CONSIDERAŢII GENERALE

DEFINIŢIE
Cancerul pulmonar definit de reproducerea necontrolată a unor celule anormale, în
interiorul plămânilor, este o formă de cancer destul de agresivă şi rapid evolutivă.
Celulele anormale, numite celule canceroase, se grupează formând ciorchine
sau excrescențe numite tumoră. Dacă celulele canceroase se înmulțesc în plămân, excrescența
formată se numește tumoră pulmonară primară. Dacă celulele canceroase se separă şi trec în
sânge sau în circulația limfatică, se pot fixa şi crește în alte zone ale corpului (de ex : în oase)
şi generează o tumoră secundară sau metastază.
Cancerul pulmonar este cel mai frecvent tip de cancer din lume, cu incidența maximă
la bărbați, şi pe locul doi la femei, după cancerul mamar, în principal datorită diagnosticării
tardive (7/8 din cazuri având o evoluție asimptomatică), motiv pentru care doar 20-25% din
totalul cazurilor nou diagnosticate sunt operabile iar, în absența tratamentului, majoritatea
pacienților decedează în primul an. În România sunt diagnosticate anual peste 10.000 de
cazuri noi şi se estimează că în orice moment o treime din pacienții oncologici suferă sau
dezvoltă această formă de boală. CBP este mai frecvent în mediul urban față de mediul rural.
Vârsta medie la diagnostic este de 50 de ani la bărbați şi peste 60 de ani la femei.
Tumoarea este localizată mai frecvent în plămânul drept, în bronhiile mari și lobii
superiori. Odată constituită, formațiunea tumorală crește în bronhie, pe care o obstruează.

Factorii etiologici:

• Fumatul este cel mai important factor de risc, cancerul bronhopulmonar fiind singura
neoplazie la care s-a identificat şi demonstrat existența unui factor de risc major şi care poate
fi evitat în totalitate. Depinde de vârsta la care a fost inițiat fumatul, durata fumatului şi
numărul de țigarete, conținutul de gudroane şi nicotină al țigărilor. Fumul de țigară conține o
multitudine de agenți chimici (>4000) din care peste 50 sunt cancerigeni. În cazul fumatului
pasiv (“second hand smokers”), expunerea la carcinogeni este mai redusă decât în cazul
fumatului activ; riscul de a dezvolta cancer pulmonar la un nefumător creşte cu 25%, în cazul
în care soţul/soţia fumează. Renunțarea la fumat reduce semnificativ riscul de CBP
(întrerupere de minim 5 ani).

 Expunerea profesională

- Radon (la minerii din minele de uraniu) – produs de degradare al radiumului şi uraniului; cel
mai important factor incriminat la nefumători; produce lezarea epiteliului căilor respiratorii
prin emisia de radiații ionizante;
- Azbest (la lucrătorii din construcții, demolări, instalatori, mecanici) – este agentul cel mai
frecvent implicat în cazul cancerelor profesionale;
- Arsenic (la lucrătorii din turnătoriile de cupru, industria pesticidelor şi a tratării lemnului);
- Siliciu (la mineri şi sablatori);
- Cromați (în fabricile de producere a oțelului inoxidabil şi a pigmenților);
- Nichel (în fabricile producătoare de baterii şi oțel inoxidabil);
- Gaze din furnale (la muncitorii din industria oțelului).
 Afecţiuni pulmonare precum: BPOC, fibroze interstițiale difuze, azbestoza benignă pot fi
asociate cu un risc crescut de apariție a cancerului bronhopulmonar.
 Factorii alimentari sunt printre cei mai studiați factori, suplimentele de β-caroten pot
crește susceptibilitatea dezvoltării bolii la fumători, în timp ce consumul de fructe, legume
verzi şi galbene şi probabil microelemente, poate reduce riscul apariției cancerului pulmonar.

 Factorii de risc familiali au fost luați în calcul, odată cu descoperirea unor factori genetici
care cresc probabilitatea apariției CBP la anumite subgrupe populaționale expuse la factori
carcinogeni din mediu.

 Virusurile oncogenice au fost studiate în relație cu anumite tipuri histologice care sunt cel
mai puțin corelate cu fumatul, fiind discutat rolul papilom virusului în geneza carcinomului
scuamos. Este nevoie de expunere prelungită la agenții cancerigeni şi acumularea unor
mutații genetice multiple până la transformarea neoplazică a celulelor epiteliului respirator.

Clasificarea tumorilor pulmonare

● Cancerul pulmonar microcelular (small-cell lung cancer = SCLC) 20%
● Cancerul pulmonar non-microcelular (non-small cell lung cancer = NSCLC)
– Adenocarcinom (cel mai frecvent) 50%
– Carcinomul epidermoid (scuamos) 20%
– Carcinomul cu celule mari < 10%
● Altele (< 10%)

SCLC este un tip de cancer foarte agresiv, care apare aproape întotdeauna la fumători
şi prezintă metastaze generalizate în 60% din cazuri la momentul diagnosticării.
Comportamentul clinic al NSCLC este mai variabil şi depinde de tipul histologic.
În România, pe locul întâi se situează, deocamdată, carcinomul epidermoid (45%),
urmat de adenocarcinom (25%), carcinomul cu celule mari (10%) şi carcinoamele cu celule
mici (20%).
Carcinomul scuamos a fost cel mai frecvent tip histologic raportat (30-35% din
cancerele pulmonare). Ulterior s-a înregistrat o reducere a incidenței acestuia dar şi o
creștere simultană a incidenței adenocarcinomului. Carcinoamelor de tip scuamos, indiferent
de situarea centrală sau periferică, au tendința la necrozare şi formare de cavități. Unele forme
centrale se pot manifesta într-un procent redus prin tumori endobronşice care determină tuse
persistentă, hemoptizii, infecții respiratorii recurente şi se asociază cu un stadiu incipient de
cord pulmonar.
Adenocarcinomul reprezintă, la ora actuală, cel mai frecvent tip histologic de CBP,
fiind cu preponderență raportat la femei şi la persoanele nefumătoare, indiferent de sex. Spre
deosebire de carcinomul scuamos, adenocarcinomul este mai frecvent situat periferic.
Carcinomul bronhioloalveolar este un subtip histologic de adenocarcinom, are
corelaţia cea mai redusă cu fumatul. Localizarea poate fi adesea periferică difuză sau
circumscrisă. Forma difuză are prognosticul cel mai rezervat.
Carcinomul nediferenţiat cu celule mari se defineşte histologic prin structurile
neoplazice glandulare sau scuamoase şi se prezintă macroscopic sub forma unor tumori
centrale cu necroză şi au un prognostic rezervat.
Carcinomul cu celule gigante este definit, din punct de vedere histologic, prin
prezența de celule gigante, multinucleate cu aspect bizar, care reprezintă cel puţin 40% din
populația celulară. Este tipul cu cel mai rezervat prognostic şi cu capacitate de metastazare
particulară la nivelul tractului gastro-intestinal.
Carcinomul cu celule mici face parte, din grupul tumorilor neuroendocrine pulmonare
şi recunoaște, de asemenea, fumatul ca factor etiologic. Este situat în submucoasa căilor
aeriene, mase perihilare.

DIAGNOSTIC
La un pacient fumător, de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi
gravitatea şi natura acestuia, trebuie să atragă atenţia şi să conducă la efectuarea unei
radiografii toracice.
Aproximativ 25% din carcinoamele pulmonare sunt asimptomatice şi sunt depistate accidental
la un examen radiologic toracic. Semnele şi simptomele apar datorită efectelor locale ale
tumorii, extinderii regionale şi metastazelor. Sindroamele paraneoplazice şi sindroamele
sistemice pot apărea în orice stadiu evolutiv.
a. Clinic
Manifestările clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate în raport cu
forma anatomo-clinică, tipul histologic şi stadiul bolii.
Nici un simptom sau semn nu este patognomonic pentru CBP, dar ele pot fi clasificate în 4
categorii:
1) manifestări datorate creșterii tumorale locale şi diseminării intratoracice;
2) manifestări datorate metastazelor la distanță;
3) simptome generale nespecifice;
4) sindroame paraneoplazice.

1. Manifestări datorate creșterii tumorale locale şi diseminării intratoracice

Tusea este manifestarea cea mai frecventă acuzată de către pacienți. Modificarea caracterului
tusei la o persoană fumătoare şi cunoscută cu BPOC trebuie să ridice suspiciunea unui
neoplasm pulmonar asociat. Tusea poate să fie seacă sau productivă, iar bronhoreea, descrisă
clasic la pacienții cu carcinom bronhoalveolar, apare la un număr redus de cazuri cu acest tip
histologic.
Dispneea apare la 1/3 din pacienții cu cancer pulmonar; ca şi tusea, poate fi determinată de:
obstrucţia căilor aeriene, pneumonia obstructivă sau atelectazia, limfangita carcinomatoasă,
revărsatele pleurale şi pericardice.
Wheezing-ul localizat, unilateral, apare atunci când tumora determină obstrucţia unui ram
bronşic mare.
Stridorul apare în tumorile traheale înalte.
Hemoptizia cel mai frecvent se asociază cu carcinomul scuamos. Hemoptizia, de obicei, este
în cantitate redusă şi are caracter cataclismic foarte rar, doar atunci când tumora erodează un
vas de calibru mare şi poate produce deces prin asfixie.
Durerile toracice au mecanisme de producere şi caractere diferite şi au doar relevanță
simptomatică. Durerea intermitentă, difuză, de partea afectată este provocată de invazia
țesuturilor adiacente. Durerea persistentă progresivă semnalează adesea invazia peretelui
toracic sau a structurilor mediastinului şi, din această cauză, se asociază stadiului avansat
local al tumorii.
Revărsatele pleurale şi pericardice se produc cel mai adesea, ca extensie tumorală directă.
Chilotoraxul poate să apară din cauza obstrucției limfatice tumorale.
Disfonia este determinată de compresia nervului laringelui inferior recurent; cel mai frecvent
apare pe stânga, din cauza situării intratoracice a nervului de această parte.
Sindromul de venă cavă superioară (VCS) apare fie prin compresie directă, fie prin invazia
VCS de către ganglionii limfatici mediastinali afectați sau de către tumora însăși. Tipul
histologic cel mai frecvent asociat sindromului de VCS este cancerul cu celule mici.
Examenul fizic evidențiază edeme faciale la nivelul gâtului sau la nivelul membrelor
superioare (aspect de „pelerină“), cianoză cu aceeași distribuție, venele jugulare dilatate,
circulație colaterală venoasă toracică.
Tumora Pancoast (tumora de șanț pulmonar superior) determină prinderea plexului brahial şi
are ca expresie clinică plexalgia, liza costală, atrofia musculaturii mâinii, durere cu
distribuție pe dermatoamele C8, TI, T2. Poate apărea şi sindromul Claude Bernard Horner.

2. Manifestări datorate metastazelor la distanţă

În ceea ce privește manifestările de extensie extratoracică, se apreciază că aproximativ
60-70% din bolnavii cu CBP au metastaze la prezentare şi că 1/3 din acestea au simptome
determinate de metastaze. Se întâlnesc la 60% din pacienţii cu SCLC (la care apar precoce) şi
la 30-40% din pacienţii cu NSCLC stadiul IV (la care sunt mai tardive). Ele pot fi
asimptomatice sau produc tulburări în raport cu localizarea şi mărimea lor. CBP poate
metastaza virtual oriunde, dar cele mai frecvente organe afectate sunt sistemul nervos central,
oasele, ficatul şi glandele suprarenale.
Metastazele cerebrale pot determina apariţia sindromului de hipertensiune intracraniană,
semne şi simptome neurologice de focalizare, convulsii, confuzie, modificări de personalitate,
pareze sau paralizie, grețuri şi vărsături şi în final comă şi moarte.
Metastazele osoase apar, în mod normal, la orice nivel, dar vertebrele, coastele şi oasele
centurii pelviene reprezintă sediile predilecte, produc dureri severe şi fracturi patologice.
Metastazele hepatice prezintă prognosticul cel mai rezervat. Produc simptome
gastrointestinale şi în ultimă instanță, insuficiență hepatică.

3. Simptome generale nespecifice

Scăderea ponderală, anorexia, astenia, febra, anemia sunt determinate fie de sindromul
paraneoplazic, fie de prezența metastazelor.

4. Sindroamele paraneoplazice
Sindroamele paraneoplazice asociate CBP sunt numeroase şi foarte variate. Apar la
aproximativ 10-20% din pacienți. Sunt tulburări nespecifice ce interesează diverse organe şi
sisteme, produse în stadii relativ incipiente ale bolii. Ele sunt datorate secreției de hormoni
ectopici de către țesutul tumoral. Evoluția acestor sindroame este legată de cea a tumorii: pot
precede manifestările respiratorii ale cancerului pulmonar, dispar după rezecţia tumorală şi
reapar în caz de recidivă sau metastazare. Manifestările paraneoplazice apar mai frecvent în
SCLC şi mai rar în carcinomul epidermoid şi adenocarcinom. Cuprind următoarele categorii
majore: endocrine, neurologice, cardiovasculare, musculo-scheletale şi cutanate.

 Sindroame paraneoplazice asociate mai frecvent cu SCLC:

- Sindromul secreţiei neadecvate de ADH (SIADH) este determinat de secreţia de arginin-

vasopresină, care creşte reabsorbţia apei la nivel renal şi, consecutiv, provoacă hiponatremie.
Clinic, aceasta se manifestă prin simptomatologie predominant neurologică (hiporeflexie,
confuzie, somnolenţă).
- Ginecomastia are ca substrat secreţia ectopică de gonadotropină corionică umană (HCGb).
- Sindromul de secreţie ectopică de ACTH determină apariţia sindromului Cushing.
- Sindromul Eaton-Lambertsau sindromul pseudomiastenic se manifestă prin astenie
musculară rapidă, predominant la nivelul musculaturii membrelor şi în mai mică măsură la
musculatura oculară şi facială.
- Alte sindroame neurologice: neuropatii senzoriale subacute, encefalopatii limbice,
sindroame paraneoplazice vizuale.

 Sindroame paraneoplazice asociate NSCLC:

- Hipercalcemia nonmetastatică apare în absenţa metastazelor osoase şi este determinată de
hipersecreţia hormonului paratiroid-like.
- Sindromul nefrotic paraneoplazic are ca substrat glomerulonefrita paraneoplazică şi
semnalează un prognostic rezervat.
- Hipocratisumul digital apare frecvent şi în alte afecţiuni pulmonare cronice.
- Osteoartropatia hipertrofică se manifestă prin periartrite migratorii la nivelul articulaţiilor
mari.

Sindroame paraneoplazice asociate cu ambele tipuri de carcinoame:

- Sindroame paraneoplazice hematologice (trombocitoze, hiperfibrinogenemii care induc
hipercoagulabilitate şi generează tromboze sistemice).
- Sindroame paraneoplazice dermatologice (acantosis nigricans, eritemul necrozant migrator,
sclerodermia paraneoplazică).
- Sindroame neurologice (degerenerescenţa cerebelară subacută, care se manifestă prin ataxie,
dizartrie şi hipotonie; neuropatiile periferice paraneoplazice pot să apară frecvent).

b. Explorări paraclinice
Diagnosticul paraclinic în cancerul bronhopulmonar (CBP) are următoarele obiective:
- confirmarea diagnosticului;
- stabilirea tipului histologic;
- realizarea unui bilanţ de extensie.

Există trei metode de diagnostic care furnizează informaţii maxime în evaluarea CBP:
examenul radiologic, tomografia computerizată (CT), bronhoscopia şi citologia sputei.
Celelalte metode sunt indicate ţinând seama de datele clinice şi de cele ale explorărilor
necesare stadializării CBP şi a stabilirii indicaţiei chirurgicale.
Radiografia toracică. Reprezintă investigaţia iniţială, care va orienta algoritmul
diagnostic ulterior. Poate pune în evidenţă modificări bine definite, cum este o masă solitară
sau multifocală, un nodul pulmonar solitar sau modificări mai discrete, cum sunt mărirea de
volum a hilului, lărgirea mediastinului, îngustarea traheei şi bronhiilor, atelectazie, un infiltrat
parenchimatos care nu se remite, o leziune cavitară, o pleură îngroşată sau o colecţie pleurală
inexplicabilă. Aceste elemente sunt sugestive dar nu pun diagnosticul de cancer pulmonar,
dovedindu-se necesară examinarea CT cu rezoluţie înaltă şi confirmarea histopatologică.
Computertomografia (CT). Permite atât aprecierea extensiei tumorale, cât şi detecţia
adenopatiilor mediastinale. Examinarea CT cu secţiuni subţiri, de la nivelul gâtului până în
abdomen (cu scopul de a detecta metastazele cervica-le, supraclaviculare, hepatice şi
suprarenaliene) este prima metodă utilizată în stadializarea atât a carcinomului SCLC cât şi a
NSCLC. CT cerebral trebuie efectuat dacă există cefalee sau alte simptome sau semne
neurologice inexplicabile. CT permite chirurgului să aprecieze preoperator amploarea
rezecţiei sau locul optim de prelevare a biopsiilor.
Rezonanţă magnetică nucleară (RMN). Prezintă avantaje superioare CT pentru
investigarea tumorii Pancoast, a invaziei diafragmului sau a venei cave superioare. Este
investigaţia de elecţie la pacienţii care au contraindicaţie pentru utilizarea substanţei de
contrast. RMN este contraindicată la purtătorii de pace-maker. Prin comparaţie cu CT, RMN
are ca avantaje lipsa iradierii şi neutilizarea contrastului iodat. RMN are ca indicaţie situaţiile
în care CT nu furnizează suficiente elemente şi anume: diferenţierea între tumoră şi
atelectazia de însoţire, invazia cardiacă, parietală şi mediastinală, evaluarea invaziei
ganglionare. RMN-ul cerebral este mai sensibil decât CT pentru detectarea metastazelor
cerebrale precoce şi ar trebui efectuat când CT cerebral este negativ, dar simptomele/semnele
sugerează posibil metastaze cerebrale. RMN abdominal este superior CT in diferenţierea
metastazelor mici suprarenaliene de adenoamele benigne.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Metodă diagnostică cu acurateţe înaltă,
noninvazivă, folosită la identificarea adenopatiilor mediastinale maligne sau a altor metastaze
la distanţă (stadializare metabolică). Pentru aceasta, se utilizează un radiotrasor care conţine
fluor şi deoxiglucoză (FI8, FDG).
Indicaţiile clinice curente pentru FDG-PET în imagistica neoplasmelor pulmonare
sunt:
- diferenţierea anomaliilor focale pulmonare (nodulii pulmonari solitari, masele pulmonare şi
opacităţile slab conturate) benigne de cele maligne;
- stadializare, în special în CBP fără celule mici (NSCLC): diagnosticul adenopatiilor
mediastinale, al metastazelor extratoracice;
- monitorizarea posterapeutică a pacienţilor cu CBP.
Scintigrafia pulmonară de perfuzie este utilizată ca investigaţie preoperatorie a
pacienţilor cu indicaţie de tratament chirurgical pentru evaluarea funcţiei respiratorii
postoperator.
Bronhoscopia constă în vizualizarea directă a arborelui traheobronşic cu ajutorul
bronhoscopului rigid sau flexibil. Fibrobronhoscopia constituie cea mai utilă investigaţie
diagnostică la cazurile cu suspiciune de cancer bronhopulmonar deoarece permite:
1. detectarea leziunilor preneoplazice (displazia), neoplazice precoce (carcinom in situ şi
carcinom microinvaziv);
2. stabilirea tipului histopatologic;
3. stadializarea TNM (T – descrie extensia tumorii primare, N – numărul şi sediul
ganglionilor regionali ce pot fi invadaţi malign, iar M – se referă la leziunile secundare,
metastazele la distanţă (în alte organe sau ţesuturi) faţă de sediul tumorii primare);
4. evaluarea extensiei şi operabilităţii cazului.
Bronhoscopia este procedura cel mai frecvent folosită în diagnosticul cancerului
pulmonar. Teoretic, metoda de elecţie pentru obţinerea fragmentelor de ţesut ar trebui sa fie
metoda cel mai puţin invazivă. În practică, bronhoscopia se aplică adesea pe lângă sau în locul
altor procedee mai puţin invazive, deoarece probabilitatea diagnostică este mai mare şi pentru
că bronhoscopia se utilizează de asemenea în stadializare. Combinaţia dintre lavajul
bronhoalveolar, brosajul (periajul) endobronsic, aspiraţia cu ac fin şi vizualizarea directă a
leziunilor endobronşice şi a ganglionilor limfatici paratraheali, subcarinali, mediastinali şi
hilari vor pune diagnosticul în 90-100% din cazuri.
Ca metode bronhoscopice moderne de detectare a CBP amintim:
1. Laser-fluorescenţa: constă în iluminarea ţesuturilor bronhopulmonare cu lumină laser după
administrarea unei substanţe (derivat de hematoporfirină – PHOFIN 2-3 mg/kgc) care se
fixează pe celula tumorală;
2. Auto-fluorescenţa (LIFE): utilizează proprietatea pe care o au ţesuturile de a emite radiaţii
fluorescente când sunt supuse la diverse tipuri de lumină (violetă sau albastră). Ţesutul
displazic are un nivel de fluorescenţă mult redus, făcând astfel uşoară detectarea lui.
3. Ecobronhoscopia apreciază extinderea intraluminală şi intramurală a tumorii, permiţând
analiza tumorilor foarte mici, de câţiva mm.
4. Bronhoscopia virtuală (VB) permite obţinerea de imagini tridimensionale cu vizualizarea
distribuţiei şi localizării tumorii în arborele traheo-bronşic şi a raporturilor cu structurile
mediastinale.
Examenul de spută. Examenul citologic al sputei poate fi efectuat atât pentru
depistarea celulelor tumorale cât şi pentru identificarea markerilor tumorali. Această metodă
se bazează pe capacitatea de exfoliere celulară de la nivelul tumorii bronşice şi pe
identificarea celulelor maligne în spută sau lichidul de spălătură bronşică, după fixarea şi
colorarea preparatului. Această metodă are specificitate redusă şi din această cauză nu este
indicată ca metodă investigaţională. Mai mult, studiile recente arată că şi valoarea de test
screening este modestă, aceasta descurajând utilizarea ei în acest scop.
Biopsia pleurală. În cazul în care lichidul pleural este prezent, puncţia aspirativă şi
biopsia pleurală sunt esenţiale în diferenţierea pleureziei maligne de cea benignă reactivă.
Trebuie excluse şi alte potenţiale etiologii ale pleureziei (pneumonie, embolie,
hipoproteinemie, obstrucţie limfatică). Revărsatul pleural mic poate fi puncţionat când are mai
mult de un centimetru grosime (cca 200 ml), sub ghidaj ecografic sau CT.
Teste imunohistochimice - se recomandă imunohistochimice pentru:
• diagnosticul diferenţial între adenocarcinoame şi mezotelioame pleurale;
• imposibilitatea diferenţierii între tumorile cu celulă mică şi mare;
• diferenţiere între adenocarcinomul cu componentă de carcinom bronşiolo-alveolar şi
carcinomul bronşiolo-alveolar pur;
• diagnosticul diferenţial între tumora primară şi metastază.
Explorările funcţionale pulmonare au ca scop evaluarea funcţională preoperatorie la
pacienţii cu cancer pulmonar. Astfel, se apreciază, dacă pacientul va tolera postoperator
rezecţia pulmonară, mai ales dacă este asociat BPOC. Dintre parametrii spirometrici, cel mai
utilizat este VEMS, care măsoară în mod indirect rezerva pulmonară şi reprezintă un predictor
puternic al complicaţiilor postoperatorii.
Capacitatea de difuziune (DLCO) completează explorările funcţionale pulmonare cu
informaţiile privind posibila aderare a schimbărilor de gaze.
Testele cardiopulmonare de efort sunt importante, de asemenea, pentru aprecierea,
evoluţiei, postoperatorii. Dintre acestea, consumul de oxigen (VO2 max), evaluând practic
nivelul maxim de efort atins, reprezintă parametrul a cărui valoare se corelează cel mai bine
cu riscul complicaţiilor postoperatorii.
Se calculează VEMS predictiv postoperator, prin aprecierea contribuţiei funcţionale a
teritoriului pulmonar care urmează a fi rezecat. Aceasta poate fi estimată prin scintigrafia de
perfuzie cantitativă. Dacă VEMS predictiv postoperator este cel puţin 40% din valoarea
teoretică (800 ml) se poate practica rezecţia pulmonară.
La pacienţii cu VEMS predictiv postoperator de aproximativ 40% (800 ml), (“valori
de graniţă”), se măsoară DLCO şi se evaluează DLCO postoperator. Dacă DLCO predictiv
postoperator este sub 40% din valoarea normală, aceşti pacienţi au risc postoperator major.
Dacă rezultatele DLCO sunt ambigue sau nu se poate efectua acest test, se evaluează
VO2max, valori de peste 15 ml/kg/min asociindu-se cu un risc acceptabil al complicaţiilor
postoperatorii.
Alte metode de investigare sunt: toracoscopia ce poate poate permite biopsia excizională,
mediastinoscopia, videotoracoscopia, toracotomia exploratorie.

Tratament
Renunţarea la fumat reduce semnificativ riscul de CBP (întrerupere de minim 5 ani).
Tratamentul se face în funcţie de tipul histologic, stadiul bolii, afecţiunile asociate şi
prognostic. Acesta include intervenţie chirurgicală, radioterapie, chimioterapia, efectuate în
scop curativ sau paleativ.

a. Nonfarmacologic
Tratamentul CBP, în special al histotipului fără celule mici (NSCLC), a înregistrat
progrese importante în ultimii ani, ca urmare a rezultatelor cercetării fundamentale, rezultate
reflectate în predicţia răspunsului la tratament şi în dezvoltarea terapiilor ţintite. Tratamentul
se face în funcţie de tipul histologic, stadiul bolii, afecţiunile asociate şi prognostic.
Tratamentul CBP include intervenţie chirurgicală, radioterapie, chimioterapie, efectuate în
scop curativ sau paleativ.
Rezerva cardiopulmonară scăzută, malnutriţia, uzura organismului sau performanţele
fizice scăzute, comorbidităţi, inclusiv citopenie, boli psihice sau neurocognitive, toţi aceşti
factori pot direcţiona decizia în sensul unui tratament paliativ în locul tratamentului cu
intenţie de radicalitate sau chiar spre abţinerea de la tratamentul chirurgical, cu toate că
vindecarea ar fi posibilă din punct de vedere tehnic.
Cura chirurgicală se efectuează numai la pacienții care vor rămâne cu suficientă
rezervă respiratorie după rezecţia unui lob sau a întregului plămân. Pacienţii cu VEMS
preoperator > 2 L tolerează în general pneumectomia. La pacienţii cu VEMS < 2 L trebuie
efectuată mai întâi o scintigrafie de perfuzie cantitativă cu radionuclizi, pentru a determina
proporţia funcţiei pulmonare pe care o va pierde pacientul în urma rezecţiei.
Există numeroase regimuri de chimioterapice pentru cancerul pulmonar; de aceea, alegerea
regimului depinde adesea de practica locală, contraindicaţii şi toxicitate.
Radioterapia are riscul producerii pneumonitei radice când zone pulmonare mari sunt
expuse în timp unor doze mari de radiaţii. Pneumonita radică poate apărea la 3 luni după
tratament. Aceasta poate fi semnalată de tuse, dispnee, subfebrilitate, durere toracică
pleuritică sau frecătură pleurală. Se tratează cu 60 mg de prednisone timp de 2-4 săptămâni,
urmată de scăderea dozei până la oprire.

Terapia genică
În ultimii ani s-au adăugat noi terapii moleculare în tratamentul NSCLC - inhibitorii
receptorului factorului de creştere epidermal (EGFR), agenţi care au ca ţintă celulele
vasculare endoteliale, inhibitori ai metaloproteinazelor matricei, inhibitorii farnesil-
transferazei, retinoizi, inhibitorii proteosomilor şi inhibitorii kinazei raf/MAP (protein-kinaze
activate mitotic) - precum şi tratamentul endoscopic paleativ. Aceste progrese notabile în
diagnosticul pozitiv şi tratamentul neoplasmului bronhopulmonar vor atrage cu siguranţă o
îmbunătăţire a supravieţuirii pentru pacienţi în următorii ani.
 Pentru stadiile III neoperabile (stadiile III A non rezecabile sau stadiile III B sau
pacienţi care refuză sau când există contraindicaţii pentru chirurgie), tratamentul de referinţă
se bazează pe o chimioterapie concomitentă pe bază de săruri de platină.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fără mutaţie activatoare a genei EGFR. În
absenţa mutaţiei genei EGFR: tratamentul are la bază o bi-terapie care asociază cisplatina şi o
moleculă de a treia generaţie de tip gemcitabină, taxan (docetaxel şi paclitaxel), vinorelbina
sau pemetrexed. Durata optimă a tratamentului se situează între 4 şi 6 cicluri de
chimioterapie.
În prezenţa unei mutaţii a genei EGFR: tratamentul de primă linie are la bază un
inhibitor al tirozin-kinazei (gefitinib) în monoterapie sau o bi-terapie ce asociază o
chimioterapie de a treia generaţie şi cisplatină.
Tratamentul CBP în funcţie de stadiu

Definirea stadiului Tratament Opţiuni

Stadiul 0 Tis + N0 + M0 Chirurgie Terapie endoscopică
Stadiul I T1, T2, + N0 + M0 1. Chirurgie Inoperabil (medical):
2.Chimioterapie Chimioterapie
postoperator
Stadiul II T1, T2 + N1 + M0 1. Chirurgie Inoperabil (medical):
T3 + N0 + M0 2.Chimioterapie Chimioterapie/Radioter
postoperator apie
3.Radioterapie Tratament paliativ
(+/-)
Stadiul III III A: 1.Chirurgie +/- Sdr. Pancoast:
T1, T2 + N2 + M0 Chimioterapie 1. RT preoperator
T3 + N1, N2 + M0 neoadjuvantă 2.Chirurgie +/-RT,
2.Chimioterapie/ CHT postoperator
Radioterapie Tratament paliativ
postoperator
III B: Brahiterapie,
1. Chimioterapie laserterapie pentru
Orice T + N3 + M0 2. Radioterapie leziuni obstructive
Tratament paliativ
T4 + Orice N + M0

Stadiul IV Orice T + Orice N 1. Chimioterapie Chirurgie în caz de

+ M1 2. Radioterapie metastază unică
Tratament paliativ

PROGNOSTIC

Fiecare din componentele stadializării TNM şi anume tumora primară, ganglionii limfatici
regionali şi prezenţa metastazelor au un efect profund asupra prognosticului. Prezenţa
metastazelor, mai ales a sediilor multiple de metastazare, se asociază cu un prognostic
nefavorabil.
Aprecierea prognosticului carcinomului pulmonar este, de asemenea diferenţiată pentru
tipurile NSCLC şi SCLC.
 Pentru tipul NSCLC, prognosticul este dependent de: stadiul TNM în momentul
diagnosticului; rezecabilitatea; parametrii clinici; parametrii histopatologici, inclusiv markerii
moleculari genetici.
Prognosticul în SCLC este dependent de mai mulţi factori: indexul Karnofsky;
scăderea ponderală; stadiul bolii; metastaze detectabile la nivel hepatic, cerebral şi medular;
prezenţa sindroamelor paraneoplazice; tipul histologic (tipul mixt asociat cu prognostic
nefavorabil); sexul feminin are un prognostic mai favorabil.
Diagnosticul precoce al CBP semnifică diagnosticarea acestuia în stadiile 0, I şi II.
Ideală ar fi diagnosticarea leziunilor preneoplazice şi a carcinomului in situ pentru toate
tipurile histologice.
Utilitatea unui test de screening este evaluată din următoarele puncte de vedere:
 să aducă beneficii indivizilor care au boala, în mod concret prin creşterea speranţei de viaţă
şi a calităţii vieţii;
 să nu prezinte riscuri;
 să nu fie costisitor;
 să fie uşor de efectuat;
 să nu prezinte un număr mare de rezultate fals-pozitive care cauzează anxietate sau necesită
teste ulterioare invazive.

Screening-ul cancerului pulmonar este recomandat pacienţilor care îndeplinesc criteriile

NLST (National Lung Screening Trial): fumători/foşti fumători (cu vârsta între 55-74 ani,
istoric de fumat de 30PA), expunere la radon, expunere profesională (siliciu, cadmiu, azbest,
beriliu, crom, nichel, etc.), istoric personal pozitiv de cancer (cancer pulmonar, limfoame,
cancer de cap şi gât, cancere asociate fumatului), istoric familial de cancer pulmonar, istoric
de BPOC sau fibroză pulmonară, fumat pasiv.

BIBLIOGRAFIE
1. Compendiu de medicină internă/Cătălina Arsenescu Georgescu (ed.). - Iaşi: Editura
Gr.T. Popa, 2014
2. Medicină internă pentru cadre medii/ Corneliu Borundel, Ed. a 4-a, rev. – București:
Editura All, 2009