
adapte a las normas, actividades o que su comportamiento sea perjudicial para su seguridad
o la de sus compañeros.
_________________________________________ ________________________________
nombre del padre, madre o encargado firma
______________________________________________________ ___________________________________________
nombre del participante fecha
Campamento CEMIR
FORMULARIO #3 Centro de Educación de Movimiento Interdisciplinario Recreacional rev.11
CERTIFICACIÓN MÉDICA
_______________________________________ _________________________________________________
nombre del médico en letra de molde firma del médico, núm. de licencia y sello estampado
________________________________________ __________________________________________________
teléfonos fecha
(ver al dorso)