Îngrijirea pacientului cu

reumatismul articular acut

(R.A.A.)

Definiție: Reumatismul articular acut/febra reumatismală (RAA) este o reacție

inflamatorie nesupurativă post-streptococică de natură imunologică cu caracter infecțios,
debut acut și evoluție cronică, întreruptă de perioade acute, ce apare după o infecție faringo-
amigdaliană cu streptococ de grup A, la aproximativ 3 săptămâni, și care afectează țesutul
conjunctiv de la nivelul: Cordului, Articulațiilor, Sistemului nervos central, Tegumentelor,
Țesutului subcutanat.
În timp ce manifestările articulare ale R.A.A. sunt trecătoare, vindecându-se
fără urme, cele cardiace sunt importante și grave, putând conduce la invaliditate (endocardita
și miocardita) și moarte. Importanța carditei reumatismale rezultă din faptul că peste 40% din
totalul bolilor cronice de inimă sunt de origine reumatică, iar înainte de 30 de ani proporția
crește la 90%. Apariția bolii depinde de natura streptococului, dar și de receptivitatea
individului.
Etiologie
Reumatismul articular acut este rezultatul unei reacții inflamatorii la anumiți
streptococi din grupul A:
- Infecția cu streptococ beta hemolitic de grup A la nivelul căilor respiratorii
superioare, în antecedente.
- Prezența infecției și intensitatea răspunsului de apărare al organismului
Infecțiile acute streptococice cuprind: febra puerperală, erizipelul, scarlatina, angina
streptococică, otita medie, adenita cervicală, abcesul amigdalian impetigo, fasceita
necrozantă, sindromul de șoc toxic, sinizita, pneumonia, celulita, miozita, meningita,
glomerulonefrita, reumatismul articular acut
Frecvenţa și factorii de risc
Se apreciază că R.A.A. se poate întâlni la orice vârstă, dar apare frecvent la copii și
adolescenți, între 5-15 ani. La adult se întâlnește de obicei ca recidivă, ca un sindrom
poliarticular de tip inflamator, asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice.
Apare frecvent iarna și primăvara, sub forma unor mici epidemii de R.A.A., în
colectivități și aglomerațiile umane (grădinițe, școli, orfelinate), în condiții de igienă
mediocră, oboseală, frig și umiditate.
Evoluţie
Boala durează 3-4 săptămâni în formele ușoare până la câteva luni în cele severe.
Copiii fac forme grave, datorită afectării frecvente a cordului. Formele maligne, cu pancardită
și hipertermie, evoluează către exitus. Recidivele sunt mai frecvente în primii ani de la primul
puseu, la bolnavii cu A.S.L.O. ridicat, la bolnavii cu determinări cardiace şi la cei cu puseuri
repetate de R.A.A. în antecedente.
Recidivele pot fi asemănătoare sau nu primului puseu. Cu fiecare recidivă crește riscul
prinderii inimii sau al agravării leziunilor preexistente.
Stadiile reumatismului articular acut
În evoluția RAA se pot deosebi 4 stadii:
Angina inițială-streptococică, cu aspect pultaceu sau eritematos, alteori sub forma
unei simple faringite
Faza exudativă, care debutează în țesutul colagenic cu degenerescență fibrinoidă

2
 Faza productivă, caracterizată prin apariția granulomului reumatic (acest granulom
are în partea centrală o zonă de necroză fibrinoidă, în jur celulele gigante epitelioide și la
periferie, limfocite și plasmocite).
Stadiul cicatriceal, cu transformarea granulomului reumatic în țesut fibros,
responsabil de deformările valvulare.
Manifestări de dependență:
Boala este precedată cel mai adesea de angină, amigdalită acută sau simplă faringită.
Urmează o perioadă de vindecare aparentă de 1-3 săptămâni. În această perioadă apare uneori
o stare subfebrilă, cu astenie, artralgii și epistaxis - semne cunoscute sub denumirea de
sindrom postangios. După 1-3 săptămâni de la vindecarea anginei streptococice, începe
perioada de stare.
Manifestări articulare: poliartrită acută mobilă, fugace, care afectează mai multe
articulații în același timp, în special cele mari (șold, genunchi, tibio-tarsiene), având caracter
inflamator (tumefiere, căldură, congestie și dureri). Caracteristica de „mobilă” este conferită
de faptul că inflamația articulară se mută de la o articulație la alta (durata medie pentru o
atingere articulară fiind de 4-5 zile); mișcările articulare fiind foarte dureroase. Cu sau fără
tratament, poliartrita se vindeca fără sechele.
Manifestări generale: febră aproape constantă, mai ales la copii și adolescenți, cu
puseuri de hipertermie la fiecare nouă atingere articulară sau viscerală, reacționând la salicilat
și cortizon; tahicardie la fel de constantă, persistând și după normalizarea temperaturii;
paloare frapantă, transpirații abundente, uneori epistaxis.
Manifestări cutanate: nodozități Meynet de mărimea bobului de mazăre,
nedureroase, localizate în jurul articulațiilor inflamate; eritem marginat, eritem nodos.
Manifestări viscerale: pleurezii, congestii pulmonare, nefrite, hepatite, dureri
abdominale, având uneori caracter pseudo-apendicular.
Manifestări nervoase: coree (mișcări involuntare și dezordonate ale extremităților),
reumatism cerebral (delir, confuzie, insomnie, anxietate, hipertermie). Acestea apar cel mai
târziu dintre toate manifestările.
Manifestări cardiace: sunt cele care conferă bolii nota de gravitate, justificând
vechiul aforism potrivit căruia: "reumatismul linge articulațiile, dar mușcă inima"; sunt mai
frecvente la copil şi adolescent şi mult mai rare la adult. Termenul de cardită include afectarea
miocardului şi a endocardului. Obișnuit, leziunea cardiacă apare în prima săptămână de boală;
la necropsie este vizibilă aproape întotdeauna, chiar în absența manifestărilor clinice.
Atingerea cardiacă trece uneori neobservată. Poate fi sugerată de creșterea temperaturii
nejustificată, de prinderea articulațiilor.
Manifestările majore ale RAA
Cardita este a doua manifestare ca şi frecvenţă (50-60% din pacienţi), după poliartrită, însă
cu cele mai importante sechele post RAA. Manifestările carditei reumatismale pot fi minore
sau foarte grave, cu dezvoltarea insuficienţei cardiace acute cu potenţial letal.
Pot fi afectate endocardul, miocardul şi pericardul. Afectarea tuturor celor trei structuri se
numeşte pancardită.
Leziunile valvulare – mitrale (cel mai adesea), mitrale şi aortice sau doar aortice (mai rar)
-sunt semnele caracteristice ale carditei reumatismale. Acestea pot consta în regurgitare (după
episodul iniţial de RAA, la 2-3 săptămâni), îngroşarea valvelor, cicatrici, calcificări care

3
conduc la dezvoltarea stenozelor (după ani de evoluţie şi după recidive ale RAA). Afectarea
aparatului valvular se traduce clinic prin sufluri caracteristice, nou apărute: suflu sistolic
apical (regurgitare mitrală), suflu diastolic bazal (regurgitare aortică), suflu mezodiastolic
apical (Carey Coombs, cu tonalitate joasă, ce apare după zgomotul III).
Miocardita se asociază, de obicei, cu afectarea valvulară. Inflamaţia miocardului se traduce
prin alterarea conductibilităţii, obiectivată prin alungirea intervalului PR. Miocardita
reumatismală severă se asociază cu insuficienţă cardiacă congestivă, cu regurgitare mitrală
şi/sau aortică. Radiologic şi ecocardiografic se evidenţiază cardiomegalie, ecocardiografia
apreciind, pe lângă dimensiunea cavităţilor, gradul regurgitărilor valvulare, aspectul acestora
şi disfuncţia sistolică a ventriculului stâng.
Pericardita (5-10% din cazuri) poate fi seroasă (cu diminuarea ascultaţiei zgomotelor cardiace
prin interpoziţia lamei de lichid între stetoscop şi cord) sau fibrinoasă (se poate asculta
frecătura pericardică). Se pot observa cardiomegalia (clinic, radiologic, ecocardiografic) şi
modificări electrocardiografice specifice. Tamponada pericardică reumatică se întâlneşte
rareori. Pericardita se poate asocia cu miocardita şi cel mai adesea este însoţită de afectările
valvulare reumatismale caracteristice. Miocardita şi/sau pericardita fără afectări reumatismale
valvulare asociate au cel mai probabil altă etiologie.
Diagnosticul de cardită reumatismală se pune în urma corelării datelor clinice cu cele
obiectivate paraclinic, în special prin ecocardiografie Doppler. În lipsa datelor clinice,
modificările ecocardiografice nu susţin diagnosticul de cardită reumatismală.
Poliartrita este cea mai frecventă manifestare clinică a RAA (în 60-75% din cazuri). Sunt
afectate mai multe articulaţii, clinic obiectivându-se semnele inflamaţiei locale (căldură
locală, edem, roşeaţă, durere intensă cu impotenţă funcţională importantă). Artrita este
migratorie, afectează în general articulaţiile mari, este aseptică şi asimetrică.
Ca situaţii particulare se descriu monoartrita aseptică (la pacienţii la care s-a administrat
precoce tratamentul antiinflamator) şi artrita reactivă poststreptococică. Aceasta din urmă
afectează în general articulaţiile mici ale mâinii, este simetrică, răspunde mai greu la
tratamentul cu salicilaţi şi se asociază cu un risc mai mic de dezvoltare a carditei
reumatismale.
Lipsa de răspuns la 48 ore de la instituirea tratamentului cu salicilaţi ridică semne de întrebare
asupra etiologiei reumatismale a poliartritei.
Coreea Sydenham se manifestă relativ tardiv, prin mişcări coreice ce caracterizează în
principal capul şi membrele superioare. Se descriu diferite forme: coreea generalizată şi
hemicoreea (ce afectează doar o parte a corpului). Diferă în intensitate, este mai frecvent
întâlnită la femei şi se remite complet în aproximativ 6 săptămâni. Se poate asocia cu
labilitate emoţională, ataxie.
Eritemul marginat (< 5%) reprezintă o leziune cutanată maculară neindurată, serpiginoasă,
eritematoasă, cu margini bine demarcate, decolorată central, localizată la nivelul trunchiului şi
al membrelor. Este tranzitor, migrator şi nepruriginos.
Nodulii subcutanaţi (< 5%) sunt mici (0,5-2 cm), nedureroşi, cu tegumentul supra adiacent
mobil. Sunt situaţi pe planurile osoase, la nivelul mâinilor, picioarelor, coatelor, occipital şi,
mai rar, vertebral. Apar relativ tardiv, la aproximativ 2-3 săptămâni de la debutul RAA.
Dispar în câteva zile, până la 3 săptămâni. Se descrie asocierea dintre prezenţa lor şi cardita
reumatismală.

b. Manifestările minore ale RAA

Clinice:
Febra - presupune temperaturi de peste 38°C (măsurată oral sau timpanic), cel mai adesea
fiind de peste 39°C. Este rar întâlnită la pacienţii cu RAA la care este prezentă doar coreea.

4
Artralgia apare la nivelul articulaţiilor mari, are tot caracter migrator şi nu se asociază cu
fenomene de artrită.
Paraclinice:
Creşterea reactanţilor de fază acută (CRP, VSH): sunt semnificativ crescuţi la pacienţii
care prezintă artrită şi/sau cardită. Pot fi normali la pacienţii care au doar coreea ca
manifestare clinică majoră a RAA.
Interval PR crescut nu este specific RAA. Poate fi prezent în cardita reumatismală, însă nu
pune diagnosticul de cardită reumatismală per se. Nu se corelează cu dezvoltarea patologiei
cardiace reumatismale.
c. Documentarea infecţiei cu Streptococ grup A
Anamneza este utilă în procesul de diagnostic, putând identifica episodul infecţios faringo-
amigdalian iniţial. În multe cazuri faringita poate fi subclinică. Perioada de latenţă dintre
faringita acută şi apariţia semnelor şi simptomelor specifice RAA este în general de 2-3
săptămâni, în unele cazuri de câteva luni (până la 6 luni pentru coree şi cardită silenţioasă).
Exudatul faringian pozitiv reprezintă investigaţia standard pentru diagnosticarea infecţiei
streptococice. Aproximativ 25% dintre pacienţii cu RAA au exudatul faringian pozitiv (cauze:
antibioterapie instituită înainte de recoltare, pacientul se află în perioada de latenţă). Există şi
purtători sănătoşi de streptococ grup A, fără semne de faringo-amigdalită, însă cu exudat
faringian pozitiv. Dezavantaj: rezultatul este disponibil la 48 de ore după recoltare.
Testul rapid pentru antigen streptococic pozitiv are specificitate şi senzitivitate de până la
95%. Avantaj: obţinerea unui rezultat rapid, imediat. Dezavantaj: un rezultat negativ nu
exclude prezenţa streptococului grup A, fiind necesară recoltarea exudatului faringian dacă
pacientul prezintă alte manifestări majore sau minore specifice RAA.
Titrul crescut de anticorpi antistreptococici în ser. Testele cele mai folosite sunt punerea
în evidenţă a anticorpilor anti streptolizina O (ASLO) şi a anticorpilor anti streptodornaza
(anti DNA-aza B).Un rezultat negativ nu exclu-de RAA dacă există suspiciune ridicată.
ASLO este pozitiv la peste 80% dintre pacienţii care au prezentat faringita streptococică. Este
utilă în special dinamica titrului ASLO.
Principalele semne clinice constau în: asurzirea zgomotelor cardiace, apariția
suflurilor (în ordine: holosistolic, la vârf; mezodiastolic, apical; diastolic, pe marginea stângă
a sternului), schimbarea caracterului suflurilor preexistente, frecătură (semn de pericardită ) şi
atingerea miocardică minoră (tahicardie, zgomot de galop, suflu sistolic apical, tulburări de
ritm şi conducere, în special P -R alungit) sau majoră (insuficienţă cardiacă cu evoluţie
ireversibilă). Leziunile endocardului - stenoze sau insuficienţe – sunt localizate, în ordine, la
valvulele mitrale (50%) şi aortice (20%), izolat sau împreună (30%).
Manifestări biologice/Investigații paraclinice:
1. Analize de sânge care ne pot arăta o anemie discretă, hiperleucocitoză, dar în
special creşterea considerabilă a V.S.H. (cel mai bun test de urmărire a evoluţiei bolii) şi a
fibrinogenului, creşterea proteinei C reactoare şi a globulinelor;
2. Exudatul faringian în timpul anginei (înaintea instituirii penicilinoterapiei) care
poate arăta prezența sau absența Streptococul hemolitic;
3. A.S.L.O. (antistrepto-lizinele O) este crescut la 15 zile de la debutul anginei
(1000-2000 u). (10% din cazuri evoluează cu titru scăzut).
4. Explorări imagistice (RMN, CT, explorarea radio-izotopică, ultrasonografia,
tecnografia, artroscopia, radiografie toracică).

5
Probleme de dependență
1. Disconfort din cauza durerii, a febrei, a transpirației
2. Alterarea tegumentelor
3. Alterarea circulației (tahicardie, tulburări de ritm, de conducere)
4. Alterarea somnului (insomnii, durere)
5. Anxietate
6. Alimentație inadecvată prin deficit (lipsa poftei de mâncare)
7. Risc de complicații
Obiective:
 Diminuarea durerii și a disconfortului (ameliorarea manifestărilor inflamatorii și
tratarea infecției streptococice)
 Ca pacientul să prezinte tegumente integre
 Ca pacientul să prezinte o bună circulație
 Ca pacientul să aibă un somn odihnitor
 Ca pacientul să se alimenteze și hidrateze corespunzător
 Ca pacientul să-și recapete independența în satisfacerea nevoilor și îndeplinirea rolului
social
 Prevenirea complicațiilor (sechele valvulare, regurgitare mitrală, stenoză mitrală,
stenoza aortică, regurgitare aortică, tulburări de ritm, insuficiența cardiacă).
Intervenții
1. Asigurăm pacientului repaus la pat până la dispariția durerilor articulare și, în
continuare, 2-3 săptămâni, cu reluarea treptată a activităților zilnice
2. Monitorizăm funcțiile vitale și le notăm în foaia de observație
3. Asigurăm igiena corporală și a lenjeriei pacientului
4. Asigurăm alimentația pacientului: o dietă de curtare în perioada febrilă (regim
hidrozaharat, apoi lacto-făinos, care se va îmbogăți treptat; dieta va asigura necesarul
de lichide pentru a preveni deshidratarea precum și dieta desodată pe toată perioada
tratamentului cu cortizon;
5. Pregătim pacientul pentru investigații
6. Recoltăm analizele
7. Administrăm tratamentul recomandat de medic, efectuand testarea sensibilității
organismului la antibiotic, respectând doza și ritmul de administrare;
8. Educăm pacientul și familia privind: prevenirea reinfectărilor streptococice;
continuarea tratamentului prescris cu moldamin, în dozele și la intervalele stabilite de
medic; prezentarea la controale periodice, clinice și biologice; asanarea focarelor de
infecție amigdaliană și dentară (sub protecție de antibiotice.

6
 Diagnosticul depinde de starea miocardului, importanţa leziunilor valvulare, numărul
recidivelor, apariţia insuficienţei cardiace şi a altor complicaţii: grefă septică (endocardită
lentă), embolii, tulburări de ritm şi de conducere.
Diagnosticul este relativ uşor în prezenţa semnelor caracteristice de reumatism
articular acut:
Poliartrită acută febrilă mobilă, cu semnele biologice prezentate, în contextul cărora
apare o atingere cardiacă. Diagnosticul este dificil la copii şi adolescenți.
Se observă în prezent, în special la adult, creşterea formelor clinice atipice, înşelătoare.
La adult, caracteristicile "R.A.A. sunt: absenţa coreei şi a manifestărilor cutanate, frecvenţa
formelor monoarticulare, numărul redus al recăderilor, atingerea redusă a inimii. Diagnosticul
bolii se face pe baza criteriilor stabilite de Jones: prezenţa a două semne majore (cardită,
poliartrită, coree, eritem marginat, noduli subcutanaţi) sau a unuia major şi a două minore
(antecedente de R.A.A., artralgii, febră, prelungirea intervalului P-Q pe electrocardiogramă,
semne umorale -V.S.H. accelerat, leucocitoză, proteină C reactivă – evidenţa unei infecţii
streptococice în antecedente - angină+creşterea A.S.L.O. – sau prezenţa streptococului
hemolitic în cultura din exudatul faringian.
Diagnosticul bolii se face pe
baza criteriilor stabilite de Jones:
prezenţa a două semne majore
(cardită, poliartrită, coree, eritem
marginat, noduli subcutanaţi) sau a
unuia major şi a două minore
(antecedente de R.A.A., artralgii,
febră, prelungirea intervalului P-Q
pe electrocardiogramă, semne
umorale -V.S.H. accelerat,
leucocitoză, proteină C reactivă –
evidenţa unei infecţii streptococice
în antecedente - angină+creşterea
A.S.L.O. – sau prezenţa
streptococului hemolitic în cultura
din exudatul faringian.

Diagnosticul diferenţial
În cazul în care pacientul prezintă poliartrită şi febră, se face diagnosticul diferenţial cu alte
infecţii, cu boli ale ţesutului conjunctiv, cu alte boli autoimune, cu artropatia reactivă, cu
siclemia, endocardită infecţioasă, leucemie sau limfom, gută, pseudogută, purpura Henoch –
Schonlein, cu artrita poststreptococică reactivă, artrita septică, cea virală şi boala Lyme.
Cardita se diferenţiază de sufluri fiziologice, prolaps de valvă mitrală, boli cardiace
congenitale, endocardită infecţioasă, de cardiomiopatia hipertrofică, miocardita şi pericardita
de alte cauze: virală, idiopatică, uremică.
Coreea poate fi prezentă şi în alte patologii ca: lupusul eritematos sistemic, unele intoxicaţii
medicamentoase, afecţiunile tumorale intracraniene, procesele infecţioase ale SNC
(encefalita, boala Lyme), unele disfuncţii hormonale, boala Wilson, ticuri nervoase, coreea
familială (boala Huntington), paralizia cerebrală - forma diskinetică coreoatetozică.
Se impune diagnosticul diferenţial şi între faringita cu streptococ grup A şi cea virală.

7
Tendinţe
Se discută în lumea ştiinţifică medicală despre posibilitatea folosirii unor potenţiali
biomarkeri în stabilirea diagnosticului pozitiv al RAA. Aceştia sunt reprezentaţi de
recunoaşterea unor modificări specifice în expresia anumitor gene implicate în patofiziologia
RAA, cum ar fi SpeB (Streptococcus pyogenes – exotoxina B) sau sof (Serum Opacity
Factor). Se discută şi despre asocierea dintre cardita reumatică şi moleculele de adeziune
(selectina E, VCAM-1, ICAM-1).

Tratamentul
1. Tratamentul simptomatic al manifestărilor acute
2. Eradicarea infecției streptococice
3. Profilaxia recurentelor

PREVENŢIA PRIMORDIALĂ 1
Are scopul de a reduce factorii de risc din populaţia generală prin îmbunătăţirea statutului
social, economic, educaţional şi ambiental. Se recomandă îmbunătăţirea condiţiilor de trai şi
evitarea cohabitaţiei numeroase.
PREVENŢIA PRIMARĂ 2 (evitarea primului atac de RAA)
Vizează reducerea numărului de infecţii cu streptococ grup A şi a transmiterii acestora,
precum şi reducerea numărului de purtători sănătoşi. Se are în vedere tratamentul prompt al
infecţiei pentru a preveni dezvoltarea RAA la persoanele susceptibile. Se recomandă de
asemenea controlul eficacităţii terapiei cu antibiotice. Se au în vedere, în principal, infecţiile
de la nivelul tractului respirator superior. Se discută despre aplicarea aceluiaşi plan de
prevenţie şi pentru infecţiile cutanate cu streptococ grup A (impetigo). Antibioterapia corect
instituită în primele 9 zile de la debutul infecţiei faringiene streptococice previne majoritatea
cazurilor de RAA.
Nu există vaccin împotriva streptococului beta hemolitic grup A, deşi multiple cercetări au
fost şi sunt întreprinse în acest sens.
PREVENŢIA SECUNDARĂ (profilaxia recurenţelor)
Se referă la administrarea profilactică de antibiotice la pacienţii care au avut RAA cu scopul
de a preveni dezvoltarea patologiei cardiace reumatice. La cei care au deja cardită reumatică
se urmăreşte prevenţia agravării leziunilor existente.
Se realizează cu benzatin penicilină (penicilina G) administrată intra-muscular la fiecare 4
săptămâni. Pentru pacienţii cu risc crescut, administrarea de benzatin penicilină, se face la 3
sau chiar la 2 săptămâni. Prevenţia secundară cu penicilină administrată oral este mai puţin
eficientă.
Pentru pacienţii care sunt alergici la benzatin penicilină (cazuri rare) se va folosi eritromicina
(la adult 250 mg la 12 ore, iar la copii 20 mg/kgc), sulfadiazina (500 mg/zi, o singură
administrare, la pacienţii ≤ 27 kg şi 1000 mg/zi, o singură administrare la pacienţii > 27 kg)
sau sulfisoxazol (aceleaşi doze ca la sulfadiazină).
Se recomandă folosirea benzatin penicilinei la pacientele însărcinate, pe toată durata sarcinii.
Nu sunt descrise efecte teratogene după administrarea de penicilină G sau eritromicină în
sarcină. Se recomandă administrarea de penicilină G şi la pacienţii anticoagulaţi, atât timp cât
parametrii coagulării sunt în limite terapeutice şi nu prezintă semne de hemoragie importantă.
Durata profilaxiei este pentru minim 10 ani de la ultimul episod de RAA. Pentru pacienţii cu
afectare cardiacă post RAA moderată sau severă se recomandă profilaxia pentru 35-40 ani.
American Heart Associstion (AHA) recomandă ca la pacienţii fără cardită profilaxia să se
facă timp de 5 ani de la ultimul episod de RAA sau până ce pacientul împlineşte vârsta de 21
de ani. La pacienţii cu cardită fără leziuni valvulare, durata profilaxiei este de 10 ani de la
ultimul atac sau până ce pacientul împlineşte vârsta de 21 ani. La pacienţii cu leziuni

8
valvulare persistente, manifestate clinic sau evidenţiate ecocardiografic, durata profilaxiei este
de 10 ani de la ultimul atac sau până ce pacientul împlineşte vârsta de 40 ani. Uneori, în
ultimul caz, este necesară profilaxia pe toată durata vieţii.
PREVENŢIA TERŢIARĂ
Se referă la intervenţiile medicale la pacienţii cu boală cardiacă reumatică în scopul de a
reduce simptomele şi de a ameliora starea clinică.
MANAGEMENTUL REUMATISMULUI ARTICULAR ACUT
Orice pacient la care există suspiciunea de RAA necesită spitalizare în vederea confirmării
diagnosticului, a acordării îngrijirilor medicale corespunzătoare şi a educării cu privire la
prevenţia recurenţelor RAA. Pentru un management cât mai bun al pacientului este necesar ca
următorii timpi să fie cât mai mici: timpul scurs de la episodul infecţios până la apariţia
simptomelor (în general este de 1-5 săptămâni), timpul dintre apariţia simptomelor şi
adresarea la medic şi timpul dintre vizita medicală şi confirmarea diagnosticului.
d. Tratamentul episodului infecţios acut cu streptococ beta hemolitic grup A de la nivelul
căilor aeriene superioare presupune antibioterapie. Antibioticul de elecţie este penicilina.
Poate fi administrată oral (fenoximetilpenicilina – penicilina V), doza fiind de 500 mg la 12
ore (sau 250 mg la 12 ore, dacă G ≤ 27 kg) timp de 10 zile sau intramuscular (benzatin
penicilina – penicilina G): 1.200.000 unităţi, doză unică (sau 600.000 mg, dacă G ≤ 27 kg). Se
poate folosi şi amoxicilina, în doză de 50 mg/kgc, maxim 1g/zi, 10 zile. Unele studii
precizează că tratamentul cu penicilină nu influenţează apariţia carditei reumatice la 1 an de la
episodul acut. Pentru pacienţii alergici la penicilină se pot folosi cefalosporine cu spectru
îngust (cefalexin, cefadroxil – doze variabile, 10 zile), clindamicină (20mg/kgc/zi, la 8 ore,
maxim 1,8g/zi, 10 zile), azitromicină (12 mg/kgc/zi, la 12 ore, maxim 500 mg/zi, 5 zile) sau
claritromicină (15 mg/kgc/zi, la 12 ore, 10 zile).
e. Tratamentul simptomelor
Pacienţii cu cardită / insuficienţă cardiacă necesită repaus la pat pentru perioade mari de
timp. S-a dovedit că repausul accelerează recuperarea medicală. Se recomandă începerea
mobilizării gradate odată cu remiterea simptomelor. Tratamentul insuficienţei cardiace, pe
lângă repaus la pat şi administrarea de glucocorticoizi, se face prin administrare de beta-
blocante, diuretice, IECA. Tratamentul chirurgical al disfuncțiilor valvulare severe în timpul
episodului acut de RAA se asociază cu mortalitatea ridicată. Este indicat în ultimă instanţă
atunci când insuficienţa cardiacă nu răspunde la tratamentul medical.
Unele studii au cercetat efectele administrării intravenoase a imunoglobulinelor la pacienţii cu
cardită. Aceasta nu este influenţată pozitiv după administrarea de imunoglobuline intravenos.
Artrita, artralgia şi febra se remit rapid sub tratamentul cu salicilaţi, care are valoare
diagnostică. Dacă durerea nu se ameliorează în 24 ore, se va revizui diagnosticul de RAA.
Salicilaţii nu se folosesc pentru tratamentul carditei sau al coreei. Studiile arată că aceştia nu
reduc incidenţa afectării cardiace reumatice şi nu scurtează durata evoluţiei atacului reumatic.
Dintre salicilaţi, aspirina este cel mai des folosită. Unele studii descriu folosirea
naproxenului (10-20 mg/kgc/zi), însă dovezile nu sunt foarte clare. Doza iniţială de aspirină
este de 80-100 mg/kgc/zi la copii şi de 4-8 g/zi la adulţi, divizată în 4-5 prize şi este
recomandată din primele zile (până la 2 săptămâni). Pentru efect antiinflamator optim, nivelul
seric al salicilaţilor trebuie să fie între 15 şi 30 mg/dl. Efectele toxice ale salicilaţilor se
manifestă începând cu doze de peste 35 mg/dl. După remiterea cvasicompletă a simptomelor,
doza se reduce la 60-70 mg/kg/zi pentru 2-4 săptămâni. Dacă apar semne ale intoxicaţiei cu
salicilaţi (greaţă, vărsături, tinitus), se recomandă scăderea dozei de aspirină. Tratamentul cu
salicilaţi urmat discontinuu nu este eficient. Astfel, în primele 3 săptămâni pot reapărea artrita
şi febra, fenomenul de rebound. Se recomandă reluarea terapiei cu salicilaţi sau
glucocorticoizi. Recurenţa RAA se defineşte prin apariţia unui nou atac reumatic la peste 5
săptămâni de la întreruperea medicaţiei antiinflamatorii.

9
Folosirea glucocorticoizilor în tratamentul RAA este controversată. Nu există studii
comparative controlate care să arate beneficiul corticosteroizilor faţă de salicilaţi în
tratamentul carditei, totuşi aceştia sunt utilizaţi la pacienţii cu forme severe de cardită.
Corticosteroizii reduc mai rapid răspunsul inflamator, în special febra şi reactanţii de fază
acută. Se folosesc, pe lângă cardita severă, la pacienţii cu răspuns neadecvat la doze mari de
acidsalicilic sau la pacienţii care nu tolerează salicilaţii. Beneficiul potenţial al
glucocorticoizilor este contrabalansat de efectele adverse ale acestora. Dintre corticosteroizi,
cel mai adesea sunt folosiţi prednisonul sau prednisolonul (1-2 mg/kgc/zi, maxim 80 mg)
pentru perioade de până la 2-3 săptămâni. Ulterior se reduce treptat doza cu 20-25% pe
săptămână. În scopul evitării recăderilor, în această perioadă, corticosteroiziise pot asocia cu
salicilaţii.
Coreea în formele minore nu necesită tratament medicamentos. Se asigură un mediu liniştit,
relaxant şi se urmăreşte evoluţia pacientului. În formele severe se poate administra
carbamazepină sau acid valproic. Medicaţia folosită pentru controlul mişcărilor nu
influenţează durata manifestării coreei. Rezultatele obţinute nu sunt spectaculoase,
înregistrându-se, după 1-2 săptămâni de tratament, o reducere a mişcărilor coreice, fără ca
acestea să dispară complet. Unele studii susţin efectul benefic al administrării intravenoase a
imunoglobulinelor în coreea severă refractară.

f. Managementul RAA neconfirmat

Pacienţii la care există o suspiciune înaltă de RAA, dar la care RAA nu este confirmat, vor fi
trataţi ca şi pacienţii cu RAA confirmat.
La pacienţii suspectaţi de RAA care fac parte din grupurile cu risc înalt de a face boala se va
face profilaxie secundară timp de 12 luni, după care vor fi reevaluaţi, inclusiv ecocardiografic.
PROGNOSTIC
Manifestările clinice ale RAA netratat se remit în aproximativ 12 săptămâni. RAA tratat
corespunzător se remite în 1-2 săptămâni. Markerii inflamatori se normalizează în 4-6
săptămâni. Se recomandă urmărirea acestora la fiecare 2 săptămâni. În cazurile cu evoluţie
favorabilă se recomandă efectuarea electrocardiogramei la o lună în vederea evaluării carditei.
Cazurile cu cardită severă necesită supraveghere clinică şi ecocardiografică de lungă durată.

Bibliografia

Îngrijiri speciale acordate pacienților de către asistenții medicali,

Lucreția Titircă, Ed. Viața Medicală Românească, București, 2008

10
Manual de nursing pentru elevii din anul II ai Școlilor Postliceale Sanitare,
vol.2, coordonator prof. dr. Marcean Crin, ed. All, București 2012

Medicină internă pentru cadre medii, Corneliu Borundel ed. All, București
2009

11