281
CAPITOLUL 10
INCIDENTA . . .. . . . ............... . . ... ..... . . 281
FIZIOPATOLOGIE . . . . . . . . . . .... . .. . ... .. . .. 282
ETIOLOGIE . . .. . .. . . .. ... . .. 282
DEPENDENTA HORMONALA . ... . .... .. . . . 282
ROLUL SISTEMULUI IMUN . .............. . 283
FACTOR! DE RISC .... . ......... . ....... . . 284
CLASIFICAREA $1 LOCALIZAREA ENDOMETRIOZEI 285
SIMPTOMELE PACIENTELOR . . .. ... . ...... . . . ... . 286
DUREREA ......... . . .. . ..... . .. . . .... .. ... . . 286
INFERTILITATE . .................. . .. .... . .. .. . 287
OBSTUCTIA INTESTINALA $1 URETERALA . . . . .. . .. . .. 288
DIAGNOSTIC . . .......... . .. . . . .. ... .. . .. . . .. . 289
TRATAMENT . . ... . .. .... .. . ........... . ..... . 291
CONDUITA EXPECTATIVA. .......... . .. . ... . . .... 291
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS AL OURERII .... . .. . 292
TRATAMENTUL CHIRURGICAL Al DURERII ASOCIATE
ENDOMETRIOZEI . ... ...... . .. . ............ . ... 296
TRATAMENTUL INFERTILITATII INDUSE
DE ENDOMETRIOZA . . . . .. .. . .. . ......... .. . . ... 298
REFERINTE BIBLIOGRAFICE .. ... . ... . . . .. .. . . .. . . 298
Endometrioza
Endometrioza este o afeqiune comunii ginecologici caracteri-
zatii prin prezenra glandelor endometriale §i a stromei in afara
locariei lor. Fiind identificatii la jumiitatea secolului al XIX-lea,
endometrioza se intalnqte eel mai des la nivelul peritoneului
din pelvis, dar poate de asemenea sii fie intalnitii la nivelul ova-
relor, septului rectovaginal, ureterelor §i rareori vezicii urinare,
pericardului §i pleurei (Comiter, 2002; Giudice, 2004; Von
Rockitansky, 1860). Endometrioza este o afeqiune dependentii.
hormonal §i intalnitii la femei in timpul vierii reproductive.
Femeile cu endometriozii pot fi asimptomatice sau sii sufere de
diverse forme de dureri pelviene. Tesutul endometrial localizat
la nivelul miometrului determinii ceea ce numim adenomiozii
sau uneori se referii la endometrioza in situ §i este discutatii mai
amiinunrit in capitolul 9 (p. 259) .
INCIDENJA
lncidenra endometriozei este greu de cuantificat, avand in
vedere ci femeile cu aceastii patologie sunt deseori asimpto-
matice. Prima metodii de a diagnostica endometrioza este prin
laparoscopie insofitii de biopsie pentru un diagnostic histologic
(Kennedy, 2005; Marchino, 20056). Folosind acest standard,
s-a raportat o incidenra anualii a 1,6 cazuri la 1000 femei cu
varste cuprinse intre 15 §i 49 ani (Houston, 1987). La feme-
ile asimptomatice, prevalenra endometriozei atinge de la 2 la
22 procente, in funqie de popularia studiatii (Eskenazi, 1997;
Mahmood, 1991 ; Moen, 1997). Cu toate acestea, este predomi-
nant asociata cu infertilitatea §i durerea pelvinii, endometrioza
este notabil mai prevalentii in subpopularii de femei cu aceste
simptome. La femeile infertile prevalenra raportatii atingand un
procentaj intre 20- 50% §i 40-50% in cazul celor cu dureri pel-
vine (Balasch, 1996; Eskenazi, 2001; Meuleman, 2009).
 282 Ginecologie generalcl benigncl
.. FIZIOPATOLOGIE
i Etiologia
Etiologia: de~i cauza definitiva a endometrlozei ramane necu-
'I
noscuta, cateva teorii cu dovezi notabile au fost descrise:
Menstruatia retrograda
Cea mai considerabila teorie acceptata descrie menstrua-
ria retrograda prin trompele uterine care urmeaza diseminarii
resutului endometrial inauntrul cavitatii peritoneale (Sampson,
1927). Fragmentele endometriale refluate adera ~i invadeaza
mewteliul peritoneal ~i dezvolta o suplimentare considerabila
a fluxului sanguin, ce conduce la continua supravietuire ~i cre~-
tere a implantelor endometriozice (Giudice, 2004).
Fiind pentru prima data propusa in anii 1920 teoria a c~ti-
gat sprijin cu gasirea unui volum mare de sange refluat ~i tesut
endometriozic in pelvisul femeilor cu endometrioza (Halme,
1984). Hiperperistaltismul ~i disperistaltismul uterin au fost
constatate la femeile cu endometrioza ceea ce duce la cre~terea
consecutiva a refluxului endometrial (Leyendecker, 2004). lar
in 1997 D'Hooghe in mod suplimentar a demonstrat ci oblite-
rarea chirurgicala la nivel cervical a debitului la babuini contri-
buie la inducerea endometriozei. Femeile cu amenoree datorata
obstrutiei tractului de evacuare in mod similar au o incidenta
crescuta a endometriozei, amenoreea fiind rezolvata prin corec-
tarea obstruqiei (Sanfilippo, 1986).
Diseminarea limfatica sau vasculara
Dovezile sustin conceptul endometriozei generate din resut
aberant limfatic sau vascular ce raspande~te resutul endome-
trial (Ueki, 1991). Depistarea endometriozei in locuri neobi~-
nuite precum peritoneul sau diafragmul sustin aceasta teorie
(Mitchell, 1991; Pollack, 1990). Regiunea retroperitoneala este
bogata in circulatie limfatici. Ascfel, cazuri in care implanturi
peritoneale nu au fost gasite, dar numai leziuni retroperitone-
ale iwlate sugereaza raspandirea limfatica (Moore, 1988) . In
plus, tendinµ adenocarcinomului endometrial de a se raspandi
pe calea limfatici indici u~urinta cu care endometrul poate fi
transponat pe aceasta cale (McMeekin, 2003). Alcfel, aceasta
teorie ramane acractiva, purine studii au evaluat experimental
aceasta forma de transmitere a endometriozei.
Metaplazia celomica
Aceasta teorie a metaplaziei celomice sugereaza ci peritoneul
parietal este un resut pluripotent care poate suferi transformare
metaplazici intr-un resut histologic neidentificabil fata de endo-
metru normal. Dcoarece ovarul ~i precursorul endometrului,
ductdc mulleriene sunt ambele derivate din epiteliul celomic,
metaplazia ar putea explica dezvoltarea endometriozei ovaru-
lui, de asemenea. Suplimentar, teoria a fost extinsa incluzand
peritoneul datorita potentialului de proliferare ~i diferentiere a
mezoteliului peritoneal. Aceasta teorie este atractiva in situati-
ile de endometrioza in absenta menstruatiilor cum ar fi feme-
ile inainte de menarha sau cele in postmenopauza ~i la barbatii
tratati cu estrogen ~i orhiectomie pentru carcinom prostatic
(Dictor, 1988; Pinkert, 1979) . Oricum, absenta endometrio-
zci in alte resuturi derivate din epiteliul celomic argumenteaza
impotriva acestei teorii.
Teoria inductiei
ln final, teoria induqiei sustine ci unii factori hormonali sau
biologici pot induce diferentierea celulelor nediferenriate in
resut endometrial (Vinatier, 2001). Aceste substante pot fi exo-
gene sau eliberate direct din endometru (Bontis, 1997). Studiile
in vitro au aratat potentialul epiteliului de suprafata al ovarului
ca raspuns la estrogen de a suferi transformari citre forme de
leziuni endometriozice (Matsuura, 1999). De asemenea au fost
identificati ~i alti posibili factori presupu~i in a cauza endome-
trioza la uncle femei, insa in celelalte cazuri etiologia acestei boll
ramane neidentificata.
Dependenta hormonala
Estrogenii au un rol deja stabilit, cauzal activ in dezvoltarea
endometriozei (Gurates, 2003). D~i cantitatea de estrogeni
este produsa de citre ovar in cea mai mare propoqie, ~i alee
resuturi periferice sunt cunoscute a fi producitoare de acest
hormon prin aromatizarea androgenilor ovarieni ~i adrenali.
Implanturile endometriozice s-au demonstrat ci exprima aro-
mataza ~i 17B-hidroxisteroid dehidrogenaza tip 1, enzima res-
ponsabilii pentru conversia androstendionului in estrona ~i
respectiv a estronei in estradiol. Gasim un deficit de 17B-hidro-
xisteroid dehidrogenaza tip 2 in implanturi care inactiveaza
estrogenul (Kitawaki, 1997; Zeitoun, 1998). Aceasta combi-
natie enzimatica asigura ci ,,intiparirea" va fi expusa intr-un
mediu estrogenic dependent. Mai mult, estrogenii prod~i local
la nivelul resutului endometriozic ar putea exercita efectul !or
biologic in acel~i tesut sau celulii in care este produs, un proces
la care ne referim ca fiind ,,intracrinologie".
In sens contrar, endometrul normal nu a exprimat acea aro-
mataza ~i prezintii nivel ridicat de 17B-hidroxisteroid dehidro-
genaza tip 2 ca reaqie la progesteron (Satyaswaroop, 1982). Ca
~i concluzie, progesteronul antagonizeaza efecrul estrogenilor
intr-un endometru normal in timpul fazei luteale a unui ciclu
menstrual. Oricum, endometrioza prezinta o conditie relativa
de rezistenra la progesteron, care previne atenuarea stimularii
estrogenilor in acest resut (Attia, 2000).
Prostaglandina E2 (PGE2) este eel mai potent inductor in
activitatea aromatazei din celulele stromale ale endometrului,
aqionand printr-un subtip de-al recepcorilor prostaglandinei
EP2 (Noble, 1997; Zeitoun, 1999). Estradiolul produs ca ras-
puns la cr~terea activitatii aromatazei subsecvent augmenteaza
PGE2, produsii prin stimularea enzimei ciclooxigenaza tip 2
(COX2) , in celulele endoteliale uterine (ng. 10-1) (Bulum
2002; Gurates, 2003). Aceasta creeaza un feedback pozitiv
repetitiv ~i potenreaza efectul estrogenilor in proliferarea endo-
metriozei. Acest concept de produqie locala a estrogenilor ~i 3
aqiunii intracrine a estrogenului in endometrioza serve~te ca
baza pentru utilizarea inhibitorilor de aromataza. Ac~ti agenp
scad activitatea aromatazei in cazurile de endometrioza refrac-
tare la terapia standard.
 Endornetrioza 283

~-
triva endometrului a fost demonstrata (Ho, 1995; Wilson,
1994). in mod specific, lichidul peritoneal al femeilor cu endo-
metrioza s-a demonstrat a suprima activitatea celulelor NK,
Glanda sugcrand ca factori solubili pot juca un rol in suprcsia celulelor
adrenala Ovar Tesut NK (Oosterlynck, 1993).
extraovarian Imunitatea celulara ar putea fi de asemenea alterata la feme-
ile cu endometrioza ~i limfocitele T sunt implicate. De exem-
plu, la lotul femeilor afectate comparativ cu cele neafectate,
aromataza numarul total de limfocite subpopularia helper/supresoare nu
a ~E2 difera in sangele periferic, dar in lichidul peritoneal numarul
0 I
I
I

limfocitelor este crescut (Steele, 1984). De asemenea, activita-

J.. I
I
I
I
I
I tea citotoxica a limfocitelor T impotriva endometrului autolog
I
PGE2 - I
I la femeile afectate este alterat (Gleicher, 1984).

t Imunitatea umorala a fost de asemenea demonstrata a fi

i
' I
' I
\ I
\
\ I
I
alterata la femeile afectate ~i este sugestiv ca joaca un rol in
VEGF, , -t f dezvoltarea endometriozei. Anticorpii endometriali din clasa
IgG sunt deseori detectari in serul femeilor cu endometrioza
,-~::~ 0 COX-2 0
(Odukoya, 1995). Alt studiu a identificat anticorpii IgA ~i IgG
IL-113 Acid impotriva resutului endometrial ~i ovarian din ser ~i din secreria
arahidonic cervicala ~i vaginala la femeile afectate (Marthur, 1982). Aceste
Q,,..lm_p_la_n_t-en_d_o_m_e_t-ri_o_zi~c)
rezultate sugereaza ca endometrioza, poate fi, in parte o boala
autoimuna. Aceasta ar putea explica unul din factorii ce pot
FIGURA 10-1 Activarea COX-2 Tn celulele stromale endometri· influenra o rata scazuta a unei sarcini ~i chiar a unei rate scazute
ale rezulta din cre~terea PGE2, un stimulator potent al aromatazei a implantarii sarcinilor din fertilizare in vitro in cazul femeilor
Tn celulele stromale endometriale. Activitatea aromatazei se
desfa~oara prin aromatizarea intracelulara a androgenilor pentru a cu endometrioza (Dmowski, 1995).
cre~te estrad1olul intracelular prin mecanism paracrine. (Reconsti· Citokinele sunt factori imunologici mici, solubi, implicari
tuire dupa Gurotes, 2003) in semnalizarea paracrina §i autocrina a altor celule imune.
Numeroase citokine, indeosebi interleukine au fost impli-
cate in patogenia endometriozei. Cr~terea nivelului de inter-
Rolul sistemului imun leukina-IB (IL-1.B) a fost identificata in fluidul endometrial
D~i majoritatea femeilor experimenteaza menstruarii retro- la cele cu endometrioza (Mori, 1991). De altfel, nivelul IL-6
grade, care pot juca un rol in implantarea §i stabilizarea implan- este crescut in celulele stromale endometriale a femeilor afec-
telor, purine dezvolta endometrioza. Tesutul menstrual §i tate (Tseng, 1996). Prin urmare, nivelul din lichidul perito-
endometrul reBuat in cavitatea peritoneala sunt de obicei ,,cura- neal a IL-6 mai mare de 2 pg/ml §i a factorului de necroza
rate" de celule ale sistemului imunitar respectiv de macrofage, tumorala a P (TNF-P) mai mare de 15 pg/ml, pot fi folosiri
celule natural killer {NK) §i de limfocitele. Din acest motiv, in a discrimina intre pacientele cu endometrioza comparativ
disfunqia sistemului imun este un mecanism in geneza endo- cu cele neafectate (Bedaiwy, 2002). Similar, nivelul IL-8 din
metriozei in prezenra menstruariei retrograde (Seli, 2003). lichidul peritoneal este de asemenea crescut la pacientele afec-
Scaderea imunitarii celulare §i umorale §i alterarea factorilor de tate ~i stimuleaza proliferarea celulelor endometriale stromale
cre~tere ~i ai citokinelor au fost identificate in cazurile de resu- (Arici, 1996, 1998; Ryan, 1995). Testand ace~ti factori este mai
turi endometriozice. degraba o unealta de cercetare, ~i nu un criteriu clinic de diag-
Macrofagele aqioneaza ca un ,,curaµtor" de celule in diverse nostic al endometriozei.
resuturi, fiind in cre~tere in cavitatea peritoneala a femeilor cu Celelalte citokine noninterleukinice ~i factori de cr~tere
endometrioza (Haney, 1981; Olive, 19856). Cr~terea popula- sunt asociafi cu patologia discutata. Spre exemplu, proteina-1
riei aqioneaza in mod logic catre suprimarea proliferarii endo- monocit chemoatractanta (MCP-1) ~i RANTES (reglata la acti-
metriale. T otu~i, macrofagele in aceste resuturi au in schimb vare, exprimata §i secretata de celulele T normale) sunt chemoa-
un efect stimulator in leziunile endometriozice. In unele stu- tractanti pentru monocite. Nivelul acestor citokine este crescut
dii monocitele circulatorii obrinute de la femei cu endometri- in lichidul peritoneal al pacientelor cu endometrioza §i pozitiv
oza intensifica proliferarea in vitro a celulelor endometriozice corelat cu severitatea bolii (Arid, 1997; Khorram, 1993). in
intrucat monocitele femeilor fara endometrioza au efectul consecinra factorul de cre~tere al endoteliului vascular (VEGF)
opus (Braun, 1994). ~adar, funqia diminuata ~i nu marimea este un factor de cre~tere angiogenic ce este upregulat de estra-
,,populariei" de macrofage permite proliferarea resutului endo- diolul din celulele endometriale stromale §i macrofagele din
metriozic. lichidul peritoneal. Nivelul acestor factori este crescut in lichi-
Celulele natural killer sunt celule ale sistemului imun ce au dul peritoneal al femeilor afectate (McLaren, 1996). D~i rolul
activitate citotoxica impotriva celulelor straine. De~i numarul exact al acestor citokine nu este pe deplin inreles, perturbarile
celulelor NK este nealterat in fluidul peritoneal la femeile cu in expresia lor ~i indeosebi ai activitafii lor intaresc un suport
endometrioza, diminuarea citotoxicitarii celulelor NK impo- imunologic in patologia endometriozei.
284 Ginecologie generalcl benigncl
FACTORI DE RISC
Agregarea familiala
Accasta este dovada a ,,mO§tenirii" paternului pentr~ endome-
trioza. DC§i nu exista model clasic Mendelian idennfica~, er~§-
terea incidenre1. la rud e1e pnmare
• sugereaza un tipar poltgenic/
multifactorial ereditar. De exemplu, intr-un scudiu geneti~ al
femeilor cu endomecrioza, s-a notat 5,9% din cadrul feme1lor
cu sora cu unul dintre parinri comuni §i 8, 1% din m~~le afe~-
tate aveau endometrioza comparativ cu 1% dintre _sop1 fe~e1-
lor cu rude de gradul unu. Cercetari mai amiinunpt: _au arata~
ca femeile cu endometrioza §i o ruda de gradul mtai afectata
sunt mai predispuse spre endometrioza severa, (61 %), fara de
femcile farii afectare cu rude de gradul unu (24%) (Malinak,
1980). Cu atat mai mult, Stefansson §i colab. (2002), intr-o
analiza extinsa a unei popularii bazata intr-un studiu in lslanda,
demonstreaza un coeficient mai mare de inrudire la femeile
cu endomecrioza comparat cu restul populariei. In acest stu-
diu, rata de rise a fost de 5,2% la surori §i 1,56% la veri§oare.
Srudiile au aratat, de asemenea concordanra pentru endometri-
oza la perechile de gemeni monozigotici, sugerand o baza gene-
tici, familiala (Hadfield, 1997; Treloar, 1999).
Mutatia genetica $i polimorfismul
Rata agregarii familiale tocmai menrionata sugereaza ffiO§teni-
rea poligenici, §i citeva gene candidate spre a fi investigate.
Cel mai mare studiu de menrionat, ce examineaza mai mult
de 1000 de familii cu perechi de surori afectate, a identificat
o regiune pe cromozomul 10q26 ce demonstreaza linkage-ul
semnificativ la aceste surori afectate de endometrioza (Treloar,
2005). Srudiul, de asemenea a indicat §i o alterare la nivelul
cromozomului 20p13. Doua gene candidate in sau aproape de
acest locus au fost identificate. 0 astfel de gena, numita EMX2,
care codificl transcrippa factorului necesar pentru dezvoltarea
cractului reproducltor. Fiind demonstrata expresia aberanta
la nivelul endometrului la femeile cu endometrioza (Daftary,
2004). A doua gena este PTEN, o gena tumorala supresoare
implicata in transformarea maligna a endometriozei ovariene
(Biscoff, 2000). Studiile sunt momentan in desf"3§urare spre
determinarea rolului acestor gene in endometrioza.
T ehnici de microbiologie celulara §i geneticl au fost folo-
site pentru a analiza diferenrele dintre expresia genelor la nive-
lul endometrului eutopic (endometru aliniat ordonat normal
in cavitatea uterina) al femeilor fara endometrioza comparativ
cu al celor cu endometrioza (Kao, 2003). Cercetatorii au des-
coperit citeva gene ce au reglate diferit in endometul eutopic
al femeilor cu endometrioza. Acestea incluzandu-le pe cele care
codificl interleukina 15, glycodelina, Dickkopf-1, semaphorina
E, aromataze, receptori pentru progesteron ~i diferiri factori
angiogenici. Uncle dintre aceste gene au fost deja demonstrate
a avea un rol in endometrioza. Altele nu au fost incl identifi-
cate a fi implicate pana recent ~i rolul lor ramane a fi elucidat.
Cateva alee gene au fost identificate, prin mutapi genetice, poli-
morfisme §i expresii ale diferitelor gene, fiind asociate cu endo-
merrioza.
Factorii genetici pot explica paqial sus.~ptibilit~tea unor
indivizi de a dezvolta endometrioza. Aberarule genence pot de
asemenea furniza uncle explicafii inspre motivul pentru care
endometrioza poate duce la dezvoltarea adenocarcinomului
endometroid in ovar. Mecanismul transformarii maligne nu e
clar dar se presupune a fi determinat genetic. Pierderea hetero-
zigotismului in leziunile endometri~~ice §i a uno~ gene tu~o-
rale supresoare ca p53 §i alte aberaru cromozom1ale numence
au fost descrise (Korner, 2006; Sainz de la Cuesta, 1996, 2004).
Defecte anatomice
Obstruqia tractului reproducltor de evacuare care predispune
la dezvoltarea endometriozei intocmai exacerbarii menstruariei
retrograde (Breech, 1999). In acest sens, endometrioza a fost
identificata la femei cu coarne uterine necomunicante, imper-
forarie himenala ~i sept vaginal transversal (cap. 9, pag. 492)
(Schattman, 1995). Din cauza acestor asocieri, laparoscopia
diagnosticl pentru a identifica ~i trata endometrioza este suge-
rata la momentul chirurgiei reparatorii pentru multe din aceste
anomalii. Repararea acestor defecte anatomice este presupusii
a scldea riscul dezvoltarii endometriozei Ooki-Erkkila, 2003;
Rock, 1982).
Toxinele din mediu inconjurator
N umeroase studii au sugerat cl expunerea la toxinele din
mediul inconjurator pot juca un rol in dezvoltarea endometri-
ozei. Toxinele eel mai mult implicate ar fi 2, 3, 7, 8- tetracho-
lorodibenzo-p-dioxina (TCDD) ~i alri dioxin-like componenri
(Rier, 2003). In legatura, TCDD activeaza un receptor aril
hidrocarbon. Funqia acestui receptor ca factor de transcrip-
rie de baza ~i similar familiei receptorilor hormonilor stero-
izi ai proteinelor, conducand la transcripria diverselor gene.
In consecinra, TCDD ~i alri compu~i dioxin- like pot stimula
endometrioza prin cr~terea nivelului interleukinelor, activarea
enzimelor citocromului P450 ca aromataza ~i alterarea in remo-
delarea tisulara. Mai mule decat atat, TCDD cuplat cu estroge-
nii par sa stimuleze formarea endometriozei ~i TCDD pare sa
blocheze regresia indusa de progesteron in endometrioza (Rier,
2003).
In mediu, TCDD ~i compu~ii dioxin-like sunt consumari
prin produse procesate industrial. Ingerarea alimentelor conta-
minate sau contactul accidental este cea mai comuna metoda
de expunere. De~i endometrioza ~i TCDD sunt initial demon-
scrari a fi in legatura la primate, studiile pe om au aratat o
prevalenra ridicata a endometriozei la femeile cu concentrarii
crescute de dioxina in laptele matern (Koninckx, 1994; Rier,
1993). Suplimentar, urmatoarele studii au demonstrat niveluri
ridicate de dioxina din serul femeilor infertile cu endometrioza
comparativ cu femeile infertile din lotul de control 9 Mayani,
1997).
 Endometrioza 285

CLASIFICAREA $1 LOCALIZAREA ENDOMETRIOZEI

Sistem de clasificare
Principala metoda de diagnostic a endometriozei este vizuali-
zarea leziunilor endometriozice prin laparoscopie, cu sau f'ara
e
·--
==~~(=:.~~~MO
--------- ----------
lladfult(mtnlm) - 1-1 ~ - - - - - ,_...
TralafMntr900mMdll
CLASIFICAREA ENDOMETRIOZEI

----
biopsie pentru o confirmare histopatologica. Cum extinderea
endometriozei poate varia larg intre indivizi, incerciri au fost
lladlull(NWr) -- >.tO
Total

:,
..
,ognoo

£acute de a dezvolta o clasificare standardizata care sa evalu- w

lit:
ENOOMETRIOzA
ctom 14 ... > . ...

eze extensia endometriozei. Urmarind diverse revizuiri ince- ~

Superflc/11 1 2
•
pand din 1979, actualul sistem de clasificare (1997) a Societafii
Profund 2
• •
D Soperflc'-1 1 2
•
Americane pentru Medicina Reproductiva (ASRM) permite a:
~
P,otund
• 11 20
s Supo,11clal 1 2
,. •
descrierea extensiei bolii, diferenrierea dintre boala superficiala ........ • 20

sau invaziva, o mai buna corelare a descoperirilor intraoperatorii ,,_

cu consecinte clinice ~i descrierea leziunilor endometriozice din
OBUTERAREA
FUNDUun DE SAC
POSTERK>R
P1f111J

•
I
I ..
punct de vedere morfologic ca fiind albe, ro~ii ~i negre. Unele ADERENTE 1/3dln 1nex.l tfJ-2/3 dln1neU >20clnMnl

,.•
D Membr1noa
activitafi biochimice ale implanturilor ~i a prognosticului posi- a:
1 2

bilei boli poate fi prezisa prin morfologia implantului (Vernon, ~ Dono

• •
s
,.•
llomb<anoo 1 2

1986). To~i, acest sistem are unele limitari ~i nu e un bun pre- Dono • •
dictor in cazul sarcinilor urmand tratament ~i nu coreleaza bine ~
D U.mbr1nos
..
1 2
r
•11
Dono
i!
cu simptomele ~i durerea (Colegiul American al Obstericienilor I! s Membr1nos
..
1 2
,. •
§i Ginecologilor, 1999). In acest sistem, endometrioza este cla-
Dono
• Deel tromp• utartnA u11 complet obstruatf, N tchlmbli punet,)ul la 11
"
si6.cata ca: stadiul I (minimal), stadiul II (pufin sever), stadiul AN lnNfMII 1pe,tfla lmp(antu,1lor '4.lplirlldM c, rotu [(A). "°'u, roullu, ~ vezlcUI.,., vatvcule ctaN). 11b [(A), opecfflc(rf.
defecle perltonule, g■lbM/rnaironll), NU negrt ((N), n.gru, depotlte dt h9moekle,1nl. llbNcruJ. S. lnclcl prooentul 111111 af
Clliof' dncttNCII R_%.,A_%fl N "- Tot.1/ul trebule U insumeu 100%.
III (moderat) ~i stadiul N (sever) (6g. 10-2). Aceasta noua cla-
Endomeb1oz.l uoclsti:
sificare nu include anumite localizari ale endometriozei spre
exemplu cea intestinala in stadializarea patologiei.

Localizarea anatomica
Be" foloel '"cu di trompe s. n
~--
toloeil In ca di trompe

Endometrioza se poate dezvolta oriunde inauntrul pelvisului ~i

pe alte suprafere peritoneale extrapelvine. Cel mai comun este ~ "
gasita in arii dependente de pelvis. Ovarele, peritoneul pelvin,
fundurile de sac anterior §i posterior, ligamentele utero-sacrate
sunt deseori implicate a fi locafii ale ei (fig. 10-3). Suplimentar,
FIGURA 10-2 Clasificarea revizuita a endometriozei a Societatii
septul rectovaginal, ureterele ~i rareori vezica, pericardul, cica- Americane pentru Reproducere Umana (Din American Society for
tricile chirurgicale, pleura pot fi afectate. Unele investigafii au Reproductive Medicine, 1997, cu permisiune.)

Ombilic -i:!::-.;.;::::=::::...:::--i. - ...---.-:--""lli:------ Vezica urinara

Trompa uterina
rr._..'r':""-~ r-- - Peritoneu
lntestin sub1ire
Seroasa uterina Pliul uterovezical
Apendice
Colon sigmoid
Cec Septul
rectovaginal
~i ligamentele
uterosacrale

FIGURA 10-3 Localizarile posibile ale endometriozei la nivelul abdomenului ~i pelvisului.

 Ginecologie generald benignd
'---y----1 '---~~----'
Ovar Endometriom
A
FIGURA 10·4 Fotografii ale unui endometriom. A. Specimen chirurgical al unui ovar continand endometriom. B. La deschiderea endo-
metriomului se observci un fluid asemcinator ciocolatei. (Fotogrofie de Dr. Roxanne Pero.)
relevat posibilitatea existenrei endometriozei asupra tuturor
organelor, exceptand splina. Localizari rare ale endometriozei
pot fi prezente cu simptome atipice ciclice. De exemplu, feme-
ile cu endometrioza a sistemului urinar pot descrie simptome
iritative ciclice §i hematurie; cele cu implicarea la nivel rectosig-
moidian pot prezenta sangerare rectalii ciclic; §i leziunile pleu-
rale au fost asociate cu pneumotorax la menstrii sau hemoptizie
(Price, 1996; Roberts, 2003; Ryu, 2007; Sciume, 2004).
Endometrioamele ovariene sunt o manifestare comunii a
endometriozei (fig. 10-4). Acestea se prezintii cu pereri netezi,
maro-inchis, chisturi ovariene pline cu un fluid asemiiniitor
ciocolatei fie unilocular sau multiloculare. Endometrioamele
ovariene se presupune a fi formate prin invaginaria conicalei
ovariene §i inclavarea consecutivii a detritusurilor menstruale
care au fost aderente pe suprafara ovarului (Hughesdon, 1957).
0 altii teorie a fost sugeratii, in care endometrioamele se dez-
voltii ca un rezultat al metaplaziei celomice a incluziunilor epi-
teliale invaginate (Nisolle, 1997).
SIMPTOMELE PACIENTELOR
D~i femeile cu endometrioza pot fi asimptomatice, simp-
tomele sunt obi§nuite §i tipic incluse ca fiind durere cronica
pelvinii §i infenilitate. Unele cercetiiri au sugerat ca unele men-
struarii timpurii pot fi asociate cu endometrioza. Intr-un studiu
de caz a 512 femei din Australia cu istoric de dismenoree a fost
asociat ulterior cu diagnosticul de endometrioza indeosebi la
cele la care menarha dupii varsta de 14 ani a fost intens §i invers
asociatii cu endometrioza (Treloar, 2010) . Clasificarea curentii
ASRM a endometriozei care descrie extensia bolii in majori-
tate, simptomele le prezice intr-un mod siiraciicios. Astfel cli-
nic, femei cu boalii extensivii (stadiul IV) pot avea purine acuze,
in schirnb cele cu boalii minima (stadiul I) pot prezenta durere
semnificativii sau subfertilitate sau ambele.
Durerea
Endometrioza este o cauzii comunii de durere pelvinii, care
la femeile afectate poate varia mule
§i poate fi ciclicii sau cro-
nica (Mathias, I 996). Cauza care stii la baza acestei dureri este
neclarii, dar citokinele proinflamatorii §i prostaglandinele eli-
berate de implanturile endometriozice in lichidul peritoneal
poate fi o sursii (Guidice, 2004). In mod suplimentar, dovezi
sugereazii ca durerea din endometriozii corelatii cu profun-
zimea invaziei §i locul durerii pot indica localizarea leziunii
(Chapron, 2003; Koninckx, 1991). Durerea din endometriozii
poate rezulta din invazia neuronalii a implanturilor endome-
triozice care dezvoltii consecutiv un aport de nervi senzori ~i
nervi simpatici care pot ,,suferi" sensibilizare centralii (cap. 11 ,
pag. 305) (Berkley, 2005). Aceasta conduce la hiperexcitabili-
tate persistentii a neuronilor §i consecutiv durere persistenta,
in ciuda exciziei chirurgicale. Hiperinervaria infiltratelor endo-
metriozice profunde poate explica de ce aceste tipuri de leziuni
cauzeazii dureri severe (Wang, 2009). Oricare ar fi cauza, clinic
vorbind, femeilor cu istoric endometriozic experimenteazii dife-
rite manifestiiri ale durerii.
Dismenoreea
Durerea ciclidi la menstruarie este notatii in mod unitar la
femeile cu endometrioza. Tipic, dismenoreea endometriozic-
asociatii precede menstra cu 24- 48 ore §i este purin influentata
de administrarea antiinflamatoriilor nonsteroidiene (AINS) sau
contraceptivelor orale combinate (COC). Aceastii durere este
presupusii a fi mai severii comparativ cu dismenoreea primara.
Cramer §i asociarii (1986) au· demonstrat ca existii o corelarie
pozitivii intre severitatea dismenoreei §i riscul de endometri-
ozii. Mai mult, endometrioza infiltrativii profundii, adica la mai
mule de 5 mm sub suprafara peritonealii, de asemenea apare
pozitiv corelatii cu severitatea dismenoreei (Chapron, 2003).
Dispareunia
Dispareunia asociatii endometriozei este mai des in legiimrii cu
afectarea septului rectovaginal §i a ligamentelor utero-sacrate ~1
este m~ ~urin asociatii cu implicarea ovarianii (Murphy, 2002
Vercellmi, 1996b). In timpul contactului sexual tensiune.1
A I' I '
m igame~te e utero-sacrate afectate pot activa aceasta durert'.
(Fauconmer, 2002). De§i unele femei cu endometriozii pot
 Endometrioza 287

descrie un istoric de dispareunie dupa primul contact sexual,

dispareunia asociata endomerriozei este suspectata daca dure-
rea apare dupa ani de contact sexual nedureros (Ferrero, 2005).
Gradul discomfortului, totufi, pare sa fie independent de seve-
riratea bolii (Fedele, 1992).

oisuria
Cu toate cl, simptome mai purin frecvenre ale endometriozei,
miq iune dureroasa fi imperioasa pot fi prezente la femeile afec-
rare. Endomerrioza poate fi suspectata daca aceste simptome
sunt concomitente cu uroculturi negative (Vercellini, 1996a).
Daci hematuria sau simptome urinare semnificative sum sem-
nalate, o cistoscopie poate fi efectuata pentru investigarea supli-
mentara ~i confirmarea diagnosticului.

oefecatia dureroasa
Defecaµa dureroasa se manifesta mai rar decit alte tipuri de
durere pelvina ~i reflecta tipic implicarea rectosigmoidului in
implantele endometriozice (Au.ena, 1998). Simptomele pot fi
cronice sau ciclice ~i pot fi asociate cu constiparia, diareea sau
hematochezia ciclica (Remorgida, 2007).
7
-1
-,
--i
ourerea nonciclica _J

Durerea pelvina cronici este eel mai comun simptom asociat

endometriozei. Aproximativ 40-60% dintre femeile cu durere
pelvina cronici au fost diagnosticate cu endometriza in timpul
laparoscopiei (Eskenazi, 1997). Anumite studii au demonstrat o
corelarie intre severitatea durerii cu stadii avansate ale bolii in timp
ce alee studii nu au demonstrat-o (Fedele, 1992; Muzii, 1997).
Focarul durerii cronice poate varia. Daci septul rectovaginal
sau ligamentele utero-sacrate sunt implicate, durerea poate ira-
dia spre rect sau partea inferioara a spatelui. Alternativ, durerea 200 mm
irad.iind in jos pe picior ~i cauzand crize ciclice de sciatica poate
reflecta endometrioza peritoneala posterioara sau implicarea
directa a nervului sciatic (Passover, 2007; Vercellini, 2003b;
Vilos, 2002).
Anumite persoane ce acuza durere abdominala au endome-
trioza a peretelui abdominal. In anumite cazuri endometrioa-
mele se dezvolta in cicatricile postoperatorii dupa intervenrii
chirurgicale uterine sau dupa operarie cezariana, in timp ce
altele fara legatura cu intervenria precedenta se dezvolta spon-
tan (Papavramidis, 2009; Steck, 1996).

lnfertilitate FIGURA 10-s Endometriozd la nivelul cicatricei post incizie plan·

lncidenra endometriozei la femeile subfertile este de 20-30 %
(Waller, 1993). In plus, cu toate ca o mare variabilitate este
raportata, pacientele cu infertilitate par sa aiba o incidenra mai
mare a endometriozei decit grupul control al femeilor fertile
03-33% versus 4-8%) (D' Hooghe, 2003; Strathy, 1982). Mai
mule, Matorras §i colegii (2001) au semnalat o prevalenra cres-
cuta a stadiilor avansate de endometrioza la femeile infertile.
Aderenrele care sum cauzate de endometrioza pot afecta capta-
rea normala a ovocitului §i transportul sau prin trompa uterina.
Dincolo de obstacolul mecanic al ovulariei ~i fertilizarii, mai
nestiel A. Fotografie preoperatorie in care se identified marginile
masei B. Computer-tomografie care ilustreazd o masd situatd sub·
cutanat care se extinde pana la fascia peretelui abdominal infe·
rior. C. Masd extirpata (stonga). Disectia masei (dreapta) relevd o
cicatrice fibroasa alba la nivelul tesutului adipos subcutanat. Eva·
luarea anato-patologica a confirmat diagnosticul de endometriozd.
(Fotografie de Or. Christi Capet.)
multe defecte minore par a fi implicate in patogenia infenilitapi
la femeile cu endometrioza. Asemenea defecte includ afectarea
funq iei ovar iene §i imune cit ~i implantarea.
288 Ginecologie generala benigna
Boala minima sau pu\in severa
Cu toate ca dovezile sugereaza ca formele severe de endome-
trioza sunt asociate cu infertilitatea, evidenre asupra asocierii
cu formele pufin severe sunt mai purine (D'Hooghe, 1996:
Schenken, 1980). Studii asupra primatelor au demonstrat ca
cndomctrioza indusa chirurgical a dus la o rata de obrinere a
sarciniii de 35% la animalele cu endometrioza minima, 12%
la ccle cu forme avansate de endometrioza §i nici o sarcina nu
s-a obtinut in cazurile in care erau prezente aderenre ovariene.
Aceste rate sunt slab corelate cu un procent de 42 % a ratei de
sarcina in grupul de control (Schenken, 1984).
Studii asupra speciei umane au demonstrat lipsa cauzalita-
Iii in cazurile de endometrioza forma minima sau pu1in severa
asociata subfertilitatii, dar o asociere este sugerata prin dife~
renta prevalentei endometriozei intre pacientele infertile ~i
cele fertile. De exemplu, evaluand femei cu forma minima,
Rodriguez-Escudero §i colegii (1988) au raportat ca feme-
ile cu endometrioza minima au o rata a fecunditatii lunare de
6% §i o rata anuala cumulata de 47%. Cu toate ca aceasta este
mult mai mica deca.t a femeilor fertile, tendinte partinitoare
abia exista in asemenea studii. Cu atat mai mult cu cit un stu-
diu de cohorta prospectiv a demonstrat ca femeile cu endome-
trioza minima sau pu1in severa au o fecunditate similara cu a
celora cu infertilitate neexplicata. Bine proiectate, trialuri ran-
domizate prospective au gasit dovezi in contradictoriu asupra
efectelor benefice ale tratamentului chirurgical in endometrioza
minima sau putin severa, in ceea ce privqte rata fecunditatii ~i
rata sarcinilor cumulate la aceste femei. Unul dintre aceste stu-
t dii au demonstrat imbunatatirea fecunditatii dar un trial ce a
cuprins mai putine femei nu a demonstrat nici o imbunatatire
(Marcoux, 1997; Parazzini, 1999).
Boala moderata sau severa
In endometrioza moderata catre severa (stadiile III, IV), arhi-
tectura tubara §i ovariana este frecvent deformata. In conse-
cinµ, o fertilitate scazuta este de ~teptat. Din nefericire, putine
studii raporteaza rata fecunditatii la femeile cu endometrioza
severa. 0 investigatie ce compara endometrioza medie, mode-
rata §i severa, evidenriaza o rata a fecunditatii lunare de 8,7
o/o la cele cu forma putin severa, 3,2 % in cazurile moderate
§i nici o sarcina in formele severe (Olive, 1985a). Nu exista
studii bine conturate care sa examineze eficienra tratamentu- ·
lui chirurgical la pacientii cu endometrioza severa, insa rata
cumulativa a sarcinilor a atins procentul de 30 dupa excizia
chirurgicala (Adamson,1993; Osuga, 2002). Aceasta rata pare
sa fie rnai buna declt aceea a femeilor care urmeaza o atitudine
de expectativa.
Efectele asupra foliculogenezei $i embriogenezei
Anumitc studii au sugerat ca foliculogeneza este afectata la
femeile cu endometrioza. Dezvoltarea §i calitatea embrionilor
cu endometrioza ce tree printr-o procedura FIV, au fost com-
parate cu cele ale cmbrionilor ce provin de la femei cu infeni-
litate de cauza tubara (Pellice, 1995). Au fost semnificativ mai
putini blastomeri per embrioni ~i o rata semnificativ mai mare
a embrionilor cu deficienre ale dezvoltarii in grupul cu endo-
metrioza. Ceea cc sugereaza o scidere in capacitatea dezvolta-
rii ovocitelor provenite din ovare ale femeilor cu endometrioza.
Alte investigarii au demonstrat cl numarul ovocitelor poate fi
scazut la femeile cu endometrioza (Suzuki, 2005). In conse-
cinta, cercetarile au incercat sa stabileasca daca mediul folicular
este diferit la femeile cu endometrioza. Oricum, studiile care au
demonstrat schimbari calitative ~i cantitative in steroidogeneza
au ohtinut rezultate in contradictoriu. (Garrido, 2002; Harlow,
1996; Pellicer, 1998). Apoptoza este o alta teorie atractiva pen-
tru sciderea capacitafii ovocitelor la femeile cu endometrioza,
dar studii bine conturate lipsesc.
Modificari ale endometrului
Anomalii ale dezvoltarii endometrului la femeile cu endometri-
oza suspn posibilitatea ca defecte ale implantarii sa fie responsa-
bile pentru subfertilitatea asociata endometriozei. Ca exemplu,
anomalii in expresia genelor au fost gasite la nivelul endometru-
lui eutopic al femeilor cu endometrioza comparativ cu cele fara
endometrioza (Kao, 2003). In special, deficitul in expresia inte-
grinei a.v:B3 in endometrul periimplantational a fost demon-
strat, §i poate fi asociat cu receptivitatea endometriala scazuta
(Lessey, 1994). Rolul apoptozei in endometrul periimplantati-
onal este o alta arie de studiu inca neexplorata suficient.
Alti factori
Anomalii ale activitatii inflamatorii ~i ale citokinelor la feme-
ile cu endometrioza pot avea un rol in infertilitatea asociata
endometriozei. Funqia spermei poate fi afectata la femeile cu
endometrioza §i sperma poate fi fagocitata mai mult de catre
macrofagele femeilor afectate (Haney, 1981; Muscato, 1982).
Mai mult, legarea spermatozoizilor de zona pelucida pare fi
frecvent afectata (Qiao, 1998). Oricum, investigatii ale efec-
telor endometriozei asupra motilitatii spermatozoizilor §i asu-
pra reaqiei acrozomale dezvaluie ni§te rezultate contradictorii
(Bielfeld, 1993; Curtis, 1993: Tasdemir, 1995).
Obstuctia intestinala $i ureterala
Endometrioza poate interesa intestinul subtire, cecul, apen-
dicele sau rectosigmoidul §i determina ocluzii in anumite
cazuri (Cameron, 1995; Varrs, 2002; Wickramasekera, 1999).
Endometrioza tractului gastrointestinal este frecvent cantonata
la nivelul subseroasei ~i a muscularei proprii. Oricum, cazuri
mai severe pot interesa peretele intestinal transmural §i creea
un tablou clinic §i radiologic de malignitate (Decker, 2004).
Un diagnostic preoperator concret §i rezolvarea sunt dificile
intr-o situatie atipica. Laparoscopia stabilC§te diagnosticul cert.
Tratamentul este de obicei chirurgical, cu rezecarea §i anasto-
moza primara a segmentului intestinal afectat. La femeile fara
simptome ocluzive, tratamentul conservator cu terapie hormo-
nala poate fi luat in considerare.
lntr-un studiu amplu Antonelli ~i colab. (2006) au stabi-
lit prevalenta endometrozei de tract urinar ca fiind in procenr
de 2,6. In acest studiu din 31 de paciente, 12 au prezenta1
endometrioza a vezicii urinare, 15 au avut endometrioza urete-
rala §i patru au prezentat atat afectare ureterala cit ~i a vezicii
Endometrioza tractului urinar poate fi prezenta frecvent, inclu

zand urinare imperioasii. ~i obstrucrie al"
. d t ureter a ce progreseaza
panii la pier erea funqiei renale (Doug! 2004) T
. al fi h" as, • ratamentul
este fi e med 1c , e c uurgical. Tratament I h" . al. .
' al h . . u C 1rurg1c 1mpl1ca
in gener te nic1 de rezeqie ~i este menit , d • b
• al" a m epana o struc-
pa ureter a.
DIAGNOSTIC
Examen clinic
lnspectie
In mare parte,__endo~etrioza este o boalii. cantonatii. in pelvis.
~t~el, anomalnle la _mspeqie _lipsesc frecvent. Anumite excep-
{11 mcl~d e~~ometnoza la ntvelul cicatricilor de epiziotomie
sau a c1catncilor postoperatorii, in special la nivelul inciziilor
Pfannenstiel (Koger, 1993; Zhu, 2002). Mai rar endometrioza
se poate dezvolta spontan la nivelul perineului sau a regiunii
anale (Watanabe, 2003).
Examenul cu specul
Examinarea vaginului ~i a colului frecvent nu relevii. semne ale
endometriozei. Ocazional, leziuni albastre sau ro~ii pot fi vii.zute
pe suprafaia colului sau la nivelul fundului de sac vaginal pos-
terior. Aceste leziuni pot fi vii.ta.mate sau pot sangera la contact.
Un studiu a demonstrat ca examenul cu specul a depistat endo-
metrioza la 14 % din pacientele diagnosticate cu endometriozii.
adanc infiltrativii. (Chapron, 2002).
Examinarea bimanuala
Palparea organelor pelvine poate dezvalui anomalii anatomice
sugestive de endometriozii.. Nodularitatea ligamentelor uterosa-
crate ~i sensibilitatea pot reflecta existenra bolii active sau a cica-
tricilor de-a lungul ligamentelor. 0 masii. anexialii. chistici poate
reprezenta un endometriom ovarian, care poate fi mobil sau
aderent la alte structuri pelvine. Examinarea bimanuala poate
dezvalui prezenta unui uter retroversat, fixat sau a unui fund de
sac, dur, fi.xat posterior. Oricum examinarea este in general ine-
xacta in stabilirea gradului de extensie a endometriozei, in spe-
cial daci leziunile sunt extragenitale.
D~i palparea organelor pelvine poate sustine diagnosti-
cul, senzitivitatea §i specificitatea lor in depistarea endometrio-
zei are o marja de 36-90% respectiv 32-92% (Chapron, 2002,
Eskenazi, 2001 ; Koninckx; 1996, Ripps, 1992). De exemplu
Chapron ~i colab. (2002) au palpat un nodul dureros la 43%
dintre paciente cu endometriozii. profunda. Intr-un alt studiu
91 de paciente cu durere cronici pelvina ~i endometriozii. con-
firmata chirurgical, examinarea bimanuala a fost normala la
47% din cazuri (Nezhat, 1994). Nodozitarile pelvine secun-
dare endometriozei pot fi u~or detectate prin examen bimanual
in timpul menstrua1iei (Koninckx, 1996) .
Analize de laborator
Analize de laborator se efectueazii. frecvent pentru a exclude alte
cauze de durere pelvina (tab. 10-1). lnirial, o hemoleucograma
completa, H CG seric ~i urinar, examen de urina §i urocultura,
Endometrioza 289
TABELUL 10-1. Diagnosticul diferential al endome-
triozei
Ginecologic
Beale\ inflamatorie pelvinc\
Abces tuboovarian
Salpingitc\
Endometrita
Chist hemoragic ovarian
Torsiune ovarianc\
Dismenoree primara
Leiomiom cu degenerescentc\
Sarcina ectopica
Alie complicatii ale sarcinii
Extragenital
Cistita interstitiala
lnfectii cronice de tract urinar
Calculi renali
Boala inflamatorie intestinala
Sindrom de intestin iritabil
Diverticulita
Limfadenita mezenterica
Distrofii musculoscheletale
culturi vaginale §i cervicale pot fi efectuate pentru a exclude
complicarii infeqioase sau gestarionale.
CA125 seric
Numero§i markeri serici au fost studiati ca fiind posibil impli-
cati in diagnosticul de endometriozii.. Nici un alt marker nu
a fost studiat atat de amanuntit precum CA125. Depistat ca
fiind un determinant antigenic a unei glicoproteine, CA125
a fost identificata in mai multe resuturi umane precum epite-
liul trompelor uterine, endometrul, endocolul, pleura §i perito-
neul. Cum s-a discutat intr-un capitol precedent, acest marker
este utilizat in evaluarea cancerului ovarian ~i a supravieruirii.
Recunoscut prin teste cu anticorpi monoclonali, niveluri cres-
cute de CA125 s-au demonstrat a fi corelate cu severitatea endo-
metriozei (Hornstein, 1995a). Din pacate, d~i s-a demonstrat
specificitatea adecvatii., testele au avut o senzitivitate scazuta in
detectarea endometriozei medii. 0 metaanalizii. a studiilor pri-
vind CA125 in diagnosticarea endometriozei a dezvaluit o sen-
zitivitate de numai 28% §i o specificitate de 90 o/o (Mo!, 1998).
Acest marker pare a fi un test mai bun in diagnosticarea stadii-
lor III §i IV ale endometriozei. D~i rolul acestui test in practica
clinici este nesigur, poate fi folositor in prezenra unui chist ova-
rian detectat ecografic, sugestiv pentru endometriom.
Alti markeri serici
CA 19-9, aha glicoproteina antigenici, este un marker seric care
de asemenea a fost demonstrat a fi corelat pozitiv cu severita-
tea endometriozei {Harada, 2002). Proteina placentaci serici
14 (PP14; glycodelina- A) a fost demonstratii inirial a avea
 290 Ginecologie generalc1 benignc1

TRV RT ADX
senzitivitate adecvata (59%), dar nu a fost demonst~ata p~in ~te
.. (T 1· 1989) lnterleukina 6 (IL-6) - n1velun sence
stud II e 1maa, · . . 01c ) •
peste 2 pg/ml (senzitivitate de 90% ~i spec1fic1tate _de 67 o_ ~1
factorul de necroza rumorala a cu niveluri i~ flu1~ul _pento-
neal de peste 15 pg/ml (senzitivitate de 100% ~1 spe~1fic1tat~ de
89%) pot fi folositi pentru a diferenti~ intre cazunle as~c1ate
<:
endomecriozei ~i cele neasociate (Beda1wy, ~002) .. s~n~ d:
alti markeri au fost studiati cu o acuratete diag~osuca _h~1tata
(Bedaiwy, 2004). ~a cum a fost mention~~ antenor maJontatea
acescor teste sunt rar folosite in afara studulor.

Diagnostic imagistic
Ecografia
Atat ecografia transabdominala cit ~i cea transvaginala (1VS)
au fost folosite intens in diagnosticarea endometriozei. 1VS FIGURA 10-6 Ultrasonografie transvaginala care evidentiaza
este gold-standardul in evaluarea simpcomelor asociate endo- endometriom ovarian. Chist cu nivel scazut intern difuz de ecou
metriozei. Este o metoda sensibila in diagnosticarea endome- (Imagine de Or. Elysia Moschos.)
trioamelor §i ajuta la excluderea altor cauze de durere pelvina.
Totu~i, imagistica in cazul endometriozei superficiale sau a
aderentelor endometriozice este insuficienta. Placile endome-
triozice mici sau nodulii pot fi vazuti ocazional, dar aceste con- RMN
statari sunt inconsecvence {Carbognin, 2004). Aceasta investigatie a fost utilizata tot mai mult ca fiind o
Mai recent, sonovaginografia, o tehnici ce implici instilatii investigatie noninvaziva de diagnosticare a endometriozei. Mici
vaginale saline s-a dovedit a fi mai exacta in localizarea endo- noduli pot fi recunoscuti ca fiind leziuni cu semnal de incen-
metriozei rectovaginale, iar ecografia transrectala a fost asistata sitate crescuta pe seqiuni Tl , §i placile lezionale au un aspect
in diagnosticarea §i evaluarea endometriozei, in special a celei a
intestinului (Brosens, 2003; Menada, 2008).
Ecografia transvaginala pare a fi la fel de eficienta ca cea

t transrectala in identificarea endomecriozei pelvisului posterior.

Oricum, investigarea transrectala poate concura implicarea rec-
tala cu mai multii acuratete ~i poate fi mai potrivita in planifi-
carea intervenµei chirurgicale (Bazot, 2003).
Endometrioamele pot fi diagnosticate prin 1VS cu senzi-
tivitate adecvata in majoritatea cazurilor daci au 20 mm in
diametru sau mai mult. Senzitivitatea ~i specificitatea 1VS in
diagnosticarea endometrioamelor se intinde incre 64-90% §i
respectiv 22-100% (Moore, 2002). Endometrioamele se pre-
zinta clasic ca fiind structuri chistice cu ecostructura incerna
scizutii. Tot~i, conform poreclei sale ,,marele mimic", endo-
mecrioamele pot prezenca ecografic septuri dense, pereti ingro-
Pti, perete cu focare ecogenice (Athey, 1989; Patel, 1999).
Ecografia Doppler cransvaginala frecvenc evidentiaza flux peri-
chistic nu §i intrachistic (Carbognin, 2004).

Computer tomograf
Aceasta investigatie a fost sugerata pentru diagnosticul §i eva-
luarea extensiei endometriozei incestinului. Biscaldi §i colegii
(2007) au descris utilizarea examinarii CT combinata cu dis-
t~nsia col_on~lui ~u apa pentru a determina prezenta ~i profun-
z1mea lezmmlor mtestinale endometriozice. Aceasta tehnici are
o senzitivitate de 98,7% §i o specificitate de 100% in identifi-
carea femeilor cu endomecrioza intestinala.

FIGURA 10-7 Sectiune coronala la CT. Semnul indica un nodul

endometri~I localizat la nivelul colonului sigmoid care nu
penetreaza musculara proprie. (Din Biscaldi, 2001, cu permisunc

FIGURA 10·8 Rezonanta magnetica a unui endometriom la_teral
de rect. A. Consistent cu sange subacut, la T2 se ev1dent1aza sem-
nale de intensitate scazuta. B. in T1 se evidentiaza semnale de
intensitate ridicata (Imagine de Dr. Diane Twickler.)
similar, cu un semnal variabil in seqiuni T2 (Carbognin, 2004) .
Un endometriom apare ca o masa cu semnal de intensitate cres-
cuta pe seqiuni Tl , cu o tendinsa catre intensitate scazuta in
seqiuni T2. Aderensele de obicei au o intensitate a semnalului
scazuta ~i interfere organ obscure (Choudhary, 2009).
Laparoscopia diagnostica
Aceasta investigatie este principalul mijloc de diagnosticare a
endometriozei (Kennedy, 2005). Descoperirile laparoscopice
sum variabile §i pot imbraca diferite forme: leziuni discrete
endometriozice, endometrioame ~i formarea de aderente endo-
metriozice.
Organele pelvine ~i peritoneul pelvic sunt localizarile tipice
pentru endometrioza. Leziunile au diferite culori care pot
include W§U (ro§U, W§U-roz, sau clar), alb (alb sau galben-
maroniu), negru (negru sau negru-albastrui). Leziunile inchise
la culoare sum pigmentate de depozitele de hemosiderina din
detritusurile menstruale. Leziunile albe ~i ro~ii eel mai des se
coreleaza cu determinarile histologice de endometrioza Qansen,
1986). In plus la diferentele de culoare, leziunile endometrio-
zice pot diferii morfologic. Pot fi fine denivelari pe suprafara
peritoneului, gauri sau defecte ale peritoneului sau leziuni plate
stelate formate prin inglobarea resutului cicatricial. Leziunile
endometriozice pot fi superficiale sau pot invada profund
peritoneul sau organele pelvine. De§i aceste caracteristici pot
permite diagnosticarea corecta a endometriozei, simptomele
dureroase se coreleaza intr-o mica masura cu constatarile lapa-
rocopice (Kennedy, 2005).
Vizualizarea laparoscopica a endometrioamele ovariene are
o senzitivitate §i specificitate de 97% respectiv 95% (Vercellini,
1991). In consecinta, biopsia ovariana este rar necesara pentru
stabilirea diagnosticului.
Endometrioza 291
FIGURA 10-9 Leziune endometriozica rosie si alba la nivelul peri-
toneului pelvic in timpul unei laparoscopii (Fotografie de
Dr. Karen Bradshaw.)
Examenul anatomo-patologic
De§i ghidurile actuale nu cer biopsia §i evaluarea histologici
pentru diagnosticarea endometriozei, unele sugereaza ci baza-
rea doar pe constatarile laparoscopice in absenµ confirrnarii
histologice apare frecvent in supraestimarea bolii (Societatea
Americana pentru Medicina Reproductiva, 1997).
Mai precis, cea mai mare discordanra intre rezultatele lapa-
roscopice ~i cele histologice s-au constatat in leziunile cicatrici-
ale (Marchino, 2005a; Walter, 2001). Diagnosticul histologic
necesita atat glande endometriale cat ~i stroma aflate in afara
cavita.Iii uterine. In plus, depunerile de hemosiderina ~i meta-
plazia fibromusculara sum frecvent intalnite (Murphy, 2002).
Aparenra bruta a leziunilor endometriozice frecvent sugereaza
anumite descoperiri microscopice. De exemplu, daci exami-
nam microscopic, leziunile ro§ii sum frecvent vascularizate
in timp ce leziunile albe mai frecvent prezinta fibroza ~i vase
putine (Nisolle, 1997).
TRATAMENT
Diagnosticul §i tratamentul endometriozei depinde de simp-
tomele specifice ale femeii, severitatea simptomelor, localiza-
rea leziunilor endometriozice, scopul tratamentului ~i dorinra
de a pastra fertilitatea. Este esential daci pacienta necesita tra-
tament pentru infertilitate sau terapia durerii, in cazul in care
tratamentul pentru cele doua este diferit (Olive, 2001). Daca
infertilitatea este simptomul pentru care se prezinta atunci pas-
trarea fertilitatii fara suprimarea ovulariei este necesara. Daci
pacienta prezinta dureri severe, rebele, §i are copii, chirurgia
radicala poate fi justificata.
Conduita expectativa
Pentru multe femei, simptomele vor decide aplicarea unei con-
duite expectative. Oricum, pentru acele femei
292 Ginecologie generala benigna
FIGURA 10-10 Endometrioza. Glande endometriale ~i stroma
identificate 1n peretele abdominal la nivel lateral al unei incizii
Pfannenstiel post cezariana. (Fotogrofie de Dr. Kelley Corrick.)
medii sau asimptomatice diagnosticate incidental, condu-
ita expectativa este cea potrivita. De exemplu Sutton ~i colab.
(1997) au adoptat o conduita expectativa la paciente diagnos-
ticate initial perlaparoscopic cu endometrioza forma minima
sau moderata. In timpul unei laparoscopii second-look dupa 1
an, 29% dintre femei au prezentat regresia bolii, 42% au ramas
neschimbate ~i 29% au prezentat progresia bolii. Alti cerceta-
tori au prezentat rate similare ale regresiei bolii prin atitudinea
de expectativa (Thomas, 1987). Oricum, studiile ce evalueaza
femeile infenile au demonstrat o rata mai scazuta a fecunditatii
dupa tratamentul de expectativa decat dupa tratamentul chirur-
gical (Marcoux 1997; Milingos, 2002).
Aceste studii sunt adaptate pacientelor cu endometrioza
minima sau moderata ~i nu sunt trialuri bine construite ce exa-
mineaza efectele conduitei expectative asupra endometriozei
severe.
Tratamentul medicamentos al durerii
Antiinflamatorii nesteroidiene
Aceste medicamente inhiba neselectiv isoenzimele 1,2 ale
cyclooxygenazei (COXl ~i COX2), ~i in acest grup inhibito-
rii selectivi COX2, inhiba specific izoenzima COX2. Ambele
enzime sunt responsabile pentru sinteza de prostaglandine
implicate in durerea ~i inflamatia asociate endometriozei.
De exemplu, resutul endometriozic prezinta expresia COX2
la niveluri mai mari decit in endometrul eutopic (Cho, 2010;
Ota, 2001). Astfel, tratamentele menite sa scada nivelul pros-
taglandinelor joaci un rol in ameliorarea durerii asociate endo-
metriozei.
AINS sunt frecvent prima linie de terapie la femeile cu dis-
menoree primara sau dureri pelvine inaintea confirmarii laparo-
scopice a endometriozei ~i la femeile cu dureri minime ~i medii
asociate unei endometrioze cunoscute. D~i modele animale
au demonstrat regresiunea bolii sub tratamentul antiinflama-
tor, purine studii au evaluat critic eficienta !or in regresia bolii
in endometrioza comfirmata chirurgical (Efstathiou, 2005).
Oricum, dovezi exista in ceea ce prive~te eficienra lor la paci-
ente cu dismenoree ~i durere pelvina (tab. 10-2) (Nasir, 2004).
Datorita riscului cardiovascular dat de utilizarea pe termen lung
a inhibitorilor selectivi de COX-2, aceste medicamente trebuie
utilizate la doze cat mai mici posibil ~i pentru durata SCUrta.
Oones, 2005).
Contraceptive orale combinate
Aceste medicamente au fost principalul sprijin in tratamen-
tul durerii asociate endometriozei. D~i nici un trial randomi-
zat nu a comparat contraceptivele orale cu placebo, numeroase
evidente observationale sustin rolul contraceptivelor orale in
ameliorarea durerii asociate endometriozei (Harada, 2008:
Vercellini, 1993; Vessey, 1993). Aceste medicamente par sa
aqioneze prin inhibarea eliberarii gonadotropinelor, sciderea
fluxului menstrual ~i decidualizarea implantelor. in plus, con-
traceptivele orale, s-a demonstrat ci reduc intensitatea fibrelor
nervoase si' expresia factorilor de crestere
, ai nervilor in leziu-
nile endometriozice (Tokushige, 2009). Contraceptivele orale
au deasemenea beneficiul contraceptiei, al supresiei ovulatiei ~i
a altor beneficii noncontraceptive (cap. 5, p 152).
Contraceptivele orale pot fi folosite conventional intru-un
regim ciclic sau pot fi folosite continuu, rara pauza, f'ara apari-
tia menstrei. Regimul continuu poate fi de preferat pentru frec-
venµ sa in descr~tere a menstrelor dureroase la femeile care nu
reu~esc sa obtina o ameliorare prin tratamentul ciclic cu con-
traceptive orale {Vercellini, 2003; Wiegratz, 2004). In mod
traditional, contraceptivele monofazice au fost folosite in trata-
mentul endometriozei dar nici un studiu clinic nu atesta supe-
rioritatea lor fata de contraceptivele multifazice. in plus, doze
scazute de contraceptive orale (continand 20 µg etinil-estradiol)
nu s-au dovedit a fi superioare dozelor conventionale de contra-
ceptive orale in tratarea endometriozei ~i pot duce la rate mai
mari al sangerarilor anormale (Gallo, 2005).
Progestine
Agentii progestativi au fost folositi indelung in tratamentul
endometriozei. Progestinele sunt cunoscute ca antagoni~ti ai
efectelor estrogenice asupra endometrului, cauzand deciduali-
zare initiala ~i atrofie endometriala ulterior. Asemanator contra-
ceptivelor orale, progestinele reduc densitatea fibrelor nervoase
~i expresia factorilor de cr~tere ai nervilor in leziunile endo-
metriozice (Tokushige, 2009). Progestinele pot fi administrate
pentru tratamentul endometriozei pe multiple cii ce implica
administrarea orala, sub forma de medroxi-progesteron acetat
(Depo Provera), dispozitiv intrauterin cu eliberare de levonor-
gestrel (DllJ) ~i mai nou modulatorii selectivi ai receptorilor
pentru progesteron (MSRP).
Un trial randomizat, bine structurat, a comparat efectul
medroxiprogesteron acetatului (MPA) 100 mg adminisrrar
zilnic timp de 6 !uni versus placebo. in timpul laparoscopic>i
second-look, dispariµa implantelor peritoneale paqial sau rot:il
a fost consemnata la 60% dintre pacientele tratate cu progest 111t·
 Endometrioza 293

Simptome in caz de
suspiciune de endometrioza

Durere lnfertilitate

i
Durere minima sau
perimenopauza
l
Durere medie
i
Durere moderata
i
cc
i
Laparoscopie:

j
sau severa empiric Diagnostic/tratament
Excizie/abla\ie/
l
Expectativa AINS, Durere
l
Laparoscopie:
adezioliza

COC, - - - - - - - . Diagnostic/tratament Fertilizare in vitro sau

. a persistenta
Progestat 1ve , Excizie/ablatie/ superovula\ie +
sau agoni~ti adeziolita IUI
GnRHa

Tratament medical Recidiva

post-operator:

Adolescenta Adolescenta
l i
Adult Tratament Chirurgie
<16 ani D >16 ani agonist GnRH medical definitiva
urere
COC . _ agonist GnRH (± reintroducere),
persi5tenta(± reintroducere) Danazol,
sau COC coc,
Progestative, sau
inhibitori ai aromatozei

FIGURA 10-11 Algoritmul de diagnostic ~i tratament la femeile cu suspiciune sau endometrioza diagnosticata. CC = clomifen citrat (CLOMID),
COC = contraceptive orale combinate, IUI= inseminare intrauterina, NSAIDs = antiinflamatoare nesteroidiene, GnRH = hormon gonadotrop.
•Medicamente care nu au trebui administrate adolescentelor sub 76 ani.

TABELUL 10-2. Cele mai frecvente medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) in tratamentul endome-
triozei asociate cu dismenoree
. _ Denumire .
Substanta act1va . _ DozaJ Efecte adverse
comema 1a
Ibuprofen Motrin, Advil, 400 mg la fiecare 4-6 ore Greata, dureri epigastrice,
Nuprin anorexie, constipatie,
sangerare gastrointes-
tinale

Naproxen Naprosyn, Aleve 500 mg initial, apoi 250 mg la fiecare 6-8 ore Idem

Naproxen sodium Anaprox 550 mg initial, apoi 275 mg la fiecare 6-8 ore idem

Mefenamic acid Ponstel 500 mg initial, apoi 250 mg la fiecare 6 ore, Idem
incepand cu menstruatia si continuat pentru
3 zile

Ketoprofen Orudis, Oruvail 50 mg la fiecare 6-8 ore Idem

 294 Ginecologie generalc\ benignc\
comparativ cu 18% din grupul placebo. Mai mult, durere~ pel-
vina ~i durerea la defecarie au fost recluse semnificativ (Telu~aa,
1987). Efecte secundare ale medroxiprogesteron acetatului in
doze mari includ acneea, edemele, cre~tcrea in greutate ~i s~nge-
rare vaginala. in practici MPA este prescris i~ doze orale mce-
pand cu 20 pana la 100 mg zilnic. AlternatlV MPA poate ~
administrat intramuscular, o doza de l SO mg la fiecare 3 !um.
Formele de administrare intramusculara pot intarzia menstrua-
ria ~i ovularia de aceea nu ar trebui administrate la femeile ce-~i
c::l
doresc o sarcina imediat.
in 2004 F.D.A a Statelor Unite a emis un avertisment pri-
vind administrarea prelungita de Depo Provera care ar duce
la scaderea densitatii osoase, cum ca aceasta pierdere a densi-
tatii osoase cre~te cu cre~terea perioadei de utilizare ~i pierde-
rea pot fi incomplet reversibila. Exista avertismente in privinta
la utilizarii Depo Povera pe parcursul a doi ani, doar daca alte
metode contraceptive sunt nepotrivite pentru femeie. Nu sunt
insa cunoscute efectele administrarii de DMPA pe timp inde-
lungat, mai ales din timpul adolescentei sau la femeile tinere,
in ceea ce prive~te reducerea masei osoase ~i aparitia ulterioara
a osteoporozei sau a fracturilor osoase. Nu este recomandata
urmarirea radiologicl a densitatii osoase prin procedeul DEX.A
(absorbtiometrie cu raze x dubla). A.pdar riscurile ~i benefici-
ile terapiei indelungate cu DMPA trebuie analizate cu atentie.
NETA (acetat de noretindrona) este un 19-nortestosteron,
un progesteron sintetic care a fost utilizat in tratamentul endo-
metriozei. lntr-un studiu s-a administrat initial zilnic 5 mg
NETA cu crqteri ale dozei cu 2,S mg zilnic pana la amenoree
sau atingerea dozei maxime de 20 mg/zi. S-a descoperit in apro-
ximativ 90% din cazuri o reducere a intensitatii durerii pelvine
~i a dismenoreei (Muneyyirci-Delale 1998). In plus NETA s-a
dovedit a fi eficient in combinatie cu terapia pe termen lung cu
GnRH pentru endometrioza. In acest fel administrarea zilnica
de NETA 5 mg oral, in combinatie cu terapia pe termen lung
cu agonist GnRH, are beneficii asupra simptomatologiei, pro-
tejand in acest fel ~i sistemul osos (Hornstein, 1998; Surrey,
2002).
Dienogest, un alt progesteron sintetic a fost de asemenea
studiat pentru tratamentul endometriozei. lntr-un studiu de 12
sliptamani, dublu orb randomizat, controlat placebo, s-a desco-
perit cl doza optima folosita pentru reducerea durerii asociate
endometriozei este de 2 mg/zi (Strowitzki 2010).
Dispozitivul intrauterin cu eliberare de levonogestrel
(Mirena) a fost utilizat cu succes in vederea contraceptiei sau
in tratamentul metroragiilor disfunqionale (cap. 5, pag. 137).
Insa Mirena a fost utilizat ~i in tratamentul endometriozei, fiind
eficient pana la 5 ani. Un studiu observational a evidenriat o
imbunlitatire a simptomatologiei la pacientele cu DIU, menti-
nuta pana la aproximativ 30 de luni (Lockart, 2005). Rata de
dispariµe a simptomatologiei la 3 ani a fost de 56% in mare
pane datorita sangerarii persistente sub tratament ~i a cl~tigului
ponderal. Un studiu randomizat ce a comparat DIU cu tera-
pia cu agoni~ti de GnRH a aratat o imbunatatire echivalenta a
durerii fara hipoestrog:nismul secundar terapiei cu agon~ti de
GnRH (Petra, 2005). In consecinta aceste descoperiri au facut
din DIU Mirena o alternativa atractiva de tratament a1 endo-
metriozei. fnsa la pacientele ce prezinta implanturi endometri-
ozice la nivelul intestinului aceasta metoda cu DIU poate sa nu
dea rezultate in controlul simptomatologiei.
Antagonistii de Progesteron si modulatorii
selectivi de receptori pentru progesteron
O noua alternativa de tratament a endometriozei a fost uti-
lizarea antagoni~tilor de progesteron (PAS) ~i a modulatori-
lor selectivi de receptori pentru progesteron. Antagoni~tii de
progesteron se leaga ~i inactiveaza receptorii pentru progeste-
ron. Spre deosebire de antagoni~tii de progesteron, modulatorii
selectivi de receptori pentru progesteron depinzand de profilul
lor farmacologic pot activa sau inactiva receptorii de progeste-
ron, variabil depinzand de tipul de resut (Elger, 2000).
Mifepristona (RU 486, Mifeprex) este un antagonist de pro-
gesteron ~i este aprobat de FDA pentru tratamentul exclusiv al
intreruperii sarcinilor incipiente. Studiile au aratat cl o utilizare
la pacientele cu endometrioza in doza de 50 mg/zi timp de 6
luni a dus la o reducere a simptomatologiei ~i a extinderii endo-
metriozei (Kettel, 1996). T ot~i ca ~i reaqie adversa, efectul sau
antiprogestativ expune endometrul la o cantitate de estrogen.
Spectrul schimbarilor endometriale este o tema de cercetare
pentru hiperplazia simpla de endometru pentru o noua catego-
ric descrisa ca schimbari endometriale receptor-modulator aso-
ciate (PAEC) (Mutter, 2008).
Cei mai mulri modulatori selectivi de receptori pentru
progesteron sunt experimentali ~i nu sunt disponibili pen-
tru utilizare terapeutici. A.soprisnil (1867) este un modulator
de receptor pentru progesteron ce induce amenoree ~i atrofia
endometrului. In studiile Phase II, A.soprisnilul a dat rezultate
favorabile asupra dismenoreei ~i a durerilor pelvine (Chwalisz,
2005). Totu~i unele paciente cirora li s-a administrat acest
medicament au prezentat schimbari la nivel endometria1 in cur-
sul fazei a treia a studiului administrarii A.soprisnilului, in trata-
mentul leiomioamelor ~i dozarea a fost oprita prematur pentru
toate pacientele. Ace~ti noi agenri pot fi folositi pe viitor in
tratamentul endometriozei dar nu sunt incl aprobati de FDA.
Androgenii
Prioritar pentru disponibilitatea medicamentelor mai noi, au
jucat un rol esenrial in tratamentul endometriozei. De fapt in
SUA, primul medicament aprobat in tratamentul acestei boli
a fost Danazolul. Aceasta clasa de medicamente nu se mai afla
in topul preferintelor de tratament mai ales datorita efectelor
adverse.
Danazolul este un androgen sintetic derivat din 17 alfa etinil
testosteron. Mecanismul lui de aqiune este acela de a suprima
LH-ul in faza de mijloc a ciclului ~i deci de a creea o stare cro-
nicl anovulatorie (Floyd, 1980). Ocupa situsurile receptorilor
pentru globulina ce se leaga de sex hormoni (SHBG) pentru a
cre~te nivelul de testosteron seric liber ~i deasemenea se leaga
de receptorii pentru androgeni si progesteron. Ca ~i rezultat
Danazolul creeaza o stare hipoestrogenici, hiperandrogenicii,
ce induce atrofia endometriala in implanturile endometriozice
(Fedele, 1990). 0 doza de 200 mg administrata oral de trei ori
pe zi, s-a dovedit a fi superioara medicariei de tip placebo in
reducerea implantelor endometriozice, a durerilor pelvine dupa
6 luni de tratament (Telimaa, 1987). Doza recomandata e~1e

de 600-800mg/z.i. Din pacate s-au descoperit numeroase efecte
adverse notabile la aceasta do:ia, cum ar fi acneea, bufeuri, hir-
sutismul, alterarea profilului lipidic, ingro~area vocii (posibil
ircversibil), cr~terea enz.imelor hepatice ~i schimbari ale dispo-
:iWei. Mai mult decit atat, datorita efectului teratogen al accstui
medicament cl trebuie uriliz.at impreuna cu o metoda contra-
ceptiva eficienta. Datorita efectelor sale secundare Danaz.olul
are O indicatie limitata in tratarnentul endornetrioz.ei, ~i daci se
prefera utiliz.area lui trebuie sa fie deasernenea lirnitata in timp. autori considera ci la pacienti similari Leuprolide acetat poatc
Gestrinona (etilnorgestrinona; R2323) este un agent anti-
progestativ prescris mai ales in Europa in tratamentul endo-
rnetrioz.ei. D~i are efecte antiprogestative, antiestrogenice ~i
androgenice induce de obicei o scidere a efectelor progestero-
nului ~i scade numarul de receptori pentru estrogeni ~i proges-
tcron. Schimburile endocrinologice cc au Joe in timpul terapiei
cu Gcstrinona au aratat o concentratie baz.ala de gonadotropina
neschimbata ~i o concentratie de estriol cc varia:ia, precum ~i
nivel de cestosteron liber crescut concornitent cu efectele secun-
dare ale androgenilor (Forber. 1993). Eficienta Gestrinonei este
asemanatoare cu a Danaz.olului ~i a agoni~tilor de GnRH in
uacarnentul durerii asociate endometrioz.ei (Prentice, 2000a) .
in plus, Gestrinona administrata pc parcursul a 6 !uni, nu a
dus la sciderea densitatii osoase fapt intalnit in administrarea
agoni~tilor GnRH, ~i a fast mai eficienta in sciderea intensita-
tii durerii pelvine moderate ~i severe intalnita in endometrio:ia
(Gestrinone Italian Study Group 1996). Din pacate, se pare
cl gestrinona scade nivelul de HDL. Este administrata pc cale
orala in doz.e d e 2,5 mg pana la 10 mg, saptamanal, in doz.e
administrate z.ilnic sau de 3 ori pe saptamana.
Agoni~tii de GnRH
Eliberarea endogena pulsatila de GnRH conduce la secretia pul-
satila a gonadotropilor in glanda pituitara anterioara. Aceasta
eliberare pulsatila rez.ulta in eliberarea de gonadotropine condu-
cind la steroidogenez.a ovariana §i ovulatie. Administrarea non-
pulsatila de GnRH rez.ulta insa din desensibiliz.area pituitara ~i
oprirea steroidogenez.ei ovariene (Rabin, 1980). Aceste carac-
teristici permit folosirea farmacologici a GnRH agoni~tilor in
tratamentul endometrioz.ei. Cu pierderea produqiei ovariene
de estradiol mediul hipoestrogenic inlatura stimularea oferita
implanturilor endometrioz.ice ~i creea:ia un statut pseudome-
nopauz.al in cursul tratamentului. In plus fata de efectul direct
asupra produqiei de estrogen, agoni~tii GnRH reduc nivelurile
COX2 la pacientii cu endometrioz.a, oferind un alt mecanism
de tratare a endometrioz.ei (Kim, 2009) .
Agoni~tii GnRH sunt inactivi daci sunt administrati per-
os, dar exista farme de preparate intramusculare, subcutane ~i
intranaz.ale. Leuprolide acetat (Lupron Depot) este disponibil
sub forma de doz.a lunara de 3 ,75 mg sau 11 , 25 mg la 3 !uni,
cu administrare intramusculara. Agoni§ti GnRH falositi mai
rar includ Goserelin (Zoladex) 3,6 mg pc luna sau 10,8 mg
la 3 luni administrat subcutan, Triptorelin (Trelstar) injeqie
intramusculara de 3,75 mg lunar §i Nafarelin (Synarel), falo-
sit sub forma d e spray naz.al 200 mg x 2 z.i. T oate acestea, mai
putin Triptorelinul au aprobari specifice ale FDA in tratamen-
tul endometrioz.ei.
Endometrioza 295
Ameliorarea durerii. Agoni~tii GnRH pot fi falositi empi-
ric inaintea laparoscopiei cfectuata femeilor cu durere cronica
pclvina ~i suspiciune clinici de cndomctrioz.a. Intr-un stu-
diu cfectuat de Ling ( 1999) dupa administrarca de 3 Iuni a
tratamentului cu agoni~ti de GnRH, scorul de durere a sci-
z.ut semnificativ comparativ cu grupul placebo. Laparoscopia
a demonstrat ulterior ca 93% dintre acestc femci au fast dia-
gnosticate chirurgical cu endometrioz.a. 1n consecinti multi
fi falosit in locul laparoscopiei cu rezultate satistacitoare. Empi-
ric agoni~tii de GnRH pot fi folositi in scop de diagnostic al
endometrioz.ei la adolescence. Colegiul America! al Obstetrici-
enilor ~i Ginecologilor (2005) , in prococoalele lor recomanda
referitor la endometrioz.a la adolescente, folosirea de agoni~ti
GnRH la paciente peste 18 ani daci durerea pelvini persisti
dupa AINS ~i COC. Daci simptomatologia se imbunitit~te,
se poate pune diagnosticul de endometrioz.a. Se evita folosirea
de rutina a agoni~tilor GnRH la pacientele sub 18 ani deoarece
nu s-a studiat efectul lor asupra formirii oaselor ~i densititii
osoase pe termen lung.
La pacientii cu confirmare intraoperatorie a endometrioz.ei
numeroase studii au demonstrat eficienta agoni~tilor GnRH in
imbunatatirea durerii. De exemplu, intr-un studiu randomiz.at,
Dlugi ~i colab. (1990) au comparat Leuprolide acetat retard cu
placebo ~i au gasit o scidere semnificativa a durerii pelvine in
grupul tratat cu agoni~ti GnRH. Rez.ultate similare au fost obti-
nute comparand buserelin, un alt agonise GnRH, cu un trata-
ment preconiz.at pentru 6 !uni (Fedele, 1993). Administrarea
pc o perioada de 6 !uni are efecte mai bune comparativ cu
administrarea pc o perioada de 3 !uni (Hornstein, 1995b).
In studii cu alee medicamente, agoni~tii de GnRH au rezul-
tate comparabile. Vercellini ~i colab. (1993) au gisit grade com-
parabile de scidere a durerii pelvine versus COC ciclice cu doz.a
scaz.uta. Dispareunia insa s-a regasit mai putin in grupul tra-
tat cu agoni~ti GnRH. In comparatie cu Danaz.olul agoni~tii
GnRH au fast la fel de eficienti in sciderea durerii pelvine ~i
diminuarea implanturilor endometrioz.ice (Pentice, 2000b) .
Terapia Add-Back. Terapia ,,Add-back" poate re~i prin
administrarea de acetat d e norethindon in doz.e de 5 mg admi-
nistrate pc cale orala z.ilnic, cu sau fara preparat estrogenic
combinat (Premarin) 0 ,625 mg z.ilnic pc cale orala timp de 12
!uni. Acest tip de tratament s-a dovedit a fi eficient in manage-
m entul durerii ~i in pastrarea densitapi osoase (Surrey, 2002).
Altc tipuri d e tratament au utiliz.at estradiol transepidermic
25 micrograme z.ilnic cu 5 mg MPA, aratand astfel ca agoni~-
tii de GnRH, raman eficienti in tratamentul durerii de cauz.a
endometrioz.ici (Edmonds, 1996). in plus contraceptivele orale
combinate traditionale pot fi folosite eficient ca terapie ,,Add-
Back". Severitatea demineraliz.arii osoase a fast evaluata prin
terapie ,,Add-Back" ~i daci demineraliz.area osoasa a fost obser-
vata la toate pacientele cc au beneficiat de tratament cu agoni~ti
de GnRH, severitatea demineraliz.arii a fast mai sciz.uta in gru-
pul ,,Add -Back" (Edmonds, 1994; Zupi, 1996).
Aceasta terapie d e tip Add back poate fi initiata fie ime-
diat dupa cea cu agoni~ti GnRH, fie dupa 3- 6 !uni de la ince-
perea acestui tip de terapie. Oricum cateva studii au aratat ca
411
...----------- -
Gmecologie generalc\ benignc\
- --· -
B.Coloana
A_.R_a_d_iu_s_, 4 _0 ~_
1.0 ~_ ve_rt_e_b_ra_lA_., 3.0
c. Capul femural
•• •
3.0 2.0
a,
C>
C:
"'
.c
~ 0.0
C:
~
a,
a. - 0.5
-3.0
- 1.5 L - -- - - ~ -4.0 ' - - - - - - - ~ -3.0 ' - - - - -- ~
FIGURA 10-12 schirnbari In densitatea mineral osoasd la nivelul
radiusului, coloanei vertebrale si a capului femoral la femeile tra-
tate tirnp de 6 !uni cu COC (galben), GnRH (albastru), sau agonist
GnRH + COC(verde) . (Dup(J Carr, 1995.)
beneficiul obrinut este mic in diferitele terapii add-back ~i paci-
entele care primesc add-back impreuna cu terapie cu agoni~ti
au o demineralizare osoasa mai mica (Al-Azemi, 2009; Kiesel,
1996).
Antagoni~tii de GnRH
Sunt o alta categoric de analogi GnRh capabili sa realizeze
supresia produqiei de gonadotropine. Spre deosebire de ago-
ni~tii de GnRH, antagoni§tii nu produc o eliberare iniriala de
gonadotropine ~i astfel supresia gonadotropinelor §i a hormo-
nilor sexuali este imediata. Antagoni~tii de GnRH sunr utilizafi
in principal penrru supresia ovulariei premature in cidurile de
fenilizare in vitro ~i nu au fost foarce bine studiari penrru trata-
mentul endometriozei.
Cu toate acestea s-au facut cercetari pe ~oared de laborator
in ceea ce priv~te tratamentul endometriozei cu ace§ti agenri
terapeutici ~i s-a descoperit cl induc o regresie a bolii (Altinrans,
2008; Jones 1987; Sharpe 1990). Kupker §i colab. au studiat
efectele unui antagonist Cecrorelix la 15 paciente cu endome-
crioza. Ei au adminiscrat acest agent terapeutic in doze de 3
mg injeccabil, subcutanar saptamanal, timp de 8 saptamani.
Pacienrele nu au prezenrat nici un simptom pe durata trata-
mentului. Cel mai des intalnit efect secundar a fost sangerarea
vaginala. Laparoscopia second-look, releva o regresie a bolii la
60% dintre pacienrele participante la studiu. Antagoni§tii de
GnRH pot fi folosiri cu succes in tratamentul endometriozei
d~i forme de tratament pe termen lung nu sunr incl disponi-
bile. Ac~ti agenri terapeucici par a fi bine tolerari fara a nece-
sita terapie suplimentara. In prezent antagoni~tii de GnRH,
(nonpeptide orale bioactive) sunt in proces de dezvoltare fiind
studiap pentru tratamentul endometriozei. In acest moment
esre nevoie de mai multe studii privind utilizarea acesror agenri.
lnhibitorii de aromataza
Cum a fost deja menrionat anterior resutul endometrial pro-
duce la nivel local aromaraza care este o enzima responsabila
in sinteza esrrogenului. In resutul endomecrial estrogenii pot
fi produ~i la nivel local prin aromatizarea androgenilor circu-
Janfi. Acesra poare fi motivul penrru apariria endometriozei in
menopauza sau penrru simpromarologia refractara la traramenr.
Anastrozolul (Arimidex) este un inhibitor de aromataza ce a
fost pcntru prima oara utilizat in tracamcntul cndomerriozei
Ia fcmei cc prczincl aceasta boala in postmenopauza dupa his-
tereccomie totala cu ancxectomie bilatcrala (Takayama, 1998).
S-a descoperit cficicnra in tratamentul durerii printr-o reducere
a intensitafii sale, sclderea dimensiunilor leziunilor dupa 9 luni
de cratament.
Mai multe studii au analizat terapia combinata a inhibito-
rilor de aromataza cu doze mici de contraceptive orale com-
binate pe o durata de 6 luni. Aceste studii privind utilizarea
Anastrozolului au evidenriat o reducere semnificativa a inten-
sitafii durerii la 14 din 15 femei cu simptomatologie refractara
la rratament (Amsterdam, 2005). Inhibitorii de aromataza au
efecte secundare hipoestrogenice similare cu ale agoni~tilor de
GnRH, dar pot fi folosifi cu incredere in tratamentul endome-
triozei severe, refractare. Studii suplimentare sunt necesare pen-
tru a scabilii eficacitatea acestor terapii (Asociaria Americana a
Obstetricienilor §i Ginecologilor, 2008).
Alti agenti terapeutici
Au fosr incercari diver§i alri agenri terapeutici penrru a conrrola
simptomatologia endometriozei. Exista doi agenri cunoscuri
cum ar fi Simvastatina ~i Rosiglitazone. Simvastatina (Zocor)
este un inhibitor al CoA reductazei (HMG) folosit penrru scl-
derea colesterolului. Exercita deasemenea un efect inhibitor in
dezvoltarea endometriozei la ~oared ~i deasemenea inhiba pro-
liferarea celulelor stromale endometriozice in resuturi umane
(Bruner Tran, 2009; Nasu, 2009).
Rosiglitazona (Avandia) este un agent sensibilizant de insu-
lina folosit in tratamentul diabetului. El se leaga de receptori
speciali conducind la imunomodularea §i sclderea activirarii
aromatazei, ducind astfel la o regresie a bolii la animalele de
laborator (Aytan, 2007; Lebovic, 2007). La femeile tratate cu
Rosiglotazone a avut Joe imbunatafire a calicarii vierii prin dis-
pariria simptomatologiei. Mai sunt necesare studii cu privire la
utilizarea dinica de durata a acestui tip de terapie.
Tratamentul chirurgical al durerii asociate
endometriozei
indepartarea leziunilor si adezioliza
Deoarece prima metoda de diagnosticare a endometriozei este
laparoscopia, tratamentul chirurgical al endometriozei in ace-
l~i timp este o opriune atractiva. S-a studiat in numeroase ran-
duri metoda de indepartare a leziunilor, ablatie sau excizie. Din
pacate multe dintre aceste studii sum retrospective ~i necondu-
dente. T otu~i un studiu randomizat controlat a comparat abla-
ria laparoscopica a leziunilor endometriozice la care s-a adaugar
ablatia nervilor uterini cu laparoscopia diagnosticl. In grupa
de paciente ce au suferit ~i ablatie laparoscopicl 63% dimre
paciente au relatat o imbunatafire a simptomatologiei dure-
roase comparativ cu 23% paciente in grupa de laparoscopie dia-
gnostica. Din pacate, recurenra simptomatologiei este frecvent
intalnita dupa excizie chirurgicala. Jones (2001) a demonsrrat
recurenra simptomatologiei dureroase la 77% dintre pacienre la
73 !uni dupii tratamentul chirurgical. Media de timp de reapa-
ririe a simptomatologiei a fost de 20 !uni.

Ablaria cu ajutorul laserului nu pare sii fie mai eficientii decit
ablaria convenrionalii clectrochirugicala (Blackwell, 1991). Un
studiu randomizat controlat ce a comparat ablaria cu excizia
Jeziunilor endometriozice la femei cu endometrioza in stadiul
I sau II a ariitat reduqie similarii in scorul durerii la 6 !uni
(Wright, 2005). Pemru endometrioza profundii infilcrativa unii
autori au susrinut excizia chirugicalii radicalii de§i lipsesc studi-
ile bine susrinute (Chapron, 2004).
Adezioliza este prcsupusii a fi eficiemii in tratamemul dure-
rii la femeile cu endometrioza prin restaurarea anatomiei nor-
male. Din pacate cele mai mulce studii sum slab reprezemate
~i retrospective. Ca rezulcat o legiitura definitivii incre adezio-
liza ~i durere pelvina nu poate fi stabilita (Hammoud, 2004).
De exemplu un studiu randomizat a demonstrat cl nu existii
o imbuniitarire a simptomatologiei dureroase dupii adezioliza,
comparativ cu acitudinea expectativii (Peters, 1992). Totu~i o
paciencii inclusii in accst studiu, prezencand aderenre multiple
~i implanturi endometriozice Ia nivelul intcstinului a relatat o
imbunatiifire a simptomatologiei dureroase post adezioliza.
Rezectia endometriomului
Endometrioamele sum adesea tratate chirurgical de mulce ori in
cursul diagnosticului chirurgical. In trecut endometrioamele au
fost cratate prin chistectomie totala sau prin aspiraria ~i ablaria
capsulei chistului. Un studiu randomizat concrolat a comparat
chistectomia cu drenajul chirurgical ovarian ~i coagularea bipo-
larii a capsulei endometriomului (Beretta, 1998). Chistectomia
a dus la sclderea simptomacologiei dureroase comparativ cu
drenajul ovarian §i coagularea chirurgicalii (10% versus 53%).
In plus rata succcsului obrinerii unei sarcini a fost mai mare
dupii chistectomie pe parcursul supravegherii postoperatorii
timp de 24 !uni (67% versus 24%). Endometrioamele pot sii
reaparii. Liu §i colab. au descoperit recurenre la 2 ani postope-
rator la 15 % dintre pacientele operate.
Este deasemenea imponant de menrionat ca femeile care au
fost supuse exciziei endometrioamelor pot suferi in acel~i timp
o reducere a rezervei ovariene (Almong, 201 O; Ragni, 2006;
Somigliana, 2003). Aceasta reduqie a rezervei ovariene poate
fi o cauza a unei infertilitiifi in viitor. ~adar la femeile asimp-
tomatice la care se descoperii mici chisturi endometriozice o
supraveghere atentii poate fi strategia cea mai potrivitii. Dupii
diagnosticul inirial o ecografie cu sonda vaginalii efectuatii la
6-12 luni este recomandatii pemru a exclude chisturile hemora-
gice. Endometrioamele pot fi supravegheate ecografic la feme-
ile asimptomatice mai devreme sau mai tarziu dupii diagosticare
in funqie de indicaria medicului curant (Colegiul American al
Obstetricienilor ~i Ginecologilor, 2007; Levine, 2010). Daca
operaria este indicata pemru a preveni pierderea funqiei ovari-
ene, endometrioamele pot fi rezecate impreunii cu o camitate
minima de resut ovarian precum §i limitarea folosirii coaguliirii
chirurgicale pemru a preveni distruqia ovarianii.
Neurectomia presacrala
Pemru uncle femei transeqia nervilor presacrali aflari in triun-
ghiul interiliac poate oferi o ameliorare a durerii pclvine cro-
nice (cap. 11, pag. 316). Rezulcatele unui studiu randomizat
comrolat au ariitat cl a scazut semnificativ imensitatea durerii
Endometrioza 297
la 12 !uni la femeile care au suferit neurectomie prcsacratii plus
excizie chirugicalii comparativ cu femeile care au suferit doar
cxcizia endometrioamelor (86% versus 57%) (Zullo, 2003).
Totu§i aceste femei au acuzat o durere de intensitate medie.
0 metaanaliza precedentii a demonstrat o scldere semnifica-
tivii a durerii pelvine dupii neurectomie prcsacratii comparativ
cu cele care au urmat o terapie mai conservativa dar doar la ccle
cu durere de imensitate medic (Wilson, 2000). Ablaria nervi-
lor prcsacrali poate fi efeccuatii laparoscopic dar cste o cehnicl
grea. Din aceste motive neurectomia prcsacralii cste ucilizata
doar In cazuri izolate, !imitate §i nu este un cratamenc de rucinii
in managmencul durerii de cauza endometriozicl.
Ablatia laparoscopica a nervilor uterini
Nu existii nici o dovadii ca ablaria laparoscopicl a nervilor uce-
rini este eficiemii in managementul durerii (Verccllini, 2003a).
Un studiu controlat randomizat pe 487 pacience cu durere pel-
vinii cronica, cu durata de 6 luni sau mai mule, aceastii procc-
durii nu a ariitat nici o imbuniitiifire asupra durerii, dismenoreei,
dispareuniei sau scaderii calitafii vietii comparativ cu laparosco-
pia rarii ablaria nervilor (Daniels, 2009).
Abordarea abdominala versus cea laparoscopica
T oate procedurile chirurgicale prezentate pot fi efectuate atat
prin laparotomie cit §i prin laparoscopie. Laparoscopia a fost
folositii in tratamentul endometrioamelor ovariene de peste 20
de ani §i dovezi puternice susrin laparoscopia in faµ laparo-
tomiei pentru indepanarea endometrioamelor ovariene (Mais,
1995; Reich, 1986; Yuen, 1997). Din nefericire un numar
mare de endometrioame sunt incl tratate prin laparotomie.
50% dintre medicii din Marca Bricanie increbati susrin incl
laparotomia §i o practicl Oones, 2002). DC§i tratamentul lapa-
roscopic al endometrioamelor are o ratii de 5% de conversie in
laparotomie, laparoscopia ar trebui sii fie de eleqie datoritii efi-
cacitiifii §i morbiditafii recluse (Canis, 2003).
Studiile au demonstrat eficacitatea §i morbiditatea scazutii
in excizia laparoscopicl a endometrioamelor. Deasemenea neu-
rectomia presacralii laparoscopica pare sa fie Ia fel de eficientii
ca §i laparotomia (Nezhat, 1992; Redwine, 1991). Adezioliza
ar crebui efectuatii laparoscopic atunci cand se poate deoarece
laparoscopia scade riscul apaririei noilor aderenre (Gutt, 2004) .
Histerectomia cu salpingo-ooforectomie bilaterala
Aceastii procedura este definitivii §i este cea mai eficientii la
femeile cu endometrioza, care nu dorcsc conservarea funqiei
reproductive. Femeile care suferii ovarectomie bilateralii in tim-
pul histerectomiei pentru endomecrioza au un rise de 6 ori mai
mare pentru recurenra §i de 8 ori mai mare sii necesice o nouii
intervenrie comparativ cu femeile care sufera ovareccomie bila-
teralii concomitentii (Namnoum, 1995). Din acest motiv doar
histerectomia nu are nici un beneficiu in tratarea durerii cro-
nice.
In ciuda eficacitiifii sale in tratamencul endometriozei his-
terectomia totalii cu anexectomie bilateralii include riscuri chi-
rurgicale, recurenra durerii §i efecte hipoestrogenice. Dincre
femeile care sufera histerectomie totalii cu anexeccomie bila-
teralii pencru durere cronica pelvinii 10% au simpcomatologie
recuremii §i 3,7% necesitii reintervenrie. fncr-o conferintii de
298 Ginecologie generalcJ benigncJ
specialitate din SUA experp1.. gmeco
· Iog1· au recomandat
_ uriliza-
rea histerectomiei totale cu anexeccomie bilaterala In cra:a~en-
tul endomemozet. .
la rreme1•1e care ,1u
, cop11, .. T<i i<i
T
asuma
• _
nscul
hipoestrogenismului, induz:1nd posibil osteoporoza ~• scaderea
I libidoului (Gambone, 2002).
Tehnica chirurgicaUi histerectomie _cu - oo!o~ecto-
mie. Nu exista o singura procedura chirurg1cala opttma pen-
tru histerectomie cu anexectomie bilacerala la pacientele cu
endometrioz.a, tehnica putand fi completata laparoscopic,
abdominal ~i vaginal. Totu~i aderenrele ~i distruqia anatom'.~
secundara endometriozei face de obicei abordarea laparoscoptca
sau vaginala dificila. In plus, nevoia de a extirpa ovarele poate
face O abordare vaginala mai pupn fezabila. Desigur alegerea
procedurii chirurgicale va depinde de pregatirea medicului, a
echipamentului medical ~i extinderea bolii.
Substitutia hormonala postoperatorie. Drept raspuns
la preocuparile privind riscul crescut de boli cardiovasculare ~i
cancer de san in cazul terapiei hormonale din postmenopauz.a
(Hn eforturile au fost lndreptate citre minimizarea terapiei
hormonale de postmenopauz.a necontrolat (Anderson, 2004;
Roussouw, 2002). Femeile cu endometrioza care sufera histe-
rectomie totala cu anexectomie bilaterala reprezinta un subgrup
de femei cu menopauza indusa, care pot fi candidate mai bune
pentru terapie hormonala decat femeile aflate la menopauza In
mod natural. In primul rand femeile cu menopauza chirurgi-
cala sunt de obicei mai tinere ~i vor beneficia din plin de lnlo-
cuirea estrogenului pierdut prin inlaturarea funqie ovariene.
Decizia inlocuirii estrogenului ar trebui luata in considerare la
femeile cu menopauza precoce chirurgicala pentru a preveni
hipoestrogenismul ~i efectele sale secundare, cum ar fi scide-
rea libidoului, osteoporoza ~i bufeurile. De~i studii lipsesc, unii
autori sugereaza continuarea tratamentului pana la momentul
preconizat de instalare a menopauzei naturale.
D~i estrogenul neantagonizat poate fi folosit la femeile in
postrnenopauza in absenra uterului, au fost raportate recu-
renre la femei ce au suferit histerectomie cu anexectomie bila-
teralii. efectuata pentru endometrioza severa (Taylor 1999).
Simptomele au necesitat repetarea operariei ~i nu au reaparut
in tratamentele estro-progestative (Reimnitz, 1988; Soliman,
2004). In plus, cazuri de carcinoame endometriale au fost
raportate la femei cu endometrioza tratate cu estrogen nean-
tagonizat dupii. histerectomie totalii. cu anexectomie bilaterala.
Acesta apare rar ~i ar putea aparea datorita rezeqiei incomplete
a endometriozei pelvine. In consecinra, se poate lua In conside-
rare adii.ugarea de progesteron la terapia cu estrogen la femeile
tratate chirurgical.
Momencul optimal pentru cerapie de subscicurie post histe-
recto~ie totalii. cu anexectomie bilacerala nu este clar (Colegiul
Amencan al Obstetricienilor ~i Ginecologilor, 1999). Unii
autori au recomandat o perioada de 6 sii.ptamani de pauza pen-
tru a permite ablaria hormonalii. a resutului rezidual. Datele lnsii.
sum !imitate. Un studiu mic nu a arii.tat diferenre intre inirierea
imediatii. sau intarziatii. a terapiei hormonale (Hickman, 1998).
Tratamentul infertilitatii induse de
endometrioza
Tratamenrul medical folosit pentru tratarea durerii datorate
endometriozei nu s-a aratat eficient in crefterea fecunditarii
Ia femei cu endometrioza (Hughes, 2003). Ablaria chirurgi-
cala a fost sugerata ca fiind benefica la femeile cu infertilitate
~i endometrioza minima - UfOara, defi efectul a fost mini-
mal (Marcoux, 1997). Alri cercetatori nu I-au apreciat ca pe
un beneficiu adus fertilitafiii in endometrioza u~oara-moderata
(Parazzini, 1999). Endometrioza moderata-severa poate fi tra-
tatii chirurgical pentru a restabili anatomia normalii ~i funqia
tubara. Studii efectuate corect care sii examineze rolul chirurgiei
in infertilitatea data de endometrioza lipsesc. In mod alternativ,
pacientele cu endometrioza sunt candidate pentru tratamenrul
infertilicarii constand in hiperstimulare ovariana, inseminare
intrauterinii ~i fertilizare in vitro (cap. 20, pag. 545).
REFERINJE BIBLIOGRAFICE
Adamson GD, Hurd SJ, Pasta DJ, et al: Laparoscopic endometriosis treatment:
is it better? Ferri) Steril 59:35, 1993
AI-Azemi M, Jones G , Sirkeci F, et al: Immediate and delayed add-back hor-
monal replacement therapy during ultra long GnRH agonise treatment of
chronic cyclical pelvic pain. BJOG 116:1646, 2009
Almog B, Sheizaf B, Shalom-Paz E, et al: Effects of excision of ovarian endo-
metrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fer-
tilization. Fenil Steril 94(6):2340, 2010
Altintas D, Kokcu A, Tosun M , et al: Comparison of the effects of cetrorelix, a
GnRH antagonist, and leuprolide, a GnRH agonise, on experimental endo-
metriosis. J Obstet Gynaecol Res 34:1014, 2008
American College of Obstetricians and Gynecologists: Aromatase inhibitors in
gynecology. Committee Opinion No. 412, August 2008
American College of Obstetricians and Gynecologists: Endomerriosis in adoles-
cents. Committee Opinion No. 310, April 2005
American C ollege of Obstetricians and Gynecologists: Management of adnexal
masses. Practice Bulletin No. 83, July 2007
American College of Obstetricians and G ynecologists: M edical management of
endomctriosis. Practice Bulletin No. 11 , December 1999
American Society for Reproductive Medicine: Revised American Society for
Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Ferril Steril
67:817, 1997
Amsterdam LL, Genny W , Jobanputra S, et al: Anastrorole and oral contracep•
rives: a novel treatment for endometriosis. Ferri) Steril 84:300, 2005
Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al: Effects of conjugated equine estro•
gen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health
Initiative randomized controlled trial. JAMA 291:1701 , 2004
Antonelli A, Simeone C, Zani D , et al: Clinical aspects and surgical treat·
ment of urinary tract endometriosis: our experience with 31 cases. Eur Urol
49:1093, 2006
Arici A, Oral E, Attar E, et al: Monocyte chemotactic protein- I concentra-
tion in peritoneal fluid of women with endometriosis and its modulation of
expression in mesorhelial cells. Ferril Steril 67:1065, 1997
Arici A, Seli E, Zeyneloglu HB, et al: Interleukin-8 induces proliferation
of endomerrial stromal cells: a potential autocrine growth factor. J Clin
Endocrinol Metab 83:1201, 1998
Arici A, T azuke SI, Attar E, et al: lnterleukin-8 concentration in peritoneal
fluid of patients with endometriosis and modulation of interleukin-8 expre-
ssion in human mesorhelial cells. Mo) Hum Reprod 2:40, 1996
Athey PA, Diment DD: The spectrum of sonographic findings in endomeuio-
mas. J Ultrasound Med 8:487, 1989
Attia GR, Zeitoun K, Edwards D, et al: Progesterone receptor isoform A but
not Bis expressed in endomerriosis. J Clin Endocrinol Metab 85:2897, 2000
Ayran H, Caliskan AC, Demircurk F, et al: Peroxisome proliferator-activated
receptor-gamma agonise rosiglitazone reduces the size of experimental cndo-
metriosis in the rat model. Aust NZ J Obstct Gynecol 47(4):321 , 2007
Azzena _A, Litta P, Ferrara A, et al: Rectosigmoid endometriosis: diagnosis and
surgtcal management. Clin Exp Obstet Gynecol 25:94, 1998