NURSINGUL NOU NASCUTULUI CU

HIPERBILIRUBINEMIA NEONATALA

1
 CUPRINS

Cap.1 Introducere-importanţa problemei…………………...........4

Cap.2 Definiţie………………………………………………............5
Cap.3 Patogenie………………………………………………….....8
Cap.4 Epidemiologie…………………………………………….....9
Cap.5 Clasificare…………………………………………………...11
5.1Hiperbilirubinemii neonatale cu bilirubinemie
neconjugată.......................................................................................12.
5.2Hiperbilirubinemii neonatale patologice sau non-
Fiziologice cu bilirubinemie neconjugată.......................................15
5.3Hiperbilirubinemii neonatale cu bilirubina directă........19
Cap.6 Diagnosticul nou-născutului cu hiperbilirubinemie
neonatală………………………………………...………………....21
Cap.7 Complicaţiile hiperbilirubinemiei neonatale-icterul
nuclear……………………………………...……………………....25
Cap.8 Conduita terapeutică în hiperbilirubinemia neonatală…..30
PARTE SPECIALĂ
Caz I-PLAN NURSING....................………………………….......43
Caz II……………………………………………………………......53
Caz III…………………………………………………………........59
STUDIU PRIVIND INCIDENTA SI ETIOLOGIA
HIPERBILIRUBINEMIEI NEONATALE..............................................65
CONCLUZII…………………………………………….................68
Bibliografie........................................................................................69

2
 CAPITOLUL 1

Hiperbilirubinemia neonatală este manifestarea unui grup de afecţiuni ce au

fost semnalate încă de pe vremea lui Hipocrate.A fost descrisă ca o boală în secolul al
XIX-lea,şi are o prevalenţă în continuă creştere de-a lungul timpului.

Hiperbilirubinemia neonatală este o afecţiune în aparenţă benignă, dar reprezintă

o sursă permanentă de îngrijorare .Aceasta se datorează asocierii cu: riscul de
neurotoxicitate prin apariţia icterului nuclear în absenţa unui diagnostic şi tratament
corect, precum şi posibilitatea manifestării ca simptom al unei afecţiuni neonatale severe.

Icterul neonatal(coloraţie galbenă a tegumentului) este o problemă importantă

în morbiditatea neonatală.Este mult mai uşor să previi decât să tratezi o boală severă cu
multiple handicapuri şi dependenţă socială şi familiară pe viaţă.

Icterul neonatal este o sursă permanentă de îngrijorare deoarece:

♦există posibilitatea ca icterul să fie simptomul unei afecţiuni severe

♦există risc de neurotoxicitate cu apariţia icterului nuclear.

Viteza de producere a bilirubinei este considerată a fi punctul critic al

neurotoxicităţii bilirubinei .

Ghidul AAP recomandă respectarea următoarelor principii:

1.Promovarea şi susţinerea cu succes a alimentaţiei la sân

2.Evaluarea sistematică înainte de externare a factorilor de risc pentru hiperbilirubinemie

severă

3.Asigurarea dispensarizării precoce şi ţintite a nou născutului cu factori de risc evaluate

4.Instituirea la timp a tratamentului cu fototerapie sau/şi exsangvinotransfuzie la nou

născuţi

Scurtarea duratei de spitalizare afectează riscurile de icter nuclear pe 2 căi:

1.Externarea precoce, lactaţie neinstalată, aport caloric insuficient

2.Spitalizarea fiind scurtă, nivelul maxim de bilirubină va fi atins după externare.

3
 În concluzie,icterul neonatal devine o problemă prioritară la nivel de
asistenţă medicală primară.De aceea este necesară:

♦cunoaşterea problemelor teoretice şi de abordare diagnostică a icterului neonatal la toate

nivele de reţea de pediatrie

♦dotarea adecvată cu echipament de laborator pentru determinarea bilirubinei

♦dotarea centrelor de terapie intensivă neonatală cu echipamente de fototerapie de ultima

oră

♦promovarea în neonatologie a “muncii in echipă”cu accentuarea comunicării echipa

medicală-părinte.

CAPITOLUL 2

Hiperbilirubinemia neonatală,termen sinonim cu icterul neonatal, se defineşte

prin coloraţia galbenă a tegumentului şi mucoaselor prin impregnarea acestora cu
bilirubină.

Clinic, icterul este evident la nou născutul la termen la o valoare a bilirubinei

serice(BST)de peste 5-7mg/dl de bilirubină în comparaţie cu adultul şi copilul la valori de
BST peste 2,5mg/dl .La toţi nou născuţii sunt decelabile valori ale bilirubinei peste limita
de 1mg/dl stare denumită bilirubinemie chimică.

Incidenţa icterului este crescută în perioada neonatală. Aproximativ 60-70% din

nou născuţi au icter neonatal.La nou născuţii prematuri incidenţa poate fi mai mare pâna
în jur de 80%.Limita superioară a icterului fiziologic este evaluată în jur de 12-13mg
%.Aproximativ 61% din nou născuţii la termen sănătoşi au bilirubina maximă peste
12,9mg% iar 3% din nou născuţii la termen sănătoşi pot prezenta valori ale bilirubinei de
peste 15mg%.

4
 Prezenţa icterului neonatal îngrijorează prin proprietatea neurotoxică a
bilirubinei indirecte pe sistemul nervos central şi prin posibilitatea ca icterul să fie
simptomul unei stări morbide grave.

Bilirubina este produsul final al catabolismului hemului.

Bilirubina neconjugată este fracţiunea de bilirubină insolubilă în apă şi care este

neurotoxică în concentraţii crescute.

Hiperbilirubinemia neonatală este o stare clinică cu bilirubina neconjugată, cu

valori ale bilirubinei serice >5 mg/dl.

Bilirubina conjugată (directă )este fracţiunea de bilirubină solubilă în apă fiind

benignă.

Fotobilirubina este un isomer steric al bilirubinei produs ca efect al fototerapiei

cu solubilitate relativă în apă ce poate fi excretat prin urină.

Cea mai importantă sursă de aproximativ 80% din producţia de bilirubină este
derivată din catabolismul hemului care provine din hemoglobina eritrocitelor circulante
distruse. Altă sursă de bilirubină provine din hemul liber neeritropoetic ce poate atinge
20-25% din cantitatea totală-eritropoeza ineficientă .Ea constă în degradarea hemului
neeritropoetic aflat în toate ţesuturile dar mai ales în ficat la care se adaugă aportul foarte
mare al ţesutului hematopoetic extramedular,care încetează să funcţioneze la scurt timp
după naştere. Catabolismul a 1gr de hemoglobină produce 34mg de bilirubină. Hemul
protoporfirinic este oxidat la biliverdină cu producerea de CO şi Fe care este reutilizat
.Această reacţie este catalizată de hemoxigenaza microsomială. Bilirubina este redusă cu
ajutorul enzimei numită bilirubinreductază.

Transportul plasmatic-bilirubinreductaza reduce bilirubina în bilirubină IX-α

este legată de albumină pentru a fi transportată prin sânge la ficat. Odată cu creşterea
importantă a bilirubinei indirecte şi pătrunderea în sistemul nervos central devine toxică
putând determina leziuni neuronale ireversibile. Bilirubina legată de albumină nu este
toxică pentru sistemul nervos central şi nu traversează bariera hematoencefalică.

Bilirubina neconjugată devine solubilă, apoasă când este ataşată de proteine cu

afinitate înaltă pentru componente nonpolare. Albumina are de asemenea o mare afinitate
pentru medicamentele acide ca penicilina şi sulfonamide, cefalosporine, analgezice.

5
Aceste medicamente sunt capabile să disloce moleculele de bilirubină de pe moleculele
de albumină. Legarea bilirubinei este un proces dinamic în care bilirubina nelegată este
întotdeauna în echilibru cu cea legată. Bilirubina ajunge în hepatocit prin traversarea
membrane hepatocitare fără albumină. După trecerea directă prin peretele celular
bilirubina este legată de proteine intracelulare. Cea mai importantă este ligantina .Fluxul
bilirubinei este bidirecţional:bilirubina ajunsă în hepatocit refluează în plasmă în
proporţie de 40%. Fenobarbitalul creşte concentraţia ligantinei permiţând mai multe
locuri de legare a bilirubinei în locul hepatocitului.

În ficat bilirubina neconjugată, insolubilă în apă este conjugată cu un glucid,

acidul glucuronic, sub acţiunea uridindifosfoglucuril transferazei din reticulul
endoplasmatic. Esterificarea bilirubinei indirecte cu acidul glucuronic duce la formarea
monoglucuronidului şi diglucuronidului,hidrosolubile care se excretă în bila şi se filtrează
în rinichi. Această fracţiune conjugată reprezintă 2-5% din bilirubinemia totală în
perioada neonatală. Excreţia bilirubinei se face prin materiile fecale sub forma de
bilirubină fecală.

Reabsorbţia în circulaţia enterohepatică se produce după scindarea bilirubinei

conjugate la nivelul intestinului de către betaglucuronidaza intestinală producându-se
bilirubina neconjugată.

PARTICULARITĂŢILE METABOLISMULUI BILIRUBINEI LA NOU

NĂSCUT

Prin comparaţie cu adultul , la nou născut există o serie de particularităţi ale

metabolismului bilirubinei în ceea ce priveşte producţia, transportul, captarea, conjugarea
şi excreţia.

Producţia zilnică de bilirubină este dublă faţă de cea de la adult. Nou născutul
normal va produce 6-10mg bilirubina/kgc/zi. Durata de viaţă a hematiilor la nou născuţi
se situează între 80-90 zile,mai scurtă decât la adult unde durata de viaţă este de 120 zile.

Transportul deficitar şi captarea hepatică scăzută la nou născut se face prin:

●concentraţie mai scăzută a albuminei plasmatice

●afinitatea mai scăzută a albuminei pentru bilirubină

6
●competiţie crescută pentru situsurile de legare a bilirubinei de la nivelul albuminei
circulante

●concentraţie mai scăzută a ligandinelor la nou născut faţă de adult

●inhibiţie prin competiţie a ligandinelor la nou născut faţă de adult.

CAPITOLUL 3

Conceptul fundamental în metabolismul icterului neonatal după Kaplan 2002

este definit ca dezechilibrul dintre producţia şi conjugarea bilirubinei.

Mecanismele posibile patogenice ale icterului fiziologic sunt:

I. Supraîncarcarea hepatocitului cu bilirubină se produce prin:

a. producţie de bilirubină crescută care este determinată de

-hemoliza eritrocitară ca urmare a volumului mare eritrocitar

-durata mică de viaţa a eritrocitului fetal

b. circulaţia enterohepatică crescută ca urmare a

-populării tardive a intestinului cu flora bacteriană

-creşterea activităţii βglucuronodazei intestinale cu efect de deconjugare;are ca

rezultat creşterea bilirubinei conjugate care nu este absorbită şi nu este convertită în
urobilinogen dar este hidrolizată spre bilirubină neconjugată care fiind reabsorbită astfel
duce la creşterea fluxului de bilirubină spre ficat.

Circulaţia enterohepatică a bilirubinei joacă un rol important în apariţia

icterului fiziologic –coprostaza prin eliminarea tardivă de meconiu.

-conţinut mare de bilirubină în meconiu

7
 -alimentaţie tardivă a nou născutului

II. Scăderea clearance-ului bilirubinei din plasmă este a doua verigă patogenică
determinată de :captare,conjugare şi excreţie scăzută la nivelul ficatului.

a. Captarea deficitară a bilirubinei din plasmă se produce ca urmare a scăderii

sintezei proteinelor acceptoare a bilirubinei Y şi Z precum şi scăderii ligandinei care este
protein fixatoare de bilirubină în celula hepatică umană.Administrarea de fenobarbital
determină o creştere a concentraţiei de ligandină.

b. Conjugarea deficitară a bilirubinei apare ca urmare a activităţii scăzute a

enzimelor de conjugare.

c. Excreţia scăzută a bilirubinei conjugate apare ca urmare a nivelelor scăzute de

produşi macroergici.

CAPITOLUL 4

Epidemiologia hiperbilirubinemiei neonatale

Evaluarea corectă a factorilor de risc este importantă pentru iniţierea precoce a

tratamentului în vederea scăderii neurotoxicităţii bilirubinei pe creierul nou născutului.

Se cunosc o gamă largă de factori care influenţează nivelele bilirubinei. Factorii

epidemiologici sau factorii de risc perinatal pentru icter pot fi determinate de rasă,
genetic, factori materni, factori legaţi de sarcină şi actul naşterii, de medicaţie, de
produsul de concepţie şi de îngrijirea acordată nou născutului.

Factorii de risc genetici,etnici şi influenţe familiale:

1.Factorul genetic este relevant de incidenţa crescută a hiperbilirubinemiei la nou născuţii

care au avut fraţi cu icter, cu hiperbilirubinemie

2.Părinţi sau rude cu antecedente de anemie sugerează prezenţa unei anemii hemolitice
sau a sferocitozei ereditare

3.În ceea ce priveşte rasa,hiperproducţia de bilirubină este mai crescută la nou născuţii
americanilor băştinaşi,populaţiile de rasă asiatică şi la greci.

8
 Factori materni care influenţează nivelul bilirubinei:

1.Primipare sau vârstice,diabet matern,HTA indusă de sarcină,contraceptive orale

2.Sângerare în trim.I de sarcină

3.Descreşterea nivelului de zinc plasmatic

4.Fumatul matern

Medicamente administrate mamei:oxitocina,diazepam,anestezie

epidurală,perfuzii de glucoză în travaliu sunt asociate cu creşterea nivelului bilirubinei
serice iar agenţi narcotici, barbiturice, aspirina, fenitoina, heroina, alcoolul sunt asociate
cu scăderea nivelului de bilirubină.

Factori legaţi de travaliu şi expulzie în sensul creşterii BST acţionează:ruptura

prematură de membrane,prezentaţia pelviană pe cale vaginală,extracţia cu forceps.

Factori legaţi de nou născut:greutate mică la naştere, scăderea vârstei

gestaţionale sub 38 săpt, sexul masculin, întârzierea legării cordonului ombilical,
eliminare tardivă de meconiu, alimentaţie naturală.

Medicamente administrate nou născutului.

Academia Americană de Pediatrie în 2004 prin ghidul pentru managementul nou

născutului ≥35 săptămâni,clasifică factorii de risc în:

1.factori de risc majori pentru hiperbilirubinemie severă:

-valori ale bilirubinemiei serice sau transcutane în zona de risc înainte de externare

-icter cu debut în primele 24 de ore

-incompatibilitate de grup ABO cu test Coombs direct pozitiv

-vârsta gestaţională a nou născutului evaluată la 35-36 de săptămâni

-antecedente heredo-colaterale de nou născuţi ce au primit fototerapie

-cefalhematom sau echimoze importante

-alimentaţie naturală la sân

9
 -rasa est-asiatică

2.factori de risc minori pentru hiperbilirubinemie severă

-valori ale bilirubinemiei serice sau transcutane în zona de risc intermediar

-vârsta gestaţională a nou născutului evaluată la 37-38săpt.

-icter evident înainte de externare

-antecedente familiale de icter neonatal

-vârsta mamei peste 25 ani

-sex masculin

3.factori de risc scăzut pentru hiperbilirubinemie severă

-vârsta gestaţională peste 41 spt.

-alimentaţie artificială

-rasa neagră

-externare din spital după 72 ore

CAPITOLUL 5

Hiperbilirubinemia neonatală este o stare clinică cu bilirubină neconjugată,cu valori

ale bilirubinemiei serice >5mg/dl.

Icterul fiziologic al nou născutului este o stare clinică benignă cu evoluţie

favorabilă.Icterul fiziologic este cunoscut şi sub numele de icter comun şi nu modifică starea
generală a nou născutului.Termenul de”fiziologic”nu exclude faptul că bilirubina indirectă nu
ar putea fi toxică pentru nou născut în anumite conjuncturi.Incidenţa icterului fiziologic este
variabilă în :

-aproximativ de 50-80% la nou născutul la termen

10
 -90% la prematuri

5.1 A. Hiperbilirubinemia este o stare patologică de etiologie variată şi care impune

evaluări clinice şi paraclinice repetate pentru a lua o decizie terapeutică optimă.

Criteriile paraclinice care delimitează icterul fiziologic de hiperbilirubinemie sunt:

-nivelul bilirubinei în apogeu sub 12-13mg%

-creşterea zilnică a bilirubinei totale se face cu mai puţin de 5mg/zi.

Gartner şi colaboratorii clasifică icterul fiziologic în două faze evolutive:

♦prima fază ce include primele 5 zile de viaţă la nou născutul la termen şi este caracterizată prin
creşterea rapidă a nivelului de bilirubină serică spre ziua 3-a,4-a,când apoi începe să scadă.

♦faza a doua este caracterizată prin stabilitate până la 2 săptămâni la nou născut,după 2
săptămâni scade nivelul bilirubinei.

La nou născuţii prematuri:

■faza I-a poate fi până în ziua 6-a,7-a şi valorile bilirubinei atinse sunt mai înalte decât la nou
născutul matur născut la termen

■durata icterului poate persista în faza a doua până la 3 săptămâni dupa care este considerat
icter prelungit.

Icterul simplu comun,al nou născutului are o evoluţie benignă,apare după 24-48 de
ore după naştere,are caracter izolat,fără afectarea stării generale,fără manifestări din partea
altor organe sau sisteme.

Din punct de vedere biologic icterul simplu comun se caracterizează prin

■icter cu bilirubină neconjugată-bilirubina indirectă serică uşor ridicată:3-5 mg/dl şi nu

depăşeşte 12 mg/dl la nou născutul la termen

■nu se însoţeşte de alte anomalii

Evoluţia icterului este favorabilă,icterul scade rapid în intensitate şi nu necesită

nici tratament.

11
 B. Hiperbilirubinemia fiziologică accentuată de alimentaţia
1.Hiperbilirubinemia nou născutului alimentat natural-cu debut precoce

Nou născuţii alimentaţi natural au nivele de bilirubină uşor crescute faţă de nou
născuţii alimentaţi artificial.Nivelul bilirubinei este <de 17 mg/dl în primele 4 zile de
viaţă.Alimentaţia precoce şi frecventă duce la o creştere a evacuării şi a accelerării tranzitului
intestinal.Mecanismele patogenice ale icterului la nou născutul alimentat la sân au la bază
urmatoarele:

■aport caloric insuficient prin aport caloric şi de fluide scăzut prin frecvenţa
scăzută a suptului

■inhibiţia excreţiei hepatice de bilirubină

■creşterea circulaţiei enterohepatice

Cea mai bună conduită pentru reducerea bilirubinemiei din această formă de icter
este aplicarea programului de alimentaţie naturală în maternităţi în care se recomandă
alimentaţia la sân,precoce,frecvenţa în primele zile şi fără supliment de lichide.

2.Hiperbilirubinemia nou născutului la lapte de mamă este a doua entitate descrisă la nou
născutul alimentat la sân cu patogenie controversată.Nivelul maxim al bilirubinei este atins în
zilele 6-14.Valoarea totală de bilirubină este între 12-20 mg/dl.Hiperbilirubinemia poate
persista 2-3 luni.Studii recente sugerează că hiperbilirubinemia liberă sau neconjugată la copii
alimentaţi natural s-ar datora inhibării glucuronil transferazei hepatice,enzima responsabilă
pentru conjugarea bilirubinei.

12
 Diagnostic diferenţial al hiperbilirubinemiilor fiziologice la nou născutul la termen

Diagnostic diferenţial Icter fiziologic Icter prin alimentaţie Icter la lapte de mamă

naturală

Debut După 36 ore 2-4 zile 4-7 zile

Perioada de maxim 3-4 zile 3-6 zile 5-15 zile

Valoare maximă 5-12 mg/dl >12 mg/dl >10 mg/dl

Durata icter 1-2 săptămâni >3 săptămâni 9 săptămâni

Incidenţa la nn la

Termen 56% 12-13% 2-4%

C. Hiperbilirubinemia prematurului

Prematuritatea realizează exagerarea icterului simplu neonatal.Capacitatea de

adaptare a ficatului la noile solicitări postnatale este redusă proporţional cu gradul
prematurităţii.Nou născuţii de 37 săptămâni au de patru ori mai mare riscul de a avea
bilirubina peste 13 mg% comparative cu nou născuţii la termen.

Intensitatea icterului este maximă către a 6-a zi,bilirubina serică poate atinge
15-20%.Durata sa este prelungită şi cuprinsă între 14-21 zile.Riscul icterului nuclear este
mai frecvent şi este facilitat de o serie de factori.Toate mecanismele care duc la instalarea
icterului fiziologic sunt amplificate la prematur.

-producţia de bilirubină este crescută pe toate căile.Deficienţa de vitamină E este mai

accentuată la prematur,contribuind la hiperhemoliză.

-capacitatea de fixare plasmatică a bilirubinei native este scăzută prin deficit de

albumină,fapt ce creşte riscul de icter nuclear chiar pentru aceleaşi valori ale bilirubinei
neconjugate.

13
-captarea,conjugarea,excreţia sunt mecanisme mai deficitare decăt la nou născut la
termen.

Condiţiile circulatorii particulare,care sustrag ficatului o parte de bilirubină

neconjugată circulantă,au rol mai mare la prematur decât la nou născutul la termen.La
aceste mecanisme se mai adaugă o serie de factori agravanţi a căror participare este mai
frecventă şi mai importantă la prematur:hipoxia,hipoglicemia,acidoza,postul
prelungit,excesul de acizi grasi în plasmă,infecţiile,anumite medicamente,transfuzii de
sânge şi nutriţia parenterală totală.Toţi aceşti factori fac ca icterul să fie mai frecvent,mai
intens,mai grav şi mai prelungit.

Rolul aportului nutritiv precoce este deosebit de evident la

prematuri.Incidenţa icterului este de 90-95% la nou născuţii sub 2 kg.

5.2 Hiperbilirubinemii neonatale patologice sau non-fiziologice cu hiperbilirubinemie

neconjugată

1. Hiperbilirubinemia neonatală este o stare patologică de etiologie variată

cu nivelul bilirubinemiei peste 12-13 mg/dl.Icterele cu bilirubină indirectă se
caracterizează prin absenţa “regurcitării”bilirubinei în sânge.

Criterii de definire

●Icter clinic în primele 24 ore de viaţă

●concentraţia bilirubinei serice crescută peste 5 mg/dl/zi

●concentraţia bilirubinei serice directe mai mare de 1,52 mg/dl

●concentraţia bilirubinemiei totale care depăşeşte 12,9 mg/dl la nou născutul la termen

●concentraţia bilirubinemiei totale depăşeşte 15 mg/dl la copilul prematur.Icter clinic

persistent maxim de 2 săptămâni la prematur exceptând nou născutul alimentat natural

2. Etiologia hiperbilirubinemiei indirecte patologice la nou născuţi

Creşterea producerii de bilirubină la nivel hepatic

a. Afecţiuni hemolitice

b. Genetice

14
 c.Alte cauze de creştere a producţiei de bilirubină

♦Sepsis,extravazări de sânge,hematoame,hemoragii pulmonare,policitemii,copii

macrosomi cu mame diabetice

♦Creşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei

♦Scăderea cleareance-ului

♦Defecte metabolice congenitale

♦Metabolic

3. Boli hemolitice

Boala hemolitică a nou născutului prin izoimunizare Rh

Reprezintă o cauză frecventă de icter patologic cu bilirubină

neconjugată.Maladia hemolitică este un exemplu de patologie perinatală definită ca o
stare de hiperhemoliză neonatală ce apare secundar agresiunii anticorpilor izoimuni
materni asupra eritrocitelor fetale şi neonatale.

Incidenţa bolii hemolitice prin incompatibilitate de Rh este de aproximativ

5%.Factorul Rh este un antigen specific proteic prezent pe eritrocitele umane şi ale
maimuţei Rhesus.Eritrocitele Rh pozitiv posedă antigenul D.Gena D are caracter
dominant şi face ca prezenţa ei să confere caracterul Rh pozitiv atât indivizilor
homozigoţi care posedă cât şi celor heterozigoţi.Indivizii Rh negative vor fi obligatoriu
homozigoţi.

Producerea sensibilizării materne poate fi identificată prin testul Coombs

indirect(reactive indirect antiglobulină la mamă).Testul Coombs direct la copii
evidenţiază ataşarea anticorpilor naturali la eritrocitele fătului sau nou născutului.

Factori care condiţionează izoimunizarea

1.incidenţa izoimunizării creşte de la 5% la 17% când sângele fătului este ABo

compatibil cu al mamei.

2.antigenitatea factorului D

3.constelaţia antigenică a sistemului Rh

15
 4.reactivitatea unor femei Rh negative mai mult sau mai puţin diminuată faţă de
hematiile fetale Rh pozitive

5.scăderea incidenţei izoimunizării Rh

Complicaţii

●icter nuclear

●-hemoragii,hipoglicemie,anemii

●sindrom de “bilă groasă”datorat hemolizei severe.

Prima problemă care se pune într-o sarcină izoimunizată este stabilirea

timpului când se termină sarcina.

Sarcina se va termina la vârsta de gestaţie de 34-35 de săptămâni prin

inducerea unei naşteri naturale sau prin cezariană,când în istoricul obstetrical al gravidei
se semnalează copil născut cu anasarcă cu titru de anticorpi crescut.Se indică terminarea
sarcinii la 36-37 săptămâni când în antecedentele obstetricale există un icter grav al
noulul născut şi titru de anticorpi crescut.

Boala hemolitică prin incompatibilitate sanguină de grup ABO

▪este mai frecventă decât incompatibilitatea Rh

▪formele clinice grave sunt mai rare

▪incidenţa bolii este de 5-10%

cea mai frecventă este incompatibilitatea materno-fetală

4.Defecte eritrocitare de membrane

▪Sferocitoza ereditară

▪Eliptocitoza ereditară

5.Deficite enzimatice eritrocitare

▪Defecit de G6PD-glucozo6fosfat de hidrogenază

▪Deficit de piruvatkinază

16
 6.Sindroame talasemice -sunt anemii hemolitice congenitale prin deficit
cantitativ de sinteză a lanţurilor globinice ale moleculei de hemoglobină.

7. Hiperbilirubinemii cu bilirubină neconjugată secundară resorbţiei

sangvine extracelulare-are la bază ca mecanism patogenic hiperproducţia de bilirubină
prin catabolizarea eritrocitelor extravasculare.Dintr-un gram de hemoglobină catalizată
rezultă 35 grame de bilirubină.Apare în cefalhematoame,hematoame subdurale,ingestia
de sânge matern în timpul delivrenţei.

8.Policitemia cu hemoliză secundară

9.Hiperbilirubinemie nonhemolitică neconjugată-răspund la agenţi inductori

de enzime ca fenobarbitalul.

▪Sindromul Crigler-Najjar tipul I

▪Sindrom Crigler-Najjar tipII

▪Sindromul Gilbert

▪Sindromul Lucey-Driscoll

▪Galactozemie-boala genetica a hidraţilor de carbon

10.Hipotiroidismul congenital

11.Ictere prin creşterea circulaţiei enterohepatice a bilirubinei

▪Obstrucţii intestinale-

▪Icter infecţios-

12.Alte cauze de creştere a producţiei de bilirubină

▪Nou născuţii macrosomi cu mame diabetice

▪Icter Indus de medicamente

▪Icter Indus de medicamente administrate la nou născut

17
5.3 Hiperbilirubinemii neonatale cu bilirubină directă

Hiperbilirubinemia neonatală sau colestaza poate fi definită ca o reducere a

fluxului biliar.Rezultă hiperbilirubinemie conjugată ca urmare a acumulării în sânge de
substanţe care sunt normal excretate în bilă.

Consecinţele clinice ale colestazei:

BILIRUBINA → ICTER

SĂRURI BILIARE → PRURIT

COLESTEROL → XANTOAME

Aspectul clinic al colestazei neonatale este determinat de etiologie.Primul

semn este icterul persistent secundar problemelor de excreţie a bilirubinei
conjugate.Urina este iniţial decolorată apoi devine galbenă şi pătează scutecul ceea ce
sugerează o suferinţă hepatică şi impun o serie de investigaţii.Majoritatea prezintă hepato
şi splenomegalie.

1.Clasificarea în funcţie de etiologie

A.hepatita neonatală

a.idiopatică-virală-citomegal virus,rubeola,herpes virus,hepatita B,C,HIV

b.etiologie bacteriană sau parazitară

B.Obstrucţii ale ductului biliar

a.colangiopatii

b.perforaţii spontane ale ductului biliar

c.stenoza de duct biliar

d.afecţiune Caroli

e.alte cauze-afecţiuni hemolitice,sindrom de bilă groasă,tumori.

C.Sindrom colestatic idiopatic determinat de –displazie arteriohepatică,sindrom

Byler,colestază ereditară cu limfedem

18
 D.Boli metabolice

a.afecţiuni ale metabolismului aminoacizilor

b.afecţiuni ale metabolismului lipidelor

c.afecţiuni ale metabolismului ciclului ureei

d.afecţiuni ale metabolismului carbohidraţilor

e.afecţiuni ale sintezei acizilor biliari

f.afecţiuni ale fosforilării oxidative

E.Cauze toxice

a.secundare drogurilor

b.nutriţie parenterală

F.Asociaţii variate

a.şoc,hipoperfuzii

b.histiocitoza X

c.obstrucţii intestinale

d.lupus eritematos neonatal

e.ECMO

f.trisomii

g.sindrom ocluziv venos

2.Evaluarea diagnostică în icterele colestatice. Fiecărui nou născut care prezintă icter
cu durata peste trei săptămâni i se impune efectuarea bilirubinei directe.

3.Atrezia biliară . Atrezia biliară este cea mai obişnuită afecţiune hepatică ce poate fi
rezolvată chirurgical.Se caracterizează prin absenţa completă a fluxului biliar.

4.Deficit de α1 antitripsină. Este cea mai frecventă cauză a colestazei neonatale sau a
cirozei de mai târziu.

19
5.Sindromul Pilbd-sindromul Alagille-boala cu distrucţie progresivă a ductelor biliare.

CAPITOLUL 6

Diagnosticul nou născutului cu hiperbilirubinemie

Dacă există vreo evidenţă că icterul neonatal este nonfiziologic, cauza

acestuia trebuie investigată înaintea începerii tratamentului.

A. Date anamnestico-clinice

1.elemente sugestive pentru posibilitatea unei boli hemolitice

-antecedente familiale de boală hemolitică semnificativă

-debutul icterului precoce,înainte de 24 ore

-creşterea nivelului bilirubinemiei serice peste 0,5mg/dl/h

-paloare,hepatosplenomegalie

-creşterea rapidă a nivelului bilirubinemiei serice totale

-etnicitate sugestivă pentru o afecţiune congenitală

-eşec al fototerapiei corect aplicate de a scădea nivelele de bilirubină totală

2.semne clinice importante pentru asocierea icterului cu alte afecţiuni ca

septicemia,galactozemia-

-vărsături

-letargie

-dificultate în alimentaţie

-hepatosplenomegalie

-pierdere excesivă în greutate

-apnee

20
-instabilitate termică

-tahipnee

3.semne de icter colestatic ce sugerează necesitatea excluderii atreziei biliare sau a altor
cauze de colestază

-urini închise cu pigmenţi şi săruri biliare

-scaune decolorate

-icter persistent peste 3 săptămâni

B.Examenul clinic al nou născutului cu icter

Examenul clinic obiectiv al nou născutului este esenţial. Icterul poate fi

evidenţiat la nivelul conjunctivelor,mucoasei palatului dur şi sublingual înainte de a fi
vizibil la nivelul tegumentelor.

Progresia cefalocaudală a icterului prin regula zonelor Kramer a fost descrisă

în urmă cu 100 ani,fiind un instrument clinic util de evaluare doar dacă nivelul bilirubinei
este peste 12 mg%.Este o primă etapă de evaluare a nou născutului cu icter,utilă în
aprecierea momentului în care se determină bilirubina serică.

Evaluarea clinică a icterului se face cu ajutorul relaţiei dintre extinderea

tegumentară a icterului şi bilirubinemia stabilită de L.J.Kramer.

Apariţia icterului la zona:

I-faţă şi gât corespunde cu o bilirubinemie sub 7,9 mg/dl

II-până la încheietura mâinilor sub 12,2 mg/dl

III-până la genunchi sub16,5 mg/dl

IV-până la glezne sub 18,3 mg/dl

V-până la plante peste 15 mg/dl

21
 ZONA Nivel de bilirubină Nivel de bilirubină

(mg%) (umol/l)

1 4.5-8 100

2 5.5-12 150

3 8-16.5 200

4 11-18 250

5 >15 >250

C.Corelaţii dintre datele clinice şi hiperbilirubinemie

♦Prematuritatea stă la baza creşterii majore a incidenţei icterului patologic la nou

născut.

♦Nou născuţii SGA prezintă frecvent policitemie şi secundar icter cu

hiperbilirubinemie

♦Perimetrul cranian-microcefalia observată în infecţii intrauterine se asociază cu icter

♦Cefalhematomul-este o hemoragie închistată;hemoragia cerebrală,pulmonară sau alte

hemoragii oculte pot duce la hiperbilirubinemie prin catabolizarea eritrocitelor
extravasculare

♦Pletora-eritrodermia intensă are ca semnificaţie policitemia care induce icter cu

hiperbilirubinemie

♦Paloare clinică-suspiciune de anemie hemolitică

♦ Peteşii-suspiciune de infecţie congenitală,septicemia sau afecţiuni hemolitice severe

ce determină icter

♦Aspectul bontului ombilical-în caz de omfalită şi sepsă secundară poate apare icter

♦Hernie ombilicală-sugestivă pentru hipotiroidism

22
 ♦Anomalii congenitale-icterul apare cu frecvenţă crescută printre nou-născuţii cu boli
trisomice

♦Hipoglicemia nou născutului produce hiperbilirubinemie în parte prin activarea

hemoxigenazei

♦Vitamina K sintetică în doze excesive produce hiperbilirubinemie acţionând ca un

agent oxidant asupra eritrocitelor cu hemoliza consecutivă

♦Carenţa de vitamina E produce hiperbilirubinemie prin accelerare de peroxidare a

membranelor eritrocitare şi eritroliza secundar

D.DATE PARACLINICE ÎN HIPERBILIRUBINEMIA PATOLOGICĂ

Investigaţii de laborator,care precizează etiologia icterului cu bilirubină

indirectă:

1.Bilirubina directă şi indirectă

2.Determinarea grup sanguin şi Rh la mamă şi copil

3.Test Coombs(direct pentru nou-născut şi indirect pentru mamă).Testul Coombs este

important pentru diagnosticul anemiilor hemolitice imunologice,evidenţiază anticorpi
incompleţi legaţi de eritrocitele bolnavului.Testul Coombs indirect evidenţiază prezenţa
anticorpilor incompleţi liberi în ser.

4.Identificarea anticorpilor,antiRh

5.Hemoglobina şi hematocrit

6.Frotiu periferic pentru morfologie eritrocitară şi numărătoare de reticulocite

7.transaminaze(TGP,TGO),screening Torch

8.Teste screening pentru deficienţă G6PD

9.Teste de fragilitate în caz că antecedentele familiale evidenţiază anemii hemolitice

10.Hemoculturi

Teste care determină gradul hiperbilirubinemiei şi relativul risc al icterului

nuclear:

23
1.Albumina serică

2.pH-ul serului

3.Capacitatea de legare al albuminei

Alte investigaţii pentru stabilirea diagnosticului:

1.Ultrasonografia

2.Serologie(antigen HBS,TORCH,VDRL,EPSTEIN BARR virus,HIV,herpes virus,etc)

3.Screening metabolic

4.Screening neonatal de T4 TSH

5.Biopsia ficatului percutan

CAPITOLUL 7

Complicaţiile hiperbilirubinemiei neonatale-icterul nuclear

Icterul nuclear este termenul folosit pentru afectarea sau impregnarea

ţesutului cerebral cu bilirubină neconjugată.

Icterul nuclear este un sindrom neurologic de termen lung,determinat de

hiperbilirubinemia severă din timpul perioadei neonatale.Tratamentul cel mai bun este
profilactic având în vedere că leziunile bilirubinice ale sistemului nervos central sunt
definitive.

Cele mai intens afectate zone sunt:ganglionii bazali,globus palldus,putamen şi

nucleii caudate,la fel pot fi impregnate:nucleii cerebelari şi bulbari.Pot fi afectate
substanţa albă şi cenuşie a emisferelor cerebrale.

24
După 1-2 zile de la pătrunderea pigmentului în neuron şi chiar în celulele gliale,în
cazurile mai grave apare pignoza nucleilor şi citoliza.În câteva săptămâni neuronii afectaţi
dispar,iar zonele sunt înlocuite de glioză.

MANIFESTĂRILE CLINICE ALE ICTERULUI NUCLEAR

Icterul nuclear nu apare niciodată la naştere şi apare rar sub 36 ore de

viaţă.De obicei debutul este între a 2-a zi şi a 6-a zi de viaţă.Semnele clinice apar după
mai multe ore de hiperbilirubinemie severă stabilă.

Sindromul acut al encafalopatiei bilirunemice:

●Scăderea motilităţii spontane

●Pierderea interesului pentru alimentaţie

●Modificări ale plânsului

●Letargie

●Iritabilitate şi posibil apnee

Dacă nivelul bilirubinemiei scade rapid aceste semne adesea pot fi

reversibile.Dacă hiperbilirubinemia persistă câteva ore aceste semne subtile pot fi urmate
de semne neurologice severe:extensia rigidă a tuturor celor patru extremnităţi,postura
braţelor cu pumnii strânşi,extensia încrucişată a picioarelor şi un plâns iritabil de
intensitate înaltă.Uneori apare opistotonus sau activitate convulsivantă.

Sindromul cronic este expresia sechelelor neurologice apărute ca urmare a

hiperbilirubinemiei indirecte prelungite.Apare după câteva luni la pacienţii care
supravieţuiesc:

●Paralizie spastică

●Coreoatetoza cerebrală cu tremor

●Mişcări fine stângace

●Privire fixă

●Pierderea auditivă pentru frecvenţă înaltă

25
 ●Retardare mintală

FIZIOPATOLOGIA TOXICITĂŢII BILIRUBINEI

Toxicitatea bilirubinei la nivel celular este o problemă controversată şi până

în prezent există multe teorii care au fost elaborate pentru a explica neurotoxicitatea
bilirubinei:

♦Ipoteza bilirubinei libere:bilirubina trece bariera hemato-encefalică şi ajunge în

structurile SNC atunci când este depăşită capacitatea de legare a bilirubinei de către
albumină.

♦Ipoteza anionului monovalent:bilirubina trece bariera hemato-encefalică sub formă

de anion monovalent.Acesta ia naştere în prezenţa excesului de hidrogen.

Anionii monovalenţi au capacitatea de a traversa membranele fosfolipidice.În

situaţii normale anionii monovalenţi de bilirubină au capacitatea de a trece rapid în
SNC.În situaţii anormale,cum ar fi icterul nuclear,există mecanisme diferite de traversare
a barierei hemato-encefalice după cum această barieră este intactă sau alterată structural.

Factorii favorizanţi care accelerează trecerea bilirubinei în SNC sunt:

1.Acidoza

2.Hipoglicemia

3.Hipotermia

4.Hiperosmolaritatea

5.Creşterea circulaţiei cerebrale cu stază vasculară

Risc crescut pentru neurotoxicitatea există în următoarele situaţii clinice:

●De sepsă

●Izoimunizare

●Alte cauze de hemoliză cunoscute

Viteza de producere a bilirubinei reprezintă punctul critic al neurotoxicităţii

bilirubinei.

26
 EVALUAREA RISCULUI DE ICTER NUCLEAR

1.Interpretarea nivelului bilirubinemiei serice

a.nivelul bilirubinemiei serice este determinat de:

■Rata de producţie

■Excreţia hepatică şi reabsorbţia intestinală

■Abilitatea albuminei de a lega bilirubina

b.Determinarea nivelului de albumină

2.Frecvenţa monitorizării bilirubinei

a.în afecţiuni hemolitice la fiecare 4-6 ore în prima zi de viaţă apoi la fiecare 8-12 ore
până când a doua probă poate releva o scădere a valorii

b.în icter nonhemolitic se determină la fiecare 12-24 ore la nou-născuţii la care

nivelul de bilirubină este crescut şi depăşeşte 12-15 mg/dl

c.recăderea icterului post fototerapie

3.Nivelul critic al bilirubinemiei

La nou-născutul la termen când valoarea bilirubinei este de 20-24 mg/dl se

recomandă efectuarea unui test BAER.

4.Testele de legare a bilirubinei de albumină pot să îmbunătăţească estimarea riscului

pentru encefalopatie

5.Acidoza- Riscul encefalopatiei este probabil mai mare în acidoza respiratorie unde se
creşte fluxul sanguin cerebral pentru că legarea bilirubinei creşte proporţional cu
concentraţia ionilor de hidrogen.

6.Audiometria

7.Rezonanţa magnetic nucleară

8.Factori clinici care cresc susceptibilitatea ţesuturilor pentru toxicitatea bilirubinemiei

şi/sau alterează integritatea barierei hemato-encefalice include:

27
 ●Hidrops

●Asfixia

●Septicemia

●Hipoglicemia

●Acidoza

●Insuficienţa renală

9.Semnele clinice precoce ale icterului nuclear rămân indicaţii absolute pentru
exsangvinotransfuzie.

10.Analiza ţipătului nou născutului

ICTERUL NUCLEAR-O PROBLEMĂ MEDICALĂ ACTUALĂ

În ultimii ani,următorii factori au determinat schimbări în evaluarea şi

conduita în icterul neonatal:

1.o posibilă recrudescenţă a cazurilor de icter nuclear

2.externarea precoce şi riscuri pentru apariţia icterelor

3.mai mulţi nou născuţi cu icter

Aceste schimbări impun modificări în conduita icterului neonatal care devine

o problemă prioritară la nivel de asistenţă medicală primară şi necesită o atenţie deosebită
nou născuţii ≥35săptămâni.Prin evaluarea corectă a nou-născutului icteric ne orientează în
identificarea nou născuţilor care au risc de a dezvolta hiperbilirubinemie.

Incidenţa icterului nuclear a scăzut semnificativ la nou-născuţii maturi după

introducerea exsangvinotransfuziei şi fototerapiei în tratamentul icterului hemolitic
precum şi a profilaxiei în prevenirea izoimunizării maternofetale.

În concluzie, fiecare nou-născut ce prezintă hiperbilirubinemie poate fi un

potenţial candidat la icter nuclear.De aceea obiectivul major în urmărirea nou născuţilor
cu hiperbilirubinemie neonatală rămâne prevenirea encefalopatiei hiperbilirubinemice.

28
 CAPITOLUL 8

CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN HIPERBILIRUBINEMII NEONATALE

Pentru iniţierea tratamentului şi stabilirea conduitei în icterul neonatal sever

este importantă:

♦Monitorizarea ratei producţiei de bilirubină

♦Determinarea concentraţiei bilirubinemiei serice totale

Scopul monitorizării nou născuţilor cu hiperbilirubinemie neonatală este

prevenirea encefalopatiei hiperbilirubinemice.

Obiectiv major este scăderea nivelului BST.

Deciziile de intervenţie terapeutică trebuie să fie luate în funcţie de

raţionamentul clinic bazat pe anamneză,evoluţie şi examen clinic.

Hiperbilirubinemia neonatală se tratează prin:

♦Fototerapie care converteşte bilirubina în produşi ce pot trece prin sistemul de

conjugare hepatică şi pot fi excretaţi prin bilă şi urină fără metabolizare

♦Exsangvinotransfuzie care elimină mecanic bilirubina.Scopul exsangvinotransfuziei

este de a elimina o parte substanţială din bilirubina circulantă şi din eritrocitele
“sensibilizate”reiînlocuind cu celule compatibile cu anticorpii materni din ser.

♦Agenţi farmacologici care interferă cu degradarea hemului şi producerea

bilirubinei;accelerează căile normale de metabolizare în clearance-ul bilirubinemiei
sau inhibă circuitul enterohepatic al bilirubinei;

♦Hidratare adecvată a nou-născutului care facilitează fluxul biliar şi inhibă circulaţia

enterohepatică a bilirubinei.

FOTOTERAPIA

Fototerapia modernă are punct de plecare observaţia clinică a unei asistente

dintr-o maternitate din Essex,care a remarcat că nou născuţii mai aproape de fereastră

29
prezentau icter de intensitate mai mică decât ceilalţi nou născuţi.Această observaţie a stat
la baza fototerapiei care a salvat un număr mare de oameni de efectele nedorite ale
hiperbilirubinemiei.Medicul care a pus în valoare observaţia sorei Ward a fost L.J.Kramer
in 1958.

Startul fototerapiei a fost stabilit în urma evaluării clinice şi paraclinice a nou

născutului după parametrii amintiţi.Iniţial se bazează pe evaluarea clinică-zone
Kramer,iar în icterele hemolitice cu debut în primele 24 ore de viaţă,după evaluare clinică
se evaluează şi ritmul BST în dinamică.

Lampa de fototerapie model PT 533-1 este utilizată în compartimentul TIN ce

furnizează un flux luminos între 400-500nm lumina albastră şi albă,în asociere.
La nou-născuţii LBW,precum şi la cei cu echimoze severe sau boală hemolitică se
utilizează fototerapia continuă cu 2 lămpi până la remiterea icterului şi în paralll a
bilirubinemiei la nivelul dorit.

În hiperbilirubinemiile patologice nehemolitice se utilizează fototerapia

discontinuă ceea ce impune fototerapie de maximum 16 ore pe zi cu reprize de 3-4 ore de
fototerapie.

Fototerapia intensivă poate scădea nivelul bilirubinemiei serice cu 1-2 mg la

fiecare 4-6 ore.

La nou-născutul la termen fără boală hemolitică fototerapia este oprită când

bilirubina este mai mică de 13 mg/dl.Când nivelul bilirubinemiei este foarte înalt cu risc
de toxicitate fototerapia intensivă trebuie administrată continuu până la o scădere
satisfacătoare a bilirubinei.

30
 MECANISM DE ACŢIUNE

Fototerapia determină fotodegradarea bilirubinei din tegumentul nou

născutului.Este o formă de terapie fizică utilizată frecvent,fiind eficientă şi la nivele mici
de bilirubină serică.Fototerapia degradează bilirubina din piele la o profunzime de 2 mm.

Lumina produce asupra bilirubinei trei tipuri de reacţii chimice:

♦fotooxidare

♦izomerizare configuraţională

♦izomerizare structurală

Ultimul isomer structural-lumirubina-este cea mai importantă formă de

eliminare a bilirubinei din organism,fiind o substanţă hidrosolubilă.Cantitatea de
lumirubină creşte cu intensitatea dozei de iradiere.

Eficienţa fototerapiei depinde de:

♦Lungimea de undă şi intensitatea sursei de lumină

♦De durata terapiei

♦Suprafaţa corporală expusă

♦Distanţa corporală faţă de sursa luminoasă

31
♦Tipul de fototerapie

Cantitatea de energie iradiată trebuie să fie cuprinsă între 400-500 nm

măsurată prin fotoradiometrie,care înregistrează energia absorbită la această lungime de
undă.

Există mai multe tipuri de fototerapii disponibile:

1.fototerapia convenţională care furnizează lumina cuprinsă între 425-275 nm

corespunzând vârfului de absorbţie a bilirubinei,intensitate luminoasă la această lungime
de undă fiind cuprinsă intre 6-12µW/cm2/nm.

2.fototerapia intensivă utilizează o creştere a iradierii de la 26-40 µW/cm2/nm

comparative cu iradiere de 7-16 µW/cm2/nm a fototerapiei convenţionale,se utilizează
plasarea de tuburi fluorescente sub salteaua nou-născutului.

Distanţa standard liberă optimă variabilă de fototerapie este de 35-40 cm până

la 45-50 cm.Fiecare suprafaţă de transparenţă interpusă între nou-născut şi sursa scade
eficienţa fototerapiei cu 7-10%.

Cea mai eficientă fototerapie la nou-născuţii la termen sau aproape la termen

este prin folosirea tuburilor fluorescente albastre.

ÎNGRIJIRI DE RUTINĂ ÎN FOTOTERAPIE

1.Nou-născuţii sub fototerapie trebuie să fie protejaţi la nivelul organelor genitale externe
şi ocular cu ştergerea repetată cu ser fiziologic

2.scăderea temperaturii din incubator cu 1 grad sub nivelul recomandat

3.păstrarea tegumentului curat şi uscat pentru a preveni escoriaţiile

4.nu se folosesc crème şi loţiuni pentru tegumentele nou-născutului pentru că este risc de
arsură

5.se schimbă poziţia nou născutului frecvent

6.se suplimentează cu fluide

7.nu se recoltează sânge sub fototerapie

32
Monitorizare

1.greutate zilnică

2.verificarea dozei de iradiere

Verificare

1.se verifică temperatura cutanată din 2-4 ore

2.hidratarea tegumentelor,mucoasei,fontanelei anterioare

3.gradul icterului

4.ochii pentru externare

5.tegumentelor pentru eritem şi peteşii

6.abdomenul pentru distensie

EFECTE ADVERSE ŞI COMPLICAŢII ALE FOTOTERAPIEI

♦Diareea poate fi consecinţa unei mari concentraţii de bilirubină şi săruri biliare în

lumenul intestinal

♦Eritem până la arsuri când lumina este prea apropiată de tegumentul nou născutului

♦Deshidratarea

♦Bronzarea tegumentului dată de retenţia lumirubinei ce nu poate fi excretată prin bilă

♦Retinita la marii prematuri

♦Lumina albastră poate determina modificări celulare incluzând modificări ADN

CONTRAINDICAŢII

■Icter cu bilirubină conjugată

■Porfiria congenital

33
 EXSANGVINOTRANSFUZIA

Exsangvinotransfuzia rămâne ultimul mod de tratament care previne

neurotoxicitatea hiperbilirubinemiei.

Scopul exsangvinotransfuziei este de :

●A elimina o parte substanţială din bilirubina circulantă şi din

eritrocitele”sensibilizate”reînlocuind cu celule compatibile cu anticorpii materni din
ser precum şi

●Asigurarea de albumină poaspătă cu situsuri de legare pentru bilirubină.Se

impune efectuarea în primele 4 zile de viaţă.

TEHNICA EXSANGVINOTRANSFUZIEI

1.Alegerea sângelui-se foloseşte sânge proaspăt,sub 48 ore de la recoltare.Sângele

trebuie încălzit la 37,5⁰C,se agită periodic.Sângele recoltat în sulfat fosfat dextroza mai
mult de 48 ore poate avea valori crescute de potasiu,creşterea acizilor serici şi o valoare
mică de 2-3 difosfoglicerat de conţinut.

Alegerea sângelui pentru nou-născuţii cu grup sanguin cunoscut.

Grupul mamei Grupul nou născutului Sânge administrat

A A A,Rh negativ-sânge integral

O O O,Rh negativ-sânge integral

O A O,Rh negativ sau eritrocite

A resuspendate în plasmă
AB

O B O,Rh negativ sau eritrocite B

suspendate în plasmă AB

AB A A,Rh negativ-sânge integral

AB B B,Rh negativ-sânge integral

2.Folosirea tehnicii aseptice în plasarea cateterelor şi a întregii proceduri

34
3.Calea simultană arterială şi venoasă cu infuzare în cateter venos şi extragere în cateter
arterial necesită doi operatori

4.Exsangvinotransfuzia poate fi performantă prin cateter venos ombilical sau cateter pe

vena cavă prin abord periferic venos sau prin abord simultan:transfuzie prin cateter venos
ombilical şi extragere a sângelui prin cateter arterial ombilical.

5.Nou-născut bolnav se va trata totdeauna pentru hipoglicemie,acidoza,hipotermie înainte

de începerea exsangvinotransfuziei.

6.Evacuarea conţinutului gastric şi menţinerea nou-născutului sub radiant termic.Plasarea

nou-născutului sub monitor cardiorespirator.

7.Se monitorizează comportamentul copilului,volumul de sânge transfuzat şi volumul de

sânge extras prin exanguinotransfuzie.

8.Cantitatea de sânge folosită este de 2 ori volumul circulant(un volumul este egal cu 80
ml. /kg pentru nou-născutul la termen şi 90 ml/kg pentru nou-născutul prematur)

9.Pentru extragere se folosesc seringi variabile între 5 ml şi 20 ml în funcţie de nou-născut

la termen sau prematur.

10.Iniţial din prima extragere se reţine pentru laborator:hemoglobina,hematocrit,bilirubina

totală,directă,indirectă,valoare calciu,etc.Apoi se transfuzează o cantitate egală cu cea
extrasă.

11.Calciu gluconic 10% 0,5-1 ml care poate fi administrat încet după fiecare 100-150 ml de
sânge transfuzat dacă nou-născutul este hipocalcemic.

12.Dacă tehnica este înceată este probabil mai eficientă şi extrage bilirubina stocată din
ţesuturi.Rata de schimb =2-4 ml pe minut.

EFICIENŢA TEHNICII

35
a)Două volume de sânge exsangvinotransfuzate pot înlocui aprox. 90% din eritrocitele
circulante.

b)Concentraţia bilirubinei după exsangvinotransfuzie poate fi în jur de una şi jumătate de

ori mai mică decât valoarea iniţială ,iar recăderea poate fi în jur de 2-3 faţă de concentraţia
iniţială.

COMPLICAŢII ŞI RISCURILE EXSANGVINOTRANSFUZIEI

Complicaţiile sunt rare dar pot implica următoarele:

1)Stop cardiac date de hipercalemie,hipocalcemie,toxicitate de citrat,embol vascular,volum

crescut şi aritmii.

2)Complicaţii vasculare date de embol,de aer,tromboza,flebita,ţesut necrozat de calciu

infuzat şi perforaţii colonice.

3)Dezechilibre electrolitice date de hipercalemii,hipernatremii,hipocalcemii şi acidoza.

4)Hemoragii de la heparină,trombocitopenie şi perforaţie vasculară.

5)Riscurile asociate cu transfuziile de sânge la nou –născut.

Riscurile asociate cu tranfuziile de sânge la nou-născut

1)Transmiterea infecţiilor(CMV,HCV,HBV,HIV)

2)Allo-imunizare.

3)Hemoliza

4)Supraîncarcare cardiovasculară

5)Supraîncărcare cu fier

6)Imunosupresie

7)Dezechilibru acido-bazic

8)Hipoglicemie reactivă

9)Supresia eritropoetinei endogene

36
10)Afinitate scăzută pentru oxigen a hemoglobinei adulte-risc de retinopatie

TRATAMENT FARMACOLOGIC AL HIPERBILIRUBINEMIEI NEONATALE

Agenţii farmacologici folosiţi în tratamentul hiperbilirubinemiei acţionează

prin:

■accelerarea căilor metabolice normale ale bilirubinemiei;

■inhibarea circulaţiei enterohepatice;

■interferarea cu formarea bilirubinei atât prin blocarea degradării hemului cât şi prin
inhibarea hemolizei.

a)Accelerarea căilor metabolice normale de clearance a bilirubinemiei

Fenobarbitalul este un inductor potent al enzimelor microzomale,care cresc

conjugarea bilirubinică şi excreţia şi cresc fluxul biliar.

Fenobarbitalul în doza de 5mg/kgc/zi creşte captarea şi excreţia bilirubinei

precum şi induce creşterea activităţii glucuroniltransferaziei şi a ligandinei.

Efectul fenobarbitalului începe la câteva zile după naştere dacă se

administrează nou-născutului.

b)Scăderea producţiei de bilirubină prin inhibarea hemoxingenazei c)Scăderea

producţiei prin inhibarea hemolizei:

ALTE METODE

■Alcalinizarea moderată până la pH nu mai mare de 7,55 se recomandă pentru prevenirea

neurotoxicităţii

■Cărbunele activat pentru legarea bilirubinei în tractul intestinal

■Folosirea filtrelor sangvine cu conţinut de bilirubin oxidaze fungice-iîn faza

experimantală(la cobai)

■Administrarea orală de bilirubinoxidază scade nivelul de hiperbilirubinemie.

37
 ATITUDINI TERAPEUTICE INDIVIDUALIZATE ÎN
HIPERBILIRUBINEMII NEONATALE

Indicaţia terapeutică de fototerapie sau exsangvinotransfuzie este o decizie

individuală influenţată de următorii factori:

● Vârsta gestaţională

● Starea clinică a nou-născutului

● Etiologia hiperbilirubinemiei

● Elementele cheie ale recomandărilor Academiei Americane de Pediatrie,Subcomitetul

de Hiperbilirubinemie,din 2004 pentru prevenirea apariţiei hiperbilirubinemiilor severe cu
risc de icter nuclear sunt:

● Promovarea şi susţinerea cu succes a alimentaţiei la sân

● Stabilirea de protocoale de îngrijire pentru identificarea şi evaluarea

hiperbilirubinemiei

● Determinarea BT sau BTc la nou-născuţii cu icter apărut în primele 24 ore

● Interpretarea totdeauna a nivelurilor de bilirubină în funcţie de vârsta în ore a nou-

născutului.

● Nou-născuţii cu VG<38 de săptămâni,mai ales cei alimentaţi la sân,au un risc mai

mare de a dezvolta hiperbilirubinemie şi impun o supraveghere şi monitorizare mai
atentă.

● Evaluarea sistematică şi performanţa a tuturor nou-născuţilor înainte de a elimina

riscul de hiperbilirubinemie severă

● Înştiinţarea părinţilor prin informaţii scrise şi verbale în legatură cu icterul la nou-

născut

● Aplicarea fototerapiei sau exsangvinotransfuziei atunci când este indicat

38
 COMUNICAREA PERSONAL NEONATOLOGIE-PĂRINŢI

Problema comunicării cu părinţii este un factor cheie al îngrijirilor în

neonatologie.Prin comunicare se realizează o legătură psihică importantă de relaţie
reciprocă.

Etica cuprinde principiile de conduită care guvernează un individ sau un

grup.Etica medicală este un cadru de valori în interiorul căruia medicii îşi exercită
profesiunea şi iau decizii de tratament sau fac recomandări.

Unul dintre principiile călăuzitoare în neonatologie este de a trata fiecare

pacient aşa cum ai vrea să fie tratat propriul tău copil.

Comunicarea cu părinţii copiilor este o artă şi nu ştiinţa medicinei.

39
 BIBLIOGRAFIE

1.ALPAY F.-The value of first day bilirubin measurement in predicting the development
of significant hyperbilirubinemia in healthy term newborn,Pediatrics,2000

2.AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS Subcomittee on Hyperbilirubinemia-

Jaundice and kernitus,Pediatrics 2001

3.AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS subcomitte on Neonatal

Hyperbilirubinemia,Pediatrics,2004

4.AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS,Management of hyperbiliorubinemia in

the healthy term newborn,Pediatrics 1994

4.BOWMAN J.-The management of hemolitic disease in the fetus and newborn,Semin

prinatol,1997

5.DIXON KT.-Neonatal jaundice,2002

6.GARTNER LM.,HERRARIAS CT.,SEBRING RH.-Practice patterns in neonatal

hyperbilirubinemia,Pediatrics ,1998

7.GARTNER LM.-Neonatal jaundice,Pediatric rev.15/1994

8.HARRIS MC.,BERNAUNI JC,POLIN JR.-Developmental follow-up of breast-fed term

and near-term infants with marked hyperbilirubinemia,Pediatrics 2000

9.JOHNSON L.,BHUTANI VK.-guidelines for management of jaundiced term and near-

term infant,CLINPERINATOL,1998

10.WENSTROM K.-Sarcina izoimunizata,Revista Ginecorama,vol.V,1999

11.MAISELS MJ.,KRING E.-Risk of sepsis in newborn with severe

hyperbilirubinemia,Pediatrics,1992

12.POPESCU A. –Neonatologie.Noţiuni fundamentale,vol.I.,Editura Medicală

Universitară”Iuliu Haţieganu”Cluj Napoca,2002,p.137-166

40
13.POPESCU V.-Icterele cu bilirubinemie neconjugată în perioada neonatală.Revista
Română de Pediatrie nr.3,p.307,2000

14.TEODORESCU D.-Hiperbilirubinemia neonatală,”Vasile Goldiş”University

Press,2006

15.TEODORESCU D.,FILIMON A.-Esenţial în neonatologie,”Vasile Goldiş”University

Press,2007

16.TEODORESCU D.,IORGA.A.,RISTA M.-Teorii,concepte şi nursing,”Vasile

Goldiş”University Press,2007

17.Subcomitte of Hyperbilirubinemia,Management of Hyperbilirubinemia in Newborn

Infant 35 or more Weeks of Gestation,Pediatrics,vol.114,2004,p.297-316

18.www.aap.org/policy/hyperb.htm

41