Semiologie medicala

Modul de producere al bolilor:

- Factori cauzali
- Factori de risc Boala Evolutie
- Factori psihosociali

-Vindecare

-Stationara

-Complicatii
- Deces

Etapele Diagnosticului:

I. Anamneza:
- simptome
II. Examen obiectiv
- Semne clinice
III. Explorari complementare si de laborator
- Diagnostic complementar

Simptome + Semne clinice = Diagnostic Clinic

Diagnostic clinic + Diagnostic complementar = Diagnostic pozitiv

Examenul clinic obiectiv:

- Date culese prin explorari senzoriale (vaz, simt tactil, auz, miros)
- Date culese in dinamica (manevre)
- Examen clinic asistat de instrumente medicale

1
Componentele examenului clinic obiectiv:

-inspectie

-palpare

-percutie

-auscutatie

-ex clinic asistat de aparatura

Confirmarea diagnosticului clinic:

Cum e corect: Date complementare? Probe de laborator? Explorari paraclinice?

Diagnostic pozitiv

Formularea completa:

- Functional
- Etiologic
- Anatomopatologic
- Al complicatiilor

Sisteme de clasificare a bolilor

Clasificarea Internationala a Maladiilor (CIM)

Tipuri de diagnostic:

1.Diagnostic de certitudine

2.Diagnostic de probabilitate

3.Diagnostic posibil

4.Diagnostic prezumtiv

5.Diagnostic de excludere
2
 Stabilirea diagnosticului

Rationament deductiv vs Rationament inductiv

Pattern recognition vc Arta medicala

Prognosticul

1. Prognosticul de viata (ad vitam)

2. Prognosticul duratei de supravietuire (ad longitudine vitae)

3. Prognosticul de insanatosire (ad sanationem)

4. Prognosticul capacitatii de munca (ad laborem)

(excelent, bun, rezervat, infaust)

Tratamentul

• Farmacologic, chirurgical, endoscopic, radioterapic, psihoterapic,

complementar, alternativ

• Curativ, preventiv

• Etiologic, patogenic, simptomatic

RECUPERAREA

PROFILAXIA

- primara, secundara, tertiara

Interrelatia medic-pacient

• Ce simte pacientul inainte de a intalni medicul ?

• La ce se gandeste medicul inainte de a intalni pacientul ?

3
 • Construirea unei interrelatii optime medic- pacient

• Particularitati ce decurg din locul consultatiei:

spital

ambulator

urgenta

Spitalul

 Mediu nefamiliar

 Pierderea spaţiului personal

 Separarea de familie şi prieteni

 Pierderea independenţei şi a intimităţii

 Mirosuri neobişnuite

 Sunete neobişnuite (secţiile de terapie intensivă)

 Mâncarea din spital

 Problemele financiare impuse de boală

 Incertitudinea faţă de diagnostic şi tratament

Interrelatia medic-pacient in cazuri speciale

• Pacientul nu poate comunica suficient sau deloc

• Pacientul se gaseste la distanta

• Pacientul apartine altei culturi

• Falsul pacient

4
Principii de comunicare medicala

o Elemente - emitator

- mesaj

- receptor

o Comunicarea verbala

o Comunicarea nonverbala

o Greseli in interrelatia medic - pacient

Principiile relatiei medic-pacient

 Încredere reciprocă

 Autonomia pacientului

 Binele / beneficiul pentru pacient

 Primum non nocere

 Compasiune, onestitate, demnitate

Model paternalist

 autocratic

 Asumă că medicul ştie cel mai bine

 Medicul prescrie tratamentul şi aşteaptă ca pacientul să fie compliant

 Poate fi dezirabil în unele situaţii

 Pacientul primeşte intervenţia terapeutică care îi maximizează starea de

sănătate (definită din perspectiva terapeutului)

5
Model informativ

 Medicul furnizeaza informaţia

 Nu face sugestii

 Alegerea aparţine în totalitate pacientului

 Ar putea fi utilă în unele situaţii

 Atitudinea medicului poate fi percepută de pacient ca fiind rece şi lipsită de

interes

 Vede pacientul nerealist de autonom

Model interpretativ

 Medicul face recomăndari ţinând cont de caracteristicile individuale ale

pacientului

 Decizia este în comun cu pacientul

 Medicul furnizează informaţii şi explorează sentimentele pacientului in

raport cu diverse opţiuni terapeutice

 Ia în consideraţie criticile şi sugestiile alternative

Model deliberativ

 Medicul acţionează ca un prieten sau ca un sfatuitor

 Nu numai prezintă informaţiile

 Pledează pentru un curs terapeutic considerat de medic ca fiind de dorit

6
 Anamneza
=ansamblul informatiilor obtinute de la pacient in legatura cu boala sa (ana =
inainte, mnesis=memorie)

Situatii particulare:

- Bolnavul:
o Logoreic
o Timid, interiorizat
o Meticulos
o Revendicativ
o Informat
o Interesat
o Varstnic
o Inteligent
o Familiarizat cu internetul

Etapele anamnezei:

I. Date biografice
- Numele si prenumele
- Varsta (particularitati pentru fiecare etapa ale varstei)
(nou-nascut, sugar, copil mic, pubertate, adolescent, adult, varstnic)
- Sexul (particularitati in functie de sex)

Afectiuni cadiovasulare

Masculin: BCI, IMA, insuficienta aortic, cordul pulmonary cronic,

arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare, trombangeita obliteranta
Feminin: stenoza mitrala, tromboflebita, boala Raynaud

Afectiuni pulmonare

Masculin : BPCO , cancer bronhopulmonar, bronsiectazie, abcesul pulmonar

Feminin: dispneea psihogena

7
Afectiuni digestive

Masculin: ulcer gastric si duodenal, cancer esofagian, cancer pancreatic,

pancreatita cronica, colangita sclerozanta

Feminin: litiaza biliara, ciroza biliara primitiva, colangiocarcinomul

Afectiuni renale

Masculin: litiaza renala, glomerulonefrite acute

Feminin: infectii urinare, ptoza renala

Afectiuni endocrine

Masculin: acromegalie, boala Addison

Feminin: boala Basedow, gusa endemica

Afectiuni reumatismale

Masculin: guta, spondilita anchilozanta

Feminin: poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, sclerodermie,

osteoporoza

IMA= infarct miocardic acut BCI= boala coronariana ischemica

BPCO= bronhiopneumoatie cronic obstructiva

- Locul nasterii si domiciliul

 Distrofia endemica tireopata
 Nefrita endemica interstitiala
 Fluoroza dintilor

- Japonia

- Ucraina

- Africa

8
 II. Motivele prezentarii la medic

- Foarte variate

- Intrebari neutre si nesugestive

- “Ce va supara?”

- “Ce v-a adus la consultatie?”

- “Altceva v-a mai suparat?”

III. Antecedente ereditare si familiale (heredocolaterale)

- Existenta la rudele de sange a unor boli cu transmitere genetica

- Existenta in familie a unor datorate contagiunii (se refera la boli care apar intr-
un anumit grup de persoane)
Boli ereditare: -anomalie genetica
-aglomerare familiala

IV. Antecedente personale

- Fiziologice: = datele de instalare si modalitatile de evolutie ale unor functii

normale: nastere, ciclu menstrual, insacinata/neinsarcinata
- Socio-personale:
o Prezenta/absenta unei profesiuni
o Profesii cu expunere la noxe
o Stari sociale speciale
o Loc de origine, domiciliu
o Mod de viata: obiceiuri alimentare, toxico-sociale
- Patologice:
o Boli infecto-contagioase
o Vaccinari sau tratamente cu produse biologice
o Boli infectioase specifice
o Boli cronice ale adultului

9
 o Alergii
o Boli pshicie
o Interventii chirurgicale
o Accidente, intoxicatii

V. Stilul de viata
- Alimentatia
- Toxice (fumat,alcool,droguri)
- Nivel socio – economic
- Locuinta
- Factori profesionali………………factori de risc

VI. Factori profesionali

VII. Istoricul bolii

-Boala acuta

- Boala cronica

- Istoricul episodului actual

- Diagnosticul anterior

VIII. Date despre principalele functii ale organismului

- Apetit
- Curba ponderala
- Scaun
- Mictiuni
- Somn
- Temperatura

10
 Simptome
1. Specifice aparatului respirator: durerea toracica, dispneea, tusea,
expectoratia, hemoptizia

2. Specifice aparatului cardio-vascular: durerea precordiala, dispneea,

palpitatiile, sincopa

3. Specifice aparatului digestiv: durerea, modificari aie apetitului, greataa,

varsaturile, tulb tranzit, tulb deglutitie, hemoragia digestiva

4. Specifice aparatului renal:tulburari ale diurezei, tulb ale mictiunii, hematuria

Simptome generale
Durerea , asthenia, temperatura corporala, starea de constienta, psihicul, tulburari
de somn, vertijul, vorbirea, mirosul, setae, pruritul

1. Durerea
Cel mai frecvent motiv de consultatie

“Experienta senzoriala sau emotionala dezagreabila asociata unei leziuni tisulare

reale, sau descrisa in termeni care evoca o asemenea leziune”

-forma de aparare a organismului

DURERE ACUTA / DURERE CRONICA

11
 Particularitatile semiologice ale durerii

-Debutul

-Intensitatea

-Sediul (in suprafata, in profunzime)

-Iradierea

-Particularitatea senzoriala

-Factori precipitanti si agravanti

-Factori de ameliorare

-Durata

-Evolutia

-Simptome asociate

Intensitatea durerii

• scala verbala (scala Likert) 0-4: absenta, usoara, moderata, intensa,

insuportabila

• scala analog vizuala; valori 0-10

Tipuri patogenice
-Nociceptiva (stimularea receptorilor nociceptivi)

– somatica: durerile cutanate, musculare, osoase, articulare, vasculare

- viscerala: ischemie, inflamatie, distensie, contractura

-Neuropata

-Functionala

12
DUREREA NEUROPATA

- lezarea unui segment al SN

Hiperalgezie – durere exagerata la un stimul dureros

Alodinie -durere resimtita la un stimul care in mod normal nu produce durere

Cauzalgie - Senzație dureroasă de arsură, localizată, de obicei, la mâini sau la

picioare, însoțită de tulburări circulatorii și datorată lezării nervilor simpatici din
regiunile respective…

DUREREA FUNCTIONALA

- mecanism de senzitivizare (Tulburare somatoforma cu durere cronica)

CEFALEEA ACUTA

- hipertensiune intracraniana

- meningita

- -hemoragie meningiana

CEFALEEA CRONICA

• Migrena ( hemicranie prin mecanism vascular)

• Cefaleea din glaucom

• Cefaleea din hipertensiunea arteriala

• Cefaleea din artroza cervicala

• Cefaleea din nevralgia trigeminala

• Cefaleea din artrita temporala

• Cefaleea din sinuzita

• Cefaleea de origine auriculara

• Cefaleea de origine dentara

13
ASTENIA - astenie reactionala vs afectare organic
- Scaderea capacitatii de efort fizic si/sau psihic

Cauze:

1. Hematologice: anemii, hemopatii maligne

2. Infectioase: bacteriene, virale
3. Tumorale: digestive, pulmonare
4. Metabolice, endocrine: hipotiroidia, ICSR, diabet
5. Colagenoze AR, polimialgia reumatica
6. Boli cardiace, pulmonare, renale
7. Boli care evalueaza cu tulburari ale somnului
8. Medicamente: hipnotice, antidepresive, antidhipertensive
9. Idiopatice : sindromul oboselii cronice

TEMPERATURA CORPORALA
Variatii: Diurne, varsta, sex, ciclul menstrual, temperatura ambientala, sediul
masurarii, zona geografica

FEBRA – MASURARE GRADUL FEBREI

14
CAUZE

• Boli infectioase, inflamatorii, imunologice

• Necroze tisulare

• Febra medicamentoasa

– Produsa de medicament

– Reactie adversa

• Neoplazii

• Tulburari metabolice

• Procese tromboembolice

• Boli alergice

EVALUARE

• Modalitatea de debut

- brusc, cu frison: gripa, infectii strptococice…,malarie

- insidios: tuberculoza, endocardita, neoplazii

• Gradul febrei

- poate fi absenta; batrani, uremie, malnutritie, trat indelungat cu

antipiretice, AINS, corticosteroizi

• Aspectul curbei febrile:

- intermitenta: infectii biliare, urinare,bronsice n

- remitenta: septicemie, tuberculoza

- continua: pneumonie pneumococica, febra tifoida

- ondulanta/recurenta: limfom Hodgkin. Leptospiroza, spirochetoza

• Durata - sindrom febril prelungit

15
SITUATII SPECIALE

• Infectii asociate actului medical (nosocomiale)

- infectie cu CD

- tromboflebita septica

- embolie pulmonara

• Neutropenia

- infectii bacteriene oportuniste

- infectii herpetice

- candidoze

• Infectie HIV

- pneumonie cu Pneumocitis carinii

- sarcom Kaposi

- limfoane

SEMNE DE ACOMPANIAMENT

• Frison (malarie, septicemie, unele pneumonii)

• Transpiratii (tbc, malarie)

• Rash cutanat (febre eruptive)

• Herpes labial (pneumonie pneumococica, gripa, meningococemie)

• Cefalee

• Tulb ale starii de constienta (delir)

• Convulsii (copii)

• Artralgii, mialgii, contractura

• Astenie
16
SEMNE DE GRAVITATE

• Frecventa respiratorie > 28 / min

• Frecventa cardiaca > 120 / min

• TA sistolica < 80 mm Hg

• Extremitati reci

• Sufluri cardiace

• Purpura

• Tulb neurologice

• Deshidratare

AXIOME CLINICE

1. Aproape jumatate din sindroamele febrile prelungite à infectie

2. TBC à atentie la diabetici, tratament corticoterapic

3. Febra persistenta dupa extractii dentare à endocardite micotice

4. Boli ce pot debuta cu febra: ciroza, leucoza acuta, limfoame

STAREA DE CONSTIENTA

Tulburari de constienta – somnolenta (torpoare)

- obnubilare

- stupoare

Pierderea completa a constientei – tranzitorie: sincopa

- de durata: coma

17
TULBURARI DE CONSTIENTA

SINCOPA
• Scurta durata 2-5 min

• Brusca

• Tranzitorie

• Cad pe sol

• Revenire rapida, totala

• Amnezie lacunara

• Determinata de hipoxia cerebrala

CLASIFICARE

 Vasculare – vasovagala esentiala – tineri, femei

- teren emotiv, vagotonic

- ortostatism prelungit, durere, emotii,

caldura, incaperi neaerisite

- vasculara (reflexa) -hiperreactivitate vagala

18
 - vagala viscerala reflexa; tuse, mictiune, deglututie, defecare,
manevre

- ortostatica

 Cardiace – obstructive (stenoza aortica, CMO)

- disritmice (BAV gr. III)

 Neurologice – Ischemii cerebrale tranzitorii

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

- Lipotimia (forma incompleta de sincopa); rau general, stare de rau, acufene,

hipoacuzie, tulb vedere, ameteli, transpiratii, paloare, are ti,p sa se aseze

- Epilepsia

- Isteria

COMA
= pierdere de constienta de lunga durata

Pacient - insensibil

- nu poate fi trezit la stimuli verbali, durerosi

- atitudine pasiva

- mobilitate voluntara absenta

- reflexe scazute/abolite

- functii vitale scazute/abolite

19
CLASIFICARE

 Cerebrale - traumatisme

- hemoragii

- ischemii

- embolii

 Exogene – medicamente

- alcool

 Metabolice – uremia

- hipercapnia

- hipo (hiperglicemia)

-mixedemul

- hepatica

 Infectii grave (septicemii)

SCALA
GLASGOW

EVALUAREA
GRAVITATII
COMEI -SCALA
GLASGOW

Cel mai bun scor

Glasgow este 15

Cel mai grav scor

Glasgow este 3

PSIHICUL
20
-Psihologie

-Psihiatrie

-Medicina psihosomatica

ASPECTE URMARITE IN ANAMNEZA

1. Tulburari de perceptie

2. Tulburari de memorie

3. Tulburari de gandire

4. Tulburari de afectivitate

1. TULBURARI DE PERCEPTIE

-Hiperestezia – accentuarea sensibilitatii (psihostimulante)

Tipuri sensibilitate - tactila

- termica

- dureroasa

-Hipoestezia – diminuarea sensibilitatii (intoxicatii)

-Anestezia – abolirea sensibilitatii (boli neurologice)

-Agnozia

-Iluziile

-Halucinatiile

- Hiperestezie dureroasa dentara

21
Iluzie auditiva

Iluzie optica

Halucinatii

2. TULBURARI DE MEMORIE

22
 3. TULBURARI DE GANDIRE
De forma De fond

DE FORMA – modificarea vitezei

→ fuga de idei (↑)

→ bradipsihie (↓)

→ baraj psihic (-)

DE FOND

→ idei prevalente (Hipocondria)

→ fobia: claustrofobia, zoofobia, cancerofobia

→ delir – idei false nereale

BRADIPSIHIA(cretinism )

CLAUSTROFOBIA

ARAHNOFOBIA

23
 4. TULBURARI AFECTIVE

HIPERTIMIA

TULBURARI DE SOMN

• Disomnii

• Parasomnii

• Insomnia

• Hipersomnia

CLASIFICAREA DISOMNIILOR

1. Igiena inadecvata a somnului

2. Insomnie de altitudine

3. Sindromul de foame (sete )nocturna

4. Dependenta de alcool sau medicamente

5. Schimbarea fusului orar

6. Tulburari legate de activitatea in schimburi

7. Tulburari de somn intarziat

24
PARASOMNII

• Treziri confuze

• Somnambulism

• Somn agitat, vise terifiante

• Vorbit in somn

• Cosmaruri

• Bruxism nocturn

• Enurezis nocturn

INSOMNIA

• Trecatoare, acuta, cronica

• De debut, de la mijlocul noptii, terminala

• Cauze : intoxicatii

surmenaj fizic, intelectyal

uremie

boli febrile

encefalite

nevralgii

HIPERSOMNIA

• Leziuni cerebrale

• Depresie

• Uremie

• Obezitzte

• Hipotiroidism
25
 • Idiopatica

• Abuz de alcool,droguri

• Medicamente…

VERTIJUL

• = halucinatie a propiilor miscari sau a mediului inconjurator

• Instabilitate usoara

• Ameteala, betie

• Ameteala puternica

• Falsa rotatie

VERTIJ PERIFERIC

- Afectiuni ale urechii medii si interne: procese inflamatorii (otite, labirintite,

mastoidite), vasculare (hemoragii, hipertensiune), sindr. Meniere
(vertij+surditate progresiva+tinnitus)

- Facturi sau tumori ale stancii temporale

- Nevrite vestibulare toxice, alcoolice, medicamentoase, infectioase

VERTIJUL CENTRAL

- traumatisme cerebrale

- accidente vasculare ischemice

- neoplasme cerebrale, meningoencefalite

- scleroza multipla

- insuficientacirculatorie in teritoriul vertebro-bazilar

26
VORBIREA
BRADILALIA – lentoare in exprimare (hipotiroidie)

DISLALIA – vorbire neinteligibila

MODIFICARI ALE VOCII

- disfonie (raguseala)

- afonie – imposibilitatea de a emite sunete

- vocea bitonala

- vocea nasonata

- vocea cu timbru special

MIROSUL (emanate de pacient)

• Lipsa de igiena

• Incontinenta anala sau urinara

• Miros putrid: supuratii, gangrene

• Miros de sange; hematemeza, hemoptizie

• Miros de acetona: cetoacidoza diabetica

• Miros de amoniac: uremie

SETEA

EXACERBAREA SENZATIEI
polidipsie

Transpiratii, varsaturi, diaree, hemorahii abundente. arsuri extinse, paracenteze,

toracocenteze repetate, poliurie, administrare diuretice, laxative, alcoolism cronic

27
DIMINUAREA SENZATIEI
oligodipsie

leziuni hipotalamice

exces hormon antidiuretic

boala Addison

hiperhidratare celulara

unele stari depresive

PRURITUL

BOLI DERMATOLOGICE

Reactii alergice sistemice, dermatite de contact, eczema, parazitoze: scabia,

pediculoza, micoze, unele forme de psoriazis

BOLI SISTEMICE

• Icter colestatic

• Boala cronica renala

• Diabet zaharat

• Boala Hodgkin

• Policitemia vera

• Bolii tiroidiene

• Prurit senil

28
 Examenul clnic obiectiv (examenul fizic)
Conditii: timp suficient, confort, pozitionarea examinatorului, lumina
corespunzatoare, atitudine politicoasa si respectarea intimitatii.

Componente: inspectia, palparea, percutia, auscultatia si examenul clinic

instrumental.

Inspectia
Static si dinamic ; Topografic si comparativ

Succesiunea:

- extremitatea cefalica
- regiunea cervicala
- torace si sani
- membrele superioare
- abdomen
- membrele inferioare
- partea posterioara a toracelui

Palparea
Semne tactile palpatorii.

Palparea superficiala 1-2 cm.

Palparea profunda 4-6 cm.

Informatii furnizate la palpare:

- localizare
- volum, forma
- consistenta, contur
- sensibilitate
- mobilitate
29
 Percutia
Semne auditive percutorii

Percutie superficiala 5-7 cm.

Percutie profunda

Orientativa sau topografica

Sunet
Sunet Intensitate Tonalitate/ Durata Aerul din structura Unde ce percuta
Timbru examinata
Matitate Redusa Ridicata Scurta Absent Masa musculara,
ficat, splina,
inima, colectii
Timpanism Crescuta Joasa Moderata In cavitati Stomac, intestin,
Timbru muzical circumscrise, cu caverne pulmonare
pereti regulati
Sonoritate Moderat Fara timbru Lunga In cavitati mici cu Plamanul normal
pulmonara crescuta muzical pereti densi
Hipersonoritate Intermediar intre sonoritatea pulmonara si In cavitati mici- Emfizem
timpanism moderate pulmonar
Submatitate Intermediar intre matitate si Structuri mixte Limita plaman
timpanism/sonoritate pulmonar suprapuse, cu si fara drept-ficat, ficat
aer -intestin

Auscultatia
Semne auditive stetacustice

Surse de zgomote:

- respiratia
- contractia cardiaca
- circulatia sangelui
- peristatica tubului digestiv

30
Examenul clinic instrumental
- stetoscop
- sfingomanometru
- termometru
- lupa
- ciocanel de reflexe
- cantar
- banda centrimetrica
- oftalmoscop
- otoscop

Etape
- Starea generala
- Conformatia somatica (statura, greutatea, tipul constitutional)
- Atitudinea
- Mobilitatea
- Extremitatea cefalica si gatul
- Tegumentele si mucoasele
- Tesutul celular subcutanat
- Ganglionii limfatici

1. Starea generala
Impresia generala globala, asupra starii de sanatate care poate fi buna, mediocre
sau alterata, sugereaza gravitatea .

Varsta cronologica vs. varsta biologica

Unele criterii pentru stare generala buna: -Stare emotionala corespunzatoare

-Nu are febra - Se alimenteaza normal

- Curba ponderala constanta -Se mobilizeaza

- Nu este astenic -Activitate fizica normala

31
Scorul OMS de evaluare a starii generale

• 0 fara restrictii fizice, capabil de activitati identice cu cele anterioare

• 1. activitate fizica diminuata, capabil sa desfasoare activitatea profesionala

• 2. capabil de autoingrijire, incapabil de activitatea profesionala, sta in pat

mai putin de 50 % din timp

• 3. capabil doar de activitati minore, sta in pat sau fotoliu peste 50 % din
timp

• 4. incapabil de a se autoingriji, asezat in pat sau fotuliu permanent

2. Conformatia somatica
Tipul constitutional, statura si greutatea.

a. Tipul constitutional

• Corelatie intre aspectul morfologic somatic, functional si psihic al unei

persoane si predispozitia pentru anumite boli

Orientativ

• Astenic – musculatura putin dezvoltata, inalt, introvertit

• Atletic – muschiulos, proportional, echilibrat

• Picnic – scund, suptraponderal, extrovertit

Hipocrate Pavlov
Sanguin Puternic, mobil
Flegmatic Puternic, inert
Coleric Puternic, dezechilibrat
Melancolic Slab, greu adaptatil
Practica medicala

astenic (longilin), normostenic, hiperstenic (picnic)

 Tip comportamental A Tip comportamental B

32
 b. Statura

Factori care determina cresterea si dezvoltarea normal

1. Prenatali

 Informatia genetica

 Starea de sanatate si nutritie a mamei

 Calitatea placentei

 Factori extrinseci (infectiile, drogurile etc)

2. Postnatali

 Genetici

 Starea de nutritie

 Hormonali – STH, tiroidieni, sexuali

 Factori de crestere asemanatori insulinei

Modificari staturale

Talia normal (cm) Gigantism (cm) Nanism (cm)

Barbati 175-180 >200 <160
Femei 165-175 >190 <150

Nanisme

1. Cauze genetice

- Boli cromozomiale (trisomia si sindrom Turner)

- Acondroplazia
- Osteogeneza imperfecta
2. Cauze endocrine
- Deficit STH
- Hipotiroidism

33
 3. Boli viscerale

- Insuficienta cardiaca din cardiopatii congenitale

- Sindrom de malabsorbtie
- Insuficienta renala din copilarie
- Rahitism sever

Gigantismul (gigantism euritmic – gigantism pathologic)

1.Hipofizar

2.Insuficienta gonadica in pubertate

3.Gigantism acromegal

c. Greutatea ( IMC=G/hxh)
IMC Interpretare
18-24,9 Normal
25-29,9 Hiperponderal
30-34,9 Obezitate Clasa I
35-39,9 Obezitate Clasa II
Peste 40 Obezitate Clasa III

Obezitatea etiopatogenie

• Aport excesiv

• Consum energetic scazut

• Factori genetici, psihologici si sociali

• Factori endocrini

 Boala Cushing

 Sindrom adipozo-genital

34
Obezitatea

• Aspectul

• Tipuri particulare

 Obezitate androida

 Obezitate ginoida

• Frecventa si Boli asociate

Obezitatea- comorbiditati

Mediu  Activitate redusa Depunerea grasimii

Gene Alimentatie excesiva in exces

 Diabet, Boala cardiovasculara, Calculi biliari, Steatohepatita nonalcoolica,

Cancer, Apnee de somn, Osteoartrita

Deficit de nutritive
1. Slabirea “simpla” 20%
2. Emacierea 20-30%
3. Casexia peste 30%
4. Marasmul

Cauzele scaderii ponderale

Neoplazii Alcoolism cronic

Tuberculoza Sindrom de malabsorbtie

Infectii cronice Hipertiroidism

Insuficienta cardiaca Diabet zaharat cu acidocetoza

Ciroza Insuficienta CSR

Boala renala cronica

35
 Deficiente nutritionale calitative

• Deficit de Fe à anemie hipocroma microcitara

• Deficit de acid folic+vit B12 à anemie megaloblastica

• Deficit de vit D à rahitism la copii

Antropometrie perimetre

PERIMETRUL ABDOMINAL

Evalueaza obezitatea tip android = factor de risc cardiovascular = intra in definitia

sindromului metabolic

ORTOSTATISM

NORMAL ♂<92-94 cm OBEZ >104 cm

NORMAL♀<80 cm OBEZ >88 cm

- diferenta normala aparuta intre masurarea perimetrului abdominal in ortostatism

si clinostatism este de 1-2 cm; o valoare mai mare pune in evidenta hipotonia
musculara

Circumferinta taliei

Circumferinta abdominala : sub 94 cm la barbate si sub 80 cm la femei

3. Atitudinea
= tinuta (pozitia) pe care pacientul o prezinta – in general sau o adopta
ocazional din cauza bolii

Activa – normala, indiferenta

Pasiva - patologica

Fortata - patologica

36
 Ce informatii obtinem?

- Gradul de alterare a starii generale - Curburile coloanei vertebrale

- Simetria corporala - Pozitia membrelor inferioare

- Punctele herniare abdominal - Echilibrul

- Umplerea venelor membrelor inferioare

Atitudini fortate
• Devierea coloanei vertebrale – anteroposterior – cifoza

- lordoza

- latero-lateral – scolioza

• Pozitii antalgice

Pleurita, fracturi costale = decubit contralateral

UGD faza dureroasa = ghemuit cu pumnul pe epigastru

Pancreatita acuta = “ou”

Arteriopatii cronice obliteranta

IMA, colici = instabilitate

Iritatie peritoneala =

 Pozitii antidispneizante

IVS = ortopnee

Pleurezie exudativa = decubit ipsilateral

Pericardita exudativa = torace aplecat in fata

 Pozitii in contractura musculara

Tetanos = opistotonus

37
 Torticolis

Meningita “cocos de pusca”

Tetanie “mana de mamos” = spasm carpal, spasm pedal, spasm

carpopedal

- semnul Chvostek, semnul Weiss, s. Troussseau

4. Mobilitatea
- Volumul muschilor
- Tonusul muscular
- Forta musculara
- Coordonarea
- Echilibrul static
- Mersul
- Miscarile involuntare

a. Volumul muschilor

Modificarile de volum

Atrofii musculare

- de inactivitate: imobilizare, ankiloze

- miogene: miopatii primitive

- neurogene: poliomielita, scleroza laterala

amiotrofica

- casexie

b. hipertrofii musculare

– exercitiu profesional sau sportiv

- generalizata sau localizata

38
 - acromegalie, trat cu steroizi anabolizanti

pseudohipertrofii – infiltrarea interstitiului sau muschiului

Formatiuni si tumori musculare

HEMATOMUL

TUMORI: benigne/maligne

MIOZITA CALCIFICANTA

- diagnostic diferential: rupturi musculare

hernii musculare

dezinsertie de tendoane

Modificarile de tonus muscular

Hipotonia – boli neurologice (sd. de neuron motor periferic)

Hipertonia - contracturi antalgice (peritonite, sd meningeal, trismus)

- boala Parkinson (“roata dintata”)

- sd piramidal (“semnul briceagului”)

Scaderea fortei muscular

Paralizia – abolirea

Pareza - scaderea fortei

Astenia

ASTEN – la repetarea miscarilor apare oboseala

- Boli neurologice

- miastenia gravis

- AVC (hemiplegie, tetraplegie, monoplegie, diplegie, paraplegie)

39
 - pareze/paralizii nervi periferici (hemiplegie faciala prin afectare nerv
facial, pareza sciatica: sciatic, popliteu extern, etc)

BOLI MUSCULAR – polimiozita, distrofia musculara progresiva

AE I - intoxicatii (botulism, organofosforice)

- infectii severe

- neoplasme

- boala Addison

- mioglobinurie

Coordonarea

• Tulb de coordonare = ataxie

• Testul deget - nas

• Testul calcai - genunchi

Echilibrul static

Proba Romberg – proba Romberg sensibilizata

Cu ochii deschisi si inchisi

Ataxie propioceptiva - lez. ale cordoanelor posterioare

- tulb. de echilibru imediat ce a inchis ochii

- rapide, nesistematizate, neinfluentate de schimbarile

de pozitie ale capului

- proba Romberg pozitiva

Ataxie vestibulara - tulb. de echilibru tardiv dupa ce a inchis ochii

40
 - lenta, sistematizata (cade de partea leziunii), influentate de
modif, poz. capului

- proba Romberg pozitiva

Ataxie cerebeloasa - tulb. de echilibru apare cu ochii deschisi

- proba Romberg negativa

Mersul si echilibrul

• Spastic – “cosit” = hemipareza spastica (lez. unilat. neuron motor central)

extensie si flexie plantara a piciorului, circumductie

“forfecat” = parapareza spastica (lez. bilat. neuron motor central)

incet, greoi, pas mici, tend de aductie a coapselor

• Stepat (equin) (lez. neuron motor periferic) = ca si cum ar urca scarile

flecteaza genunchiul atinge solul mai intai cu varful,

• Ataxic = sindroame cerebeloase; baza larga de sustinere

nu pot merge in tandem, dificultati la intoarcere

= sindroame vestibulare :deviaza de partea leziunii

• Parkinsonian – fuge dupa centrul sau de greutate

• Mersul de rata = luxatie de sold bilaterala, leganat

• Ebrios = leziuni cerebeloase si labirintice

intoxicatie alcool, barbiturice

Miscari involuntare

Convulsii tonice/clonice

41
 Clonice = ample, violente, repetate, dezorganizate

Tonice = contractiile rigidizeaza segmentele interesate

→ febrile: la copii

→ coma hipoglicemica

→ epilepsie “grand mal”

→ encefalite, megingita, edem cerebral

Miscari coreice – “de papusa”- rapide, ample, aritmice, raspandite variabil, scurte

Miscari atetozice - vermiculare – lente, sinuoase

Tremuraturi - flapping tremor: encefalopatie hepatica si hipercapnica

Ticuri – repetarea unui act bine definit

Tremuraturi

- parkinsoniana – in repaus

- diminua in somn, activitate voluntara”

- semnul “fisicului”

- emotii, surmenaj, frig

- abuz cafea

- hipertiroidism

- alcoolism

- hipoglicemii

Mialgii

- Boli febrile infectioase (virale)

- Trichineloza
42
 - Hiponatremie

- Deshidratari

- Dupa efort

- Posttraumatic

- Afect. Reumatice (AR, RAA, poliartroze)

- Boli colagen (dermatomiozita, PN)

- Ischemia acuta

- compresii

Crampa musculara

- in sindromul de ischemie periferica = claudicatie intermitenta

- in hipocalcemii = tetanie (mana de mamos, spasm carpopedal)

- in insuficienta venoasa si tulburari hidro-electrolitice = crampe musculare

Semiologia oaselor

1. DUREREA OSOASA

- sediu

- caracter

- intensitate

- semne generale

- semne radiologice

• Localizata : -Osteomielita

-Tumori osoase maligne

43
 • Difuza : - Osteoporoza -Metastaze osoase

-Mielom multiplu -Lues secundar, tertiar

Impotenta functionala

- totala - fracturi cu deplasare sau luxatii

- paralizia de radial

- paralizia din poliomielita

- partiala – traumatisme

- tumori osoase

Examenul obiectiv al oaselor

• Fracturile se caracterizează prin mobilitate anormală a unui segment osos şi

crepitaţii osoase.

• Deformările osoase apar prin creşterea şi dezvoltarea anormală a oaselor,

prin proliferări tumorale sau tulburări endocrine (acromegalie) sau
metabolice (rahitism, osteomalacie )

Deformari osoase

• Calus simplu

• Calus vicios

• Osteomielita acuta

• Tumori benigne (chisturi)

• Tumori maligne

• Rahitism

• Osteomalacie

44
Semiologia articulatiilor

• Anamneza

• Date semiologice

• Examenul principalelor articulatii

» Articulatiile mainilor

» Articulatia cotului

» Articulatia umarului

» Articulatiile piciorului

» Articulatiile genunchiului

» Articulatiile coxofemurale

» Coloana vertebrala

DURERI ARTICULARE (artralgii)

- localizare (mono-, oligo-, poliartralgii)

- simetrie, asimetrie

- durata

- fixitate

- orar - matinala

- nocturna

- modificari - articulare

- periarticulare

- semne generale
45
MARIREA DE VOLUM A ARTICULATIE - hidartroza, hemartroza

IMPOTENTA FUNCTIONALA

REDOAREA ARTICULARA

BLOCAJUL ARTICULAR - tranzitoriu, definitiv

ANKILOZA

ATITUDINI VICIOASE ANTALGICE

DEFORMARI ARTICULARE

- hipertrofii - osoase

- osteocartilaginoase

- depuneri periarticulare

- luxatii/subluxatii – prin depuneri articulare

ARTRITELE – inflamatii articulare (articulatii calde, rosii, cu lichid)

→ acute: reumatism articular acut, artrite bacteriene

→ cronice: poliartrita reumatoida

→ monoartrite: artrita TBC, gonococica, gutoasa

→ poliartrite: RAA, PR

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)

- boala determinata de streptococul beta-hemolitic

- apare dupa o amigdalita acuta

- sd febril

- poliartrita: articulatii mari

asimetric

migratorie
46
 fugace

raspunde la aspirina , se vindeca in 6 saptamani, fara sechele

POLIARTRITA REUMATOIDA (PR)

- boala inflamatorie cronica

- evolutie progresiva

- apare la femei

- poliartrita: afecteaza simetric articulatiile mici de la maini si picioare

- histo-patologic: inflamatie cu prezenta lichidului, eroziuni osoase

- clinic: durere articulara

redoare articulara

hipertrofie articulara, subluxatii, deformari

ARTROZELE = afectiuni articulare degenerative (nu inflamatorii)

- apar la articulatiile - de sprijin: genunchi, solduri

- foarte utilizate: maini

- durerea - la trezire (de demaraj)

- cedeaza in cursul zilei

- la palpare - dureri

- crepitatii

- tardiv - deformari articulare

Examenul obiectiv al articulatiilor

-Congestia – coloraţia roşiatică a tegumentelor din jurul articulaţiilor apare

în cazul artritelor (inflamaţii articulare).

47
 -Tumefacţia ţesuturilor periarticulare duce la deformarea articulară, durere
spontană la mişcare şi limitarea mobilităţii articulare.

-Tofii gutoşi – nodozităţi cutanate ce se formează prin depozite de urat de

sodiu în jurul articulaţiilor şi au semnificaţie pentru boala metabolică numită gută

- Durerea articulară – sensibilitatea se constată prin palparea articulaţiilor şi prin

mişcările active sau pasive efectuate de pacient.

-Deformările articulare se observă la inspecţia atentă, având semnificaţie în

artrite sau în artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic).

-Mobilitatea articulară se evidenţiază prin mişcările active sau pasive ale

articulaţiilor, bolile articulare determinând reducerea sau dispariţia mobilităţii unei
artculaţii fie din cauza durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei
articulare

5. Extremitatea cefalica si gatul

a. Ochii
1. Modificari ale globilor oculari

 Exoftalmie uni – sau bilaterala

 Strabism convergent sau divergent

2. Modificari ale pupilei

 Mioza

 Midriaza

 Anizocorie

 Hippus pupilar

3. Modificari ale irisului

4. Modificari ale conjunctivei (icter, anemie, hemoragii)

5. Modificari ale corneei

48
  Gerontoxon (arc senil)

 Inel Kayser- Fleicher

6. Modificari ale pleoapelor

 Inflamatie = blefarita

 Edem palpabil

 Xantelasma

 Ptoza

 Blefarospasm

 De culoare

b. Craniul
-Microcefalie

-Macrocefalie : Congenitala

Castigata

c. Urechile
a. Pavilionul urechii

1. Anotia, microotia, macrootia

2. Fistule

3. Tofi (noduli)

4. Chisturi sebacee

5. Eczeme

49
 6. Inflamatii

b. Conductul auditiv extern

1. Otita

2. Cerumen

3. Corpi straini

c. Timpanul

d. Acuitatea auditiva

d. Gatul
a. Ganglioni limfatici

b. Aparatul respirator

1. laringe

2. trahee

c. Aparat cardiovascular

1. aa carotide

2. vv jugulare

d. Tiroida

e. Faciesul
Boli endocrine

 Boala Basedow

 Mixedem

50
  Acromegalie

 Boala Cushing

 Boala Addison

Boli neurologice

 Boala Parkinson

 Paralizia faciala

 Tetanos

Boli cardio-vasculare – facies mitral

– facies pletoric

– facies cianotic

Boli digestive – facies hipocratic

Boli respiratorii (pneumonii)

Boli renale (sindrom nefrotic, IRC)

Boli de colagen(lupus, sclerodermie)

Alte afectiuni – facies adenoidian

– facies melancolic

6.Tegumentele si mucoasele
Edemul

Cresterea si acumularea excesiva a volumului lichidului interstitial

Localizata la un organ (segment anatomic) sau generalizata (organism)

Examinare: - localizare

- culoare
51
 - temperatura tegumentului

- sensibilitatea

- consistenta

- evolutia

• in tesutul celular subcutanat……………....edem subcutanat

• In viscere…………………………………..edem visceral

• In seroase…………………………….….…colectii seroase

• extravazarea - scaderea vol. intravascular – activarea sistemului RAA ADH

– retentie sare si apa

Mecanismul formarii edemelor

1. Cresterea presiunii hidrostatice capilare

2. Scadrea presiunii coloidosmotice plasmatice

3. Modificarea permeabilitatii capilare pentru proteine

4. Cresterea presiunii coloidosmotice tisulare

5. Scaderea circulatiei limfatice

Aspecte clinice

• Crestere in greutate = preedem

• Crestere in G > 5-10 % vizibil – stergerea proeminentelor

- piele subtire, lucioasa

“semnul godeului” – edeme moi 10’’ pe plan dur

- edeme dure

“semnul ciupitului”

52
Edeme generalizate

Tes. Subcutanat + edem visceral + seroase = anasarca

• Hidrotorace

• Hidropericard

• Ascita

• Hidrartroza

• hidrocel

• Edem cardiac

• Edem hepatic

• Edem renal

• Edem postural

• Edem de sarcina

• Edem iatrogen

• Edem hipoproteinemic

Edeme localizate

• Edeme venoase

• Edeme limfatice

• Edeme inflamatorii

• Edeme alergice

• Edeme datorate cresterii permeabilitatii capilare (degeraturi, arsuri, venin)

53
 • Edemul cerebral si al fundului de ochi din encefalopatia hipertensiva

Edemul cardiac
Insuficienta cardiaca dreapta

- Staza venoasa si scaderea volemiei eficace (cresterea pres. hidrostatice si

retentia hidrosalina)

- unde presiunea este mai mare (zone declive)

- rece

- cianotic

- nedureros

- in timp: fibroza subcutanata, extravazari, dermita ocra

- complicatii; fisuri, suprainfectie, dureros, rosu

Edemul hepatic
 In insuficienta hepatica cu HT portala mica si hipoproteinemie

- intai in zonele de tes. conj. Lax, apoi se generalizeaza

- moale

- palid

- temp. normala

 In insuficienta hepatica cu HT portala mare

- intai in teritoriul port (ascita), apoi la membrele inferioare

Edemul renal
54
  Sindromul nefrotic (pur, impur)

- moale, masiv, palid, temp. normala

Edeme localizate

Cauze venoase – tromboza venoasa profunda

- incompetenta valvulara venoasa

- compresiuni extrinsecialterarea pompei musculare

(imobilizare, hemipareza)

Cauze limfatice – mastectomie radicala

- invazie neoplazica ganglionara

- filarioza

- hipoplazia cong. a limfaticelor membrelor inferioare

Cauze inflamatorii: abces, furuncul, flegmon, artrita, flebita superficiala

- semne inflamatorii

Cauze alergice (angioneurotic, Quincke)

Semiologia tegumentelor
Functiile pielii:

- mecanoprotectie

- fotoprotectie

- protectie de agresiunea biologica

- protectie de desicare

- sediu receptori

- schimburi cu mediu (termoliza)

55
Modificari difuze

• Culoarea

• Umiditatea

• Temperatura (ischemie, inflamatie)

• Consistenta – pliu cutanat (elasica, mobila, turgor normal)

Modificari de culoare

- hiperpigmentari cutanate

- hipopigmentari cutanate

- paloarea

- eritemul

- icterul

- cianoza

- circulatia venoasa colaterala

Hiperpigmentari cutanate

1. Generale

- addisoniana = ICSR cr

- hemocromatoza (,,diabet bronzat’’ ,,ciroza pigmentara”)

- hemosideroza

- medicamentoase:…
56
 - de intensitate mica: BCR, insuf. Hepatica

- neurofibromatoza Recklinghauser (pete pigmentare+tu cutanate, subcutanate,

afectari nervoase )

2. Regionale

- gambiera (dermatita ocra)

- masca gravidica (cloasma)

- acantozis nigricans (placi, placarde rugoase axilar, cervical,inghinal)

- nevi melanici (alunite)

- efelide (pistrui)

- albinismul (oculocutanat) xxx

Fenilalanina tirozina melanina

- vitiligo idiopatic sau secundar

- boala Basedow

- tiroidita Hashimoto

- anemia Biermer

- b. Addison

Paloarea
Mecanisme:

- ingrosarea tegumentelor

- vasoconstrictie

- scaderea cant. de Hb. (anemie)

- Anemii – pierdere excesiva

57
 - formare insuficienta - distrugere exagerata

Plan de investigatii

Alte boli – sclerodermie

- mixedem

- sindrom nefrotic

- sincopa

- soc

- insuficienta aortica

- HTA ‘palida”

Nuante:

• Pura, intensa, ca varul, ca hartia (anemie ac posthemoragica)

• Nuanta galbuie, ca paiul de grau copt (anemie hemolitica)

• Gri-pamantiu, teroasa (leucemii, neoplazii, supuratii)

• Cafea cu lapte (endocardita infectioasa)

Eritemul
mecanisme: vasodilatatie excesiva

cresterea cant de oxihemoglobina in sange (poliglobulii)

Trecatoare – efort fizic, expunere vant, soare (actinic), de pudoare

- febra

- intox cu oxid de carbon

- procese inflamatorii, grataj

Persistent – poliglobulii
58
 - fata: etilism cr, diabet zaharat

Icterul
CLASIFICARE

1.Prin formare excesiva de bilirubina (hiperproductie)

- hemoliza excesiva (anemii hemolitice)

- eritropoieza ineficienta

2. Prin suferinta celulei hepatice (hepatocelulare)

- deficit transfer sange-celula

- medicamente (rifampicina, subst. contrast)

- ereditare: boala Gilbert

- deficit de conjugare

- deficit enzimatic ereditar (Crigler- Najjar)

- insuficienta maturatiei hepatice (neonatal)

- prin defect de eliminare a bilirubinei conjugate

- familiare (Dubin-Johnson si Rotor)

- dobandite (HV colestatica, HV a alcoolicului)

- deficite asociate (hepatite, ciroze)

3. Prin defect de eliminare (ictere colestatice)

- colestaza extrahepatica – litiaza biliara

- neo. cap pancreas

- colestaza intrahepatica

- canaliculara

59
 - prin subst chimice (metiltestosteron)

- colestaza idiopatica recurenta

- ciroza biliara primitiva

- angiocolita

- atrezia biliara intrahepatica

Caractere semiologice
CULOARE TEGUMENTE, SCAUN, URINA

Tegumente:

- galben (flavinic) = galben+paloare…..hemoliza

- rosu (rubiniu) = galben+rozat………...hepatita

- verdinic si negru (melas)……….......... colestaza

SCAUNUL

- Hemoliza – urobilina in exces – scaun colorat

- colestaza – scaun decolorat

- obstacol intermitent – intemitent decolorat

HEMOLITICE Flavinice Scaune Urini Bilirubina

hipercrome hipercrome indirect

COLESTATICE Verdinic Scaune Urini Bilirubina

decolorate hipercrome, directa
spumoase

HA, HV, CH Rosu Scaune Urini Bilirubina

decolorate hipercrome directa si
indirecta

60
Anamneza in ictere

-durerea

-pruritul

-febra

Antecedente

- hepatita acuta

- interventie chirurgicala pt litiaza biliara sau neoplasm

- tratament injectabil

- expunere la toxice, droguri

- aparitia in copilarie

Examenul general

- foetor hepatic

- stelute hepatice

- eritem palmar

- adenopatii

- hepatomegalia

- splenimegalia

- ascita

- vezicula biliara

61
Cianoza
CAUZELE CIANOZEI CENTRALE (Sg arterial cu Hb redusa peste 5g/l)

1.oxigenare pulmonara insuficienta a sangelui arterial:

- scaderea pres. partiale a oxigenului alveolar:

- altitudine

- hipoventilatie alveolara

- perturbare ventilatie/perfuzie

- alterarea mec. oxigenarii pulmonare

- tulburari de difuziune prin membr. alveolocapilara

- perturbare ventilatie/perfuzie

Ex: astm, pneumonii, edem pulm acut, fibroze, neo pulm

2. Cardiopatii congenitale cu comunicare dreapta-stanga

• CAUZELE CIANOZEI PERIFERICE

1. staza localizata

- deficit al circulatiei arteriale

- spasm arteriolar

- obstructie arteriala

- deficit al circulatiei venoase (v cava superioara – in pelerina, v cava inf,

membre)

2. staza generalizata

- insuf. cardiaca cronica “rece”

- soc

62
Circulatia colaterala venoasa
- toracobrahiala

- abdominofemurala

- cavo-cava

- porto-cava

Umiditatea pielii si mucoaselor

Hiperhidroza – temp ridicate, efort, emotii

- hipervagotonie

- boli infectioase

- hipoglicemii

- hipertiroidism

- hiperestrogenism

Hipophidroza - deshidratare

- hipotiroidism

Leziuni localizate
• Leziuni elementare primare - circumscrise, solide, cu continut fluid

• Leziuni elementare secundare

- pierderi de substanta

- productii pe suprafata pielii

- leziuni cicatriceale
63
 8. Sistemul ganglionar
• Tehnica palparii

• Evaluare

• Localizare

• Numar

• Dimensiune

• Delimitare

• Aderenta

• Consistenta

• Sensibilitate

In general:

• Ganglionii > 0,5 cm sunt patologici

• Adenopatiile dureroase………………………… .infectii virale sau

bacteriene

• Fixarea la teg. sau in profunzime………………..metastaze

• Consistenta elastica……………………………….boala Hodgkin

• Consistenta cartilaginoasa…………………… . metastaze

Grupe ganglionare
• Gangl reg cervicala (submentonieri, submandibulari. tonsilar, cervical superf
si profund, pre si retroauricular, occipital, supraclavicular)

• Gangl axilari: ant, post, lateral si central

• Gangl epitrohleari

• Gangl inghinali

64
 • Gangl popliteali

• Gangl profunzi: intratoracic, intraabdominali, retroperitoneali

Adenopatii localizate
Infectioase – inf acute ale teg, tes cel subcut: abcese, flegmoane, panatitiu, erizipel

- Sifilis pimar

- tuberculoza ganglionara

Metastatice – cancer mamar

- cancer gastricgangl Virchow-Troisier

Adenopatii generalizate
• Infectii ale cailor resp sup, cav bucale

• Mononucleoza infectioasa

• Rubeola

• Infectia HIV (psistenta)

• Limfoame

• Leucemia limfatica cronica

• Toxoplasmoza

• Tezaurismoze

65
 Semiologia aparatului respirator
Particularitatile anamnezei

Varsta

• Nou-nascut

 Asfixia la nastere

 Boala membranelor hialine

 Asfixia secundara

• Sugar

 Scaderea imunitatii

• Prima copilarie

 Infectii acute ale cailor respiratorii

• Copilarie, adolescenta

 Astm bronsic

 Primoinfectia tuberculoasa

• Adulti, varstnici

 Afectiuni cronice

Sexul

• Barbati

 Neoplasm bronhopulmonar

 Bronsita cronica

 Emfizem pulmonar

 Bronsiectazia

• Femei - Embolii pulmonare

66
Locul nasterii si domiciliul

– Zone cu poluare atmosferica + ceata + inversiune termica

– Poluarea din interiorul locuintelor Motivele internarii

– simptome caracteristice bolilor respiratorii

– Simptome de ordin general

– Simptome ale complicatiilor

Antecedente heredocolaterale

– Astm bronsic

– Fibroza chistica

– Emfizemul panacinar sever

– Neoplazii

– Focare de contaminare

 TBC

 Boli respiratorii virale

Antecedente personale patologice

Afectiuni respiratorii sau cu poarta de intrare respiratorie:

 Evenimente perinatale

 Boli infectioase eruptive

 “Spine iritative” naso-faringiene

 Terenul atopic

 Aspiratia
67
  Tuberculoza

 Traumatisme toracice

 Boala de reflux

Afectiuni extrapulmonare:

 Valvulopatii

 Endocardite bacteriene

 Tromboflebite profunde

 Colageneze

 Vasculite

 Deformari ale coloanei, toracelui

 Neoplazii

 Boli concomitente severe

 Iatrogeneze pulmonare

Stilul de viata

• Consum de toxice: fumat

• Expunere la alergeni

• Expuneri la poluanti atmosferici

• Expuneri la pulberi

• Risc de contaminare profesionala

68
Simptome

• Tusea

• Expectoratia

• Dispneea

• Durerea toracica

• Hemoptizia

• Vomica

• Disfonia

• Sughitul

• Tulburari ale somnului

Tusea
Mecanica tusei

1. Inspiratia fortata

2. Inchiderea glotei

3. Cresterea presiunii intratoracice

4. Deschiderea brutala a glotei

5. Expiratia brusca insotita de zgomot glotic

• TUSEA = un motiv frecvent al consultatiei medicale

• TUSEA = un reflex de aparare al cailor aeriene

• TUSEA = un mod obisnuit de diseminare al infectiilor bronho-pulmonare

• TUSEA = intotdeauna patologica

69
Arcul reflex al tusei

 Receptori

 Cai aferente

 Centru de integrare

 Cai eferente

 Control cortical

Analiza semiologica a tusei

• Debut

• Aspect

• Caracter

• Periodicitate

• Circumstante de aparitie

• Semne de asociere

• Complicatii

• Raspunsul la bronhodilatatoare

Debutul si evolutia tusei

• Acuta

• Modificarea recenta tusei cronice

• Recidivanta

• Cronica (> 3 sapt)

70
Tusea acuta
Infectii virale ale cailor respiratorii

- ORL: rinite, faringite sinuzite

- Traheobronsice

- Pulmonare

Tuse convulsiva

Corpi straini

Modificarea tusei cronice

-cancer bronhopulmonar

-exacerbarea BPCo

Tusea recidivanta

-tuse astmatica

-rinita alergica

Tusea cronica
• Afectiuni cronice ORL

• Bronsita cronica

• Reflux gastroesofagian

• Tuberculoza

• Corpi straini

• Cancer bronhopulmonar

• Pneumopatii interstitiale difuze

71
 • Insuficienta cardiaca stanga

• Mucoviscidoza

• Medicamente (IEC)

• Psihologica

Aspectul tusei

-productiva

-uscata (seaca, neproductiva)

Caracterul tusei

 Surda, voalata

 Latratoare, sonora

 Bitonala

 Cavernoasa, rasunatoare

 Chintoasa

 Convulsiva

 Emetizanta

 Muzicala

Periodicitatea tusei

• In cursul zilei:

 Matinala

 Diurna

 Nocturna

• In cursul saptamanii: luni?

• In cursul anului: primavara

72
Conditii de aparitie a tusei

– In contextul unei afectiuni sau altor simptome

– La efort

– In legatura cu mediul

– Pozitionala

– La deglutitie

– In timpul toracocentezei

Semne associate tusei

– Expectoratia

– Hemoptizia

– Dispneea

– Varsatura

– Sincopa

Complicatiile tusei

• Manifestari generale: astenie, insomnie

• Accentuarea junghiului

• Diseminarea infectiilor toracice

• Hernii abdominale sau inghinale

• Incontinenta urinara

• Fracturi costale (osteoporoza)

• Perturbari ale circulatiei cerebrale (vertij, obnubilare, sincopa)

73
Tusea seaca
Chei de diagnostic
1. Intitial seaca, apoi productiva+febra+expectoratie (+colorata)à infectie
respiratorie joasa

2. Seaca persistenta à neoplasm bronhopulmonarà

endoscopieàtuberculozaàcautarea BK

3. Seaca progresiva+durere toracica+dispnee+febraàpleurezie

4. Seaca+ staza venoasa+tahicardie+dispnee+febra+hemoptizieàembolie

pulmonara

5. Seaca spasmodica, sezoniera, nocturnaàastm bronsic

6. Seaca+dispnee paroxistica+raluri sibilanteàcriza astm

Expectoratia
• Definitia = actul prin care sunt eliminate in urma tusei produsele patologice
din arborele traheobronsice si parenchimul pulmonar

• produsul eliminat = SPUTA

• Examinare - macroscopica

- microscopica

- chimica

- bacteriologica

Examenul sputei

Macroscopic

- cantitatea

- consistenta

74
 - coloarea

- mirosul

- aspecte caracterisice : seroasa, mucoasa, purulenta, hemoragica,

combinatii

Microscopic:

- polimorfonucleare neutrofile

- euzinofile

- hematii

- celule epiteliale

- macrofage

- elemente necelulare

Dispneea
Definitie: dificultate in respiratie perceputa constient si neplacut

Cauze: - respiratorie

- cardiaca

- metabolica

- hematologica

- neurologica

- psihogena

Termeni

- Tahipneea

- Bradipneea

75
 - Ortopneea

- Dispnea paroxistica nocturna

- Platipneea

- trepopneea

Analiza semiologica

- mod de instalare

- evolutie

- factori declansatori

- intensitatea

- tipul de dispnee

- atitudini antidispneizante

- simptome de acompaniament

Clasificare:

1. obstructiva

- a cailor respiratorii mari

- a cailor respiratorii mici

2. restrictiva

- cauze parietale

- cauze pulmonare

- cauze pleurale

76
Modificari ale frecventei si ritmului respirator

- Tahipneea

- Bradipneea

- Respiratia Cheyne – Stokes

- Respiratia Kussmaul

- Sindrom de hiperventilatie

- Apnee de somn

Durerea toracica
• Analiza semiologica

- localizare

- iradiere

- carater

- intensitate, frecventa

- durata

- factori declansatori

- factori de agravare

- factori de ameliorare

Clasificare:

 de origine respiratorie

 de origine parieto –vertebrala

 de origine cardio- vasculara

 de origine digestiva
77
Durerea toracica de origine respiratorie

1. JUNGHIUL TORACIC

- pleurezii sero- fibrinoase

- pleurezii purulente

- pneumotorax

- pneumonie “tipica”

- trombembolism pulmonar

2. DURERE TRAHEO-BRONSICA

Durerea toracica de origine parietala

• - leziuni mecanice si inflamatorii

• - contuzii musculare

• - pleurodinia

• - dureri osoase

• - dureri nevralgice

• - dureri radiculare

• - mastodinia

Hemoptizia
Definitie: eliminarea prin expectoratie a unei cantitati de sange ce provine din
aparatul respirator subglotic

Analiza semiologica

- cauza probabila - diagnostic diferential - evaluarea severitatii

Mecanisme

78
• Cauze respiratorii

- neoplasm bronhopulmonar

- tuberculoza pulmonara

- fracturi costale

- plagi

- inhalare corpi straini

- inhalare gaze toxice

- bronsiectazie

- unele forme de gripa

- bronsita cronica la hipertensivi

• Cauze extrarespiratorii

- edem pulmonar acut

- infarct pulmonar

- stenoza mitrala

- hipertensiune pulmonara esentiala

- diateze hemoragice

- supradozaj anticoagulante

- teleangiectazia hemoragica ereditara

- iatrogene

79
 Examenul fizic al pacientului cu afectiuni respiratorii
Aparatul respirator este unul dintre cele mai importante sisteme din corp.

Se împarte în:

- Sistemul respirator superior-de la nas la laringe

- Sistemul respirator inferior de la laringe la alveole.

Traheea, bronsiile si alveolele

Traheea trece în spatele sternului şi la nivelul unghiului sternal (carina) se divide
în bronhia principală dreaptă şi stângă.

Ulterior până la alveole mai sunt 25 de diviziuni bronşice.

De la nivelul 16 se numesc bronşiole şi nu mai au perete cartilaginos, iar peretele

muscular este tot mai subţire.

Plamanii
-Plămânul drept este format din 3 lobi, superior, mijlociu şi inferior, iar cel stâng
din 2 lobi, superior şi inferior despărţiţi de scizuri (invaginaţii ale pleurei
viscerale).

-Sunt înveliţi de pleura viscerală, aderentă de parenchimul pulmonar şi pleura

parietală, aderentă de peretele toracic, a căror mişcări le urmează.

- Între ele există o cavitate virtuală cu presiune mult sub cea atmosferică şi o
cantitate minimă de lichid astfel încât cele 2 foiţe sunt în contact permanent.

Lobulatie plamani
Pe faţa anterioară a toracelui lobul mijlociu este despărţit de cel superior prin
scizura orizontală între coasta 4 şi 6 şi poate fi uşor omis la examenul obiectiv.
Aceeaşi situaţie pentru lingula, în stânga.

-Situarea în pantă a diafragmului face ca proiecţia anterioară a lobului inferior să

fie situată la nivelul coastei 6, iar posterior la nivelul coastei 12

80
 Respiratia
Diafragmul

- Musculatura accesorie

- utilizaţi pentu inspir

muşchii scalen, SCM, pectoralul

mare şi trapezul

- utilizaţi pentru expir

muşchii intercostali şi abdominali

Examenul fizic
Examenul obiectiv general

stare psihică

atitudine

facies

modificări ale pielii, mucoaselor, fanerelor

Examenul obiectiv al aparatului respirator

inspecţie

palpare

percuţie

auscultaţie

81
 Examenul obiectiv general
Starea psihică, influenţată de:

- febră, hipercapnie, hipoxemie-encefalopatie hipercapnica

-tuse (sincopa tusigenă)

Atitudinea

-antialgică-decubit homolateral, contralateral (pleurezii,pleurite)

- antidispneizantă-ortopnee,pozitia”trepiedulului”

-antitusigenă

Facies

-Facies congestiv, cu roşeaţa pometului de partea afectată (semnul Jaccoud),

herpes nazo-labial –in Pneumonia pneumococică 

-BPOC – facies de batracian

Piele şi mucoase

- cianoză de tip central

-poliglobulie – culoare roşie-violacee

-paloare (hemoptizie)

-cianoza cu edem “în pelerină” la faţă, gât, umeri, circulaţie colaterală in

sindroame de compresiune mediastinală anterioară cu prinderea venei cave
superioare

-Sindrom Claude Bernard Horner Inegalitate pupilară prin efect iritativ sau

inhibitor asupra ganglionului simpatic cervical inferior

Afectarea pleurei apicale în pleurite sau neoplasm de vârf de pulmon

-pitiriazis versicolor,zona zoster -cicatrici

Fanere -degete hipocratice

82
 Topografie toracica
Linii convenţionale-pe faţa anterioară

- linia mediană anterioară

-linia sternală

- linia parasternală

- linia medioclaviculară

Linii convenţionale -pe faţa posterioară

-linia spinoasă

-linia orizontală inferioară

-linia mediană posterioară

-linia scapulară

Proiecţia lobilor pulmonari

- anterior – baza pulmonului la nivelul coastei a VI-a

-posterior - baza pulmonului la nivelul vertebrei T10 (în inspir T12)

Proiecţia lobilor pulmonari

- lateral dreapta

- lateral stânga

83
 Examenul fizic – inspectia
a.) Inspecţia toracelui

Conformaţia toracelui normal

-simetric

-raportul Diam. ant.post. / Diam. transvers = 1/2÷5/7

-unghiul epigastric 70÷110º

Deformări toracice globale simetrice

-torace plat-coloana vertebrala rectilinie

-torace în butoi-cilindric (cu raport LL/AP de 1/1, în BPOC, EP)

-torace conoid-in clopot

-pectus carinatum-toracele în pâlnie,are sternul bombat spre anterior (ca la

păsări)

-pectus escavatum (de pantofar): ex. sanţ submamelonar prin înfundarea

regiunii inferioare a sternului, în rahitism

Torace emfizematos
Mărire globală de volum a toracelui, ↑ diam antero-posterior și transversal Coaste
orizontalizate, spații intercostale lărgite, unghi epigastric obtuz Gât scurt, scurtarea
traheii suprasternale (semnul Campbell), deplasarea cartilajului tiroid în spatele
manubriului sternal Scăderea amplitudinii mișcărilor respiratorii, expir prelungit În
cursul inspirului: deplasarea anterioară a peretelui abdominal (asincronism toraco-
abdominal) și îngustarea diam lateral al toracelui (semnul Hoover) Contracția m
sternocleidomastoidieni la fiecare respirație = pulsul respirator Tirajul = aspirarea
spațiilor intercostale ca urmare a presiunii negative intratoracice În emfizemul
pulmonar obstructiv .

84
Deformări toracice globale simetrice

- cifoza- prin accentuarea curburii coloanei dorsale în osteoporoză, TBC, boala

Scheuermann, spondilita anchilopoetică

- scolioza - deformarea în sens lateral a coloanei vertebrale, prin poziţii vicioase,

- cifoscolioza - asocierea celor 2 deformări cu solicitarea muşchilor respiratori

- torace rahitic- stern infundat,matanii costale

- În fazele avansate ale bolilor obstructive cronice

- Jugulare turgescente vizibile deasupra claviculei când ridicăm pacientul din

clinostatism,cu toracele la aproximativ 45 grade şi capul extins în caz de cord
pulmonar

Mişcările respiratorii

• tip respirator

- costal superior: femei

- costal inferior: adolescenţi

- costoabdominal: copii, bărbaţi

- inversare: afecţiuni pleurale – costal sup

- nevralgii intercostale – abdominal

• aprecierea amplitudinii mişcărilor respiratorii prin măsurare diametru

toracic în inspir şi expir profund(N>7cm)

• tiraj: intercostal şi suprasternal(folosirea musculaturii accesorii)

-respiratie cu gura deschisa

85
Frecvenţa respiratorie normală-regulata

- 12-20 resp/minut - la adult,

- 20/30 resp/minut - la copil

- 30-60 resp/minut - la sugar

Modificări ale frecvenţei respiratorii

- tahipnee > 20 / min

-bradipnee < 12 / min

-polipnee – creşterea amplitudinii

Modificări ale ritmului respirator

- respiraţie Kussmaul – în 4 timpi

- respiraţie Cheyne – Stokes – marea respiraţie periodică - cicluri de apnee 10-20

sec urmate de polipnee

- respiraţie Biot(agonica) - cicluri neregulate de respiratie si apnee de 5-20 sec

-apneea (sindromul de apnee în somn)

Zgomote

- weezing - respiraţie zgomotoasă şuierătoare datorată trecerii aerului prin căile

respiratorii îngustate cu oscilarea peretelui bronşic datorată instabilităţii obstrucţiei

-stridor - fluierat de frecvenţă înaltă, ce apare numai în inspir (stenoze

extratoracice, ex. tumori laringiene)

sau numai în expir (stenoze intratoracice - tumori traheale

-respiraţie stertoroasă (sforăitură)

86
 Examenul fizic – palparea
Tegumente si perete toracic-emfizem subcutanat

Palparea mişcării respiratorii

Transmiterea vibraţiilor vocale :

-pacientul spune cifra 33

- examinatorul pune palmele pe ambele hemitorace (simte un freamăt)

crescută - condensare pulmonara: pneumonii, TBC, cancer pulmonar

scăzută-interpunere de lichid/aer: pleurezie/ pneumotorax

-scade elasticitatea pulmonară (emfizem )

Frecătura pleurală

-senzaţie asemănătoare frecării a două bucăţi de mătase

-în ambele faze respiratorii

-se accentuează la creşterea presiunii prin apăsare cu palmele,hiperpnee

-dispare odată cu acumularea lichidului pleural

-reapare la rezorbţia lichidului pleural

Examenul fizic – percutia

Metoda – digitodigitală, în spaţiile intercostale, alternativ pe cele 2 hemitorace -
posterior, lateral, anterior şi vârfuri

Percuţie profundă, de ansamblu

- faţa anterioară,

- faţa laterală,

-faţa posterioară

87
Percuţie topografică, superficială

-limita inferioară a plămânilor

- mobilitatea activă

Se pot întâlni următoarele situaţii:

-sonoritate pulmonara normala

-matitate sau submatitate- scade sonoritatea (ţesuturi cu cantitate diminuată de

aer) apare în:

-condensări pulmonare, perete gros,

-cavitate pleurală ocupată(colecţii lichidiene )

-hipersonoritate - creşte sonoritatea (cantitate crescută de aer - hiperinflaţie)

difuză: emfizem pulmonar, criza de astm bronşic

localizată: în vecinătatea condensărilor pulmonare

- timpanism -caracter musical (de tobă)-cavitate plină cu aer-chist

-caverne (peste 4 cm diametru, superficiale)

Examenul fizic – auscultatia

- pacientul respiră profund cu gura deschisă/se poate comanda să tuşească

- metoda indirectă – cu stetoscop pe aceleasi puncte

Zgomote respiratorii normale

Suflu tubar(suflul laringotraheal)

- intens, aspru

-tonalitate ridicată

-în ambii timpi respiratori

88
 -„h”

-se percepe pe laringe, trahee, manubriul sternal, porţiunea superioară a

spaţiului interscapular

Murmurul vezicular

- fin

-tonalitate joasă

- „f”

- în ambii timpi respiratori (3:1)

- pe toată suprafaţa toracelui ce corespunde în profunzime alveolelor normal

ventilate

Zgomote respiratorii anormale

Murmurul vezicular(MV)

-accentuat

perete toracic subţire – copii

hiperpnee – efort

hiperactivitate compensatorie

-diminuat

perete toracic gros

obstacol între plămân şi peretele toracic

mişcări respiratorii de amplitudine scăzute

obstacol pe căile respiratorii (bronşite, astm bronşic)

complianţă pulmonară scăzută (emfizem)

-abolit cu expir prelungit –obstrucţie de căi respiratorii mici

89
Suflu tubar

- în afara ariilor de proiecţie normale

-condiţii care favorizează transmiterea zgomotului laringotraheal

- condensări-cu bronhie permeabila

Suflu pleuretic – condensare + lichid în cantitate redusă în pleură (se ascultă ”de
departe”)

Suflu cavernos – cavităţi peste 4÷6 cm diametru, înconjurate de un perete gros

(suflul laringotraheal transmis prin bronșie se amplifică în cavitate) 

Respiraţie suflantă( înăsprirea MV, cu caracter intermediar între suflul laringo-

traheal și MV. )

! auscultaţia vocii

- Sonore-N=nedistincta

- -bronhofonie : voce ascultată clar, cuvinte bine distinse; în sdr de

condensare 

- egofonia (vocea de capră): sunete cu tonalitate înaltă, sacadată, prin

estomparea intermitentă a vocii de către lichidul pleural care oprește
vibrațiile de frecvență joasă; în pleurezii cu cantitate medie de lichid –

- vocea cavitară sau pectorilocvia

- Soptite –N-nu se transmite–

- pectorilocvie afonă-ascultarea clară a vocii șoptite; în sdr de condensare cu

bronșie liberă, pleurezii cu cantitate medie de lichid, la limita superioară a
lichidului

- vocea amforică: tonalitate înaltă și rezonanță metalică; în

- pneumotorax, rar în caverne mari

90
Zgomote supraadăugate = patologice

1. Ralurile - rezultă din conflictul aerului cu secreţiile aflate în căile

respiratorii

Caractere

• se formează în alveole, bronhii;

• se modifică cu respiraţia/tusea

- raluri crepitante –se datoreaza desprinderii exudatului de pereții alveolari la

sfârșitul inspirului profund apar în alveolele pulmonare inundate: pneumonii, edem
pulmonar

- caracteristici:

• sunt fine,

• apar la sfârşitul inspirului,

• se accentuează în salve după tuse

• se aseamănă cu sunetul determinat de frecarea a două şuviţe de păr,

pocnet de pop-corn,calcare pe zapada inghetata

Raluri bronşice

- ronflante- se nasc în bronșiile mari, prin mobilizarea secrețiilor care obstruiază

parțial lumenul bronșiilor asemănător sunetului de contrabas

-ronchusul traheal: ral ronflant sonor, audibil de la distanță.apare în stări agonice,

când secrețiile de la nivelul traheii nu se mai pot elimina

-sibilante –se nasc în bronșiile de calibru mediu și mic, prin prezența secrețiilor,
edemului și spasmului bronșic  asemănător şuieratului vântului (îngustare lumen
bronşic)

2. frecătura pleurală – apare în pleurite, pleurezii (deasupra lichidului)

91
 Explorarea functiei respiratorii
Ventilaţia este influenţată de centrul respirator din creier.

Acesta este influenţat de chemoreceptori (răspund la modificările gazelor

sanguine) şi de centrii voluntari ai respiraţiei.

Principalul muşchi respirator este diafragmul şi este inervat de nervul frenic.

Inspirul este activ.

Contracţia diafragmului determină coborârea centrului muşchiului şi uşoară

ridicare a părţilor laterale, determinând mărirea cavităţii toracice, scăderea
presiunii intatoracice cu aspirarea aerului în plămâni.

Pentru inspirul profund sunt utilizaţi muşchii accesori (SCM, pectoral mare,
trapez).

Expirul este în cea mai mare parte pasiv şi se datorează reculului elastic al
plămânilor.

Funcţia respiratorie inadecvată poate rezulta din ventilaţia (ex. BPOC) sau
perfuzia inadecvată (ex. TEP) a anumitor zone.

Transferul gazelor la nivelul alveolelor poate fi împiedicat de îngroşarea peretelui

alveolar (ex. în fibroză), lichid în alveole (ex. edem, puroi, sânge) distrugerea
pereţilor alveolari (ex. emfizem, BPOC).

Apararea impotriva infectiilor

Apărarea mecanică împotriva infecţiilor se face iniţial prin pasajul îngust de la

nivelul nasului şi al laringelui.Receptorii de tuse de la nivelul faringelui şi căilor
resiratorii inferioare ce declanşează expulzia prin tuse.

Mucoasa de la nivelul tractului respirator secretă mucus care prinde particulele

mici şi microbii (captaţi şi imobilizaţi în mucus).

Mucusul este transportat de covorul mucociliar spre zonele superioare şi eliminat

prin tuse.La nivelul alveolelor şi acăilor respiratorii mici există macrofage şi
proteine de apărare împotriva infecţiilor.

92
Scop:depistarea disfuncţiei ventilatorii sau a insuficienţei respiratorii şi a bolilor ce
o produc

Metode clinice:

1. măsurarea frecvenţei respiratorii

2. măsurarea amplitudinii respiratorii

- indice Hirtz

- normal ≥ 7

- patologic < 7 (disfuncţie ventilatorie)

3. măsurarea timpului de apnee

- normal 30 sec post expir şi 40 sec post inspir;

în insuf. resp. valori scăzute

4. existenţa cianozei

- caldă – dată de valori crescute ale CO2

- la extremităţi

Metode paraclinice:

- obiectivarea :

1.disfuncţiei ventilatorii

2.insuficienţei respiratorii şi a:

- tipului

- gradului

- mecanismului

- cauzei de producere

- permit stabilirea - conduitei terapeutice - prognosticului

93
 Explorarea functiei respiratorii gazometrie
-obiectivarea insuficienţei respiratorii prin:

a.determinarea saturaţiei hemoglobinei în oxigen (Sa Hb O2 %) – metoda

oximetrica determinarea presiunii parţiale a O2 în sangele arterial (Pa O2)

N: Sa Hb O2 % > 95% (pulsoximetru)

Pa O2 > 90 mmHg( metoda ASTRUP)

(calcul 110-1/2 din vârstă)

P: valori scăzute = hipoxie (IR)

- sub 80% uşoară,

- sub60%medie

-sub 40% severă

b.determinarea presiunii parţiale a CO2 în sângele arterial (metoda ASTRUP)

N: 40 ± 2 mmHg

P> 45 mmHg = hipercapnee (IR)

c.determinarea pH arterial – metoda electrometrică (cu pH- metrie)

- valori N = 7,42(7,35-7,45)

< 7,35 = acidoza

>7,45=alcaloza

Explorarea functiei respiratorii spirometria

SPIROMETRIA -evidenţiază disfuncţia ventilatorie (nu insuficienţa respiratorie)

- precizarea mecanismului acesteia

-se efectuează cu spirometrul

94
Se efectuează 2 tipuri de spirometrii-LENTĂ şi FORŢATĂ înainte şi după
bronhodilatator

-spirometric se determină:volume, capacităţi şi fluxuri

-prin spirometrie lentă se determină volume şi capacităţi

Astfel:

- volum curent (VC) (tidal volum - lb.engleză)= 500 ml

- volum inspirator de rezervă (VIR) = 2000 ml

- volumul expirator de rezervă (VER) = 1500 ml

- capacitatea vitală (CV) (FVC - lb.engleză) = 3000-5000 ml

- volumul rezidual (VR) = 1500 ml

- capacitatea pulmonară totală (CT) = CV + VR

- capacitatea inspiratorie (CI) = VC + VIR

- capacitatea reziduală funcţională (CRT) = VER + VR

Prin spirometrie forţată se determină fluxuri astfel:

-volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) (FEV1 - lb.engleză)

-fluxul expirator de vârf (FEV) (PEF-lb.engleză)

-fluxul expirator la 25-75% volum (FEF 25%-75% - lb.engleză)

-fluxul inspirator la 25-75% volum (FIF 25%-75% - lb.engleză)

CV scăzută indică restricţie (ca în fibroze pulmonare, pleurezii, lobectomii,

pneumonii)

- scăzută sub 80% din capacitatea vitală ideală – patologică

- scăzută sub 60% din capacitatea vitală ideală – dispnee

- scăzută sub 1500 ml – disfuncţie ventilatorie restrictivă severă

95
INDICE TIFFNEAU (VEMS/CV × 100)

N ≥ 70%

P < 70%: indică disfuncţie obstructivă

VEMS (volum expirator maxim pe secundă) – indică gradul (severitatea)

disfuncţiei obstructive

- 50-80% din valoarea ideală- obstrucţie medie

- 50-30% din valoarea ideală-obstrucţie severă

- 30% din valoarea ideală -obstrucţie foarte severă

< 1000 ml – obstrucţie severă

Debitul ventilator de repaus (DVR) VC × nr. respiraţii = 6-8 litri

Examene paraclinice
EXAMENUL RADIOLOGIC

- evidentiaza leziunea

- precizeaza topografia, intinderea, tipul leziunii

RADIOSCOPIA

- examinare rapida, simpla

- se efectueaza in dinamica

- prezinta un grad de iradiere mare

RADIOGRAFIA

- imagine cardiotoracopulmonara – document

- precisa

- incidente: AP, L, OAS/OAD

- prezinta un grad de iradiere mic

96
 Radiografia pulmonara normala
-traheea-o imagine transparenta, proiectata pe opacitatea primelor 4-5 vertebre
dorsale.

- umbra mediana opaca (cord, vase, mediastin)

- câmpurile pulmonare-la dreapta si la stânga opacitatii mediastinale

-desenul pulmonar specific, care este dat de ramificatia dicotomica a arterelor

pulmonare

Vârful portiunea supraclaviculara a plamânului

Regiunea: subclaviculara

medie pulmonara

bazala

Hilurile apar ca doua opacitati în forma de aripa de pasare

Marirea cutiei toracice se caracterizeaza prin:

• coaste orizontale si mai distantate

• hemidiafragmele mai coborâte

Micsorarea cutiei toracice se caracterizeaza prin:

• coaste oblice sau apropiate

• hemidiafragmele ridicate

-exces de opacitate

Opacitatile pulmonare sunt date de afectiuni pulmonare, pleurale sau toracice

-aerul din alveole este înlocuit prin secretii sau procese neoformative

1.Localizarea poate fi: segmentara, lobara, sa cuprinda un plamân, unilaterala sau

bilaterala

97
2.Forma opacitatii poate fi: rotunda, ovalara, triunghiulara, liniara, întinsa fara o
forma geometrica precisa

-opacitati lineare si in banda;

-opacitati reticulare sunt tot opacitati lineare care prin dispozitia lor creeaza aspecte
de reticul;

- opacitati nodulare (noduli);

- opacitati policiclice;

-opacitati stelate;

- opacitati intinse sistematizate (segmentare sau lobare);

- opacitati intinse nesistematizate care nu mai respecta un teritoriu anatomic.

3.Marimea poate varia

-opacitati micronodulare: (miliare): 1,5-3mm

• TBC miliar acut,cronic;

• carcinoza miliara secundara

• bronhopneumonia cu micro-noduli;

• sarcoidoza pulmonara;

• boala Hodgkin

-opacitati nodulare: 3-10 mm

• bronhopneumonia bacteriana;

• bronhopneumonia tuberculoasa;

• bronhopneumonia stafilococica

-opacitati macronodulare1-3 cm;: tuberculom pulmonar;

• caverna plina;

98
• abcesul pulmonar

• chistul hidatic pulmonar;

• tumori pulmonare benigne;

• cancer pulmonar periferic;

• metastaza pulmonara solitara;

• pleurezie închistata interlobar

-opacitate intinsa peste 3 cm (zona, lob, hemitorace):

• chist hidatic pulmonar;

• cancer pulmonar periferic;

• tuberculom;

• ganglioni paramediastinali mariti patologic;

• goma sifilitica;

• pleurezii închistate.

-opacitati liniare si in banda (fascicule, benzi): scizurite, TBC

4.Delimitarea (conturul) poste fi neta, difuza sau infiltrativa (invadanta).

5.Structura unei opacitati poate fi omogena sau neomogena.

6.Intensitatea

• intensitate subcostala , este intensitatea acelei opacitati care apare ca un

voal fin, prin care înca se mai vede desenul pulmonar al regiunii respective

• intensitatea costala este aceea prin care se mai pot vedea coastele si vasele
mari din hilul pulmonar.

• intensitatea supracostala este intensitatea acelei opacitati care se aseamana

cu opacitatea cordului si a mediastinului.

7.Raportul cu organele vecine

99
 Pleurezii
Sindromul pleural – inglobeaza semnele ce traduc prezenta lichidului, aerului, sau
tesuturilor anormale in pleura

► Opacitati pleurale (revarsate lichidiene, tumori)

- revarsate lichidiene libere: opacitate omogena la baza plamanului, cu limita

superioara concava in sus, deseori flu, ce sterge cupola diafragmatica, mobila la
schimbarea pozitiei bolnavului

Revarsatul interlobar (scizural) apare cand pleura este simfizata sau cand plamanul
si-a pierdut elasticitatea. Opacitatea are aspect fuziform si se prelungeste prin
scizura ingrosata. Incidenta de profil poate preciza sediul si marimea revarsatului,
de fata imaginea aparand ca o masa ovala cu contur sters.

Examenul radiologic
- exces de transparenta – hipertransparente (scade/dispare desenul pulmonar)

-difuza: emfizem pulmonar, pneumotorax

-delimitata: chistul hidatic evacuat, bule enfizematoase, chiste aerice,

polichistoza pulmonara congenitala

-imagini mixte (hidroaerice): asocierea opacitatilor cu transparentele (apar sub

forma unei opacitati cu limita superioara orizontala, având deasupra o transparenta)

-TBC, pleurezii punctionate, abcese pulmonare partial evacuate, chist hidatic

partial evacuat

Examene paraclinice
EXAMENUL RADIOLOGIC

TOMOGRAFIA RADIOLOGICA

- realizeaza sectiuni la diferite adancimi

100
 - precizeaza

- sediul exact si intinderea leziunii

- tipul de leziune: caverne, bronhii dilatate, tumori

- leziuni in zone invizibile radiologic standard (hil, mediastin)

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

EXAMENUL RADIOLOGIC

BRONHOGRAFIA

- injectare de lichid radioopac (lipiodol) in arborele bronsic

- evidentiaza sediul stenozelor/dilatatiilor bronsice

- utila in TBC, neoplasme, bronsiectazii

- contraindicata in pneumoniile acute, hipersensibilitate la iod

ARTERIOGRAFIA

SCINTIGRAFIA PULMONARA

- de ventilatie

- de perfuzie

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN)

Punctia pleurala- Toracenteza tehnica

SCOP

- diagnostic (existenta si natura lichidului)

- curativ (evacuare si tratament)

TEHNICA

-in plina matitate

101
-pe linia axilara posterioara

-spatiul IC VI-VII

-deasupra coastei-evitare pachet vasculonervos IC

PUNCTIA PLEURALA (TORACOCENTEZA)

LICHID - examen de laborator: biochimic, citologic, bacteriologic

- dupa compozitie

• transudat - albumina scazuta

- Rivalta negativ

- cauza mecanica sau cardiaca

• exudat - albumina crescuta

- Rivalta pozitiv

- apare in pleurezie

- aspect - seros - limpede, galbui

- intalnit in insuficienta cardiaca,sindrom nefrotic

- transudat

- serofibrinos (serocitrin)

- intalnit in TBC, pneumonii, neoplasme

- exudat

- hemoragic - intalnit in neoplasme, TBC

- purulent- intalnit in TBC, pneumonii

-chilos - intalnit in neoplasmpulmonar,posttraumatic

102
BRONHOSCOPIA

- metoda invaziva

- examineaza mucoasa traheei si bronhiilor mari

- recoltare: biopsii, lavaj bronsic

- utila in diagnosticarea TBC, ingustari, ulceratii,formatiuni tumorale

- utilizeaza bronhoscopul flexibil

MEDIASTINOSCOPIA

Sindromul bronsitic
- se caracterizează prin inflamaţia la nivelul bronşiilor

- include următoarele afecţiuni

a.) Bronşita acuta

b.) Bronşita cronică

c.) Bronhopneumopatia cronică obstructivă(BPOC)

d.) Bronşiectazia

e.) Astmul bronşic–-subiect tratat la sindromul de distensie alveolară

a.) Bronşita acută

- afectarea bronhiilor mari şi mijlocii

Etiologia

- factori infecţioşi bacterii si virusuri

- factori alergici

103
 - substanţe iritante (fum de ţigară)

Factori favorizanţi – frig, fum, praf, umiditate, fumat

Clinic:

- faza de cruditate (uscată) – cu durata de 2-3 zile

• tuse seacă

• durere retrosternală vie (traheobronşită)

• semne generale -febră/frisoane/cefalee

- faza de cocţiune (umedă)-cu durata de 1-2 săptămâni

• expectoraţie mucopurulentă ± hemoptoică

• obiectiv: raluri ronflante (predominant), raluri sibilante

b.) Bronşita cronică

- inflamaţie cronică cu acutizări repetate (sezon rece)

- la vârstnici

- factori favorizanţi: fumat, expunere la noxe, deviaţie sept nazal, boli

congenitale (mucoviscidoza)

Bronşita cronică simplă: exprimată prin tuse cu expectoraţie 3 luni/an, 2 ani

consecutiv .

Simptome:

- tuse (dominantă)

-expectoraţie mucopurulentă, matinală, abundentă în acutizări

-dispnee predominent obstructivă

± cianoza

- afebrilitate

104
 - astenie

Examenul fizic:

- raluri ronflante şi sibilante

- expir prelungit

Examen spută:

- floră bacteriană

Explorări respiratorii:

±disfuncţie ventilatorie obstructivă

Radiologic:

±desen bronhovascular accentuat

3.) BPCO

- bronşită cronică care se asociază cu

-emfizemul pulmonar

-caracterizată prin - tuse cronică > 3 luni/an, 2 ani consecutiv

- expectoraţie mucopurulentă sau purulentă

- dispnee persistentă sau intermitentă

± cianoză

- cu IT (FEV1/FVC) < 70% (exprimă prezenţa obstrucţiei)

- % VEMS (FEV1) (evaluează gravitatea

Ghid GOLD - ( Ghid GLOBO – în ROMÂNIA)

Definiţie BPOC:

•BPOC este o boală ce poate fi prevenită, tratabilă, caracterizată prin limitarea nu

complet reversibilă a fluxului de aer

105
•Limitarea fluxului este de obicei progresivă şi se asociază cu un răspuns
inflamator anormal al plămânilor la particulele nocive

•Totodată, BPOC afectează plămânii, dar produce semnificative efecte sistemice

Clasificare BPOC:

• FEV1/FVC < 0,7 - defineşte obstrucţia

• Valoarea lui FEV1 –prezentată ca procentaj din cel prezis (vârstă, sex,
greutate)-defineşte severitatea

-stadiu I-GOLD uşor- VEMS ≥80% din valoarea prezisă

-stadiu II-GOLD mediu-VEMS= 50%<80% din valoarea prezisă

-stadiu III-GOLD sever-VEMS=30%<50% din valoarea prezisă

-stadiu IV-GOLDfoarte sever- VEMS<30%, din valoarea prezisă

!VEMS≤50% + IRC = stadiu IV-GOLDfoarte sever

SCALA MRC (Medical Research Council)

Grad 0. dispnee la eforturi susţinute

Grad 1. dispnee la mers în pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante uşoare

Grad 2. dispneea îl determină să meargă mai încet decât persoanele de aceeaşi

vârstă (pe teren plat) sau îl obligă să se oprească şi să se odihnească în timpul
mersului în ritmul propriu

Grad 3. dispneea îl determină să se oprească după câteva minute de mers pe teren

plat

Grad 4. dispneea îl împiedică să iasă din casă, apare la eforturi casnice minime (ex:
îmbrăcat)

Factori de risc pentru BPOC

106
•Stabiliţi

- fumatul de ţigări >10 pachete/an

- expunerea profesională

- deficitul de α1-antitripsină

- poluarea înăuntrul sau înafara locuinţei

•Probabili

- fumatul pasiv

- hiperreactivitatea bronşică

- alcoolul

- sărăcia

•Posibili

- greutatea mică la naştere

- insf. resp. în copilărie

- istoric familial

- atopia

- grup sanguin A

Tipuri clinice:

BPCO tipA - emfizematos – roz pufăitor (pink puffer)

- dispnee progresivă cu tahipnee, tuse rară neproductivă

- obiectiv: torace emfizematos, murmur diminuat, raluri bronşice

- radiologic: hipertransparenţa pulmonară

- probe respiratorii: VEMS normal, CPT crescut, VR crescut

BPCO tip B – tip bronşitic-albastru tuşitor(blue bloater)

107
 - tuse + expectoraţie (predomină)

- cianoză, dispnee în acutizări

- obiectiv: torace în butoi, aspect de gât scurtat,raluri ronflante

- radiologic: normal/desen bronhovascular accentuat

- probe ventilatorii: VEMS scăzut, CPT normal

d.)Bronşiectazia

- poate fi congenitală sau dobandită

- se defineşte ca dilataţia lumenului bronhiilor cu acumulare de secreţii şi frecvent

suprainfecţie ulterioară ( cu sindrom de supuraţie pulmonară)

Simptome:

-episoade de tuse chinuitoare + expectoraţie mucopurulentă

→ rapid abundentă; apare matinal (toaleta bronhiilor) şi la schimbarea poziţiei

-acompaniate de :hemoptizie, dispnee şi semne generale ca: febră, astenie,

inapetenţă

Examen obiectiv: raluri subcrepitante - sediu fix

Paraclinic:

- radiologic: aspect areolar (sugerează diagnosticul)

- CT, bronhografia cu lipiodol confirmă diagnosticul

- sputa: flora microbiană (2-3 germeni asociaţi)

- probe ventilatorii: disfuncţie ventilatorie mixtă

Radiografie pulmonară incidenţa AP (dr.) şi laterală (stg.) ce evidenţiază

bronşiectazii bazale bilateral

108
 Sindroame de distensie alveolara
PASAGER – astm bronsic

DEFINITIV – emfizem pulmonar

MECANISME

- astm bronsic: spasm + inflamatie cu edem si hipersecretie

- emfizem pulmonar: dilatatie + distrugere pereti alveolari

ASTMUL BRONSIC

- crize de dispnee paroxistica declansate de:

FACTORI ALERGICI

- inhalati: praf, polen, fungi, peri, pene, lana, insecte, bumbac, ricin

- ingerati: alimentari (oua, carne, peste), medicamentosi (aspirina)

FACTORI INFECTIOSI

- virali, bacterieni, fungi, micoplasme

FACTORI IRITANTI FIZICI SI CHIMICI

- praf, fum, ceata, gaze

FACTORI PSIHICI

EFFORT FIZIC

ASTMUL BRONSIC

-crize de dispnee paroxistica expiratorie cu bradipnee

- durata: ore

- cedeaza spontan sau sub tratament

- la sfarsitul crizei: tuse chinuitoare + expectoratie perlata

109
 EXAMEN OBIECTIV

- in criza – weezing

- torace blocat in inspir

- hipersonoritate pulmonara

- murmur vezicular diminuat

- raluri sibilante (predominent), ronflante,

–intre crize-normal

ASTMUL BRONSIC

EXAMEN RADIOLOGIC

IN CRIZA

- hipertransparenta

- coaste orizontalizate

- diafragme coborate

IN AFARA CRIZEI

- aspect normal

ASTMUL BRONSIC

EXAMEN SPUTA

- eozinofile, spirale Curschman,

EXAMEN SANGE

- eozinofilie

PROBE VENTILATORII

- VR crescut, CPT crescut

110
 - VEMS scazut, raport VEMS/CV scazut – in criza

-Variabilitate VEMS

TESTE CE EVIDENTIAZA HIPERREACTIVITATEA

BRONSICA(de provocare)

TESTE ALERGOLOGICE-prik test

ASTMUL BRONSIC

CLASIFICAREA ASTMULUI BRONSIC

a. astm alergic - declansat de alergeni – anamneza

- teste alergologice pozitive, eozinofilie

-atopie

b. astm infecţios - declansat de diferite infectii

- teste alergologice negative

c. astm mixt

GHIDURI ASTM-GINA
Clasificare stadială: Clasificare control:

Intermitent -controlat

Persistent: -partial controlat

Usor -necontrolat

Mediu

Sever

F.sever

EMFIZEMUL PULMONAR

- boala ireversibila avand urmatoarele caracteristici

111
 • anatomic - cresterea spatiilor aeriene distal de bronsiola terminala

- dilatatia/distrugerea peretilor alveolari

- pierderea elasticitatii

• functional – creste VR

• clinic - dispnee

FACTORI ETIOLOGICI

- fumat

- poluare astmosferica

- infectii pulmonare

- predispozitie familiara

TIPURI

- acut

- obstructiv/neobstructiv compensator/senil

- circumscris/generalizat

CLINIC

- debut insidios

- dispnee (dominant) - initial la efort

- obstructiva

- tuse – secundara

OBIECTIV

- torace emfizematos - diametru antero-posterior / transversal crescut

- coaste orizontalizate

- fose supraclaviculare pline (gat scurt)

112
 - scade amplitudinea respiratorie

- scad vibratiile pectorale

- scade murmurul vezicular

- expir prelungit

EXAMEN RADIOLOGIC

- torace cu diametre marite

- coaste orizontalizate

- diafragm coborat

- spatiul retrosternal/retrocardiac scazut

- hipertransparenta pulmonara

PROBE VENTILATORII

- VR crescut (> 20-25% din CV)

- VEMS scazut (< 80%)

- indice Tiffneau scazut (< 70%)

- CV normala

Sindroame clinice ale aparatului respirator

113
 1. Sindromul de condensare pulmonara

2. Sindromul de supuratie pulmonara

3. Sindromul cavitar

4. Sindromul pleural

5. Sindromul mediastinal

1. Sindroame de condensare pulmonara

Expresia clinica a unui proces AP prin care un teritoriu pulmonar este lipsit de aer
care este inlocuit cu:

-tesut tumoral=cancerul bronhopulmonar

-exudat inflamator=pneumonii

-sange=infarct pulmonar

-tesut conjunctiv= fibroze pulmonare

Resorbit:

-colabare alveole=atelectazie pulmonara

A. NERETRACTILE

- inflamatii – pneumoniile: lobara, virala,

bronhopneumoniile

- infarctul pulmonar

- neoplasmul bronhopulmonar

- scleroza pulmonara

B. RETRACTILE - atelectazia

CARACTERISTICI CLINICE COMUNE(bronhie libera)

114
-exagerarea transmiterii vibratilor pectorale

-matitate

-abolire murmur vezicular-inlocuit cu suflu tubar

-zgomote supraadaugateLpot lipsi(bloc tumoral,fibroza)

-crepitante-exudat inflamator alveolar

-subcrepitante-exudat inflamator alveolar+bronsic

-frecaturi pleurale-interesare pleura

DIFERENTE

-retractile-torace asimetric prin retractia unui hemitorace

-Rx-ingustare spatii intercostale ,tractiune trahee mediastin, ascensionare diafragm

PNEUMONIILE

- boli pulmonare inflamatorii acute

- de etiologie diversa:

infectioasa (bacteriana, virala, atipica),

neinfectioasa (aspirativa, gaze, iradiere)

+ alveolita exudativa

+/- infiltrat inflamator peribronhovascular

PNEUMONIILE

1. PNEUMONIA LOBARA – PNEUMOCOCICA

- agent etiologic: pneumococul

- factori favorizanti: frig, umezeala

- apare mai frecvent la barbatii tineri (20-40 ani)

DEBUT BRUSC
115
 - frison solemn

- junghi toracic

- tuse iritativa

- febra: 39-400C

PERIOADA DE STARE

- febra in platou 6-8 zile

- tuse productiva cu expectoratie ruginie

ZILELE 7-9: febra scade - crizis - brusc

- lizis - treptat

OBIECTIV

I-tahipneic ,facies vultuos,extremitati calde,transpirat

P-reducere expansiune toracica de partea afectata,

- accentuarea vibratiilor pectorale

P- matitate

A- suflu tubar + raluri crepitante focal

-pectorilocvie afona

EXAMEN RADIOLOGIC

- opacitate triunghiulara, de intensitate subcostala, bine delimitata

EXAMENUL SPUTEI

- prezenta pneumococului + PMN

ANALIZA DE SANGE - leucocitoza cu neutrofilie+ PCR,VSH crescut

COMUNITARE
116
Bacteriene

-pneumococica

-legionella pneumophyla (pneumonia veteranilor-aer conditionat)

NOSOCOMIALE

-stafilococ auriu

-cu gram –(Klebsiella,Pseudomonas)

2. BRONHOPNEUMONIA

- grava

- apare la persoanele tarate

- determina leziuni bronsice si alveolare diseminate in ambii plamani

CLINIC

- febra, stare generala alterata (hipotensiune, tahicardie, delir)

- tuse chinuitoare, expectoratie

+ dispnee marcata, cianoza

EXAMENUL OBIECTIV

- matitate sau submatitate in focarele diseminate

- raluri crepitante sau subcrepitante

EXAMENUL RADIOLOGIC

- opacitati multiple de diverse dimensiuni cu contur estompat

3. PNEUMONII INTERSTITIALE
117
Virale si cu bacterii atipice(micoplasme,chlamidii,rickettsii)

DEDUT PROGRESIV:

-astenie marcata, cefalee, mialgii, frisonete, tuse uscata

PERIOADA DE STARE:

-tuse sacaitoare, expectoratie minima, febra, astenie

EXAMEN OBIECTIV – normal, murmur vezicular aspru submatitate-rar

EXAMEN RADIOLOGIC

– opacitati hilifuge (evantai,coada matura)

! Discordanta clinico-radiologica

LABORATOR

-leucocite N sau scazute,VSH N sau

-teste serologice speciale

INFARCTUL PULMONAR

- TEP –obliterare a arterei pulmonare sau a ramurilor sale prin:

- tromb - din ventricului drept, tromboflebita profunda membre,”in situ”

-embol-grasos,gazos,microbian lichid amniotic

CLINIC

- agitatie

- junghi hemitorace cu debut brusc

- dispnee accentuata cu debut brusc

- tuse seaca – hemoptoica

- febra/subfebrilitate
118
 -cord pulmonar acut-in caz de embolie voluminoasa

OBIECTIV

- scade amplitudinea respiratorie

- accentuarea vibratiilor

- matitate/submatitate

- suflu tubar

- raluri crepitante + frecatura pleurala

INFARCTUL PULMONAR

EXAMENUL RADIOLOGIC

- opacitate triunghiulara

DIAGNOSTICUL POZITIV

- scintigrama de perfuzie

CANCERUL PULMONAR

-primitiv

-secundar(metastaze)-neo san,tub digestiv ,ovar,prostata

Tipuri histologice: carcinom,adenocarcinim

FACTORI FAVORIZANTI

- fumat-creste riscul de 20 ori

-profesia : noxe (azbest, gudron)

- poluare

- ereditate

SIMPTOME
119
 - tuse rebela, iritativa, uscata

- durere persistenta

- hemoptizii mici-aspect de jeleu de coacaze

+ scadere ponderala, febra, dispnee – apar tardiv

+ sindroame paraneoplazice ;

Osteopatia hipertrofica pneumica,ginecomastie

EXAMEN OBIECTIV

- sindrom de condensare

*/- sindrom pleural,mediastinal atelectazie

ATELECTAZIA (COLABARE)

- colaps alveolar – defect de ventilatie prin obstructie bronsica(pastrare perfuzie)

- fenomen de retractie

- apare secundar unui neoplasm sau TBC

- instalare progresiva

OBIECTIV

- retractie hemitorace

- vibratii vocale scazute

- (bronhie partial obstr)

- matitate sau submatitate

- abolire murmur(obstr completa) diminuare(obstr incompleta)

EXAMEN RADIOLOGIC

120
- semne de condensare omogena (lob, segment, intreg plamanul)

- semne de retractie trahea,umbra cord ului ,diafragmul sunt atrase de partea

bolnava cu spatii intercostale ingustate ,mai oblice

2. Sindroame de supuratie pulmonara

-abcesul pulmonar

-bronsiectazia

ABCESUL PULMONAR

DEFINITIE:

-supuratie colectata intr-o cavitate circumscrisa la nivelul parenchimului (nu

TBC)

-primitiv

- secundar – septicemii/interventii chirurgicale

AGENTI ETIOLOGICI

- bacterii aerobe sau anaerobe

FACTORI FAVORIZANTI

- scaderea rezistentei organismului

- obstructia bronsica

SIMPTOME – 3 faze

1. de constituire (focar inchis) – sd de condensare (debut acut ca o

pneumonie banala sau insidios cu manif. pseudogripale)

-clinic:sindrom condensare cu bronhie obstruata

2. de vomica – eliminare masiva, fractionata

3. de focar deschis - de supuratie generala: febra, cianoza, stare alterata

121
 - de suputatie pulmonara: tuse si expectoratie

EXAMEN RADIOLOGIC

- imagine hidroaerica

EXAMEN DE SPUTA

- flora + fibre elastice (caracteristic)

Sindromul cavitar
DEFINITIE: cavitate in parenchimul pulmonar distrus prin necroza
banala(abces,goma sifilitica) sau tumorala+ bronhie de drenaj libera pe unde se
elimina tes. necrotic +invelis fibros+/-calceficare(pereti anfractuosi)

CAUZE

- TBC-ulcero cazeoasa

-sifilis tertiar

- abces pulmonar-dupa golire

- chist hidatic evacuat

- cancer pulmonar

CLINIC

- debut insidios (persoane tarate)

- tuse

- expectoratie - mucopurulenta

- hemoptizii mici (relevante)

- febra - subfebra

OBIECTIV

122
-conditii:diametru>6 cm +superficiala(<6 cm adancime)

!mutism intermitent-prin obstr.bronhie de drenaj

-depresiune subclaviculara+imobilizare partiala hemitorace

- scade amplitudinea miscarilor respiratorii

- vibratii vocale accentuate(pereti grosi)/diminuate(pereti subtiri)

-matitate neta(pereti grosi)/ timpanism limitat(rar)

- suflu cavernos sau amforic

-pectorilocvie,tuse cavernoasa

EXAMENUL RADIOLOGIC(diagnostic clinicoradiologic)

- zone de claritate in mijlocul parenchimului inconj. de o zona inelara, opaca

- nivel hidroaeric in interior

BRONHOSCOPIA+BIOPSIE+LAVAJ BRONS

3. Sindromul pleural

-pleurita – inflamatia pleurei

-pleurezia – prezenta de lichid

-pneumotorax – prezenta de aer

-pahipleurita – ingrosare+alipire

PLEURITA

- inflamatie pleurala cu depunere de fibrina

-secundara unei suferinte pulmonare (TBC,pneumonie, infarct )

-virusul Coxsackie-Pleurodinia epidemica(boala Bornholm)

CLINIC
123
 - durere toracica locala, accentuata de respiratie, tuse, pozitie (pleurita
diafragmatica-irad pe n. frenic spre gat,fosa supraclavic., sau in lungul indertiei
diafragmului-mimeaza abdomenul acut

-pleurita varfului-iradiere in umar)

- tuse seaca,iritativa

- febra

OBIECTIV - frecatura pleurala

PLEUREZIA

CLINIC

- semne generale specifice procesului patologic

- semne locale - proprii revarsatului

• durere (junghi pleural de intensitate variabila) bazal

• dispnee - cand exista o cantitate mare de lichid

- se instaleaza rapid

- determina pozitie antidispneica

• tuse iritativa – schimbarea pozitiei

OBIECTIV

- pozitie antidispneizanta

- asimetrie toracica – bombare (> 1500 ml)

- abolire vibratii

- matitate lemnoasa (> 500 ml) – limita superioara

orizontala/oblica

- scaderea/abolirea murmurului vezicular

124
 - frecatura pleurala

EXAMENUL RADIOLOGIC

- opacitate omogena, densa, libera

PNEUMOTORAX

DEFINITIE:patrunderea aerului in cavitatea pleurala

postraumatic,terapeutic ,spontan (efractie pleura viscerala-bula emfizem,necroza)

DIAGNOSTIC CLINIC

DEBUT - brusc in urma unui efort,traumatism

- durere toracica violenta accentuata de inspirul profund (junghi →

sincopa)

- dispnee cu polipnee

- tuse iritativa – declansata de miscari

- anxietate

- cianoza marcata

EVOLUTIE FAVORABILA

- atenuarea simptomatologiei in cateva zile

PNEUMOTORAXUL INCHIS

DESCHIS

CU SUPAPA

- accentuarea marcata in cateva ore a dispneei si cianozei→

exuflare urgenta

OBIECTIV

125
 - anxios, palid sau cianotic, tahicardic, transpirat

- hemitorace bombat

- scade amplitudinea miscarilor

- vibratiile sunt abolite

- hipersonoritate

- absenta murmurului vezicular

- sufla amforic

EXAMEN RADIOLOGIC DE URGENTA

- plaman colabat

- fara desen pulmonar

- deplasarea mediastinului spre partea opusa

DE URGENTA: PUNCTIE EVACUATORIE/EXUFLARE

PAHIPLEURITA (sindrom de simfiza pleurala)

- ingrosare foite + alipire

- completa (totala) – deformare toracica

- partiala (localizata) – apical/scizural/mediastinal/diafragmatic

CLINIC

- jena dureroasa toracica

- dispnee, cianoza

OBIECTIV

- deformare toracica – retractie hemitorace

- vibratii scazute
126
 - submatitate

- murmur vezicular scazut

- FRECATURA PLEURALA

EXAMEN RADIOLOGIC

- ingrosare pleurala

± depuneri calcare

± tractatrea mediastinului

± ascensionarea hemidiafragmului

± retractie spatii intercostale

Sindromul mediastinal
DEFINITIE: complex de manifestari clinice si radiologice datorate dezvoltarii in
spatiul mediastinal aunor procese patologice diferite avand trasaturi comune
marirea umbrei mediastinale si/sau compresii si invazii la nivelul cailor
aeriene,vaselor si diverselor organe.

-gusa endotoracica/anevrism de aorta/neoplasm/mediastinita

Semne venoase-sindrom de vena cava superioara

-cianoza-cap,gat,reg. sup.ant torace

-edem –in pelerina--edem cerebral de staza

-circulatie venoasa colaterala(toraco-abdominal,si toracobrahial)

Sindrom canal toracic-pleurezie chiloasa bilaterala/ascita +edeme mb.inf

Semne neurologice
127
-paralizie n recurent-cu disfonie si voce bitonala

-sindrom Claude Bernard Horner

-nevralgie plex brahial-in sindrom Pancroast Tobias

Semiologia aparatului urinar

128
Anamneza
VARSTA SI SEXUL

COPIL – patologie congenitala + complicatii:

nefropatii tubulare, valvula vezico-ureterala → reflux vezicoureteral

→ infectii, malformatii renale

BARBATI TINERI – boli glomerulare acute, infectii urinare joase

BARBATI VARSTNICI – adenom de prostata, adenocarcinom de prostata,

litiaza, uropatie obstructiva, IRC secundara

FEMEI DE ORICE VARSTA – infectii joase sau inalte (cistite, pielonefrite),

IRC

STILUL DE VIATA SI PROFESIA

ALIMENTATIA

- proteine ↑ - litiaza urica

- vegetarieni – litiaza oxalica

- lapte ↑ + alcaline (ulcerosi) – sd lapte – alcaline

- restrictii hidrice – litiaza

TRATAMENTE MEDICAMENTOASE

- analgezice (fenacetina), saruri de aur, barbiturice – NI→IRC

- tuberculostatice – IRA

EFORT FIZIC MARE SI PRELUNGIT

TEMPERATURI INALTE, TRANSPIRATII EXCESIVE – otelari, sablori

→ litiaza

RESTRICTIE HIDRICA

TREPIDATII
129
DOMICILIU

NEFROPATIA ENDEMICA DE BALCANI – NI → IRC

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

TRANSMITERE EREDITARA – SIGURA

- autosomal dominanta - rinichi polichistic

- sd Alport

- acidoza tubulara distala

- glicozurie renala

- glicinurie

- autosomal recesiva - cistinoza

- boala medulochistica

- legata de cromozomul X - boala Fabry

- sd Lowe

- rahitism hipofosfatemic

Rinichi polichistic
Rinichiul polichistic de tip adult

Rinichiul polichistic de tip adult este caracteristic in boala polichistica renala cu

transmitere autozomal dominanta (ADPKD), cauzata de mutatii ale genelor de
pe cromosomul 16p13.3 (PKD1) si 4q21 (PKD2), care produc proteina polycystin
1 si 2.
Boala asociaza si anomalii extrarenale : chisturi hepatice, pancreatice, splenice,
pulmonare, anevrisme cerebrale "berry" si prolaps de valva mitrala.

Rinichiul polichistic de tip infantil

130
Rinichiul polichistic de tip infantil este caracteristic in boala polichistica renala
cu transmitere autosomal recesiva (ARKPD), determinata de mutatii ale genei
PKHD1 (6p21-23), care sintetizeaza proteina fibrocystin.

ARKPD apartine unui grup de sindroame congenitale fibrochistice hepato-renale si

reprezinta o cauza de morbiditate si mortalitate la copii in prima decada a vietii (de
tip perinatal, neonatal, infantil, juvenil).

Rinichi spongios
-dilatarea tubilor colectori distali

-chisturi in zonamedulara, la nivelul piramidelor, in vecinatatea papilelor.

Boli ereditare
Sindromul Alport însumează un grup de tulburări heterogene moştenite ale
membranelor bazale de la nivelul rinichiului, frecvent incluzând şi alte structuri
precum cohleea şi ochiul.

Cunoscut si sub denumirea de "nefrita ereditara", caracterizata de surditate, boala

renala terminala si hematurie

 Sindrom Lowe sau oculocerebrorenal – boala genetica rara, manifestata prin

cataracta congenitala, retard mental, disfunctie renala care progreaeaza la
insuficienta renala cronica,

Boala Fabry este o boala genetica de metabolism in care deficitul unei enzyme
lizozomale -alfa-galactozidaza A (numita si ceramidetrihexosidaza) ,determina
acumularea patologica a unor particule lipidice (globotriaosylceramide) in peretii
vaselor de sange din intregul organism, cu afectarea in mod special a vaselor din
piele, rinichi, inima, creier si sistem nervos

Acidoza tubulară renală distală este o afecțiune apărută în urma unui defect al

secreției ionilor (H+) în sistemul tubular al glomerulilor renali, ce duce netratată la
rahitism.  
131
.  ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

TRANSMITERE EREDITARA – POSIBILA

- anomalii de sediu si forma a rinichilor

- Sindromul  Toni-Debre-Fanconi. Afecţiune renală caracterizată prin

tulburări ale funcţiilor tubulare antrenând o pierdere prea mare de substanţe ale
organismului (acizi aminaţi, glucoză, fosfaţi, bicarbonaţi, calciu, potasiu etc.) în
urină

- cistinuria familiala

PREDISPOZITIE FAMILIALA

- litiaza – obiceiuri alimentare

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

- sterilitate primara – TBC genitourinar

- multiparitatea – favorizeaza infectii urinare cronice

- sarcini complicate (edeme, HTA)

- disgravidie de trim 1 (glomerulopatie preexistenta),

- disgravidie de trim 2 (glomerulopatie de sarcina)

- RVP postpartum – prolaps genital – infectii urinare

– PNC

- avorturi – spontane: IRC

- provocate: infectii, IRA

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

INFECTIOASE

- streptococul beta-hemolitic grup A

- 10-21 zile – GLN acuta

132
 - 3-5 zile – acutizarea GLN cronica

- orice infectie acuta – agravare: glomerulopatie, IRC

- supuratii cronice → amiloidoza renala

- TBC pulmonar → ani – TBC renal

- infectii genitale – favorizeaza infectiile urinare joase

CARDIOVASCULARE

- HTA - sec - glomerulonefrita acuta, cronica, subacuta

- pielonefrita cronica – 30%

- stenoza artera renala (varstnici)

- IRC

- esentiala + nefroangioscleroza

- hTA persistenta → IRA

- embolii/tromboze – vase renale → IRA

DIGESTIVE

- enterite, colite → circuit enterorenal → infectii

- varsaturi, diaree → IRA

- hepatita cronica cu virus C → GLP (imune)

- ciroza hepatica → sd hepatorenal

BOLI DE COLAGEN

- leziuni glomerulare – LED (6 tipuri GLP)

- purpura HS

- sd Good-Pasture
133
 - leziuni de tip vasculita necrotizanta

- amiloidoza renala → IRC

BOLI DE NUTRITIE SI METABOLISM

DZ – afectare renala

1. specifica: 5-10 ani

• nefropatia glomerulara

- glomeruloscleroza diabetica

2. nespecifica

• vasculara – ateroscleroza renala

• infectioasa – fav glicozurie

- infectie urinara

- abcese intrarenale, perirenale

- necroza papilara

Simptome si semen

DUREREA

COLICA RENOURETERALA (NEFRETICA)

- mecanism: obstructie organica/functionala la nivelul ureterului

- caracter: violenta

- localizare: zona lombara unilateral

- iradiere: traiect ureter → organe genitale externe

- durata: ore

- factori declansatori: efort, trepidatii, ingestie mare de lichide, diuretice

- factori de ameliorare: caldura local, antispastice

134
 - pozitie antalgica: nu exista

- acompaniata de: agitatie, fenomene urinare (hematurie, oligurie, tenesme),

fenomene vegetative (greata, varsaturi, meteorism)

- cauze: litiaza urinara, TBC renal, cancer renal, necroza de papila renala

DURERE LOMBARA NECOLICATIVA DE CAUZA RENALA

- mecanism: distensie bazinet, capsula renala

- caracter: disconfort, distensie, presiune

- acuta: PNA, GLNA, abces

- cronica: litiaza coraliforma, NI, GLNC

- localizare - loja renala unilateral (chirurgical)

- pionefroza

- hidronefroza

- TBC

- neo

- ptoza

- loja renala bilateral (medical)

- GLN acuta si cronica

- PNA, PNC

- rinichi polichistic

DUREREA HIPOGASTRICA DE ORIGINE URINARA

- cauze: cistite, TBC, carcinom vezical, retentie de urina

- caracter

a. difuza - presiune, distensie

135
 - se accentueaza la mers, presiune

- cedeaza la evacuarea vezicii prin mictiune, sondaj

- apare in retentia progresiva de urina (adenom de prostata)

b. tenesme vezicale - localizare: hipogastru

- iradiere: meat (F), gland (B)

- momentul aparitiei: sfarsitul mictiunii (cistite), diurne

(cistite bacteriene), diurna+nocturna (TBC)

- asociata cu: urini tulburi (cistite bacteriene), urini

clare (TBC vezical), piohematurie (neo vezical)

DUREREA PELVIPERINEALA DE ORIGINE URINARA

- localizare: bazin

- iradiere: perineu, uretra, funiculo-scrotal

- caracter: tensiune, intepatura

- accentuare: mers, pozitie sezanda, palpare hipogastru, tuseu rectal, tuseu

vaginal

- se insoteste de: polakiurie, disurie

- cauze - urinare: cistite, polipi vezicali, cancer vezical, afectiuni ale

prostatei, gl seminale, afectiuni uretra

- neurinare: metroanexita acuta si cronica, artrita sacroiliaca

TULBURARI DE DIUREZA

-diureza = cantitatea de urina masurata intr-un interval de timp

- valori normale: 24 ore: 800-2000ml

1 min: 0,7-1ml

136
 MODIFICARI DE DIUREZA

- aport lichidian

- pierderi extrarenale

- scaderea functiei renale (scaderea elasticitatii renale)

- sarcina osmotica excretorie

POLIURIA

- definitie: > 2000 ml/24 ore

- mecanism: cresterea filtrarii glomerulare

scaderea reaabsorbtiei tubulare de apa

- cauze: renale/extrarenale

- clasificare

→ dupa compozitia urinii

• apoasa: concentratie scazuta, decolorata

• osmotica: concentratie crescuta, colorata

→ dupa patogenie

• fiziologica: exces aport, pierderi scazute

• patologica tranzitorie: convalescenta IRA, tratament diuretic, crize

TPSV, colici

• patologica: IRC (faza compensata prin poliurie), DZ decompensat,

diabet insipid

→ dupa mecanism

• de filtrare: fiziologica (cure hidrominerale, frig), patologica (renala:

IRA, GLNA, PNC; cardiaca: TPSV, diuretice)

• scaderea absorbtiei facultative a apei: diabet insipid, diabet nefrogen

137
TULBURARI DE DIUREZA

OLIGURIA

- definitie: 500-800ml urina/24 ore

- clasificare

- fiziologica: densitate 1035, hipercroma

• cauze: aport de apa foarte scazut, pierderi excesive (transpiratii)

- patologica

• prerenala - scade filtratul glomerular

- apare in hipovolemie, hemoragii

- se instaleaza edemele

• renala - izostenuria

- apare in: GLN, NI, IRA, IRC avansata

• postrenala – uropatia obstructiva

- tranzitorie/permanenta

- cu urina concentrata (fiziologica, extrarenala) / cu urina diluata

(suferinta renala cronica)

ANURIA

- definitie: scaderea diurezei < 150-200ml/24 ore si

< 7ml/ora

NU SE FORMEAZA URINA

VEZICA URINARA ESTE GOALA

STARE PATOLOGICA GRAVA

138
 - clasificare

• potential reversibila

- IRA/leziuni tubulare (ischemie, toxice)

- GLNA (unele)

• ireversibile

- stadiul final IRC

- cauze

• functionale: hTA, hipovolemie, pierderi masive de electroliti

• organice: GLN, NI, nefropatii vasculare

NICTURIA

- definitie: cresterea cantitatii de urina nocturna (pierdere ritm circadian)

N: ¼ din diureza/24 ore

- mecanism: creste FPR, creste FG in clinostatism,

creste tonusul vagal nocturn

- clasificare

• fiziologica: aport hidric seara

• iatrogena: diuretic seara

• patologica: IRC, ICC, CH decompensata, HTA

OPSIURIA

- definitie: eliminarea intarziata de urina fata de momentul ingestiei de

lichide (> 4 ore)

139
 - mecanism: dezechilibru sinteza/metabolism – hormoni ce regleaza circuitul
apei (ADH, aldosteron)

- afectiuni: CH (HTP), hipersecretie ADH

TULBURARI DE MICTIUNE

MICTIUNEA

- reflex volitional

- nedureroasa

- fara efort

- 300-400ml/mictiune

- 3-4/zi

- fara mictiune care sa intrerupa somnul nocturn

TULBURARI DE MICTIUNE

POLAKIURIA

- definitie: cresterea numarului de mictiuni cu scaderea procentuala a

cantitatii de urina / mictiune (putin si des)

- cauze

• scaderea capacitatii vezicii urinare

- compresii: sarcina, tumori

- formatiune intravezicala: tumori, calculi

- scaderea suprafetei vezicii urinare: rezectii

• intoleranta la umplere: declansare reflex la volum mic

- inflamatii: cistite

140
 - iritatia de vecinatate: litiaza ureterala, prostatite

- clasificarea dupa momentul aparitiei

- nocturna: TBC urogenital

- ½ a noptii: adenom

- diurna: litiaza vezicala, prolaps genital

MICTIUNEA RARA

- definitie: scade numarul de mictiuni la 1-2/24 ore

- poate fi insotita de diureza normala (megavezica, diverticuloza vezicala)

sau de oligurie (insuficienta renala acuta, glomerulonefrita acuta)

DISURIA

- definitie - mictiune efectuata cu efort

- NU durere

- necesita cresterea voluntara a presei abdominale

- scade presiunea jetului urinar, intreruperea jetului urinar

- cauze - mecanice: obstacol vezical (calcul), subvezical (adenom, strictura)

- neurogene: leziuni maduva/plex sacrat

- consecinte - reziduu vezical postmictional

- reflux vezico ureteral

- ureterohidronefroza

- infectii urinare inalte/joase

MICTIUNE DUREROASA

- definitie: durere (frecvent usturime, arsura) in timpul/dupa mictiune

- poate fi prezenta - la inceputul mictiunii (inflamatii col vezical)

141
 - la sfarsitul mictiunii (cistite)

- pe tot parcursul mictiunii (uretrite, prostatite, cistite)

VARIANTE

- mictiunea imperioasa = nevoia de a urina imediat (scade posibilitatea de a

retine urina)

- tenesmele vezicale = senzatie dureroasa de mictiune neurmata de

eliberarea de urina

RETENTIA DE URINA

- definitie: incapacitatea vezicii urinare de a mentine continutul

- clasificare - completa/incompleta

- acuta/cronica

RETENTIA COMPLETA DE URINA

- cauze - mecanice: obstacol subvezical, disectazie col, adenom, ADK de

prostata, strictura de uretra

- neurogene: vezica neurogena, leziuni cerebrale, medulare, de plex

sacrat

RETENTIA DE URINA

RETENTIA ACUTA COMPLETA DE URINA

- simptome - apare brusc

- senzatia de a urina cu imposibilitateade a urina

- durere hipogastrica

- obiectiv - glob vezical

- formatiune hipogastrica → ombilic

- palpare: sensibila

142
 - percutie: matitate convexa cranial

- tratament - de urgenta: sondaj, punctie suprapubiana

- declansare - consum crescut de lichide, diuretice

RETENTIA DE URINA

RETENTIE CRONICA COMPLETA DE URINA

- apare in: vezica neurologica

- clinic - falsa incontinenta urinara

- glob vezical

RETENTIE INCOMPLETA DE URINA

- postmictional – volum de urina – reziduu

vezical

- apare in: obstacole subvezicale/adenom

INCONTINENTA URINARA

- definitie - pierderea involuntara de urina

- incapacitatea partiala/totala de control sfincterian

- clasificare - incontinenta adevarata continua

- incontinenta de efort

- enurezis – incontinenta nocturna

1. INCONTINENTA ADEVARATA CONTINUA

- definitie: pierdere involuntara, continua de urina (vezica urinara goala

permanent)

143
 - cauze: leziuni neurologice, malformatii vezicoureterale

2. INCONTINENTA DE EFORT

- definitie: doar in timpul cresterii presiunii abdominale

- aparitie: efort fizic, tuse, stranut, ras

- cauze – locale: RVP, sarcina, postoperator

- neurogena: batrani

3. ENUREZIS

- definitie: pierdere nocturna involuntara de urina

- cauze - la copii de 3-4 ani: imaturitatea cc sacrati

- defect de dezvoltare cc sacrati

- asociat frecvent cu spina bifida

HEMATURIA

- definitie: eliminare prin mictiune de urina cu sange ce provine din tractul

urinar situat deasupra uretrei anterioare

- clasificare - macroscopica

- microscopica - sediment

IDENTIFICARE

CLINIC: inspectie – suspiciune

- culoare: rosie - pH alcalin

bruna-fumurie – pH acid

≠ urini hipercrome

144
 - concentratie crescuta – oligurie – portocalie

- eliminarea unor substante: urobilinogen

(portocaliu murdar), icter mecanic

(bruna, spumoasa), urati (caramizie), pigmenturie

(rosu inchis), medicamente, coloranti alimentari

HEMATURIA

IDENTIFICARE

DE LABORATOR – certitudine

- proba Addis-Hamburger = nr hematii / ml / minut

N: <1000 hematii

P: hematurie microscopica: 1000 – 1000000 hematii /ml / minut

hematurie macroscopica: > 1000000 hematii / ml / minut

- proba Stansfeld – Webb = nr hematii / mm3

N: <2 hematii

P: hematurie microscopica: < 1000 hematii / mm3

hematurie macroscopica: > 1000 hematii / mm3

SEMNIFICATIE

- fara semnificatie patologica: efort intens, deshidratare, febra

- cu semnificatie patologica (cel mai frecvent) → explorare amanuntita

LOCALIZARE

- clinic: proba celor 3 pahare

145
 • tehnica: aceeasi mictiune fara intrerupere

• interpretare: hematurie initiala → de la nivel uretero-prostatic

hematurie terminala → de la nivel vezical

hematurie totala → de la nivel renal

- paraclinic - investigatii imagistice: radiografie renala pe gol, urografie iv,

arteriografie, ecografie, CT, RMN, scintigrama

- investigatii: biochimice, hematologice, bacteriologice

- tuseu rectal

- punctie biopsie renala, punctie biopsie prostatica

SIMPTOME DE ACOMPANIAMENT (sugereaza diagnosticul pozitiv)

- durere - colica renoureterala (litiaza)

- lombara (infarct)

- lipsa durerii: tumori, TBC

- simptome vezicale (polakiurie): cistita

- disurie, retentie urina: prostatica

- edeme+albuminurie: glomerulonefrita

- nefromegalie: rinichi polichistic

- sindrom hemoragipar: tulburari de coagulare

CLASIFICARE ETIOLOGICA

HEMATURIE DE ORIGINE RENOURINARA

- renale - parenchimatoase difuze (medicale): glomerulonefrita, TBC,

rinichi polichistic, nefrocalcinoza, guta

146
 - parenchimatoase localizate: medicale (tromboza de vena renala,
embolii, TBC renal), chirurgicale (tumori, traumatisme)

- ureterale - litiaza, tumori, traumatisme

- vezicale - cancer, tumori benigne, diverticuli, litiaza,cistita hemoragica

- ureteroprostatice - adenom/adenocarcinom, uretrite,polipi, traumatisme,

corpi straini

HEMATURIA DE ORIGINE EXTRARENALA

- diateze hemoragice

- colangiopatii

- trombopatii

- tratament anticoagulant

- boli ale organelor vecine

- cancer genital/rectal

- endometrioza

PIURIA. LEUCOCITURIA

- definitie: prezenta de leucocite (puroi) in urina

- clasificare cantitativa

→ leucociturie microscopica

→ leucocituria macroscopica – de obicei, aceasta se numeste piurie

IDENTIFICARE

CLINICA

- inspectie (suspiciune) – leucociturie macroscopica: urina tulbure,

opaca, miros neplacut, depozit prin pastrare ± mucus, filamente

147
 LABORATOR (certitudine)

- examen de urina – sediment (calitativ)

- proba Addis-Hamburger (cantitativ)

• piurie: > 100.000 leuco/ml/min

- proba Stansfeld-Webb

• normal < 5 l/mm3

• patologic > 5-10 l/mm3

PIURIA. LEUCOCITURIA

SEDIU

- proba celor 3 pahare (macro)

- investigatii morfologice

SEMNIFICATIE

- inf - cai urinare

- deschisa in cai urinare

OBLIGATORIU

- urocultura: identifica germenele

CONDITII FAVORIZANTI

- infectiile urinare

- sex feminin – uretra scurta

- obstructia cailor urinare: litiaza, stricturi, sarcina

- DZ

- vezica neurogena

CONDITII APARITIE ASOCIATE

148
 - disurie, polakiurie – cistita acuta

- disurie, polakiurie, febra, greata – pielonefrita acuta

- piurie persistenta + scaderea capacitatii de concentrare +uroculturi sterile –

pielonefrita cronica

ETIOLOGIE

- cauze parenchimatoase: PNA, PNC, TBC renal, neo renal, litiaza infectata

- cauze vezicale: cistita acuta, TBC, litiaza inf, diverticuli

- cauze uretroprostatice: prostatita, uretrita

CHILURIA

- definitie: eliminarea de urina amestecata cu limfa

- semnificatie: comunicatie anormala

- etiologie: filarioza, tumori (mediastinale, retroperitoneale),TBC, traumatisme

- evidentiere

→ suspiciune (clinic)

- macroscopic: aspect lactescent, grasos

- proba ortostatismului/regimului gras

- testul sedimentului urinii – 3 straturi

→ confirmare (laborator)

- coloratie rosu sudan III

- dozare lipide in urina (limfografie, pielografie retrograda)

PNEUMATURIA

- definitie: eliminarea simultana de urina si gaze

- clasificare – dupa locul de formare a gazelor

149
 • primare – la nivelul tractului urinar

→ glucoza, proteine

→ agent microbian

→ staza

• secundara – in afara tractului urinar: fistule entero-vezicale, entero-

ureterale

→ cancer sigmoidian

→ diverticuli

→ boala Crohn

→ traumatisme

PROTEINURIA

- definitia: eliminarea de proteine prin urina

- mecanism - ultrafiltrare glomerulara

- cresterea permeabilitatii glomerulare

- scaderea reabsorbtiei tubulare

- secretie tubulara de proteine

- secretie de proteine (procese inflamatorii) – in vezica, uretra

- clasificare - fiziologica: < 30 mg/24 ore, in totalitate albumina

- patologica: > 30 mg/24 ore

→ dupa tip • selectiva

• neselectiva

→ dupa localizare • glomerulara

• tubulara

150
 • de flux (fara leziuni la nivelul aparatului urinar)

→ dupa cantitate • minima: <0,5 g/24 ore

• medie: 0,5-3 g/24 ore

• masiva: 3-5 g/24 ore

PROTEINURIA GLOMERULARA

- definitie: eliminarea de proteine prin urina prin ultrafiltrare, cresterea

permeabilitatii glomerulare

- valori: 300mg-20 g/24 ore

- clasificare

→ compozitie • selectiva = aproape exclusiv albumine

• neselectiva = albumine, globuline

→ nivelul proteinuriei • nefrotica (aproape exclusiv albumine): > 3,5

g/1,73m2/24 ore

– boli glomerulare, SN

• nonnefrotica (albumine + globuline): <3,5

2
g/1,73m / 24 ore

– sd nefritic acut si cronic, unele sd tubulare

ALTE FORME CLINICE

• tranzitorie - < 1g/24 ore

- dispare dupa corectarea cauzei

- cauze: stari febrile, temperaturi extreme, efort fizic, ICC

• ortostatica - 1-2 g/24 ore

- dispare dupa repaus

- cauza: ortostatism prelungit

151
 • microalbuminurie - cresterea excretiei de albumina cu proteinurie totala
30-299mg/24 ore

CORELATII CLINICE

- proteinurie + hematurie – origine glomerulara

- proteinurie + edeme - SN

PROTEINURIA TUBULARA

- definitie: eliminarea in urina de proteine prin reabsorbtie inadecvata de

proteine filtrate ± secretie tubulara de proteine

! URINA TUBULARA CONTINE 20 G PROTEINE

- compozitie: globuline – α2, β, γ, Ig M, Ig A, β2 microglobulina, lizozim

- etiologie: nefropatii tubulo-interstitiale cronice,nefropatia lupica/toxica,

uropatia obstructiva (predominent leziunile tubului contort proximal)

PROTEINURIA DE FLUX

- definitie: proteine cu molecule variate ± modificate, fara semne de afectare

glomerulara sau tubulara

- mecanism: conc sg ↑ → filtrare

- etiologie – MM – prot Bence-Jones

- amiloidoza

- LMC, LLC

- metastaze osoase

- distructii tisulare masive

- hemoliza

152
 - cantitate: zeci de grame

NU EDEME – CHIAR IN CANT MASIVE DE PROTEINE

PIGMENTURIA

A. HEMOGLOBINURIA

- definitie: prezenta hemoglobinei libere in urina (in absenta hematuriei)

rezultata din hemoliza intravasculara/locala

- se asociaza cu anemie hemolitica

- complicatie majora: IRA prin blocaj tubi

- clinic: aspect macroscopic

- culoare: roz-rosie – oxihemoglobina

bruna – methemoglobina

neagra – hemoglobina redusa

- paraclinic: evidentierea hemoglobinei in urina/ser

B. MIOGLOBINURIA

- definitie: prezenta in urina a mioglobinei (pigment din fibrele musculare)

- etiologie: rabdomioliza (distructie musculara)

- complicatii: IRA

- clinic: coloratie rosu inchis/bruna

- laborator - cresc valorile enzimelor musculare: CPK, LDH, TGO

- creste creatinina

ANEMIA

MECANISME

153
 - deficit eritropoietina (mecanism principal)

→ normocroma, normocitara

→ apare in: IRC, rinichi polichistici

- hemolitica

→ apare in: IRC avansat, IRA imunalergica, glomerulonefrite

- cronica simpla

→ stocare fier in depozite

→ hipocroma, microcitara

→ moderata/usoara

→ apare in: IRC, PNC

EDEMUL RENAL

- definitie: creste volumul lichidului interstitial cu acumulare secundara de

sodiu si apa – cauza renala

TIPURI

1. EDEM NEFRITIC

2. EDEM NEFROTIC

EDEM NEFRITIC

- mecanism: retentie Na

- apare in: glomerulonefrite difuze acute, nefropatia gravidica trim III

- clinic: edem - debut brusc (peste noapte), alb, moale, pufos, lasa godeu,
nedureros, bilateral,simetric, decliv + fata, pleoape, organe genitale, tendinta la
propagare ascendenta

- paraclinic - proteinurie – neselectiva > 0,1 mg/min → 2-3 g/24 ore

- Na urinar scazut

154
 - oligurie

EDEM NEFROTIC

- mecanism: scade presiunea coloid osmotica

- apare in: sindrom nefrotic primar, GLN cr cu SN (SN secundar)

- clinic: edem - debut treptat – cateva zile, expansiune rapida cu tendinta la

anasarca si edem cerebral

- caracteristici: alb, moale, pufos, lasa godeu,bilateral, simetric,

nedureros, apare la nivelul fetei, organelor genitale, membrelor inferioare,este
agravat de consumul de sare

- paraclinic - proteinurie > 3,5 g/24 ore, 0,5 mg/min

- proteinurie selectiva/neselectiva

- hipoproteinemie

Examenul fizic general

STAREA GENERALA

- buna – mult timp → sever afectata

- afebril → febril – GLN ac, PNA

- astenie progresiva – SN, GLN cr, PNC, IRC

ATITUDINE

- activa

- coma uremica

- agitat – colica

STAREA DE NUTRITIE
155
 - precara – IRC, SN (mascat de edeme)

FACIES: “murdar” – in IRC

- buhait

- tegumente palide, murdare

- edeme: fata/palpebrale, moi, pufoase, matinale

TEGUMENTE

- paloare - alba: SN, anemie prin hemodilutie/edem

tegumentar

- cenusiu-teroasa: IRC

→ mecanism - depunere subcutanata de pigm ce

nu se pot elimina

- anemie

- VC

- eruptii - eritem

- petesii - IRC

- uremie - cristale de uree (chiciura)

- fata, gat, torace

- in IRC

MUCOASE - in IRC

- culoare: palida, cenusiu-teroasa

- uscate

- limba “prajita”, dezepitelizata, depapilata, cu depozite

FANERE - in SN, IRC

156
 - par: friabil, decolorat, fara luciu

- unghii - uscate, friabile

- cu linii albe

- unghia jumatate fara luciu

TESUT SUBCUTANAT

- edem

SISTEM MUSCULAR – SN, IRC

- topirea maselor musculare (mascat de edem), mioclonii

SISTEM OSOS

- osteodistrofia primara – in IRC

→ osteoporoza + osteoscleroza + osteomalacie

• mecanism: hiperparatiroidism secundar

• clinic: calcificari aberante

APARAT RESPIRATOR

- plaman uremic ( Rx: opacitate inprecisa, exudat alveolar in fluture)

- in IRC avansat

- clinic: dispnee de effort, tuse cu expectoratie seromucoasa, raluri crepitante

si subcrepitante

APARAT CARDIOVASCULAR

- HTA secundara - renoparenchimatoasa – GLN ac/cr, SN, PNC, IRC

- renovasculara – stenoza de artera renala

- HVS – secundar HTA

- pericardita - uscata – frecatura pericardica

157
 - lichidiana – cresterea matitatii, asurzirea zgomotelor cardiace

- IVS acuta → EPA (IRA, GLN ac)

- ICC

- tulburari de ritm si conducere: diselectrolitemie/anemie

APARAT DIGESTIV – IRC stadiul uremic

- limba “prajita”

- stomatita – leziuni ulcerative

- gastrita – greturi, varsaturi, dureri

- enterocolita uremica – dureri, diaree

- afectare hepatica – steatoza

SISTEM NERVOS

- SN central – encefalopatie uremica progresiva – cefalee, agitatie, insomnie,

obnubilare, coma, convulsii tonico clonice

- SN periferic – polinevrita uremica senzitiv motorie: membrul inferior/nerv

frenic (sughit)

Examenul fizic al aparatului urinar

RINICHIUL

1. INSPECTIA REGIUNII LOMBARE

- cicatrici post lombotomie

- tegumente rosii, calde, impastate (flegmon perinefretic)

158
 - bombare uni/bilaterala – nefromegalie (rinichi tumoral,polichistic,
hidronefrotic)

2. PALPAREA - cea mai importanta

- rinichiul - nu se palpeaza

- nedureros

METODE DE PALPARE

→ metoda Guyon – bimanuala

- decubit dorsal – RD: mana stanga in lomba dreapta, mana dreapta

anterior

→ metoda Israel – bimanuala

- la supraponderali – in decubit lateral, pozitia mainii ca in palparea

Guyon, la sfarsitul inspirului

→ metoda Glenard – monomanuala

- la copii, astenici – in decubit dorsal, RD: policele stang anterior,

degetele 2-4 posterior, la sfarsitul inspirului

! PALPAREA SE FACE CU BLANDETE – HEMATURIE, META

PERITONEALE

INFORMATII OBTINUTE PRIN PALPARE

• NEFROMEGALIE

• ECTOPIE RENALA

• PTOZA RENALA

NEFROMEGALIA

- definitie - marirea de volum a rinichiului

- clasificarte - unilaterala - chist izolat/hidatic

159
 - tumora benigna/Gravitz

- hidronefroza

- pionefroza

- bilaterala - rinichi polichistici

- hidronefroza bilaterala

- pionefroza bilaterala

ECTOPIA RENALA

- definitie – rinichi oprit in timpul migratiei

- caracteristic – pedicul vascular/urinar scurt

- palpare – nu e mobil cu respiratia/pozitia

PTOZA RENALA

- definitie - rinichi deplasat in jos din loja

- mecanism - scade presiunea masei abdominale

- clasificare - gr I: se palpeaza polul inferior renal

- gr II: se palpeaza rinichiul si polul inferior ajunge la nivelul liniei

bispinoase

- gr III: rinichiul in hemiabdomen cu polul inferior in pelvis –mobil

- caracteristic - pedicul vascular lung

- cai urinare cudate

- rinichi mobil, poate fi impins in loja

- se accentueaza in ortostatism sau in timpul miscarilor

PUNCTE RENALE POSTERIOARE

160
 - PUNCTUL COSTOVERTEBRAL GUYON: coasta 12 / linia paravertebrala
dr/stg

- PUNCTUL COSTOMUSCULAR: coasta 12 / muschiul sacrospinal dr/stg

- PUNCTUL SUBCOSTAL BAZY-ALBARRAU: varful coastei 11

- semnificatie: durere - litiaza

- pielonefrita acuta

- perinefrita

3. PERCUTIA

MANEVRA GIORDANO

- tehnica: percutie cu marginea cubitala a mainii, cranio-caudal lombar

- semnificatie: manevra pozitiva = durere

→ hidronefroza, litiaza renoureterala, pielonefrita acuta, tumori

4. AUSCULTATIA – artere renale bilateral

- tehnica: anterior – epigastru, paramedian, ½ linie xifoombilicala

posterior – coasta 12 paramedian

- semnificatie: suflu sistolic

→ stenoza artera renala, displazie fibromusculara

URETERUL

1. INSPECTIA

- prezenta cicatricilor lombare/iliace

2. PALPAREA

161
 PUNCTE URETERALE

a. punct ureteral superior (Bazy)

- corespunde bazinetului

- paraombilical, la marginea dreptilor abdominali

b. punct ureteral mijlociu (Halle)

- corespunde ureterului lombar

- la marginea dreptilor abdominali pe linia bispinoasa

c. punct ureteral inferior (Pasteau)

- corespunde ureterului iliac

- situat juxtavezical

- palpare prin tuseu rectal/tuseu vaginal

SEMNIFICATIE – durere – colica renoureterala

VEZICA URINARA

NORMAL → goala/<150 ml urina – organ pelvin

- examinare: TR/TV

- nepalpabila, nepercutabila

→ >150 ml urina – organ abdominal

- palpabila, percutabila

PATOLOGIC - glob vezical - palpabila, percutabila

1. INSPECTIE - regiunea hipogastrica

- bombare mediana = glob vezical

2. PALPARE - glob vezical – formatiune tumorala, convexa superior,

suprapubiana - ombilic, bine delimitata, sensibila spontan si la palpare

162
 3. PERCUTIE - regiunea hipogastrica – matitate convexa suprapubian in globul
vezical si ≠ in sarcina, tumori uterine

Explorarea paraclinica a aparatului urinar

Functii tubular
 TCP:absorbtie

 -glucoza-(glicozurie renala)

163
  aminoacizi (cistinuria,prolinurie,glicinurie-S Hartnup)

 bicarbonati (acidoza tubulara)

 fosfati-(rahitism rezistent la vit D,osteomalacie)

 TCD:

 reabsorbtie apa (diabet insipid nefrogen)

 secretie H+(acidoza tubulara)

Explorari functionale
EXPLORAREA GLOBALA A FUNCTIILOR RENALE

a. retentia substantelor azotate in sange

- acid uric - normal: F=3-6 mg/dl ;B=3-7mg/dl

- crescut: hiperuricemie + alte boli (guta, leucemie)

- uree - normal: 20-40 mg/dl

- > 50 mg/dl - semn de IR

- regim bogat in carne, fara sare

- deshidratare dupa varsaturi, diaree, hemoragii

-BUN =Urea [mg/dL]= BUN [mg/dL] * 2.14 (ureea nitrogen)

normal: 6-20 mg/dl

- creatinina - normal ≤ 1,2 mg/dl (masa musculara)

- > 1,2 mg/dl - semn de insuficienta renala

b. mentinerea echilibrului osmotic

- K+ - principalul ion intracelular( N=3,5-5 mEg/L)

- valori crescute (hiperpotasemie): IRA, IRC (provoaca

astenie, confuzie, apatie, paralizii)

164
 - valori scazute (hipopotasemie): poliurie, varsaturi-aritmii

- Na+ - principalul ion extracelular( N=136-145 mEg/L)

- absorbtie digestiva 8-15 g/zi

- valori crescute (hipernatremie): IRA, IRC, IC, IH → edeme

- valori scazute (hiponatremie): deshidratare, transpiratii, diaree

-astenie-coma

Echilibru fosfo-calcic

c. mentinerea echilibrului acido-bazic

-prin-modificarea pH-ul urinar

-mec de acidifiere al urinii

-eliminarea amoniacul urinar, rezerva alcalina scazuta

-pentru – mentinerea pH-ului sanguin (N=7,35-7,45) <7,35=acidoza

- mentinerea rezervei alcaline

Dioxidul de carbon total este alcatuit din CO2 aflat in solutie sau legat de
proteine, HCO3–, CO32- si H2CO3. In practica, 80-90% din CO2 total este reprezentat
de ionul bicarbonat (HCO3–)4. Cel mai frecvent, o valoare anormala a
HCO3– semnifica o tulburare metabolica, mai degraba decat una respiratorie;

Valori de referinta – 22-29 mmol/L

Valori critice – nivel scazut: <10 mmol/L; nivel crescut: >40 mmol/L.

IR = ACIDOZA METABOLICA+ REZERVA ALCALINA ↓

Examenul sumar de urina

CARACTERISTICI FIZICE

- densitate

- volum

165
 - transparenta

- pH

- miros

- culoare

CARACTERISTICI CHIMICE

- compusi urinari normali/anormali

SEDIMENTUL URINAR – calitativ si cantitativ

- epitelii

- leucocite

- hematii

- cilindri

CARACTERISTICI FIZICE

VOLUM: diureza 24 ore – 800-2000 ml

DENSITATE: variatii 1001-1040 (1015-1024)

- 1010 – izostenurie

- < 1010 – subizostenurie

- scazuta: cura de diureza, IRC, PNC

- crescuta: oligurie, deshidratare

- foarte crescuta (compusi osmotici): glicozurii, proteinurii

pH: 4,6-8

- variaza in functie de alimentatie

→ vegetarieni: alcalinizare

→ carnivori: acidifiere
166
 CULOARE: normal – galbuie

- pigmenti: urocrom, urobilinogen, pigmenti biliari, porfirine

- urini hipercrome: deshidratare, proteinurie, hematurie, melanurie,

hemoglobinurie, medicamente, alimente

- urini hipocrome: cura de diureza, diuretice, diabet zaharat, IRA, IRC

MIROS: normal - aromat (acizi volatili) – urina proaspata

amoniacal – urina conservata, infectii urinare

miros de mere putrede – diabet zaharat

EXAMEN CHIMIC

- pigmenti: bilirubina, urobilinogen, porfirine, porfobilinogen

- enzime: amilaze-boli pancreatice, ADH

- hormoni: acid vanil mandelic (17 hidroxisteroizi, 17 corticosteroizi)

- produsi de degradare ai fibrinei: infectii de tract urinar, tumori renale

- produsi de catabolism proteic - creatinina urinara (scade paralel cu FG)

- ureea (variaza cu ingestia deproteine)

- acid uric: guta, leucemii, diuretice

- ioni: sodiu, potasiu, calciu, magneziu, clor

SEDIMENTUL URINAR – urina trebuie centrifugata

NORMAL - rare celule epiteliale

- rare leucocite

- foarte rare hematii

→ celulele epiteliale - grupate = proces inflamator

- rotunde = de origine renala

167
 - poligonale = de origine uretrala

- in forma de racheta = de origine vezicala

→ leucocitele - grupate, frecvente = infectie urinara

- + cilindri leucocitari = infectie inalta

→ hematiile - proba Addis-Hamburger (N: <1000 ml/min)

- proba Stansfield-Webb (N: 0-5H/mm2)

- hematuria: microscopica/macroscopica

- hematii decolorate = origine inalta

SEDIMENTUL URINAR

→ cilindri - prezenta lor in urina este patologica indiferent de valoare

- origine: tubi renali

TIPURI • hialini (granulari): in proteinurii (GLN, PNC)

• leucocitari: in PNC, NI

• eritrocitari (hematici): in GLN acuta si cronica

• epiteliali: in sindromul nefrotic pur, afectiuni tubulare acute

Albuminuria
Albuminuria este un marker precoce al afecţiunilor glomerulare

Albuminuria:raport albumină/creatinină(ACR)

-A1 <30 mg/g (3 mg/mmol): albuminurie normală sau uşor crescută

-A2 30-300 mg/g (3-30 mg/mmol): albuminurile moderată

168
 -A3 >300 mg/g (>30 mg/mmol):       albuminurie severă.

Valorile albuminuriei sunt exprimate în general ca rată a pierderii urinare – rata

de excreţie a albuminei (Albumin Excretion Rate = AER) deşi în sensul strict
fiziologic albumina nu este „excretată”.

-A1 <30 mg/24h: albuminurie normală sau uşor crescută

-A2 30-300 mg/24h:albuminurile moderată

-A3 >300 mg/24h: albuminurie severă.

Pentru AER a fost aleasă o valoare ≥ 30 mg/24 h ce persistă > 3 luni ca indicator al
bolii cronice de rinichi. 

Urocultura
MEDII DE CULTURA

- pentru aerobi

- pentru anaerobi

- Lowenstein (pentru tuberculoza)

- Sabouraud (pentru fungi)

UROCULTURA POZITIVA

- > 100 000 germeni/ml

- < 10 000 germeni/ml = infectie inprobabila

- 10 000-100 000 germeni/ml = infectie posibila

Probe functionale renale

EXPLORAREA FLUXULUI PLASMATIC RENAL

Clearance-ul la PAH

cl PAH = UxV/P (N: 550-750ml/min)

PAH – elim la prima trecere

169
EXPLORAREA FILTRATULUI GLOMERULAR

Clearance-ul la creatinina= [140 -varsta(ani)]*greutatea(kg)

(eGFR) /[72*Creatinina serica(mg/dL

(valoarea obtinuta se inmulteste cu 0.85 pentru femei)

N: ♂ 125-140 ml/min /1,73 m 2 ,♀ 90-120 ml/min /1,73 m 2

G1:≥90 ml/min /1,73 m 2

G2:60-90ml/min /1,73 m 2

G3a:45-59ml/min /1,73 m 2

G3:30-44ml/min /1,73 m 2

G4 :29-155ml/min /1,73 m 2

G5:<15ml/min /1,73 m 2

-de la 20 ani- scade cu 1 ml/an

EXPLORAREA REABSORBTIEI TUBULARE

- determinarea capacitatii maxime de transport a glucozei

N: ♀ 375±80 ml/min

♂ 323±64 ml/min

30 min PEV: 500 ml cu 33% glucoza – glicozurie

- reabsorbtia sodiului

EXPLORAREA EXCRETIEI TUBULARE

- determinarea transportului maxim PAH

N: 60-80 mg/ml

- orientativ: clearance-ul la uree

EXLORAREA MECANISMULUI DE CONCENTRARE

170
 - proba de concentratie

- restrictie hidrica la 800 ml in ziua anterioara examinarii + regim

hipersodat → esantioane de urina la 4 ore → diureza < 800 ml + densitati > 1025

- scaderea capacitatii de concentrare apare in cazul bolilor tubulare, NI

- proba de dilutie

- repaus la pat + ingestie de 1-1,5 litri apa in 30-60 minute → se

urmareste diureza din urmatoarele ore → densitati in scadere, unele de 1001-1003

- IRC: izostenurie, cantitate de urina < decat cantitatea de lichide

ingerate

EXPLORAREA MECANISMULUI DE ACIDIFIERE A URINII

- testul de incarcare in alcaline

- testul de acidifiere

Explorarea radiologica a aparatului urinar

RADIOGRAFIA RENALA SIMPLA

- informatii - pozitie, dimensiuni

- opacitati pe aria de proiectie a aparatului renal (calculi radioopaci)

UROGRAFIA

- informatii – morfologice: dimensiuni, contur extern, pozitie, numar, cai

urinare, imagini lacunare (calculi, tumori, cheag)

- functionale: nefrograma, excretie substante (simetrie, persistenta)

TEHNICA UROGRAFIE

171
 - se injecteaza substanta de contrast iodata → radiografii la 5, 10, 30 min

- la 5 minute: distributia substantei in parenchim (umbre renale) +

opacifiere calice si bazinet

- la 10 minute: clara opacifiere calice, bazinet + opacifiere uretere

proximale, vezica urinara

- la 30 minute: evidentierea intarzierii de secretie

+ cliseu postmictional

SEMIOLOGIE UROGRAFICA

- rinichi mari, boselati, calice alungite = rinichi polichistici

- rinichi mare, boselat = tumoral

- rinichi mic – diferenta de 2,5-3 cm = rinichi atrofic + hipertrofie

compensatorie

- rinichi mici bilateral = IRC, PNC

- malformatii = rinichi in potcoava

- anomalii de pozitie - rinichi ectopic: pelvis, lombar, ureter scurt

- rinichi ptozat: ureter cudat

- anomaliide ureter = duplicitate ureterala

- GLN acuta = rinichi mari, contur regulat

- GLN cronica = rinichi mici simetrici, regulati

SEMIOLOGIE UROGRAFICA

- PNA = rinichi mare, opacifiere intarziata, scazuta, calice “in maciuca”,

bazinet cu striatii liniare

- PNC = rinichi mici, asimetrici, contur neregulat, indice parenchimatos

scazut, calice deformate

172
 - TBC = stenoza bazinet, calice deformate, dilatate, ureter dilatat

- litiaza - 80% calculi radioopaci

- calculi radiotransparenti: acid uric, xantina – imagini lacunare

- calculi coraliformi: se muleaza in bazinet

!RINICHI MUT UROGRAFIC

PIELOGRAFIA ASCENDENTA

- cateter – ureter – jonctiunea pielocaliceala

CISTOGRAFIA

- sonda uretrala – 100-200 cm3 – substanta contrast

- radiografie in timpul si la sfarsitul injectarii

Ecografia aparatului urinar

- metoda neinvaziva, repetabila

- test de screening

INFORMATII

- morfologice: pozitie (ptoza-daca e coborat)

dimensiuni (diametre: longitudinal si transvers)

grosime, ecogenitate corticala

calcularea indicelui parenchimatos

sistemul pielocaliceal, ureter proximal

- evidentiaza: calcificari in parenchim

calculi bazinetali

formatiuni parenchimatoase (tumori, chiste)

173
 dilatatii ureter (>3 cm)

- examenul Doppler – pe artera/vena renala

Scintigrama renala
SCINTIGRAMA RENALA STATICACU GLUCON-TC99

- detalii morfologice (evidentiaza tumori, chiste, abcese)

SCINTIGRAMA RENALA SECVENTIALA CU TC 99-DTPA

- curba radioactivitatii pentru fiecare rinichi

- la 20 min - panta rapid ascendenta – faza vasculara

- ascensiune lenta – secretie tubulara

- peak

- panta descendenta – excretie

HTA renovasculara – faza vasculara intarziata

Obstructie cai urinare – excretie in platou sau ascendenta

Tomografia computerizata
- utila in diagnosticul tumorilor renale (extensie, tip)

- traumatisme renale: hematoame subcapsulare, peri/pararenale, leziuni

retroperitoneale

- informatii morfologice renale

174
 Biopsia renala
- explorare invaziva

- ac Franklin-Silverman

- ghidare ecografica

INDICATII - glomerulonefrita rapid progresiva

- sindrom nefrotic, copil ce nu raspunde la CS

- glomerulonefrita lupica, pielonefrita, granulomatoza W.

- proteinuria asimptomatica

- hematuria izolata

- IRC + rinichi de dimensiuni normale

- IRA daca nu are tendinta la vindecare

CONTRAINDICATII – diateza hemoragica, rinichi unic, tumora renala

Arteriografia renala, flebografia

- explorare radiologica invaziva

INDICATII - HTA renovasculara

- infarct renal

- extensia unei tumori

175
 Cistoscopia
- explorare invaziva endoscopica

INDICATII - DG + - tumori

- polipi

- diverticuli

- procese inflamatorii

- calculi

- cauza unai hematurii

- TERAPEUTICE - rezectii

- tratament citostatic

Litiaza urinara
DEFINITIE - prezenta de calculi in caile urinare

ANAMNEZA - sex: raport femei/barbati = 3/1

- barbati: litiaza calcica/urica

- femei: FAM

176
 - varsta: incidenta maxima 20-40 ani

< 20 ani – malformatii urinare / tulburari de metabolism

- stil de viata: dieta – aport scazut de lichide/fibre, aport crescut de

sare/proteine/hidrati de carbon

- expunerea prelungita la caldura excesiva/umiditate redusa

- domiciliu: climat uscat, calduros

CLASIFICARE

ETIOPATOGENICA

- mecanisme patologice

1. cristalurie

2. deficit de factori antiprecipitanti: citrat, fosfat, pirofosfat

3. prezenta factorilor precipitanti

4. staza urinara - pH extrem: acid (litiaza urica) / alcalin (litiaza FAM)

- leziuni ureter

- infectii urinare

- 4 etape in formarea calculilor

→ formarea de microcristale

→ formarea de macrocristale

→ retinerea in caile urinare

→ cresterea macrocristalelor

- numar: unici/multipli

- mobilitate: mobili/ficsi

- Rx: radioopaci/radiotransparenti

177
 IN FUNCTIE DE COMPOZITIE

- calculi calcici - 80%

- radioopaci

- oxalat de calciu: rugosi, duri, reniformi/muriformi, culoare

galben brun / caramiziu-negricios

- fosfat de calciu: duri → friabili, frecvent coraliformi, culoare

galben negricioasa

- calculi de acid uric - 5%

- radiotransparenti

- culoare galben rosietica

- duri

- netezi

- calculi FAM - 15%

- radioopaci

- frecvent coraliformi

- friabili

- culoare galben cenusie

- secundari unei infectii

MANIFESTARI CLINICE

1. LITIAZA ASIMPTOMATICA – LATENTA

2. LITIAZA SIMPTOMATICA – MANIFESTA

- calculi ficsi: durere necolicativa (surda, creste la efort, scade la repaus),

hematurie (micro/macro), +/- semne de ITU frecvent trenanta

- calculi mobili: colica nefretica

178
MANIFESTARI ASOCIATE

- reflexe vegetative

• vezicale: polakiurie, retentie urinara

• renale: anurie reflexa

• digestive: greturi, varsaturi

• vasculare: tahicardie reflexa, HTA, hTA

- leziuni mecanice • hematurie

- infectii supraadaugate • febra, frisoane

EXPLORARI PARACLINICE

IMAGISTICE

- radiografia renala pe gol: evidentiaza calculii radioopaci (prezenta, forma,

localizarea), nefrocalcinoza

- urografia iv: evidentiaza calculii radioopaci/radiotransparenti(prezenta,

forma, localizare), gradul obstructiei, rasunetul la nivelul rinichilor/cailor urinare,
stricturi, compresii, rinichi mut

- pielografie ascendenta

- indicatii: rinichi mut urografic, contraindicatie substanta iodata

- CT: calcul radiotransparent

- ecografie bidimensionala: vizualizeaza si localizeaza calculul si obstructia,

evidentiaza hidronefroza

→ caractere eco ale unui calcul: imagine hiperecogena cu con de umbra

posterior +/- mobil

EXPLORARI PARACLINICE

LABORATOR
179
 - analiza biochimica a calculului

• urina - pH acid – litiaza urica

- pH alcalin – FAM

- hematurie microscopica

- leucociturie-piurie = asoc infectie

- cristalurie

• sange - evaluarea functiei renale

- acid uric crescut

- metabolism fosfocalcic

 Nefropatiile glomerulare
 Nefropatiile tubulointerstitiale
 Litiaza urinara
 Insuficienta renala acuta
 Insuficienta renala cronica

Nefropatiile glomerulare:

-Definitie: complex de manifestari clinico-biologice, de etiologie multipla ce

rezulta din lezarea initiala sau predominant glomerulara

180
-Clasificare:

o Glomerulonefrite – inflamatorii
o Glomerulopatii – neinflamatorii

-Clasificarea in functie de evolutie

1. Glomerulonefrite acute:
a. Debut recent – vindecare in max 1 an
b. Clinic – sd nefritic acut
c. Histologic – proliferare endocapilara
2. Glomerulonefrita subacuta
a. Debut recent
b. Evolutia severa – deces la 2 ani fara tratament
c. Clinic – sd nefritic cronic, IRC rapid progresiva
d. Histologic – proliferare glomerulara extracapilara
3. Glomerulonefrita cronica
a. Debut – insidios, aparent recent
b. Evolutie - >2 ani
c. Clinic – sd nefritic cronic, IRC progresiva
d. Histologic – modificari variate

-Clasificare morfologica:

1. Dispunerea intrarenala a leziunilor

a. GLN difuze - >50% din glomeruli afectati
b. GLN focale - <50% din glomeruli afectati
2. Dispunerea intraglomerulara a leziunilor
a. GLN segmentara – leziuni limitate la unele structuri glomerulare
b. GLN globala – leziunile intregului glomerul

-Clasificarea etiologica

1. Primite (idiopatice) – 70-80%

a. Etiologie neclara
2. Secundare
a. Infectioase – bacteriene (streptococ viridans – cel mai frecvent,
stafilococ, pneumococ, meningococ, treponema, salmonela,
181
 leptospire), virale (virusuri hepatitice, citomegalovirus, coxakie,
rubeolic), rikettsiene, parazitare (malaria, toxoplasmoza)
b. Neinfectioase – toxic medicamentoase, chimice (antibiotice, heroina,
metale, vopsele, detergenti, produsi agricoli), alergice (seroterapie,
vaccinoterapei), circulatorii (tromboza de vena cava/renala),
colagenoza (lupus, poliartrita reumatoida, sclerodermii), neoplazii
(hemopatii maligne, limfoame), graviditate

-Clasificare patogenica

1. Imune – 80% evolueaza in 2 faze

a. Faza primara – specifica- imuna
i. Ac anti membrana bazala glomerulara (tip II R
hipersensibilitate)
ii. Complexe imune circulante sau depozitate (tip III R)
iii. Reactii de tip I (anafilactizare atipica) – Sn primitiv, nefroza
lipoidica
iv. R de tip IV (mediata celular) – GN de rejet
b. Faza secundara – nespecifica – inflamatorie
i. Activarea sist biol al inflamatiei: sistem celular, sistem
complement, sistem coagulare-fibrinoliza, sisteme kalicreina,
prostaglandine, renina-angiotensina- aldosteron
ii. Eliberarea mediatorilor injuriei glomerulare: solubili
(histamina, serotonina, radicali liberi, complement, enzime),
celulari (mastocite, eozinofile, trombocite)
2. Neimune – 20% - rare
a. Toxice
b. Hemodinamice
c. Coagulare intraglomerulara
d. Metabolice
e. Ereditare

-Manifestari clinice

 se datoreaza
o scaderii nr nefronilor functionali

182
 o tulburari adaptative ale nefronilor restanti
o tulburari de hemodinamica reanala/extrarenala
 rezulta
o scaderea diurezei – oligurie
o retentie hidrosalina – cresterea volemiei – HTA + edeme
o retentie azotata
 reunite in 3 mari sindroame:
o SINDROMUL NEFRITIC ACUT (GLOMERULAR ACUT)
o SINDROMUL NEFRITIC CRONIC (GLOMERULAR CRONIC)
o SINDROM NEFROTIC

Sindromul nefritic acut:

-caracteristici:

 proteinurie de tip glomerular (1-3 g la mie)

 hematurie (macroscopica + cilindrii hematici – patognomonic)
 insuficienta renala constanta, minima (scade clearenceul de creatinina),
manifestata mai des prin oligurie (cel mai frecvent), severa
 edeme brusc aparute care se redreseaza spontan dupa vindecarea leziunilor
 HTA – sistolo diastolica (sistolica sub 200 mmHG, +/-encefalopatie
hipertensiva, encefalopatie, corelata cu olguria)

Paraclinic:

 Precizare sd nefritic
o Proteinurie, hematurie, olugurie
o Exam sumar de urina (oligurie, proteinurie 1-3g, densitate mai mare
de 1020, Addis (hematurie), electroforeza proteinelor urinare,
ionograma urinara (sodiu scazut)
o Funcia renala: cl la creatinina scazut, capacitatea de concentrare
pastrata, retentie azotata sangvina moderata ce se normalizeaza la 6-8
satpamani
183
  Prezicare etiopatogenie, tip histologic
o Examen bioumoral: cresterea reactantilor de faza acuta (VSH,
fibrinogen, PCR)
o Examen imunologic: C scazut, CIC, Ac anti MBG
o Examen bacteriologic: test ASLO
o Examen anatomopatologic: punctie biopsie renala

-prototipul este GLN acuta difuza poststreptococica – caracteristicile sd

poststreptococic:

 Debut la:
o 10-14 zile post infectie rinofaringiana
o 30-45 de zile post infectie cutanata
 Agent etiologic – strepto beta hem gr A nefritigen
 Frecvent la copii de 2-6 ani
 Debut brusc cu:
o fenomene generale (febra, frisoane, stare generala alterata)
o fenomene vegetative (greturi, varsaturi)
o semne locale (dureri lombare bilaterale)
 ulterior: eruptii cutanate
 perioada de stare: sd nefritic acut complet/incomplet
 paraclinic:
o sange
 sindrom de retentie azotata
 cresterea reactantilor de faza acuta
 imunologic: ASLO crescut, complement scazut, IgM, IgG
crescute
o urina:
 proteinurie selectiva: 1-3g/24h
 hematurie +/- cilindri hematici
 densitate normala
 Na scazut
 Evolutie

184
 o Vindecare – normalizare diureza, disparitia hematuriei, proteinuriei,
edemelor, normalizare TA
o Cronicizare – persistenta >2 ani a hematuriei, proteinuriei

Sindromul nefritic cronic:

-Definie: complex de manifestari clinico-biologice ce apar ca rezultat al evolutiei

cronice a unor leziuni ce intereseaza glomerulii

-Clasificari (ELLIS) – in fct de predominenta unor manifestari clinice si evolutia

spre IRC:

1. Forma hipertensiva (HTA, proteinurie<3,5g/24h)

2. Forma edematoasa (edeme, proteinurie>3,5 g/24h)
3. Forma mixta (HTA + edeme)
4. Forma rapid progresiva – evolutie spre IRC terminala in 6 luni – 2 ani de la
debut

-Clinic

 caracteristic: evolueaza ani, zeci de ani, cu perioade de acutizare,

simptomatologie poate fi minima, ignorata
 Sd urinar
o Proteinurie: obligatoriu pentru diagnostic, creste in acutizari (0,5-2g –
3 g), scade cand evolutia este pozitiva, spre vindecare
o Hematurie: microscopica – devine macroscopica in acutizare,
disparitia ei=evolutia spre vindecare, cilindri hematici, granulosi
o Tulburari de diureza: poliurie, olugurie in acutizare
 Edeme – rar in acutizari
 HTA – frecvent valori mari
 IRC – progresiva, ireversibila
 Manifestari neurologice – scad performantele intelectuale, scade memoria
pana la obnubilare, cefalee, tulb de vedere

-paradoxal:

o antecedente de GLN ac numai la 25%

185
 o punctia biopsia renala obligatorie pentru diagnostic

Sindromul nefrotic:

 Definitie: proteinurie>3,5 g/24h (albumine) si consecintele ei:

hipoproteinemie (hipoalbuminemie), hiperlipemie, edeme
 apare in boli renale/extrarenale
 clasificare:
o SN primitiv – 70-80% in afectiuni glomerulare primitive
o SN secundare
 Infectioase (bact, vir, paraziti)
 Toxic medicamentoase (rifampicina, AINS)
 Alergice (boala serului, vaccinoterapia)
 Mecanice (tromboza de VCI)
 Tumori (gastric, colonic, pulmonar, de ovar)
 Hemopatii (LLC, MM=mielom multiplu, BH)
 Colagenoza
 Boli metabolice
 Manifestari clinice:
o Edeme (obligatoriu): albe, moi, pufoase, discrete, matinale la nivelul
pleoapelor pana la generalizare
o Oligurie: cu densitati crescute
o Semne generale: subfebra, astenie, inapetenta, paloare
o Crize nefrotice: dureri abdominale paroxistice 1-2 zile
o Infectii – frecvent bacteriene
o Tromboza venoasa: TVP, TVP, TVR
o HTA – numai in SN impur
o Alte manifestari – xantoame, xantelasme, tegumente uscate, atrofice,
atrofie musculara, osteoporoza, osteomalacie, fracturi, hipotiroidie, sd
Cushing, anemie, trombocitoza

In cadrul sindromului nefrotic intra:

-Sindrom Bioumoral

 Urinar

186
 o Proteinurie >3,5g/24h
 Selectiva: SN pur, corticosensibil
 Neselectiva: SN impur, corticorezistent
o Lipuria <1g/24h, cristatele birefringente (lumina polarizata)
o Densitati urinare – crescute
o Sediment urinar
 Sarac – SN pur
 Hematurie – SN impur
 Sanguin
o Hipoproteinemia – predominent albumine (<3g%)
o Hiperlipemie: lipemie >1500mg%, colesterolomie>300mg%
o Sd inflamator
o Produsi de rentie azotata, de obicei in limite normale

Nefropatiile tubulo interstitiale:

Importanta: incidenta crescuta, IRC

Clasificare:

 Etiologica
o NTI infectioase – nespecifica (PNC)/specifice (TBC)
o NTI amicrobiene
 Evolutiva
o Acute (PNA)
o Cronice (PNC)
 Topografica
o Unilaterala
o Bilaterala

Cauze:

 Anomalii anatomo-functionale: RVU (refluxul vezico ureteral), obstructie

 Infectii: ITU (infectie de tract urinar), septicemii
 Toxic medicamentoase: analgezice, AINS, metale
 Tulburari de metabolism: acid uric, Ca, oxalati

187
  Vasculite
 Neoplazii: MM (mielom multiplu), leucemii, limfoame
 Boli imune: LED (lupus eritematos diseminat), sd Sjogren
 Iradierea: nefropatia radica
 Ereditare
 Factori de mediu: nefropatia endemica de Balcani
 Necunoscute: PN xantulogranulomatoasa

NTI Acute:

 Pielonefrita acuta
o Definite: NTI infectioasa bileterala acuta
o Etiopatogenie:
 ITU
 Pac cateterizati: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter
 Pacienti necateterizati: E.Coli
 Septicemie – hematogen
o Manifestari clinice
 Generale: sd febril, semne vegetative
 Urinare: diureri lombare bilaterale, tulb de diureza (oligurie),
tulb de mictiune (disurie, polakiurie)
 Urini tulburi cu miros neplacut
o Paraclinic
 Laborator
 Sange: sd inflamator (leucocitoza, VSH, PCR crescute),
sf infectios, (hemocultura pozitiva)
 Urina
o Sumar: leucociturie, proteinurie, densitate
N/scazuta
o Urocultura: bacteriurie semnificativa
 Imagistic: nefromegalie discreta bilaterala (eco, Rx)
 NTI acuta medicamentoase:
 Etiopatogenie
o Imun alergica

188
 o Administrare de: antibiotice (penicilina, cefalosportine,
aminoglicozide), AINS (fenilbutazona, indometacin(, diuretice
(tiazidice, furosemid), IECA (inh de enzima de conversie),
anticonvulsiovante, hipolipemante, blocanti de receptori H2
(cimetidina)
 clinic
o IRA (reversibila)
o Dureri lombare bilaterale
o Fenomene alergice: febra, rush, artralgii, adenopatii
 Paraclinic
o Sange: sd de retentie azotata, acidoza metabolica, hiperpotasemie,
hiperNa
o Imagistic: nefromegalie bilaterala

NTI Cronice:

 Clasificare:
o Secundare
 Infectii specifice
 Infectii nespecifice
 Toxico medicamentoase (nefropatia fenacetinica)
 Metabolice (nefropatia buloasa, nefrocalcinoza)
o Primitive: nefropatia endemica
 Caracteristic
o Bilaterala
o Evolutie spre IRC
 Clinic:
o Durere lombara – frecvent necolicativa
o Tulburari de mictiune – polakiurie, disurie
o Tulb de diureza – poliurie, nicturie
o HTA – 1/3 din cazuri – asoc cu IRC
 Paraclinic
o Urina

189
  Sumar: densitati scazute, proteinurie (<1g), leucociturie,
cilindrurie (leucocitari)
 Urocultura: infectie bacteriana
o Sange – sd inflamator (VSH crescut), sd anemic (usoara/moderata,
persistenta), sd de retentie azotata – anemie in IRC
o Imagistic
 PNC – eco: rinichi mici, asimetrici, contur neregulat, Ip scazut,
modificari de calice si bazinet
 NTI toxico – rinichi mici, simetrici

Pielonefrita cronica:

 Cel mai frecvent la sexul feminin

 Varsta: femei tinere/barbati varstnici
 Anamneza
o Istoric de infectie urinara
o Leucociturie
o Cilindrii leucocitari
 Etiologie: E.Coli, Proteus, Piocianic, Klebsiella
 Diagnostic cert: bacteriurie semnificativa

Nefropatia la analgetice:

 Nefropatia tubulointerstitiala cronice asociata cu necroze papilare

 Anamneza – consum excesiv (>2kg) prelungit (>3 ani)
 Raport femei/barbati=7/1
 Clinic: predomina HTA
 Paraclinic: Rx edificator – semne NI cronice + necroza papilara

Nefropatia endemica Balcanica:

 NI cr de etiologie neprecizata
 Zona geografica: riverani Dunare (Romania, Bulgaria, Iugoslavia)
 Caracter: endemic, familial
 Evolutie progresiva spre IRC
 Clinic: evolutie in 2 stadii

190
 o Subclinic: asimptomatic, perioada indelungata
o Clinic – astenie progresiva
 Debut: lombalgii, edeme discrete, tulburari digestive
 Per de stare: sd de anemie imp, retentie azotata severa, infectie
urinara
 Complicatii: tumora de tract urinar
 Evolutie: IRC terminala – 1-4 ani

Litiaza urinara

 Def: prezenta de calculi in caile urinare

 Anamneza
o Sex
 Raport femei/barbati=3/1
 Barbati: litiaza calcica/urica
 Femei: FAM (fosfati amonio-magnezieni)
o Varsta
 Incidenta maxima 20-40 ani
 <20 ani – malformatii urinare/tulb de metabolism
o Stil de viata
 Dieta – aport scazut de lichide/fibre
 Aport crescut de sare/proteine/hidrati de carbon
o Expunerea prelungita la caldura excesiva/umiditate redusa
o Domiciliu: climat uscat, calduros
 Clasificare
o Etiopatogenica
 Mecanism patologice
 Cristalurie
 Deficit de factori antiprecipitanti: citrat, fosfat, profosfat
 Prezenta factorilor percipitanti
 Staza urinara
o Ph extrem: acid (litiaza urica)/alcalin (litiaza
FAM)
o Leziuni ureter

191
 o Infectii urinare
 4 etape in formarea calculilor
 Formarea de microcristale
 De macrocristale
 Retinerea in caile urinare
 Cresterea macrocristalelor
 Numar: unici/multipli
 Mobilitate: mobili, fixi
 Rx: radioopaci/radiotransparenti
o In functie de compozitie
 Calculi calcici
 80%
 Radioopaci
 Oxalat de calciu: rugosi, duri, reniformi/muriformi,
culoare galben brun/caramiziu-nefricios
 Fosfat de calciu: duri, friabili, frecvent coraliformi,
culoare galben negricioasa
 Calculi de acid uric
 5%
 Radiotransparenti
 Culoare galben rosietica
 Duri
 Netezi
 Calculi FAM
 15%
 Radioopaci
 Frecvent coraliformi
 Friabili
 Culoare galben cenusie
 Secundari unei infectii
 Manifestari cljnice
o Litiaza asimptomatica – latenta
o Litiaza simptomatica – manifesta

192
  Calculi ficsi: durere necolicativa (surda, creste la efort, scade la
repaus), hematuie (micro, macro), +/- semne de ITU frecvent
trenanta
 Calculi mobili – colica refretica
o Manifestari asociate
 Reflexe vegetative
 Vezicale: polakiurie, retentie urinara
 Renala: anurie reflexa
 Digestiva: greturi, varsaturi
 Vasculare: tahicardie reflexa, HTA, hTA
 Leziuni mecanice – hematurie
 Infectii supraadaugate – febra, frisoane
o Exploari paraclinice
 Imagistice
 Radiografie renala pe gol: evidentiaza calculii radioopaci
(prezenta, forma, localizarea), nefrocalcinoza
 Urografie iv: evidentiaza calculii
radioopaci/radiotransparenti (prezenta, forma, localizare),
gradul obstructiei, rasunetul la nivelul rinichilor/cailor
urinare, stricturi, compresii, rinichi mut
 Pielografie ascendenta: indicatii – rinichi mut urografic,
contraindicatie substanta iodata
 CT – calcul radiotransparent
 Ecografie bidimensionala: vizualizeaza si localizeaza
calculul si obstructia, evidentiaza hidronefroza
 Caractere eco ale unui calcul: imagine hiperecogena cu
con de umbra post +/- mobil
 Laborator
 Analiza biochimica a calculului
 Urina
o pH acid – litiaza urica
o pH alcalin – FAM (fosfati amonomagnezieni)
o hematurie microscopica

193
 o leucociturie – piurie=asociaza infectie
o cristalurie
 sange
o evaluarea functiei renale
o acid uric crescut
o metabolism fosfocalcic

Insuficienta renala acuta:

 Definitie:
o Pierderea functieie renale rapid partial/total +/- reversibila
o Frecvent rinichiul este indemn
 Etiologice: multipla
 Morfologic: diferite leziuni tubulare
 Clinic
o Olgurie, anurie
o RFG <10%
o Cresc produsii azotati, tulb hidroelectrolitice
 Clasificare
o Morfologica
 Functional – complet reversibila
 Orfanica – NTA
o Etiopatogenica
 Prerenala – functionala
 Renala – intrinseca, organica
 Postrenala – mecanica, obstructiva
 Cauze:
o Prerenala
 Hipovolemie severa ce persista: hemoragii, varsaturi, diaree,
arsuri intense, soc anafilactic/septic
 Scaderea debitului cardiac: tamponada, disectie de aorta, IMA
intins, EP
 Obstuctie vasculara renala: embolie, tromboza, disectie
anevrism, vasculite

194
 o Renala
 Nefrotoxice: medicamente – 9-33%
 Nefropatii glomerulare – 2-10%
 Nefropatii interstitiale – 3-14%
 Nefropatii vasculare – 2-5%
 Nefropatia Grawitz
o Postrenale
 Litiaza renala
 Neoplasm
 Adenom, adenocarcinom de prostata
 Ligatura ureterala
 Simtomalogie
o Faza preanurica (1-3 zile)
 Urina
 Olugurie, anurie
 Densitate: >1015 prerenal, <1010 renal
 Sange: cresterea progresiva a ureei, creatininei, acidului uric
o Faza anurica (1-3 zile)
 Clinic – boala de baza +
 Manifestari digestive: greata, varsaturi, meteorism,
halena uremica, limfa prajita, hemoragie digestiva
 Manifestari cardiace: IC, pericardita, aritmii, HTA
 Manifestari pulmonare: plaman uremic, infectii, respiratie
Kusmaull
 Manifestari cutanate: prurit, aspect pudrat, hemoragii
 Manifestari neuromusculare: astenie, crampe, convulsii,
obnubilare, coma
 Paraclinic
 Oligoanurie
 Retentie azotata: valori crescute ale ureei, creatininei (4-
8mg), acidului uric
 Acidoza metabolica: valori crescute ale potasiului, creste
catabolismul proteic, rezistenta crescuta la insulina
 Hiponatremie: dilutionala

195
  Hipocalcemie – hiperfosfatemie
 Anemie usoara – dupa 10 zile
 Disfunctie plachetara – manifestari hemoragipare
o Faza de reluare a diurezei (21 zile-3 luni)
 Precoce
 3-6 zile
 3-5 litri urina/zi – pierderea de Na, K, Ca
 Tardica – de normalizare – 2 sapt
 Deces – 1/3 pacienti
 IRC: 5% pacienti
 Indicatiile hemodializei
o Uree sangvina >300mg%
o Creatinina sangvina >8mg%
o Potasemie >6,5 mEq/L
o Fosfatemie >10 mEq/L
o Rezerva alcalina <10 mEq/L
o Insuficienta cardiaca

Boala cronica renala=Insuficienta renala cronica:

 Definitie:
o Scadere progresiva si ireversibila a RFG
o Consecinta cresterii produsilor de catabolism proteic, dezechilibrelor
severe hidroelectrolitice si acido-bazice
o Afectare renala cronice – RC terminala
 Cauze
o DZ – 39%
o GTA – 28%
o GLN – 13%
o NI (+PN) – 4%
o Boli chistice + congenitale (rinichi polichistic) – 4%
o Neoplazii – tumori – 4%
o Necunoscute – 4%
o Altele – 3%

196
 o Neraportate – 3%
 Factori de risc
o Varsta inaintata
o Rasa neagra
o Sexul masculin
o Antecedente familiale de HTA, DZ
 Patogenitate
o Teoria nefronilor intacti – stadializarea IRC
o Teoria nefronilor patologici – afectare segmentara
o 1+2+adaptarea compensatorie – hipertrofia compensatorie, cresterea
coeficientului si presiunii de filtrare, cresterea reabsorbtieie tubulare –
duce la glomeruloscleroza, leziuni tubulointerestitiale, scleroza
vasculara
 Clinic
o Manifestari cutanate: prurit persistent + leziuni de grataj (50%),
coloratia tegumentara palid patata, leziuni hemoragipare
o Fanere: subtiri, friabili, uscate
o Manifestari cardiovasculare: HTA, ateroscleroza, IC congestiva, EPA,
pericardita
o Manifestari pulmonare (dispnee, repiratii Kusmaul) – plaman uremic
(staza in interstitiu+fibroza), EP necardiogen, pleurezie
o Manifestari digestive (anorexie, greata, meteorism) – halena uremica,
limba prajita, HDS (hemoragie digestiva sup)
o Hematologice: anemie, alterare trombocite
o Manifestari neurologice: astenie, tulb de memorie, tulb de
concentrare, encefalopatie uremica (tulb de comportament- coma),
polinevrita uremica (senzitiva – motorie)
o Manifestari osoase: osteodistrofia renala (osteoporoza + osteomalacie)
o Manifestari endocrine – scad hormonii tiroidieni, cresc, ACTH, STH,
prolactina
 Sindromul biologic
o Sd de retentie azotata: cel mai fidel parametru este creatinina sangvina
(crescuta)

197
o Acidoza metabolica
 Scad prod NH3
 Retentie radicali acizi
 Pierderi de bicarbonat
 Hipocalcemie importanta
o Anemie (7-8 g in stadiile terminale)
o Hiperpotasemie – duce la blocuri, arirmii la valori >7mEq/l se indica
dializa

198