Concepte si relaţii ocluzale la pacientul edentat total

Edentaţia totală reprezintă starea clinică cu cea mai importantă afectare a statusului oral
implicând aparatul dento-maxilar, estetica facială, starea generală de sănătate, precum şi calitatea vieţii.
Se insoţeşte de modificări morfo-funcţionale, loco-regionale ireversibile, de modificări generale,
modificări sociale şi modificări comportamentale. Interesează grupe de vârstă de peste 50 ani, cu
suprapunerea proceselor involutive, a afecţiunilor generale şi a efectelor medicaţiei acestora.

Protezarea edentaţiei totale prezină particularităţi şi grade diferite de dificultate în raport cu

aspectele generale şi locale.

Concepte ocluzale in edentaţia totală:

 Principiul conducerii canine

 Principiul funcţiei de grup
 Principiul articulării balansate.

Cvintetul Hanau- cei cinci factori care afectează echilibrul ocluzal:

1. înclinarea ghidajului condilian

2. înclinarea ghidajului incizal
3. înclinarea planului de ocluzie
4. adâncimea curbei de compensare
5. înălţimea cuspizilor.

Efecte pozitive ale ocluziei corecte:

1
  echilibru- stabilitate/sprijin
 masticaţie- cuspidare/echilibru
 estetică- dinţi cuspidaţi/anatoformi
 profilaxia structurilor orale- stabilitatea protezelor
 confort.

Efecte negative ale ocluziei incorecte:

 resorbţia severă a crestei edentate/fibroză

 instabilitatea protezelor
 modificări musculare/articulare
 modificări hiperplazice/ulceraţii ale mucoasei
 pseudoprognatismul mandibular
 fracturarea bazei protezelor.

Relaţia centrică

Relaţia centrică este primul reflex de poziţie a mandibulei, dobândit odată cu erupţia molarilor
temporari şi are numeroase definiţii, cum ar fi: „Relaţia centrică a maxilarelor este cea mai retrudată
poziţie fiziologică a mandibulei faţă de maxilar, către şi de la care pot fi executate mişcări de lateralitate.
În această relaţie, pot exista diferite grade de separare a maxilarelor. Ea se află in apropiere de axa
balama.”(1968- Societatea Naţională de Protetică din S.U.A.), „Relaţia centrică este relaţia existentă
între mandibulă şi maxilarul superior, la o dimensiune verticală corectă, atunci când condilii sunt situaţi
în poziţia lor cea mai retrasă, cea mai înaltă şi cea mai mediană, în cavitatea glenoidă; poziţia de la care
sunt posibile mişcările de lateralitate şi o uşoară mişcare de retruzie.”(1976- Lejoyeux), precum şi
aprecierea lui Ene (1979) conform căreia relaţia centrică reprezintă un principiu fundamental pentru
sănătatea şi funcţionarea ATM, fiind o poziţie a condililor faţă de craniu fără a se ţine seama de
raporturile dento-dentare, rămânând toată viaţa constantă chiar şi la pacientul edentat total.

Ligamentele laterale ale ATM limitează deplasarea posterioară a condililor şi când ambii condili
sunt retrudaţi în cavitatea glenoidă, mandibula poate fi localizată şi în plan lateral. Prin fixarea
mandibulei în plan orizontal şi determinarea DVO, se stabileşte o relaţie tridimensională între maxilar şi
mandibulă, care reprezintă relaţia centrică. Pentru determinarea clinică a RC se va încerca ştergerea
2
reflexelor determinate de protezele vechi instabile, cu RIM incorecte, prin nepurtarea protezelor cu cel
puţin două zile înainte de această determinare. Pacientul va trebui să fie relaxat, dar totodată capabil de a
înţelege şi a răspunde la indicaţiile medicului.

Determinarea relaţiei centrice la edentatul total are ca scop transferul celor doua modele
funcţionale pe un articulator în relaţie corectă cu axa balama terminală şi cu reperele osoase. În ceea ce
priveşte modul de înregistrare, care a creat la rândul său multe controverse, anumiţi autori consideră ca
pe şabloanele de ocluzie nu trebuie exercitată nicio presiune în timpul determinării RC, iar alţii susţin
ideea unei înregistrări sub presiune ocluzală în scopul compensării gradului de elasticitate al ţesuturilor
ce acoperă suprafeţele de sprijin.

În cazul edentaţiei totale cu modificări ale statusului oral, reabilitarea funcţională a pacientului
presupune şi refacerea funcţională a ocluziei pe baza stabilii relaţiilor intermaxilare şi a montării corecte
a dinţilor în funcţie de caracteristicile morfologice, biologice şi funcţionale. Crearea unei scheme
ocluzale corecte în care presiunile să aibe o repartiţie uniformă asupra câmpului protetic reprezintă o
etapă necesară în realizarea protezelor totale. Deşi multă vreme atenţia a fost concentrată asupra etapei
amprentării, odată cu creşterea interesului acordat ocluzologiei, au fost stabilite mai multe aspecte legate
de rapoartele ocluzale.

Tehnicianul dentar necesită în conceperea arcadelor dentare artificiale aceste rapoarte ocluzale,
care trebuie înregistrate clinic si reproduse, în funcţie de particularităţile mişcărilor mandibulare,
principiile edentaţiei totale, precum şi de aspectul structurilor orale ce nu suportă presiuni.

Plasarea corectă în plan vertical (DVO) şi în plan orizontal (sagital+ transversal- RC) a
maxilarelor edentate reprezintă condiţiile de bază pentru stabilirea relaţiilor ocluzale şi intermaxilare, în
funcţionalitatea A.D.M. după protezare. Nici stabilirea curburii vestibulare, a planului de ocluzie,
alegerea şi montarea dinţilor artificiali, nu sunt aspecte de neglijat.

La edentatul total, stabilirea corectă a DVO este foarte importantă în funcţionalitatea ADM,
toleranţa protezei şi menţinerea sănătăţii ţesuturilor orale. Prin urmare, metodele funcţionale reprezintă
prima alegere în stablirea DVO, mai ales în cazul pacienţilor edentaţi total la care sunt afectate
structurile de suport. În vederea echilibrului protezei se obţine o dimensiune verticală tolerabilă de către
sistemul neuro-muscular al pacientului. Toate şcolile sunt de acord în prezent în vederea stabilirii unui
raport intermaxilar funcţional atât în sens vertical (DVO), cât şi în sens sagital (RC), faţă de care este

3
necesar să se realizeze contacte interdentare maxime (IM). În vederea realizării coincidenţei dintre RC şi
IM pentru protezarea edentatului total, punctul de plecare îl reprezintă reperarea, înregistrarea şi
reproducerea RC.

În realizarea protezei totale, dinţii se vor monta astfel încât IM să coincidă cu RC, poziţie
esenţială pentru profilaxia câmpului protetic şi echilibrul protezelor.

Principii generale ale relaţiilor ocluzale

Deoarece protezele pot constitui cauza unor modificări produse prin presiune excesivă la nivelul
structurilor orale, relaţiile ocluzale necesită o stabilire corectă în plan vertical, orizontal şi ca raport
dento-dentar prin contacte multiple pe dinţii laterali, cu plasarea IM în RC şi la DVO. Dacă în privinţa
principiilor ocluziei statice părerile sunt aproape unanime, în privinţa aspectelor dinamice ale ocluziei au
fost emise păreri privind aranjamentul şi aspectul dinţilor, instrumentele necesare pentru montarea
acestora, precum şi contactele dento-dentare în dinamica mandibulară. De asemenea, au apărut teorii
privind schema ocluzală în protezarea totală ce corespund principiilor protezării, asupra cărora s-a
revenit, fiind analizate în condiţiile actuale pentru protezarea pe implante.

Teorii privind ocluzia- raportul ocluzal:

 teorii anatomice/neanatomice- monoplan

 teorii balansate/nebalansate
 teoria ocluziei lingualizate/ocluzia lineară
 teoria ocluziei miocentrice
 teoria ocluziei organice (protecţiei mutuale).

Elemente ale teoriilor ocluzale utilzate de Şcoala Românească (ENE):

Ocluzia anatomică:

- dinţi anatoformi
- curburi anatomice ale planului de ocluzie.

Ocluzia monoplan:

4
- cuspidare redusă
- curbură sagitală redusă în raport cu creasta: în resorbţii severe.

Ocluzia fără balans:

- montarea în ocluzor
- IM în RC.

Ocluzia lingualizată:

- contactele ocluzale numai pe dinţii laterali

- cuspizii P maxilari: importanţă în relaţia cu fosetele antagoniste, IM în RC
- verificare clinică (intra/extraorală).

Ocluzia anatomică :

Principiile sunt asemănătoare dentiţiei naturale:

 dinţi anatoformi
 planul de ocluzie prezintă curburi: sagitală, transversală, incizală
 fiecare dinte articulează cu alţi 2 dinţi (excepţii: incisivul central mandibular, ultimul molar
maxilar)
 se respectă raportul M I- Angle.

Ocluzia anatomică este generatoare de planuri înclinate/componente orizontale.

Conceptele ocluzale cele mai utilizate sunt reprezentate de teorii precum cele monoplan, teoriile
balansate (cu balans generalizat sa lateral)/ocluzia bilateral balansată, teorii ce îmbină elemente ale
ocluziei monoplan cu teoriile balansate (cu balans lateral)- ocluzia lingualizată şi ocluzia lineară.

Ocluzia monoplan:

5
Principiul său are în vedere eliminarea planurilor înclinate.

Caracteristici:

- dinţi fără cuspizi

- planul de ocluzie fără curburi
- cu sau fără balans (rampe ocluzale).

Echilibrul repezintă avantajul acestui tip de ocluzie, iar ca dezavantaje pot fi:

ineficienţa masticatorie/resorbţie
fenomenul Christensen
deficienţe estetice.

Ocluzia monoplan cu balans generalizat- ocluzia balansată cu dinţi neanatomici- dinţi Sears, se indică la
cei cu coordonare neuro-musculară slabă, cu resorbţie severă, având următoarele caracteristici: dinţii
frontali- unităţi incizale, dinţii laterali- unităţi triturante şi subocluzale, iar stopurile distale- unităţi
echilibrante. Ca dezavantaje menţionăm faptul că îşi pierd relieful ocluzal şi funcţia de echilibru.

Condiţii şi echilibrarea ocluziei cu dinţi neanatoformi:

 DVO corectă
 respectarea raportului IM/RC
 corectarea contactelor grosolane prin montarea în articulator
 echilibrarea ocluzală prin evidenţierea contactelor dentare cu hârtie de articulaţie intraoral.

Ocluzia bilateral balansată sau cu balans generalizat (1929- Gysi) are ca principiu folosirea a minim 3
puncte de contact în mişcările excursive ale mandibulei şi se indică în condiţii favorabile protezării.
Caracteristici:

 teorie cu balans generalizat

 planul de ocluzie prezintă curburi
 utilizează dinţi anatoformi
 utilizează articulatorul mediu sau semiadaptabil.

Avantajele cuprind eficienţă funcţională, estetică, iar dezavantajele:

6
 o necesită tehnici precise de stabilire a RIM şi montare a dinţilor
o în timp se pierd contactele echilibrante
o înclinarea cuspizilor poate crea forţe laterale ce duc la instabilitatea protezei.

Ocluzia lingualizată:

Ocluzia lingualizată reprezintă o variantă a ocluziei echilibrat balansate, îmbinând principii ale
ocluziei balansate şi ale ocluziei monoplan, precum şi ale dinţilor anatoformi cu cei neanatoformi.

Actualmente ocluzia lingualizată este acceptată de cei mai mulţi autori ca fiind cea mai
avantajoasă schemă ocluzală pentru protezarea totală convenţională şi pe implante. După o perioadă de
controverse in privinţa ocluziei protezării totale şi după o vreme îndelungată de utilizare a ocluziei
echilibrat balansate a lui Gysi, s-a revenit în prezent la acest tip de ocluzie- care oferă echilibru maxim
protezelor, chiar şi în unele situaţii clinice dificile de protezare mobilă, mai ales la mandibulă.

Principiul de bază al acestui tip ocluzal este importanţa atribuită contactului dintre cuspidul
palatinal al dinţilor maxilari cu fosetele centrale (la molari) şi marginale (la premolari) ale dinţilor
laterali mandibulari. Contactele dento-dentare sunt de tip punctiform, având efecte pozitive asupra
eficienţei masticatorii. Acest tip de ocluzie este indicat şi în protezarea pe implante, unde presiunile de la
nivel ocluzal sunt dirijate în axul lung al implantului.

Contactele dento-dentare sunt realizate şi verificate în IM (static) cât şi în dinamica mandibulară

(lateralitate şi propulsie).

IM este plasată în RC, cea din urmă fiind poziţie de referinţă la pacientul edentat total, există
posibilitatea realizării unui long centric (2-3 mm)- numai pe dinţii laterali şi numai câte un contact
dentar stabilit de fiecare dinte lateral, iar contactele punctiforme sunt de tipul cuspid-fosetă. Contactul
trebuie sa fie de tip „pistil-mojar” după Gerber, obţinut prin lărgirea fosetei antagoniste.

Cuspizii vestibulari ai dinţilor maxilari şi mandibulari nu stabilesc contacte cu dinţii antagonişti,

iar în situaţiile clinice ce prezintă resorbţii severe, Gerber propune îngustarea vestibulo-orală a dinţilor
laterali în raport cu lăţimea crestei, musculatura şi axa intercreste.

7
 Dinţii frontali sunt anatoformi, având avantaje estetice şi nu stabilesc contacte dento-denare nici
în IM, nici în mişcările excursive.

Acest tip de ocluzie îmbină principiile mecanice cu cele anatomice şi funcţionale, iar ocluzia
lingualizată propusă de Payne indică utilizarea dinţilor cuspidaţi la maxilar şi a celor necuspidaţi la
mandibulă. Planul de ocluzie trebuie să fie în linie dreaptă şi să nu prezinte curburi- care ar putea
destabiliza protezele.

Printre avantajele acestui tip de ocluzie sunt enumerate:

 posibilitatea de adaptare şi utilizare la diferite tipuri de relaţii intermaxilare- atât în
protezarea convenţională cât şi pe implante, având efecte pozitive asupra acestora;
 prin utilizarea dinţilor frontali anatoformi se obţine un aspect estetic plăcut;
 eficienţa masticatorie este crescută;
 creşe stabilitatea protezelor, în special a celei mandibulare;
 existenţa posibilităţii de realizare a echilibrului balansat cu opţiunea conservării acestuia
în timp, faţă de ocluzia echilibrat balansată a lui Gysi în care elementele ce asigură
echilibrul în balans se pierd relativ repede, obţinându-se cu multă dificultate.

Această schemă ocluzală poate fi aleasă în următoarele situaţii clinice:

 edentaţie totală bimaxilară
 edentaţie totală mandibulară cu resorbţie accentuată
 edentaţii totale cls. a II-a sau a III-a scheletale
 protezare totală maxilară cu dinţi naturali sau protezări fixe ca antagonişti
 protezări parţiale cls. I Kennedy, bimaxilar.

Ocluzia lingualizată poate fi utilizată cu efecte maxime în profilaxia şi stabilizarea structurilor

orale şi în protezarea parţială din clasa I Kennedy, dirijând aceste contacte în raport cu mijlocul crestei
(în IM). Stabilirea RC se poate realiza clinic sau prin metode grafice- atunci când este posibil.

Pentru realizarea acestei scheme ocluzale este necesar un articulator care să permită mişcări de
lateralitate şi propulsie după valori medii sau semiadaptabile, iar din punct de vedere practic verificarea
relaţiilor ocluzale începe cu în IM în RC ca tip, număr şi localizare. Apoi se verifică în mişcările de
lateralitate şi propulsie, traseele excursive la nivel dentar.

8
Ocluzia lineară:

Ocluzia lineară reprezintă un alt concept ocluzal ce îmbină principii ale ocluziei monoplan cu
ocluzia balansată. Conform ocluziei monoplan, în cadrul ocluziei lineare se indică utilizarea dinţilor fără
cuspizi la proteza maxilară, planul de ocluzie fiind fără curburi. Pentru a satisface cerinţele estetice, în
zona frontală se aleg dinţi anatoformi.

Pentru proteza maxilară se utilizează dinţi necuspidaţi, iar pentru cea mandibulară dinţi
cuspidaţi. Se remarcă importanţa cuspizilor vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari în relaţia cu
antagoniştii, ce stabilesc IM plasată în RC.

Acest concept ocluzal prezintă balans lateral, importante fiind traseele descrise în mişcările
excursive descrise de cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari. Datorită îmbinării acestor
principii (ocluzie monoplan+ de balans), ocluzia lineară oferă echilibru maxim protezei maxilare faţă de
ocluzia anatomică- în care există dinţi cuspidaţi la ambele maxilare.

Indicaţiile ocluziei lineare s-au dezvoltat odată cu lărgirea ariei de utilizare a implantelor
mandibulare:

 în sindromul combinaţiei
 în anomalii scheletale clasa a III-a (cuspidul L fiind cel important)
 în edentaţia unimaxilară când la mandibulă antagoniştii sunt dinţi naturali sau lucrări fixe
 în protezarea pe implante- edentaţie totală mandibulară, iar maxilarul edentat total (noul sindrom
al combinaţiei).

9
BIBLIOGRAFIE

1. Elena Preoteasa: „Aspecte clinice şi terapeutice în edentaţia totală cu modificări ale statusului
oral”- Ed.Uiversitară Carol Davila Bucureşti, 2008;
2. Elena Preoteasa: „Relaţiile ocluzale şi mişcările madibulare la edentatul total”- curs anul V
Medicină Dentară, 2013;
3. Elena Preoteasa, Mihaela Păuna: „Rapoartele mandibulo-maxilare la edentatul total”-
Ed.Cerma, 1999;
4. Emilian Hutu, Mihaela Păuna: „Edentaţia totală”- Ed.Naţional, 2005.
5. Ingrid Pintilie: „Concepte ocluzale în tratamentul pacienţilor edentaţi total”- curs, 2017.

10