Reabilitare orală completa si complexa, estetică și

funcționala a unui pacient cu edentatii multiple,

neprotezate si protezate prin lucrari protetice fixe,
insotite de alte afectiuni dentare

Grupa 1 LP ROE
Réka Soós,
Pirlea Zeno,
Beáta Lestyan ,
Dorin Cocoș,
Mihai Lazar
Diana Guțiu

Cuvinte cheie: diabet zaharat insulino-dependent, protezare

mobilizabila, implanturi, protezare fixa.

Introducere: Pacientul C R, in varsta de 60 de ani, de profesie

inginer; cooperant; cu importante afectiuni de ordin general si insemnate
patologii parodontale, dentare, edentatii protezate prin lucrari protetice fixe
si neprotezate. Acesta s-a prezentat in cabinetul stomatologic, pentru
reabilitarea orala completa si complexa (functionala si estetica).

Obiective: realizarea planului de tratament complet si complex, cu

aplicabilitate cazului clinic prezentat.

Materiale si metoda:
In urma investigatiilor clinice si paraclinice generale, pacientul a fost
diagnosticat cu: HTA NIHA II (de 15 ani), colesterolemie (de 15 ani), diabet
zaharat non-insulino-dependent (descoperit in urma cu 7 ani), fumator.

Afecțiunile generale și influența lor asupra deciziilor medicale

Pacientul prezintă HTA NYHA II și este sub tratament
antihipertensiv. Acești pacienți pot prezenta manifestări orale sub formă de
xerostomie, reacții lichenoide, senzație de arsură a gurii, pierderea senzației
de gust(tulburări) sau hiperplazie gingivală Un pacient hipertensiv bine
controlat nu reprezintă risc în practica clinică.
Pacientul se află sub tratament medicamentos pentru patologia
amintiă, cu următoarele medicamente: Amlodipină 5 mg 2-0-1, Perindopril
+ Indapamidă 10 mg+ 2,5 mg 1-0-0, Acid acetil salicilic 100 mg 0-1-0,
Nebivolol 2,5 mg 1-0-0, Rosuvastatină calcică 10 mg 0-0-1, Clorhidrat de
metformina 1000 mg 1-0-1, regim alimentar specific.
 Consilierea cu medicul internist este recomandată pentru a cunoaște
gradul de control al hipertensiunii și a medicației prescrise la acel moment.
Pacientul trebuie să fie instruit să ia medicamentele ca de obicei în ziua
tratamentului stomatologic. Înainte de un astfel de tratament, trebuie
înregistrată tensiunea arterial a pacienului, iar dacă valorile sunt considerate
mari, vizita trebuie amânată până când se realizeză un control adecvat al
presiunii. Este de preferat ca vizitele să fie scurte și dimineața.

Prescripția axiolitică se poate dovedi necesară la pacienții mai

anxioși(5-10mg). Diazepam cu o seară înainte și cu 1-2 h înainte de
programare) înaintea efectuării tratamentului dentar.

În ceea ce privește anestezia dentară, trebuie administrat anestezic fără

vasoconstrictor (exemplu, mepivacaină), iar în cazul necesității administrării
vasocontrictorului, trebuie avut în vedere faptul că doza maximă
recomandată este de două carpule. Anestezia este influențată de către
afecțiunile generale, care perturbă funcția hepatică, astfel metabolizarea
anestezicului poate să fie prelungită, și timpul de coagulare modificat,
interferând atât cu vindecarea post-chirgicală, cât și cu confortul actului
operator.
Trebuie mentionat faptul ca pacientul acuza prezinta unui gust
metalic.

Interpretarea examenului radiologic/ Diagnostic

1. Diagnostic protetic: Lucrari protetice mixte cu sprijin dento-
dentar,1.6-1.3, 1.2-2.2, 2.3-2.6, 3.4-3.7, 4.1-4.4.
2. Diagnostic odontal: procese carioase simple tratate , la nivelul lui
1.7, 2.7.
3. Diagnostic endodontic: tratamente endo insuficiente/incorecte ,
leziuni periapicale:
- Largirea spatiului periodontal la nivelul lui 1.6, 1.2, 2.2.
- Tratamente endodontice la nivelul lui 1.6, 1.5, 1.2, 4.4, incorect
efectuate, intrucat nu au fost obturati pana la nivelul
constrictiei apicale, iar la nivelul 2.7 nu au fost obturate toate
canalele radiculare. De asemenea, exista leziuni periapicale la
nivelul lui 1.6, 1.2, 4.2, 2.2
- Tratamente endo neefectuate: 4.2, 2.2

4. Diagnostic parodontal: parodontita marginala cronica

superficiala, depozite de tartru, gingivita de diabet si resorbtii
osoase mixte.
 - Resorbtii osoase localizate, drept urmare, gradul de implantare
al dintilor depaseste raportul de 1/1 coroana-radacina, la
nivelul lui 1.7, 1.6, 1.5, 1.2, 1.1, 1.5, 1.6, 1.7, 3.1, 4.2, 4.4. .
- Pungi parodontale profunde la nivelul lui 1.7, 1.6, 1.2, 2.2.
Pungi parodontale 1.3, 1.1, 2.6, 4.3, 4.4. Afectarea septului
interradicular a lui 2.6

5. Diagnostic chirugical: defecte osoase, 2.8 si 4.8 inclusi submucos.

6. Diagnostic ortodontic: neindicat in cazul nostru .
7. Diagnoticul starii generale : boli asociate

Plan de tratament:
Tratament preprotetic:
 Asanarea cavitatii orale: detartraj supra si subgingival,
airflow
 Convingerea pacientului de a renunta la fumat si a
imbunatati igiena prin insusirea unor metode de periaj
corecte, utilizarea metodelor adjuvante precum utilizarea
dusului bucal, apelor de gura etc.
 Indepartarea tuturor lucrarilor protetice de la nivelul intregii
cavitati orale, intrucat gustul metalic acuzat de pacient este
datorat prezentei mai multor tipuri de metale prezente la
nivel bucal. De asemenea, este necesara indepartarea
obturatiilor de amalgam, daca sunt prezente. La nivel
maxilar, indepartarea lucrarilor protetice impreuna cu toti
 dintii restanti pe arcada, ca urmare, in principal, a afectarii
gradului de implantare dentara la nivel osos. Este
recomandata odontectomia lui 2.8.
 La nivel mandibular, extractia lui 4.4, 3.1. Odontectomie
4.8.
 Tratament endodontic la nivelul lui 4.2;
Tratament proprotetic:
La nivel maxilar:
Varianta 1 de tratament: reabilitare mobilizabila, prin realizarea
unei proteze totale acrilice, cu sprijin pe 1.3 si 2.3, prin intermediul
unor sisteme speciale cimentate intraradicular, tip bila, dupa ce, in
prealabil s-a realizat un tratament endodontic corect..
Varianta 2 de tratament: reabilitare prin tratament implanto-protetic
– realizarea unei lucrari protetice fixe pe 6 implanturi, inserate in
pozitia lui: 2.1, 2.3, 2.5, 1.2, 1.4, 1.6.
La nivel mandibular:
Varianta 1 de tratament: reabilitare prin protezare fixa si
mobilizabila: Lucrare protetica fixa 4.3- 3.7 (dupa extractia lui 4.8,
4.4, 3.1), insotota de sistem special cu zavorare (distal de 4.3), pentru
a reabilita C4, prin intermediul unei microproteze mobilizabile.
Varianta 2 de tratament: reabilitare prin tratament implanto-protetic
prin: realizarea unei lucrari protetice cu sprijin pe implanturi, astfel:
La nivelul cadranului IV, insertia de implanturi pe pozitiile lui 4.4,
4.5, 4.6, acoperite cu lucrare protetica metalo-ceramica fixata prin
insurubare).
Pe 4.4- 3.7,se vor aplica lucrari protetica fixe metalo-ceramica.

Discutii:
La nivel maxilar, solutia cea mai favorabila din punct de vedere
functional, estetic si al confortului pacientului, reprezinta reabilitarea prin
lucrare protetica metalo-ceramica fixata pe 6 implanturi.
Dat fiind faptul ca pacientul prezinta resorbtii osoase insemnate, este
nevoie ca tehnicianul sa stapaneasca bine artificiile coloristice, pentru a
obtine o estetica de inalta calitate, in special prin gingia artificiala (ceramica
roz).
Un aspect important pentru confortul pacientului reprezinta lucrarea
protetica fixa.
Ca si dezavantaj al acestei solutii, necesitatea insertiei a unui numar
insemnat de implanturi, cu atat mai mult datorita densitatii scazute a oaselor
maxilare ale pacientului (D3-D4). De asemenea, sunt necesare numeroase
sedinte de tratament pentru manopere chirurgicale pt insertia implanturilor,
descoperire (la 6 luni), amprentare in vederea realizarii lucrarii protetice,
fixare. De asemenea, in intervalul de timp in care se produce
osteointegrarea, campul edentate poate fi protezat provizoriu prin realizarea
unor lucrari protetice acrilice, fixate pe implanturi (incarcare progresiva).
De mentionat faptul ca datorita densitatii osoase predominanta D3 –
D4, se recomanda alegerea unor implanturi de dimensiuni maxime ( L, H),
in functie de oferta osoasa corespondenta fiecaruia.

La nivel mandibular, principala solutie terapeutica aleasa este

mentinerea lui 4.3, 4.2, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.7, ca si dinti stalpi pt
confectionarea unei lucrari protetice fixe la nivelul lor, iar la nivelul
crestelor edentate (C4), inserarea unor implanturi pentru realizarea unei
lucrari protetice fixe metalo-ceramice pe 4.4-4.5-4.6.
De asemenea, dat fiind faptul ca densitatea osoasa mandibulara este
preponderant D3 (si D4 in cadranul 3), se opteaza pt insertia cate unui
implant pt fiecare dinte absent la nivelul lui C4.
Un mare avantaj al protezarii fixe metalo-ceramica,este reprezentat de
faptul ca se obtin contacte stabile cu dintii antagonisti, este oferit un confort
pacientului, datorat, in special, fixarii de durata a lucrarii (insurubare).
Estetica poate fi imbunatatita prin aplicarea la nivelul coletelor
restaurarilor, unde este cazul, de ceramica roz, de catre technician.
In intervalul de timp in care se produce osteointegrarea implanturilor,
campul protetic poate fi protezat prin incarcare progresiva a implanturilor.

Concluzii:
Trebuie mentionat faptul ca prin lucrarile fixe de la nivelul
implanturilor, insotite de lucrari protetice fixate pe dintii stalpi stabiliti, se
pot obtine toate cerintele de baza ale unei metode de reabilitare:
functionalitate, mentinere, sprijin, stabilitate, confort al pacientului, estetica.
In ciuda multiplelor avantaje oferite de reabilitarile implanto-
protetice, trebuie sa se tina cont de faptul ca aceste terapii necesita sedinte
multiple, interventii chirurgicale, o perioada insemnata de timp pana la
finele tratamentului, costuri ridicate, dar si riscuri, inca de la efectuarea
anesteziei. Reusita terapeutica tine si de gradul de complianta al pacientului,
renuntarea la obiceiurile vicioase, rigurozitatea in ceea ce priveste igiena si
prezentarea la controale periodice si igienizare profesionala.
In cadrul cazului clinic dat si nu numai, trebuie tinut cont de toate
afectiunile de ordin general ale pacientului si adaptarea planului de
tratament, in stransa legatura interdisciplinara.
Prezenta gustului metalic care pacientul il acuza, se datoreaza
galvanismului bucal, de aceea, se prefera utilizarea aceluiasi tip de metal ca
si structura de rezistenta, atat la nivelul lucrarilor fixe de la nivelul dintilor
stalpi, cat si de la nivelul implanturilor (Cr-Co).
BIBLIOGRAFIE
1.Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized
defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and
bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24:218–
236. [PubMed] [Google Scholar]
2.Jensen AT, Jensen SS, Worsaae N. Complications related to bone
augmentation procedures of localized defects in the alveolar ridge. A
retrospective clinical study. Oral Maxillofac Surg. 2016;20(2):115–122. doi:
10.1007/s10006-016-0551-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3.Bone-Grafting and Bone-Graft Substitutes-Finkemeier, Christopher G.
MD--The Journal of Bone & Joint Surgery: March 2002 - Volume 84 - Issue
3 - p 454-464

4.Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Smoking and dental

implants: a systematic review and meta-analysis. J Dent. 2015;43:487–498.
doi: 10.1016/j.jdent.2015.03.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5.Scabbia A, Cho KS, Sigurdsson TJ, Kim CK, Trombelli L. Cigarette

smoking negatively affects healing response following flap debridement
surgery. J Periodontol. 2001;72:43–49. doi:
10.1902/jop.2001.72.1.43. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6.Non-Resorbable Nanocomposite Membranes for Guided Bone

Regeneration Based on Polysulfone-Quartz Fiber Grafted with Nano-TiO2 -
Gheorghe Nechifor,1 Eugenia Eftimie Totu,1,* Aurelia Cristina
Nechifor,1,* Ibrahim Isildak,2 Ovidiu Oprea,3 and Corina Marilena Cristache4

7.Dimitriou R., Mataliotakis G.I., Calori G.M., Giannoudis P.V. The role of
barrier membranes for guided bone regeneration and restoration of large
bone defects: Current experimental and clinical evidence. BMC
Med. 2012;10:81. doi: 10.1186/1741-7015-10-81. [PMC free
article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8.Elgali I., Omar O., Dahlin C., Thomsen P. Guided bone regeneration:
Materials and biological mechanisms revisited. Eur. J. Oral
Sci. 2017;125:315–337. doi: 10.1111/eos.12364. [PMC free
article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9.Ridge augmentation using sticky bone: A combination of human tooth

allograft and autologous fibrin glue-Chaitanya Pradeep Joshi, Cynthia
Bernardo D’Lima,1 Prerna Ashok Karde, and Alefiya Shabbir Mamajiwala
Manjunath N, Arjun M. An ounce of prevention is worth a pound of cure: A
review on ridge augmentation. J Interdiscip Dent. 2015;5:97104. [Google
Scholar]

10.McAllister BS, Haghighat K. Bone augmentation techniques. J

Periodontol. 2007;78:377–96. [PubMed] [Google Scholar]
11.Stern A, Green J. Sinus lift procedures: an overview of current
techniques. Dent Clin North Am. 2012;56:219–233. doi:
10.1016/j.cden.2011.09.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
12.Tasoulis G, Yao SG, Fine JB. The maxillary sinus: challenges and
treatments for implant placement. Compend Contin Educ Dent. 2011;32:10–
14. [PubMed] [Google Scholar]
13.Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL, et al. Sinus lift grafts and
endosseous implants. Treatment of the atrophic posterior maxilla. Dental
Clinics of North America. 1992;36(1):151–187. [PubMed] [Google Scholar]
14.Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the
osteotome technique. Compendium. 1994;15(2):152–
158. [PubMed] [Google Scholar]
15.Summers RB. The osteotome technique: part 2—the ridge expansion
osteotomy (REO) procedure. Compendium. 1994;15(4):422–
436. [PubMed] [Google Scholar]
16.Jensen OT. Treatment planning for sinus grafts. In: Jensen OT,
editor. The Sinus Bone Graft. Carol Stream, Ill, USA: Quintessence
Publishing; 1999. pp. 49–68. [Google Scholar]
17.Ten Bruggenkate CM, van den Bergh JPA. Maxillary sinus floor
elevation: a valuable pre-prosthetic procedure. Periodontology
2000. 1998;17(1):176–182. [PubMed] [Google Scholar]
18.Pesun I. J. Intrusion of teeth in the combination implant-to-natural-tooth
fixed partial denture: a review of the theories. Journal of
Prosthodontics. 1997;6(4):268–277. doi: 10.1111/j.1532-
849x.1997.tb00107.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. CURS PRACTIC DE IMPLANTOLOGIE ORALA, Cristian Ratiu,
Diana Osvat, Cosmin Costea, Sanda Casian, Editura Universitatii din
Oradea, 2010
20. Cursuri Reabilitare Implanto-Protetică Prof. Dr. Mihai Augustin