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Doctor en medicina
CCIV
SUSTENTANTES
ASESORA
Asesora metodológica
Ma. Idalia Victoria
Asesor clinica
Jose D. Alvarez
Santo Domingo
2010
INDICE
I. Introducción
III. OBJETIVOS
a. GENERAL
b. ESPECIFICOS
IV.1. ABDOMEN
IV. 2.
V. VARIABLES
VIII. BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
CRONOGRAMA
PRESUPUESTO
ORGANOS AFECTADOS POR TRAUMA CERRADO DE
ABDOMEN EN EL HOSPITAL DOCTOR LUIS EDUARDO
AYBAR DISTRITO NACIONAL
ENERO-DICIEMBRE 2009
I. ANTECEDENTES
Los traumatismos son parte de la vida cotidiana en los servicios de salud porque
constituyen una de las causas principales de muerte a nivel mundial.1
.
En nuestra formación médica al rotar por el hospital Dr. Luis E. Aybar en el
ciclo de cirugía. En ocasiones pudimos apreciar en paciente por trauma cerrado
de abdomen que el órgano mas afectado con cierta regularidad era el intestino
delgado y no el bazo o hígado como afirman algunos autores, esto despertó en
nosotros interés por identificar cuales son los órganos afectado en este
trauma.
a. General
Identificar órganos afectados por trauma cerrado de abdomen, Hospital Dr. Luís
E. Aybar enero noviembre 2009.
b. Específicos
Definición
Área topográfica
Anatomía Abdominal
Etiología y fisiopatología
Cuadro clínico
Examen físico
Estudio de laboratorio
Estudio radiológico
Diagnostico
Tratamiento
Complicación
VI. VARIABLES
Sexo
Edad
Procedencia
Ocuparon
Estado civil
Causa del trauma
Tiempo del trauma
Signos y síntomas
Medio diagnostico
Órganos lesionados
Manejo quirúrgico
Complicaciones
VII. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VIII.4. Universo
Todos los usuarios de ambos sexo y todas las edades que asistieron al hospital
Dr. Luís E. Aybar con trauma cerrado de abdomen, enero-noviembre 2009.
VIII.5. Población
Estará representada por los usuarios diagnosticados con órganos afectados por
trauma cerrado de abdomen, enero-noviembre 2009.
VIII.6. Criterio de inclusión y exclusión
Se incluirá todos los expedientes clínico completo de los usuarios con algún
órgano afectado por trauma cerrado de abdomen que hayan sido, egresado del
Hospital Dr. Luís E. Aybar enero-noviembre 2009.
Se excluirá los usuarios cuyos expedientes clínicos no estén completos, los que
no hayan cursado con afectación de órganos abdominales por trauma cerrado
de abdomen. Y aquellos que aun con órganos afectado por trauma cerrado de
abdomen no corresponde a la fecha de estudio.
VIII.8. Instrumento
Formulario.
VII.9. procedimiento
Aprobado el anteproyecto se continuara con el levantamiento bibliográfico para
construir el marco teórico, luego se procederá al levantamiento de información
los mismos serán analizado y presentado en el documento final.
VII.10. Análisis
IX. BIBLIOGRAFIA
http://bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.9.(1)_09/p9.html
http://www.reeme.arizona.edu/materials/Trauma%20Abdominal.pdf
http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos_medicos/52.htm
*Manjares T Baptista RC. Traumatismo abdominal cerrado. Rev. Sanid
1994<48(3):62-5
http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/379/37963102.pdf RC
http://www.librospdf.net/red.php
ANEXOS
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Cuestionario
Recursos humanos
1- 3 sustentantes
2- 1 asesor metodológico
3- 1 asesor clínico
Equipos y materiales
CRONOGRAMA
Actividades Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo
Selección y
aprobación del
tema
Reunión con el
asesor
Revisión
bibliográfica
Visita al lugar
de estudio
Elaboración del
marco teórico
Sometimiento y
aprobación
Procesamiento
de la muestra
Tabulación y
análisis del
informe
Redacción y
corrección
preliminar del
informe
Revisión final
encuadernación
Presentación
de la tesis
http://www.google.es/#hl=es&source=hp&q=trauma+abdominal+cerrado&btnG=
Buscar+con+Google&meta=&aq=f&oq=trauma+abdominal+cerrado&fp=a0524c7
b64d27806
http://enciclopedia.us.es/index.php/Abdomen
V. MARCO TERICO
V.1.ABDOMEN
IV.2. REGIONES
ANATÓMICAS
EXTERNAS DEL
ABDOMEN
Usando estas cuatro líneas se definen nueve regiones anatómicas que son:
Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: región del colon ascendente.
Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: región del colon descendente.
Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: región del colon sigmoideo o
sigma.
Esta relación entre región anatómica externa del abdomen y vísceras intraabdominales no
es exacta, porque las vísceras abdominales se mueven y sobrepasan los límites
mencionados, pero sirve como indicador general. Por otra parte, es de utilización
frecuente en la clínica el referir dolor en alguna de las regiones apuntadas, aunque hay
que tener en cuenta que la localización del dolor visceral es pobre y se puede dar el
fenómeno del dolor referido, en el que duele una zona alejada de la víscera
responsable(*)
(*)es.wikipedia.org/wiki/Abdomen
(7) O'Rahilly, Ronan Anatoma Gardne. 7ma, Ed.: México : Interamericana : McGraw-
Hill,1997:405-423
La incurvación ventral de las hojas del mesodermo lateral hace que se forme la cavidad
celómica abdominal. La hoja esplacnopleural rodea al derivado del endodermo y
mantiene su unión con la pared posterior, formando el “meso” (mesenterio, mesogastrio,
mesocolon) que es por donde entrará el aporte vascular y nervioso. Muchos de los
detalles de la intrincada relación entre mesos, espacios y vísceras sólo se pueden entender
desde un punto de vista embriológico, por ejemplo, la transcavidad de los epiplones. (*)
Los nervios esplácnicos son tres nervios a cada lado. Se originan en la cadena simpática
del tórax: el mayor de los ganglios T5-T10, el menor (conocido también como timo) de
T11-T12, y el inferior de T12. Terminan, bien haciendo sinapsis o pasando hacia la
víscera, en los ganglios celíacos (a ambos lados de la salida del tronco celíaco de la
aorta), mesentéricos o renales. Los nervios esplácnicos lumbares (L1-L5) y los ganglios
mesentéricos superior e inferior completan la inervación simpática del abdomen.
Alcanzan las vísceras con las arterias, caminando las fibras en la adventicia. La
inervación parasimpática de todos los derivados del intestino anterior y medio
embrionario proviene del nervio vago, desde el esófago hasta el extremo izquierdo del
colon transverso. La parte distal del colon transverso, el colon descendente, el sigmoides
y el recto reciben inervación parasimpática procedente del núcleo parasimpático sacro
situado en la médula espinal sacra, situado entre los segmentos espinales S2 a S4.(*)
(*)http://es.wikipedia.org/wiki/Abdomen
. (*) Sánchez Lozada R, Ortiz González J, Soto Villagrán R. Lesiones abdominales por
trauma: experiencia de dos años en un hospital de tercer nivel. 2002; 24(3): 201-05
IV.6. PERITONEO
Es una membrana serosa dispuesta como un saco de doble pared que recubre gran parte
de las vísceras abdominales total o parcialmente (dentro del globo varias vísceras).(*)
la pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los vasos ilíacos y los
órganos genitales femeninos
(http://www.aibarra.org/Guias/2-2.htm)
(*)http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_0
9_Trauma%20abdominal.htm
(*)http://www.mailxmail.com/curso-anatomia-aparato-digestivo/peritoneo
La cavidad peritoneal está cerrada en el hombre y abierta en la mujer al nivel del pabellón
de la trompa de Falopio y del ovario.
La mayor parte de los órganos abdominales están adheridos a la pared abdominal por el
mesenterio, que es una parte del peritoneo a través de la cual los órganos son
alimentados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios(*)
(*)http://www.mailxmail.com/curso/vida/anatomia-aparato-digestivo/capitulo8.htm
TRAUMATISMO ABDOMINAL
1. CAUSAS
La alta incidencia del TA. está favorecida por los accidentes en el tránsito
automotor, los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia en las
grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus
diferentes modalidades, cada vez más competitivos y violentos, la mecanización
del agro y de las industrias.
El abdomen puede ser traumatizado en forma específica, o puede ser
traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo cráneo, tórax,
aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se
tendrán que establecer prioridades para su manejo.
MECANISMO DE LESIÓN
TIPOS
Las heridas pueden comprometer sólo a la pared abdominal, como también a las
vísceras intraabdominales, teniendo como límite el peritoneo parietal, que es lo
que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede
tomar como ejemplo de clasificación de heridas la de Quénu, que es muy
práctica.
Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por
tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que
comprometen la cavidad.
Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vísceras en el
momento del trauma.
De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mórbido previo de las vísceras
o su normalidad. Las vísceras sólidas tumorales, parasitadas o infectadas son
mucho más lábiles ante el traumatismo, así como las vísceras huecas
excesivamente enfermas
FISIOPATOGENIA DEL TA
CUADRO CLÍNICO
Síntomas y signos en el TA
La impresión clínica debe ser corroborada por una Rx. Simple de abdomen, en
posición de pie, la que demuestra presencia de un halo neumático entre el
hemidiafragma y la superficie del hígado. Se presenta precozmente, cuando la
perforación es de estómago o duodeno, es más tardío cuando el aire procede
del recto o sigmoides y colon superior. La matidez en flancos, desplazable con la
movilización del paciente es condicionada por la presencia de fluidos libres en la
cavidad abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc.
Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben controlarse
continuamente en el TA; para advertir oportunamente la instalación de un cuadro
hemorrágico intraperi-toneal. Cuando estas variaciones son significativas, debe
actuarse antes de que se produzca la descompensación irreversible.------
(*) Manjares T Baptista RC. Traumatismo abdominal cerrado. Rev Sanid
1994<48(3):62-5
‘’’
El manejo inicial esta dictado por los requerimientos inmediatos del paciente
para sobrevivir (p. ej., el ABC: vía aérea, respiración y circulación) y, la mayoría
de las veces, se inicia antes del establecimiento de un diagnostico especifico.
Frecuentemente coexisten lesiones múltiples que amenazan la vida, y requieren
una cateterizacion rápida con intervenciones diagnosticas y terapéuticas
simultaneas.
(*)Wan J, Corvino TF, Greenfield SP, DiScala C. Kidney and testicle injuries
in team and individual sports: data from the national pediatric trauma registry
J Urol. 2003 Oct; 170(4 Pt 2): 1528-3; discussion 1531-2.
El trauma cerrado usualmente resulta en lesiones de los órganos sólidos, tales como el
bazo, el hígado o el páncreas, en tanto que el trauma penetrante causa más
frecuentemente perforaciones de las vísceras huecas.
La evaluación del trauma en pediatría supone desafío especial para el clínico debido al
tamaño y fisiología singular en estos niños. La elasticidad de las costillas inferiores y el
tamaño relativamente grande de la cavidad abdominal aumentan la susceptibilidad
encontradas a las lesiones intraabdominales.
A pesar de estos hechos, nosotros mantenemos una actitud agresiva para la evaluación
abdominal por la limitada reserva fisiológica de los niños. Un LPD groseramente positivo
en un niño hemodinámicamente estable es luego estable evaluada con una tomografía
para verificar la lesión de órganos sólidos que pueden ser manejados en forma
expectante. Sin embargo, frente a la inestabilidad hemodinámica, la necesidad de
trasfusiones de sangre reiteradas y un lavado peritoneal positivo para enzimas se efectúa
una exploración abdominal temprana.
IV.16. Etiología
Un estudio demostró que los excedentes automovilísticos, como este en Polonia, son la
principal causa de traumatismo abdominal contuso en pacientes de la edad pediátrica. (*)
Los accidentes de tráfico son una causa común de trauma abdominal contundente. Los
cinturones de seguridad reducen la incidencia de traumatismo en la cabeza y tórax, pero
constituyen una amenaza para los órganos abdominales, tales como el páncreas y los
intestinos, que suelen ser comprimidos contra la columna vertebral.
Los niños son especialmente vulnerables a la lesión abdominal de los cinturones de
seguridad, porque tienen mas regiones abdominales mas suaves y el cinturón de
seguridad no ha si diseñado para adaptarse a ellos.
En los niños, los accidentes de bicicleta son también una causa común de lesión
abdominal, especialmente cuando el abdomen golpea sobre el manubrio. Las lesiones
abdominales asociados a deporte pueden afectar a órganos como el brazo y los riñones.
Las caídas y los deportes también son mecanismos frecuentes de lesión abdominal en los
niños. La lesión abdominal en un niño puede también resultar de abuso y es la segunda
causa de abusos relacionados con la muerte de menores, después de la lesión cerebral
traumática.
TRAUMA A ORGANOS
Bazo
Los ultrasonidos son muy útiles y tienen alta fiabilidad en el diagnostico de los
hematomas subcapsulares y pericapsulares del brazo. La tomografía es elección en el
traumatismo esplénico, en el caso de pacientes inestables que no ser les puede realizar
tomografía.
Mas aun, hoy en día, que se prefiere un manejo no quirúrgico de los pacientes, la
ecografía es preferible para realizar numerosos exámenes de seguimiento.
Los hematomas subcapsulares aparecen como colección liquida en forma de media luna
que aplanan o impronta al parénquima adyacente. Si la capsula se rompe, el resultado
puede ser un hematoma intraperitoneal focal o difuso, en estos casos se demuestra liquido
libre en la ecografía.
La lesión esplénica puede tardar vario meses en resolver. De forma típica la sangre
peritoneal y el hematoma periosplenico dura de 1 a 3 semanas en resolver. Los
hematomas intraesplenicos disminuyen gradualmente hasta observarse como coágulos
maduros. Las lesiones resuelven en semanas o meses según la profundidad y
severidad. (*)
Hígado
Órgano en frecuencia de lesión y ruptura de lesión abdominal mas común que conduce a
la muerte, según la severidad y numero de lesiones asociadas, el lóbulo hepático y
segmento posterior es el mas afectado por su cercanía a las costillas y columna. La
ecografía puede ser usada para monitoriza de forma seriada la curación. Hallazgos de
lesión similares al bazo que incluyen laceración o fracturas (se define como una
laceración que se extiende entre dos superficies viscerales), hematomas
intraparenquimatoso o subcapsular y hemoperitoneo.
En tomografía la sangre recién coagulada puede verse como foco de alta atenuación. Las
laceraciones radiadas que van hacia fuera desde la región hiliar se han denominado
patrón en garra de oso por su apariencia radiada paralela y dentada.(*)
Páncreas
Órgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por
trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales
difíciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del parénquima pancreático, sea por
herida o por contusión que condiciona una pancreatitis traumática, expresada por
dolor intenso, vómitos, íleo adiná-mico, que puede ser superado por tratamiento
médico. Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste pancreático,
que será tratado quirúrgicamente, efectuando un drenaje interno a estómago o
yeyuno.(*)
(*)http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_09_T
rauma%20abdominal.htm
(*)De Juan Lerma A, Meneu JC, Lobo E. Traumatismo abdominal. Manual de urgencias
quirúrgicas. 2" ed. SmithKline Beecham; 2000: 223-000.
Los hallazgos radiográficos clínicos y de laboratorio son muy variados. Las
amilasas pueden no elevarse hasta 14-48 horas después del trauma, incluso con rotura del
sistema canalicular pancreático.
Intestino y mesenterio
El mas común afectado es el duodeno, la 2da porción. El colon es menos afectado. Los
hallazgos clínicos iníciales son sutiles y la traída clásica de sensibilidad, rigidez y
ausencia de ruidos intestinales solo se dan en el 30% de los casos. La ecografía no es útil
para detectar lesión de víscera hueca, a menos que se trate de colecciones perilesionales.
(*)
Riñón
(*)http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_09_T
rauma%20abdominal.htm
El trauma renal pude ser asilado o de forma mas frecuente concomitante en los
pacientes con trauma agudo. Un riñón enfermo o anómalo es mas susceptible a la lesión
que uno sano.
En teoría la ecografía es capaza de valorar los riñones lesionados, pero en la realidad las
limitaciones técnicas suelen impedir una exploración adecuada. Los hematomas suelen
ser hipoecogenicos, hiprecogenicos o heterogéneos. Las laceraciones se ven como
defectos lineales que pueden atravesar el riñón su hay fractura.
En caso de fractura renal se ven colecciones perirenales asociadas que contienen sangre y
orina. Los hematomas subcapasulares son colecciones liquidas perirenales que aplanan el
contorno renal adyacente.
El estallido renal consiste en múltiples fragmentes de tejido desorganizado asociado a
hemorragia y un urinoma en el lecho renal.
Los traumas pequeños o triviales pueden conducir a la rotura de una pelvis renal
hidronefrotica, fracturar un riñón infectado o frágil o lacerar un riñón ectópico en
herradura pobremente protegido.(*)
Debe presumirse lesión renal en todo paciente con trauma abdominal que presente
hematuria macroscópica o microscópica. Sin embargo en un 10-28 por ciento la
hematuria puede estar ausente en especial en aquellos con lesiones de los pedículos
renales.
La acumulación de orina extravasada en la parte medial del espacio perirrenal mas que en
dorso lateral en ausencia de lesión del parénquima y de falta de opacificación debe seguir
rotura de la ureteropelvica (grado IV). Debe realizarse ureteropielografía retrograda para
confirmar el diagnostico antes de la corrección quirúrgica.(*)
(*)
(*)http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtual/Libros/medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_09_Trau
ma%20abdominal.htm
Uréter
La causa principal de lesiones es la latrogenica secundaria a procedimientos quirúrgicos.
La ecografía no es útil para valorar lesiones de uréter, salvo para detectar colecciones
liquidas y/o hidronefrosis.
Vejiga
La susceptibilidad de la vejiga a rotura varía con el grado de distensión. El sitio de
extravasación de orina (intra o extra peritoneal) depende del sitio de la lesión. En
perforación anterosuperior la extravasación será intraperitoneal o en el espacio previscal
(espacio de la Retzius) o ambos.
El procedimiento de elección es la cistografía retrograda. Con tomografía la vejiga\ga
debe estar bien distendida por medio retrogrado o anterogrado.
DIAGNOSTICO
Exploración
El examen clínico puede ser difícil en niños pequeños o con alteración del estado de
conciencia. No hay que olvidar la exploración del área perineal, recto, flancos espalda.
Pruebas complementarias.
Analíticas
-Hematocrito y hemoglobinas. Pueden se normales al comienzo. Su disminución tiene
valor signo de alarma en la evolución. Es conveniente mantener un hematocrito >30 por
ciento y una hemoglobina >7 g/dl, siempre que haya estabilidad hemodinámica.
Tienen valor su determinación seriada. Una elevación posterior puede ser un signo de
alarma en un paciente en el que al comienzo no se había sospechado lesión pancreática.
(*)Rotondo MF, Zónies DH. Secuencia del control de daños y lógica subyacente.
Clínicas quirúrgícas de NorteAmérica. Vol 4. Editorial McGrawHill Interamericana,
1997:757-773.
Imagen
Se usa para buscar líquido libro como indicador de lesión de órganos. Sin embargo las
prevalencia de la lesión de órganos sin líquido libre entre 5-37 por ciento. Se emplea el
protocolo FAST (focused assesment for the sonographic examination of the trauma
patient). Sin embargo, no es tan sensible como la tomografía para detectar lesiones de
visera hueca, pancreas y contusiones renales (en especial lesiones del pedículo). Tiene
una especificidad excelente pero baja sensibilidad (menor de 90%) si bien los exámenes
repetidos mejoran la sensibilidad de la ecografía.
-El lavado peritoneal diagnostico, considerado durante muchos anos como la prueba
diagnostica estándar, aunque tiene una alta sensibilidad, también tiene muchos falsos y
las complicaciones a corto plazo pueden ser importantes.
-Urografía intravenoso. Se puede utilizar antes de la laparotomía para delimitar del daño
renal.