Sunteți pe pagina 1din 1

UZ PUBLIC, devine UZ CONFIDENTIAL dupa completare

Conform Politicii de Clasificare si Tratare a Informatiei nr. 59/31.03.2016

F13 Rev 0/P-05-22

Nr. inregistrare:___________/Data__________

CERERE

pentru incheierea contractului pentru eliberarea amplasamentului/pentru realizarea condiţiilor de


coexistenţă

Numele solicitantului:_____________________________________________________________
Adresa: Localitatea________________, str._______________________________, nr._____, bl._____, sc.____,
et.____, ap._____, sector/judet______________, telefon*_____________, fax*_________________,
e-mail_______________________, inregistrata la O.R.C. cu nr. _____________________________, cod de
inregistrare fiscala ________________________________, cont nr. _______________________________,
deschis la ______________________________, sucursala _____________________________, reprezentat prin
___________________________ in calitate de __________________________________________________

Solicita: incheierea contractului pentru eliberarea amplasamentului si/sau pentru realizarea condiţiilor de coexistenţă
pentru ____________________________________________________________________________________ din
din localitate/sector/comuna/sat _____________________________, judet _____________________________, str.
_______________________________, nr. ________, bloc ______, scara _____, etaj ______, apartament_____, nr.
cadastral __________/__________
Aviz de amplasament Nefavorabil nr. __________________________________________

Anexez prezentei cereri:

a) declaratia unilaterala in forma autentica a proprietarului imobilului teren si/sau constructie afectat de capacitatile
deviate/mutate pentru situatiile in care eliberarea amplasamentului si/sau realizarea conditiilor de coexistenta se
efectueaza pe teren proprietare privata, si/sau

b) convenţia pentru exercitarea de către operatorul de reţea a drepturilor de uz şi servitute asupra terenurilor
proprietate privată afectate de capacităţile energetice

Declar pe propria raspundere ca datele sunt autentice si ca documentele in copie sunt conforme cu originalul si se
angajeza sa intretina in buna stare instalatiile electrice, in conformitate cu normele tehnice in vigoare.

Data: ___________________ Semnatura

_________________
Stampila (in cazul persoanele juridice)

*Obligatoriu de completat

UZ PUBLIC, devine UZ CONFIDENTIAL dupa completare