Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

Tulburări de anxietate la adult

Ministerul Sănătăţii, Codul bolii (CIM 10): F 40.0 – 48.9
Muncii și Protecţiei Sociale
al Republicii Moldova

Anxietatea implică sentimente subiective (de ex. îngrijorare), răspunsuri fiziologice (de FACTORI DE RISC CE ŢIN DE MEDIU
ex. tahicardie, hipercortizolemie), precum şi răspunsuri comportamentale (de ex. evitare).
■■ Relaţii sociale tensionate (în colectivul profesional, în familie, etc.)
• Suport social redus (risc înalt serviciu
MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU ANXIETATE LA NIVEL DE AMP
pentru persoanele solitare și • Condamnaţi
divorţate) • Partener de viaţă bolnav
Cine acordă îngrijiri Forma clinică Intervenţia
• Sărăcie, șomaj, discriminare, • Persoane în vârstă din aziluri
Etapa 1: medicul de Recunoaşterea Evaluare încălcarea drepturilor omului; • Copiii părinţilor afectaţi de
familie, asistentul tulburărilor anxioase • Tensiune emoţională marcată tulburări psihiatrice / maladii
medical la serviciu, lipsa controlului somatice grave, incurabile
perceput, lipsa suportului la
Etapa 2: CCSM Tulburări anxioase Supraveghere atentă, PCC, exerciţii
uşoare fizice, scurte intervenţii psihologice ■■ Evenimente de viaţă
• Tinereţe traumatizantă (abuz sexual, violenţă psihologică/fizică)1
Etapa 3: CCSM Tulburări anxioase Medicaţie, PCC, intervenţii • Traume psihologice în viaţa adultă(de exemplu, refugiaţii, emigranţii)
moderate/severe psihologice, suport social • Alte evenimente stresante ale vieţii interpersonale, inclusiv divorţul (în special, la
femei) ori, legate de sănătate (în special, la persoane în vârstă)
■■ Evaluarea persoanelor ce prezintă factori de risc pentru a declanșa o tulburare de • Migraţia (dor de casă, discriminare, probleme de integrare și acceptare)
anxietate
■■ Screening-ul persoanelor ce acuză simptome de anxietate cu/fără patologie soma- SCREENIN
tică cronică prin TAG-7 Se efectuează prin intermediul mai multor instrumente recomandate. La nivel de AMP în
■■ Educaţia privind anxietatea special Scara din 7-elemente de Tulburare de anxietate generalizată (TAG-7)
■■ În anxietate ușoară/moderată intervenţie psihoterapeutică, în caz de ineficienţă - Pe parcursul ultimelor 2 săp- Deloc Câteva Mai mult de Aproape în
intervenţie psihofarmacologică tămâni, cât de des v-aţi simţit zile jumătate din fiecare zi
■■ În anxietate moderată administrarea tratamentului psihofarmacologic și psihotera- deranjat/ă de următoarele zile
peutic, iar în caz de anxietate severă – referire la CCSM probleme?
■■ Prevenirea recidivelor prin monitorizarea sănătăţii fizice cazurilor tratate, inclusiv 1. Vă simţeaţi nervos, anxios 0 1 2 3
la cele din CCSM sau la limită
2. Nu puteaţi înceta sau 0 1 2 3
PROFILAXIE (recomandări generale) controla îngrijorarea
■■ Educarea pacientului/ informarea despre simptome și pronostic 3. Îngrijorare prea mare în 0 1 2 3
■■ Abordare generalistă orientată spre prevenirea unei tulburări de anxietate/reduce- privinţa diferitor lucruri
rea simptomelor
4. Dificultate de a vă relaxa 0 1 2 3
■■ Auto-suportul și auto-gestionarea ghidată, bazate pe terapia cognitiv-comporta-
mentală 5. Eraţi atât de agitat, încât cu 0 1 2 3
greu puteaţi sta pe loc
■■ Stil de viaţă și activităţi fizice
6. Vă enervaţi și vă iritaţi ușor 0 1 2 3

Factori declanșatori pentru examinarea posibilităţii 7. Simţeaţi frica că vi s-ar pu- 0 1 2 3

de diagnosticare a unei tulburări de anxietate tea întâmpla ceva strașnic
■■ Consultarea frecventă din motivul plângerilor multiple, diverse, și fără legătură Scor total Interpretare
somatică ≥10 Posibilă diagnoză de tulburare generalizată de anxietate; de
■■ Probleme non-specifice persistente ca: tensiunea lăuntrică, iritabilitatea, probleme confirmat printr-o evaluare ulterioară
de concentrare sau de somn
5 Anxietate ușoară
■■ Plângeri similare hiperventilării (ameţeală, furnicături, senzaţie de apăsare în piept)
10 Anxietate moderată
■■ Plângeri somatice persistente care nu pot fi explicate printr-o patologie somatică,
cum ar fi aritmia, extrasistolia, dispneea, diareea, migrena etc. 15 Anxietate severă
■■ Solicitarea medicamentelor tranchilizante sau somnifere
■■ Abuzul de alcool sau substanţe ANAMNESTIC
■■ Prezenţa simptomelor depresive sau/și anxioase 1. Prima orientare
■■ Membri ai familiei cu tulburări de anxietate • Are pacientul sentimente / senzaţii de anxietate sau tensiune ?
• Se simte pacientul anxios, fără a ști de ce?
• Are pacientul multe griji?
FACTORI DE RISC PERSONALI ÎN DEZVOLTAREA ANXIETĂŢII
• Înţelege pacientul anxietatea sau o consideră a fi o realitate?
■■ Context genetic • Înţeleg persoanele din cercul său anxietatea și o găsesc realistă / adecvată situaţiei?
• Istorie familială • Influenţează sau nu anxietatea funcţionarea (socială, familială, profesională) a
■■ Personalitate pacientului ?
• Introvertită În baza răspunsurilor la aceste întrebări, dacă medicul de familie depistează
• Respect de sine redus prezenţa unor simptome de anxietate, acesta trebuie să fie explorate mai profund.
• Nivel înalt de co-dependenţă
2. Explorarea simptomelor
• Responsabilitate exagerată și nivel înalt de autocritică
• Durata și dezvoltarea simptome- • Comportamentul de evitare
■■ Sănătate lor (și atacurilor de panică) • Utilizarea substanţelor
• Hiperactivitate hormonală (tiroidită autoimună, hipercorticism)
• Gravitatea simptomelor, suferinţa • Evenimente traumatice
• Probleme hormonale în perioada gravidităţii și postpartum
și consecinţele pentru funcţiona- • Simptome concomitente (ameţeli,
• Atac de cord sau accident cerebral-vascular
rea socială durere, probleme de somn sau
• Unele medicamente
• Comorbiditate psihiatrică • Depistarea situaţiilor cauzatoare concentrare)
• Consum de alcool și droguri de anxietate • Comportament compulsiv
3. Comorbiditate somatică
 MANIFESTĂRI CLINICE Diagnostic Intervenţii de nivelul întâi (de obicei ± 4
săptămâni)
Respiratorii Cardiovasculare Neurologice
Tulburare de panică (cu sau fără Psihoeducaţie¸ prevenirea recidivei
- senzaţie de „lipsă de aer/ - tahicardie - cefalee, vertij
agorafobie)
sufocare“ - palpitaţii - parestezii,
- senzaţie de constricţie - durere precordială hiperestezie Tulburare de anxietate socială Psihoeducaţie¸ prevenirea recidivei,
toracică „sine materia“ - iluzii vizuale Intervenţii psihologice pe termen scurt
- tahipnee - sincopă - înceţoşare a vederii
- senzaţie de „nod în gât “ Ipohondrie Psihoeducaţie¸ prevenirea recidivei

Vegetative Musculare Gastrointestinale Conform Clasificării Internaţionale a Îngrijirilor Primare (ICPC), trebuie urmată schema de
- uscăciune a gurii - tremur - accelerări ale tratament de mai jos
- paloare a feţei - contracturi musculare tranzitului intestinal
Diagnostic (ICPC) Intervenţia iniţială (1)
- hiperemie la nivelul - hipotonie musculară - colici
tegumentelor feţei şi bazei - greaţă, vomă Simptome de • Educarea pacientului
- tresăriri musculare anxietate
gâtului („în decolteu“) - dureri abdominale • Structurarea zilei
- dureri lombare
- transpiraţii, • Programarea activităţilor
- bufeuri de căldură
Tulburare anxioasă • Educarea pacientului, biblioterapie
• Structurarea zilei și programarea activităţilor
EXAMENUL FIZIC • Activităţi fizice
■■ Examene de bază: • Auto-ajutorare (biblioterapie/sănătate mintală)
• examenul clinic somatic și neurologic complet; • Intervenţie psihologică scurtă
• colectarea informaţiei din surse obiective suplimentare (rude, prieteni, colegi etc.); Anxietate cu • Educarea pacientului
• examenul clinico-psihologic. disfuncţionalitate • Structurarea zilei și programarea activităţilor
socială severă,
■■ Examene suplimentare:
suferinţe sau • Psihoterapie sau medicamente beta-blocante, anxiolitice,
• examenul paraclinic, co-morbiditate antidepresive cu efect anxiolitic, în funcţie de caz antipsiho-
• consultul medical în funcţie de simptomele somatice prevalente. psihiatrică tice, preferenţial atipice

INVESTIGAŢII PARACLINICE Notă: Pacienţii care prezintă doar simptome de anxietate nu necesită tratament medicamentos!

■■ Se vor efectua investigaţii paraclinice ţinând cont de simptomele fizice ale anxietăţii.
REMEDII MEDICAMENTOASE UTILIZATE ÎN TULBURĂRILE DE ANXIETATE
■■ Scopul investigaţiei este de a confirma/infirma prezenţa patologiilor somatice
Remediile de I-a intenţie: Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS)
asociate.
Iniţierea tratamentului se va realiza cu doze reduse, cu creşterea gradată a dozelor în
DIAGNOSTIC continuare
Semnalele posibile la care ar trebui să fie atenţi medicii de familie dacă, suspectează
prezenţa anxietăţii: Tulburări anxioase
ISRS
■■ Absenteism de la serviciu ■■ Simptome somatice persistente ca TP TOC TAS TAG TSPT
■■ Vizite frecvente la medic cu diverse ameţeala, tahicardia și aritmia
simptome somatice incoerente ■■ Solicitări pentru prescrierea de medi- Paroxetină X X X X X
■■ Simptome de stres persistente și camente somnifere/tranchilizante Fluvoxamină X X X
non-specifice (de ex. iritabilitatea, ■■ Abuz de alcool sau substanţe
Fluoxetină X X
dificultăţi de concentrare sau tulbu- ■■ Simptome depresive
rări de somn) Sertralină X X X X
■■ Eveniment traumatizant din viaţă
■■ Simptome de genul hiperventilării ■■ Schimbări în funcţionare, de ex., Escitalopram X X X X
(ameţeală, furnicături, senzaţie de comportament de evitare
apăsare în piept) Notă: TP – tulburare de panică, TOC- tulburare obsesiv compulsivă, TAS – tulburare de
anxietate socială, TAG – tulburare de anxietate generalizată, TSPT – tulburare de stres
TRATAMENT posttraumatic
Obiectivele tratamentului
• Obţinerea remiterii simptomelor CRITERII PENTRU REFERIRE LA CCSM
• Reducerea recidivelor, recăderilor și recurenţelor anxietăţii ■■ Anxietate de severitate moderată spre severă; severă, cu sau fără simptome psi-
• Reîntoarcerea la nivelul precedent al funcţiilor ocupaţionale și psihosociale hotice
■■ Ideaţie suicidală
ÎNGRIJIRI PE TREPTE ÎN ANXIETATE ■■ Patologie psihiatrică asociată

Orientarea intervenţiei Natura intervenţiei

■■ Recidive cu disfuncţie socială sau suferinţe severe
■■ Rezistenţă la tratamentul psihoterapeutic și/sau tratamentul antidepresiv
Treapta 1: Toate manifestările Evaluare, suport, psihoeducaţie, ■■ Anxietate în timpul sarcinii
cunoscute și suspectate ale anxietăţii monitorizare activă și referire pentru
evaluare și intervenţii ulterioare
CRITERII DE SPITALIZARE
PRINCIPIILE DE TRATAMENT ■■ Risc de suicid
■■ Anxietate de nivel psihotic
Diagnostic Intervenţii de nivelul întâi (de obicei ± 4 ■■ Lipsa răspunsului sau răspuns insuficient la tratament după 8 - 12 săptămâni, ori
săptămâni) lipsa răspunsului sau răspuns insuficient la tratamentul administrat în (două) inter-
Simptome de anxietate Psihoeducaţie, prevenirea recidivei venţii de bază sau de nivelul întâi.

Fobii specifice Psihoeducaţie, prevenirea recidivei

SUPRAVEGHEREA
Tulburarea stresului post- Psihoeducaţie, prevenirea recidivei, referire Scop: menţinerea remisiei și prevenirea recidivei.
traumatic directă2 ■■ Când starea unui pacient se îmbunătăţește, frecvenţa consultărilor poate fi redusă
la una la fiecare 3 luni (eventual prin telefon), până când plângerile dispar.
Tulburare obsesiv compulsivă (și Psihoeducaţie și prevenirea recidivei, referire
tulburare dismorfică corporală) directă ■■ Când pacientul a început sa folosească un antidepresiv și are efecte benefice,
utilizarea medicamentelor trebuie continuată pe o perioadă de cel puţin 6 până la
Tulburare de anxietate Psihoeducaţie¸ prevenirea recidivei 12 luni după remisiune.
generalizată

Abrevieri folosite în document: CCSM – Centrul comunitar de sănătate mintală

Aprobat prin ordinul Ministerul Sănătății nr. 303 din 14.04.2017 cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie ”Tulburări de anxietate la adult”
Acest protocol a fost elaborat de Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale în cadrul proiectului MENSANA – „Suport pentru reforma serviciilor de sănătate mintală în Moldova”, finanțat de Agenția Elvețiană pentru Dezvoltare și Cooperare.