Sunteți pe pagina 1din 5

Caz clinic N 10

Pacienta ,70 ani se prezinta pentru: Icter sclero-tegumentar lipsit de prurit, Durere in


hipocondrul drept, scaune acolice
Investigatii:
ALT : 166 U/L ↑                      
AST:  145 U/L ↑

AMYL: 811 U/L ↑                     


Lipa :7638 U/L ↑

Na   :130 mmol/L  ↓               


K     : 4.6 mmol/L                    
GLU : 108 mg/dL ↑ 
Bilirubina conjugata 350 un/l ↑; neconjugata 145un/l ↑
Probele inflamatorii negative
 
Markeri virali negativi

Colecist:
          dimensiuni: 113/37 mm (hidrops)
          perete: 3 mm hiperecogen
          continut: sludge biliar ce ocupa aprox. 1/3 din VB
Pancreas:  28 mm/15 mm hiperecogen, omogen
Ficat ecogenitate crescuta
1. Care este diagnosticul preventiv?
Icter mecanic posthepatic. Cancer pancreatic?
Argumentare:
1. Anamneza: Varsta 70 ani, Icter sclero-tegumentar lipsit de prurit, Durere in
hipocondrul drept, scaune acolice
2. Examene paraclinice de laborator:
ALT: 166 U/L ↑                       AST:  145 U/L ↑ ---------injurie hepatocelulara
AMYL: 811 U/L ↑                     Lipaza: 7638 U/L ↑ --------pancreatita acuta
Bilirubina conjugata 350 un/l ↑; neconjugata 145un/l ↑
3. Examene paraclinice instrumentale:
Vezicula biliara marita, sludge biliar (poate indica pancreatita/ cancer pancreatic)
Pancreas: capul - 28 mm (limita de sus); corpul - 15 mm(norma); hiperecogen (norma pentru
personae>60 ani), omogen
2. Diagnosticul diferențial
Litiaza biliara
-durere in hipocondru drept
-icter
-voma
-semn Murphy +
-Blumberg+
-leucocitoza
-prezenta calculilor si dilatarea ducturilor biliare – USG

Ampulomul Vaterian
-icter tegumentar
-dilatatie CBP, CBIH, canal wirsung
-B directa crescuta
-GGT crescut

Colangiocarcinom
-icter
- prurit intens
-scdere ponderala
-durere abdominala
-bilirubina directa crescuta
-FA si GGT crescute
-Hb si hematocrit normale
-MRCP si ERCP – strictura biliara

Pancreatita
-durere epigastrica severa
-Amilasa, lipaza, FA, GGT crescute

Carcinom pancreatic
-scadere ponderala
-diabet/prediabet recent instalat
-durere abdominala
-prurit
-icter
-scaun acolic
-urina hipercroma
-B directa, FA, GGT, CEA, CA 19-9 – majorate
- USG, CT, RMN
3. Cum ați investiga și gestiona acest pacient?
Examen clinic mai aprofundat/amanuntit
Examen de laborator:
-Hemoleucograma (excludem hemoliza, arata leucocitoza in angiocolite, eozinofilie in
icterele parazitare)
-colesterol seric (crescut)
-FA (crescuta) si GGT (crescut) – determinarea colestazei
-Markeri tumorali (CEA (antigen carcinoembryonic); alfa-fetoproteina; elastaza; CA-19.9
(cancer pancreatic); CA 50 (cancere gastrointestinale)

Ecografie abdominala (standardul de aur) – CBIH, CBP


CT abdominal – CBIH, Canalul Wirsung, Colecistul
- utila in determinare bolilor parenchimatoase a ficatlutui si pancreasului

Colangio – RMN + RMN abdominal cu substanta de contrast (ficat, CBP + coledoc, Canalul
Wirsung, Colecistul, Pancreasul, limfaticele abdominale)
- diagnosticul bolilor tractului biliar (colangita sclerozanta primara, stricturi biliare) si
tumorilor.
Diagnostic intraoperator:
Explorarea vizuala si palparorie poate orienta diagnosticul:
• ficatul este de regula marit, omogen, cu lobulatie bine conturata si culoare brun-
verzuie( ficat de colestaza);el poate prezenta insa chisturi, tumori unice sau multiple, noduli
de regenerare, fibroza sau steatoza, ce pot reprezenta cauza icterului.
• pancreasul poate fi sediul unei inflamatii acute sau cronice nodulare, a unor chisturi sau
pseudochisturi sau tumori, care, dezvoltate in regiunea cefalica pot obstructiona fluxul biliar,
generand icterul.
• duodenul poate prezenta ulcere penetrante in pediculul hepatic, ampuloame vateriene.
• colecistul mult destins (semn Courvoisier-Terier) sau scleroatrofic poate sugera
diagnosticul.
• coledocul=elementul central al explorarii
Tratament:
Duodenopancreatectomie cefalica Whipple in cazul neoplasmelor
Tratament postoperator
 Antibioterapia cu spectru larg
 Terapia antiinflamatorie
 Spasmolitice
 Radio/chimio/imunoterapie
 Antisecretorii/antiulceroase.

4. Ce complicații poate apărea?


Complicatii postoperatorii:
Imediate si precoce generale
•    Decompensari  cardiovasculare si hepatice
•    Infectii urinare si respiratorii
•    Trombembolism
•    Hemoragii digestive de stress

Complicatii postransfuzionale
•    Ischemii acute periferice

Complicatii locale-viscerale
•    Hemoragie
•    Coleperitoneu
•    Fistula pancreatica
•    Gastropareza
•    Peritonita
•    Ocluzie

Complicatii locale parietale


—    Hematomul
—    Infectia plagii
—    Evisceratie
 
Complicatii tardive
—    Sindrom de malabsortie
—    scadere ponderala
—    eventratii
—    cicatrici vicioase
—    ocluzii
Complicatiile posibile:
—    pancreatita
—    angiocolita
—    colecistita
—    lezarea intestinala
—    migrarea stentului, pozitionarea incorecta a acestuia.

Metoda paleativa, nu curativa (complicatii)


•    ocluzii intestinale
•    expansiunea procesului tumoral la nivelul caii biliare
•    reaparitiei obstructiei la nivelul caii biliare principale si a canalului Wirsung

Particularitatile cazului:
- Tabloul clinic sters – absenta semnelor impregnarii neoplazice
- Icter mecanic fara prurit, nedureros, afebrile