43.

Infectii parazitare oportuniste in sindroame de imunodeficientă – patogenie, diagnostic

de laborator

Există mai multe specii parazitare oportuniste care pot produce boli la persoanele imunocompromise
imunologic; gazda imunocompromisă este aceea la care mecanismele de apărare sunt slăbite sau absente
(vir. deficientei congenitale, HIV). Acesti pacienti prezintă probe majore si specifice de dg. si tratament.
Aceste persoane prezintă o susceptibilitate crescută la infectii cu agenti conditionat patogeni si pot contacta
infectii parazitare care se suprapun diferitelor episoade infectioase de etiologie microbiană,virală sau fungică.

Principalii paraziti implicati in infectiile parazitare oportuniste sunt:

1.- entamoeba dizenteriae, histolytica
2.- giardia lamblia
3.- toxoplasma gondii
4.- pneumocistis carinii
5.- cryptosporidium parvum
6.- isospora belli
7.- microsporidiile
8.- strongiloides stercoralis

1] - Entamoeba – prezintă 2 forme : - intestinală

- extraintestinală
→ Forma intestinală :
- caracterizată prin scaune diareice cu continut mucosangvinolent (4-15 scaune/24h); la
imunodeprimati 15-20 scaune/zi
- frecvent apar local hemoragii, perforatii care pot duce la peritonite
- din cauza toxinelor pot sa apară : - anemii, casexie dizenterica si deces
- la imunodeprimati apendicita amoebiană , regiunea ceco-apendiculară este invadată cu amoebe si
flora microbiană asociată; desi in mod normal in cazul infectiei cu entamoeba hystolitica predomină purtătorii,
la persoanele imunocompromise se manifestă formele acute.
→ Forma extraintestinală
- in urma ulceratiilor, pătrunderea parazitului in sange duce la diseminarea acestuia in organe si
determină abcese la nivelul ficatului, plamanilor sau la nivel cerebral
- dacă în mod normal există o tendință de a forma abcese, la imunodeprimați evoluția parazitozei
este mai lungă și există de asemenea o faza asemănătoare unei hepatite amoebiene difuze care produce
recăderi și determină apariția semnelor directe care au o intensitate crescută

2] – Giardia lamblia
- frecventă la copii
- s-a observat o incidență crescută la persoanele tarate
- se crează condiții favorabile de instalare a parazitului; lambliaza va întreține cronic și va agrava
boala de bază
- la persoanele imunocompromise se caracterizează prin diaree, scaune grasoase cu miros putrid,
alterarea stării generale, slăbire, tulburări hidro-electrolitice, anemie, edeme, leziuni cutanate, piele uscată,
unghii casante, leziuni ale mucoaselor glosite, stomatite

3] – Toxoplasma gondii
- există numeroase cazuri asimptomatice
- la imunocompromiși, aspectul cel mai frecvent la nivelul sistemului nervos se manifestă prin leziuni
de encefalopatie difuză și meningoencefalită care e focală sau difuză cu necroze și noduli microgliali
diseminați în spațiu în substanța cenușie
- marginile zonelor de necroză pot fi infiltrate cu monocite, limfocite, plasmocite, iar la periferia zonelor
de necroză pot exista paraziții intra și extra celulari.
- studiile actuale demonstrează că în cazul persoanelor imunocompromise, în urma chimioterapicelor,
în procent de 80% apar reîmbolnăviri și remisiuni, ceea ce demonstrează că la bolnavii de SIDA terapia
trebuie continuată perioade lungi pentru a putea obține un răspuns clinic
- la bolnavii de SIDA se produce o reactivare a toxoplasmei din creier care reflectă diferența de
susceptibilitate a celulelor la infecția cu HIV
- celulele musculare nu se infectează cu HIV, ele nu vor elibera toxoplasme din chisturile tisulare, dar
unele celule gliale ale SNC exprimă CD4 pe suprafața lor, deci există riscul de a fi infectate cu HIV
 - leziunile produse duc la encefalita toxoplasmică cu prognostic rezervat, supraviețuire de pînă la 4
luni, iar la externare 50% din bolnavi prezintă recăderi
- se mai poate produce o stare infecțioasă severă, cu febră înaltă, stare generală alterată,
artralgii,erupții cutanate, semne pulmonare, miocardice, leziuni hepatice, cerebrale
- din cauza reactivării toxoplasmei din substanța cerebrală apar semne cerebrale cu leziuni focale cu
noduli microgliali diseminați care duce la encefalita toxoplasmică difuză, ataxie, hemipareză, paralizii ale
nervilor cranieni cu evoluție rapidă spre exitus

► Diagnosticul encefalitei toxoplasmice la bolnavii de SIDA

→ dg. prezumtiv – titrul serologic crescut în prezența semnelor clinice, inclusiv simptome neurologice
- reactivarea infecției latente cu toxoplasma gondii în cursul infecției cu HIV are loc în faza
terminală (stadiul IV), când formarea Ac este deficitară
- de cele mai multe ori se formează IgM, iar prezența IgG are semnificație dg. pentru că în
SIDA pierderea controlului asupra LfB duce la stimularea policlonală Ag – dependentă cu
IgG crescut
- determinarea Ag circulante are importanță dg.

4] – Pneumocystis Carinii
- apare în majorit. cazurilor la pers debilitate imunologic, determinând pneumonie interstițială cu plasmocite;
- la bolnavii de SIDA mecanismul patogen constă în reactivarea unei infecții latente, iar riscul pneumocistozei
se poate corela cu nr. de celule CD4 circulante;
- la om infecția este localizată la nivelul plămânului;
- s-a observat implicarea mecanismului celular pt. că la pers. sănătoase există un răsp. proliferativ al
limfocitelor, demonstrat în vitro față de Ag de Pneumocystis Carinii, ceea ce indică o sensibilitate anterioară;
- la pers cu SIDA răspunsul proliferativ al limfocitelor este prezent doar în fazele incipiente ale infecției, și
anume intensitatea e mai mică decât la pers. sănătoase, iar limfocitele bolnavilor de SIDA, inlcusiv a celor
care au avut anterior episoade de pneumonie cu Pneumocystis Carinii au răspuns prin proliferarea în vitro
față de Ag parazitar;
- se produce o reactivarea a unei infecții latente manifestate clinic:
a) - pneumonie interstițială cu plasmocite
b) - localizare extrapulmonară
→ a) - pneumonia interstițială cu plasmocite se manifestă prin: tahipnee 125 r/min., cianoză, dispnee, tiraj,
tuse uscată, febră moderată. Uneori bolnavii de SIDA pot prezenta o infecție subclinică prelungită.
- microscopia optică pune în evidență un proces de alveolită la care se adaugă edemul, infiltratul inflamator
interstițial, în care se constată nr. crescut de monocite;
- exudatul alveolar este spumos, având structură “în fagure de miere”, conține histiocite,plasmocite, iar în
septurile alveolare există edem și fibroză; în exudat pot fi evidențiați paraziti sub formă de trofozoiți, chiști
→ alveolită + edem + infiltrat inflamator = blochează alveolele capilare → EPA
→ b) – în localizarea extrapulmonară, la pers. imunodeprimate avem 2 forme:
* pneumonia extrapulmonară asociată cu HIV – se localizeaza în ggl. limfatici traheali hilari, splina, timus,
ficat, creier, tiroidă, rinichi (nu are ansamblu clinic evident)
* pneumonia extrapulmonară asociată cu SIDA – bolnavii prezintă semne clinice evidente, simptomele
variind în funcție de organele sau țesuturile afectate; se ameliorează la tratamentul special cu Lomidin
- localizări: căile aeriene superioare, ochi, tiroidă, splină

5] – Cryptosporidium Parvum
- este un parazit oportunist, agentul etiologic al diareei călătorului, frecvent intâlnit la imunocompromiși și la
bolnavii de SIDA
- parazitul se localizează la nivelul mucoasei intestinale și în zona rectocolică; el nu pătrunde în adâncimea
celulei gazdă, ci se limitează la o localizare intracelulară sau extracitoplasmatică
- de obicei se găsește pe suprafata microvililor celulei epiteliale intestinale
- transmiterea de la om la om se face prin contact direct sau indirect cu materiile fecale contaminate
- clinic: stare generală alterată, dureri epigastrice, grețuri, vărsături, subfebrilități, semnul de bază diaree
10 – 20 scaune/zi abundente, cu caracter lichid apos
- la pers. cu status imunologic normal boala ia o formă mai ușoară, cu durata maximă de 1 lună.
- la pers. imunocompromise diareea se poate prelungi luni sau ani, cu apariția de tulburări de malabsorbție,
pierdere în greutate, deshidratare masivă (> 3 l/zi) – diareea este secretorie, prognosticul este rezervat;
mortalitate de 50% din cauza diareei și malnutriției.
- s-a constatat o asociere frecventă a criptosporidiozei cu lambliaza și amoebiaza
- la bolnavii de SIDA s-a descris frecvent și o criptosporidioză asociată cu Pneumocystis și b.Koch
- s-a constatat că în procesul vindecărilor de criptosporidioză intervine un dublu mecanism: al răspunsului
imun umoral și celular, disfuncția unuia ducând la apariția semnelor de boală, în special la diaree.
- există și cazuri raportate de diaree cr. cauzate de criptosporidioză la persoanele cu hipogamaglobulinemie
și la pers. supuse chimioterapiei imunosupresoare
- decelarea criptosporidiazei la pacienții cu diaree cronică este adesea principalul indiciu al existenței unui
deficit al imunității celulare

► Dg. de laborator
- Colorație din fecale Ziehl-Nielsen
- Biopsia de mucoasă intestinală
- utilizarea de Ac monoclonali pt. det.directă a parazitului din fecale

6.] – Isospora Belli

- boale se numește isosporoză sau coccidioză intestinală
- parazitul se localizează în cel. epiteliale ale jejunului și ileonului unde se desfășoară ciclul biologic asexuat
și sexuat
- oochistul este ovoidal cu o constricție moderată în apropierea unei extremități și conține sporochiști în
interiorul cărora există și câte 4 sporozoiți
- la pers. cu status imunologic normal infecția este de scurtă durată, pasageră, cu vindecare spontană,
leziunile mucoasei intestinale fiind superficiale și ușoare
- de obicei apariția diareei este la 7- 10 zile secundar unei colici intestinale, cu febră, astenie, scădere
ponderală
- la pers. imunodeficitare, apare o diaree trenantă, cu febră, malabsorbție secundară, iar secreția de oochiști
este cronică
- deși produce malabsorbție, impactul asupra organismului e mai puțin brutal decât cel realizat de
Criptosporidium care produce dezechilibre hidro-elelctrolitice și acido-bazice cu răsunet vital
- la pers. imunosupresate, infecția fiind masivă și de lungă durată, apar modif. la niv. mucoasei intestinale,
cel. epit. prezintă focare de vacuolizare cu marginea în perie distrusă, iar în lamina proprie există un inflitrat
de limfocite, plasmocite, eozinofile; în cel. epiteliale se întâlnesc paraziți
- diareea cu isospora belli se asociază uneori cu criptosporidium, reprezintă frecvent manifestarea de debut
în SIDA

► Dg. de laborator
- examen coproparazitologic
- tehnici de colorare a oochiștilor prin metoda Ziehl- Nielsen
- biopsia intestinală