BILETUL 7

Retenţia acută şi cronică de urină: cauze, clinica, diagnostic şi tratament.

Există mulţi muşchi şi nervi care ajută la funcţionarea normală a tractului urinar. Retenţia urinară poate fi
dată de probleme ale tractului urinar sau de probleme ale muşchilor şi nervilor care ajută la controlarea tractului
urinar. Retenţia urinară poate fi acută şi să se instaleze brusc sau poate fi cronică şi să se dezvolte încet pe
parcursul timpului.
În cazul retenţiei urinare cronice, în general persoana poate urina, dar pot exista diverse dificultăţi la urinare
precum oprirea urinării, jet urinar întrerupt, urinări frecvente sau imperioase (nevoia urgentă de a-şi goli vezica
urinară) care au rezultate slabe şi senzaţia de golire incompletă a vezicii urinare. Faţă de retenţia cronică, în cazul
retenţiei acute este vorba despre imposibilitatea completă de o urina în ciuda faptului că vezica urinară este plină.
Retenţia acută de urină  poate ameninţa viaţa şi trebuie tratată ca o urgenţă medical
Retenţia de urină afectează atât femeile cât şi bărbaţii de toate vârstele. Totuşi, apare cel mai frecvent la
bărbaţii între 50 şi 70 de ani şi incidenţa creşte cu vârsta. Bărbaţii din această categorie de vârstă suferă de
hipertrofie benignă de prostată sau de mărirea prostatei. Prostata înconjoară uretra şi poate obstrucţiona sau
strânge uretra atunci când este mărită şi poate determina astfel retenţia urinară. Alte cauze de retenţie urinară
includ infecţiile, afecţiunile vezicii urinare, leziunile sau traumatismele, naşterea pe cale vaginală, efectele
adverse ale anumitor medicamente, scleroza multiplă, accidentele vasculare cerebrale şi distrugeri nervoase.

Retentia acuta de urina - obstacol subvezical - brusc, fara tulburari de mictiune in antecedente , cedeaza dupa
tratament medical +/- sondaj vezical Clinic - globul vezical dureros

Retentia acuta de urina reprezinta imposibilitatea de a urina, aparuta brusc, la un individ care anterior urinase
normal. Pacientul prezinta o dorinta acuta de a urina, este agitat, durerile abdominale fiind intense, localizate sau
cu iradiere spre penis. Toate eforturile de a urina sunt zadarnice.
Cauzele cele mai frecvente sunt rahianestezia, ruptura posttraumatica de uretra, consum de alcool, expunere
prelungita la frig, prostatita acuta

Retentia cronica de urina

Poate fi subclasificata:

Retentie cronica incompleta de urina Retentie cronica completa de urina

Retentia cronica completa de urina

Fiziopatologie - obstacol subvezical - faza compensata - decompensare vezicala dupa o lunga perioada de
retentie incompleta de urina => retentia completa de urina

Etiologia retentiei complete de urina.

Cauzele urogenitale

Cauze infecţioase sau inflamatorii:

• Cistita (infecţia şi inflamaţia vezicii urinare);
• Prostatita (infecţia şi inflamaţia prostatei);
• Bolile cu transmitere sexuală;
• Uretrita (infecţie şi inflamaţie a uretrei);
• Infecţiile tractului urinar;
• Infecţiile vaginale.
Cauze neurologice de retenţie urinară:
• Diabetul;
• Infecţii ale creierului sau măduvei spinării;
• Leziuni ale creierului sau măduvei spinării;
• Scleroza multiplă (boală care afectează creierul şi măduva spinării determinând slăbiciune, tulburări de
coordonare şi echilibru);
• Vezica neurogenă (în care vezica urinară nu se goleşte datorită distrugerii nervoase);
• Boala Parkinson (boală a creierului care afectează mişcarea şi coordonarea);
• Leziunile sau traumatismele pelvine;
• Accidentele vasculare cerebrale;
• Naşterea pe cale vaginală;
Cauze obstructive sau fizice de retenţie urinară:
• Calculi vezicali;
• Hipertrofia benignă de prostată (mărirea necanceroasă a prostatei);
• Anumite cancere sau tumori;
• Constipaţia sau impactarea fecală care comprimă uretra până când este complet închisă;
• Cistocelul (poziţionare anormală a vezicii urinare care poate ajunge la nivelul vaginului);
• Corpii străini;
• Rectocelul (poziţionare anormală a rectului care poate trage vezica urinară din poziţia ei normală);
• Strictura uretrală (îngustare a uretrei datorată de obicei ţesutului cicatricial);
• Prolapsul uterin (poziţionare anormală a uterului care poate trage vezica urinară din poziţia ei normală).
Cauze farmacologice:
• Anestezia pentru intervenţiile chirurgicale;
• Antiaritmicele de tipul disopiramidei şi procainamidei;
• Anticolinergicele şi antispasticele cum ar fi diciclomina, flavoxat, glicopirolat, hiosciamina, oxibutinina,
scopolamina şi tolterodina;
• Antidepresivele precum amitriptilina, doxepin şi nortriptilina;
• Antihistaminicele;
• Antihipertensivele de tipul hidralazinei şi nifedipinei;
• Medicamentele antiparkinsoniene precum amantadina, bromocriptina, levodopa, trihexifenidil şi benztropina;
• Antipsihoticele precum clorpromazina, flufenazina, haloperidol, tioridazin;
• Relaxantele musculare de tipul baclofenului şi ciclobenzaprinei;
• Antiinflamatoarele nesteroidiene precum ibuprofenul, indometacinul şi naproxen;
• Antialgicele opioide precum morfina sau oxicodona;
• Alte medicamente inclusiv medicamente folosite pentru chimioterapie, isoprotenerolul, fenilefrina,
pseudoefedrina şi terbutalina;
• Sedative precum diazepamul.
Factorii de risc pentru retenţia urinară includ:
• Infecţiile tractului urinar;
• Leziunile sau traumatismele pelvine, cerebrale sau ale măduvei spinării;
• Sexul masculin la vârste mai mari de 50 de ani cu hipertrofie benignă de prostată;
• Medicamente care determină retenţie urinară ca efect advers;
• Condiţii neurologice care afectează tractul urinar;
• Naşterea pe cale vaginală.
Reducerea riscului de apariţie a retenţiei urinare:
• Igienă intimă corespunzătoare pentru a preveni infecţiile tractului urinar;
• Tratarea cât mai rapidă a simptomelor retenţiei urinare;
• Tratarea promptă a oricărei afecţiuni sau condiţii care poate conduce la retenţie urinară;
• Întărirea musculaturii planşeului pelvin prin exerciţii corespunzătoare;
• Micţionarea atunci când este resimţită prima oară necesitatea;

Semne clinice - debut brusc, agitat, durere hipogastrica, mictiune imperioasa

Diagnostic
Clinic> Disconfort uşor, constant la nivelul vezicii urinare, care poate fi simţit chiar deasupra osului pubian sau
în regiunea inferioară a abdomenului;
• Dificultăţi în iniţierea urinării;
• Jet urinar întrerupt;
• Senzaţie de golire incompletă a vezicii urinare;
• Urinări frecvente sau imperioase cu rezultate slabe;
• Opriri şi pornirii în timpul urinării;
• Flux sau jet urinar slab.

Examenul obiectiv - globul vezical = ovoida cu convexitate superioara regulata, neteda, remitenta, foarte
dureroasa, mata.
- tuseu rectal
Examinari paraclinice - ecografia, RRVS + UIV

Se efectuează drenajul vezicii urinare prin sondaj ureterovezical sau cistostomie suprapubiană minimă, urmate de
investigaţii pentru decelarea cauzei.
Protocol de diagnostic: Examen clinic si anamneză, Examen sumar de urină, Ecografie aparat urinar, urografie
intravenoasă
Explorări suplimentare:Uretrografie retrogradă sau anterogradă, Uretrocistoscopie

In majoritatea cazurilor tratamentul afecţiunii necesită internare.

Anomaliile vezicii urinare şi uretrei: extrofia, duplicitatea, epispadia, hipospadia.

Extrofia vezicala - Extrofia vezicala consta in absenta peretelui anterior al vezicii urinare si contactul direct al
peretelui posteior al acesteia cu mediul extern. Este o afectiune foarte grava care apare de cele mai multe ori in
asociere cu alte malformatii.
Bazinul osos nu este rigid datorita faptului ca ramurile oaselor pubiene sunt larg separate lucru valabil si pentru
muschii drepti inserati pe acestea. In portiunea inferioara a peretelui abdominal se constituie astfel o hernie
alcatuita din vezica extrofica de culoare rosie, sangeranda, acoperita de un detritus mucopurulent si un depozit
mineral.
Epispadiasul este cvasiprezent. De la nivelul tegumentului de vecinatate care este in permanenta congestionat
pornesc procese septice.
Infectiile aparatului renal superior sunt aproape intotdeauna asociate, complicatiile toxico-septice reprezentand
de altfel principala cauza de deces a acestor pacienti.

Tratamentul chirurgical trebuie instituit precoce si consta in apropierea si solidarizarea pe linia mediana a celor
doua oase pubiene, disectia marginilor placardului vezical si reconstructia vezicii si a cailor urinare inferioare
folosind portiuni de intestin (enterocistoplastie) .
Duplicitate - Duplicitatea ureterala este o anomalie destul de frecventa a tractului urinar fiind bilaterala intr-o
cincime din cazuri. Exista doua forme una completa si alta incompleta.

Forma incompleta de duplicitate (in "Y") este cauzata de ramificarea mugurelui ureteral inainte de atingerea
blastemului metanefric. Modificarile patologice sunt rare si pot consta in aparitia asa -numitului reflux uretero-
ureteral datorita modificarii peristaltice la nivelul punctului de unire.

In forma completa se formeaza doua uretere complet separate. Ureterul care dreneaza polul superior poate fi
obstruat sau ectopic (mai ales la femei) iar cel care dreneaza polul inferior se poate deschide lateral, fapt ce
determina reflux vezico- ureteral. Manifestarile clinice variaza de la asimptomatic (in majoritatea cazurilor) la
semne de infectie, incontinenta urinara (doar la femei datorita deschiderii ectopice extraurinare a ureterului
polului superior), dureri abdominale sau lombare. Malformatia este observata in majoritatea cazurilor urografic.
Ultrasonografia (dilatatia sistemului colector) si cistoscopia (doua orificii ureterale) pot fi de ajutor in unele
cazuri.

Tratamentul constand in pieloureterostomie, ureteroureterostomie sau reimplantarea uretero-vezicala este necesar

doar in cazurile cu simptomatologie bogata sau cu aparitia complicatiilor (reflux, infectii recidivante, etc).
Epispadia - Malformaţie congenitală rară şi foarte gravă în care meatul urinar (orificiul extern al uretrei) este
situat pe faţa dorsală a penisului. Epispadiasul este aproape întotdeuna insotit cu o exstrofie vezicală (dezvoltarea
incompletă a vezicii şi peretelui abdominal).
Hipospadia - Hipospadias este o conditie in care orificiul uretrei nu se formeaza la capatul penisului, putand fi
localizat oriunde pe partea anterioara a acestuia, spre radacina penisului si uneori chiar in regiunea perineala.
Uretra este un tub prin care atat urina, cat si sperma se elimina in exterior. In mod normal, orificiul uretrei se
deschide in varful penisului.
Hipospadias este o malformatie congenitala, ceea ce inseamna ca baiatul se naste cu ea. In plus, multi copii cu
hipospadias pot avea penisul curbat in jos, iar aspectul preputului, pliul de piele care acopera capul penisului, este
asemanator unei glugi, din cauza ca se dezvolta doar in jumatatea posterioara.
Hipospadias este relativ frecvent, aproximativ un baiat din 200-300 putand sa se nasca cu hipospadias. Motivul
pentru care apare aceasta afectiune este rezultatul unui cumul de factori care au actionat in viata intrauterina, insa
nimic din ceea ce au facut sau nu au facut parintii in timpul sarcinii nu produce aceasta malformatie.
Hipospadiasul apare mai frecvent la baietii ai caror tati sau frati au avut la randul lor aceasta afectiune.

Litiaza urinară: calculi renali, simptomatologie, diagnostic. TC spiralată

Afecţiune cunoscută оncă din antichitate, despre litiaza urinară la om se ştie оncă din jurul
anului 5000 о.Ch.
Primul document despre această maladie оl constituie un calcul mixt (acid uric şi fosfat de
calciu) descoperit la o mumie egipteană datвnd din anul 4800 о.Ch. Hipocrate a explicat-o prin
ingestia de apă calcaroasă, iar оn Roma, Galenus a făcut legătura dintre tofii gutoşi şi calculii de
acid uric.
Оn evul mediu pe de-o parte datorită influenţei negative a jurămвntului hipocratic (“ Nu voi
tăia ca să scot pietrele, chiar şi la bolnavi la care boala se manifestă”) şi a creşterii responsabilităţii,
litotomiştii aproape că dispar.
Litiaza renală se оntвlneşte оn prezent оn statele dezvoltate, cu o incidenţă de circa 0,1% din
populaţia generală. Distribuţia geografică nu este egală. Este o boală edemică оn Asia de sud-est,
Orientul Mijlociu, India, etc, оn timp ce оn Africa australă este o boală foarte rară, practic
necunoscută.
ETIOPATOGENEZĂ
Din оncercările de a explica litogeneza, au rezultat numeroase teorii etiopatogenice, unele
discordante sau chiar contradictorii. Litiaza urinară este o afecţiune cu multitudine de factori
etiopatogenetici intricaţi, concomitent sau alternanţi, cu o multitudine de cauze favorizante. Din
constelaţia etiopatogenetică a litiazei merită a fi reţinute următoarele 4 teorii care оncearcă să
explice apariţia calculilor urinari mai mult sau mai puţin exact:
· Teoria cristalizării: o soluţie este suprasaturată atunci cвnd conţine o cantitate mai mare de
substanţă decвt poate fi dizolvată оn mod normal. Sunt оnsă prezente şi alte două condiţii:
eliminări excesive de săruri оn urină şi scăderea volumului urinar.
Urina este o soluţie suprasaturată de cristaloizi, rezultat al funcţiei de concentrare a
rinichiului; ea se găseşte оn echilibru şi nu precipită, neformвndu-se ca atare calculi. Eliminările
excesive de săruri duc la creşterea peste normal a concentraţiei acestora, care asociată cu scăderea
volumului urinar (a solventului) perturbă echilibrul soluţiei (urina), care devenine instabilă, astfel se
realizează condiţiile precipitării constituenţilor urinari.
· Teoria matriceală. Cristalele se depun pe o mat matrice organică formată din proteine serice şi
urinare: albumine alfa-1 şi 2-globuline, glicozoaminoglicani, substanţa matriceală A,
mucoproteine, substanţa matriceală B, etc. Este recunoscut că toţi calculii au оn comun
76
5. Litiaza aparatului urinar
matricea organică.
· Teoria nucleului de precipitare. Conform acestei teorii, formarea calculilor este iniţiată de
prezenţa unui corp străin, sau a unui cristal оn urina suprasaturată. Acesta este elementul care
favorizează depunerea constituenţilor urinari precipitabili cu creşterea lor ulterioară
(fig.5.1).
· Teoria inhibitorilor cristalizării urinare: magneziul, zincul, pirofosfaţii, citraţii, o serie de
mucoproteine, proteoglicanul, acidul ribonucleic, condroitin sulfatul, etc, inhibă cristalizarea
оn urină. Concentraţia scăzută a acestor substanţe sau absenţa lor оn urină favorizează
cristalizarea şi formarea de calculi.
Factori favorizaţi. Există un complex de factori de risc, cu diferite mecanisme de acţiune,
printre care supraalimentaţia, оn special regimul hipercarnat (litiaza urică); regimul vegetarian
(litiaza fosfatică). Sedentarismul, obezitatea, dezechilibrele hormonale, statusul metabolic al
pacientului de obicei cu determinism genetic, ingestia redusă de lichide, etc, sunt factori de risc
cunoscuţi. De asemenea, un rol joacă şi factorii geografici şi climaterici.
Tulburări metabolice. O serie de tulburări metabolice (hipercalcemia, hipercalciuria,
uricozuria, cistinuria au o implicaţie litogenică etiologică.
I. TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI CALCIC
· Hiperparatiroidismul primar - produce o hipersecreţie de parathormoni. Se оntвlneşte la
sub 5% din totalul bolnavilor litiazici, se datorează unei hiperplazii sau unui adenom
paratiroidian. Hipersecreţia de parathormon produce o creştere a resorbţiei calciului din
oase, o reducere a reabsorbţiei tubulare de fosfor (оn tubul distal) şi o creştere a reabsorbţiei
calciului la nivelul tubului distal. Consecutiv se produce hipercalcemia. Оn final se produce
o hipercalciurie şi hiperfosfaturie, pe fondul unei hipercalcemii cu hipofosfatemie.
· Supradozarea de vitamina D determină o absorbţie intestinală crescută şi o resorbţie
crescută a calciului din oase. Hipercalcemia realizează оn final hipercalciuria.
· Imobilizarea prelungită (după traumatisme, fracturi, AVC, etc) determină demineralizarea
oaselor, hipercalcemie consecutivă şi hipercalciurie.
· Hipercaiciuriile idiopatice absorbtive şi renale.
Hipercalciuria absorbtivă este rezultatul unei tulburări enzimatice a transferului intestinal al
calciului.
Hipercalciuria renală este o tulburare enzimatică de reabsorbţie a calciului la nivelul tubului
renal. Оn aceste două forme de hipercalciurie, calcemia este normală.
77
II. TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI OXALIC
· Hiperoxaluria secundară provine din absorbţia intestinală crescută a acidului oxalic. Оn
intestin, acidul oxalic este legat оn cea mai mare parte de calciu, şi ca atare nu poate fi
absorbit la acest nivel оn această formă. Оn ileita terminală există un exces de acizi graşi
liberi, care fixează calciul. Se crează o cantitate mai mare de acid oxalic liber, care se
absoarbe şi se elimină apoi оn exces prin rinichi (hiperoxalurie).
· Hiperoxaluria primară - este o anomalie metabolică enzimatică renală, urmată de
eliminarea оn exces a acidului oxalic, care оn cele din urmă realizează o litiază de oxalat de
calciu recidivantă, malignă, mai ales la copii, urmată de instalarea rapidă a insuficienţei
renale.
III. TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI ACIDULUI URIC
Uricozuria normală este de 700-750 mg/24 ore.
· Hiperuricozuria primară - este o tulburare metabolică оn care rezultă o hiperproducţie de
acid uric, cu depunere mai ales la nivelul articulaţiilor mici, realizвnd tabloul clinic al gutei.
Totuşi, numai 10% din aceşti bolnavi au hiperuricozurie.
· Hiperuricozuria secundară - este o formă mai des оntвlnită, fiind urmarea unui aport
crescut de purine (supraalimentaţie), sau urmarea unui consum crescut de alcool. Alteori
hiperuricozuria rezultă dintr-o distrucţie masivă a proteinelor proprii (boli consumptive -
tumori, după tratamente cu citostatice).
Un amănunt important este prezenţa unei tulburări concomitente a metabolismului acidului
uric la bolnavii cu litiază de oxalat de calciu. Mecanismul ar putea consta оn acţiunea blocantă pe
care o are acidul uric asupra proteoglicanului (inhibitor al cristalizării).
IV. TULBURĂRI METABOLICE ALE ACIZILOR AMINATI
· Litiaza cistinică este urmarea unei tulburări metabolice enzimatice, care constă оn
tulburarea de reabsorbţie a acizilor aminaţi bibazici (cistină, lizină, ornitină, arginină) din
tubul renal şi tractul gastro-intestinal. Rezultă o eliminare оn cantităţi crescute a cistinei, care
ca şi acidul uric precipită оn mediu acid, realizвnd litiaza cistinică.
· Infecţia urinară şi staza urinară sunt factori de risc importanţi care concură la apariţia
diverselor tipuri de litiaze infecţioase, dintre care cea de fosfat-amoniaco-magnezian apare
оn prezenţa germenilor proteolitici (Pseudomonas, Proteus, Klebsieila). Aceşti germeni au
78
capacitatea de a scinda ureea оn amoniac şi C02.
Staza urinară la rвndul ei favorizează infecţia şi prin tulburările urodinamice mecanice sau
funcţionale, probabil оn tubii colectori, determină creşterea şi agregarea cristalelor, etapă
premergătoare formării calculului.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Locul de formare a calculilor. Există mai multe teorii privitoare la locul litogenezei:
· Depunerea cristalelor, sau elementelor litogene are loc pe membrana bazală a tubilor
colectori şi pe suprafaţa papilei renale (teoria lui Randall), formвndu-se plăcile Randall,
care se detaşează şi cad оn cavitatea caliceală unde, prin aderarea constituenţilor urinari,
calculul creşte оn dimensiuni.
· Teoria lui Carr. Depunerea materialului litogen are loc оn limfaticele renale, care este urmată
de colmatarea acestora. Ulterior se rupe membrana bazală care le separă de tubii colectori,
urmată de pătrunderea оn căile urinare.
Sediul - rar intraparenchimatos, оn cavitatea caliceală (calice secundare sau primare),
bazinet, JPU, ureter (lombar, iliac sau pelvin), vezica urinară, uretră.
Număr pot fi unici, multipli şi coraliformi, care mulează total sau parţial S.P.C. Compoziţia
chimică poate fi determinată pe baza studiilor spectrofotometrice, sau de cristalografie. Prezenţa
calciului оn compoziţia calculilor conferă radioopacitate, care va fi cu atвt mai intensă cu cвt
concentraţia calciului este mai ridicată. Clasificarea cristalografică este redată оn Tabel II.
Răsunetul calculului asupra căilor excretorii şi asupra parenchimului renal este оn funcţie de:
· obstrucţie - căile urinare se dilată dвnd naştere la dilataţia pielo-caliceală (hidronefroză),
care compresează parenchimul şi оl laminează (subţiază), ducвnd la atrofia cu pierderea
funcţionalităţii rinichiului;
· infecţia tractului urinar оn evoluţie poate fi responsabilă de pielonefrită (acută sau cronică),
pionefrite sau pionefroză (stadiul final al supuraţiilor renale).
LITIAZA DENUMIRE
CRISTALOGRAFICÂ
DURITATE
I. CALCICĂ
Oxalat de Ca monohidrat Whewellit +++++
Oxalat de Ca dihidrat Wheddellit +/++
Fosfat de Ca Hidroxiapatit ++
Carbonat de apatit Carbonat apatit +++
Carbonat de Ca dihidrat Bruşit +++
II. NECALCICĂ
Acid uric Acid uric ++++
79
Fosfat amoniaco-magnezian Stravit +
Cistină Cistină +++
Tabel II. Clasificarea cristaiografică a calculilor aparatului urinar.
SIMPTOMATOLOGIE
Din punct de vedere clinic, litiaza urinară este latentă şi manifestă.
Forma latentă este descoperită оntвmplător: cu ocazia unei explorări sistematice a unei boli
generale sau accidental, cu ocazia unui examen general pentru alte motive -оncorporare, angajare,
examene periodice care se fac оn diverse profesii sau cu ocazia examinărilor paraclinice care se
efectuează pentru diagnosticul unei boli - examen de urină, examen radiologie, examen ecografic,
etc.
Forma manifestă. Semnele litiazei sunt tipice şi atipice.
· Semne atipice - durere lombară surdă, nesistematizată, cu proiecţie abdominală. Alteori
(mai ales la femei), durerea lipseşte, singura manifestare fiind emisiunea de urini tulburi,
mirositoare, care apare după diferite tratamente pentru infecţii urinare insuficient explorate.
· Semne tipice - colica renală tipică este o durere foarte intensă, paroxistică, cu caracter de
obicei provocat (cu ocazia unei călătorii, sport, etc), mai rar spontan. Colica renală are cel
mai frecvent etiologie litiazică, dar nu este sinonimă cu aceasta. Orice obstacol apărut brusc
pe calea urinară superioară (cheag, calcul, dop de puroi, obstacole extrinseci), poate
declanşa colica renală. Din punct de vedere fiziopatologic, colica renală este rezultatul unei
hiperpresiuni apărută brusc la nivelul căilor urinare superioare. Spasmul muscular şi
distensia capsulei renale care o оnsoţesc, contribuie la amplificarea durerii.
Ea poate fi unilaterală sau bilaterală, mai intensă pe una din părţi, la nivelul regiunii
lombare, cu iradiere оn flancuri şi fosa iliacă respectivă, cвt şi inferior, spre organele genitale
externe (testicul sau labiile mari) sau baza coapsei, dar niciodată оn membrul inferior (cвnd este de
obicei de origine vertebrală). Colica renală poate fi asociată cu semne vezicale: polakiurie, tenesme
vezicale, emisiuni de urini tulburi sau cu caracter sangvinolent; semne generale: agitaţie, paloare,
transpiraţii, greţuri, vărsături, uneori оnsoţite de meteorism abdominal.
Hematuria este: macroscopică, uneori cu cheaguri, totală, foarte adesea cu caracter provocat;
sau microscopică, decelabilă la o serie de investigaţii: sedimentul urinar sau proba Addis.
Infecţia - оmbracă aspecte variabile, de la emisiunea de urină tulbure, piurică, оnsoţită de
arsuri оn timpul micţiunii, pвnă la infecţia urinară de tip "parenchimatos", cu febră, traducвnd o
pielonefrită acută sau o pionefrozв litiazică, cu reacţie supurativă perinefretică.
Infecţia urinară cu manifestări generale, cu bacteriemie sau chiar şoc endotoxic, оi imprimă o
mare gravitate evolutivă.
80
Insuficienţa renală:
· Acută, manifestată sub formă de anurie, survine de obicei pe un rinichi unic funcţional
(congenital sau chirurgical), sau оn eventualitatea mai rară, a obstrucţiei bilaterale,
concomitente a aparatului urinar superior prin calcul.
· Cronică, cu instalare lentă, de obicei la pacienţi cu vechi antecedente litiazice, cu
manifestări bilaterale, la care combinaţia obstrucţie - infecţie a determinat distrucţii
parenchimatoase extinse.
DIAGNOSTIC
Anamneza
Trebuie cunoscute condiţiile de viaţă ale bolnavului, cвt şi cele de muncă. De asemenea este
important să fie cunoscută alimentaţia bolnavului: alimentaţie unilaterală, regim hipercarnal,
hipercalcic, etc.
Sunt importante pentru diagnostic antecedentele familiale: anomalii congenitale, litiaza
cistinică, urică, etc.
Se pot obţine astfel informaţii despre o serie de afecţiuni personale оn antecedente: TBC,
reflux vezico-ureteral, sau tulburări micţionale date de afecţiuni obstructive ale aparatului urinar
inferior.
Examenul obiectiv - este un moment important оn vederea stabilirii diagnosticului de litiază
urinară: abdomenul va fi atent examinat pentru a descoperi eventualele semne de iritaţie peritoneală
şi pentru a face cel mai important diagnostic diferenţial, cu o peritonită de diverse cauze. Palparea
regiunilor lombare şi a punctelor ureterale, cu descoperirea de dureri provocate (semnul Giordano
prezent), a unui rinichi palpabil. De asemenea vor fi examinate organele genitale externe şi interne.
Investigaţii de laborator.
· Examenul de urină şi urocultura se vor efectua la toţi bolnavii la care se suspectează litiaza
aparatului urinar. Aceste investigaţii pot decela o hematurie macroscopică sau microscopică,
piuria şi prezenţa de germeni оn urină. Se va putea decela prezenţa de cristale оn urină, care
va furniza eventuale indicaţii despre tipul litiazei urinare (acid uric, oxalaţi, cistină, etc). De
asemenea pH-uI urinar informează asupra caracterului infecţios al litiazei. Urocultura
izolează germenul şi informează asupra sensibilităţii sale la antibiotice şi chimioterapice.
· Ureea şi creatinina dau relaţii asupra funcţiei renale globale, la un bolnav cu litiază
bilaterală, sau cu litiază pe rinichi unic.
Investigaţii imagistice
· Ecografia este o investigaţie importantă la bolnavii cu insuficienţă renală, dar şi Ia femeile
81
gravide. Calculul apare ca o imagine hiperecogenă (hiperreflectogenă) cu con de umbră
posterior; de asemenea, ecografia decelează răsunetul calculului asupra căilor urinare
(dilataţia) şi rinichiului (laminarea parenchimului renal).
· Radiografia renovezicală. Calculii care conţin calciu sunt vizibili la RRV. Calculii formaţi
din acid uric sunt radiotransparenţi şi nu pot fi identificaţi pe RRV. De asemenea pot fi
vizualizaţi, оn afară de calculii urinari radioopaci, calcificările ganglionare limfatice
mezenterice, calculii din vezicula biliară, corpii străini şi fleboliţii. Calculul bazinetal pe o
radiografie L-L se proiectează pe coloana vertebrală, оn timp ce calculii biliari se proiectează
pe faţa coloanei vertebrale.
· UIV-bolnavii care au semne de suferinţă a aparatului urinar оn anamneză, la examenul
obiectiv, la care RRV ridică suspiciunea de litiază urinară, au indicaţia de a efectua
urografie. Această investigaţie precizează sediul şi numărul calculilor radioopaci, sau
infirmă existenţa lor оn aparatul urinar; de asemenea, obiectivează litiazele radiotransparente
("mantel" symptom). Оn al doilea rвnd, UIV arată răsunetul litiazei asupra rinichiului şi
căilor excretorii.
· UPR - ureieropielografia retrogradă. Este mai rar utilizată, şi anume atunci cвnd UIV este
neconcludentă, dintr-un motiv sau altul, sau оn cazul оn care bolnavul este sensibil la
substanţa de contrast.
Explorări destinate cunoaşterii naturii litiazei. Se efectuează investigaţii sanguine şi din
urină pentru a evidenţia substanţe cu eliminare crescută care sunt susceptibile să precipite.
· se vor determina оn sвnge şi urina de 24 de ore calciul, acidul uric, fosforul, cistină, etc. De
asemenea se va determina valoarea pH-ului urinar şi densitatea urinii, cвt şi urocultura;
· cristaluria provocată poate furniza relaţii asupra tipului de litiază;
· analiza calculului este metoda cea mai precisă de a cunoaşte compoziţia sa - analiza chimică
şi mai fidel radiocristalografia şi radiomicrografia calculului cu raze X, sau analiza spectrală
a calculului.
FORMELE ANATOMO-CLINICE
· Litiaza ureterală. Se manifestă de obicei prin colici reno-ureterale asociate foarte adesea cu
hematurii totale, fenomene digestive asociate: greţuri, vărsături, meteorism. Pe măsură ce calculul
coboară de-a lungul ureterului spre vezica urinară, durerile rămвn colicative, dar sunt intermitente şi
iradiază spre canalul inghinal, testicul şi baza coapsei; la femei, durerile iradiază spre hipogastru şi
labiile mari. Pe măsură ce calculul se apropie de vezica urinară, la semnele obstructive descrise se
adaugă şi cele de iritaţie vezicală (polakiurie, tenesme vezicale, usturimi la micţiune), explicate prin
82
inervaţia comună a ureterului terminal şi trigonul vezical.
Etapele diagnostice au fost descrise anterior. De menţionat posibilitatea de a vizualiza
ecografic calculii din ureterul terminal (juxtavezical, intramural sau submucos) prin fereastra sonicв
vezicală. Ecografia se efectuează cu vezica plină, aplicвnd transductorul cutanat pe regiunea
hipogastrică. De asemenea litiaza ureterului pelvin poate fi identificată şi prin ecografia transrectală.
Diagnosticul diferenţial ridică probleme mai ales оn cazul litiazei ureterului proxi-mal, cвnd
simptomatologia digestivă este mai zgomotoasă. Оn cazul acestor forme atipice vor trebui excluse o
serie de afecţiuni digestive: ulcere gastroduodenale, apendicită acută, pancreatită acută, infarctul
intestino-mezenteric, ocluzia intestinală, etc.
· Litiaza vezicală
o forma primitivă este rară şi survine оn special la copii. Etiopatogenia - este incriminată
alimentaţia săracă оn proteine, deshidratările din zonele calde, tropicale.
o forma secundară apare la bolnavii cu diverse afecţiuni obstructive subvezicale: adenom,
cancer de prostată, scleroză de col, stricturi ureterale. Se оntвlneşte deci predominant la bărbaţi. Mai
rar, calculii vezicali provin din rinichi, fiind eliminaţi prin ureter.
Diagnosticul se bazează pe simptomatologia clinică: dureri hipogastrice cu iradieri uretrale,
hematurii totale cu caracter provocat, polikiurie, tulburări de micţiune: disurie, mieciuni оntrerupte,
hematurie totală, sau emisiuni de urini tulburi.
Explorările paraclinice necesare sunt: RRV şi UIV cu clişeu mieţional şi postmicţional;
ecografia vezicii (cu vezica plină) şi uretrocistoscopia sub anestezie.
· Litiaza uretrală
o Calculii uretrali primitivi se formează deasupra unei malformaţii obstructive a aparatului
urinar inferior, care determină stază şi infecţie urinară şi sunt de obicei foarte rari.
o Calculii uretrali secundari sunt mai frecvent оntвlniţi, se formează оn rinichi sau оn vezică
şi se inclavează оn uretră, оn timpul trecerii lor prin această zonă оmpreună cu fluxul urinar, pentru a
se elimina spontan. Numeroşi calculi se opresc la nivelul uretrei membranoase, cea mai mare parte
se agrafează оn uretra anterioară.
Diagnostic. Simptomatologia clinică se caracterizează prin: dureri perineale sau uretrale
intense, urmate de retenţie completă de urină, disurie intensă cu jet foarte slab, chiar "оn picătură".
Examenul clinic poate evidenţia calculul la palparea uretrei anterioare. La femei, calculul
uretral se percepe prin tuşeu vaginal.
Explorările paraclinice necesare sunt: radiografia vezico-prostato-uretrală, care poate
evidenţia o imagine radioopacă pe traiectul uretrei; cistouretrografia micţională urografică sau
83
uretrocistografia retrogradă confirmă prezenţa calculului uretral, iar uretroscopia permite
vizualizarea calculului.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
· În etapa clinică - diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu toate sindroamele dureroase
abdominale. Explorarea ecografică şi radiologică a aparatului urinar trebuie să fie o regulă оn faţa
simptomatologiei dureroase abdominale nelămurite.
· În etapa radiologică sunt posibile o serie de erori :
o erori prin exces. Imaginile radioopace identificate pe radiografia renovezicală, luate drept
calcul, pot fi opacităţi intraparenchimatoase nelitiazice (leziuni bacilare calcifiate, tumori
calcificate), sau opacităţi extrarenale (stercoliţi, caicificări ganglionare, calculi biliari,
medicamente). Pe clişeul L-L (profil) calculii urinari se proiectează pe coloana vertebrală оn timp ce
calculii biliari se proiectează оn faţa coloanei vertebrale.
o erori prin nerecunoaşterea litiazei ; calculul prea mic, calcul semiopac sau
radiotransparent. Confruntarea obligatorie a clişeului de RRV cu cele urografice permite evitarea
greşelilor.
PROGNOSTIC
După eliminarea (spontană, ESWL), sau extragerea calculului prin diferite metode (clasic,
endoscopic – NLP, URSR), vindecarea poate fi definitivă. Recidivele sunt оnsă o regulă оn litiazele
dezvoltate pe malformaţii ale aparatului urinar, sau оn cele metabolice (hiperparatiroidia, guta, etc).
COMPLICAŢII
· Obstrucţia completă a căii excretorii pe rinichi unic funcţional - anuria calculoasă.
Оn funcţie de prezenţa sau absenţa infecţiei urinare, care este o circumstanţă agravantă, cu
prognostic mai rezervat, există două forme clinice de anurie calculoasă:
- anuria calculoasă cu urini neinfectate se instalează de obicei după o colică renală tipică,
bolnavul nu are antecedente de infecţie urinară şi nu este febril;
- anuria calculoasă insoţită de infecţie este de mare gravitate, bolnavul este febril, cu stare
generală alterată, complicaţia majoră fiind apariţia şocului toxico-septic.
· Complicaţii infecţioase. Infecţia poate fi localizată оn căi, sau poate invada
parenchimul renal, sau chiar ţesutul perirenal.
Infecţia căilor excretorii este mai frecventă şi persistă pвnă la rezolvarea calculului. Invadarea
parenchimului renal se traduce prin pielonefrită (complicaţia unei infecţii urinare), pionefroză, iar
cвnd este infiltrată оn grăsimea perirenală poate apare flegmonul perirenal
· Insuficienţa renală. Este consecinţa participării parenchimatoase la procesul
84
inflamator, a stazei şi dilataţiei căilor excretorii. Este o insuficienţă renală cronică, evolutivă оn mai
mulţi ani.
TRATAMENT
Tratamentul litiazei cuprinde măsuri de urgenţă, generale şi preventive, şi măsuri specifice
pentru fiecare tip de litiază. Tratamentul trebuie adaptat fiecărui bolnav оn parte, оn funcţie de
compoziţia calculului, starea rinichiului litiazic, starea rinichiului opus, valoarea funcţiei renale şi
de mecanismul fiziopatologic al litiazei.
A. TRATAMENTUL DE URGENŢĂ - Se referă la complicaţiile litiazei.
· Complicaţiile mecanice necesită diferite măsuri, оn funcţie de natura complicaţiei.
Colica renală. Calmarea durerii se realizează prin administrare de antialgice : Algocalmin,
Piafen. Baralgin, Tramal. Neurolepticele intensifică acţiunea antialgicelor, sunt antiemetice şi reduc
spasmul musculaturii netede : Plegomazin 1 fiolă intramuscular sau i.v., lent, dizolvată оn 10 ml de
ser fiziologic, Clordelazin 3-4 tb/zi. Opiaceele se administrează numai оn cazuri extreme, după
stabilirea diagnosticului cu certitudine şi оntotdeauna asociate cu antispastice, deoarece opiaceele
suprimă durerea, dar menţin şi intensifică spasmul musculaturii netede -Mialgin, Dolantin.
Se administrează de asemenea antispastice: Papaverină tablete sau soluţie 4% оn injecţii i.m.
sau chiar i.v.
Atropină 0,25-0,50mg i.v. оn caz de vărsături abundente, оn afară de efectele antispastice
avвnd acţiune de diminuare a secreţiilor digestive.
Anuria calculoasă - necesită un tratament de urgenţă. Indiferent de caracterul infecţios sau
nu, cea mai bună rezolvare este derivaţia urinară оnaltă - nefrostomia a minima. Acolo unde această
intervenţie nu poate fi efectuată, se va recurge la montarea unei sonde ureterale sau a unui stent
ureteral deasupra obstacolului. Dacă obstacolul este depăşit, intervenţia chirurgicală (NLP, URSA,
URSR. ureterolitotomia sau pielolitotomia) va fi efectuată оn decurs de cвteva zile, оn caz contrar ea
trebuind efectuată imediat.
· Complicaţiile infecţioase
Pielonefritele acute sau cronice - antibioterapie sau chimioterapie, mai оndelungată оn cazul
formelor cronice şi ablaţia calculului parţial obstructiv, care a determinat apariţia pielonefritei.
Pionefroza - necesită un tratament masiv cu antibiotice, din primul moment şi eventual
nefrostomia permanentă de degajare şi drenaj ulterior. Apoi, avвnd оn vedere că rinichiul este
practic distrus, se va efectua nefrectomie, dar numai cвnd avem date despre funcţia rinichiului
contralateral.
Perinefrita - antibioterapie şi tratament chirurgical, care constă оn incizia şi drenajul lojei
renale. Tratamentul litiazei, sau nefrectromia se va efectua ulterior "la rece".
85
· Insuficienţa renală - se recurge la dializă şi eventual la transplantare.
B. TRATAMENTUL MEDICAL
Măsuri generale
· Cura de diureză, care să realizeze o urină diluată, cu concentraţie salină scăzută. Nu se poate
impune tuturor bolnavilor o diureză de 6 1 / 24 ore din mai multe motive (cardiace,
hipertensive, refuzul bolnavilor, etc), dar se poate realiza o diureză de 2,5-3 1 / 24 ore.
Important este cвt se elimină şi mai puţin cвt se bea. Se vor ingera cea 2500 ml lichid
(măsurat) din două оn două ore, оn cursul zilei şi 500 ml la culcare.
Alcoolul este contraindicat la bolnavii cu litiază urică.
· Regimul alimentar. Оn principiu se recomandă regim alimentar echilibrat, fără restricţii
inutile, dar şi fără abuzuri dăunătoare.
· Evitarea sedentarismulu
· Indepărtarea obstacolului din calea urinară
Măsuri speciale. Depind de natura chimică a calculului şi de etiologie. Se modifică pH-ul
urinar оn sensul dorit prin alcalinizarea, sau acidifierea urinii. Tratamentul medicamentos va fi
individualizat diverselor forme etiologice.
· Litiazele calcice - reducerea moderată a hidrocarbonatelor din alimentaţie şi a brвnzeturilor,
dacă există hipercalciurie.
Tratament etiologic оn hiperparatiroidism, hipervitaminoza D, sarcoidoze, evitarea
imobilizărilor prelungite.
Tratamentul fiziopatologic - vizează reducerea hipercalciuriei. Cвnd este forma absorbtivă,
se va recomanda un regim sărac оn calciu şi produse care inhibă absorbţia intestinală a acestuia:
Natriuceluloze-fosfat, Fitat de sodiu, Campanil, etc. Оn hipercalciuria de origine renală se
recomandă un regim alimentar hiposodat şi saluretice (Tiazide). La bolnavii cu litiază calcică, dar şi
cu hiperuricozurie, se indică administrarea de Allopurinol (inhibitor de xantin oxidază), care opreşte
producerea de acid uric.
· Litiaza urică - beneficiază de cură de diureză, cu ape alcaline. Regimul alimentar va fi
hipoproteic, bogat оn fructe şi vegetale. Se va suprima complet alcoolul.
· Litiaza oxalică - regim alimentar cu evitarea de cacao, ciocolată, spanac, regim alimentar
sărac оn glucide. Un efect favorabil оl are piridoxina (vitamina Bs). Se vor administra
ortofosfaţi 2g/zi şi sare potasică. Dacă există şi hiperuricozurie, este indicat Allopurinol şi
Natriuceluloze-fosfat оn caz de hipercaiciurie.
· Litiaza cistinică: restricţie moderată de proteine, Metionină (nu la copiii оn perioada de
86
creştere). Diureză crescută.
Acetazolamida pentru inhibarea anhidrazei carbonice.
Solubilizarea cistinei, Tiola, D-penicilamina (produce leucopenie).
Оn prezent s-a observat că un inhibitor de enzimă de conversie (Captopril) utilizat оn
tratamentul HTA formează complexe foarte solubile cu cistina. Din păcate, datorită caracterului
hipotensor drastic nu poate fi administrat decвt la pacienţii hipertensivi care au litiază cistinică.
4. Litiaza xantinica - оn principiu necesită aceleaşi măsuri ca şi litiaza cistinică.
Administrarea de alcalinizante şi Allopurinol determină eliminarea hipoxantinei, mai
solubilă decвt xantina.
C. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Оn general, tratamentul chirurgical оn litiaza urinară este indicat pentru toţi calculii care nu
pot fi eliminaţi spontan, fie că este vorba de chirurgie deschisă sau endoscopică -nefrolitotomie.
Astăzi, majoritatea calculilor aparatului urinar sunt rezolvaţi prin ESWL.
Au indicaţie pentru aceste metode calculii din căile urinare superioare asociaţi cu infecţii urinare
care altfel nu pot fi vindecate, cu suferinţă parenchimatoasă renală progresivă, obstrucţia căii
urinare principale şi durere persistentă. Оn cele mai multe cazuri, tratamentul chirurgical trebuie
instituit numai după evaluarea metabolică completă a bolnavului. Оn cazuri de urgenţă, obstrucţie
completă a căii urinare principale, urosepsis, este obligatorie mai оntвi efectuarea unei derivaţii
urinare prin montarea unui stent ureteral, sau efectuarea unei nefrostomii percutanate. Llitiaza se
rezolvă ulterior, după tratamentul stării septice.
5. INTERVENŢII CHIRURGICALE DESCHISE
6. Nefrectomia şi nefrectomia parţială. Nefrectomia este o intervenţie radicală prin care se
extirpă un organ compromis morfofuncţional, urmare a răsunetului renal al calculului (staza şi
infecţia). Nefrectomia parţială este o intervenţie radicală pentru un pol renal compromis (1/3 din
rinichi), cu conservarea celorlalte 2/3 care nu sunt distruse. Nefrectomia parţială poate оndepărta
chiar mai mult de 1/3 din rinichi cu menţinerea unei părţi mai restrвnse din rinichi, atunci cвnd
situaţia bolnavului o impune.
7. Pielolitomia este o intervenţie de extragere a calculului din bazinet (fig. 5.2.), cu o
disecţie limitată a sinusului оn vederea expunerii cвt mai bune a feţei posterioare a bazinetului. După
extragerea calculului, bazinetul se suturează cu fire de catgut cromat 4 sau 5.0 (pielorafie).
8. Pielonefrolitotomia - o tehnică folosită pentru extragerea unui calcul bazinetal cu
prelungiri, de regulă оn calicele inferior (fig. 5.3 A şi B). Pielotomia de pe faţa posterioară a
bazinetului se extinde şi pe faţa posterioară a polului renal inferior, de-a lungul calicelui inferior.
După extragerea calculului se suturează atвt bazinetul cвt şi rinichiul (pielorafie şi nefrorafie).
87
9. Nefrolitotomia anatrofică (Smith şi Boyce 1967) este indicată pentru rezolvarea
calculilor coraliformi cu stenoze caliceale. Este indicată de asemenea оn orice situaţie оn care
pielolitotomia este practic imposibilă (bazinet intrasinusal şi pentru recidive, după pielolitotomii
anterioare, cвnd accesul spre sinusul renal este foarte dificil).
10. Polinefrotomia radială (Wickham) (fig. 5.4). Se foloseşte ca procedeu singular, sau оn
asociere cu unul dintre procedeele anterior amintite. Este o tehnică mai ales pentru extragerea
calculilor caliceali asociaţi cu calculi bazinetali voluminoşi. Inciziile radiale se efectuează pe faţa
posterioară a marginii convexe a rinichiului. După extragerea calculului se efectuează nefrorafii
multiple.
11. “Bench surgery” şi autotransplantarea este o metodă de tratament la bolnavii cu
recidive litiazice, cu multiple intervenţii оn antecedente şi, stenoze bazinetale şi ureterale
postoperatorii.
12. Ureterolitotomia este intervenţia prin care se extrage un calcul din ureter (lombar, iliac
sau peivin) printr-o operaţie clasică. După descoperirea şi prepararea ureterului, se efectuează
ureterotomia longitudinală (A), urmată de ureterolitotomia propriu-zisă (B), operaţia de extragere a
calculului din ureter prin plaga de ureterotomie. Interveţia se termină cu ureterorafia plăgii ureterale
(C) (fig. 5.5).
Оn epoca ESWL şi NLP aceste intervenţii mai au doar un interes istoric. Totuşi,
ureterolitotomia rămвne o intervenţie rezervată cazurilor оn care ESWL, NLP, URSA sau URSR
eşuează dintr-un motiv sau altul, sau sunt contraindicate.
13. NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ
A deschis era endourologiei aparatului urinar superior. Practic orice calcul, indiferent de
localizare, dimensiuni, duritate, volum sau număr poate fi rezolvat endoscopic. Nefroscopul poate fi
introdus prin traiectul de nefrostomie, permiţвnd extragerea calculilor din bazinet, calice sau JPU
(fig. 5.6). Sonotrodul permite fragmentarea calculilor bazinetali voluminos! sau coraliformi şi
extragerea lor.
Avantajele acestei metode decurg din posibilitatea de a rezolva un calcul renal printr-o plagă
de 1 cm, convalescenţa este de scurtă durată şi recuperarea completă a bolnavului se face după un
scurt interval de timp.
Complicaţiile şi morbiditatea NLP sunt mult reduse comparativ cu chirurgia deschisă. Totuşi
nu sunt excluse complicaţii grave cu consecinţe redutabile mergвmd pвnă la nefrectomie оn scop
hemostatic sau chiar deces оn cazuri rare.
14. URETEROSCOPIA (URS).
Este un procedeu endoscopic de diagnostic şi tratament pentru diferitele afecţiuni ale
ureterului, оntre care litiaza este cea mai frecventă afecţiune. Calculul ureteral pelvin constituie
indicaţia de elecţie pentru URSR cu fragmentare ultrasonică, electrohidraulică, pneumatică sau
laser, urmată de extragerea fragmentelor rezultate (fig.27 a, b). Alte afecţiuni ureterale care pot fi
rezolvate prin URS retrogradă (URSR) sunt stenozele ureterale benigne, hidronefrozele congenitale
prin sindrom de JPU. Оn cazuri bine selecţionate, cu indicaţie operatorie corectă pot fi rezecate
endoscopic, tumorile ureterale sau pielo-caliceale.
URSA - este o metodă endoscopică de rezolvare a unor calculi din ureteru proximal
(lombar) prin introducerea transrenală (prin traiectul de nefrostomie percutanată) a ureteroscopului
оn ureter, spre deosebire de URSR оn care ureteroscopul se introduce retrograd (faţă de sensul de
scurgere al urinii), transuretral оn vezică şi de acolo оn ureter prin orificiul ureteral.
Оn afara litiazei, prin URSA se pot rezolva stenozele benigne ale ureterului proximal se pot
extrage corpii străini (stenturi fracturate оn ureter) şi de asemenea оn cazuri bine selecţionate, cu
indicaţie operatorie precisă pot fi rezolvate tumorile ureterului proximal.
Faţă de URSR, URSA se practică mai uşor, ureterul proximal fiind prealabil dilatat (calcul,
stenoză, tumoare), irigarea ureterului proximal este astfel mai facilă şi se evită hiperpresiunea оn
rinichi, deoarece există NP, care permite evacuarea lichidului de irigare la presiuni joase.
15. LAPAROSCOPIA
Abordul laparoscopic transperitoneal, dar mai ales cel retroperitoneal poate fi utilizat pentru
calculii pielici, ureterali şi chiar pentru cei renali. Ea reprezintă o alternativă a chirurgiei deschise,
pentru cazurile оn care intervenţia endoscopică nu rezolvă litiaza.
16. LITOTRIŢIA VEZICALĂ
Tratamentul calculului vezical este endoscopic (litotriţia) оn primul rвnd. Fragmentarea
primară a calculului se poate realiza mecanic (fig. 5.8), ultrasonic, pneumatic, electrohidraulic sau
laser, fiind urmată de extragerea fragmentelor prin teaca litotritorului Punch (litotriţie mecanică),
după prelucrarea lor.
Оn cazul litotriţiei ultrasonice, electrohidraulice, pneumatice, aceste forme de energie produc
dezintegrarea primară a calculului, care apoi este prelucrat mecanic cu litotritorul Punch pвnă la
fragmente care se evacuează prin teaca litotritorului cu curentul lichidului de irigare, sau оu cazul
fragmentelor mai mari, acestea sunt extrase cu elementul de lucru al litotritorului.
Tratamentul chirurgical (cistolitotomia) este rezervat numai оn cazul calculilor voluminoşi,
multipli, care nu pot fi rezolvaţi endoscopic, sau asocierilor cu adenomul de prostată mare.
Intervenţia constă оn cistolitotomie (extragerea calculului din vezică) şi adenomectomie
transvezicală concomitentă. Cвnd adenomul de prostată este de dimensiuni mici, şi intervenţia
deschisă (adenomectomia) nu este indicată, se va efectua оn timp secundar rezecţia transuretrală a
89
adenomului (TUR P).
17. LITOTRITIA EXTRACORPORALĂ (ESWL)
Permite rezolvarea litiazei urinare fără incizie. Undele de şoc produse de electrod (fig.5.9)
sunt focalizate şi direcţionate spre calcul printr-un sistem computerizat.
Principiul lilotriţiei extracorporale оl constituie dezintegrarea calculilor urinari sub acţiunea
undelor de şoc generate оn afara organismului şi transmise focalizat la calcul (fig. 5.10). Penetrarea
ţesuturilor de către undele de şoc determină leziuni celulare minime. Calculii sunt dezintegraţi оn
fregmente mici ce pot fi eliminate spontan. Localizarea calculului se poate face ecografic sau
radiologie (fluoroscopic). Localizarea fluoroscopică permite tratamentul calculilor din aparatul
urinar superior, indiferent de localizare, cu dimensiuni pвnă la 1,5 cm diametru.
18. TRATAMENTUL LITIAZEI URETRALE
Este chirurgical şi constă оn extragerea calculului sau a calculilor, prin uretrotomie externă şi
corectarea chirurgicală a anomaliei uretrale (strictură uretrală). Оn anumite cazuri (calculi mici),
calculul se poate disloca retrograd оn vezică, unde este rezolvat prin litotriţie mecanică (Punch).
Cu excepţia ESWL, toate intervenţiile amintite se efectuează оn anestezie generală cu
intubaţie orotraheală, sau anestezie de conducere: rahidiană sau peridurală.

4. Hipertensiunea renovasculară: etiologie, patogenie, tabloul clinic, diagnostic şi tratament, criteriile de

selectare a pacienteului la angiografie.
Hipertensiunea renovasculara reprezinta un sindrom care consta in cresterea presiunii arteriale sistemice aparut in
urma raspunsului endocrin al rinichiului la o leziune obstructiva a sistemului arterial renal (ex. Stenoza de artera
renala), leziune care poate fi potential curabila daca se aplica tratament chirurgical.
Raspunsul endocrin al rinichiului se refera la secretia unui hormon de la nivel renal care poarta numele de renina.
Renina reprezinta o veriga a unui sistem de reglare a presiunii arteriale, sistem cunoscut sub denumirea de renina
– angiotensina – aldosteron (S.R.A.A.). Renina este eliberata de rinichi in urma scaderii perfuziei (irigarii cu
sange) renale.
Aceasta va determina in cele din urma eliberarea in circulatie a altor doua substante extrem de importante in
reglarea presiunii arteriale si anume angiotensina II si aldosteronul care au rol in retinerea apei in organism si in
vasoconstrictie.
In urma acestor doua actiuni presiunea arteriala va creste si astfel va creste si perfuzia renala. In cazul unei
patologii la nivelul arterei renale, rinichiul va fi informat fals cu privire la scaderea presiunii arteriale si astfel va
secreta renina care va duce in final la cresterea presiunii arteriale rezultand ceea ce se numeste hipertensiune
arteriala renovasculara.
Hipertensiunea arteriala renovasculara se diferentiaza de alte tipuri de hipertensiune arteriala prin mai multe
elemente. Un prim element este reprezentat de debutul atipic al hipertensiunii – inainte de varsta de 30 de ani sau
dupa 55 de ani. A doua caracteristica a hipertensiunii arteriale renovasculare este reprezentata de raspunsul
anormal la tratament medicamentos.
Astfel ca putem intalni pe de-o parte o forma „intratabila” cu tratament medicamentos sau o forma accelerata
(care anterior raspundea la tratament medicamentos si acum nu mai raspunde). Ateroscleroza sistemica
coexistenta, mai ales la marii fumatori, edemele pulmonare recurente, insuficienta renala precipitata de terapia cu
inhibitori de enzima de conversie (de ex. Captopril) sunt semne care ajuta la diagnosticul de hipertensiune
arteriala de cauza renovasculara.
Principalele cauze de hipertensiune renovasculara
Principalele cauze de hipertensiune renovasculara sunt reprezentate in mai mult de 90% din cazuri
de ateroscleroza de artera renala (formarea de placi de aterom la nivelul arterei/arterelor renale), iar in 5-10 % din
cazuri se intalneste displazia de artera renala.In cadrul displaziei de artera renala intalnim trei tipuri de afectare la
nivelul arterelor renale:
a) Fibrodisplazie perimediala – stenoza este unica si se localizeaza in treimea medie a arterei renale;
b) Fibrodisplazie mediala – stenoza in treimea media a arterei renale care se caracterizeaza prin alternanta de
dilatatii si stenoze;
c) Fibrodisplazia intimala – stenoa stransa in treimea distala a arterei renale.
Fiecare dintre aceste principale patologii au ca rezultat scaderea cantitatii de sange care ajunge sa irige rinichiul
(scaderea perfuziei renale) si din acest motiv se activeaza sistemul renina – angiotensina – aldosteron (S.R.A.A.)
cu implicatiile fiziopatologice deja prezentate.
Alte boli care pot duce la aparitia hipertensiunii arteriale de cauza renovasculara sunt reprezentate de: boala
atero-embolica, tromboza sau embolia de artera renala (formarea sau blocarea unor trombi la nivelul arterelor
renale care vor avea drept consecinta obstrucita partiala sau totala a lumenului arterei), traumatismul arterei
renale, disectia de aorta, poliarterita nodoasa, malformatia arterio-venoasa a arterei renale, anevrismul arterial
(dilatarea segmentara a arterei renale).
Cauza care duce la hipertensiune renovasculara este important de stiut deoarece fiecare tip de patologie care
conduce la aparitia hipertensiunii arteriale renovasculare beneficiaza de sanctiune terapeutica diferita.
Tratamentul hipertensiunii arteriale renovasculare
Hipertensiunea arteriala renovasculara poate beneficia de tratament medical, interventional si chirurgical.
Tratamentul medical se realizeaza cu medicatie antihipertensiva – inhibitori de enzima de conversie (IECA),
beta-blocante, blocante ale canalului de calciu, diuretice (furosemid, spironolactona, indapamid, etc.).
Controlul optim al hipertensiunii arteriale renovasculare are un rol esential; totusi, trebuie realizat controlul
agresiv al tuturor factorilor de risc ai morbiditatii respectiv mortalitatii cardio-vasculare (fumat, dislipidemii).
Tratamentul curativ al stenozei trebuie luat in discutie pentru evitarea nefropatiei ischemice.
Cu toate acestea, studiile clinice care compara revascularizarea arterei renale cu abordarea medicamentoasa nu au
demonstrat superioritatea interventiei chirurgicale.
Tratamentul chirurgical presupune:
a) Nefrectomie – reprezinta indepartarea rinichiului afectat prin tehnici chirurgicale si are urmatoarele indicatii:
functie renala minima/absenta;
risc operator mare;
boala vasculara necorectabila;
dupa ocluzia unei operatii de revascularizare.
b) Revascularizare – aceasta presupune:
dilatatie :
Intraoperatorie;
angioplastie percutana translumenala cu cateter cu balonas;
stent-ul intravascular;
operatii de by-pass cu vena autogena / cu artera autogena / cu grefa sintetica (dacron).
c) Altele:
Rezectia (indepartarea stenozei si legarea capetelor restante (anastomoza termino-terminala);
Dezobstructia lumenului vascular printr-o tehnica speciala numita endarterectomie;
Anastomoze (legaturi vasculare) spleno-renale de tipul – termino-terminale respectiv termino-laterale.;
BILETUL 8
1. Examenul obiectiv al bolnavului urologic (palpaţia, percusia). Manevra Giordano şi interpretarea ei.
Manevra Pasternaţkii
Palparea cu o singură mână ( metoda Glenard)
- palparea rinichilor se face bilateral, chiar dacă manifestările clinice sunt unilaterale.
Tehnica - palparea rinichiului drept
- palparea rinichiului stâng
La palpare se poate evidenţia:
apărarea musculară
- are acelaşi mecanism şi semnificaţie ca şi procesele inflamatoriiintraperitoneale;
contactul lombar
- în procesele tumorale retroperitoneale voluminoase
balotarea abdominală
: - tumora retroperitoneală! tumora de flanc - diagnostic diferenţial cu hidropsul vezicular , lob hepatic
mărit,splenomegalie
Percuţia rinichilor
–rinichiul normal - percuţia flancurilor => sonoritate dată de colon
–nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuţie- ---
- hematomul renal - percuţia indică evoluţia (palparea nu se poate efectua din cauzacontracturii musculare şi a
durerii.)
Punctele dureroase caracteristice rinichiului:
- punctul costovertebral (Guyon)
- în unghiul format de ultima coastă cu coloanavertebrală;
- punctul costo-muscular
- în unghiul format de ultima coastă şi marginea laterală amasei musculare sacro-lombare;
- punctul subcostal (Bazy-Albaran)
- la vârful coastei a XI-a.
 Durerea renală provocată (semnul Giordano)
percuţia masei musculare sacro-lombareîn unghiul costovertebral => vibraţii ale masei musculare ce se
transmit bazinetului,unde ia naştere o undă de hiperpresiune
.-bazinet normal =>percuţie fără consecinţe
-bazinet iritat (de infecţie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabilă (se produce omică colică renală ,
trecătoare
-semnul Giordano - rezultate fals pozitive şi fals negative.
Auscultaţia rinichilor
hipocondrul drept şi zona costovertebrală zgomot sistolic (tril)= stenoza arterei renale in hipertensiunea
renovasculara.

2. Criptorhidia, ectopia testiculară.

Criptorhidia este una dintre cele mai frecvente anomalii genitale întâlnite în practica urologică. Criptorhidia,
cunoscută și sub termenul de “testicul necoborât”, se referă la acele cazuri în care testiculul nu poate fi palpat la
nivelul scrotului. La ora actuală, peste 5% dintre nou-născuții de sex masculin prezintă această patologie.
Criptorhidia este mai frecventă la prematuri și la copiii având o greutate la naștere sub limita inferioară a
normalului.
Anomaliile congenitale ale aparatului genital masculin ocupă un loc important în rândul patologiei pediatrice
datorită frecvenţei ridicate şi consecinţelor sale asupra dezvoltării organismului. Aceste afecțiuni, nediagnosticate
la timp ori tratate necorespunzător, se însoțesc de complicații grave ce conduc la distrugerea funcțională a
aparatului reproducător.
Testiculele se dezvoltă în cursul vieții intrauterine. Dezvoltarea inițială are loc în abdomenul fătului. În mod
firesc, până la momentul nașterii, testiculele vor migra în scrot. În situația în care unul sau ambele testicule nu
coboară, nou-născutul va prezenta o anomalie genitală – testicul necoborât. În peste 50% din cazuri, testiculele
vor migra spontan în scrot în primele 3 luni de viață sub influența hormonilor materni. Dacă absența testiculului
în scrot depășește 6 luni, este obligatoriu consultul urologic. Absența testiculară unilaterală este mai frecventă
decât absența bilaterală numită și anorhidie. Doar 3% din copiii de sex masculin cu vârsta de 1 an rămân cu
diagnosticul cert de testicul necoborât.
Clasificarea criptorhidiei
În funcție de localizare, criptorhidia prezintă următoarele variații ale situării testiculului:
Intraabdominal
Intracanalicular- la nivelul canalului inghinal
Extracanalicular – suprapubian sau infrapubian
Ectopic
Există și un caz particular – testiculul retractil sau flotant. În această situație, testiculul este mobil și poate părăsi
scrotul datorită unui reflex cremasterian, revenind la poziția normală ulterior.  Este important de făcut
diagnosticul diferențial între criptorhidie și testicul retractil, deoarece tratamentul nu este necesar în această
ultimă situație.
Cum recunoaștem criptorhidia?
Examenul clinic fizic este elementul cheie în diagnosticul criptorhidiei. Nu există simptome specifice în cazul
acestei afecțiuni congenitale. Este important de reținut că testiculul necoborât sau criptorhidia este o anomalie
nedureroasă.  La examenul clinic, unul sau ambele testicule fie par să lipsească, fie nu pot fi palpate la nivelul
scrotului, ele corborând pe un traiect anormal. Frecvent scrotul este mai mic sau asimetric. Scrotul unui copil
care nu are testiculele coborâte poate fi:
nedezvoltat – moale și aplatizat.
asimetric – în cazul în care numai un testicul este coborât, o parte este mai mare, mai plină și mai bine dezvoltată.
Cea în care testiculul nu a coborât, va fi mai plată și mai mică. De asemenea, corpul rotund al testiculului este
nepalpabil la nivelul regiunii afectate.
Medicul va realiza o inspecție atentă a întregii regiuni inghinale și genitale și va încerca prin palpare să localizeze
testiculul. Este importantă examinarea pacientului atât în poziție ortostatică, cât și în decubit dorsal, pentru a
exclude prezența unui testicul retractil. Testiculul retractil poate fi palpat la nivelul scrotului doar în anumite
poziții. Ulterior, medicul va decide dacă sunt necesare investigații suplimentare – ecografie abdominală, RMN
sau CT – sau chiar intervenția chirurgicală.
Care sunt riscurile criptorhidiei?
Complicații și consecințe pe termen lung posibile după diagnosticarea criptorhidiei sunt următoarele:
Creșterea riscului de infertilitate, mai ales când sunt afectate ambele testicule. În mod fiziologic, testiculele aflate
în scrot, au o temperatură cu 3-4 grade mai scăzută decât cele localizate pe traiectul abdominal. Temperaturile
mai ridicate din corp pot afecta dezvoltarea testiculului și pot împiedica producerea unui lichid spermatic normal.
Riscul crescut de degenerare malignă – apariția cancerului testicular. Tratamentul chirurgical corect efectuat în
primul an de viață reduce riscul dezvoltării acestui tip de cancerul, dar acești
pacienți necesită o supraveghere activă pe tot parcursul vieții.
Torsiunea testiculului este mai rară decât la testiculul coborât, dar mult mai severă.
În cazul traumatismelor, testiculul coborât în scrot cu ajutorul intervenţiei chirurgicale poate fi afectat cu
ușurință.
De ce apare criptorhidia?
Cauzele apariției criptorhidiei sunt numeroase, ȋnsǎ nașterea prematurǎ este considerată a fi principalul motiv.
Alte cauze pot include:
Tulburări hormonale
Spina bifidǎ
Absența testiculară totală
Dezvoltarea anatomică anormală
Sănătatea precară a mamei în timpul sarcinii
Probleme hormonale ale fătului
Defect testicular manifestat printr-o lipsă de răspuns la gonadotrofine (testicul disgenetic)
Criptorhidia: Tratament.
Inițial, medicul va aștepta până la vârsta de 6 luni ca testiculul sǎ coboare spontan, fǎrǎ a interveni chirurgical sau
hormonal. Dacă testiculul nu coboară de la sine, chirurgul pediatru va recomanda precoce intervenția
chirurgicală, în primul an de viață. Intervenția, denumită orhidopexie, este considerată standardul “de aur” în
tratarea criptorhidiei. Orhidopexia este necesară pentru a reduce riscurile pe termen lung: apariția
unor neoplasme testiculare sau a infertilității. Totodată, aceasta face posibilă examinarea atentă a testiculului
pentru depistarea altor anomalii asociate. Intervenția chirurgicală se face sub anestezie generală, de obicei pe cale
laparoscopică.
O altă modalitate de tratament, dar cu șanse limitate de reușită este reprezentată de terapia hormonală. Acest tip
de tratament se adresează unor cazuri atent selecționate, în funcție de localizarea testiculului. Tratamentul
hormonal presupune injectarea de gonadotropinǎ corionicǎ umanǎ, un hormon ce poate  provoca coborȃrea
testiculului, prin intermediul stimulării producției de testosteron. Rata de succes aproximată este de 40% în cazul
localizării inghinale și doar 20% în formele abdominale. Tratamentul cu hormoni LH-RH sau GN-RH exogeni
(gonadoliberine) prezintă rezultate similare.
Dacă un testicul prezintă malformații, este atrofiat sau incomplet majoritatea medicilor recomandă îndepărtarea
acestuia pentru a preveni eventualele complicații.  Respectând același principiu, la pacienții adulți se recomandă
extirparea testiculului, intervenție denumită orhidectomie, datorită riscului crescut de degenerare neoplazică.
De reținut!
Copilul care are un testicul unic trebuie să acorde o importanță sporită oricărui tip de traumatism!
Bărbații care au un testicul necoborât au un risc de până la 40 de ori mai ridicat de a dezvolta cancer testicular
față de populația generală. Tratamentul chirurgical efectuat corect în cazul unui testicul necoborât nu înlătură
complet riscul apariției unui neoplasm testicular, dar îl reduce semnificativ. Din acest motiv, bărbații cu
diagnosticul de criptorhidie trebuie examinați cel puțin o dată la doi ani, periodic, pentru tot restul vieții. Această
examinare trebuie să includă obligatoriu inspecția și palparea regiunilor inghinală și genitală.
Un scrot parțial sau complet gol, lipsit de testicul, poate avea deseori un impact psihologic și emoțional negativ
asupra bărbaților. Astfel, în situația în care testiculul este absent sau prezintă malformații, o proteză testiculară
poate oferi un aspect normal scrotului.
Evidenţierea anomaliilor asociate sau a ambiguităţii sexuale reprezintă probleme frecvente, care necesită o
atenţie sporită, după diagnosticarea criptorhidiei.

4. Insuficienţa renală acută: clasificarea, patogenia, simptomatologia şi evoluţia clinică .

Insuficienţa renală acută (IRA) se defineşte printr-un sindrom urinar, clinic şi umoral,
provocat de alterarea potenţial reversibilă a funcţiilor renale. Simptomul evocator este anuria.
Practic, este vorba de suprimarea micţiunii şi absenţa urinii оn vezica urinară (verificată prin sondaj
sau examen ecografic) оn 24 de ore. Оn această categorie intră toate oliguriile sub 100 ml/24 ore.
Funcţia renală fiziologică este condiţionată de trei factori principali: 1) TA eficientă de
filtrare şi compoziţia hidroelectrolitică a sвngelui; 2) starea parenchimului renal şi 3)
permeabilitatea căilor urinare superioare. Astfel, se disting trei tipuri de anurii: prerenale, renale şi
postrenale.
Diferenţierea rapidă a cauzelor insuficienţei renale acute este foarte importantă pentru
instituirea unui tratament prompt şi adecvat.
ETIOLOGIE
IRA prerenală оnseamnă de fapt perfuzie renală inadecvată sau volum intravascular insuficient. Cea mai
frecventă cauză a acestei forme de IRA este reprezentată de deshidratare prin
pierderi lichidiene pe cale urinară, sau extrarenală: administrare abuzivă de diuretice, diaree,
vărsături. O cauză relativ frecventă este şocul toxico-septic, cu stocare de lichid extravascular.
Anuriile renale sunt tubulopatiile acute prin: nefropatii hemolitice (septicemii postabortum),
şocul toxico-septic (germeni Gram-negativi), tubulopatiile acute toxice (sublimat, tetraclorură de
carbon, etc), incompatibilitate transfuzională. Substratul anatomic al acestor forme este cu totul
caracteristic, fiind reprezentat prin leziuni de necroză acută a celulelor epiteliului tubului urinifer,
care interesează tubul urinifer оn оntregime şi au drept particularitate posibilitatea de a se vindeca
integral, fără sechele, cu refacerea unui tub urinifer normal; condiţia este integritatea membranei
bazale, оn scopul regenerării epiteliului tubular.
Anuriile postrenale - insuficienţa renală acută obstructivă (urologică) se caracterizează prin
imposibilitatea scurgerii urinii оn vezica urinară datorită obstruării mecanice a căilor urinare
superioare. Nu există nici o particularitate de manifestare legată de natura obstacolului; consecinţele
sunt aceleaşi, indiferent dacă obstrucţia este intrinsecă sau extrinsecă, de natură neoplazică sau
calculoasă.
Tipul cel mai reprezentativ, care va fi luat ca model de deschidere este obstrucţia calculoasă,
cunoscută sub numele de anurie calculoasă.
155
. Insuficienţa renală acută (IRA) în
urologie
Anuria apare drept consecinţă a migrării unui calcul оn calea urinară principală (calice,
bazinet), inclavării apoi оn JPU sau ureter, urmată de obstrucţie mecanică a lumenului JPU sau a
ureterului. Оn toate cazurile se asociază şi elementul funcţional - spasmul muscular şi edemul
mucoasei - care completează obstrucţia.
O altă cauză sunt tumorile dezvoltate оn micul bazin, ajunse оn stadii avansate: neo de col
uterin, adenopatiile metastatice, fibroza retroperitoneală,cancerul prostatic sau de vezică оn stadii
finale.
Anuriile obstructive de cauză iatrogenă sunt mai rare, dar posibile: după histerectomii
(ligatura bilaterală a ureterelor), după adenomectomie transvezicală (ligaturile hemostatice la
nivelul colului vezical interesează orificiile ureterale din trigon).
PATOGENEZA anuriei este explicată prin influenţa pe care tensiunea arterială o are asupra
formării urinii. Presiunea eficientă de filtrare la nivelul glomerulului este de 40 cm apă, după care
scade de-a lungul tubului urinifer pвnă la 10 cm apă: la nivelul papilei renale şi creşte din nou,
ajungвnd la 50 cm apă in ureterul terminal. Obstrucţia ureterală completă duce la egalizarea
presiunilor оn tot tractul urinar supraiacent obstacolului. Atвta vreme cвt presiunea pieloureterală nu
depăşeşte presiunea eficientă de filtrare glomerulară urina continuă să se formeze, acumulвndu-se
deasupra obstacolului, dвnd naştere unei hidronefroze sau ureterohidronefroze acute.
Pe plan clinic, aceasta se traduce prin colica nefretică. Din punct de vedere umoral, există un
sindrom complex caracterizat prin:
• hiperazotemie şi retenţia tuturor compuşilor rezultaţi din catabolismul proteic (uree. acid
uric, creatinină, etc);
• tulburări hidrice: deshidratare extracelulară cu hiperhidratate celulară;
tulburări electrolitice: hipoelectrolitemie globală cu scăderea presiunii osmotice a plasmei. Scade
concentraţia ionilor caracteristici spaţiului extracelular (hiponatriemie, hipocloremie, scade ionul
HCO3
- şi creşte оn plasmă concentraţia ionilor care predomină оn celule (hiperpotasemie,
hipermagneziemie);
• acidoză metabolică prin invadarea plasmei cu radicali acizi (S, P);
• tulburări hematologice: oligocitemie, hipotrombocitemie, scăderea factorilor plasmatici ai
coagulării.
Sindromul clinic este expresia tulburărilor hidroelectrolitice şi rctenţiei produşilor azotaţi de
catabolism.
SIMPTOMATOLOGIA
I. FAZA DE TOLERANŢĂ CLINICĂ
La examenul clinic, loja renală respectivă este dureroasă, plină uneori, cu contractură
156
musculară antalgică uneori. Rinichiul este оn tensiune, foarte dureros. Nu sunt rare cazurile cu debut
insidios şi dureri lombare moderate.
Semnele digestive sunt totdeauna prezente: greţuri, vărsături, distensie abdominală, poate
apare un tablou de ocluzie intestinală paralitică uneori.
De obicei temperatura este normală.
Febra mare, prelungită, rebelă la tratamentul antibiotic semnifică o complicaţie septică la
nivelul rinichiului obstruat.
Sindromul urinar se caracterizează prin suspendarea bruscă şi totală a diurezei, vezica
urinară este "uscată" la cateterismul explorator, sau goală la examenul ecografic.
II. FAZA CRITICĂ SAU UREMICĂ
Simptomatologia se accentuează şi devine dominantă. Semnele clinice ale insuficienţei
renale sunt pe prim plan, оn timp ce manifestările locale trec pe plan secundar.
Vărsăturile devin incoercibile, se instalează intoleranţa gastrică, meteorismul abdominal
creşte, provocвnd dureri care maschează colica nefretică iniţială.
Se adaugă fenomene respiratorii caracteristice acidozei metabolice (dispnee Cheyne-Stocks)
şi fenomene neuropsihice care culminează cu coma uremică.
Оn fază uremică, tabloul clinic al anuriei obstructive este asemănător IRA de cauză medicală.
DIAGNOSTIC
De obicei nu comportă dificultăţi, date fiind condiţiile particulare оn care survine anuria:
antecedente caracteristice, colică nefretică, semne locale, vezica urinară goală la examenul
ecografic sau la cateterismul vezicaI explorator.
• Examenul ecografic aduce date morfologice complexe şi deosebit de utile. Оn cazul
rinichiului unic, dilataţia voluminoasă a оntregului sistem pielo-caliceal (rareori anuria obstructivă
se оnsoţeşte doar de o dilatare discretă a SPC). Sonografia surprinde eventuale imagini ecogene cu
con de umbră оn sistemul pielo-caliceal (imagini de calculi), alteori calculul cu particularităţile
ecografice descrise poate fi identificat оn JPU. Cвnd calculul este situat оn ureter la orice nivel,
alături de dilataţia SPC apare şi dilatarea mai mult sau mai puţin importantă a ureterului. Оn amonte
de calcul. Cel mai bine se poate observa ureterul lombar dilatat.
Cвnd sunt prezenţi ambii rinichi, оn afară de aspectele anterior descrise, ecografia
informează asupra situaţiei morfologice a rinichiului opus cu dilatarea sistemului cavitar renal şi a
ureterului (obstrucţie bilaterală prin calcul sau posibil neoplazică). Rinichiul poate fi purtătorul unor
anomalii: de sediu, volum şi structură, etc. sau are parenchimul mult diminuat (hidronefroză
congenitală, litiază coraliformă) şi este distrus morfofuncţional.
Оn situaţia unei litiaze obstructive bilaterale (dureri colicative bilaterale, de intensitate
157
variabilă), ecografia este un examen fidel care dă relaţii asupra stării parenchimului de fiecare parte
şi orientează asupra părţii unde trebuie efectuată derivaţia urinară (rinichiul cu un indice
parenchimatos mai bun, cu alterări morfologice mai puţin importante).
• Radiografia renovezicală - permite aprecierea mărimii umbrelor renale şi prezenţa
calculilor radioopaci. Absenţa calculilor radioopaci ridică suspiciunea unei litiaze urice, cea mai
frecventă cauză de anurie calculoasă.
• Urografia - оn condiţiile existenţei ecografiei şi-a pierdut din importanţă. Ea precizează
dacă există sau nu doi rinichi, mărimea lor şi sediul obstacolului, cвnd funcţia renală nu este grav
alterată (valori ale creatininemiei pвnă la 1,6 mg%).
• Cateterismul ureteral - constă in cateterizarea orificiului ureteral de partea respectivă sau
succesiv a ambelor O.U. cu sonde ureterale şi, оmpingerea sondei cranial pвnă la nivelul
obstacolului, uneori acesta poate fi depăşit după care sonda ureterală este ascensionată pвnă оn
bazinet; urmează un debaclu urinar. Injectarea de substanţă de contrast prin sonda ureterală (UPR)
este periculoasă datorită caracterului său infectant. UPR precizează cu exactitate sediul calculului оn
ureter cвt şi numărul, forma şi dimensiunile sale. Este o investigaţie care poate fi folosită оnaintea
intervenţiei (derivaţie urinară, sau extragerea calculului).
• Pieloureterografia descendentă (PUD) - puncţia percutanată ecografică a rinichiului оn
cauză şi injectarea prin acul de puncţie a substanţei de contrast, permite vizualizarea optimă a SPC
şi ureterului оn aval, pвnă la obstacol. Riscul septic al introducerii substanţei de contrast pe căile
urinare superioare este mai bine evitat decвt оn cazul UPR.
TRATAMENT
Vizează restabilirea permeabilităţii căii urinare principale cвt mai repede posibil, оnainte de
alterarea stării generale şi de instalarea leziunilor renale ireversibile. Se procedează de urgenţă la
dezobstrucţia căilor urinare, chiar din momentul stabilirii diagnosticului, deoarece orice clipă este
preţioasă pentru limitarea suferinţei parenchimului renal. Tratamentul trebuie efectuat obligatoriu
оntr-un serviciu de urologie.
Dacă serviciul respectiv are dotarea corespunzătoare nu se mai pierde vremea cu
cateterismul ureteral, care pe lвngă posibile beneficii оşi are caracterul său infectant şi nu reuşeşte de
fiecare dată. Se efectuează de la оnceput o derivaţie urinară. Cea mai simplă şi mai eficientă, atunci
cвnd nu se cunoaşte cu precizie etiologia obstacolului, iar оn caz de litiază, numărul şi sediul
calculilor, este nefrostomia percutanată a minima. Această derivaţie este recomandată şi оn cazul
bolnavilor cu stare generală alterată, cu dezechilibre bio-umorale avansate, оn pragul comei
uremice, datorită execuţiei simple, rapidităţii şi eficienţei derivaţiei.
Cвnd sediul, numărul şi dimensiunile calculului sunt cunoscute, se efectuează o NP pe sondă
158
cu balon de calibru mare (22 Ch), care este autostatică.
Fie că este o derivaţie cu NP a minima sau cu sondă cu balon 20 - 22 Ch, acestea vor fi
menţinute pвnă cвnd sub tratamentul instituit constantele biologice şi starea generală se
ameliorerază sau normalizează. Numai după reechilibrarea bolnavului se poate tenta оndepărtarea
obstacolului - litiazei.
Dacă serviciul de urologie оn care este adus bolnavul nu este dotat pentru efectuarea unei NP
se оncearcă cateterismul ureteral, care nu este оntotdeauna practicabil (meate ureterale prea
medializate sau prea lateralizate, adenom de prostată voluminos, ptoză genitală la femei vвrstnice,
tumori vezicale care se dezvoltă pe O.U. mascвndu-l, etc.) se va efectua o nefrostomie clasică, sau o
ureterostomie cutanată. Dacă starea generală a bolnavului permite, poate fi trimis de urgenţă оntr-un
serviciu dotat оn vederea derivaţiei percutanate, după un prealabil aviz telefonic.
După efectuarea derivaţiei urinare (NP, cateterism ureteral unilateral, sau bilateral)
tratamentul medical instituit de urgenţă se va adresa sindromului umoral al IRA.
Dieta - este hipocalorică, de 900 cal/24 ore. sub formă exclusiv glucidică pentru a compensa
pierderile bolnavului, care este ţinut оntr-un echilibru uşor negativ.
REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICĂ
Pentru hiperpotasemie se administrează glucoza hipertonă, clorură de Ca; acidoza
metabolică se echilibrează cu soluţii bicarbonatate, Ringer lactat, soluţii Tham, diuretice i.v.
(Furosemid). Cantitatea de lichid administrată este оn funcţie de bilanţul hidric/24 de ore (ieşiri),
anemia se combate prin transfuzii de sвnge. Toaleta cavităţii bucale pentru stomatite (glicerina
boraxată), alfa şi beta blocante pentru distensia abdominală, Clorpromazin. Metoclopramid, Torecan
pentru combaterea greţurilor şi vărsăturilor.
Obstrucţia ureterală se poate asocia cu infecţie urinară, mai ales cu germeni Gram-negativi.
Оn condiţiile particulare create de obstacol se produce cea mai defavorabilă asociaţie pentru
parenchimul renal: staza şi infecţia. Cвt timp staza se menţine, antibioticele au valoare foarte
limitată. Gestul terapeutic major rămвne restabilirea permeabilităţii căii urinare principale.
HEMODIALIZA
La bolnavii internaţi оn faza de uremie avansată, cu tulburări umorale grave, hemodializa
este optimă. Amвnarea derivaţiei urinare, sau a cateterismului ureteral constituie o eroare.
Hemodializa nu are nici un efect asupra leziunilor renale, nici asupra obstacolului şi stazei
consecutive. Ştergвnd semnele clinice şi umorale ale uremiei, hemodializa lasă o falsă impresie de
securitate. De aceea, doar hiperpotasemia care ameninţă cu fibrilaţia ventriculară, impune
efectuarea hemodializei оnaintea derivaţiei urinare.
REZOLVAREA OBSTACOLULUI
159
După reechilibrarea bio-umorală a bolnavului şi revenirea la normal a stării generale se trece
la оndepărtarea obstacolului (ablaţia calculului).
Cвnd derivaţia urinară a fost NP a minima, acesta poate fi rezolvat după o localizare precisă
(UIV, UPR şi PUD) prin ESWL. Litotriţia extracorporeală poate rezolva chiar оn plin episod anuric
un calcul de dimensiuni mai mici localizat оn JPU, ureteral lombar sau pelvin, la un pacient cu un
interval scurt de anurie, fără dezechilibre mari bio-umorale.
La pacienţii cu calculi mai mari in JPU, ureterul lombar, litiază renală multiplă, etc, ablaţia
calculului se face percutanat prin nefrolitotomie percutanată (NLP) sau ureteroscopie anterogradă
(URSA), pentru calculul ureteral lombar, sau ureteroscopie retrogradă (URSR) pentru calculii mai
jos situaţi, sub protecţia NP.
Pentru NLP şi URSA, dacă derivaţia iniţială a fost NP a minima, se dilată traiectul pвnă la
introducerea nefroscopului (26Ch). Оn cazul nefrostomiei percutanate pe sondă cu balon, 22 Ch,
traiectul de NP nu trebuie prealabil dilatat.
De menţionat că dacă dezechilibrele bio-umorale nu sunt grave, starea generală a bolnavului
este bună, manevrele endoscopice (NLP) pentru extragerea calculului nu sunt laborioase şi nu
necesită timp prelungit de execuţie, ablaţia percutanată a calculului poate avea loc оn urgenţă. După
extragerea calculului, sonda de NP se lasă оn scopul derivaţiei urinare, pвnă la ameliorarea
constantelor biologice. Оn aceste situaţii, suprimarea sondei de NP are loc la 7-8 zile de la
intervenţie.
Оn cazul оn care serviciul nu este dotat оn vederea ESWL, NLP, URSA sau URSR, ablaţia
calculului se realizează prin metodele chirurgicale clasice: pielolitotomie. nefrolitotomie sau
ureterolitotomie lombară, iliacă sau pelvină.
Cвnd obstacolul căii urinare principale nu este litiaza aparatului urinar, ci un neoplasm оn
stadii avansate din micul bazin (tu genitale la femeie sau bărbat, cancere rectale, fibroza
retroperitoneală, etc.) NP este o intervenţie care poate prelungi viaţa bolnavului. Dacă după
practicarea NP оn urgenţă, starea generală a bolnavului se ameliorează şi constantele biologice revin
la normal, şi se оntrevede o supravieţuire mai оndelungată, NP a minima trebuie transformată оn NP
circulară definitivă, prin crearea unui al doilea traiect de NP şi introducerea unui tub de polietilenă
circular. Acest tip de nefrostomic oferă posibilităţi de apareaj foarte bune. ieftine, la оndemвna
oricui, evitвnd dislocarea tubului obişnuit de NP sau chiar a sondei Foley de NP.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Anuriile litiazice, avвnd ca origine o cauză metabolică, prin recidivele repetate şi leziunile
parenchimatoase renale ireversibile, duc la alterarea rinichiului şi la deces prin insuficienţă renală.
Anuriile neoplazice au de obicei intervale de viaţă de cвteva luni şi mai rar 1- 2 ani pвnă la
160
decesul prin metastază, derivaţia urinară este o NPC (nefrostomie percutanată circulară), cu caracter
definitiv.
Anuriile iatrogene prin ligatura ureterelor necesită intervenţie imediată, uneori este necesară
reimplantarea uretero-vezicală, alteori cвnd ureterele sunt doar ciupite lateral, dacă se intervine оn
scurt timp de la operaţie, se poate spera оn rezolvarea pacientului prin dezobstrucţie şi stentarea
celor două uretere terminale lezate.
Anuriile iatrogene după adenomectomie transvezicală impun redeschiderea vezicii,
eliberarea O.U. şi cateterism ureteral bilateral. O modalitate de rezolvare poate fi abordul
endoscopic şi secţionarea ligaturilor.
Оn anuriile prin fibroza retroperitoneală tratate prin stenturi ureterale, suprimarea sternurilor
poate fi urmată de reapariţia anuriei. De aceea este mai utilă оn timp derivaţia prin NP circulară
definitivă, transpoziţia intraperitoneală a ureterelor, sau оnlocuirea totală a ureterului cu ansă ileală
(enteroureteroplastia).
Dializa, reanimarea corectă, tratamentul de fond al litiazei renale şi transplantarea renală au
ameliorat prognosticul acestor bolnavi.
CONCLUZII
IRA este un sindrom complex оn care nefronul este afectat оn totalitate, interesвnd ansamblul
funcţiilor renale. Alterarea acestora este potenţial reversibilă, cu recuperare morfofuncţională
completă, cвnd nu există suferinţe anterioare, fără sechele. Оn evoluţia ei nu există decвt 2
posibilităţi: vindecarea sau deces.
Оn IRA suprimarea mecanismelor de reglare bio-umorală determină o boală a оntregului
organism, cu manifestări generale.
Termenul de anurieоntrebuinţat de unii greşit оn locul celui de IRA nu este corect, deoarece
există anurii de alte cauze decвt IRA, cum sunt toate cazurile obstructive subrenale.
Prognosticul bolnavilor cu IRA litiazică, una dintre cele mai frecvente cauze de IRA a fost
mult оmbunătăţită prin derivaţiile urinare оnalte de urgenţă, apariţia chirurgiei endoscopice
(percutanate) renale, ESWL, URSR, dializei şi transplantării renale.
161