306
CAPITOLUL 15
Afecţiuni fetale
Traducere şi adaptare: Liana Pleş – coordonare, Irina Iurieţ – Clinica „Bucur”, Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Ioan” Bucureşti
ANEMIA FETALĂ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ALLOIMUNIZAREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HEMORAGIA FETO-MATERNĂ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TROMBOCITOPENIA FETALĂ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HIDROPSUL FETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tulburările fetale pot fi dobândite – cum este alloimunizarea,
genetice – hiperplazia suprarenală congenitală sau 4 talasemia
sau dezvoltate sporadic, cum sunt multe malformații structurale.
Revizuite în acest capitol sunt anemia fetală și trombocitope-
nia, împreună cu hidropsul fetal imun și non-imun. Hidrop-
sul reprezintă, probabil, chintesența tulburărilor fetale, deoarece
poate fi manifestarea unei afecțiuni cu o varietate de etiologii.
Malformațiile fetale structurale sunt analizate în capitolul 10;
anomaliile genetice sunt revizuite în capitolele 13 și 14; alte
condiții compliante la tratamentul fetal medical și chirurgical
sunt revizuite în capitolul 16. Deoarece infecțiile congenitale
apar ca urmare a infecțiilor materne, acestea sunt discutate în
capitolele 64 și 65.
ANEMIA FETALĂ
Dintre numeroasele cauze ale anemiei fetale, cea mai frecventă
este alloimunizarea caracterizată de sinteza de anticorpi materni
anti-Rh care vor distruge eritrocitele fetale. Alloimunizarea duce
la supraproducţie de eritrocite fetale imature determinând eritro-
blastoză fetală, condiție ce duce la apariţia bolilor precum boala
hemolitică a nou-născutului și a fătului (HDFN). Unele infecţii
congenitale sunt, deasemenea, asociate cu anemia fetală, în special
parvovirusul B19, discutate în capitolul 64 (p. 1244). În popula-
ţiile din sud-estul Asiei, 4-talasemia este o cauză comună a ane-
miei severe și a hidropsului non-imun. Hemoragia feto-maternă
ocazional determină, ocazional, anemie fetală severă și este dis-
MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 306
306 cutată la pagina 312. Cauze rare de anemie includ tulburări ale
producției de eritrocite precum anemia Blackfan-Diamond și ane-
306 mia Fanconi; enzimopatii eritrocitare – deficitul de glucozo-6-fo-
312
sfat dehidrogenaza și deficit de piruvat kinază; anomalii structurale
eritrocitare – sferocitoza și eliptocitoza ereditare; tulburări mie-
313 loproliferative – leucemii. Anemia poate fi identificată prin prele-
varea de sânge fetal cum este descris în capitolul 14 (p. 300) sau
315 prin evaluarea Doppler a arterei cerebrale medii fetale (MCA) –
peak-ul velocității sistolice conform descrierii de la pagina 310.
Anemia fetală progresivă, de orice cauză, duce la insuficienţă
cardiacă, hidrops fetal și, în cele din urmă, la moarte. Din feri-
cire, prevenirea alloimunizării Rh D cu imunoglobulină anti
D, identificarea anemiei fetale prin studii Doppler ale fluxului
sanguin al arterei cerebrale medii și tratamentul prin transfu-
zii intrauterine, au schimbat în mod semnificativ prevalenţa și
cursul acestei afecţiuni devastatoare. Efectuarea transfuziilor in
utero pentru fetușii cu anemie severă asociază rate de supravieţu-
ire de 90%; chiar și în cazurile de hidrops fetal, ratele de supra-
vieţuire se apropie de 80% (Lindenburg, 013; van Kamp, 2001).
n Alloimunizarea
În prezent, există 30 de sisteme diferite de grup sanguin și 328
antigene eritrocitare recunoscute de Societatea Internaţională de
Transfuzii de sânge (Storry, 2011). Deși unele dintre acestea sunt
imunologic și genetic importante, multe sunt prea rare încât să
prezinte o importanță clinică. Orice persoană care nu dispune de
un antigen specific eritrocitar poate produce anticorpi, atunci când
este expusă unui antigen. Astfel, băncile de sânge fac de rutină scre-
ening-ul antigenilor eritrocitari. Acești anticorpi pot fi dăunători
pentru făt în timpul sarcinii. După cum s-a menţionat, anticorpii
materni îndreptaţi împotriva unor antigene eritrocitare fetale pot
traversa placenta și provoca liză eritrocitară fetală și anemie.
De obicei, fătul moștenește cel puţin un antigen eritrocitar
de la tată, care lipsește la mamă. Astfel, mama se poate sen-
sibiliza dacă suficiente eritrocite fetale ajung în circulaţia ei și
declanșează un răspuns imun. Chiar și așa, alloimunizarea este
mai puţin frecventă din următoarele motive: (1) prevalență
13.09.2016 18:38:57

scăzută a incompatibilităţii antigenelor eritrocitare; (2) pasajul
transplacentar insuficient al antigenelor fetale sau al anticorpilor
materni; (3) incompatibilitate ABO materno-fetală, ceea ce
duce la clearance-ul rapid al eritrocitelor fetale înainte ca aces-
tea să declanșeze un răspuns imun; (4) antigenicitate variabilă; și
(5) variabilitatea răspunsului imunitar matern la antigen.
În studiile de screening bazate pe populație, prevalenţa alloi-
munizării în timpul sarcinii este de aproximativ 1 la sută (How-
ard, 1998; Koelewijn, 2008). Cele mai multe cazuri de anemie
fetală severă care necesită transfuzie prenatală sunt atribuite
alloimunizării anti D, anti-Kell, sau anti-c.
Detectarea alloimunizării
Grupa sanguină și screeningul anticorpilor sunt evaluate în mod
obișnuit la prima vizită prenatală iar anticorpii liberi în serul
matern sunt detectaţi prin testul Coombs indirect (cap. 9, p. 174).
Cu rezultate pozitive, anticorpii specifici sunt identificaţi, subti-
pul imunoglobulinei este determinat fie ca IgG sau IgM, iar titrul
este cuantificat. Doar prezenţa anticorpilor IgG este un motiv
de îngrijorare, deoarece anticorpii IgM nu traversează placenta.
Anticorpii selectaţi și potențialul lor de a provoca anemie hemo-
litică fetală sunt enumeraţi în tabelul 15-1. Titrul critic este nive-
lul la care anemia fetală se poate dezvolta. Acesta poate fi diferit
pentru fiecare anticorp, este determinat individual de către fiecare
laborator și, de obicei, variază între 1: 8 și 1:32. Dacă titrul critic
pentru anticorpii anti-D este1:16, un titru ≥ 1:16 indică posibili-
tatea de a dezvolta o boală hemolitică severă. Una dintre excepţii
este sensibilizarea Kell, care este discutată la p. 308.
Incompatibilitatea de Rh
Sistemul Rh include cinci proteine eritrocitare sau antigeni: C,
c, D, E, și e. Nu a fost identificat antigenul „d“, iar negativitatea
Rh D este definită ca absența antigenului D. Deși cei mai mulţi
oameni sunt Rh D pozitiv sau negativ, există mai mult de 200 de
variante de antigen D (Daniels, 2013). Antigenele CDE sunt
importante din punct de vedere clinic. Indivizii cu Rh D-negativ
se pot sensibiliza după o singură expunere la mai puțin de 0,1 ml
de eritrocite fetale (Bowman, 1988). Cele două gene responsa-
bile, RHD și RHCE, sunt situate pe braţul scurt al cromozomului
1 și sunt moștenite împreună, indiferent de alte gene ale grupe-
lor de sânge. Incidența lor variază în funcţie de originea rasială
și etnică. Aproape 85 % din non spanioli (americani albi) sunt
Rh D-pozitiv, cum sunt aproximativ 90% din americanii nativi,
93% din afro-americani și americanii hispanici și 99% din per-
soanele din Asia (Garratty, 2004).
Prevalența alloimunizării Rh D complică sarcina în pro-
cent de 0,5- 0,9 % (Howard, 1998; Koelewijn, 2008; Martin,
2005). Fără profilaxie cu imunoglobulină anti-D, o femeie RH
D-negativă care naște un copil RH D-pozitiv , ABO-compati-
bil are sanșe de 16% de a dezvolta alloimunizare. 2% vor sinte-
tiza anticorpii până la momentul nașterii, 7% la până la 6 luni
postpartum iar restul de 7% vor fi „sensibilizate“ – producând
anticorpi doar la o sarcină ulterioară (Bowman, 1985). Dacă
există incompatibilitatea ABO, riscul alloimunizării Rh D este
de aproximativ 2% fără profilaxie (Bowman, 2006). Motivul
pentru diferențele date de grupul de sânge ABO se datorează
distrucției eritrocitare de către celulele ABO-incompatibile și
MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 307
Afecţiuni fetale 307
astfel limitarea șanselor de sensibilizare. Sintetizarea Rh D,
deasemenea, poate să apară secundar complicaţiilor sarcinii în
primul trimestru, procedurilor de diagnostic prenatal și trau-
CAPITOLUL 15
matismelor materne (tabelul 15-2).
Antigenele Rh C, c, E și e au imunogenicitate mai mică decât
antigenul Rh D, dar pot provoca anemie hemolitică. Sensibiliza-
rea la anigene E,c și C complică aproximativ 0,3 % din sarcini în
studii de screening și reprezintă 30% din cazurile de alloimuni-
zare. (Howard, 1998; Koelewijn, 2008). Alloimunizarea Anti-E
este cea mai comună, dar nevoia de transfuzii fetale sau neo-
natale este semnificativ mai mare în cazul alloimunizării anti-c
decât cu anti-E sau anti-C (Hackney, 2004; Koelewijn, 2008).
Efectul „bunicii“. În aproape toate sarcinile, mici cantităţi de
sânge matern intră în circulația fetală. PCR în timp real a fost
utilizat pentru a identifica ADN Rh D pozitiv matern în sân-
gele periferic de la feţi prematuri și la nou-născuţii la termen RH
D-negativi (Lazar, 2006). Astfel, este posibil ca un făt feminin
Rh D-negativ expus sângelui matern Rh D-pozitiv, să dezvolte
sensibilizare. Atunci când o astfel de persoană ajunge la maturi-
tate, poate produce anticorpi anti-D, chiar înainte sau la înce-
putul primei sarcinii. Acest mecanism este numit teoria bunicii
deoarece fătul din sarcina curentă este amenințat de anticorpii
materni care au fost inițial provocați de eritrocitele bunicii sale.
Alloimunizarea antigenelor minore
Deoarece administrarea de rutină a imunoglobulinei anti-D
previne alloimunizarea anti-D , multe cazuri de boală hemo-
litică sunt datorate altor antigene eritrocitare -cunoscute ca
antigene minore (vezi tabelul 15-1). Anticorpii Kell sunt prin-
tre cei mai frecvenţi. Anticorpii Duffy grup A – anti-Fya – este,
deasemenea, destul de comun, la fel ca grupul anti-MNSs și
anti-JKa – Kidd (Geifman-Holtzman, 1997). Cele mai multe
cazuri de sensibilizare la antigenii minori rezultă din incompa-
tibililatea transfuzională (Colegiul American de Obstetrică și
Ginecologie, 2012). În cazul în care un anticorp IgG este detec-
tat și nu există nicio îndoială cu privire la semnificația acestuia,
sarcina ar trebui să fie evaluată pentru boală hemolitică.
Există doar câteva antigene de grup sanguin care nu pre-
zintă niciun risc fetal. Anticorpii Lewis – Lea și Leb, precum și
anticorpii I, sunt aglutinine la rece. Sunt predominant IgM și
nu sunt exprimate pe eritrocitele fetale.Un alt anticorp care nu
provoacă hemoliză fetală este o grupare Duffy B-fyb.
Alloimunizarea Kell. Aproximativ 90% din albi şi până la
98% din afro-americani sunt Kell negativ. Tipul Kell nu este
determinat în mod obișnuit și aproximativ 90% din cazurile de
sensibilizare Kell rezultă din transfuzia cu sânge Kell-pozitiv.
Astfel, istoria transfuziilor este importantă.
Dacă sensibilizarea Kell rezultă din incompatibilitatea materno-
fetală, aceasta se poate manifesta mai rapid și poate fi mai severă
decât în cazul sensibilizării la Rh D și la alte antigene de grup san-
guin. Aceasta se datorează faptului că anticorpii Kell se atașează la
precursorii eritrocitari din maduva osoasă fetală și previn un răs-
puns hematopoietic la anemie. Deoarece se produc mai puține eri-
trocite , se produce mai puțină hemoliză. Anemia severă nu poate
fi prezisă de către titrul matern de anticorpi Kell sau de nivelul
amniotic al bilirubinei (p. 310). Una dintre opţiuni este folosi-
rea unui nivel critic scăzut de titru – 1: 8 – pentru sensibilizarea
12.09.2016 20:45:02
 308 Fătul ca pacient

TABELUL 15-1. Antigene eritrocitare minore şi legătura lor cu boala hemolitică fetală
Sistem de grup Antigene implicate în Severitatea bolii
sangvin boala hemolitică hemolitice Management
SECŢIUNEA 5

Lewis 
I 
Kell K Uşor până la sever† Evaluare fetală
k, Ko, Kpa Kpb, Jsa, Jsb Uşor Asistenţă de rutină
Rh (non-D) E, C, c Uşor până la sever† Evaluare fetală
Duffy Fya Uşor până la sever† Evaluare fetală
Fyb Niciuna Asistenţă de rutină
By3 Uşor Asistenţă de rutină
Kidd Jka Uşor până la sever Evaluare fetală
Jkb, Jk3 Uşor Asistenţă de rutină
MNSs M, S, s, U Uşor până la sever Evaluare fetală
N Uşor Asistenţă de rutină
Mia Moderat Evaluare fetală
MSSSs Mta Moderat Evaluare fetală
Vw, Mur, Hil, Hut Uşor Asistenţă de rutină
Lutheran Lua, Lub Uşor Asistenţă de rutină
Diego D1a, Dib Uşor până la sever Evaluare fetală
Xg Xga Uşor Asistenţă de rutină
P PP1pk(Tja) Uşor până la sever Evaluare fetală
Antigeni comuni Yta Moderat până la sever Evaluare fetală
Ytb, Lan, Ge, Jra, CO1-b− Uşor Asistenţă de rutină
Ena Moderat Evaluare fetală
Coa Sever Evaluare fetală
Antigeni specifici Batty, Becker, Berrens, Uşor Asistenţă de rutină
Evans, Gonzales, Hunt,
Jobbins, Rm, Ven, Wrightb
Biles, Heibel, Radin, Zd Moderat Evaluare fetală
Good, Wrighta Sever Evaluare fetală

Nu este o cauză dovedită de boală hemolitică a fătului şi nou-născutului.

†
Cu hidrops fetal.
Modificat de la Weinstein 1982.

Kell (Moise, 2012).Colegiul American de Obstetrică și Ginecolo-
gie (2012) a recomandat ca titrurile de anticorpi să nu fie utilizate
pentru a monitoriza sarcinile Kell-sensibilizate. Van Wamelen și
colegii săi (2007) suţin începerea studiilor MCA Doppler de la 16
și 17 săptămâni de gestaţie pentru sarcini cu titruri anti-Kell ≥ 1: 2.
Incompatibilitatea de grup ABO
Incompatibilitatea de grup este cea mai frecventă cauză de boală
hemolitică la nou-născutul sugar, dar nu produce hemoliză
apreciabilă la făt. Aproximativ 20% din nou-nascuţi au incom-
patibilitate de grup ABO, dar, cu toate acestea, doar 5 % sunt
afectaţi din punct de vedere clinic, iar anemia este de obicei
ușoară. Afecțiunea diferă de incompatibilitatea Rh CDE din mai
multe puncte de vedere.În primul rând, incompatibilitatea ABO
este deseori întâlnită la primul copil născut , spre deosebire de
sensibilizarea la alte antigene de grup sanguin. Aceasta se dato-
rează faptului că cele mai multe femei au dezvoltat izoaglutinine
anti-A și anti-B înainte de sarcină prin expunerea la bacterii care
prezintă antigene similiare. Deasemenea, alloimunizarea ABO
poate afecta viitoarele sarcini, dar, spre deosebire de boala CDE,
rareori devine severă. Cei mai mulţi dintre anticorpii anti-A și
anti-B sunt imunoglobuline M (IgM) care nu traversează pla-
centa. Eritrocitele fetale au, deasemenea, mai puține situsuri A și
B antigenice decât la celulele adulte și, sunt astfel mai puțin imu-
nogene. Din aceste motive, alloimunizarea ABO este, în general,
o boală pediatrică mai degrabă decât o preocupare obstetricală.
Nu este necesar să se monitorizeze hemoliza fetală sau riscul unei
nașteri premature. Supravegherea neonatală atentă este esențială,
deoarece hiperbilirubinemia poate necesita tratament cu fotote-
rapie sau transfuzie (cap. 33, p. 644).
n Managementul sarcinii alloimunizate
Se estimează că 25-30% din fetușii proveniţi din sarcini alloi-
munizate Rh-D vor dezvolta anemie hemolitică ușoară până la
moderată și, fără tratament, până la 25% vor dezvolta hidrops
(Tannirandorn, 1990). Dacă alloimunizarea este detectată și
titrul este sub valoarea critică, titrul este, în general, repetat o
dată la 4 săptămâni pe durata sarcinii (Colegiul American de
Obstetrică și Ginecologie, 2012). Foarte important, cu toate

MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 308 12.09.2016 20:45:02


TABELUL 15-2. Cauze ale hemoragiei feto-materne
asociate cu alloimunizarea cu antigene
eritrocitarea
Pierderea sarcinii
Sarcină extrauterină
Avort spontan
Avort electiv
Moarte fetală (orice trimestru)
Proceduri
Biopsie vilozităţi coriale
Amniocenteză
Prelevarea de sânge fetal
Alte cauze
Naştere
Traumă
Dezlipire de placentă
Sângerări vaginale inexplicabile în timpul sarcinii
Versiune cefalică externă
a cu alloimunizare Rh D testarea poate identifica fetuși care sunt,
Pentru fiecare din cele enumerate, administrarea de
imunoglobulină D este recomandată.
Date din Academia Americană de Pediatrie şi Colegiul
American de Obstetrică şi Ginecologie, 2012.
acestea, în cazul în care o femeie a avut înainte o sarcină compli-
cată de alloimunizare, evaluarea seriată a titrului este inadecvată
pentru supravegherea anemiei fetale. În aceste cazuri, sarcina
se presupune a fi la risc și este monitorizată după cum se dis-
cută la p. 310. Odată ce titrul a atins valoarea critică, nu există
niciun beneficiu pentru repetarea acestuia. Sarcina este la risc
chiar dacă titrul scade și o evaluare suplimentară este necesară.
Determinarea riscului fetal
Prezența anticorpilor materni anti-D reflectă sensibilizarea ei, dar
nu înseamnă neapărat că fătul va fi afectat sau că este chiar Rh
D-pozitiv. De exemplu, într-un cuplu alb non-hispanic în care
femeia este Rh-D negativ, există o șansă de 85% ca bărbatul să
fie Rh D-pozitiv, dar în 60% din aceste cazuri el va fi heterozigot
pe locusul D (Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie,
2012). Dacă el este heterozigot, atunci doar jumătate din copiii
lui vor fi la risc pentru boala hemolitică. Un alt aspect este că,
dacă o femeie a devenit sensibilizată în timpul sarcinii anterioare,
titrul ei de anticorpi ar putea crește în timpul sarcinii curente
chiar dacă fătul este Rh-D negativ. Aceasta reacţie este denumită
răspuns amnestic. În plus, alloimunizarea la un antigen al eritro-
citelor, altul decât Rh D, poate fi produsă ca urmare a unei trans-
fuzii de sânge în trecut, şi, în cazul în care acel antigen nu este
prezent pe eritrocitele paterne, sarcina nu este în pericol.
Evaluarea inițială a alloimunizării începe cu determinarea sta-
tusul antigenic eritrocitar patern. Cu condiția că paternitatea este
certă, în cazul în care tatăl este negativ pentru antigenul eritroci-
tar la care mama este sensibilizată, sarcina nu este la risc. Într-o
sarcină alloimunizată Rh D, în care tatăl este Rh D-pozitiv, este
util să se determine statusul zigotic patern prenatal pentru antige-
nul Rh D, și analiza pe bază de ADN va stabili acest lucru. Dacă
tatăl este heterozigot sau dacă paternitatea este incertă, ar trebui
MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 309
Afecţiuni fetale 309
să fie evaluat statusul antigenic fetal. În Statele Unite, acest lucru
a fost, în mod tradițional, făcut prin amniocenteză și testare
PCR a amniocitelor pentru a evalua tipul de sânge fetal (cap. 13,
CAPITOLUL 15
p. 277) (Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie, 2012).
Acest test are o valoare predictiv-pozitivă de 100% și o valoare
predictiv-negativă de aproximativ 97% (Van den Veyver, 1996).
Prelevarea de vilozităţi coriale nu se realizează de rutină pentru
că este asociată cu un risc mai mare de hemoragie feto-maternă
și poate agrava alloimunizarea. Testarea fetală pentru alte anti-
gene este, de asemenea, disponibilă la laboratoarele de referință,
folosind eşantioane de amniocenteză. Exemplele includ testarea
pentru E/e, C/C, Duffy, Kell, Kidd și M/N.
Recent, tiparea non-invazivă a Rh D din sângele fetal a fost
realizată folosind ADN fetal liber din plasma maternă (cap. 13,
p. 279). Acurateţea raportată este de 99-100% (Minon, 2008;
Tynan, 2011). Într-o metaanaliză, doar 3% din probe au avut
rezultate neconcludente (Geifman- Holtzman, 2006). Tiparea Rh
D a sângelui fetal prin utilizarea ADN-ului fetal liber de celule
este utilizată în mod curent în unele părți ale Europei. Sunt două
posibile indicaţii la femeile gravide Rh D negativ: (1) la femeile
deasemenea, Rh D negativ și nu au nevoie de supravegherea ane-
miei, și (2) la femei fără alloimunizare Rh D imunoglobulina
anti-D poate să nu fie administrată în cazul în care fătul este Rh
D negativ. Cu toate acestea, în urma testului, limitarea adminis-
trării imunoglobulinei anti-D ar putea duce la o prevalenţă cres-
cută a alloimunizării Rh D (Goodspeed, 2013; Szczepura, 2011).
Din 2013, testarea ADN-ului fetal liber de celule pentru stabilirea
Rh-ului fetal nu a fost adoptată pe scară largă în Statele Unite.
Managementul sarcinii alloimunizate este individualizat și
poate consta în supravegherea titrului anticorpilor materni,
monitorizarea ecografică a velocimetriei pe MCA fetală, ana-
liza nivelului bilirubinei în lichidul amniotic sau prelevarea de
sânge fetal. Supravegherea atentă a sarcinii este critică. Vârsta
gestațională la care s-a dezvoltat anemia fetală la sarcinile anteri-
oare este importantă deoarece anemia tinde să apară mai devreme
și să fie mai severă.
Velocimetria Doppler pe artera cerebrală medie. În cele
mai multe centre specializate, măsurători seriate ale peak-ului
velocităţii sistolice pe artera cerebrală medie fetală a înlocuit
amniocenteza pentru detectarea anemiei fetale. Fătul anemic
șuntează, preferențial, sângele spre creier pentru a menține o oxi-
genare adecvată. Viteza crește din cauza fracţiei de ejecţie cres-
cute și vâscozității scăzute a sângelui (Moise, 2008a). Tehnica,
discutată în capitolul 10 (p. 221), ar trebui să fie utilizată numai
de către cei cu pregătire și experiență corespunzătoare (Colegiul
American de Obstetrică și Ginecologie, 2012).
Într-un studiu de reper, Mari și colegii (2000) au făcut măsu-
rători seriate ale peak-ului velocităţii sistolice pe MCA la 111
fetuși cu risc pentru anemie și la 265 fetuși normali. Valorile
prag > 1,5 multipli de mediană (MoM) pentru vârste gestaționale
calculate corect au indicat toţi fetușii cu anemie moderată sau
severă. Studiul a avut o sensibilitate de 100%, cu o rată de rezul-
tate fals-pozitive de 12%.
Peak-ul velocităţii sistolice pe MCA este evaluat seriat, iar
valorile sunt reprezentate grafic pe o curbă, precum cea din
fig. 15-1. În cazul în care viteza este între 1,0 și 1,5 MoM
12.09.2016 20:45:03
 310 Fătul ca pacient

și panta este în creștere, astfel încât valoarea se apropie de Oepkes și colaboratorii (2006), au comparat studiile referitoare
1,5 MoM, rata de monitorizare ajunge la examinări Doppler la velocimetria Doppler pe MCA și concentraţiile bilirubinei în
săptămânale. În cazul în care peak-ul velocităţii sistolice pe lichidul amnionic. Ei au constatat că examinarea Doppler pe
SECŢIUNEA 5

MCA depășește 1,5 MoM, o examinare suplimentară, precum MCA a avut o sensibilitate și o precizie semnificativ mai mari.
prelevarea de sânge fetal, este necesară pentru a evalua nevoia de Din aceste motive, analiza spectrală a lichidului amnionic este
transfuzie fetală. Rata de rezultate fals-pozitive crește, în mod utilizată în prezent doar atunci când velocimetria Doppler nu
semnificativ, dincolo de 35 săptămâni, din cauza creșterii nor- este ușor accesibilă. Deasemenea, poate fi luată considerare în
male a fracţiei cardiace de ejecţie, care se dezvoltă la această vâr- cazul în care peak-ul velocităţii sistolice pe MCA este mai mare
stă gestațională (Moise, 2008a; Zimmerman, 2002). de 1,5 MoM după 35 săptămâni de sarcină. În această situație,
în cazul în care evaluarea ΔOD450 indică numai o ușoară hemo-
Analiza spectrală a lichidului amniotic. În urmă cu mai liză, nașterea la 37-38 de săptămâni a fost recomandată (Colegiul
mult de 50 de ani, Liley (1961) a demonstrat utilitatea anali- American de Obstetrică și Ginecologie, 2012; Moise, 2008b).
zei spectrale a lichidului amniotic pentru a măsura concentrația
bilirubinei. Acest lucru a permis o estimare a severităţii hemo- Transfuzia fetală de sânge
lizei și o evaluare indirectă a anemiei. Bilirubina din lichidul
Dacă există dovezi de anemie fetală severă, fie creșterea peak-ului
amnionic este măsurată cu ajutorul unui spectrofotometru și este
velocităţii sistolice pe MCA, fie dezvoltarea hidropsului fetal,
confirmată printr-o schimbare a absorbanţei densităţii optice la
managementul este puternic influențat de vârsta gestațională. Pre-
450 nm-ΔOD450. Probabilitatea anemiei fetale este determinată
maturul este, de obicei, evaluat prin prelevarea de sânge fetal, așa
prin reprezentarea valorii ΔOD450 pe un grafic, care este împărțit
cum este descris în capitolul 14 (p. 300). Unii recomandă trans-
în mai multe zone. Graficul Liley original este valabil de la vâr-
fuzie fetală până la vârsta de gestație de 30-32 săptămâni și naște-
sta de gestație de 27 săptămâni până la 42 săptămâni și conține
rea la 32-34 săptămâni. Pentru a reduce morbiditatea neonatală
trei zone. Zona 1 indică un făt Rh-D negativ sau unul cu boală
din cauza prematurităţii, alții sugerează transfuzie intrauterină
ușoară. Zona 2 indică anemie fetală, cu concentrații ale hemoglo-
până la 36 de săptămâni urmată de naștere la 37-38 săptămâni
binei de 11,0-13,9 g/dl pentru valori situate în zona inferioară 2 și
(Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie, 2012).
valori de 8,0 la 10,9 g/dl pentru zona superioară 2. Zona 3 indică
Transfuzia intravasculară în vena ombilicală sub ghidaj eco-
anemie severă, cu concentrația hemoglobinei <8,0 g/dl.
grafic este metoda preferată de transfuzie fetală. Transfuzia peri-
Graficul Liley fost ulterior modificat de Queenan și asociaţii
toneală poate fi necesară în caz de boală hemolitică severă, cu
(1993) pentru a include sarcini cu vârste gestaționale începând
debut precoce, la începutul trimestrului II, o perioadă în care
de la 14 săptămâni (fig. 15-2). Nivelul crescut de bilirubină din
vena ombilicală este prea subţire pentru a permite cu ușurință
lichidul amniotic, normal pentru trimestrul II de sarcină, duce
intrarea acului (Fox, 2008; Howe, 2007). În caz de hidrops, deși
la apariţia unei zone mari nedeterminate. Aici, concentrațiile
rata de absorbţie peritoneală este afectată, unii preferă transfuza-
bilirubinei nu prezic cu exactitate concentraţia hemoglobinei
rea atât în cavitatea peritoneală, cât și în vena ombilicală.
fetale. Din acest motiv, în cazul în care evaluarea arăta că ane-
Transfuzia este recomandată, în general, în cazul în care
mia fetală severă sau hidropsul înainte de 25 de săptămâni sunt
hematocritul fetal este <30%. Însă, odată ce hidropsul s-a dezvol-
probabile, prelevarea de sânge fetal era adesea efectuată.
tat, hematocritul este, în general, 15% sau mai mic. Transfuzia
Velocimetria pe artera cerebrală medie este o metodă non-inva-
conţine eritrocite de tip O, Rh D negativ, citomegalovirus-nega-
zivă și nu are riscurile de pierdere a sarcinii sau alloimunizare aso-
tiv, un hematocrit de aproximativ 80% pentru a preveni supra-
ciate cu amniocenteza. Foarte important, deasemenea, este mai
sarcina volemică, iradiat pentru a preveni reacţii fetale de tip
precisă decât evaluarea ΔOD450, în special la începutul sarcinii.
grefă-contra-gazdă și conține puține leucocite. Volumul fetal
Peak-ul velocităţii sistolice pe artera

140 0,20 0,20

Făt fără anemie sau cu anemie uşoară Risc de moarte intrauterină
cerebrală medie (cm/sec)

0,18 0,18
120 Făt cu anemie severă
0,16 Rh pozitiv 0,16
100
0,14 (afectat) 0,14
OD450 nm

80 0,12 0,12
60 0,10 0,10
Nedeterminat
40 0,08 0,08
∇

20 0,06 0,06
0,04 Rh negativ 0,04
0 (neafectat)
0 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 0,02 0,02
Vârsta gestaţională (săptămâni) 0,00 0,00
14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
FIGURA 15-1 Măsurători Doppler ale peak-ului velocităţii sisto-
Săptămâni de gestaţie
lice pe artera cerebrală medie la 165 de fetuşi cu risc de anemie
severă. Linia albastră indică mediana peak-ului velocităţii sistolice FIGURA 15-2 Zone propuse ale managementului analizei
la sarcinile normale, iar linia roşie reprezintă multipli de 1,5 spectrale a lichidului amniotic ∆OD450 la sarcinile de 14 până la
ai medianei. (Redesenată din Oepkes, 2006, cu permisiune.) 40 săptămâni (Redesenată după Qeenan,1993, cu permisiune.)

MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 310 12.09.2016 20:45:03


placentar permite rapid transfuzia unei cantităţi relativ mari de
sânge. Înainte de transfuzie, un agent paralizant, precum vecuro-
niumul, poate fi administrat fătului pentru a reduce la minimum
mișcările și potențialul traumatismelor prin intermediul acului.
La un făt non-hidropic, hematocritul țintă este, în general, de
40-50 de procente. Volumul transfuzat poate fi estimat prin mul-
tiplicarea greutății fetale estimate în grame cu 0,02 pentru fiecare
creștere de 10% a hematocritului (Giannina, 1998). La un făt
cu anemie severă, mai puțin sânge este transfuzat inițial, și o altă
transfuzie este planificată pentru aproximativ 2 zile mai târziu.
Transfuzii ulterioare au loc, de obicei, la fiecare 2 până la
4 săptămâni, în funcție de hematocrit. Sensibilitatea peak-ului
velocităţii sistolice pe MCA pentru a detecta anemia severă pare
să fie mai mică în urma unei transfuzii inițiale, astfel încât să nu
poată fi de încredere (Scheier, 2006). Un algoritm este de a efec-
tua o a doua transfuzie în 10 zile, a treia 2 săptămâni mai târ-
ziu, și orice alte transfuzii încă 3 săptămâni mai târziu (Moise,
2012). În urma transfuziei hematocritul fetal scade, în general,
cu aproximativ 1% din volum pe zi. Un declin inițial mai rapid
poate fi văzut la feţii cu hidrops.
Rezultate. Complicaţii legate de procedură au fost raportate în
până la 9% din sarcinile transfuzate (van Kamp, 2005). Acestea
includ moarte fetală în aproximativ 3% din cazuri, deces neona-
tal în aproximativ 2%, efectuarea cezarienei de urgenţă la 6% și
infecţii în 1%. Având în vedere că transfuzia fetală este potențial
salvatoare a vieţii la feţii sever afectaţi, aceste riscuri nu ar trebui
să descurajeze terapia.
Per total, rata de supraviețuire în urma transfuziei fetale este
de aproximativ 90% (Lindenberg, 2013; Van Kamp, 2005).
Dacă este nevoie de transfuzii înainte de 20 de săptămâni de sar-
cină, ratele de supravieţuire sunt mai mici, dar pot ajunge la 80%
în centrele cu experienţă (Canlorde, 2011; Lindenberg, 2013).
Van Kamp și colegii săi (2001) au raportat că, dacă hidropsul s-a
dezvoltat, rata de supraviețuire s-a apropiat de 75-80 procente.
Cu toate acestea, din cele aproape două treimi cu rezoluție a
hidropsului în urma transfuziei, mai mult de 95% au supravie-
ţuit. Rata de supraviețuire a fost de sub 40% în cazul persistenţei
hidropsului.
Lindenberg și asociaţii (2012) au revizuit recent rezultatele
pe termen lung post-transfuzii intrauterine, într-un studiu ce a
cuprins peste 450 sarcini alloimunizate. Alloimunizarea a fost
secundară Rh D în 80% din cazuri, Kell în 12% și Rh c în 5%.
Aproximativ un sfert din feţii afectaţi au avut hidrops și mai
mult de jumătate au necesitat transfuzii în perioada neonatală.
Per total, rata de supravieţuire a fost de aproximativ 90%. Prin-
tre aproape 300 de copii cu vârste de 2 până la 17 ani, care au
participat la testarea dezvoltării neurologice, mai mult de 5% au
avut dizabilităţi severe. Acestea au inclus retard de creștere sever
în 3% din cazuri, paralizie cerebrală în 2% și surditate la 1%.
n Prevenirea alloimunizării Rh D
Imunoglobulina anti-D a fost folosită pentru mai mult de patru
decenii pentru a preveni alloimunizarea Rh D și este una din-
tre cele mai de succes soluţii din obstetrica modernă. În țările
fără acces la imunoglobulina anti-D aproape 10% din sarcinile
Rh-D negative sunt complicate de boala hemolitică a fătului
MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 311
Afecţiuni fetale 311
și nou-născutului (Zipursky, 2011). Cu imunoprofilaxie însă,
riscul alloimunizării este redus la <0,2%. În ciuda utilizării de
lungă durată și pe scară largă, mecanismul de acțiune nu este
CAPITOLUL 15
complet înţeles.
Până la 90% din cazurile de alloimunizare apar în urma
hemoragiei feto-materne din cursul naşterii. Administrarea de
rutină în primele 72 ore post-partum de imunoglobulină anti-D
la sarcinile cu risc scade rata de alloimunizare cu 90% (Bowman,
1985). În plus, administrarea de imunoglobulină anti-D la vârsta
de 28 de săptămâni de gestaţie reduce rata alloimunizării în al
treilea trimestru de la aproximativ 2% la 0,1% (Bowman, 1988).
Ori de câte ori există îndoieli cu privire la administrarea de
imunoglobulină anti-D, aceasta ar trebui administrată. Chiar
dacă nu este necesară, aceasta nu va provoca niciun rău, dar a
nu da atunci când este necesară poate avea consecințe severe.
Preparatele actuale de imunoglobulină anti-D sunt derivate
din plasmă umană donată de persoane cu titru crescut de anti-
corpi anti-D. Formulele preparate prin fracționare etanolică
la rece și ultrafiltrare pot fi administrate numai intramuscular
deoarece conțin proteine plasmatice care ar putea duce la șoc
anafilactic dacă sunt administrate intravenos. Cu toate acestea,
formulele noi, preparate folosind cromatografia de schimb ionic,
pot fi administrate fie intramuscular fie intravenos. Această
menţiune este importantă pentru tratamentul unei hemoragii
feto-materne semnificative, care este discutată ulterior. Ambele
metode de preparare elimină în mod eficient particulele virale,
inclusiv virusurile hepatitei și imunodeficienţei umane. În
funcție de preparare, timpul de înjumătățire al imunoglobulinei
anti-D variază de la 16 până la 24 zile, acesta fiind motivul pen-
tru care este administrată atât în al treilea trimestru de sarcină cât
şi în post-partum. Doza intramusculară standard de imunoglo-
bulină anti-D -300 g sau 1500 unități internaționale (UI))- va
proteja mama de o hemoragie fetală de până la 30 ml de sânge
fetal integral sau 15 ml de eritrocite fetale.
În Statele Unite, imunoglobulina anti-D este administrată
profilactic la toate femeile Rh D-negativ neimunizate la aproxi-
mativ 28 de săptămâni de sarcină, iar a doua doză se adminis-
trează în post-partum în cazul în care copilul este Rh D pozitiv
(Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie, 2010). Îna-
inte de doza de imunoglobulină anti-D de la 28 săptămâni de
sarcină, se recomandă repetarea screening-ului anticorpilor pen-
tru a identifica persoanele care au devenit alloimunizate (Acade-
mia Americană de Pediatrie și Colegiul American de Obstetrică
și Ginecologie 2012). În post-partum, imunoglobulina anti-D
trebuie administrată în termen de 72 de ore. Foarte important,
în cazul în care se omite accidental administrarea imunoglo-
bulinei după naștere, aceasta ar trebui să se dea cât mai curând
pentru că poate exista o oarecare protecție de până la 28 de zile
postpartum (Bowman, 2006). Imunoglobulina anti-D este, de
asemenea, administrată în caz de evenimente legate de sarcină,
evenimente care ar putea duce la hemoragie feto-maternă (vezi
tabelul 15-2).
Imunoglobulina anti-D poate produce o reacţie slab pozitivă
a testului Coombs indirect – titru 1:1 până la 1:4 – la mamă.
Aceasta este inofensivă și nu trebuie confundată cu dezvoltarea
alloimunizării. În plus, pe măsură ce indicele de masă corporală
creşte peste valoarea de 27 până la 40 kg/m2, nivelul seric al
anticorpilor scade cu 30-60% și ar putea avea o rată de protecţie
12.09.2016 20:45:03
 312 Fătul ca pacient
mai scăzută (MacKenzie, 2006; Woelfer, 2004). Femeile Rh D
negativ care primesc alte tipuri de produse din sânge, inclusiv
transfuzii de trombocite și plasmafereză, sunt, deasemenea, la
SECŢIUNEA 5
risc de a deveni sensibilizate, iar acest lucru poate fi prevenit prin
administrarea de imunoglobulină anti-D. Rar, un procent mic
din cantitatea de anticorpi traversează placenta ceea ce duce la o
slabă pozitivare a testului Coombs direct realizat din sângele din
cordonul ombilical și sângele nou-născutului. În ciuda acestui
eveniment, imunizarea pasivă nu provoacă hemoliză fetală sau
neonatală semnificativă.
La aproximativ 1% din sarcini, volumul hemoragiei feto-
materne depășește 30 ml de sânge integral (Ness, 1987). O sin-
gură doză de imunoglobulină anti-D ar fi insuficientă în astfel de
situații. Dacă suplimentarea imunoglobulinei anti-D este luată în
considerare numai pentru femeile cu factori de risc – exemplele
includ traumatisme abdominale, dezlipirea de placentă, placentă
praevia, manipulare intrauterină, sarcină multiplă sau extracţie
manuală a placentei – jumătate din cele care au nevoie de mai
mult de o doza de 1500 UI ar putea fi omise. Din cauza acestor
observații, Asociaţia Americană a Băncilor de Sânge recomandă
ca toate femeile Rh-D negativ să fie testate la naștere printr-un
test tip rozetă sau test Kleihauer-Betke (Snyder, 1998).
Testul rozetă este utilizat pentru a identifica dacă celule
fetale Rh D-pozitiv sunt prezente în circulația sangvină a unei
femei Rh D-negativ. Este un test calitativ. O probă de sânge
matern este amestecată cu anticorpi anti-D care îmbracă orice
celule fetale Rh D pozitiv prezente în probă. Eritrocitele indica-
toare purtătoare de antigen D sunt apoi adăugate și se formează
rozete în jurul celulelor fetale pe măsură ce celulele indicatoare
sunt atașate de ele de către anticorpi. Astfel, dacă se vizualizează
rozete, există celule fetale Rh D pozitiv în acea probă.
Testul Kleihauer-Betke este un test cantitativ folosit fie în stabi-
lirea incompatibilităţii Rh D fie oricând o hemoragie feto-maternă
apreciabilă este suspectată, indiferent de statusul antigenic.
Doza de imunoglobulină anti-D se calculează din volumul
estimat al hemoragiei feto-materne, așa cum este descrisă. O
fiolă de 1500 UI (300 g) este administrată pentru neutraliza-
rea a fiecare 15 ml de eritrocite fetale sau 30 ml de sânge fetal
integral. Dacă se utilizează un preparat intramuscular de imu-
noglobulină anti-D, nu mai mult de cinci doze pot fi adminis-
trate într-o perioadă de 24 de ore. Dacă se utilizează un preparat
intravenos, două fiole în valoare totală de 3000 UI (600 g) pot
fi folosite la fiecare 8 ore. Pentru a determina dacă doza adminis-
trată a fost adecvată, poate fi realizat testul Coombs indirect. Un
rezultat pozitiv indică faptul că există imunoglobulină anti-D în
exces în serul matern, ceea ce demonstrează că doza a fost sufi-
cientă. Alternativ, un test tip rozetă poate fi efectuat pentru a
evalua persistenţa celulelor fetale circulante.
Antigenele D slabe
Femeile care sunt pozitive pentru antigenele D slabe, numite
anterior Du, nu sunt considerate la risc pentru boala hemolitică și
nu necesită administararea de imunoglobulină anti-D (Colegiul
American de Obstetrică și Ginecologie, 2010). Există, totuși,
variante de antigene D – numite antigene D parţiale – care pot
duce la alloimunizare Rh D și pot provoca o boală hemolitică
(Daniels, 2013). În cazul în care o femeie Rh D negativ naște
un făt D slab pozitiv, ea ar trebui să primească imunoglobulină
MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 312
anti-D. Este important de subliniat că, dacă există vreo îndoială
cu privire la statusul antigenului D, atunci ar trebui să se admi-
nistreze imunoglobulină anti-D.
n Hemoragia feto-maternă
Este posibil ca toate femeile gravide să experimenteze o mică
hemoragie feto-maternă, iar la două treimi acest lucru poate fi
suficient pentru a provoca o reacție antigen-anticorp. Așa cum se
arată în figura 15-3, incidența crește odată cu vârsta gestațională,
la fel ca și volumul de sânge fetal din circulația maternă. Volume
mari de sângerare – adevărate hemoragii feto-materne – sunt,
din fericire, rare. Într-o serie de mai mult de 30.000 de sar-
cini, de Almeida și Bowman (1994) au descoperit hemoragii
feto-materne > 80 ml la aproximativ 1 din 1000 de nașteri și
hemoragii > 150 ml la 1 din 5000 nașteri.
Hemoragia feto-maternă poate urma unor traumatisme
materne, poate să apară în caz de placentă praevia sau vasa prae-
via și ulterior amniocentezei sau versiunii externe cefalice (Gia-
coia, 1997; Rubod, 2007). În mai mult de 80% din cazuri, cu
toate acestea, nicio cauză nu este identificată. În caz de hemo-
ragie semnificativă, cea mai comună acuză este diminuarea miș-
cărilor fetale. (Eichbaum, 2006; Hartung, 2000; Wylie, 2010).
Un model sinusoidal al activităţii cardiace fetale, deși mai puțin
frecvent, este uneori văzut și justifică evaluarea imediată (cap. 24,
p. 482). Ecografia poate evidenţia creșterea peak-ului velocităţii
sistolice pe artera cerebrală medie (ACM), iar hidropsul poate
fi identificat (Eichbaum, 2006; Giacoia, 1997; Hartung, 2000).
Dacă hemoragia feto-maternă este suspectată pe baza unui pat-
tern sinusoidal al activităţii cardiace fetale sau a unui rezultat
pozitiv al testului Kleihauer-Betke, atunci constatarea creșterii
peak-ului velocităţii sistolice pe ACM sau hidropsul ar trebui să
indice fie transfuzia fetală fie nașterea.
O limită a testelor cantitative pentru determinarea celule-
lor fetale în circulaţia maternă este faptul că acestea nu oferă
80
0,19 mL
0,13 mL
70
0,08 mL
Incidenţă (procent)
60
0,07 mL
50
40
Primul Al doilea Al treilea Naştere
Trimestru
FIGURA 15-3 Incidenţa hemoragiei feto-materne în timpul sarci-
nii. Numerele de la fiecare punct de date reprezintă volumul total
de sânge fetal estimat să fi fost transferat în circulaţia maternă.
(Choavaratana, 1997)
12.09.2016 20:45:03

informații cu privire la momentul hemoragiei sau cronicizarea
acesteia (Wylie, 2010). În general, anemia dezvoltată treptat sau
cronică, la fel ca şi în cazul alloimunizării, este mai bine tolerată
de făt decât anemia acută. Anemia cronică nu produce anoma-
lii de ritm cardiac fetal decât atunci cănd fătul este în agonie.
În contrast, hemoragia acută semnificativă este prost tolerată de
făt și poate provoca sechele neurologice fetale severe – hipoper-
fuzie cerebrală, ischemie și infarct. În unele cazuri, hemoragia
feto-maternă este identificată în timpul evaluării fătului mort
antepartum (cap. 35, p. 664).
Teste pentru hemoragia feto-maternă
Odată ce hemoragia feto-maternă este recunoscută, cantitatea
de sânge fetal pierdut poate fi estimată. Volumul poate influența
managementul obstetrical și este esențial pentru determinarea
dozei corespunzătoare de imunoglobulină anti-D necesară, dacă
femeia este Rh-D negativ.
Testul cantitativ cel mai frecvent utilizat pentru determina-
rea eritrocitelor fetale în circulația maternă este eluția cu acid
sau testul Kleihauer-Betke (KB) (Kleihauer 1957). Eritrocitele
fetale conțin hemoglobină F, care este mai rezistentă la eluarea
cu acizi decât hemoglobina A. După expunerea la acizi, rămâne
doar hemoglobina fetală, astfel încât după colorare, eritrocitele
fetale apar roșii, iar eritrocitele adulte au aspect de „umbre“
(fig. 15-4). Celulele fetale sunt numărate și exprimate ca pro-
cent din celulele adulte. Testul presupune o muncă asiduă. Mai
mult decât atât, acesta poate fi mai puțin precis în două situații:
(1) cazurile de hemoglobinopatie maternă în care eritrocitele
materne transportă hemoglobină fetală în exces și (2) cazurile
aproape de sau la termen, moment în care fătul a început deja
să producă hemoglobină A.
Volumul de sânge fetal pierdut se calculează pornind de la
rezultatul testului Kleihauer-Betke utilizând următoarea formulă:
MBV  Hct matern  % celulelor fetale în KB
Vol. de sânge fetal 
Hct al nou-născutului
O metodă este de a evalua volumul de sânge matern (MBV)
ca fiind 5000 ml pentru o femeie de dimensiuni normale,
normotensivă, la termen. Astfel, pentru 1,7% celule colorate,
pozitive la testul KB la o femeie de dimensiuni medii, cu un
hematocrit de 35% care naște la termen un copil ce cântărește
3000 g și al cărui hematocrit este de 50%:
5000  0,35  0,017
Vol. de sânge fetal   60 mL
0,5
Volumul de sânge fetal placentar la termen este de aproxi-
mativ 125 ml/kg. Pentru un făt de 3000g ar echivala cu 375 ml.
Astfel, acest făt a pierdut aproximativ 15% (60 ÷ 375 ml) din
volumul fetal placentar. Deoarece hematocritul este de 50% la
un făt la termen, aceşti 60 ml de sânge integral reprezintă 30
ml de eritrocite eliberate în timp în circulația maternă. Această
cantitate ar trebui să fie bine tolerată hemodinamic, dar ar nece-
sita două doze de 300 pg de imunoglobulină anti-D pentru a
preveni alloimunizarea. O metodă mai precisă de estimare a
volumului sanguin matern include un calcul bazat pe înălțimea
mamei, greutatea ei și anticiparea creșterii volumului de sânge
matern din cauza vârstei gestaţionale (cap. 41, p. 781).
MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 313
Afecţiuni fetale 313
CAPITOLUL 15
FIGURA 15-4 Testul Kleihauer-Betke demonstrând hemora-
gie feto-maternă severă. După eluţia cu acizi, eritrocitele fetale
bogate în hemoglobină F se colorează intens, in timp ce eritrocitele
materne, cu conţinut redus de hemoglobină F, se colorează discret.
Hemoragia feto-maternă poate fi, deasemenea, cuantificată
folosindu-se flux-citometria pentru a măsura dimensiunea eri-
trocitelor (Dzięgiel, 2006). Aceasta este o testare automată și
nu este afectată de nivelul de hemoglobină fetală F din sângele
matern sau de nivelul de hemoglobină A fetală. În studii com-
parative directe cu testul Kleihauer-Betke, flux-citometria s-a
dovedit a fi mai sensibilă și exactă (Chambers, 2012; Fernan-
des, 2007).
TROMBOCITOPENIA FETALĂ
Trombocitopenia alloimună
Această condiție este cunoscută și sub denumirea de trombo-
citopenie alloimună neonatală (NAIT) sau trombocitopenie
alloimună fetală și neonatală (FNAIT). Trombocitopenia alloi-
mună (AIT) este cea mai frecventă cauză de trombocitopenie
severă în rândul nou-născuților la termen, cu o frecvență de
1 până la 2 pe 1000 nou-născuţi(Kamphuis, 2010; Pacheco,
2013; Risson, 2012). AIT este cauzată de alloimunizarea
maternă prin antigenele plachetare fetale moștenite de la tată.
Anticorpii antiplachetari materni traversează placenta într-un
mod similar celor din alloimunizarea eritrocitară (pag. 306).
Spre deosebire de trombocitopenia imună, numărul de trom-
bocite materne este normal. Și, spre deosebire de alloimuniza-
rea Rh-D, prima sarcină este la risc de a dezvolta sechele severe.
Alloimunizarea trombocitară maternă este cel mai frecvent
îndreptată împotriva antigenului plachetar uman-1a (HPA-1a).
Este urmată apoi de HPA-5b, HPA-1b și HPA-3a, iar alloimu-
nizarea la alte antigene reprezintă doar 1% din cazurile rapor-
tate. Alloimunizarea la HPA-1a reprezintă 80-90% din cazuri și
este asociată cu cea mai mare severitate (Bussel, 1997; Cavaler,
2011; Tiller, 2013).
Aproximativ 85% din persoanele de culoare albă sunt pozitive
pentru HPA-1a. Doi la sută sunt homozigote pentru HPA-1b
și astfel sunt la risc pentru alloimunizare. Dar, doar 10% din
mamele homozigote HPA-1b care au un fetus HPA-1a vor pro-
duce anticorpi anti-trombocite. Aproximativ o treime din fetușii
sau nou-născuţii afectaţi vor dezvolta trombocitopenie severă și
12.09.2016 20:45:03
 314 Fătul ca pacient

10-20 % din cei cu trombocitopenie severă vor prezenta hemo- de trombocite fetale era <50.000/ml. Dar, posibilele complica-
ragie intracraniană (ICH) (Kamphuis, 2010). Ca urmare, stu- ţii legate de procedură au dus la recomandarea experţilor de a
diile de screening bazate pe populație au identificat FNAIT abandona prelevarea de trombocite fetale de rutină în favoarea
SECŢIUNEA 5

asociate ICH în 1 din 25.000 – 60.000 de sarcini (Kamphuis,
2010; Knight, 2011).
FNAIT are un spectru larg de prezentare. În unele cazuri,
trombocitopenia neonatală poate fi o constatare accidentală sau
copilul poate prezenta peteșii. Alternativ, fătul sau nou-născutul
pot dezvolta ICH masive – de multe ori înainte de naștere. Din
600 sarcini cu trombocitopenie alloimună identificate printr-un
registru internațional, ICH fetală sau neonatală a complicat 7%
din cazuri (Tiller, 2013). Hemoragia a afectat întâiul născut în
60% din cazuri și a avut loc înainte de săptămâna 28 de gestaţie
la jumătate din cazuri. O treime din copiii afectaţi au murit la
scurt timp dupa naștere, iar 50% din supravieţuitori au avut
sechele neurologice severe. Bussel și colaboratorii (1997) au eva-
luat numărul de trombocite fetale înainte de terapie la 107 fetuși
cu FNAIT. Severitatea trombocitopeniei a fost prezisă de un frate
mai mare cu ICH perinatală și 98% din cazuri au fost identificate
astfel. Numărătoarea inițială de trombocite a fost de <20.000/
ml la 50% din cazuri. În cazurile în care numărătoarea trombo-
citelor a fost inițial >80.000/ml, s-a remarcat că aceasta a scăzut
cu mai mult de 10.000/ml în fiecare săptămână fără tratament.
Diagnostic şi management
Diagnosticul de trombocitopenie alloimună este de obicei făcut
după prima sarcină afectată la o femeie cu o valoare normală
a trombocitelor, a cărui nou-născut are trombocitopenie severă
inexplicabilă. Rareori, diagnosticul se pune după ce se constată
ICH fetală. Patologia reapare în 70 până la 90 % din sarcinile
ulterioare, este de multe ori severă și, de obicei, apare mai devreme
cu fiecare sarcină succesivă. Tradiţional, prelevarea de sânge fetal
se realiza pentru a detecta trombocitopenia fetală și terapie adap-
tată şi transfuzii de trombocite erau administrate dacă numărul
tratamentului empiric cu imunoglobulină intravenoasă (IGIV) și
prednison (Berkowitz, 2006; Pacheco, 2011).
Terapia este structurată în funcţie de apariţia ICH la o sar-
cină anterioară afectată și dacă da, la ce vârstă gestațională a avut
loc (tabelul 15-3). Munca de pionierat a lui Bussel (1996) și
Berkowitz (2006) și a colegilor lor a demonstrat eficacitatea unui
astfel de tratament. Într-o serie de 50 de sarcini cu trombocito-
penie fetală secundară FNAIT, IGIV a dus la o creștere a numă-
rului de trombocite cu aproximativ 50.000/ml și niciun fetus nu
a dezvoltat ICH (Bussel, 1996). Printre sarcinile cu risc deosebit
de mare, pe baza unui număr de trombocite < 20.000/ml sau
a unui frate cu FNAIT asociată cu ICH, adăugarea de corti-
costeroizi la IGIV a crescut numărul de trombocite în 80% din
cazuri (Berkowitz, 2006). Nașterea prin operaţie cezariană a fost
recomandată la/aproape de termen. O naștere vaginală nonin-
strumentală poate fi luată în considerare numai în cazul în care
prelevarea de probe de sânge fetal a demonstrat o numărătoare
de trombocite > 100.000/ml (Pacheco, 2011).
Considerațiile suplimentare includ riscurile și costurile aso-
ciate terapiei. Efectele secundare ale IGIV pot include febră,
dureri de cap, greață/vărsături, mialgii și erupţii cutanate. A fost
descrisă, deasemenea, hemoliză maternă (Rink, 2013). Înce-
pând din 2011, costurile pentru diverse preparate de IVIG au
fost de aproximativ 70 $ pe gram sau aproape 10.000 $ pentru
fiecare săptămână de perfuzii de 2g/kg pentru o femeie însărci-
nată de dimensiuni medii (Pacheco, 2011).
n Trombocitopenia imună
La femeile gravide, cu trombocitopenie imună (ITP), anticor-
pii IgG autoimuni antiplachetari pot traversa placenta și cauza

TABELUL 15-3. Trombocitopenia alloimună fetală-neonatală (FNAIT) recomandări de tratament

Categ.
de risc Criterii
1 Făt sau nou-născut cu ICH în antecedente,
dar fără anticorpi anti-HPA materni
identificaţi
2 Făt sau nou-născut cu trombocitopenie
în antecedente şi anticorpi anti-HPA
materni, dar fără ICH
3 Făt în antecedente cu ICH în al treilea
trimestru sau nou-născut în antecedente
cu ICH şi anticorpi anti-HPA materni
4 Făt în antecedente cu ICH înainte de al
treilea trimestru şi anticorpi anti-HPA
materni
Sugestii de tratament
Screening matern pt. anticorpi anti-HPA şi cross-matching cu
trombocite paterne la săptămânile 12, 24 şi 32 de gestaţie.
Nu necesită tratament în caz de rezultate negative ale testelor.
Începând de la 20 săpt.: IVIG 1g/kg/săpt. şi prednison 0,5 mg/
kg/zi sau IVIG 2g/kg/săpt.
Începând de la 32 de săpt. : IVIG 2 g/kg /săpt. şi prednison
de 0,5 mg/kg/zi. Continuaţi până la naştere.
Începând de la 12 săpt.: IVIG 1 g/kg/săpt.
Începând de la 20 săpt.: fie creşterea IVIG la 2g/kg/săpt.
sau adăugarea de prednison 0,5mg/kg/zi.
Începând de la 28 săpt.: IVIG 2 g/kg/săpt. şi prednison 0,5 mg/
kg/zi. Continuaţi până la naştere.
Începând de la 12 săpt.: IVIG 2 g/kg/săpt.
Începând de la 20 săpt.: adaugarea de prednison 1 mg/kg/zi.
Continuaţi până la naştere.

HPA = antigen uman plachetar; ICH = hemoragie intracerebrală; IVIG = imunoglobulină G intravenos.
Adaptat după Pacheco 2011.

MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 314 12.09.2016 20:45:04


trombocitopenie fetală. ITP maternă este discutată în capitolul
56 (p. 1114). Trombocitopenia fetală este de obicei ușoară. Cu
toate acestea, nivelurile de trombocite la nou-născut pot scădea
rapid după naștere și pot ajunge la limita inferioară la 48-72 de
ore de viaţă. Nici numărul de trombocite materne sau identifi-
carea anticorpilor antiplachetari, nici tratamentul cu corticoste-
roizi nu sunt predictivi pentru numărul de trombocite fetale sau
neonatale. Foarte important, numărul de trombocite fetale are,
de obicei, valori adecvate pentru a permite nașterea vaginală fără
un risc crescut de apariţie a hemoragiei. Complicaţiile hemora-
gice fetale sunt considerate rare, iar prelevarea de sânge fetal nu
este recomandată (Neunert, 2011). Stabilirea căii de naștere se
bazează pe indicaţiile obstetricale.
HIDROPSUL FETAL
Termenul de hidrops se referă la acumularea excesivă de lichid
seros în organism, iar definiţia pe scurt a hidropsului fetal con-
stă în edem al fătului. În mod tradiţional, diagnosticul se pune
după nașterea unui nou-născut cu edem masiv, generalizat, de
multe ori născut mort (fig. 15-5). Cu ajutorul ecografiei, dia-
gnosticul de hidrops se poate stabili prenatal. Acesta este definit
ca două sau mai multe efuziuni fetale – pleurale, pericardică sau
ascită – sau o efuziune plus anasarcă. Edemul este o compo-
nentă invariabilă, de multe ori fiind însoţit de placentomegalie
şi hidramnios. Hidropsul poate avea multiple etiologii cu fizio-
patologii diferite, fiecare având potenţial de a duce la dezvolta-
rea unor afecţiuni severe ale fătului. Acesta este împărţit în două
categorii. Dacă este găsit în asociere cu alloimunizarea eritroci-
tară este numit imun, în caz contrar, este non-imun.
n Hidropsul imun
Incidenţa hidropsului imun a scăzut dramatic odată cu apariţia
imunoglobulinei anti-D, a studiilor Doppler pe MCA pentru
detectarea anemiei severe și a transfuziilor fetale prompte când
FIGURA 15-5 Nou-născut mort hidropic, macerat, şi,
în mod caracteristic, placenta mărită. Etiologia a fost infecţia
cu parvovirus B19.(Fotografie din arhiva Dr. April Bleich)
MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 315
Afecţiuni fetale 315
este nevoie. Doar un număr de aproximativ 10% din cazu-
rile de hidrops sunt determinate de alloimunizarea eritrocitară
(Bellini, 2009, 2012; Santolaya, 1992).
CAPITOLUL 15
Fiziopatologia care stă la baza hidropsului rămâne necunos-
cută. Se consideră că hidropsul imun are în comun câteva ano-
malii fiziologice cu hidropsul non-imun. Aşa cum se arată în
figura 15-6, acestea includ scăderea presiunii coloid-oncotice,
creșterea presiunii hidrostatice (sau a presiunii venoase centrale)
și creşterea permeabilităţii vasculare. Hidropsul imun rezultă
din trecerea transplacentară a anticorpilor materni care dis-
trug eritrocitele fetale. Anemia rezultată stimulează hiperplazia
măduvei eritrocitare și hematopoieza extramedulară din splină
şi ficat. Aceasta din urmă probabil provoacă hipertensiune por-
tală și afectarea sintezei proteice hepatice, care scade presiunea
plasmatică oncotică (Nicolaides, 1985). Anemia fetală poate,
deasemenea, crește presiunea venoasă centrală (Weiner, 1989).
În cele din urmă, hipoxia tisulară cauzată de anemie poate creşte
permeabilitatea capilară, astfel încât fluidele se acumulează în
toracele fetal, cavitatea abdominală și/sau ţesutul subcutanat.
Gradul de anemie în hidropsul imun este de obicei sever.
Nicolaides şi asociaţii (1988) au raportat că valoarea hemoglobi-
nei a fost de 7 până la 10 g/dl sub media normală pentru vârsta
gestaţională într-un grup de 48 de feţi cu hidrops imun. În mod
similar, într-o serie de 70 de sarcini cu anemie fetală în urma
alloimunizării eritrocitare, Mari şi colaboratorii (2000) au des-
coperit că toţi cei cu hidrops imun au avut valori ale hemoglo-
binei sub 5 g/dL. Aşa cum s-a discutat la pagina 310, hidropsul
imun este tratat cu transfuzii fetale de sânge (van Kamp, 2001).
n Hidropsul non-imun
În prezent, aproape 90% din cazurile de hidrops sunt non-imun
(Bellini, 2009, 2012; Santolaya, 1992). Estimarea prevalenţei
este de 1 caz la 1500 sarcini aflate în al doilea trimestru (Hei-
nonen, 2000). Numărul de afecţiuni specifice care pot duce la
hidrops non-imun este extins. Etiologiile şi proporţia de naşteri
în cadrul fiecărei categorii de hidrops dintr-o analiză a mai mult
de 5400 sarcini afectate sunt cuprinse în tabelul 15-4. O cauză
este identificată în cel puţin 60% din cazuri prenatal şi în mai
mult de 80% postnatal (Bellini, 2009; Santo, 2011). Aşa cum
se arată în Figura 15-6, există mai multe procese fiziopatolo-
gice diferite propuse pentru a demonstra calea comună finală a
hidropsului fetal.
Important, etiologia hidropsului non-imun variază conform
vârstei de gestaţie la care este descoperit. Din cei diagnosticaţi
prenatal, aneuploidia a fost evidenţiată la aproximativ 20%, ano-
maliile cardiovasculare în 15% din cazuri şi infecţiile la 14% –
cele mai frecvente dintre acestea fiind cu Parvovirus B19 (Santo,
2011). În general, doar 40% din sarcinile cu hidrops non-imun
duc la nașterea unui nou-născut viu. Pentru aceștia, rata de supra-
vieţuire neonatală este de numai aproximativ 50%. Sohan și cole-
gii săi (2001) au revizuit 87 de sarcini cu hidrops şi au găsit că
45% din cei diagnosticaţi înainte de săptămâna 24 de gestaţie
aveau o anomalie cromozomială. Cea mai frecventă a fost 45, X –
Sindromul Turner (cap. 10, p. 205) şi, în astfel de cazuri, rata de
supravieţuire a fost de <5%. Dacă hidropsul este detectat în pri-
mul trimestru de sarcină, riscul aneuploidiei este de aproape 50%
şi majoritatea au higromă chistică (fig. 10-16, p. 206) (Are, 2001).
12.09.2016 20:45:04
 316 Fătul ca pacient

Anemia
Red cell
Alloimunizare eritrocitară
alloimmunization
hemorrhage
SECŢIUNEA 5

Fetomaternal
Hemoragie feto-maternă
Hematological
Afecţiuni disorder
hematologice Anomalii fetale
Selected fetal anomalies
selectate
Infection
Infecţii Placentalplacentare
Anomalii abnormality

Suprasarcină
Volume overload
de volum or sau
Hematopoieză
Extramedullary Insuficienţă
Impaired
venoasă
venousdereturn
întoarcere
hematopoiesis
extramedulară ? Insuficienţă
? Heart failure
cardiacă

Hepatic
Disfuncţie
dysfunction,
hepatică, Disfuncţii metabolice
Metabolic disorders Hipoxie
Tissue Presiune
Increased
hidrostatică Lymphatic
Anomalii
impaired
Sinteză proteică
protein synthesis
afectată Infection
Infecţii Hypoxia
tisulară hydrostatic
crescută
pressure abnormality
limfatice

Decreased
Presiune oncotică
plasma Permeabilitate
Increased
capilară Drenaj
Decreased
limfatic
plasmatică
oncotic pressure
scăzută capillary
crescută
permeability lymphatic
scăzutflow

Lichid
Increased
interstiţial
interstitial
crescutfluid

Hydrops
Hidropsfetalis
fetal

FIGURA 15-6 Patogeneza propusă pentru hidropsul fetal imun şi non-imun (Adaptat de la Bellini, 2009; Lockwood, 2009).

Astfel, prognosticul hidropsului non-imun este rezervat,
dar este puternic dependent de etiologie. În studii din Thai-
landa şi sudul Chinei, 4--thalasemia este cauza predominantă
de hidrops non-imun, reprezentând 30-50% din cazuri şi care
conferă un prognostic extrem de prost (Liao, 2007; Ratanasiri,
2009; Suwanrath-Kengpol, 2005). În contrast, Sohan şi asociaţii
(2001) au constatat că în etiologiile tratabile ale hidropsului
non-imun – parvovirus, chilotorax şi tahiaritmii- fiecare cuprin-
zând aproximativ 10% din cazuri, cu terapie fetală, două treimi
din feţi au supravieţuit.
Evaluarea diagnosticului
Hidropsul este ușor de detectat ecografic. După cum s-a men-
ţionat, două efuziuni sau o efuziune plus anasarcă sunt nece-
sare pentru diagnostic. Edemul poate fi deosebit de important
la nivelul scalpului sau la fel de evident în jurul trunchiului și
extremităţilor. Efuziunile apar ca fluide ce conturează plămânii,
inima sau viscerele abdominale (fig. 15-7).
În multe cazuri, ecografia ţintită și testele de laborator desco-
peră cauza principală a hidropsului fetal. Acestea includ cazuri
din cauza anemiei fetale, aritmiilor, anomaliilor structurale,
aneuploidiei, anomaliilor placentare sau complicaţii ale sarcini-
lor gemelare monochorionice. În funcţie de circumstanţe, eva-
luarea iniţială include următoarele:
1. Testul Coombs indirect pentru alloimunizare
2. Examinare ecografică fetală şi placentară, incluzând:
• Morfologie fetală detaliată pentru a evalua posibilele ano-
malii structurale enumerate în tabelul 15-4
• Velocimetrie Doppler pe MCA pentru a evalua anemia
fetală
• Ecocardiografie fetală cu evaluare M-mode
3. Amniocenteză pentru stabilirea cariotipului fetal şi testare
pentru parvovirusul B19, citomegalovirus şi toxoplasmoză,
aşa cum s-a discutat în capitolul 64. Analiza cromozomială
pe microarray poate fi luată în considerare dacă sunt prezente
anomalii fetale
4. Luarea în considerare a testului Kleihauer-Betke pentru
hemoragii feto-materne, dacă anemia este suspectată, în
funcţie de constatări şi rezultatele testelor
5. Poate fi luată în considerare testarea pentru -talasemie şi/sau
tulburări metabolice congenitale.

MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 316 12.09.2016 20:45:09

 Afecţiuni fetale 317

TABELUL 15-4. Câteva etiologii ale hidropsului fetal non-imun

Categorie Procenta

CAPITOLUL 15
Cardiovascular 22
Defecte structurale: anomalie Ebstein, tetralogie Fallot cu valvă pulmonară
absentă, hipoplazie cardiacă stângă sau dreaptă, închidere prematură
a canalului arterial, malformaţii arterio-venoase (anevrism de venă Galen)
Cardiomiopatii
Tahiaritmii
Bradicardie, cum poate să apară în sindromul heterotaxic cu defect endocardic
sau în LES matern cu anticorpi anti-Ro/La
Cromozomial 13
Sindrom Turner (45,X), triploidie, trisomie 21, 18 şi 3
Hematologic 10
Hemoglobinopatii, cum ar fi 4-talasemia
Afecţiuni ale enzimelor şi membranelor eritrocitare
Aplazie eritrocitară / diseritropoieză
Scăderea eritropoiezei (boli mieloproliferative)
Hemoragie feto-maternă
Infecţii 7
Parvovirus B19, sifilis, cytomegalovirus, toxoplasmoză, rubeolă, enterovirus,
varicelă, herpes simplex, Coxsackie, listerioză, leptospiroză, boala Chagas,
boala Lyme
Anomalii toracice 6
Malformaţie adenomatoidă chistică
Sechestru pulmonar
Hernie diafragmatică
Hidro/chilotorax
Obstrucţie congenitală de căi respiratorii mari
Tumori mediastinale
Displazie scheletică cu torace foarte mic
Anomalii limfatice 6
Higroma chistică, limfangiectazii sistemice, limfangiectazii pulmonare
Anomalii placentare, gemelare şi cardiace 6
Chorioangiom placentar, sindromul transfuzor-transfuzat, twin reversed
arterial perfusion sequence, twin anemia polycythemia sequence,
tromboză de vase cardiace
Rinichi şi tract urinar 2
Malformaţii renale
Obstacole de evacuare a vezicii urinare
Nefroză congenitală, sindromul Bartter, nefron mezoblastic
Sindroame 4
Artrogripoză congenitală multiplă, pterygium multiplu letal, limfedem congenital,
distrofie miotonică tip I, sindroamele Neu-Laxova, Noonan şi Pena-Shokeir
Alte tulburări rare 6
Defecte metabolice congenitale: boala Gaucher, galactosialidoză, gangliozidoză
GM1, sialidoză, mucopolizaharidoze, mucolipidoze
Tumori: teratom sacrococcigian, hemangioendoteliom cu sindrom
Kassabach-Merritt
Idiopatice 18
a
Procentele reflectă proporţia fiecărei categorii dintr-o analiză sistematică a mai mult de 5400
de sarcini cu hidrops non-imun.
LES = lupus eritematos sistemic.
Modificat după Bellini, 2009.

MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 317 12.09.2016 20:45:09

 318 Fătul ca pacient
SECŢIUNEA 5

A B

C D

FIGURA 15-7 Caracteristici ale hidropsului. A. Acest profil al unui făt de 23 săptămâni, cu hidrops non-imun secundar infecţiei cu parvo-
virus B19 descrie edem al scalpului (vârfurile săgeţilor) şi ascită (). B. În această secţiune frontală, efuziuni pleurale masive () contu-
rează plămânii (L). Acest făt de 34 săptămâni a avut hidrops secundar unei malformaţii cerebrale arterio-venoase, cunoscută ca anevrism
de venă Galen. Ascita fetală este, deasemenea, prezentă (săgeţi) ca şi anasarca. C. Această secţiune axială (transversală) evidenţiază
efuziune pericardică (săgeţi) la un făt de 23 săptămâni cu hidrops în urma unei infecţii cu parvovirusul B19. Gradul de cardiomegalie este
impresionant, iar hipertrofia ventriculară pune problema unei miocardite, care poate însoţi infecţia cu parvovirus. D. Această secţiune axi-
ală (transversală) evidenţiază ascită fetală () la un făt de 15 săptămâni cu hidrops secundar unei higroma chistice mari. Anasarca este,
deasemenea, prezentă (paranteze).

Efuziunea izolată sau edemul. Deşi doar o efuziune sau
anasarca în sine nu este diagnostic pentru hidrops, evaluarea de
mai sus trebuie luată în considerare în cazul în care acestea sunt
întâlnite, hidropsul putându-se dezvolta ulterior. De exemplu, o
efuziune pericardică izolată poate fi constatarea iniţială în infec-
ţia fetală cu parvovirusul B19 (cap. 64, p. 1244). O pleurezie
izolată poate reprezenta un chilotorax, care este sugestiv pentru
diagnosticul prenatal şi pentru care terapia fetală poate fi salva-
toare dacă hidropsul se dezvoltă (cap. 16, p. 329). Ascita izolată,
deasemenea, poate fi constatarea iniţială în infecţia fetală cu par-
vovirusul B19 sau poate rezulta dintr-o anomalie gastrointesti-
nală cum ar fi peritonita meconială. În cele din urmă, edemul
izolat, în special când implică trunchiul superior sau faţa dorsală
a mâinilor şi picioarelor, poate fi găsit în sindromul Turner sau
Noonan sau poate reprezenta sindromul de limfedem congeni-
tal (cap. 13, p. 264).
n Sindromul Mirror
O asociere între hidropsul fetal şi dezvoltarea edemelor materne,
în care starea fătului reflecta starea mamei este atribuită lui
Ballantyne. El a numit starea triplu edem deoarece fătul, mama
şi placenta devin edematoase. Etiologia hidropsului nu este
legată de dezvoltarea sindromului mirror. Acesta a fost asociat cu
hidropsul din alloimunizarea Rh D, sindromul transfuzor-trans-
fuzat, chorioangiomul placentar şi cu higroma chistică fetală,
anomalia Ebstein, teratomul sacrococcigian, chilotorax, obstruc-
ţii de evacuare a vezicii urinare, tahicardie supraventriculară, ane-
vrism de venă Galen şi diverse infecţii congenitale (Braun, 2010).
Într-o analiză a mai mult de 50 de cazuri de sindrom mirror,
Braun şi colaboratorii (2010) au descoperit că aproximativ 90%
din femei au avut edeme, 60% au avut hipertensiune arterială,
40% au avut proteinurie, 20% au prezentat creșteri ale enzimelor

MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 318 12.09.2016 20:45:09


hepatice şi aproape 15% au avut cefalee şi tulburări de vedere.
Pe baza acestor constatări, este rezonabil să se ia în considerare
sindromul mirror ca fiind o formă de preeclampsie severă (Espi-
noza, 2006; Midgley, 2000). Alţii, cu toate acestea, au sugerat
că acesta este o afecţiune ce implică mai degrabă hemodiluţie
decât hemoconcentraţie (Carbillon, 1997; Livingston, 2007).
Au fost rapoarte recente care descriu acelaşi dezechilibru al fac-
torilor angiogenici și antiangiogenici observaţi în preeclampsie,
susţinând astfel o fiziopatologie comună (Espinoza, 2006; Goa,
2013; Llurba, 2012). Aceste constatări, care includ concentraţii
crescute de tirozin kinază-1 fms-like solubilă (sFlt-1), niveluri
scăzute de factor placentar de creştere (PlGF) și creșterea con-
centraţiei de receptori-1 pentru factorul de creștere endotelial
vascular solubil (sVEGFR-1), sunt discutate în continuare în
capitolul 40 (p. 735).
În cele mai multe cazuri cu sindrom mirror, nașterea promptă
este indicată și urmată de rezoluţia edemelor materne și a altor
componente implicate în aproximativ 9 zile (Braun, 2010). Sunt,
cu toate acestea, cazuri izolate de anemie fetală, tahicardie supra-
ventriculară, hidrotorax și obstrucţii ale căilor de evacuare a vezi-
cii urinare în care tratamentul fetal de succes a dus la rezoluţia
hidropsului fetal, cât și a sindromului mirror la mamă (Goa,
2013; Livingston, 2007; Llurba, 2012; Midgley, 2000). În două
dintre aceste cazuri, normalizarea dezechilibrului angiogenic a
avut loc, deasemenea, în urma transfuziei fetale pentru infecţia cu
parvovirus B19 (Goa, 2013; Llurba, 2012). Terapia fetală pentru
aceste situaţii este revizuită în capitolul 16. Având în vedere core-
laţiile cu preeclampsia severă, amânarea nașterii pentru a efectua
terapia fetală ar trebui să fie luată în considerare cu prudenţă.
Dacă starea mamei se deteriorează, se recomandă nașterea.
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and
Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care. 7th ed. Washington, 2012
American College of Obstetricians and Gynecologists: Carrier screening for
fragile X syndrome. Committee Opinion No. 469, October 2010
American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of allo-
immunization during pregnancy. Practice Bulletin No. 75, August 2006,
Reaffirmed 2012
Bellini C, Hennekam RCM: Non-immune hydrops fetalis: a short review of
etiology and pathophysiology. Am J Med Genet 158A(3):597, 2012
Bellini C, Hennekam RC, Fulcheri E, et al: Etiology of nonimmune hydrops
fetalis: a systematic review. Am J Med Genet A 149A(5):844, 2009
Berkowitz RL, Kolb EA, McFarland JG, et al: Parallel randomized trials of
risk-based therapy for fetal alloimmune thrombocytopenia. Obstet Gynecol
107(1):91, 2006
Bowman J: Rh-immunoglobulin: Rh prophylaxis. Best Pract Res Clin
Haematol 19(1):27, 2006
Bowman JM: Controversies in Rh prophylaxis: who needs Rh immune globu-
lin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 151:289, 1985
Bowman JM: The prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 2:129,
1988
Braun T, Brauer M, Fuchs I, et al: Mirror syndrome: a systematic review of
fetal associated conditions, maternal presentation, and perinatal outcome.
Fetal Diagn Ther 27(4):191, 2010
Bussel JB, Berkowitz RL, Lynch L, et al: Antenatal management of alloim-
mune thrombocytopenia with intravenous gamma-globulin: a randomized
trial of the addition of low-dose steroid to intravenous gamma-globulin. Am
J Obstet Gynecol 174(5):1414, 1996
Bussel JB, Zabusky MR, Berkowitz RL, et al: Fetal alloimmune thrombocyto-
penia. N Engl J Med 337:22, 1997
Canlorde G, Mace G, Cortey A, et al: Management of very early fetal ane-
mia resulting from red-cell alloimmunization before 20 weeks of gestation.
Obstet Gynecol 118(6):1323, 2011
MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 319
Afecţiuni fetale 319
Carbillon L, Oury JF, Guerin JM, et al: Clinical biological features of
Ballantyne syndrome and the role of placental hydrops. Obstet Gynecol
Surv 52(5):310, 1997
Chambers E, Davies L, Evans S, et al: Comparison of haemoglobin F detection
CAPITOLUL 15
by the acid elution test, flow cytometry and high-performance liquid chro-
matography in maternal blood samples analysed for fetomaternal haemor-
rhage. Transfus Med 22(3):199, 2012
Choavaratana R, Uer-Areewong S, Makanantakocol S: Fetomaternal transfu-
sion in normal pregnancy and during delivery. J Med Assoc Thai 80:96,
1997
Daniels G: Variants of RhD—current testing and clinical consequences. Br J
Haematol 161(4):461, 2013
de Almeida V, Bowman JM: Massive fetomaternal hemorrhage: Manitoba
experience. Obstet Gynecol 83:323, 1994
Dziegiel MH, Nielsen LK, Berkowicz A: Detecting fetomaternal hemorrhage
by flow cytometry. Curr Opin Hematol 13(6):490, 2006
Eichbaum M, Gast AS, Sohn C: Doppler sonography of the fetal middle cere-
bral artery in the management of massive fetomaternal hemorrhage. Fetal
Diagn Ther 21(4):334, 2006
Espinoza J, Romero R, Nien JK, et al: A role of the anti-angiogenic factor
sVEGFR-1 in the “mirror syndrome” (Ballantyne’s syndrome). J Matern
Fetal Neonatal Med 19(10):607, 2006
Fernandes BJ, von Dadelszen P, Fazal I, et al: Flow cytometric assessment
of feto-maternal hemorrhage; a comparison with Betke-Kleihauer. Prenat
Diagn 27(7):641, 2007
Fox C, Martin W, Somerset DA, et al: Early intraperitoneal transfusion and
adjuvant maternal immunoglobulin therapy in the treatment of severe red
cell alloimmunization prior to fetal intravascular transfusion. Fetal Diagn
Ther 23(2):159, 2008
Garratty G, Glynn SA, McEntire R, et al: ABO and Rh(D) phenotype fre-
quencies of different racial/ethnic groups in the United States. Transfusion
44(5):703, 2004
Geifman-Holtzman O, Grotegut CA, Gaughan JP: Diagnostic accuracy of
noninvasive fetal Rh genotyping from maternal blood—a meta-analysis. Am
J Obstet Gynecol 195:1163, 2006
Geifman-Holtzman O, Wojtowycz M, Kosmas E, et al: Female alloimmuni-
zation with antibodies known to cause hemolytic disease. Obstet Gynecol
89:272, 1997
Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: a review. Obstet Gynecol Surv
52:372, 1997
Giannina G, Moise KJ Jr, Dorman K: A simple method to estimate the volume
for fetal intravascular transfusion. Fetal Diagn Ther 13:94, 1998
Goa S, Mimura K, Kakigano A, et al: Normalisation of angiogenic imbalance
after intra-uterine transfusion for mirror syndrome caused by parvovirus
B19. Fetal Diagn Ther 34(3):176, 2013
Goodspeed TA, Allyse M, Sayres LC, et al: Translating cell-free fetal DNA
technology: structural lessons from non-invasive RhD blood typing. Trends
Biotechnol 31(1):7, 2013
Hackney DN, Knudtson EJ, Rossi KQ, et al: Management of pregnancies
complicated by anti-c isoimmunization. Obstet Gynecol 103:24, 2004
Hartung J, Chaoui R, Bollmann R: Nonimmune hydrops from fetomater-
nal hemorrhage treated with serial fetal intravascular transfusion. Obstet
Gynecol 96(5 pt 2):844, 2000
Has R: Non-immune hydrops fetalis in the first trimester: a review of 30 cases.
Clin Exp Obstet Gynecol 28(3):187, 2001
Heinonen S, Ruynamen M, Kirkinen P: Etiology and outcome of second tri-
mester nonimmunological fetal hydrops. Scand J Obstet Gynecol 79:15,
2000
Howard H, Martlew V, McFadyen I, et al: Consequences for fetus and neonate
of maternal red cell allo-immunization. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed
78:F62, 1998
Howe DT, Michaitidis GD: Intraperitoneal transfusion in severe, early-onset
Rh isoimmunization. Obstet Gynecol 110:880, 2007
Kamphuis MM, Paridaans N, Porcelijn L, et al: Screening in pregnancy for
fetal or neonatal alloimmune thrombocytopenia: systematic review. BJOG
117(11):1335, 2010
Kleihauer B, Braun H, Betke K: Demonstration of fetal hemoglobin in eryth-
rocytes of a blood smear. Klin Wochenschr 35(12):637, 1957
Knight M, Pierce M, Allen D, et al: The incidence and outcomes of fetoma-
ternal alloimmune thrombocytopenia: a UK national study using three data
sources. Br J Haematol 152(4):460, 2011
Koelewijn JM, Vrijkotte TGM, van der Schoot CE, et al: Effect of screening for
red cell antibodies, other than anti-D, to detect hemolytic disease of the fetus
and newborn: a population study in the Netherlands. Transfusion 48:941, 2008
Lazar L, Harmath AG, Ban Z, et al: Detection of maternal deoxyribonucleic
acid in peripheral blood of premature and mature newborn infants. Prenat
Diagn 26(2):168, 2006
12.09.2016 20:45:10
 320 Fătul ca pacient
Liao C, Wei J, Li Q, et al: Nonimmune hydrops fetalis diagnosed during the sec-
ond half of pregnancy in Southern China. Fetal Diagn Ther 22(4):302, 2007
Liley AW: Liquor amnii analysis in management of pregnancy complicated by
rhesus sensitization. Am J Obstet Gynecol 82:1359, 1961
SECŢIUNEA 5
Lindenburg I, van Kamp I, van Zwet E, et al: Increased perinatal loss after
intrauterine transfusion for alloimmune anaemia before 20 weeks of gesta-
tion. BJOG 120:847, 2013
Lindenburg IT, Smits-Wintjens VE, van Klink JM, et al: Long-term neurodevel-
opmental outcome after intrauterine transfusion for hemolytic disease of the
fetus/newborn: the LOTUS study. Am J Obstet Gynecol 206:141.e1, 2012
Livingston JC, Malik KM, Crombleholme TM, et al: Mirror syndrome: a novel
approach to therapy with fetal peritoneal-amniotic shunt. Obstet Gynecol
110(2 pt 2):540, 2007
Llurba E, Marsal G, Sanchez O, et al: Angiogenic and antiangiogenic factors
before and after resolution of maternal mirror syndrome. Ultrasound Obstet
Gynecol 40(3):367, 2012
Lockwood CJ, Nadel AS, King ME, et al: A 32-year old pregnant woman
with an abnormal fetal ultrasound study. Case 16-2009. N Engl J Med
360(21):2225, 2009
MacKenzie IZ, Roseman F, Findlay J, et al: The kinetics of routine antenatal
prophylactic intramuscular injections of polyclonal anti-D immunoglobu-
lin. BJOG 113:97, 2006
Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al: Noninvasive diagnosis by Doppler
ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization.
N Engl J Med 342:9, 2000
Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al: Births: final data for 2003. Natl
Vital Stat Rep 54(2):1, 2005
Midgley DY, Hardrug K: The Mirror syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 8:201, 2000
Minon JM, Gerard C, Senterre JM, et al: Routine fetal RHD genotyping with
maternal plasma: a four-year experience in Belgium. Transfusion 48(2):373,
2008
Moise KJ: Fetal anemia due to non-Rhesus-D red-cell alloimmunization.
Semin Fetal Neonatal Med 13(4):207, 2008a
Moise KJ Jr: Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet
Gynecol 112:164, 2008b
Moise KJ, Argoti PS: Management and prevention of red cell alloimmuniza-
tion in pregnancy. A systematic review. Obstet Gynecol 120(5):1132, 2012
Ness PM, Baldwin ML, Niebyl JR: Clinical high-risk designation does not
predict excess fetal–maternal hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 156:154,
1987
Neunert C, Lim W, Crowther M, et al: The American Society of Hematology
2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia.
Blood 117(16):4190, 2011
Nicolaides KH, Clewell WH, Mibashan RS, et al: Fetal haemoglobin measure-
ment in the assessment of red cell isoimmunization. Lancet 1:1073, 1988
Nicolaides KH, Warenski JC, Rodeck CH: The relationship of fetal plasma
protein concentration and hemoglobin level to the development of hydrops
in rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 152:341, 1985
Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, et al: Doppler ultrasonogra-
phy versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med 355:
156, 2006
Pacheco LD, Berkowitz RL, Moise KJ, et al: Fetal and neonatal alloimmune
thrombocytopenia. A management algorithm based on risk stratification.
Obstet Gynecol 118(5):1157, 2011
Queenan JT, Thomas PT, Tomai TP, et al: Deviation in amniotic fluid optical
density at a wavelength of 450 nm in Rh isoimmunized pregnancies from
14 to 40 weeks’ gestation: a proposal for clinical management. Am J Obstet
Gynecol 168:1370, 1993
Ratanasiri T, Komwilaisak R, Sittivech A, et al: Incidence, causes, and preg-
nancy outcomes of hydrops fetalis at Srinagarind Hospital, 1996–2005: a
10-year review. J Med Assoc Thai 92(5):594, 2009
Rink BD, Gonik B, Chmait RH, et al: Maternal hemolysis after intravenous
immunoglobulin treatment in fetal and neonatal alloimmune thrombocyto-
penia. Obstet Gynecol 121(2):471, 2013
MCGH295-C15_p306-320 RO c2.indd 320
Risson DC, Davies MW, Williams BA: Review of neonatal alloimmune throm-
bocytopenia. J Pediatr Child Health 48(9):816, 2012
Rubod C, Deruelle P, Le Goueff F, et al: Long-term prognosis for infants after
massive fetomaternal hemorrhage. Obstet Gynecol 110(2 pt 1), 2007
Santo S, Mansour S, Thilaganathan B, et al: Prenatal diagnosis of non-immune
hydrops fetalis: what do we tell the parents? Prenat Diagn 31:186, 2011
Santolaya J, Alley D, Jaffe R, et al: Antenatal classification of hydrops fetalis.
Obstet Gynecol 79:256, 1992
Scheier M, Hernandez-Andrade E, Fonseca EB, et al: Prediction of severe fetal
anemia in red blood cell alloimmunization after previous intrauterine trans-
fusion. Am J Obstet Gynecol 195 (6):1550, 2006
Snyder EL: Prevention of hemolytic disease of the newborn due to anti-D.
Prenatal/perinatal testing and Rh immune globulin administration. Am
Assoc Blood Banks Assoc Bull 98:1 (Level III), 1998
Sohan K, Carroll SG, De La Fuente S, et al: Analysis of outcome in hydrops
fetalis in relation to gestational age at diagnosis, cause, and treatment. Acta
Obstet Gynecol Scand 80(8):726, 2001
Storry JR, Castilho L, Daniels G, et al: International Society of Blood
Transfusion Working Party on red cell immunogenics and blood group ter-
minology: Berlin Report. Vox Sanguinis 101:77, 2011
Suwanrath-Kengpol C, Kor-anantakul O, Suntharasaj T, et al: Etiology and
outcome of non-immune hydrops fetalis in southern Thailand. Gynecol
Obstet Invest 59(3):134, 2005
Szczepura A, Osipenko L, Freeman K. A new fetal RHD genotyping test:
costs and benefits of mass testing to target antenatal anti-D prophylaxis in
England and Wales. BMC Pregnancy Childbirth 11:5, 2011
Tannirandorn Y, Rodeck CH: New approaches in the treatment of haemolytic
disease of the fetus. Ballieres Clin Haematol 3(2):289, 1990
Tiller H, Kamphuis MM, Flodmark O, et al: Fetal intracranial hemorrhages
caused by fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: an observa-
tional cohort study of 43 cases from an international multicentre registry.
BMJ 3:e002490, 2013
Tynan JA, Angkachatchai V, Ehrich M, et al: Multiplexed analysis of circulat-
ing cell-free nucleic acids for noninvasive prenatal diagnostic RHD testing.
Am J Obstet Gynecol 204(3):251.e1, 2011
Van den Veyver IB, Moise KJ: Fetal RhD typing by polymerase chain reaction
in pregnancies complicated by rhesus alloimmunization. Obstet Gynecol
88:1061, 1996
Van Kamp IL, Klumper FJ, Bakkum RS, et al: The severity of immune fetal
hydrops is predictive of fetal outcome after intrauterine treatment. Am J
Obstet Gynecol 185:668, 2001
Van Kamp IL, Klumper FJ, Oepkes D, et al: Complications of intrauterine
intravascular transfusion for fetal anemia due to maternal red-cell alloim-
munization. Am J Obstet Gynecol 192:171, 2005
van Wamelen DJ, Klumper FJ, de Haas M, et al: Obstetric history and anti-
body titer in estimating severity of Kell alloimmunization in pregnancy.
Obstet Gynecol 109:1093, 2007
Weiner CP, Pelzer GD, Heilskov J, et al: The effect of intravascular transfusion
on umbilical venous pressure in anemic fetuses with and without hydrops.
Am J Obstet Gynecol 161:1498, 1989
Weinstein L: Irregular antibodies causing hemolytic disease of the newborn: a
continuing problem. Clin Obstet Gynecol 25(2):321, 1982
Woelfer B, Schuchter K, Janisiw M, et al: Postdelivery levels of anti-D IgG prophy-
laxis in mothers depend on maternal body weight. Transfusion 44:512, 2004
Wylie BJ, D’Alton ME: Fetomaternal hemorrhage. Obstet Gynecol 115(5):
1039, 2010
Zimmerman R, Carpenter RJ Jr, Durig P, et al: Longitudinal measurement of
peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring preg-
nancies complicated by red cell alloimmunization: a prospective multicenter
trial with intention-to-treat. BJOG 109(7):746, 2002
Zipursky A: Prevention of vitamin K deficiency bleeding in newborns. Br J
Haematol 104:430, 1999
12.09.2016 20:45:10