Subsemnatul (nume ....., prenume ....), cu domiciliul/ reședința……. în .....,
având codul numeric personal .....,personal, în calitate de parte....., în dosarul nr...../...../.....,aflat pe rolul instanţei .....
DECLAR
cunoscând dispoziţiile art.326….. Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, pe
proprie răspundere că, în cursul ultimelor 12 luni, nu am mai beneficiat de ajutor public judiciar/am beneficiat de ajutor public judiciar sub forma .........