PERETELE ABDOMINAL-HERNII

Hernia peretelui abdominal este un defect bine delimitat,la nivelul muschilor și a fasciei
abdominale, prin care conținutul cavității abdom poate protruziona(ieși). Acest defect poate
provoca încarcerarea conținutului, obstrucție intestinală sau ischemie(strangulare), depinzând de
ce structure sunt implicate și de cât de strâns sunt ținute. Herniile pot avea diferite localizări la
nivelul abdomenului(h.epigastrică/h.incizională/h.ombilicală/h.Spiegel/h.parastomală=în jurul
unui orificiu de stoma/h.inghinală direct sau indirectă/h. femurală). Pentru scopul acestei
discuții,herniile vor fi grupate in 2 categorii principale:

1.H.ale peretelui abdominal

2.H.ale orificiului miopectineal(MPO)

În plus, există un tip independent de hernie, h. obturatorului, care va fi discutată separate.

1.HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL

ANATOMIE

Straturile peretelui abdominal

Anatomia peretelui abdominal poate fi împărțită în 2 regiuni:central și lateral, fiecare

regiuni fiind alcătuită din câteva straturi.

Regiunea centrală a peretelui abdominal este alcătuită din linia alba(reprezintă fuziunea
la mijloc a fasciilor anterioară și posterioară a muschiului drept abdominal). Lateral de această
linie alba, teaca ant si post a m. drp abd inconjoară superior m drp abd. Spre deosebire de teaca
anterioară a m. drp abdom, care se întinde de la xifoid la pubis, teaca posterioară a m. drp abd se
intinde doar putin sub nivelul ombilicului si se termină la linia numită linia semilunară(linia
arcuată/ligamentul semilunar).Sub această linie arcută, această regiune este alcătuită doar din m.
drp.abd si de de teaca anterioară a acestuia.

Regiunea lateral a peretelui abd este alc din cateva straturi, inclusiv starturi fasciale mai
putin proeminente. Muschiul oblic extern formează stratul superficial, urmat de m. oblic intern,
apoi de m. transvers abdominal. Fascial transversalis este stratul cel mai intern, sub m transvers
abd , si este in stransa legatura cu peritoneul.

VASCULARIZATIE SI INERVATIE

Vasculariz Reg. centrale abdom este derivata din vasele epigastrice inferioara si
superioara,care merg in directie cranio-caudala irigand muschiul drp abdom. Vasele perforatorii
vasculariz tegumentul si tesutul subcutanat, ssunt ramuri din vasele epigastrice, și apoi ies
anterior pe lungimea m.drp abdominal.

Vasculariz si inervatia și inervația regiunii laterale a peretelui abdominal

provin in principal din ramuri segmentare, care merg dinspre lateral spre medial.

TIPURILE PRINCIPALE DE HERNII

Herniile peretelui abdominal pot fi împărțite în mai multe tipuri.

Herniile anterioare sunt hernii primare fără asocierea vreunei interventii incizionale
anterioare, și sunt localizate oriunde de-a lungul liniei mijlocii deasupra sau sub ombilic.

Herniile ombilicale apar în mod specific la nivelul ombilicului, producând de obicei o

proeminență(umflatura) a pielii ombilicale.

Herniile incizionale se dezvoltă de-a lungul inciziilor chirurgicale anterioare și pot fi

localizate oriunde pe peretele abdominal.

Toate herniile se pot prezenta ca hernii inițiale pentru prima dată aparute sau ca recurențe
ale reparațiilor anterioare.

Situatii special

Cateva hernii abdominale speciale exista,în afara acestor categorii deja mentionate;
acestea sunt în general dincolo de scopul acestui capitol.

Există două excepții care merita menționate. În primul rând, hernia spigeliană,care apare
la joncțiunea marginii inferioare a tecii posterioare a m. drp abd, cu marginea laterala a m,drp
abdominal, la nivelul liniei arcuate. Are o localizare caracteristică, în cadranul inferior drept sau
stâng și implică de obicei doar elementele abdominale posterioare. Deoarece nu penetrează de
obicei în porțiunea anterioară a peretelui abdominal, este posibil să nu fie o umflătură vizibilă
sau palpabilă la suprafață.

În al doilea rând, herniile parastomale se dezvoltă în deschiderea fascială a unei stome, cu

hernierea viscerelor de-a lungul stomei. Herniile parastomale pot afecta funcția stomei. Multe
opțiuni sunt disponibile pentru a repara herniile parastomale, inclusiv procedurile laparoscopice
sau deschise discutate în paragrafele următoare, precum și mutarea stomei într-o zonă a peretelui
abdominal intact.

În cele din urmă, este important de mentionat că termenul de hernie implică cel puțin un
defect parțial în peretele abdominal.

Dimpotrivă, Diastazisul m drp abdom este o subțiere a peretelui abdominal superior, la

nivelul liniei mihlocii, fără defecte ale peretelui abd. Acest lucru este cauzat de întinderea și
atenuarea liniei albe, determinând mușchii drp abd să devieze in lateral. Diastazisul m drp abd se
prezintă adesea ca o umflătură aparuta in urma manevrei Valsalva și poate fi confundat cu o
hernie de linie mediană. Deoarece doar atenuarea este prezentă fără un adevărat defect al
peretelui abdominal, diastazisul dreptului abd nu prezintă riscuri de încarcerare și strangulare și
nu necesită intervenție.

TABLOU CLINIC

Scopul general în managementul herniei este de a minimiza riscul pacientului de

încarcerare sau strangulare, maximizând în același timp potențialul pentru un rezultat bun.
Prezentarea clinică, istoricul chirurgical, factorii specifici herniei și factorii care tin de pacient,
joacă un rol semnificativ.

Prezentarea clinica

Herniile au patru tipare clasice de prezentare: asimptomatic, simptomatic, subacut și acut.

Herniile asimptomatice sunt de obicei găsite în timpul evaluării generale pentru alte
patologii, dar pot fi observate si de pacient. Este posibil ca aceste hernii să nu necesite reparație,
așa cum este discutat în paragrafele următoare. Herniile asimptomatice sunt cel mai adesea
reductibile(prin Tactis), ceea ce înseamnă că, conținutul herniei poate fi readus în adevărata
cavitate abdominală. Acest lucru poate apărea fie spontan, cum ar fi atunci când pacientul se află
în decubit dorsal; fie manual, cand pacientul sau furnizorul de asistență medicală() pot împinge
conținutul înapoi în abdomen. Dintre herniile reductibile, cele cu defecte fasciale mai mici sau
cele care necesită o reducere manuală dificilă pot prezenta un risc mai mare de complicații.

Herniile simptomatice se pot prezenta într-o varietate de moduri, atât cu simptome

subacute, cât și cu simptome acute. Herniile reductibile pot fi în continuare simptomatice. Cea
mai frecventă prezentare subacută este durerea la locul herniei sau crampele abdominale. Aceste
simptome pot apărea continuu sau intermitent și sunt adesea exacerbate de ridicarea de greutati
sau de activitatea fizică. Herniile simptomatice trebuie remediate dacă analiza risc-beneficiu
favorizează repararea. Cu toate acestea, trebuie să fim siguri că hernia este cea care provoacă
durerea, deoarece simptomele s-ar putea să nu fie cauzate de hernie, astfel încât repararea herniei
nu va ameliora disconfortul.

Încarcerarea unei hernii este definită prin „captarea” conținutului în hernie, astfel încât
conținutul intraabdominal nu mai poate fi redus. Încarcerarea singura, mai ales fără durere, nu
este neapărat o indicație pentru management de urgenta. Cu toate acestea, herniile încarcerate
sunt cu un pas mai aproape de o posibilă strangulare, definită ca ischemie a conținutului herniei
și necesită o atenție mai urgentă decât herniile reductibile. Herniile nou încarcerate trebuie
reparate în decurs de 4 până la 6 ore de la prezentare pentru a evita complicațiile. O încercare de
a reduce hernia sub sedare, de către un medic cu experiență, este acceptabilă la un pacient stabil
hemodinamic, fără modificari de laborator care indică strangulare, cum ar fi leucocitoza sau
acidoză. După reducere, pacientul trebuie tinut sub observare în spital, deoarece poate avea
conținut strangulat care a fost redus (bagat) înapoi în cavitatea abdominală. Conținutul strangulat
poate conduce la infarct sau poate fi deja infarctat, necesitând o intervenție chirurgicală
abdominală exploratorie (de exemplu, laparotomie, celiotomie). Herniile incarcerate acut , care
nu pot fi reduse, necesită adesea reparații chirurgicale urgente. Herniile încarcerate cronic, fără
dovezi de strangulare, trebuie reparate chirurgical cât mai curând posibil, după evaluarea
comorbidităților pacientului.

Prezentarea pacientului poate furniza informații critice cu privire la necesitatea reparării

urgente a herniei. Greață și vărsăturile refracare, durerea severă, tahicardie, febră, peritonită
focală, leucocitoză, acidoză sau obstrucție la imagistică indică necesitatea unei intervenții
chirurgicale de urgenta, deoarece aceste simptome pot indica prezența strangulării. Strangularea
este, de asemenea, identificată prin prezența peritonitei focale, acidozei, leucocitozei sau a
schimbării culorii tegumentului supraiacent, sugerând necroza țesuturilor subiacente. Dacă
conținutul herniei este strangulat, este necesară o intervenție chirurgicală urgenta și trebuie
încercată reducerea herniei. Dacă în conținutul herniei există organe infarctate, acestea vor
necesita și rezecție.

Istroricul chirurgical

Istoricul pacientului poate furniza informații utile cu privire la natura patologiei

abdominale anterioare și probabilitatea de aderențe intraabdominale. Ambii sunt factori care pot
afecta repararea herniei. Inciziile abdominale anterioare, dehiscența fascială anterioară sau
infecția postoperatorie a plăgii abdominale, cresc toate riscul de hernie incizională. Un istoric de
tuburi de dren abdominale sau stome in antecedente poate crea intreruperi în peretele abdominal,
care vor afecta modul în care ar trebui să se efectueze repararea herniei. Vechile descrieri ale
unei eventuale interventii chirurgicale și rezumatele externarii pot fi de mare ajutor în acest sens.

Factorii de risc care tin de pacient

Factori de risc modificabili

Decizia pentru repararea herniei ar trebui să se concentreze pe factorii de risc

modificabili, cum ar fi starea funcțională, fumatul, obezitatea și comorbiditățile medicale ale
pacientului. Mai mulți dintre acești factori de risc pot fi modificabili, pentru a reduce
morbiditatea perioperatorie.

Optimizarea nutrițională pentru pacientul subnutrit este esențială pentru a asigura o

vindecare adecvata a inciziei, mai ales cu inciziile mari utilizate pentru repararea herniilor
peretelui abdominal principal.

Managementul greutății pentru obezitate reduce morbiditatea perioperatorie generală,

problemele care pot aparea la nivel incicional și riscul de recurenta a herniei după reparație.
 Încetarea fumatului este utilă atât din punct de vedere al complicațiilor pulmonare, cât și
al vindecării rănilor;

Diabetul este asociat cu morbiditate și mortalitate perioperatorie, limitează vindecarea

rănilor și crește riscul de infecție. Hemoglobina A1C trebuie normalizată, dacă este posibil, la <7
înainte de intervenția chirurgicală electivă. Poate fi necesară luarea în considerare a profilaxiei
tromboembolismului venos perioperator. Profilaxia mecanică de rutină cu dispozitive de
compresie este indicata pentru majoritatea pacienților, dar pacienții cu risc crescut pot beneficia
și de chimioprofilaxie (anticoagulare). Pacienții deja tratați cu anticoagulante vor necesita un
plan de reducere a anticoagulării.

Ingrijirea perioperatorie

În plus față de reducerea factorilor de risc modificabili, pre-reabilitarea îmbunătățește

rezistența preoperatorie, mobilitatea și recuperarea generală pentru pacienții cu stare funcțională
precara(slaba). Este posibil să fie necesare planuri pentru opțiuni alternative, non-narcotice de
control al durerii - picurare de Lidocaină, blocuri regionale ale muschiului transvers abdominal
(TAP) și blocuri spinale sau epidurale - care pot reduce depresia respiratorie și pot ajuta la
îmbunătățirea controlului durerii postoperator, a perioadei de internare și a revenirii timpurii a
funcției intestinale. Adesea, astfel de intervenții sunt încorporate în protocoalele de pre-
reabilitare perioperatorie și imbunatatesc protocoalele de recuperare.

Consilierea pacientului

Consilierea preoperatorie a pacientului include de obicei informații cu privire la

potențialul de obstrucție sau strangulare a intestinului înainte de reparație. Acest lucru este
esențial pentru înțelegerea riscului de reparație versus management neoperator, în special la cei
cu risc mai mare de morbiditate și mortalitate perioperatorie. Riscul de recurență după reparație
ar trebui să se concentreze asupra factorilor individuali ai pacienților, cum ar fi intervenția
chirurgicală abdominală anterioară, obezitatea, vârsta, starea de fumator, nivelul general de
activitate și dimensiunea herniei. Ar trebui revizuite riscurile specifice de reparare a herniei,
inclusive riscul de aparitie a unui serom, infecție a plasei folosite, afectarea nervilor și leziuni
intestinale, toate discutate în paragrafele următoare. Informatiile disponibile online,pentru
evaluarea riscurilor pot fi foarte utile pentru educația pacienților, inclusiv calculatorul de risc al
American College of Surgeons.

ABORDARI CHIRURGICALE

Tehnica aleasă trebuie să minimizeze riscul de recurență, limitând totodată potențialul de

morbiditate. Opțiunile pentru repararea herniilor peretelui abdominal includ reparații primare,
reparatii cu ajutorul plasei și reparații de separare a componentelor.
Repararea primară
Repararea primară implică închiderea fizică a defectului herniei numai cu suturaa.
Această abordare este rezervată pentru hernii cu risc scăzut de recurență: ---
-defecte de hernie foarte mici,
-hernii inițiale la pacienți cu factori de risc de recurență minimi( cum ar fi obezitatea și fumatul).
Reparația primară a herniei peretelui abdominal trebuie luată în considerare cu atenție, deoarece
reparațiile cu plasa au rata de recurență mult mai mică.

Repararea cu plasă

Repararea cu plasă implică plasarea plasei pentru a consolida repararea și a reduce

tensiunea țesuturilor, pentru a minimiza riscul de recurență. Plasa de hernie poate fi în mare parte
constituita din materiale absorbabile sau neabsorbabile, sintetice sau materiale biologice. Cel
mai frecvent, o plasă sintetică neabsorbabilă este utilizată pentru a realiza închiderea permanentă
a defectelor herniei. După implantare, țesuturile peretelui abdominal cresc printre porii ochiurilor
plasei, încorporându-le în peretele abdominal pentru a întări reparația.

Plasa este utilizată în principal în hernii cu un risc mai mare de recurență, deoarece
utilizarea in sine a plasei este asociată cu riscuri. Plasa poate provoca reacții locale ale
țesuturilor, care pot duce la cicatrice, formarea seromului și eroziunea plasei de țesuturile
înconjurătoare. Eroziunea poate fi deosebit de problematică atunci când plasa este localizată în
interiorul spațiului peritoneal, în contact direct cu structurile viscerale. Unele plase sunt destinate
implantării intraperitoneale, fabricate cu proprietăți biochimice pentru a atenua riscul anterior
mentionat. Ca si corp străin, plasele sunt, de asemenea, susceptibile la infecții, care pot fi greu de
eradicat. Plasa biologică și materialele absorbabile sunt mai puțin susceptibile la infecții decât
materialele sintetice și neabsorbabile, deoarece aceste plase sunt încorporate în țesuturi sau se
dizolvă complet.

Prin urmare, materialele biologice și cele sintetice absorbabile sunt utilizate în situații de
contaminare intraabdominală(infectii) sau diabet necontrolat, în care riscul de infecție a plaselor
este mare și / sau este indicată doar închiderea temporară. Atunci când riscul de infectare a plasei
este foarte mare, repararea primară poate fi utilizată chiar și pentru defecte mari, acceptând riscul
de recurență, reducând în același timp riscul de probleme legate de plasa in sine.

Plasa poate fi implantată într-o varietate de moduri (Fig 11.5).

Poate fi plasata ca strat de întărire pentru a susține o închidere primară; fie în mod de
acoperire , superficial plasata peste musculatura peretelui abdominal; fie ca substrat(adica
dedesubt), adânc până la mușchi.

Plasa substrat poate fi plasată:

- în spațiul preperitoneal, reducând riscul de eroziune prin utilizarea peritoneului ca strat

protector pentru viscere ,

- intraperitoneal, de obicei necesar în situațiile în care intervenția chirurgicală abdominală

anterioară a limitat capacitatea de a separa peritoneul de celelalte straturi ale peretelui abdominal.

Plasa poate fi, de asemenea, plasată ca o punte peste un defect de hernie atunci când
țesuturile native nu pot fi reunite, în defecte de hernie foarte mari.

Plasa poate fi, de asemenea, plasată între straturile peretelui abdominal ca parte a unei
reparații de separare a componentelor, așa cum este discutat în secțiunea următoare.

Repararea prin separarea componentelor

Acesta este un tip specific de reparare a ochiurilor de plasă, care este, în general, rezervat
herniilor de perete abdominal mai mari și mai complexe, inclusiv hernii recurente. Acest tip de
reparare a herniei implică separarea straturilor individuale ale peretelui abdominal pentru a
câștiga lungime, pentru o aproximare a țesuturilor folosite pentru a închide defectul herniei.

Există mai multe tehnici, dintre care majoritatea depasesc interesul acestui capitol.
Pentru înțelegere, totuși, un exemplu include o separare a componentelor anterioare care poate fi
realizată prin divizarea aponevrozei laterale a m. oblic extern pe intreaga lungime a peretelui
abdominal. Deoarece fascia musculară are o capacitate limitată de a se întinde, incizia
aponevrozei permite mușchiului(care e mai flexibil) să fie tractionat peste(deasupra) unui defect
mare de hernie, aproximând țesutul sănătos la linia mediană. Deși aceste manevre pot oferi până
la 10-12 cm de avans către linia mediană pentru închiderea defectelor, separarea componentelor
poate fi de asemenea utilizată pentru a facilita amplasarea plasei substrat preperitoneale, ca o
barieră împotriva eroziunii.(figura 11.6)

Minim invaziv versus abordare deschisă

Herniile de perete abdominal pot fi reparate așa cum s-a descris anterior, printr-o incizie
deschisă sau printr-o abordare minim invazivă (laparoscopică sau robotică).

Avantajele abordărilor minim invazive sunt: morbiditatea incizională mai putin intalnita,
durata mai mică a internarii și recuperarea mai rapidă în comparație cu abordarea deschisa(calea
clasica). Cel mai mare beneficiu al reparării minim invazive este reducerea semnificativă a
infecției chirurgicale; cu toate acestea, aceste proceduri pot fi mai dificile din cauza lipsei de
feedback tactil și a mișcării mai restrânse în comparație cu operația deschisă. În plus, abordările
minim invazive pot necesita ulterior mai multe lize ale aderențelor îndepărtate de la locul real al
herniei, deoarece porturile laparoscopice și robotice sunt adesea plasate la o anumită distanță de
hernie și peretele abdominal trebuie să fie degajat în acele zone. Pacienții care sunt supuși
acestor abordări trebuie, de asemenea, să poată tolera anestezia generală pentru a permite
paralizia intraoperatorie.

Ca rezultat, abordarea deschisă-clasica are, în general, avantajul că este potențial mai

simplă, cu un timp operativ mai scurt. Abordarea deschisă poate evita, de asemenea, nevoia de
paralizie( și, prin urmare, nu necesita anestezie generală) precum și evitarea nevoii de adezioliză
la distanță. În cele din urmă, o abordare deschisă are mai mult sens atunci când este necesară
îndepărtarea concomitentă a pielii sau revizuirea cicatricilor.
COMPLICATII POSTOPERATORII

Serom

Seromul se poate dezvolta în spațiul ocupat inainte de conținutul herniei sau în alte spații
potențiale care ar fi putut fi create în timpul disecției. Adesea, sacul de hernie peritoneală este
excizat pentru a reduce riscul de formare a seromului, dar excizia sacului nu elimină complet
riscul de serom, în special în rândul herniilor mari. Seroamele pot fi adesea palpate, iar umflătura
ridică îngrijorări pentru posibila recurenta a herniei. La examenul obiectiv, seromul nu va crește
în dimensiune la manevra Valsalva( în timp ce herniile recurente ar creste in dimensiune) și
seroamele nu sunt de obicei dureroase. Dacă examenul fizic este insuficient pentru a confirma
diagnosticul, se poate folosi Echo sau CT pentru a clarifica diagnosticul. În general, seroamele se
vor resorbi în timp și nu necesită nicio intervenție. Nu se recomandă drenarea unui serom altfel
necomplicat, deoarece poate duce la infecție.

Infecţia

Infecția locului de incizie este problematică în repararea herniei, deoarece poate duce la
vindecarea preacara a fascieie sau la infecția plasei, care necesită eliminarea ei, ambele crescand
riscul de reapariție a herniei. Prevenirea este esențială sis e realizeaza prin utilizarea
antibioticelor preoperator, evitarea implantării plaselor în câmpuri contaminate, optimizarea
comorbidităților pacientului și utilizarea unei abordări minim invazive atunci când este posibil.
Recunoașterea timpurie și gestionarea infecției superficiale sunt esențiale pentru limitarea
răspândirii infecției de la țesuturile superficiale la plasa nou implantata.

Simptome neuropatice

Periodic, pacienții care trec prin repararea herniei de la nivelul peretelui abdominal
dezvoltă simptome neuropatice legate de afectarea intraoperatorie a nervului , prezentându-se cu
amorțeală, furnicături și hiperestezie. De obicei, problemele minore sunt autolimitate, deși unii
pacienți necesită injecții locală, steroizi și medicamente pentru simptomele neuropate. Aceasta
este o problemă mai mare la herniile orif miopectineal.
 Recurența herniei

Toate herniile au potențialul de a reapărea după reparare. Chirurgia abdominală in

antecedente, obezitatea, vârsta, fumatul, nivelul de activitate al pacientului și prezența tusei
cronice sau a tensionării sunt factori care cresc riscul de recurență. Pacienții care au trecut printr-
o procedura chirurgucala pentru repararea herniei trebuie evaluați atunci când apar simptome noi
sau recurente, pentru a exclude dezvoltarea unei hernia recurente. Dacă examenul fizic este
insuficient, imagistica ulterioară cu ultrasunete sau CT este indicata.

2.HERNIILE ORIFICIULUI MIOPECTINEAL

ANATOMIE

Hernia inghinală se remarcă prin anatomia sa extrem de complexă. Toate herniile

inghinale sunt cauzate de un defect al MPO al lui Fruchaud. MPO este o zonă cu slăbiciune
embriologică inerentă in pelvis, cauzată de coborarea testiculului sau a ligamentul rotund și a
pachetului vasculonervos iliac, din compartimentul intraabdominal.

Limitele orificiului miopectinian

Există limite clare ale MPO.

Limita inferioară este o creastă a ramului pubian superior cunoscută sub numele de „linia
pectineală sau ligamentul Cooper”.

Limita laterală este marginea medială a mușchiului iliopsoas.

Limita superioară este formată din fibre musculare din m. transvers abdominal și m.
oblic intern.

Aceste fibre se curbează pentru a intersecta limita medială, mușchiul drept abdom. De
remarcat ca, in 3% la 6% din timp, mușchii arcului superior continuă paralel cu m.drept abd ca
un tendon care se insera pe tuberculul pubian însuși, cunoscut sub numele de „tendonul comun”.
 MPO nu este o structura plana, ci mai degraba un cilindru. Forma neregulată
tridimensională a MPO se schimbă atunci când este privită din perspectiva anterioară (așa cum se
vede într-o reparație deschisă a herniei inghinale) sau dintr-o perspectiva posterioara (ca într-o
abordare minim invazivă). Forma sa este considerată undeva între un ou văzut anterior și un
patrulater așa cum este văzut posterior (rețineți!!! forma de ou, din stânga figurii 11-8).

Spațiile orificiului miopectineal

Există 3 tipuri de hernii MPO: femurale, inghinale indirecte și inghinale directe,

diferențiate de zona in MPO în care apar.

MPO este împărțit în două spații de ligamentul ilioinginal (sau ligamentul Poupart), care
se intinde oblic de la creasta iliacă anterioară superioară(SIAS) până la tuberculul pubian.

Zona inferioară ligamentului ilioinginal(adica sub ligament) se numește „canal femural”.

Acest spațiu este locul prin care trece nervul femural, artera, vena și limfaticele. „Spațiul gol”
dintre nerv și limfatic este cunoscut sub numele de „spațiu femural” și este locul unde apar
herniile femurale.

Spațiul de deasupra ligamentului ilioinginal se numește „canal inghinal” și este locul în

care cordonul spermatic sau ligamentul rotund iese din cavitatea abdominală. Acesta este spațiul
în care pot fi găsite cele două tipuri primare de hernii MPO, herniile inghinale indirecte și
directe.

Anatomia canalului inghinal

Înțelegerea asemănărilor și diferențelor dintre herniile inghinale directe și indirecte

necesită cunoașterea anatomiei spațiului superior al MPO, cunoscut sub numele de „canal
inghinal”.

Un aspect Important este Acela ca MPO nu conține straturi musculare, spre deosebire de
peretele abdominal . Spațiul superior al MPO este acoperit posterior doar de fascia transversalis
și anterior de aponevroza oblicului extern. M. transvers abdominal și mușchii oblici interni
terminându-se ca margine superioară a MPO. În mod specific, spațiul MPO superior este
delimitat inf-lat de linia diagonală a ligamentului ilioinginal , medial de mușchiul drept
abd,posterior de fascia transversalis ,si anterior de aponevroza oblicului extern . Intrarea
cordonului spermatic sau a ligamentului rotund în canalul inghinal se face printr-un spatiu, o
deschidere posterioară în fascia transversalis. Acesta este numit „inelul inghinal intern” și este
acoperit anterior de aponevroza oblicului extern. Ieșirea canalului este o deschidere caudală
anterioară prin aponevroza m.oblic extern, numită „inel extern”, care este acoperită posterior de
fascia transversalis.

Această penetrare unghiulară prin straturile peretelui abdominal în două puncte diferite
maximizează închiderea canalului inghinal după coborârea testiculului; faptul că „coborârea”
ligamentului rotund nu lasă o structură vizibilă este motivul pentru care anatomia herniei
inghinale este descrisă în mod obișnuit folosind un exemplu masculin, care va fi continuat aici.

Considerații embriologice

Înțelegerea traseului de coborâre a testiculului ajută la clarificarea anatomiei canalului

inghinal. În primul rând, testiculul iese din abdomen prin inelul intern din fascia transversalis și
intră în canalul inghinal.

Testiculul apoi se deplasează medial prin spațiul îngust format posterior de fascia
transversalis și anterior de aponevroza m. oblic extern, deplasându-se prin peretele abdominal.
Apoi iese din canal prin inelul extern, orificiul din aponevroza oblică externă.

Pe măsură ce testiculul coboară prin inelul intern, cordonul spermatic este înfășurat de
fibre inferioare ale m.oblicul intern, formând mușchiul cremasteric și este înconjurat(infasurat)
temporar de peritoneu. Când testiculul ajunge la poziția sa finală în scrot, conexiunea peritoneală
cunoscută sub numele de „proces vaginal” ar trebui să se invagineze, eliminând conexiunea
directă cu cavitatea peritoneală. Faldul peritoneului rezidual aderent direct la testicul rămâne sub
numele de tunica vaginală. Dacă conexiunea dintre tunica vaginală și peritoneul intraabdominal
nu reușește sa se invagineze, rezultatul este o „hernie pediatrică” la copiii mici. Dacă defectul
este lăsat necorectat, peritoneul din scrot se va destinde, se va umple cu lichid și va deveni un
hidrocel. De asemenea, acest peritoneu strabate și canalul inghinal în limitele cordonului
spermatic.
 Spații ale canalului inghinal

Atât herniile directe, cât și cele indirecte sunt cauzate de proeminența conținutului
abdominal în canalul inghinal prin defectul facsiei transversalis sau a inelului intern. Diferența
dintre herniile indirecte și directe este locația exactă a defectului din fascia transversalis.

La fel cum MPO este împărțit în spații superioare și inferioare (canalele inghinale și
femurale) de către ligamentul ilioinginal, spațiul superior (canalul inghinal) este subdivizat
vertical în două spații(lateral si medial), de artera si vena epigastrică inferioară.

O hernie inghinală indirectă apare atunci când conținutul abdominal herniază lateral față
de vasele epigastrice. Sacul unei hernii indirecte va ieși printr-un inel inghinal intern slăbit și va
urma cordonul spermatic din peretele abdominal. Acesta este același traseu pe care il are o
hernie pediatrică sau un hidrocel, iar majoritatea hidrocelelor depistate mai târziu în viață au o
hernie indirectă asociată, și sunt congenitale.

O hernie inghinală directă apare medial de nivelul vasculaturii. Spațiul direct este
denumit în mod istoric triunghiul lui Hesselbach, acoperind o mare o parte din podeaua canalului
inghinal. Când există un defect în triunghiul lui Hesselbach, sacul herniar merge direct în canalul
inghinal, iar partea distala se va lipi de cordonul spermatic, dar nu se deplasează prin inelul
intern împreună cu acesta.

TIPURI DE HERNII ALE MPO

Am definit trei spații în care herniile pot apărea la nivelul MPO. Spațiul de sub
ligamentul ilioinginal, spațiul inferior al MPO, este locul unde apar herniile femurale.

Cele două spații de deasupra ligamentul ilioinginal este, lateral, indirect, și medial,
spațiile directe ale MPO superior, care pot dezvolta fiecare hernii cu același nume. Un pacient
poate avea o hernie la una, două sau toate cele trei aceste spații. O hernie atât în spațiul direct, cât
și în cel indirect, se numește „hernie pantalon”; există un „picior” de peritoneu în ambele spații,
împărțit de vasele epigastrice fixe.

Femeile au rareori, sau niciodata, hernii inghinale directe. Cea mai frecventă dintre cele
trei hernii MPO la femei este hernia indirectă. Este important de reținut că femeile au o incidență
mult mai mare a herniilor femurale decât bărbații, întrucât un bazin mai larg înseamnă o
deschidere potențială mai largă în spațiul femural.

Situații speciale

Alte tipuri de hernii MPO includ herniea Richter, în care doar o porțiune din
circumferința intestinului este încarcerată sau strangulată prin defectul herniar. Acest lucru este
destul de periculos, deoarece pacientul nu va avea simptome de obstrucție intestinala, deoarece
lumenul intestinal nu este implicat, iar strangularea poate prezenta doar durere.

O hernie prin alunecare apare atunci când seroasa unui organ face parte din sacul herniei.
Acest lucru este mai frecvent în herniile directe, din cauza căii directe în canalul inghinal. Este
periculoasa deoarece deschiderea sacului herniar într-o hernie prin alunecare ar putea duce la
revarsarea conținutului intestinal în repararea herniei, împiedicând utilizarea plaselor.

Hernia lui Littre apare atunci când diverticulul simptomatic al lui Meckel se găsește în
sacul de hernie,

Hernia Amyand conține apendicele.

TABLOUL CLINIC

Simptome de Prezentare

Pasul următor cel mai inidcat în gestionarea pacientului depinde de severitatea

simptomelor.

S-a demonstrat că o hernie asimptomatică sau o hernie MPO minim simptomatică

cauzează rareori complicații; prin urmare, asteptarea atentă este sigură și intervenția chirurgicală
nu este necesară, dar majoritatea vor necesita reparații în viitor.

În schimb, herniile femurale asimptomatice ar trebui reparate, deoarece sunt mai

susceptibile la încarcerare sau strangulare.

Pacienții cu hernia ale MPO simptomatice au o umflătură în zona inghinală. Umflatura

poate crește odată cu creșterea presiunii intra-abdominale, cum ar fi incercarea de a se ridica sau
tusea.
 Herniile MPO sunt de obicei asociate cu disconfort, durere franca, arsură sau durere
surda, care se agravează după o zi lungă de stat în picioare.

La examenul fizic, umflătura unei hernii inghinale directe sau indirecte va incepe de
deasupra ligamentului ilioinghinal, dar se poate extinde până la nivelul scrotului sau labiilor
majore. O hernie femurală va fi resimțită în întregime sub ligamentul ilioinginal. Dacă examenul
fizic nu este confirmator, ecografia poate fi utilă, iar CT și RM nu au, de obicei, niciun beneficiu.
Pacientul sau medical ar trebui să poată reduce cel puțin parțial umflătura într-o hernie inghinala
directa simptomatică .

Problemele de încarcerare și strangulare se aplică herniilor MPO în același mod ca la

herniile principale ale peretelui abdominal. Reducerea herniilor nou încarcerate poate fi încercată
la un pacient stabil hemodynamic, fără anomalii ale examenelor de laborator, cu monitorizare
postreductionala. Semnele clinice referitoare la strangulare vor justifica interventia exploratorie,
uneori fiind nevoie de o incizie laparotomică separată, dacă amploarea ischemiei nu poate fi
evaluată complet printr-o incizie inghinală.

Istoricul chirurgical

Strategia operatorie va fi diferită dacă aceasta este o hernie a MPO aparuta pentru prima
dată sau este o hernie recurenta, iar un istoric al unei intervenții chirurgicale abdominale
anterioare poate insemna necesitatea unei lize la distanță a aderențelor într-o reparație minim
invazivă planificată.

Factori specifici herniei

Evaluarea primară într-o hernie a MPO se face fie dacă umflătura herniei apare deasupra
sau sub ligamentul inghinal; aceasta este facuta, indiferent dacă este prezentă o hernie inghinală
sau femurală, dar nu există o constatare a examenului fizic sau un studiu imagistic care să
diferențieze în mod fiabil herniile inghinale indirecte de cele directe. Tehnicile chirurgicale
pentru repararea herniilor inghinale sunt identice, în timp ce pentru herniile femurale, situate în
spațiul inferior al MPO, sunt necesare diferite tehnici de reparare, deoarece este necesară
închiderea unui spațiu MPO diferit.
METODE CHIRURGICALE

Opțiunile chirurgicale pentru herniile MPO se bazează pe preferința chirurgului, precum

și pe aspectul clinic la prezentare al pacientului.

Toate abordările chirurgicale tin de aceleași principii imperative: reparația herniei trebuie
efectuate fără tensiune, iar plasele nu trebuie utilizate în zonele contaminate.

Există o varietate de abordări chirurgicale in herniile MPO, dar acestea pot fi împărțite în
două categorii: abordarea anterioară (deschisă) și abordarea posterioară (minim invazivă). Deși
aceste două abordări pot fi folosite și pentru herniile peretelui abdominal, forma neregulată a
MPO face ca anatomia să fie destul de diferită, în funcție de punctul de vedere al chirurgului.

Abordare anterioară

Abordarea deschisă anterioara, pentru herniile inghinale necesită o incizie la nivelul

canalului inghinal. Acoperișul canalului (aponevroza oblicului extern) este deschis, hernia este
redusă și defectele directe și / sau indirecte din podeaua canalului inghinal sunt reparate. Acest
lucru se poate face cu sau fără plasă, dar o reparare cu plasa este standard astazi pentru MPOș

Repararea cu plasa Lichtenstein

O reparație anterioară efectuată cu plasă, care acoperă suprafața anterioară a podelei

canalului inghinal, este cunoscută și sub denumirea de „reparație Lichtenstein”, numită după
chirurgul care a dezvoltat tehnica.

Într-o reparație tipică Lichtenstein, plasa este fixată de podeaua canalului inghinal și
acoperă atât spatial direct, cât și pe cel indirect ale MPO, superioare ligamentului ilioinghinal.
Marginile plaselor sunt adaptate la limitele spațiului superior al MPO. O gaură de cheie(o
scobitura) este modelată în plasă pentru a permite cordonului spermatic să pătrundă în canalul
inghinal, creând astfel un nou inel inghinal intern. Aponevroza oblicului extern este închisă peste
plasă, dar lăsată deschisă inferior, creând un nou inel inghinal extern.
 Reparația țesuturilor

Deși utilizarea plasei în abordul anterior este metoda standard astăzi(deoarece reparația
are mai puțină tensiune, o rată mai mică de recurență și mai puțină durere) este important să
înțelegem utilizarea abordărilor deschise clasice cunoscute sub numele de „reparații de țesuturi”.

Aceste reparații sunt utile în situațiile in care exista un câmp contaminat, deoarecenu se
poate folosi plasa și ajută la limitarea riscului de infecție și, prin urmare, sunt utilizate și astăzi,
deși foarte rar. Deși detaliile tehnice ale reparațiilor de țesuturi nu sunt solicitate la testele
standardizate, acestea sunt subiecte frecvente de întrebări ale chirurgilor pe secții, în special în
ceea ce privește utilizarea lor în herniile femurale. Reparațiile de tesuturi sunt rezumate în
Tabelul 11-1.(nu l-am mai pus aici)

Abordarea posterioară

Abordarea posterioară pentru herniile inghinale și femurale se efectuează de obicei fie

laparoscopic, fie robotizat. Cele două tehnici primare minim invazive sunt:

- abordarea extraperitoneală totală (TEP) și

-abordarea preperitoneală transabdominală (TAPP).

Ambele abordări posterioare utilizează trei incizii mici și folosesc întotdeauna plase.
Interesant este că abordarea cu posterioara cu plasă este singura abordare în care o singură bucată
de plasă va acoperi toate cele trei spații ale MPO (directă, indirectă și femurală). Din acest motiv,
herniile posterioare trebuie reparate cu o abordare posterioară.

Diferența principală dintre cele două tehnici posterioare este plasarea camerei și a
instrumentelor, în raport cu peritoneul.

Metoda TEP nu implică intrarea in cavitatea intraperitoneala adevrata. Se face un spațiu

între mușchiul drept și peritoneu, prin care se efectuează întreaga operație. Se poate face numai
folosind echipamente laparoscopice.

In procedura TAPP, se intra in cavitatea abdominala în același mod ca in orice altă

procedură minim invazivă. Peritoneul apoi dezveleste întregul MPO, se plasează plasă și apoi se
atașează din nou peritoneul. Acest lucru se poate face laparoscopic sau robotizat. Ambele
proceduri pun o bucată de plasă între peritoneu și MPO și sunt la fel de utile pentru herniile
directe, indirecte și femurale.

Alegerea unei tehnici

Atunci când se allege abordarea chirurgicală optimă pentru repararea herniei, aceasta
trebuie adaptată la nevoile specifice ale pacientului.

În primul rând, de regulă, reparațiile cu plasa ar trebui facute tuturor pacienților,

indiferent dacă este ales un abord deschis sau unul minim invaziv. Aceasta presupunând că o
reparația cu plasa nu este contraindicată din cauza contaminarii câmpului chirurgical, în cazurile
de hernii strangulate cu ischemie sau necroză, sau leziuni intestinale involuntare.

În al doilea rând, tehnicile minim invazive s-au dovedit a îmbunătăți timpul de recuperare
a pacientului din cauza durerii mai mici. Reparațiile minim invazive sunt acum foarte
recomandate pentru reparațiile unilaterale dar și pentru hernia femurală. În plus, aceasta este
tehnica preferată la femei, deoarece pot repara herniile femurale oculte.

Reparația chirurgicală a herniilor MPO a evoluat. Reparațiile mari, deschise, fără plasa,
cum ar fi reparațiile McVay și Bassini, au fost înlocuite cu reparații mai puțin morbide, deschise,
cu plase, cum ar fi repararea Lichtenstein.

Odată cu introducerea și evoluția tehnologiilor minim invazive ca opțiuni rentabile, cu o

morbiditate chiar mai mică decât procedurile deschise, aceste abordări permit revenirea mai
rapida și sigură la activitățile normale.

COMPLICATII POSTOPERATORII

În prezent, reparațiile herniilor MPO, fie printr-o abordare anterioară, fie posterioară, se
efectuează în ambulatoriu. Din moment ce pacienții părăsesc săitalul imediat după finalizarea
interventiei, este vital sa-i sfătuim cu privire la condițiile postoperatorii preconizate. Este
obișnuit ca pacientul să experimenteze umflături postoperatorii sau echimoze la nivelul scrotului,
labiilor sau penis. Acest lucru poate fi foarte alarmant pentru pacienți, deoarece umflarea și
echimozele vor fi interdependente și, prin urmare, situate la o anumită distanță de inciziile
vizibile. Utilizarea unui suport scrotal poate ameliora aceste simptome la pacienții de sex
masculin.

Simptome neuropatice

Simptomele neuropatice sunt mult mai frecvente după repararea herniei MPO,
comparativ cu repararea herniilor peretelui abdominal.

Dacă se utilizează o abordare deschisă, se poate observa o zonă de hipoestezie la nivelul

inciziei cutanate. Odată cu reapariția inervației superficiale, pacientul poate observa simptome de
parestezie, cum ar fi arsuri sau furnicături. Din păcate, 5% până la 10% dintre pacienți vor
prezenta dureri cronice după repararea herniei MPO.

Durerea cronica este definită ca durerea la locul de reparative, care persistă mai mult de
12 săptămâni. Există trei nervi care pot fi prinși sau deteriorați în zona de reparare a herniei. Cel
mai des afectat dintre acestia este nervul ilioinghinal, care se intinde în interiorul canalului
inghinal și de-a lungul cursului cordonului spermatic sau al ligamentului rotund. Pacienți

cu leziuni ale acestui nerv se vor prezenta cu durere care iradiază către scrot sau labii, care se
accentueaza in sezut pentru perioade lungi. La examenul obiectiv, există de obicei
amorțeală(sensibilitate) la nivelul hemiscrotului sau labiilor mari și a regiunii mediale a coapsei.
Nervul ilioinginal nu trece prin inelul inghinal intern și, prin urmare, este mai frecvent afecatt în
timpul unei abordări deschise a canalului inghinal.

Afectarea ramurii genitale a nervului genitofemoral se va prezenta în mod similar. Nervul

genitofemoral trece prin inelul inghinal intern și, prin urmare, este cel mai adesea deteriorat în
timpul unei reparații minim invazive.

În cele din urmă, lezarea nervului cutanat femural lateral provoacă amorțeală la nivelul
coapsei anterioare și laterale. Există mai multe cauze pentru acest lucru, în principal legate de
compresia externă, dar leziunile acestui nerv pot fi cauzate și în timpul reparării herniilor MPO.
Ocazional, pacienții pot simți plasa utilizată pentru a repara hernia, care poate provoca disconfort
local prelungit.
 Orhita

Restricționarea fluxului sanguin către sau din testicul poate provoca orhită. Acest lucru
este mai frecvent în repararea herniei recurente, din cauza compromiterii plexului venos
pampiniform(!) la acești pacienți din cauza cicatricilor provocate de repararea prealabilă.
Pacientul se poate prezenta cu un testicul umflat și fraged; acesta trebuie să fie diferențiat de o
simpla tumefiere care apare în mod obișnuit in urma reparării herniei MPO. Orhita este, în
general, auto-limitantă, iar medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) ar trebui să fie
un tratament suficient. Este neobișnuit să se devascularizeze complet testiculul, deoarece există o
circulație colaterală din alte artere. Pe termen lung,totusi, poate aparea atrofia testiculară în orice
testicul cu circulație compromisă.

Sindromul durerii inghinale pubiene

Există momente în care un pacient va prezenta dureri inghinale și fără prezenta herniei la
examenul obiectiv. Această prezentare a fost recunoscută pentru prima dată la sportivi,
determinând denumirea sa istorică de „hernie sportivă”. Alți termeni obișnuiți sunt inguinodinia,
pubalgia atletică, reg inghinala la hocheisti sau inghinele lui Gilmore.

De obicei, este cauzată de o intindere puternica a mușchilor adductori care se insera pe

pubis. Există un diagnostic diferențial extins pentru acest sindrom (Tabel 11-2)

1.Leziuni sportive / de muncă

- Intinderea m. adductor

-Intreruperea canalului inghinal

-Osteita pubiană

2.Leziuni ale articulațiilor șoldului

- Fractură de stres

-Fractură prin avulsie

-Boala degenerativă a articulațiilor

 -Lacrima labrală!?

-intruziune femuroacetabulară

-Osteonecroza

3. Genito-urinar

-Durerea ligamentului rotund

-Varicocele

-Prostatita

-Orhialgia

-Infecții ale tractului urinar

-Endometrioza

4. gastrointestinale

-Aderențe intra-abdominale

- Boala inflamatorie a intestinului

-Diverticulita

-Sindromul colonului iritabil

Un istoric detaliat va demonstra adesea că pacientul a simțit acut o sagetare sau o

încordare când ridică greutati, cand tușește sau participă la sporturi care necesită o accelerare
rapidă. Factorii de agravare trebuie identificati, cum ar fi prezenta unei senzații permanente de
tragere sau rupere în zona inghinală in timpul desfasurarii unei activitati. În plus, mișcările
bruște, cum ar fi rotația forțată, pot exacerba durerea, în timp ce odihna va atenua simptomele,
deși durerea va reveni odată cu reluarea activităților.

În cazurile de durere inghinală cronica, va exista adesea o evoluție a simptomelor, de

obicei agravându-se cu activitatea continuă. Cel mai important, trebuie să se stabilească dacă
pacientul a simțit vreodată o umflătură inghinală. Toți pacienții ar trebui să fie întrebați despre
schimbarea activitatii intestinale sau a vezicii urinare, deoarece slăbiciunea podelei pelvine ar
putea asocia constipație sau poliurie.

Examinarea trebuie să înceapă cu pacientul în poziție vertical(in picioare). Dacă este

prezentă o hernie inghinală, aceasta ar trebui palpată cu ușurință, mai ales dupa o manevră
Valsalva. Dacă nu se identifica nicio hernie, examenul inghinal se repetă în decubit dorsal.
Scopul este de a izola și demonstra punctele de inserție musculare sau tendinoase vătămate.
Pentru a evalua m. adductor lung, șoldul trebuie rotit, flexat și extins cu și fără rezistență.
Pacientul poate avea durere cu presiune digitală pe inserția adductorului lung la această manevră.
Trebuie evaluate și inserțiile mușchiului drept abd, ale fasciei transversalis și ale aponevroza
oblicului extern pe pubis. Palparea acestor puncte de inserție în timpul unei manevre de
„așezare” poate fi utilă pentru identificarea structurii vătămate. La examinarea tuberculului
pubian, durerea la palpare sugerează osteita pubiană ca sursă a durerii.

După cum s-a discutat anterior, investigatiile radiologice sunt rareori utile în
diagnosticarea unui pacient cu o hernie inghinală. O echografie poate fi utilizată în cazul in care
zona inghinală este dificil de examinat, pentru a exclude o hernie sau o patologie testiculară.

O Computer Tomografie poate evalua alte patologii ale regiunii inghinale și este mai
puțin dependentă de operator decât o Echo.

RMN este, totuși, examenul de electie atunci când sunt suspectate leziuni ale tendonului
și ale mușchilor în sindromul dureros inghinal. RMN poate dezvălui dezvoltarea asimetrică a
mușchilor sau inflamația fasciei pubiene.

Dacă se suspectează osteita pubiană, ar trebui efectuata o scanare osoasă.

Când durerea în regiunea inghinală este simptomul major și o hernie simptomatică nu

este cauza principală, tratamentul nechirurgical este cea mai bună abordare. Numeroase studii au
demonstrat că durerea anterioară intervenției chirurgicale este cel mai mare predictor al
dezvoltării durerii cronice și debilitante după operație. Importanta acestui lucru nu poate fi
exagerată.
 Managementul nechirurgical este următorul cel mai bun pas și include: AINS, limitarea
activității și kinetoterapie / reabilitare.

Tratamentul chirurgical eventual al unei hernii inghinale concomitente cu o intindere

inghinala nerezolvată, este o decizie care necesită o gândire substanțială a chirurgului, precum și
discuția cu pacientul cu privire la probabilitatea unui rezultat pozitiv.

3. HERNIA OBTURATORIE

Hernia obturatorie este o categorie distinctă de hernie care nu se încadrează nici în

categoria de hernie a peretelui abdominal, nici in herniile MPO.

O hernie obturatorie este rezultatul unui defect al planseului pelvin la nivelul canalului
obturator, in zonă inferioară a MPO. În mod obișnuit, se produce o herniere a intestinului subțire
prin defect, care provoacă simptome de afectare a nervului obturator.

O prezentare clinica clasica este o femeie în vârstă de 70 de ani, slabă, multipară, cu

crampe abdominale și dureri in regiunea mediala a coapsei; este, prin urmare, supranumită
„hernia micuței bătrâne”.

Diagnosticul unei hernii obturatoare este dificil de pus și necesită un nivel foarte ridicat
de preagtire, deoarece hernia este rară și prezentarea ei este intermitentă. În contextul acut,
pacientul poate avea o obstrucție concomitentă a intestinului subțire.

La examenul obiectiv, pacientul poate avea parestezii sau electrocutari pe coapsa

anteromedială. Ciupirea nervului prin conținutul herniei este exacerbată de rotația medială a
coapsei, o manevră clinică numită „semnul Howship-Romberg”. Rar, hernia în sine poate fi
simțită ca o masă fragedă la examenul rectal. De obicei, diagnosticul se face printr-o CT sau în
timpul intervenției chirurgicale pentru gestionarea obstrucției intestinului subțire. Odată cu
creșterea popularității reparării herniei prin metodele minim invazive pentru herniile MPO,
herniile asimptomatice precoce obturatoarii sunt identificate mai frecvent. Cu toate acestea,
acestea nu sunt, în general, reparate independent, ci mai degrabă în momentul gestionării
chirurgicale a obstrucției intestinului subțire.
CONCLUZII

Anatomia herniei, indiferent de loc, este complexă și poate fi confuză. Cele mai
importante principii din acest capitol se referă la identificarea herniilor care necesită atenție
chirurgicală pentru repararea electivă sau de urgenta, înțelegerea modului de reducere a factorilor
de risc ai pacientului înainte de operație și a complicațiilor care pot apărea postoperator. Aceste
concepte vor fi mai clare cu o bună înțelegere a anatomiei. Cu toate acestea, acestea sunt
universale pentru herniile peretelui abdominal principal, ale MPO și ale canalului obturator în
mod egal.