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DE LA NEUMONIA NOSOCOMIAL
ASOCIADA A VENTILACION
MECANICA
GRUPO DE TRABAJO
Varios estudios estiman que la mortalidad atribuible a la NAVM es del 10% (5).
En el ENVIN-UCI de 1997 esta fue del 15.73%.
Dada la importancia del tema, pensamos que seria de suma importancia trabajar
en el campo de la prevención de este problema, campo que compete a todo el personal
de la unidad (médicos, ATS y Auxiliares de Enfermería). Por ello pretendemos poner en
marcha un programa de prevención de la NAVM que incluiría los siguientes puntos:
1º-A partir de Enero del 2000 nos incorporaremos al ENVIN-UCI, con ello
conoceremos las tasas de incidencia en nuestra unidad de las diferentes infecciones,
patógenos implicados en ellas y sus patrones de resistencia.
2º-En función de los resultados de dicho estudio replantear la política antibiótica
a seguir
3º-Elaborar una serie de estrategias que se han demostrado eficaces en la
prevención de la NAVM
4º Tras proporcionar la bibliografía mas reciente sobre el tema, en el ámbito de
los cuidados de enfermería, ( 6, 7, 8, 9 ) discutir y planificar conjuntamente la aplicación de
tales medidas todo el personal de la unidad (médicos, ATS y Auxiliares de Enfermería).
PATOGENIA
Para entender mejor las medidas que pretendemos aplicar para prevenir la
NAVM, describiremos los principales mecanismos por los cuales esta se produce.
Los principales patógenos responsables de la NAVM son bacilos gramnegativos
y S. Aureus, representando el 50-70% de todos los casos(10).
El mecanismo de colonización del árbol bronquial en los pacientes intubados se
basa principalmente en microaspiraciones repetidas de secreciones procedentes de la
orofaringe. Diferentes estudios han demostrado colonización progresiva por bacilos
gramnegativos de la flora orofaringea en pacientes hospitalizados. Este fenómeno
ocurre en el 2-18% de los individuos sanos, en el 45% de los ingresados en UCI, y en el
75-100% de los ingresados en UCI sometidos a Ventilación Mecánica(11) .Otros
mecanismos por los cuales se puede colonizar el árbol bronquial y desarrollar NAVM
son: bacteriemias procedentes de otros focos infecciosos, inhalación de soluciones de
aerosoles contaminados, inoculación transtorácica directa o por translocación bacteriana
procedente del tracto gastrointestinal. En los últimos años se ha dado gran importancia a
la cavidad gástrica como reservorio de microorganismos capaces de producir neumonías
en pacientes ventilados. Normalmente el contenido gástrico esta estéril por la actividad
bactericida del ácido clorhídrico. La colonización bacteriana del estomago estaría
asociada con una serie de factores usualmente presentes en pacientes hospitalizados
(edad, enfermedades gastrointestinales, malnutrición, uso de antiácidos y anti-H2). La
posición en decúbito supino de los pacientes y la utilización de sondas nasogástricas
facilitaría la colonización retrograda de la orofaringe desde el estomago y la posterior
aspiración de este contenido al árbol traqueobronquial(10). No obstante en un estudio
publicado este año en el que se evalúan las diferentes rutas de colonización traqueal
para el desarrollo de NAVM, de los 123 pacientes estudiados bajo ventilación
mecánica, en el 89% de los casos se observó colonización traqueal en algún momento
durante el tiempo en que recibían VM. De los diecinueve pacientes que desarrollaron
NAVM, en ninguno de ellos el estomago era el sitio inicial de colonización. Otras
conclusiones fueron: bacteria gram-positivas colonizan la traquea durante las primeras
24 horas de ventilación mecánica, por el contrario bacilos gramnegativos y levaduras la
colonizan secundariamente. La intubación endotraqueal previa y fracaso renal agudo
antes de la admisión en la UCI se asocia colonización por Pseudomona aerouginosa. El
uso anterior de antibióticos se asociaba con colonización por Acinetobacter baumanni y
levaduras. El trauma craneal se asocia a colonización por S. Aureus (12).
El tubo endotraqueal va a producir una inhibición de los mecanismos de
limpieza: movimiento ciliar y tos y facilita la microaspiración de contenido orofaringeo
alrededor de los balones de neumotaponamiento. La intubación y el mantenimiento de
los tubos endotraqueales causa lesión tisular que favorece la adherencia bacteriana. En
los pacientes en VM, las aspiraciones traquéales repetidas producen edema e
inflamación de la mucosa y pueden favorecer la colonización traqueal por vía directa a
través del personal que lo realiza (11).
FACTORES DE RIESGO
La identificación de factores de riesgo para el desarrollo de NAVM, puede
ayudar a la puesta en marcha de estrategias dirigidas a la modificación de tales factores,
en orden a reducir la incidencia de NAVM. Se han realizado múltiples estudios (13, 14, 15, 16,
17, 18)
que analizan estos factores:
Factores en relación con el huésped:
Edad>65 años
Sexo masculino
Severidad enfermedad de base
Coma
Alteración de los reflejos de deglución
Aspiración
Traumatismo
Cirugía Toracoabdominal
Patología pulmonar crónica
Tabaquismo, enolismo
Un estudio mas reciente que evalúan tales factores de riesgo encuentran los
siguientes resultados:
Quemados
Traumatismos
Trastornos de SNC
Trastornos respiratorios
Trastornos cardiacos
Relajantes musculares
La antibioterapia previa se asociaba con una menor incidencia, aunque este
efecto se atenúa con el paso del tiempo(19).
En otro estudio que evalúa los factores de riesgo de desarrollar NAVM en las
primeras 48 horas de intubación, encuentra los siguientes resultados:
Grandes volúmenes de secreciones aspirados
Intubación causada por PCR o disminución del nivel de conciencia.
Resucitación Cardiopulmonar.
Glasgow ingreso <9.
Sedación continua
El empleo previo de antibióticos tenia un efecto protector(20).
1- LAVADO DE MANOS
La aspiración del contenido gástrico u orofaringeo hemos visto que era uno de los
mecanismos que intervenían en la génesis de la NAVM. Al colocar a los paciente en
posición semiincorporada (30-45º) se disminuye de manera significativa el reflujo
gastroesofágico y posterior aspiración. Por tanto siempre que no existan
contraindicaciones, en cuyo caso se apuntará por parte del personal medico, todos los
pacientes se colocaran en esta posición (entre 30-45º).(5,10,21,22,23,24)
El objetivo de esta terapia es producir el cambio de posición del paciente para ayudar al
aclaramiento de las secreciones procedentes del pulmón, mediante el empleo de camas
con sistemas que permiten la oscilación lateral de los enfermos, fundamentalmente
politraumatizados. En cinco estudios que evalúan esta medida, solo en uno de ellos se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la NAVM,
por lo que no es una medida que se recomiende para la prevención de la NAVM, ni que
sustituya a los cambios posturales programados. No obstante si se dispone de camas con
estos sistemas si se llevará a cabo, ya que de la misma manera carece de efectos
adversos.(5,10,21,22,23,24,25)
5- SOPORTE NUTRICIONAL
6 -INTUBACION
8- HUMIDIFICACION
9- ASPIRACION DE SECRECIONES
En la actualidad existen dos
sistemas de aspiración de
secreciones: el sistema cerrado, y
sistema abierto (es el que
utilizamos actualmente),
utilizando guantes estériles y
sondas de aspiración de un solo
uso. El sistema cerrado parece
haber demostrado ventajas en
cuanto a que es menos caro y
produce menos desaturaciones
para el paciente, sin embargo no
han demostrado diferencias en
cuanto a disminuir la incidencia
de NAVM (5,10,21,22) .
Así pues seguiremos utilizando el sistema abierto llevándolo a cabo en las mayores
condiciones de asepsia posibles, recordando el lavado previo de manos y el uso de
mascarilla en casos de que la persona que lo lleve a cabo presente algún tipo de
infección del tracto respiratorio superior.
El preparado para la higiene bucal contiene: 500 cc de agua (H2O) + 500 cc de agua
oxigenada (H2O2) + 50 mg de bicarbonato.
Las bacteria que se acumulan en la placa dental han sido implicados como patógenos
en el desarrollo de NAVM. Este preparado ha demostrado ser eficaz en el control de la
colonización de los circuitos del respirador y de la neumonía causada por bacterias
resistentes a antibióticos, se ha demostrado también que existe mucho más beneficio
lavar la cavidad oral tres veces al día que una vez, a como lo veníamos haciendo.
También, en un estudio reciente en pacientes operados de by-pass aortocoronario en el
grupo tratado con Clorhexidina se encontró una menor tasa de infección nosocomial,
menor numero de infecciones del tracto respiratorio y un significativo menor uso de
antibióticos (41). Sin embargo su sobre uso puede resultar en colonización e infección por
patógenos resistente a este antiséptico.
6- Intubación:
Salvo contraindicación se intubará a todos los pacientes por vía orotraqueal
Debemos evitar extubaciones accidentales del paciente atendiendo, a la correcta
fijación del tubo endotraqueal, inflado de balón y contención física del enfermo si fuese
necesario.
En el turno de mañana se llevara a cabo diariamente el cambio de la fijación del
tubo orortraqueal
GRADO DE EVIDENCIA: No recomendado*
Uso clínico recomendado. Grado D**
* Tablan OC, Anderson LJ, ArdenNH, breiman RF, butler JC, Mcneil MM.
Guideline for prevention of nosocomial pneumonia: the Hospital Infection control
Practices advisory Committee, Centers for Disease Control and prevention. Infect
Control Hosp Epidemiol 1994; 15:587-627.
1 A: Altamente recomendado por todos los hospitales y solidamente avalada
por estudios experimentales o epidemiológicos bien diseñados.
1 B: Altamente recomendada por todos los hospitales y vista como efectiva por
expertos en el tema y un consenso de HICPAC basado en una evidencia racional y
subjetiva, sin haber sido realizados estudios científicos definitivos.
II: Sugerida para la utilización en muchos hospitales. Las recomendaciones se
pueden avalar mediante estudios clínicos o epidemiológicos, una teoría racional o
estudios aplicables a algunos pero no todos los hospitales
No recomendaciones: tema no resuelto definido como practica para la que es
insuficiente la evidencia o la existencia de un consenso en relación a la eficacia.