Sunteți pe pagina 1din 54

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman 2014 – 2020

Cod apel: POCU/91/4/8/Îmbunătățirea nivelului de competențe al profesioniștilor din sectorul medical / 8 /


Îmbunătățirea nivelului de competențe al profesioniștilor din sectorul medical
Titlul proiectului: START ÎN VIAȚĂ – Program de formare medicală pentru sănătatea femeii și copilului
Nr contract: POCU/91/4/8/109607

Chirurgia minim invazivă Vs chirurgia clasică


- Curs asistente medicale -
CUPRINS

1. Definiţii........................................................................................................................................2
2. Istoricul laparoscopiei..................................................................................................................2
3. Evoluţia laparoscopiei.................................................................................................................4
4. Chirurgia laparoscopică...............................................................................................................5
4.1. Avantaje şi dezavantaje comparativ cu chirurgia clasică.....................................................5
4.2 Indicaţii şi contraindicaţii.......................................................................................................7
4.2.1 Contraindicatii absolute si relative ale chirurgiei laparoscopice.....................................8
4.2.2 Contraindicații relative....................................................................................................9
5. Laparoscopia diagnostică...........................................................................................................10
5.1 Laparoscopia diagnostică pentru afecţiuni acute.................................................................10
5.1.1. Diagnosticul abdomenului acut....................................................................................10
5.1.2. Laparoscopia in traumatologie.....................................................................................12
5.1.3. Diagnosticul laparoscopic la pacienţii critici...............................................................14
5.2 Laparoscopia în afecțiunile cronice.....................................................................................15
5.2.1 Rolul laparoscopiei in stadializarea leziunilor neoplazice............................................17
5.2.2 Cancerele uterine...........................................................................................................19
5.2.3 Cancerele ovariene........................................................................................................19
5.2.4 Laparoscopia second look.............................................................................................20
6. Laparoscopia terapeutică...........................................................................................................20
6.1 Laparoscopia terapeutică in ginecologie..............................................................................22
6.1.1 Patologia uterina............................................................................................................22
6.2.Patologia anexială.............................................................................................................24
7. Alte tehnici minim invazive utilizate in obstetrică-ginecologie................................................28
7.1 Histeroscopia........................................................................................................................28
7.1.1 Histeroscopia diagnostică..............................................................................................35
7.2 Telechirurgia........................................................................................................................47
7.2.1 Chirurgia robotică..........................................................................................................48
8. Bibliografie selectivă.................................................................................................................52

1
1. Definiţii
Laparoscopia (cuvânt compus din greaca veche - lapara = flanc şi skopeo = a vedea) este
o procedură efectuată la nivelul abdomenului sau pelvisului care presupune introducerea, prin
incizii mici de 0,5-1,5 cm efectuate la nivelul peretelui abdominal, a unui sistem optic ce permite
inspectarea interiorului cavităţii abdominale pe un monitor alăturat mesei de operaţie, după ce în
prealabil în abdomen a fost introdus bioxid de carbon la presiune controlată (pneumoperitoneu).
Chirurgia laparoscopică reprezintă o modalitate de efectuare minim invazivă a
intervenţiilor chirurgicale, reducându-se în acest fel traumatismul operator. Metoda prezintă o
serie de avantaje şi dezavantaje comparativ cu chirurgia clasică.

2. Istoricul laparoscopiei
Chirurgia miniminvazivã s-a dezvoltat în ultimele decenii, având un loc important în
ansamblul tehnicilor operatorii din cadrul multor specialități, acest fenomen a avut loc pe măsură
ce au fost fabricate aparate şi instrumente performante destinate abordării minim invazive.
Chirurgia este reprezentată de tehnici laparoscopice, toracoscopice, artroscopice şi endoscopice,
având atât scop diagnostic cât şi terapeutic.
Prima laparoscopie diagnosticã a fost facutã de Georg Kelling din Dresda, în 1901,
utilizând cistoscopul Nietze la un câine viu, pe care a numit-o “celioscopie”, apoi introduce
acestă tehnică la om pentru explorarea peritoneului, rezultatele fiind communicate abia în 1923.
Acesta a creat pentru prima dată pneumoperitoneul folosind aer filtrat printr-o pânză sterilă de
bumbac. În anul 1910, H.C. Jacobaeus din Stockholm a utilizat pentru prima dată termenul de
laparoscopie după ce a explorat cavitatea peritoneală la subiecţi umani prin introducerea
cistoscopului Nitze, fără insuflatie peritoneală prealabilă. El a descris folosirea laparoscopului la
pacienţi cu ascită. Jacobaeus a descris şi explorarea cavităţilor pleurală şi pericardică. Kelling şi
Jacobaeus sunt consideraţi pionierii laparoscopiei. Jacobaeus introducea trocarul direct fără a
crea în prealabil pneumoperitoneul. În anul 1938, Janos Veress a descris un ac nou pentru

2
realizarea pneumotoracelui, în scopul tratamentului tuberculozei. Acest ac este astăzi cel mai
folosit în crearea pneumoperitoneului.
Elveţianul Richard Zollikofer a fost primul care a recomandat ca dioxidul de carbon să fie
preferat ca gaz de insuflație peritoneală. El a folosit CO2 în locul aerului filtrat sau al azotului.
În 1944, Raoul Palmer începe examinarea laparoscopică a pacientelor cu sterilitate. El
preconizează examinarea în poziţie Trendelenburg accentuată pentru a facilita explorarea
organelor genitale. Palmer a inventat o canulă uterină pentru manipularea uterului, creând o
vizibilitate mai bună asupra trompelor şi ovarelor, canula putând fi folosită şi pentru realizarea
explorării permeabilităţii tubare. De asemenea Palmer a inventat şi o pensă de biopsie ovariană şi
a accentuat importanţa monitorizării presiunii intraabdominale. Deoarece manipularea organelor
genitale interne era dureroasă Palmer sugereaza și introduce in practică realizarea laparoscopiei
sub anestezie generală.
Laparoscopia şi explorarea endoscopică în general căpătat o largă acceptabilitate după
introducerea în 1952, de către Fourestier şi colaboratorii săi, a conceptului de „lumină rece". În
acelaşi an, Hopkins şi Kapany, în Anglia, au introdus fibrele optice în domeniul endoscopiei.
Ginecologul german Kurt Semm a realizat pentru prima dată un aparat pentru insuflaţia
continuă şi monitorizarea presiunii abdominale. Perfecţionarea instrumentarului şi mai ales
creşterea abilităţii chirugicale au făcut posibile noi intervenţii laparoscopice. Astfel, Reich
realizează în anul 1989 prima histerectomie laparoscopică, iar în 1991 şi 1992 este comunicată
experienţa histerectomiei vaginale asistată prin laparoscopie.
În Romania, în 1937, Victor Dimitriu , colaborator al lui Ernest Juvara, începe studiile de
laparoscopie pe animale şi om, iar în 1959 publicã tehnica personalã (folosind cistoscopul
Nietze) şi rezultatele obținute pe 25 de pacienți. Prima colecistectomie a fost realizată în anul
1991 la Constanța de catre profesorul Bernard Descot ca apoi în anul 1992 să se realizeze prima
colecistectomie realizată integral de o echipă autohtonă ghidată de prof. S.Duca.
Odată cu dezvoltarea tehnicilor video și inventarea de noi echipamente complexe care să
asiste actul chirurgical, laparoscopia a devenit un gold standard pentru anumite tipuri de operații
și continuă să își extindă indicațiile în multiple arii chirurgicale.

3
3. Evoluţia laparoscopiei
Alături de explorarea cavităţii peritoneale (laparos - laparoscopie sau celom -
celioscopie), folosindu-se aceleaşi principii tehnologice, au fost explorate şi alte cavităţi naturale
ale corpului uman:
- toracoscopia - explorarea cavităţii toracice - nu necesită insuflare spre deosebire de
laparoscopie în care se introduce bioxid de carbon în cavitatea peritoneală pentru obţinerea
spaţiului necesar manevrării instrumentelor;
- artroscopie - explorarea cavităţilor articulare;

- retroperitoneoscopie - explorarea spaţiului retroperitoneal;

Apariţia chirurgiei laparoscopice a permis înlocuirea, în foarte multe cazuri, a inciziilor


chirurgicale largi, traumatizante pentru peretele abdominal, cu 3-6 incizii mici, de 5-15 mm
diametru fiecare, prin care se introduc tuburi metalice sau de plastic, etanşe numite trocare. Prin
aceste trocare se introduc în cavitatea abdominală optica operatorie la care este ataşată camera
video şi un număr variabil de instrumente chirurgicale laparoscopice. Evoluţia tehnologică
permanentă a permis miniaturizarea acestor instrumente, în unele cazuri operaţiile efectuându-se
pe incizii de 3 mm - minilaparoscopie.
Următorul pas către un acces cât mai puţin traumatizant pentru peretele abdominal a
fost cel de asociere a tuturor trocarelor folosite într-o operaţie laparoscopică într-unul singur cu
diametru de 25-30 mm, introdus întotdeauna prin orificiul ombilical. Acest tip de chirurgie
laparoscopică se numeşte chirurgie uniorificială.
Asocierea endoscopiei (digestive, urinare, genitale) cu laparoscopia a dus la apariţia
unei noi ramuri de tehnici chirurgicale - N.O.T.E.S. (Natural Orificies Trans Endoscopic
Surgery). Conceptul presupune pătrunderea cu echipament endoscopic specializat în cavităţi care
prezintă comunicare cu exteriorul corpului uman prin orificii naturale şi străbaterea pereţilor
acestor cavităţi pentru a ajunge în cavitatea peritoneală în scop explorator sau chirurgical. Acest
tip de chirurgie se mai numeşte chirurgie transorificială sau chirurgie fără cicatrici (scarless
surgery) şi este încă în stadiul de dezvoltare.
Introducerea înaltei definiţii în transmisia imaginii laparoscopice pe de o parte şi
miniaturizarea instrumentarului laparoscopic pe de altă parte, au condus la necesitatea realizării
4
unor gesturi extrem de precise şi fine de către chirurg. Astfel s-a dezvoltat conceptul chirurgiei
robotice, în care instrumentele sunt manipulate de braţele unui robot, acesta la rândul său fiind
manevrat de către chirurg care este aşezat la o consolă de comandă alături de masa de operaţie.
Interpunerea robotului între chirurg şi pacient a permis eliminarea tremorului mâinii precum şi
introducerea în utilizare a unor instrumete care să permită toate mişcările pe care le face
articulaţia mâinii.
Consecutiv introducerii transmiterii HD s-a dorit, pentru o mai bună coordonare şi
precizie a mişcărilor, obţinerea profunzimii câmpului operator. Astfel a început introducerea
chirurgiei laparoscopice 3D, devenită standard pentru chirurgia robotică şi opţională pentru
chirurgia laparoscopică convenţională.
Dezvoltarea transmiterii de date din punct de vedere al vitezei şi al volumului a permis
creşterea distanţei dintre chrurgul aflat la consola de control din chirurgia robotică şi robotul
propriu-zis. Astfel a apărut telechirugia, ramură a chirurgiei laparoscopice ce va fi detaliată mai
jos.

4. Chirurgia laparoscopică
4.1. Avantaje şi dezavantaje comparativ cu chirurgia clasică
Avantajele laparoscopiei
În afară de evitarea inciziilor de acces largi, dureroase, ale peretelui abdominal,
laparoscopia permite ca intervenţiile să se desfăşoare fără expunerea viscerelor în atmosfera
inconjurătoare, fapt ce reduce hipotermia, deshidratare şi contaminarea microbiană; de asemenea
prin chirurgie minim invazivă se evită manipularea organelor interne şi tracţiunile exercitate pe
acestea pentru crearea câmpului operator. Toate aceste elemente contribuie la reducerea drastică
a traumei operatorii, rezultatul fiind:
- reducerea durerii postoperatorii, pacienţii necesitând medicaţie analgetică minimă;

- reducerea morbidităţii asociate cu plaga chirurgicală (serom, supuraţii, evisceraţii,


eventraţii);

5
- reducerea perioadei de ileus dinamic postoperator;

- sângerare intraoperatorie mult redusă;

- cicatrici postoperatorii minime;

- diminuarea efectului imunosupresiv al traumei chirurgicale, efect important în special


pentru pacienţii cu afecţiuni oncologice.
Toate elementele descrise mai sus contribuie la reducerea perioadei de spitalizare şi
implicit la diminuarea costurilor medicale, precum şi la scurtarea perioadei de recuperare
postoperatorie.
De asemenea, prin limitarea contactului chirurgului cu sângele sau alte fluide ale
pacientului, se reduce drastic riscul de transmitere a unei infecţii bacteriene sau virale atât pentru
chirurg cât şi pentru pacient.
Tehnologia video digitală (în prezent de înaltă definiţie sau 3D) folosită, precum şi forma,
dimensiunea şi mobilitatea instrumentarului specific laparoscopiei, oferă chirurgului vizualizare
şi acces îmbunătăţite în spaţii înguste din cavitatea abdomino-pelvină, precum şi posibilitatea
magnificării detaliilor.

Dezavantajele laparoscopiei
Limitele laparoscopiei sunt determinate în principal de expertiza echipei chirurgicale.
Antrenarea în chirurgia laparoscopică presupune:
- coordonarea suplimentară ochi-mână;

- transformarea (la nivel cortexului chirurgului) a unei imagini 2D (oferită de monitorul


medical) într-una 3D (imaginea plană la care se adaugă profunzimea câmpului operator) care să
permită manipularea în spaţiu a instrumentelor chirurgicale;
- înlocuirea simţului tactil cu cel vizual şi cu palparea prin intermediul instrumentelor;

- adaptarea forţei exercitate asupra instrumentarului în aşa fel încât să nu se producă


leziuni ale organelor disecate sau distrugeri ale instrumentarului folosit;

6
- atunci când se utilizează energie termo-electrică, chirurgul trebuie să acorde atenţie
sporită traiectului instrumentului folosit pentru ca acesta să nu determine, în contact cu diverse
structuri anatomice, leziuni diatermice.
Alături de cele enunţate, tehnica propriu-zisă a laparoscopiei prezintă, la rândul ei, o serie
de dezavantaje:
- începutul intervenţiei se face, de principiu, prin introducerea oarbă în cavitatea

peritoneală a unui ac (numit ac Veress) prin care se insuflă bioxid de carbon pentru obţinerea

pneumoperitoneului; gestul poate duce la leziuni vasculare, viscerale sau la insuflarea CO2 în

alte spaţii decât cele dorite;

- caracterul minim invaziv al laparoscopiei presupune utilizarea unor instrumente

miniaturizate care, în condiţiile unor leziuni voluminoase sau dure creează dificultăţi de

prehensiune sau tracţiune;

- în condiţiile unor leziuni vasculare importante, sângele poate inunda câmpul operator în

ritm superior posibilităţii de aspirare, făcând dificilă identificarea sursei de hemoragie;

- insuflarea CO2 în cavitatea peritoneală poate fi însoţită de dezechilibre respiratorii şi

cardio-vasculare induse de presiunea exercitată de gaz asupra cupolei diafragmatice şi pe marile

vase retroperitoneale; totodată o parte din CO2 se absoarbe prin membrana peritoneală inducând

hipercapnie;

- la finalul intervenţiei o parte din gazul introdus în cavitatea peritoneală rămâne

subdiafragmatic, fapt ce induce durere postoperatorie în baza toracelui cu iradiere scapulo-

humerală.

4.2 Indicaţii şi contraindicaţii


Evaluarea inițială a pacientului ia în considerare indicațiile și contraindicațiile legate de
chirurgie laparoscopică. Nu există reguli rigide și nici evaluări rapide și de foarte putine ori ne

7
întâlnim cu termenul de "contraindicație absolută", cu mici excepții indicațiile trebuie
personalizate și trebuie considerate ca o orientare, mai degrabă decât un decret final.
4.2.1 Contraindicatii absolute si relative ale chirurgiei laparoscopice
Contraindicații absolute
Laparotomii multiple
Cei mai mulţi laparoscopişti sunt de acord că pacientele cu multiple intervenţii
chirurgicale abdominale (peritonită, ocluzii intestinale prin bride aderenţiale, protocoale
operatorii ce descriu adeziolize laborioase afectând peretele abdominal anterior) trebuie să
impună rezerve faţă de metoda laparoscopică.

Boli cardiace severe


Condiţiile specifice tehnicilor de laparoscopie legate de poziţia pacientei şi
pneumoperitoneu au consecinţe hemodinamice (scăderea debitului cardiac) şi respiratorii
(scăderea complianţei toracopulmonare). De aceea bolile cardiace severe rămân o contraindicaţie
pentru laparoscopie, mai ales dacă pacienta nu poate tolera poziţia Trendelenburg sau decubitul
dorsal. Chiar şi sterilizarea electivă poate fi contraindicată la pacientele cu boli cardiace severe.
Dacă aceasta trebuie totuşi făcută, vor fi acceptate numai pacientele care pot tolera poziţia
Trendelenburg cel puţin 15 minute, anestezia recomandată va fi cea locală pentru a interfera
minimal cu funcţiile cardiovasculară şi respiratorie, iar chirurgul va fi foarte experimentat.
Ocluzia intestinală
Ocluzia intestinală, prin distensia abdominală marcată, prin posibilitatea existenţei unor
aderenţe visceroparietale sau visceroviscerale care să o fi generat, precum şi prin ascensionarea
diafragmului, contraindică insuflaţia peritoneală, reduc camera de lucru şi cresc foarte mult riscul
perforaţiei intestinale.
Şocul hipovolemic
In prezenţa unei presiuni arteriale instabile, laparotomia se impune pentru că ea permite
un acces rapid asupra sursei sângerării şi controlul ei (sarcina ectopică rupta, ruptura splenică sau
hepatică).
Tumora pelvină voluminoasă

8
Prezenţa unei formaţiuni pelvine sau pelviabdominale voluminoase este o altă
contraindicaţie. Pe lângă riscul de a leza tumora, camera de lucru va fi redusă iar condiţiilec de
vizualizare, precare, făcând dificilă sau chiar imposibilă stabilirea naturii şi apartenenţei tumorii.
Peritonită acută cu distensie intestinală
Distensia intestinală apărută pe fondul unei peritonitecacute sau ocluzia intestinală
complicată cu o peritonită acută sunt contraindicaţii pentru laparoscopie. Laparotomia se impune
pentru îndepărtarea obstacolului.

4.2.2 Contraindicații relative


Mai multe intervenții chirurgicale anterioare majore trebuie considerată o posibilă
contraindicație, în funcție de acestea tehnica de pătrundere în cavitatea peritoneală trebuie să fie
personalizată, adaptată unui abord facil și este necesară abilitatea chirurgului de a converti rapid
la laparotomie. Cu toate acestea, abordul poate să fie posibil pe cale laparoscopică.
Obezitatea morbidă poate fi descurajantă pentru un laparoscopist neexperimentat, cu toate
acestea, cu utilizareade tehnici si echipament adecvat, pacienții obezi sunt candidați pentru
laparoscopie.
Sarcina peste 5 luni trebuie să fie abordată cu o o mare atenție datorită pelvisului aproape
complet umplut cu uterul extins. Unii chirurgi au folosit laparoscopia fără gaz în mai mult sarcini
avansate, dar majoritatea studiilor au arătat că CO2 introdus in pneumoperitoneu nu dăunează
fătului.
Pacienți cu patologii severe ce pot să fie decompensate de tehnicile anestezice sau de
poziția abordată pot fi abordați cu prudență prin chirurgie laparoscopică. Este important pentru a
nu compromite echilibrul bio-umoral ce poate complica evoluția postoperatorie.
Pacientul nu trebuie compromis prin chirurgie laparoscopică dacă o masă malignă nu
poate să fie îndepărtată fără ruperea masei și compromiterea loco-regionala în sensul unei
diseminări. Chirurgii trebuie să fie capabili să săvârșească un act complet, in condiții oncologice
complete, adecvate unui prognostic corect.

9
5. Laparoscopia diagnostică
5.1 Laparoscopia diagnostică pentru afecţiuni acute
Laparoscopia diagnostică este o procedura de evaluare care păstreză caracteristicile,
indicațiile și contraindicțiile procedurii de bază. Fiind o tehnică minim invazivă poate să
evalueze cu impact minim afecțiuni bănuite sau deja știute și poate oferi informații ce ulterior
vor ghida conduita terapeutică.
Laparoscopia diagnostică își găsește utilitatea în caz de diagnostic preoperator incert cu
indicație chirurgicală clară sau diagnostic operator incert cu indicație chirurgicală incertă.
Necesită evaluarea completă a cavității abdominale.
Laparoscopia diagnostică poate să fie folosită in patologii acute sau cronice cu scopul
unei evaluări amanunțite a diferitelor etaje abdominale. Dacă in patologia abdomenului superior,
laparoscopia diagnostică este mai dificilă datorată structurilor ce se pot vizualiza corect doar
dupa o disecție amănunțită, in patologia abdomenului inferior, sferă pelvină, accesul este facil si
se pot vizualiza structurile si raporturile lor cu ușurință.
Laparoscopia in etajul supramezocolic evaluează structuri ca peritoneu, ficat, veziculă
biliară, stomac, splină și pancreas, evaluand patologii acute și cronice pentru un diagnostic corect
și minim invaziv al posibilelor patologii.
Laparoscopia diagnostica in etajul submezocolic este dificilă, presupune ridicarea micului
epiploon și o disecție amănunțită a structurilor pentru o vizualizare corectă.
Laparoscopia in etajul abdominal inferior este considerate facilă si se pot vizualiza
structurile si raporturile lor cu ușurință.

5.1.1. Diagnosticul abdomenului acut


În abdomenul acut chirurgical, laparoscopia este totdeauna primordial una diagnostică şi
poate fi continuată cu proceduri terapeutice laparoscopice sau clasice în funcţie de leziunile
decelate intraoperator.
Laparoscopia diagnostică este o procedură chirurgicală minim invazivă care permite
examinarea vizuală a organelor intra-abdominale pentru a detecta patologia existentă.

10
Laparoscopia diagnostică a fost introdusă pentru prima dată în 1901, când chirurgul
german Georg Kelling a efectuat o peritoneoscopie la un câineși a numit-o "celioscopie". Un
internist suedez pe nume H. C. Jacobaeus este creditat cu efectuarea primei laparoscopii de
diagnostic la om în 1910.
Contraindicații
- O infecție activă a peretelui abdominal anterior lângă intrarea planificată sau locul
trocarului accesoriu este o contraindicație absolută pentru efectuarea laparoscopiei diagnostice.
- Lipsa de cooperare este o contraindicație atunci când se utilizează anestezie locală.
- Coagulopatia necorespunzătoare este o contraindicație, dar gradele minore de
coagulopatie nu sunt contraindicații la laparoscopia diagnostică.
- Obezitatea și intervenția chirurgicală anterioară nu sunt contraindicații la laparoscopia
diagnostică.
Atunci când se efectuează sub anestezie generală, pacienții cu boli cardiace, BPOC,
rezerve cardio-pulmonare diminuate sau intervenții chirurgicale abdominale anterioare nu sunt
candidați la laparoscopia diagnostică.
Avantaje
Rezultat mai bun din punct de vedere cosmetic, incizie mică, cicatrice mică.
Incizia mai mică duce la mai puține leziuni și la afectarea țesutului mai puțin, ducând la o
durere mai mică postoperatorie.
Retragerea este asigurată de pneumoperitoneul cu presiune joasă, dând o forță difuză
aplicată ușor și uniform pe întregul perete abdominal, provocând traume minime și o deteriorare
mai redusă a seroasei. Deci, există șanse mai mici de aderări postoperatorii.
O mai bună vizualizare a spațiilor paracolice și a cavității pelvine care nu este posibilă cu
rapiditate prin laparotomie diagnostică.
Dezavantaje
În comparație cu USG, CT și IRM, laparoscopia diagnostică este o procedură invazivă,
deci există mai multe șanse de complicații.
Pentru laparoscopia diagnostică, sunt necesare instrumente speciale costisitoare și
pregătire special a echipei.

11
În cazul sângerării arteriale intraoperatorii, hemostaza este dificil de realizat și poate fi
necesară conversia la o intervenție chirurgicală deschisă.
Pași de efectuat în laparoscopia diagnostică
Se inspectează întreaga cavitate abdominală
Începem la lobul stâng al ficatului, dar orice schemă poate fi utilizată atâta timp cât este
consecventă. Apoi, verificați în jurul ligamentului falciform la lobul drept al ficatului, vezicii
biliare și hiatus. După verificarea stomacului, deplasați-vă pe cecum și apendice și verificați
ileonul terminalului, urmați colonul în jurul colonului sigmoid și apoi verificați pelvisul. Ar
trebui să fiți familiarizați cu utilizarea poziției și a manipulării pentru a ajuta la vederea. Aceasta
este prima procedură de învățat atunci când învațăm o intervenție chirurgicală laparoscopică.

Laparoscopia în abdomenul acut de cauze ginecologice.


I. Abdomen acut provocat de hemoragii intraabdominale:
1.1 Sarcina extrauterină (ectopică);
1.2 Apoplexia ovariană;
1.3 Trauma organelor genitale interne,
II. Abdomen acut provocat de ischemia organelor genitale interne:
2.1 Torsiunea tumorilor ovariene pe pedicul alungit;
2.2 Torsiunea nodulului miomatos subseros pe pedicul;
2.3 Necroza nodulului miomatos uterin.
III. Abdomen acut provocat de maladii inflamatorii ale organelor genitale interne:
3.1 Maladii purulente ale anexelor genitale (piosalpinx, piovarium);
3.2 Parametrită purulentă cu perforaţia în cavitatea abdominală;
3.3 Pelvioperitonită şi abces al spaţiului Douglas;
3.4 Peritonită generalizată.
IV. Abdomen acut provocat:
5.1.2. Laparoscopia in traumatologie.
Introducerea laparoscopiei a oferit chirurgilor traumatici o optiune de diagnostic
valoroasa si, uneori, terapeutica. Natura minimă invazivă a intervenției chirurgicale

12
laparoscopice, combinată cu o recuperare postoperatorie potențial mai rapidă, simplificarea
îngrijirii plăgilor, precum și un număr din ce în ce mai mare de modalități terapeutice
intraoperatorii viabile prezintă o alternativă atractivă pentru mulți traumatologi atunci când
administrează pacienți stabili hemodinamic cu selectiv abdominale traumatice leziuni. În același
timp, laparoscopia are propriul profil de complicație unică.
Printre pacienții cu traumatisme abdominale, principala preocupare este reprezentată de
posibila leziune a ficatului sau a splinei, care nu a fost identificată în timpul evaluării inițiale, în
special la pacienții cu parametri hemodinamici normali. Folosirea unei laparoscopii în astfel de
cazuri ar contribui la excluderea oricăror leziuni ale organelor asociate sau hemoragii, în special
ale intestinului, care nu au fost vizibile în imagistică. În timp ce lichidul intraabdominal poate fi
observat în mod obișnuit pe scanările CT sau US, aceasta poate fi asociată fie cu traumatisme
abdominale, fie poate fi secundară măsurilor de resuscitare. Este dificil să se identifice tipul de
lichid bazat numai pe imagistica diagnostică; prin urmare, o laparoscopie poate fi utilizată în
aceste circumstanțe pentru a identifica fluidul și a obține probe pentru analiză.
Cu toate acestea, utilitatea diagnostică a unei laparoscopii depinde în primul rând de
competențele chirurgului.
Principalele avantaje ale laparoscopiei de diagnostic în traumatismele abdominale sunt:
posibilitatea depistării leziunilor peritoneului, vizualizarea directă a viscerului lezat, evaluarea
hemoragiilor active şi evitarea laparotomiilor inutile (40-60%) Laparoscopia de diagnostic este
indicată în principiu, în absenţa unor contraindicaţii generale absolute, la pacienţii stabili
hemodinamic, care prezintă suspiciunea unor leziuni viscerale intraabdominale cu date clinice şi
imagistice neconcludente. Astăzi sunt statuate indicațiile laparoscopiei în traumă la pacienţii
stabili hemodinamic, precum şi indicaţiile si algoritmurile terapeutice în funcţie de tipul
traumatismului, închis sau deschis. Astfel, indicaţiile de principiu ale laparoscopiei de diagnostic
în traumă la pacienții stabili hemodinamic includ traumatismele abdominale închise,
traumatismele abdominale deschise suspect sau cert penetrante, plăgile penetrante toraco-
abdominale, traumatismele abdominale prin arme de foc, cu traiect intraperitoneal incert (plăgile
tangenţiale), suspiciune de leziuni ale diafragmului şi pacienţii selectaţi pentru managementul
nonoperator, cu deteriorarea progresivă a datelor clinice, biologice şi imagistice. Există statuate

13
de asemenea indicaţii şi algoritmuri de diagnostic şi tratament specifice pentru cele două tipuri
de traumatismele abdominale, închise şi deschise. Astfel, în traumatismele abdominale închise,
laparoscopia de diagnostic este indicată la pacienţii stabili hemodinamic, cu leziuni ale viscerelor
parenchimatoase şi hemoperitoneu care creşte lent progresiv, la cei cu suspiciune de leziuni
viscerale, precum şi la pacienţii cu abdomen neclar (discrepanță între datele imagistice şi cele
clinice, cu deteriorarea celor din urmă), în timp ce în traumatismele abdominale deschise,
laparoscopia de diagnostic este indicată la pacienţii stabili hemodinamic, cu plăgile înjunghiate
(confirmă interesarea peritoneului, permite depistarea leziunilor viscerale, care, în funcţie de
tipul şi gravitatea lor, pot fi sau nu rezolvate laparoscopic), plăgile penetrante toraco-abdominale
şi plăgile tangenţiale prin arme de foc, în care laparoscopia permite excluderea lezării
peritoneului în cazurile în care examenul clinic este echivoc, evită laparotomiile albe şi previne
riscul leziunilor viscerale nediagnosticate.
Deşi laparoscopia câştigă tot mai mult teren ca metodă de diagnostic şi tratament în
traumatismele abdominale, trebuie menţionate pe de-o parte limitele sale organizatorice (sală de
operaţie echipată corespunzător + personal antrenat + servicii de investigaţie imagistică
performante disponibile 24 ore din 24) şi implicaţiile medicolegale legate de consimţământul
informat, precum şi faptul că abordul laparoscopic al traumatismelor abdominale este grevat de o
serie de complicaţii specifice acestui tip de chirurgie, care pot influenţa evoluţia postoperatorie a
bolnavului: pneumotoraxul compresiv indus de pneumoperitoneu la pacienţii cu leziuni
diafragmatice, embolii gazoase la pacienţii cu leziuni venoase în special la nivelul ficatului,
dilacerări viscerale în cazul laparoscopiei fără insuflaţie de gaz, absorbţia transperitoneală de
CO2, care determină modificări hemodinamice şi metabolice: acidoză, insuficienţă cardiacă,
emfizem subcutanat, creşterea presiunii intracraniene şi disecţia subcutanată sau retroperitoneală
indusă de pneumoperitoneu.
5.1.3. Diagnosticul laparoscopic la pacienţii critici
Indicaţiile principale ale efectuării laparoscopiei diagnostice în cadrul serviciului de
terapie intensivă sunt:
- sepsisul neexplicat de alte afecţiuni (pneumonie, infecţie de cateter, infecţie urinară)
- insuficienţa multiplă de organ;

14
- sindromul inflamator sistemic sever;
- acidoza metabolică neexplicată de existenţa altor afecţiuni (ex. şoc cardiogen);
- distensia abdominală care nu este determinată de ocluzia intestinală.
Contraindicaţiile metodei sunt:
- coagulopatii severe necorectabile;
- hipercapnie necorectabilă cu presiune parţială CO2 mai mare de 50 mm Hg;
- pacienţi fără speranţă de viaţă;
- pacienţi cu indicaţie clară de intervenţie chirurgicală;
- pacienţi cu infecţii ale peretelui abdominal (celulite, fasceite, plăgi deschise);
- abdomenul pluricicatricial sau istoric de intervenţie chirurgicală abdominală mai recentă
de 30 zile;
- suspiciunea de sindrom de compartiment abdominal.

5.2 Laparoscopia în afecțiunile cronice


Laparoscopia diagnostica: este utilizata pentru evaluarea pelvisului in durerile acute sau
cronice, sarcinii ectopice, endometriozei, torsiunii anexiale sau in alta patologie chirurgicala. In
functie de aspectele constatate acestea se pot rezolva tot pe cale laparoscopica. Daca se ridica
suspiciunea unei malignitati se pot efectua pe aceasta cale biopsii din zonele suspecte. Pentru
evaluarea permeabilitatii tubare se injecteaza un colorant cu ajutorul unei canule plasate
intrauterin si se vizualizeaza pasajul acesteia la nivelul trompelor uterine.
Exista numeroase afecțiuni cornice ce beneficiaza de evaluare diagnostică prin
intermediul laparoscopieiși cele mai multe dintre ele pot beneficia si de tratament pe cale
laparoscopică.
Liza aderentelor: aderentele reprezinta tesut fibros format intre organele pelvine ca
urmare a unor infectii (apendicita, boala inflamatorie pelvina, etc), endometriozei sau
interventiilor chirurgicale in antecedente. Aderentele pelvine pot duce la infertilitate si la durere
pelvina cronica. Liza acestora pe cale laparoscopica reprezinta tratamentul de prima intentie.
Diagnosticul endometriozei: Endometrioza reprezinta prezenta de tesut endometrial
(mucoasa uterina) in afara localizarii sale normale, cel mai adesea in trompele uterine, ovare sau

15
la nivelul tesuturilor pelvine astfel tesutul care captuseste uterul (denumit endometru) va ajunge
sa se dezvolte si in alte regiuni din exteriorul uterului. Laparoscopia reprezinta principala metoda
de diagnostic si tratament al acestei afectiuni. Leziunile endometriozice pot fi excizate sau se
practica ablatia acestora folosind instrumentele de electrochirurgie. Studiile efecutate in centre
medicale de renume arata o imbunatatire a fertilitatii si o diminuare a durerilor pelvine dupa
acest tip de interventii.
Chisturile ovariene: Chisturile simple ovariene cu dimensiuni de peste 6 cm si care
persista mai mult de doua cicluri menstruale la femeia in premenopauza si negravida au indicatie
terapeutica chirurgicala. Interventia se poate efectua fie prin laparoscopie fie prin laparotomie
daca exista suspiciunea unei malignitati. Tratamentul chirurgical este necesar in cazul aparitiei
unor complicatii: torsiunea sau ruptura chistului, dureri pelvine severe sau sangerari, dimensiuni
mari ale chistului sau existenta unei suspiciuni de cancer ovarian.
Fibroamele uterine: Fibromul reprezinta o tumora benigna ce se dezvolta din fibrele
musculare ale uterului. Indicatia si modalitatea de tratament chirurgical se pun in functie de
varsta pacientei, localizarea si dimensiunea fibroamelor. In cazul femeilor ce doresc pastrarea
functiei reproductive sau la care prezenta fibroamelor reprezinta cauza infertililtatii se indica
miomectomia ce reprezinta ablatia fibroamelor cu pastrarea uterului, aceasta se poate efectua atat
laparoscopic cat si prin laparotomie (In cazul fibroamelor voluminoase, etc).
Tulburarile de statica pelvica: Prolapsul uterin reprezinta alunecarea uterului din
pozitia sa fiziologica ca urmare a slabirii elementelor anatomice de sustinere, situatie similara
fiind intalnita si in cazul prolapsului de bolta vaginala (ce poate apare la femeile
histerectomizate). Uneori, prolapsul este atat de pronuntat, incat uterul poate sa se exteriorizeze
prin vagin. Pentru rezolvarea acestei probleme au fost dezvoltate o serie de tehnici chirurgicale al
caror scop este repunerea in pozitie normala a uterului si intarirea elementelor de sustinere a
acestora. Pe cale laparoscopica se poate realiza suspensia uterului sau boltei vaginale folosind o
plasa de polipropilena.
Oncologie: Laparoscopia este de mult timp utilizata in afectiunile oncologice pentru
second-look-ul ce urmeaza tratamentului chimioterapic si chirurgical radical. Recent,
laparoscopia este utilizata pentru stadializare putandu-se efectua pe aceasta cale biopsii,

16
omentectomie, limfadenectomie pelvica si periaortica. Limfadenectomia pe cale laparoscopica
face parte integranta din tratamentul radical cu pastrarea fertilitatii in cancerul de col incipient.
Laparoscopic se poate efectua si transpozitia ovariana preiradiere pentru scoaterea acestora din
zona iradiata astfel pastrandu-se functia acestora.
AVANTAJE
Avantajele chirurgiei laparoscopice de diagnostic vin in principal din caracterul minim
invaziv al acesteia ceea ce duce la o agresiune mult mai mica asupra organismului cu scaderea in
intensitate a durerii postoperatorii si de aici scaderea medicatiei, risc infectios redus, durata de
spitalizare redusa unele interventii pot fi efectuate cu internare de zi, vindecare mai rapida si cu
rezultat estetic bun, mobilizarea mai rapida postoperator, scaderea complicatiilor intra si
postoperatorii.
Durata mai scurta a interventiilor chirurgicale laparoscopice se datoreaza in principal
lipsei timpului parietal. Pierderea mai mica de sange intraoperator si agresiunea imunologica
minima reprezinta aspecte importante la pacientii tarati al caror organism ar suporta mai greu o
interventie clasica.
Integrarea sociala se face in medie cu 2 saptamani mai devreme decat in cazul chirurgiei
deschise.
5.2.1 Rolul laparoscopiei in stadializarea leziunilor neoplazice
Unul din principiile diagnosticului în cancer este reprezentat de certitudinea diagnostică
bazată pe examenul histo-patologic. În acest sens, rolul diagnostic al chirurgiei laparoscopice
este major şi constă din obţinerea de ţesut tumoral în vederea examenului histologic. Examenul
histopatologic este singurul care conferă certitudinea diagnostică de malignitate, fapt ce face ca
procedurile bioptice să necesite, de multe ori, intervenţia chirurgului.
Stadializarea reprezintă clasificarea extensei anatomice a unui cancer la un individ.
Stadializarea specifică grupează pacienţii pe categorii în funcţie de sediul anatomic tumoral.
Stadializarea este una esenţială pentru tratament şi necesită înţelegerea biologiei tumorakle ca şi
extensia bolii. Actul chirurgical deţine un rol important în stadializarea bolii neoplazice.
Definirea precisă a extensiei reale a bolii maligne constituie a doua etapă obligatorie după cea
diagnostică.

17
Exemple ale rolului chirurgiei în stadializarea neoplasmelor sunt:
- laparoscopia exploratorie pentru identificarea şi inventarierea leziunilor metastatice;
exemplul cel mai bun îl reprezintă cancerul ovarian unde chirurgia iniţială ca mijloc de
stadializare este structurată în timpi, bine codificaţi, cu recoltarea biopsiilor multiple de pe faţa
abdominală a diafragmului şi spaţiile parieto-colice.
- biopsierea ganglionilor loco-regionali în cancerele de sân, colon, testicul, vezică
urinară, cu intenţie în primul rând prognostică. De exemplu, statusul ganglionilor reprezintă cel
mai important factor prognostic după stadiul bolii.
Laparoscopia este actual larg utilizată în stadializarea malignităţilor şi face parte din din
proocoalele de stadializare ale cancerelor: gastrice, pancreatice, hepatobiliare şi tumorilor
urologice. Laparascopia - este acceptată ca un instrument diagnostic şi de stadializare în cancer.
Când biopsia ghidată imagistic nu poate furniza diagnosticul în cazul unei largi categorii de
pacienţi deoarece unele zone nu sunt accesibile biopsiei, bipopsia laparoscopică poate frecvent
reprezenta soluţia. Aceasta poate include tumorile situate la nivelul mezenterului, spaţiului
retroperitoneal și pelvin. Un alt beneficiu al laparascopiei este faptul că poate utiliza
ultasonografia intraoperatorie via laparoscop. Acesta permite depistarea şi biopsia (stadializarea)
în organele solide precum ficatul care nu a fost posibilă prealabil. Leziunile mai mici de 1cm pot
fi identificate şi biopsiate şi chiar tratate prin tehnicile ablative. Asocierea echo-doppler permite
identificarea şi tratarea structurilor vasculare şi ablaţia acestora, intraoperator. Va trebui să se
manifeste precauţie asupra posibilităţii de recidivă chiar la sedul de intratre a laparoscopului în
cazul asitei sau carcinomatozei pritoneale.
Laparaoscopia este utilizată pentru stadializare înaitea chirugiei definitive in următoarele
malignităţi:
- cancer esofagian
- cancer gastric
- cancer pancreatic
- cancer hepatic
- cancer prostatic
- cancer ovarian

18
Chirurgia laparoscopică este perfect adaptată stadializării: evaluarea extensiei
intraperitoneale şi retroperitoneale. Ea are, de asemenea, şi un rol în pregătirea chirurgiei radicale
cu condiţia de a nu se produce efracţia tumorii şi de a se putea opera la distanţă de aceasta.
Chirurgia reducţională este însă prohibită.
5.2.2 Cancerele uterine
Chirurgia de stadializare a cancerelor uterine a fost abandonată în momentul lansării
chirurgiei laparoscopice. Balanţa între avantaje şi dezavantaje a înclinat definitive de partea
acesteia din urmă. Chirurgia laparoscopică a fost responsabilă de această schimbare. Cancerele
cu prognostic rezervat au rămas la fel, dar operaţia care permite definirea lor ca atare a devenit o
operaţie „minimal invazivă" şi a fost posibilă, datorită ei, evitarea efectuării unor operaţii cu
intenţie de radicalitate care în contextul formelor depăşite nu are sens şi care, în plus,
compromite şansele de succes ale tratamentelor alternative (radioterapie şi/sau chimioterapie).
Celălalt rol al chirurgiei laparoscopice în materie de cancere uterine se referă la
pregătirea unei operaţii radicale. Această pregătire este valabilă în măsura în care se poate
respecta principiul de bază al chirurgiei oncologice: manipularea trebuie făcută la distanţă de
tumoră.
5.2.3 Cancerele ovariene
Laparoscopia nu constituie un procedeu incurajator in diagnosticul cancerului ovarian.
Desi ea poate diferentia ocazional biomioame uterine sau endometrioze de un cancer ovarian,
aceste cazuri sunt rare.
Biopsia laparoscopica sau punctia aspirativa a unei mase ovariene intacte poate raspandi
celule maligne in cavitatea peritoneala, iar aspiratia fluidului chistic pentru examenul citologic
nu constituie o metoda de diagnostic in cancerul ovarian.
Peritoneoscopia este utilizata la pacientele second-look in cancerul ovarian la pacientele
la care s-a obtinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei.
Se poate afirma astfel ca laparoscopia pozitiva (cu biopsie pozitiva) este concludenta in
timp ce laparoscopia negativa trebuie sa fie urmata de o laparatomie exploratorie.
Procedura standardizata impune evaluarea laparsoscopica in cazurile selectionate a
cavitatii abdominale ( in special a tumorii si a carcinomatozei), daca rezectia radicala este

19
posibila se converteste la laparotomie, daca nu, se continua stadializarea laparsocopica prin
biopsii multiple si descrierea macroscopica cat mai exacta a leziunii.
5.2.4 Laparoscopia second look
Termenul de second look se refera la o reevaluare a cavitatii abdominale, intr-un moment
ulterior unei interventii chirurgicale urmate de tratament oncologic, pentru evaluarea precoce a
unei posibile recidive.
Este standardizata in acest moment in cancerul gastric si cancerul ovarian.
Laparoscopia este o metodă sigură și exactă de revaluare secundară la pacienții cu cancer
ovarian. Incidența complicațiilor este scăzută, în special în acest grup de pacienți, care au suferit
o intervenție chirurgicală abdominală anterioară. Rata evaluărilor negative și rata recurențelor la
pacienții cu aspect secundar negativ sunt echivalente cu cele descrise în studiile privind
evaluarea secundară prin laparotomie.
Termenul de "laparotomie secundară" ar trebui aplicat numai operațiilor efectuate la
pacienții care nu prezintă boli clinice și au realizat un program prescris de chimioterapie. Scopul
său este de a defini prezența și amploarea bolii persistente, de a permite rezecția acestor boli dacă
este posibil și de a ajuta la planificarea unui program ulterior de terapie pentru a îmbunătăți
șansele pacientului de a supraviețui. Dacă nu se constată nicio probă de boală brută sau
microscopică, tratamentul poate fi întrerupt pentru a evita complicațiile ulterioare, cu așteptarea
supraviețuirii pe termen lung. Operațiile efectuate în scopul evaluării periodice a răspunsului
tumoral, rezecției masei evidente clinic sau al ameliorării obstrucției intestinale nu ar trebui să fie
considerate intervenție chirurgicală secundară.

6. Laparoscopia terapeutică
Laparoscopia a cunoscut în ultimii ani o evoluţie remarcabilă, atât în domeniul chirurgiei
generale, cât şi în chirurgia ginecologică. Acest tip de chirurgie prezintă avantaje incontestabile
în comparaţie cu chirurgia convenţională: cicatrici abdominale estetice, durere postoperatorie
redusă, recuperare postoperatorie rapidă, durată redusă de spitalizare, medicaţie minimă, risc
redus de aderenţe postoperatorii, posibilitatea efectuării unor tehnici chirurgicale miniminvazive

20
conservatoare, cu păstrarea funcţiei menstruale şi reproductive a femeii. Intervenţiile chirurgicale
laparoscopice constituie, de cele mai multe ori, un succes, cu condiţia selectării corecte şi
riguroase a cazurilor care se pretează acestui tip de chirurgie. Patologia pelvină este una dintre
patologiile care beneficiază în cel mai înalt grad de avantajele chirurgiei laparoscopice.
Chirurgia laparoscopică terapeutică prezintă avantaje incontestabile pentru tratamentul
maselor tumorale. Avantajele chirurgiei laparoscopice sunt: tehnici chirurgicale miniminvazive,
conservatoare, risc infecţios redus, durere postoperatorie minimă, medicaţie minimă, durată
redusă de spitalizare, recuperare rapidă, cicatrici abdominale estetice, complicaţii intra- şi post-
operatorii reduse. Pacientele tinere beneficiază în cel mai înalt grad de aportul chirurgiei
laparoscopice deoarece prin intervenţiile chirurgicale laparoscopice se obţine un prognostic
funcţional ovarian optim. Succesul intervenţiilor laparoscopice depinde de selectarea corectă şi
riguroasă a cazurilor (vârsta pacientei, caracteristicile ecografice ale patologiei pelvine).
În chirurgia ginecologică laparoscopia și-a găsit numeroase domenii de investigare și
tratamnt al diferitelor patologice atât maligne cât si benigne.

Indicaţiile laparoscopiei chirurgicale:


- sterilizare tubară
- biopsie tumorală
- înlăturarea aderenţelor
- înlăturarea focarelor de endometrioză
- sarcina ectopică
- miomectomie
- salpingostomie şi salpingoliză
- colectarea ovulelor pentru IVF
- rezecţia ovariană
- diatermocoagularea ovariană, etc.
De asemenea patologiile maligne ale organelor genitale au cunoscut un abord radical prin
intermediul laparoscopiei, in acest moment există numeroase centre care confirma standardizarea
anumitor operații pelvine în forma lor laparoscopică.

21
6.1 Laparoscopia terapeutică in ginecologie
PATOLOGII BENIGNE
Patologiile benigne din sferă ginecologică ce pot să fie abordate pe cale laparoscopică
sunt multiple. De la indicațiile laparoscopiei in sferapatologiilor acute ce au fost discutate
anterior (de exemplu sarcina extrauterină), pană la abordarea oricărei tumori de la acest nivel,
indicațiile și stabilirea unui diagnostic preoperator sunt foarte importante pentru selectarea
cazurilor ce pot sa fie abordate prin intermediul tehnicilor minim invazive.
Cele mai frecvente patologii benigne intalnite sunt
6.1.1 Patologia uterina
Cea mai des întâlnită patologie benignă ce poate să fie abordată laparoscopic este
leiomiomul.
Histerectomia este una dintre cele mai frecvent interventii ginecologice, abordul
abdominal si cel vaginal fiind practicate in majoritatea interventiilor.
Avantajele pentru paciente a abordului laparoscopic insa sunt evidente: sangerare redusa,
spitalizare mai scurta, recuperare rapida, complicatii postoperatorii mai rare, si evident impact
estetic minor, cicatricile postoperatorii fiind aproape nedetectabile.
Curent se practica trei metode de histerectomie laparoscopica:
Histerectomia vaginala asistata laparoscopic (LAVH): vasele ovariene si uterine sunt
rezolvate pe cale laparoscopica, pasii urmatori: colpotomia (separarea colului uterin de vagin) si
sutura bontului vaginal fiind realizate pe cale vaginala.
Histerectomia laparoscopica supracervicala (LASH, LSH): se indeparteaza doar corpul
uterin, colul uterin ramane pe loc.
Histerectomia totala pe cale laparoscopica (TLH): se indeparteaza atat corpul cat si colul
uterin, sectionarea pediculilor vasculari, copotomia si sutura bontului vaginal realizandu-se in
totalitatre pe cale laparoscopica
Fatã de tehnica de abord abdominal avantajele importante sunt legate de traumatismul
parietal, cu toate consecintele care decurg de aici: durere postoperatorie, complicatii imediate si
la distantã, aspecte estetice. Recuperarea mult mai rapidã si spitalizarea de scurtã duratã sunt tot

22
consecinte ale lipsei inciziei parietale. Un avantaj specific tehnicii laparoscopice este efectuarea
culdotomiei la nivelul fundurilor de sac, conservând astfel un vagin mai lung cu aproximativ 2
cm decât tehnica clasicã.
Dezavantajele metodei tin de curba de învãtare mai lungã, corespunzãtor complexitãtii
procedurii. Timpul operator se reduce semnificativ odatã ce echipa chirurgicalã dobândeste
abilitatea tehnicã si mai ales clarificarea conceptualã. Utilizarea instrumentelor performante,
LigaSure Atlas în special, reduce semnificativ dificultatea procedurii si timpul operator. 
Privitor la diferitele tehnici chirurgicale, respectiv la raportul dintre manevrele
laparoscopice si cele transvaginale, opinia noastrã este cã efectuarea integral pe cale
laparoscopicã a întregii proceduri este metoda de elective. HVAL este o procedurã care
presupune 3 etape distincte: laparoscopicã, vaginalã si apoi din nou laparoscopicã. Schimbarea
pozitiei operatorului si necesitatea existentei a douã mese pentru instrumentar determinã
prelungirea timpului operator si atentie sporitã pentru respectarea regulilor de asepsie în câmpul
operator (schimbarea halatelor si mãnusilor la fiecare timp). Dezbaterea, interesantã din punct de
vedere strict tehnic, asupra celei mai bune modalitãti de abordare a pediculilor uterini (prin
ligaturã sau prin coagulare bipolarã), s-a încheiat într-un mod neasteptat prin folosirea unui
dispozitiv nou si foarte performant: pensa LigaSure. Pe de altã parte utilizarea unui dispozitiv
atât de eficient de electro-chirurgie trebuie avizat de o excelentã întelegere a anatomiei
chirurgicale locale. 
Miomectomia pe cale laparoscopică
Tratamentul chirurgical al mioamelor este necesar când acestea sunt simptomatice sau
complicate. Miomectomia este un procedeu cu intenție conservatoare și are indicații la femeile
care doresc prezervarea fertilității. Miomectomia laparoscopică a fost descrisă pentru prima dată
în 1979, exclusiv pentru fibroamele subseroase. La începutul anilor 1990, procedura a început să
fie utilizată și pentru fibromioamele intramurale.
Miomectomia laparoscopică, deși considerată acum fezabilă, este o procedură
controversată. Tehnica este recunoscută a fi dificilă și consumatoare de timp și implică un risc
ridicat de conversie la laparotomie. Preocupările legate de dificultatea tehnică au condus la
diferite recomandări privind dimensiunile fibroamelor, localizarea și numărul acestora. Nu poate

23
fi negat totuși că această procedură are avantaje bine cunoscute comparativ cu laparotomia. Cea
mai frecventă indicație este dorința pacientelor de a evita histerectomia și de a-și conserva uterul.
Înainte ca miomectomia laparoscopică să poată fi recomandată ca o procedură de rutină pentru
pacientele cu fibromioame foarte mari, fezabilitatea tehnică și complicațiile trebuie evaluate.
Complicații
Probabilitatea complicațiilor crește semnificativ odată cu numărul fibroamelor și cu
localizarea intramurală sau intraligamentară a acestora, în timp ce dimensiunea fibroamelor pare
să influențeze în mod special riscul complicațiilor majore. Una dintre preocupările majore legate
de miomectomie este riscul ruperii uterine în timpul sarcinii sau al travaliului.
Majoritatea complicațiilor intraoperatorii și postoperatorii asociate cu miomectomia
laparoscopică includ leziuni ale vezicii urinare, intestinului și ureterului, hemoragie
intraoperatorie și postoperatorie care necesită transfuzie și conversie la laparotomie, fistule,
tromboză și embolie. Cu toate acestea, ratele de complicații ale miomectomiei laparoscopice au
scăzut în timp.
Avantajele miomectomiei laparoscopice față de miomectomia clasică includ reducerea
durerii postoperatorii, spitalizarea mai scurtă, recuperarea mai rapidă, reducerea morbidității
febrile și a pierderii de sânge. Această metodă poate reduce riscul de formare a aderențelor
postoperatorii. În comparație cu miomectomia abdominală, rezultatele fertilității la pacientele
simptomatice cu infertilitate pot conduce la rate mai mari ale concepției. Mai mult, ruptura
uterină după miomectomia laparoscopică este un eveniment rar. Prin urmare, laparoscopia ar
trebui să fie abordarea standard pentru miomectomie. Cu toate acestea, sunt necesare studii
prospective, randomizate, pentru a compara rezultatele pe termen lung între diferitele opțiuni de
tratament invazive și neinvazive ale fibromioamelor uterine. Se poate concluziona că
miomectomia laparoscopică, efectuată de un chirurg experimentat, poate fi considerată o tehnică
sigură, cu o rată de eșec extrem de scăzută.
6.2.Patologia anexială
Progresele înregistrate, în ultimii ani, în chirurgia minim invazivă au modificat conduita
în cazurile de masă anexială. Chirurgia laparoscopică este mai avantajoasă decât laparotomia
pentru pacientă: cicatrice minimă, reducerea suferinţei provocată de durere, iar pentru societate

24
înseamnă scăderea costurilor prin reducerea spitalizării şi recuperare rapidă. Multe dintre
cazurile de masă anexială sunt benigne şi pot fi tratate laparoscopic, ele necesită o bună evaluare
clinică și imagistică preoperatorie pentru un diagnostic cât mai correct.
Avantajele laparoscopiei sunt net superioare chirurgiei clasice: durere postoperatorie
redusă, agresiune imunologică mai mică, refacere postoperatorie rapidă, rezultat estetic mai bun
cu resocializare rapidă.
Pacientele tinere beneficiază pe deplin de aportul chirurgiei minim invazive, deoarece
prin intervenţiile laparoscopice se obţine un prognostic funcţional ovarian optim. Selectarea
corectă și riguroasă a cazurilor (vârsta pacientei, caracteristicile ecografice ale masei anexiale)
care se atribuie acestui tip de chirurgie conduce la succesul intervenţiilor chirurgicale
laparoscopice.
PATOLOGII MALIGNE
Patologiile maligne ale organelor genitale au cunoscut un abord radical prin intermediul
laparoscopiei, in acest moment există numeroase centre care confirma standardizarea anumitor
operații pelvine în forma lor laparoscopică.
Avantaje
Utilizarea laparoscopului dă o viziune panoramică asupra cavităţii peritoneale. Nici un
detaliu al pelvisului nu scapă observaţiei. Dar şi marea cavitate peritoneală poate fi explorată
complet, inclusiv cupolele diafragmatice.
Se poate spune că este o explorare mai facilă şi mai completă decât cea realizată prin
laparotomia xifopubiană.
Riscul de a clasa în stadiul I o tumoră care, în realitate, aparţine stadiului III, este mai mic
în cazul laparoscopiei comparativ cu laparotomia transversală suprapubiană sau chiar mediană
pubo-ombilicală. Aceeaşi afirmaţie este valabilă şi pentru explorarea spaţiului retroperitoneal.
Acelaşi abord minimal permite explorarea structurilor extraperitoneale pelvine şi prerahidiene.
Această primă specificitate a chirurgiei laparoscopice plasează metoda în poziţie excelentă în
ceea ce priveşte chirurgia de stadializare.

25
Un alt avantaj al utilizării laparoscopului este o vizualizare mărită. Operând cu ajutorul
laparoscopului se realizează o adevărată microchirurgie. Riscul de lezare, de exemplu a capsulei
ganglionare, este diminuat.
Limfostaza poate fi realizată de o manieră mai precisă (pentru cei care cred în
limfostaza). Pregătirea structurilor periviscerale poate fi făcută la o distanţă adecvată, respectând
structurile vasculare şi nervoase. Oferind posibilitatea unei disecţii microchirurgicale, chirurgia
laparoscopică constituie metoda ideală pentru pregătirea chirurgiei radicale şi chiar pentru
execuţia completă a acestei chirurgii radicale.
Un al treilea avantaj al chirurgiei laparoscopice este de a putea alege cu precizie locul de
deschidere care va permite extragerea piesei operatorii. Problema este
importantă pentru tumorile ovarului a căror extracţie este riscantă, chiar dacă se iau
măsuri de precauţie utilizând un sac impermeabil. Laparoscopia care permite rezecţia la distanţă
a leziunilor, permite şi alegerea, de o manieră adecvată, a topografiei şi dimensiunilor
laparotomiei care va permite o extragere „atraumatică". Trebuie ştiut că aceste laparotomii de
extragere, practicate în ultimul moment şi închise imediat, nu schimbă cu nimic evoluţia
postoperatorie care rămâne identică cu cea după o operaţie pur laparoscopică. Cât priveşte
tumorile uterine problema nu se mai pune: extracţia se face prin vagin respectând regulile clasice
ale histerectomiei vaginale pentru cancer (obliterarea colului).

Inconveniente
Deşi permite efectuarea operaţiilor cu o vizualizare panoramică şi mărită, chirurgia
laparoscopică are inconvenientul de a se practica fără vedere binoculară şi fără palpare. Chirurgii
experimentaţi ştiu importanţa palpării în descoperirea şi în dezvoltarea spaţiilor de clivaj. Ei
cunosc de asemenea importanţa palpării în evaluarea limitelor tumorale. Totul este, de fapt, o
problemă de educaţie şi antrenament. Palparea directă nu este posibilă în chirurgia laparoscopică.
însă cu antrenament, palparea făcută cu vârful instrumentului se dovedeşte să aibă aceeaşi
valoare.

26
Microdisecţia, despre ale cărei avantaje s-a discutat mai înainte, este susceptibilă de a se
transforma în inconvenient în măsura în care instrumentele utilizate sunt instrumente
miniaturizate. Riscul de fragmentare este crescut. Şi aici, experienţa joacă un rol considerabil.
Chiar dacă este corect executată, chirurgia laparoscopică pare să crească riscul de
contaminare şi de implantare a celulelor tumorale la nivelul cicatricelor. Acestrisc există şi în
chirurgia convenţională.
Recidivele aşa-zis abdominale (dezvoltate în pereteleabdominal, la nivelul cicatricelor
căii de abord) survin precoce. Contrar la ceea ce numele lor ne face să ne gândim, ele se însoţesc
foarte adesea de o difuziune peritoneală. Sunt cu atât mai frecvente cu cât leziuneainiţială a fost
mai întinsă.
Dezvoltarea lor este legată de deficienţe chirurgicale în 100 % cazuri. Problema este că
aceste deficienţe sunt destul de dificil de evitat, ceea ce ne face să considerăm că difuziunea
parietală şi peritoneală sunt un risc inerent al chirurgiei laparoscopice în cancer.
Studiile clinice au condus foarte rapid la studii experimentale vizând evaluarea şi analiza
riscului laparoscopiei. Riscul de disemninare la nivelul trocarului s-a dovedit a nu fi mai mare
decât in cazul laparotomiei.

Cancerul col uterin


Histerectomia radicală este standardul de îngrijire pentru tratamentul carcinomului
cervical în stadiu incipient (etapa FIGO IA2-IB1) și poate fi utilizat în cazuri selectate pentru o
boală mai avansată. Timp de decenii, această procedură a fost efectuată prin laparotomie cu rate
excelente de vindecare. În 1992, în literatura de specialitate a fost raportată prima histerectomie
radicală laparoscopică radicală cu disecție pelviană și para-aortică a ganglionilor limfatici pentru
carcinomul cervical în stadiu incipient. Ulterior, mai multe revizuiri retrospective au demonstrat
o histerectomie radicală laparoscopică a fi sigură, fezabilă și au o profilul favorabil al
morbidității față de histerectomia radicală abdominală tradițională.
Studiile publicate până în prezent demonstrează că laparoscopia tradițională este sigură,
fezabilă și pare a fi oncologic echivalentă cu laparotomia pe baza numeroaselor studii
prospective și retrospective. Nu există date publicate, randomizate, controlate care să valideze

27
utilizarea unei intervenții chirurgicale minime invazive în această setare. Cu toate acestea, un
studiu internațional în curs de desfășurare randomizat, va oferi, sperăm, dovezi de înaltă calitate
în sprijinul chirurgiei minim invazive pentru tratamentul cancerului de col uterin. În ciuda
dovezilor curente în favoarea histerectomiei radicale laparoscopice, ratele de adopție ale acestei
proceduri complexe au rămas oarecum limitate înainte de diseminarea platformei robotice

7. Alte tehnici minim invazive utilizate in obstetrică-ginecologie


7.1 Histeroscopia
Histeroscopie – inspectarea interiorului uterului cu ajutorul unui endoscop.
Exista doua tipuri de histeroscopie, diagnostica si terapeutica.
Histeroscopia diagnostică este o procedură care foloseşte un instrument telescopic numit
histeroscop. În timpul acestei proceduri, medicul dilată colul apoi introduce histeroscopul în uter
pentru a vizualiza interiorul acestuia şi orificiile trompelor uterine. In urma vizualizarii canalului
cervical si a cavitatii uterine, se pot observa diferite aspecte care au rol diagnostic pentru diferite
patologii. Se pot confirma prin vizualizare directa posibilele suspiciuni ridicate imagistic sau
clinic. Procedura se poate efectua sub anestezie locală sau generală.
Histeroscopia intervenţională este o procedură care foloseşte un histeroscop prevăzut cu
canale prin care medicul poate introduce instrumente foarte subţiri. Acestea pot fi folosite
diiferite proceduri. Se efectuează de obicei sub anestezie partiala intravenoasa sau generala.
Histeroscopia, cu vizualizarea directa interiorului cavitaii uterine, a fost, pân în anii 70,
un domeniu controversat. Desi prima histeroscopie a fost descrisa de peste un secol, la început
procedeul avea mai multi oponenti decât sustinatori. In prezent, histeroscopia nu mai este o
metoda controversata, ci valoarea sa diagnostica si terapeutica a fost bine stabilita. Dezvoltarea
unor noi instrumente, destinate pentru a diminua posibilul discomfort, evitarea riscurilor initiale
de leziuni uterine prin ameliorarea calitatilor instrumentelor optice, sursele de lumina rece care
evita traumele termice, si perfectionarea sistemelor de distensie a uterului au creat conditii pentru
dezvoltarea metodei.

28
Cea mai importanta indicatie a histeroscopiei se refera la patologia asociata endometrului,
fiind in acest moment cea mai cautata metoda de diagnostic si terapie la acest nivel.

Echipamentul de histeroscopie
Referitor la echipamentul de histeroscopie, se fac următoarele recomandări:
- histeroscopia cu CO 2 este puţin recomandată, cel mult pentru diagnostic în ambulator.
- histeroscopia cu distensie lichid este cea mai utilă, cele mai folosite fiind serul
fiziologic i glucoza 5%, pentru diagnostic, și respectiv glicina 1,5% pentru intervenii. Glucoza
5% poate fi folosită pentru histeroscopie operatorie
- Din punct de vedere al diametrului, histeroscopul diagnostic cel mai recomandat este cel
de 2,7 mm, rigid, cu unghi de vizualizare de 12 sau 30 grade. Pentru histeroscopie operatorie se
recomandă cel de 4 mm cu unghi de 0 sau 12 grade, dei în anumite condiii (de standard ridicat al
telescopului) se poate folosi și cel de 2,7 mm 4. Teaca de lucru, în cazul în care se dorete
practicarea unor intervenii de mică amploare, este una cu canal de lucru de 5 Fr (1,7 mm), sau de
7 Fr.
- Rezectoscopul necesită atașarea unui sistem de control a intrărilor, ieșirilor și presiunii
intrauterine, pentru a evita complicaiile legate de distensie
- Echipamentul trebuie verificat periodic
Sistemul de histeroscopie cuprinde: histeroscopul propiu-zis (sau telescopul), accesoriile
sale, sistemul de distensie, sistemul de iluminare și sistemul video. In cazul histeroscopului
operator, se adaugă și alte elemente, diferite ustensile endoscopice ce ajuta la tehnicile specifice.
Histeroscopul
Sistemul optic al histeroscopului
Proprietățile optice ale endoscopului se bazează pe un sistem de lentile ce se afla la un
unghi față de teacă. In funcție de acest unghi, lărgimea câmpului scade dar crește rezoluția și
scade deformarea imaginilor. Telescoapele utilizate în histeroscopia diagnostică pot fi cu
obiectiv de 0 grade, cele utilizate în histeroscopia operatorie sunt majoritatea cu unghi de 30
grade. Deși sunt mult mai favorabile inspecției adecvate a pereților uterini și orificiilor tubare,

29
histeroscoapele cu 30 grade înclinare necesită o experiență la introducerea prin canalul
endocervical.
Sistemul optic se află într-o teacă metalică, a cărui diametru este de 2,7 mm sau 4 mm.
Optica de 2,7 mm are un câmp de vizualizare de 60 grade, iar cea de 4 mm, un câmp de 90
grade. Profunzimea câmpului este de regulă între 2 și 50 mm, iar mărirea obișnuită este de 5 ori
la distanța de 5 mm.
Teaca histeroscopului
Sensibilitatea și fragilitatea sistemului de lentile solicită precauții deosebite în ceea ce
privește manipularea, sterilizarea și protejarea de traumatisme. De aceea, el este protejat cu o
cămașă metalică cu 1-2 mm mai mare în diametru. In cazul histeroscoapelor operatorii, acestea
necesită o teacă suplimentară pentru instrumentar ajungând la diametre de 7-9 mm.
Histeroscopia operatorie, sau histeroscopia diagnostică în condiții de spital, cu anestezie
locală, necesită utilizarea unei teci cu flux continuu, cu diametru de 5 sau de 7 mm. In acest caz,
tecile permit un canal de lucru mai mare de 5 sau 7 French, putând trece diferite instrumente care
permit gesturi cu scop terapeutic: pensă de extragere a steriletului, foarfeci pentru secțiune la
rece, electrozi de coagulare, dispozitive pentru cateterizare a orificiilor tubare, sau fibre laser.
Alte accesorii cu care teaca poate fi prevăzută sunt: adaptorul cervical, balonașul de blocare a
canalului cervical, sau pensa specială de col.
Rezectoscoapele
Derivate din cele utilizate în urologie, rezectoscoapele sunt constituite, pe lângă
histeroscopul de 4 mm, din 2 teci, și un electrod cu mâner. Există așadar o teacă internă, care
permite intrarea fluidului de distensie în cavitate, și o teacă externă, pentru ieșirea acestuia.
Astfel, diametrul extern al sistemului complet ajunge la 9 mm, necesitând dilatare cervicală și o
anestezie adecvată.
Rezectoscoapele sunt împărțite în 2 categorii:
- rezectoscoape pasive, la care acționarea mânerului face ca electrodul să avanseze, iar
rezecția se face doar în timpul retragerii. Teoretic, acest sistem expune la mai puține complicații

30
- rezectoscoape active, care se caracterizează prin deplasarea ansei spre înainte în timpul
acționării mânerului. Deși manipularea electrodului pare mai natural, acest tip poate determina
perforații uterine la persoane mai puțin antrenate.
Histeroscoapele flexibile
Dezvoltat după 1980, histeroscopul semi-rigid se bazează pe transmiterea imaginii prin
fibre de sticlă. Pentru scopuri diagnostice se utilizează endoscoape cu diametrul de 3,6 mm, cu
unghiul distal al ocularului de 0 grade, cu un câmp vizual de 90 grade și un canal pentru fluidul
de distensie. Prețul ridicat și fragilitatea deosebită reprezintă încă impedimente importante.
Histeroscopul autonom
Este un model de histeroscop rigid cu o butelie de distensie cu CO 2 și o sursă de lumină
încorporate în teacă. Este dificil de manevrat si extrem de costisitor.
Micro(colpo)histeroscopul
Micro(colpo)histeroscopul a apărut ca o prelungire a colposcopiei. Evident inferioară
histeroscopiei panoramice pentru evaluarea întregii cavități uterine, metoda devine extrem de
sensibilă pentru aprecierea leziunilor suspecte endometriale și endocervicale. Examinarea
necesită colorarea cu un colorant vital (de exemplu albastru de metilen) care se concentrează în
nuclei. Se poate evalua astfel densitatea glandelor endometriale, eventuale aspecte atrofice sau
atipii și neregularități nucleare. In servicii experimentate, sensibilitatea metodei devine
comparabilă cu citologia.
Histeroscopul operator
In histeroscopia operatorie se folosește același telescop descris în cadrul histeroscopiei
diagnostice. Majoritate serviciilor folosesc acelai telescop atât pentru explorarea diagnostică, cât
și pentru cea operatorie (de exemplu, telescopul cu 30 grade). Mai important decât la
telescoapele utilizate pentru diagnostic, o bună calitate a imaginii va solicita un aparat de
performanță înaltă- cu sisteme de lentile groase, și care să diminueze deformarea și alterarea
culorii imaginilor. Telescopul este introdus în două teci, prima cu un diametru de 5 mm, care va
găzdui instrumentarul (foarfeci, pense, anse, electrozi-bilă, fibră laser, etc.) iar cea exterioară cu
un diametru de 7 mm este prevăzută cu două canale pentu influxul și scurgerea lichidului de
distensie.

31
Accesoriile histeroscopului
Acestea includ: sursa de lumină, sistemul video sau fotografic, sistemul de cabluri și
sursa de energie.
Sursa de lumină
Cele două tipuri sunt: surse halogene, obișnuit de 150 W, și surse de xenon, mai puternice
(300-400 W) dar și mai scumpe. Transmiterea luminii se face printr-un sistem de fibre optice
combinat cu lentile care să condenseze suplimentar lumina dispersată. O posibilitate de evoluție
viitoare o constituie dezvoltarea unor captatoare electro-magnetice suficient de mici pentru a fi
amplasate la vârful histeroscopului, dar și de înaltă performanță video. Pentru cablul optic, s-a
propus și un cablu cu transmisie prin cristale lichide- care este însă în faza
Sistemul video
In histeroscopia diagnostică, dar mai ales în cea operatorie, sistemul video oferă multiple
avantaje:
- calitate mai bună a imaginii
- inregistrarea cazului
- facilități tehnice pentru operator (poziție, luminozitate, etc.)
Camera video
Parte esențială a sistemului videocare asigura prin performanta sa un rezultat bun.
Camerele utilizate în prezent sunt dotate cu un circuit integrat bazat pe sensibilitatea siliconului
la lumină, denumit CCD (de la Charged-Coupled Device) sau Chip. Ele au particularitățile de a
fi ușoare, cu rezoluție foarte înaltă, și mai ales pot fi sterilizate în dezinfectant. Cele mai moderne
camere video, utilizate în laparoscopie, au un sistem de circuite integrate pentru creșterea
sensibilității- denumit 3-CCD sau triplu-chip. Camera este legată la o unitate de control, care
reglează automat contrastul, luminozitatea și intensitatea culorii, asigurând o maximă
adaptabilitatea a imaginii histeroscopice la diverse situații care pot influența calitatea sa- reflexul
luminos pe endometrul atrofic, sângele, etc. Camera se montează cel mai frecvent la ocularul
telescopului, și transmite imaginea unui monitor, a căror caracteristici trebuie să fie conforme cu
cele ale întregului sistem (standard video, rezoluție, luminozitate).
Sursa de energie

32
Sursa de energie se folosește pentru micile intervenții care pot fi asociate histeroscopiei-
secționare, coagulare, cauterizare. Cel mai frecvent utilizate sunt sursele electrice, cu putere de
30- 50 W, și cu sisteme de autoreglare și autolimitare a intensității curentului electric furnizat.
Laserul care poate fi utilizat în histeroscopia
Sistemul de distensie
Efectuarea histeroscopiei pe scară largă a necesitat rezolvarea unei probleme esențiale:
distensia cavității uterine. Pereții cavității uterine sunt o structură musculo-fibroasă, și de aceea
vizualizarea lor a necesitat transformarea cavității uterine practic virtuale într-una adevărată și
posibil de menținut suficient timp pentru o examinare suficientă. Concomitent, sistemul de
distensie trebuia să asigure și lavajul pereților ținând cont de fragilitatea vasculară particular
cavității uterine.
In timp, s-au descris trei sisteme de distensia cavității uterine: două fluide- cu gaz și cu
lichide, și unul mecanic- cu balonaș.
Distensia gazoasă - Dintre gaze, primul încercat în distensia cavităților a fost protoxidul
de azot N2O, dar care a fost repede părăsit datorită riscului de explozie prin amestec cu metanul
intestinal. Actualmente, ca și gaz de distensie în toate tehnicile endoscopice se folosește CO 2. El
poate realiza atât pneumoperitoneul necesar laparoscopiei, cât și în distensia cavității uterine.
Propus de Rubin în 1925, CO2 are particularitatea de a nu realiza în mod obișnuit embolii
gazoase, datorită capacității mari de dizolvare în sânge. Fluxul continuu de CO 2 va asigura o
vizibilitate destul de bună, dacă realizează o presiune de 50-60 mm Hg- de regulă, suficientă. In
general, distensia cu CO2 a devenit metoda de elecție folosită în histeroscopia ambulatorie,
având în vedere facilitatea echiapmentului și buna vizibilitate.
Histeroscopia operatorie utilizează aproape exclusiv distensia lichidă.
Distensia lichidă
Avantajele distensiei lichide
- lipsa riscurilor mortale de embolie gazoasă și hipercapnie
- eliminarea sângerărilor și fragmentelor tisulare- obstacole importante în buna
vizualizare a mucoasei

33
- securitatea unor intervenții completând histeroscopia diagnostică, și posibilitatea
histeroscopiei operatorii
Prima dată distensia lichidă a fost folosită de Gauss în 1928, dar problemele legate de
presiunea intra-uterină, și riscul diseminării ascendente a infecției și celulelor tumorale a limitat
încă de la început această tehnică.
Principiile distensiei lichide
Presiunea intra-uterină necesară distensiei cavității uterine, la nivel de 30 mmHg, poate fi
obținută prin simpla plasare a rezervorului de lichid la 50 cm deasupra planului pacientei. Pentru
controlul nivelului preiunii intrauterine se folosesc canule. Conectarea acestui circuit la un sistem
de control care să măsoare precis intrarea și ieșirea a realizat sistemele actuale de tip histeromat
sau uteromat. Pentru histeroscopia diagnostică, problema intravazării lichidelor nu constituie un
element esențial, durata și condițiile tehnice făcând ca aceasta să nu depășească 250 ml.
Problema se schimbă când se trece la histeroscopia operatorie, la care durata de chiar peste o oră
și deschiderea directă a unor vase mari în cavitatea uterină necesită folosirea obligatorie a unui
astfel de sistem de control.
Lichide folosite
In decursul timpului, s-au folosit diverse medii lichide, a căror avantaje și dezavantaje
trebuie puse în balanță pentru fiecare situație în care se apelează la histerosopia diagnostică.
Lichide cu vâscozitate mica, cavitatea uterină este în prezent destinsă pentru histeroscopie cu
acest gen de soluții. Serul fiziologic are unele proprietăți favorabile- claritate, preț redus, inerția
metabolică prin concentrații de electroliți apropriate plasmei.
Dezavantaje: amestec ușor cu sângele, cu scăderea rapidă a vizibilității, și nu poate fi
folosit dacă proceduri electrice sunt asociate.
- glucoza 5%. Avantajul principal este ca poate sa fie folosita in procedurile electrice,
dezavantajele sunt reprezentate de riscul de tulburri metabolice (hiponatriemia, hiperglicemia)
- Glicina 1,5% sau 2,5%. Este vorba de diluții din acest aminoacid neesențial.Avantajele
acestei substanțe sunt: lipsa electroliților care îi permite utilizarea în histeroscopia operatorie,
redusa amestecare cu sângele, pe lângă vâscozitatea redusă Pe de altă parte, trebuie avute în

34
vedere dezavantajele: hiperhidratare și hemodiluție, metabolizarea în amoniac (risc de confuzie,
vărsături, tulburări vizuale, comă, chiar deces

Distensia mecanică
Deși promițătoare la început (perioada 1957-1962), distensia cavității uterine prin
intermediul unui balonaș amplasat pe histeroscop este în prezent practic abandonată datorită unor
dezavantaje importante:
- lipsa aplicabilitțăii în histeroscopia operatorie
- distorsionarea imaginilor datorită cauciucului sau plasticului balonașului.

7.1.1 Histeroscopia diagnostică

Clasificarea tehnicilor histeroscopice de diagnostic


S-au descris 2 variante de histeroscopie diagnostică
- histeroscopia panoramică, convențională, este procedeul cel mai frecvent folosit în
prezent. Se bazează pe vizualizarea întregii cavității uterine, după distensia sa in prealabil.
- microhisteroscopia și microcolpohisteroscopia, dezvoltate de Baggish (1979) și
respectiv de Hamou (1981) constă în explorarea simultan a macrosocpic si microscopic a
structurilor. Ea permite aprecierea vascularizației endometriale capilare și arhitectura glandulară.

Tehnica examenului histeroscopic diagnostic


Evaluarea pre-histeroscopică
Deși aplicabilitatea ușoară si precizia acestei investigații nu poate să fie negată, acestă
procedură nu trebuie sa înlocuiască un examen clinic complet.
Conduita histeroscopiei diagnostice
a) Conditiile de efectuare:
Momentul efectuării: Dacă nu este impusă de o situație de urgență, histeroscopia se
recomandă a se efectua în prima parte a ciclului, în perioada proliferativă. Grosimea mai mică a
endometrului din această etapă va facilita explorarea macroscopică a endometrului.

35
Pentru cazurile în care se investighează o sterilitate, este de asemenea propusă perioada
imediat postmenstruală, având în vedere și posibilitatea unei sarcini incipiente. Pentru pacientele
cu hemoragie în post-menopauză, cât mai repede după încetarea hemoragiei. Histeroscopia nu se
recomandă în perioada menstruației, când poate antrena în cavitatea peritoneală fragmente
endometriale ce pot duce la endometrioză, și nici în hemoragiile importate când vizualizare este
dificilă.
b) Anestezia
In condițiile histeroscoapelor moderne cu diametru de 3 mm, totalizând cu teacă 5 mm, și
cu atât mai mult în cazul histeroscoapelor flexibile, utilizarea anesteziei generale este discutabilă
și de cele mai multe ori nu este necesară. - Premedicație. Unii autori recomandă înantea
histeroscopiei cu circa o oră administrarea unui antispastic. Un anxiolitic poate de asemenea fi
necesar la pacientele nulipare, anxioase, sau la care nivelul de înțelegere și cooperare este mic.
- Anestezia general se folosește în cazurile în care histeroscopia diagnostică este
completată de o procedură invazivă.
- Anestezia locală. Necesară pentru cazurile în care se dilate colul uterin, sau pentru
chiuretajul uterin din endocol, se poate face prin injectarea para-cervical de soluție de xilină sau
alt anestezic local echivalent.
Indicaiile anesteziei paracervicale în histeroscopia diagnostică
- stenoza cervicală
- nulipare/ nuligeste
- situațiile care necesită dilatația colului până la Hegar 7 (histeroscop operator cu teaca de
7, chiuretaj post-histeroscopie)
- sensibilitatea deosebită locală a pacientei/ durerea în timpul efectuării histeroscopiei

c) Tehnica efectuării examenului histeroscopic


Deși este o explorare diagnostică histeroscopia trebuie să respecte toate regulile de
asepsie ale unei mici intervenții, manipularea sterilă a echipamentului este necesară pe tot
parcursul procedurii.
Pregătirea

36
- Cu pacienta așezată în decubit dorsal pe o masă ginecologică, se efectuează un nou
examen local pentru precizarea poziției uterului, a dimensiunilor și relațiilor acestuia cu organele
din jur.
- Se expune colul uterin cu valve sau speculum vaginal, realizând antiseptizarea locală și
îndepărtarea secrețiilor sau sângelui din vagin.
- Se pune o pensă de col
- Se inseră un histerometru pentru a determina dimensiunile cavității uterine, și direcția
canalului cervical.
- Se evaluează necesitatea dilatației colului, și a anesteziei locale. Dacă este necesar se va
efectua dilatația până la Hegar 6-7. Dilatarea peste această dimensiune va determina pierderea
mediului de distensie (CO 2 sau lichid).

Tehnica examinării endoscopice


Pornirea sistemului de distensie apoi se introduce histeroscopul până la orificul intern al
colului.
- Examinarea endocervixului se face la debutul procedurii
- Explorarea panoramic a cavităii uterine. Odată cu trecerea de orificiul intern al colului,
se poate face o evaluare general a cavităii uterine.
- Evaluarea fundului uterin și a orificiilor tubare apoi apropierea de fundul uterului, cu
aprecierea unor patologii localizate aici (fibrom, sinechii, hiperplazii endometriale).
- Evaluarea pereților cavităii, cu aprecierea aspectului mucoasei uterine, ca și a aspectului
unor eventuale formațiuni intra-uterine (polipi, fibrom submucos sau intracavitar), până la
nivelul orificiului intern al colului.
- pe tot parcursul investigatiei se monitorizează pacienta:
- presiunea intrauterină, care nu trebuie să depășească 100 mm Hg
- fluxul de ieșire a lichidului
- volumul pierderilor, consemnat la sfârșit ca diferenșa între cantitatea de fluid folosită și
cea recoltată în recipientul de ieșire

37
- buna distensie a cavității uterine- lipsa acesteia poate semnifica o serie de accidente
(perforație, blocarea circuitului de distensie)
-tensiunea arterială, pulsul și starea generală

Recondiționarea aparatului după fiecare procedură


- spălarea și dezinfecția instrumentarului
- curățarea canalelor histeroscopului, folosind ser fiziologic sau alt lichid, prin aspirația
tuturor fragmentelor de țesut sau cheaguri de sânge
- după curățare, aparatul se scufundă în soluție antiseptică adecvată, neagresivă pentru
sistemul optic, în care se menține minim 20 minute.
- sterilizarea echipamentului se face conform recomandărilor adecvata fiecarui
instrument. Odată sterilizate, histeroscoapele trebuie plasate în câmpuri sterile, iar la reutilizare
pot fi puse din nou pentru o perioadă scurtă în soluție dezinfectantă. Sterilizarea altor
componente (sistem de cabluri, cameră video) nu este necesară, deși manipularea lor atentă se
impune.

Contraindicații și limite
Histeroscopia este o tehnica minim invazivă, dar nu lipsită de un minim discomfort. De
exemplu durerea este o limita, mai ales cea resimțită la pasajul cervical.
Factorii care influențează pasajul cervical sunt:
- menopauza: accesul în cavitatea uterină este mai dificil la paciente menopauzate, dar
diferențele nu sunt foarte semnificative.
-. ziua ciclului menstrual: acesta poate influența succesul unor manevre endouterine. In
privința pasajului histeroscopic, cel mai ușor se face între zilele 1-5 și 10-20 a ciclului, și cel mai
greu între zilele 6-10.
- influența parității, mai ales a nașterilor vaginale, a fost de asemenea subliniată,
multiparele fiind mult mai cooperante.

Contraindicații

38
Absolute:
- endometrita acută, anexita acută
- boala inflamatorie pelvină acută
- sarcina
- neoplasmul cervical
- afecțiunile cardio-respiratorii severe

Relative
- boala inflamatorie pelvină cronică - poate fi acutizată de histeroscopia diagnostică.
- hemoragiile uterine difuze importante sunt o contraindicație relativă - pot da dificultăți
de vizualizare, dar și crește intravazarea vasculară a mediului de distensie
- faza secretorie a ciclului la paciente tratate pentru infertilitate poate face dificilă
recunoașterea unor sinechii adevărate de cele determinate de faldurile mucoase frecvent întâlnite
în această etapă.
- infecțiile cervicale severe trebuie tratate înainte de efectuarea examenului histeroscopic,
și acoperite ulterior prin antibioprofilaxie (neobligatorie în cazurile uzuale)

Dificultăți de interpretare
- hiperplaziilor endometriale
- malformatii ale structurilor existente
- momentul ciclului sub contraceptivele hormonale, endometrul apare ușor neregulat, mai
Albicios
- tratamentul de substituție hormonală dă un endometru gros.

COMPLICAȚII ÎN HISTEROSCOPIE
Complicatii imediate:

Complicatii traumatice - Acestea se produc la inserția histeroscopului, și pot surveni atât


în histeroscopia diagnostică, cât și în cea operatorie.

39
- Lacerarea cervixului - Poate apare în două circumstanțe: prin tracțiunea exercitat de
pensa de col, sau prin introducerea histeroscopului.
- Perforația uterin - Este o complicație rară în histeroscopia diagnostică
Respectarea adecvată a timpilor enumerați la tehnica descrisă anterior, cu evaluarea
poziției uterului, a dimensiunilor cavității, și menținerea controlului vizual permanent asupra
înaintării histeroscopului asigură securitatea normală a histeroscopiei diagnostice.
Condiții favorizante pentru perforația uterinä în histeroscopie
- colul stenozat post-traumatic sau congenital
- anteversia sau retroversia uterinä foarte marcată
- atologie tumorală uterină (fibrom, polip) - mai ales cu localizare istmică
- sinechiile uterine vechi
- utere malformate (unicorn, hipoplazie)
- cancerul endometrial cu invazie miometrială

Complicatii legate de distensie


- Distensia cu CO 2-embolii gazoase (tehnica este extrem de rar folosită în zilele noastre)
- Distensia cu lichid
Aceasta determină: - Absorbție excesiv de lichid. Este de departe cea mai frecventă
complicație citată în literatură ca asociată tehnicii histeroscopice. Absorbția lichidului se face
atât prin peritoneu, cât mai ales prin vasele deschise în peretele uterin. De aceea, presiunea
intrauterină consituie principalul factor de risc care trebuie monitorizat în timpul procedurii.
Aceasta nu trebuie să depășească, 100 mmHg.

Complicatii tardive
Infecția
Rata de infecție după histeroscopie se situează între 0,5% și 2% în literature de
specialitate. In cazul asocierii altor manevre uterine, ca de exemplu chiuretajul, desfacerea
sinechiilor sau histeroscopia operatorie, rata acestor complicații crește, și eventualitatea antibio-
profilaxiei se poate pune în discuție.

40
Diseminarea celulelor tumorale - Este posibila prin creșterea presiunii intrauterine si
diseminarea de cellule tumorale la nivel peritoneal, de aceea nu este recomandată histeroscopia
exploratorie în cazul in care se suspecteaza o posibila patologie tumorala malignă preexistentă.

Indicații ale histeroscopiei diagnostice


- hemoragiile uterine anormale
- dismenoreea secundară
- infertilitate-sterilitate
- imagini endouterine anormale la ecografie
- citologie neclară endometrială/ endocervicală
- urmărirea unei hiperplazii endometriale sub tratament sau monitorizate
- migrarea unui sterilet (sau corp străin) intra-uterin
- controlul după manevre endouterine (inclusiv chiuretaje foarte abrazive, ablație
endoscopică sau ne-histeroscopică endometrială)
- biopsii dirijate în scop de cercetare

7.1.2. Histeroscopia operatorie

Histeroscopia operatorie se definește ca tratamentul endoscopic al leziunilor bengine


uterine, în condițiile specifice și cu echipamentul adecvat. Condițiile privesc elemente de
pregătire tehnică a personalului și a pacientei, iar echipamentul este compus dintr-un
instrumentar relative sofisticat și în general costisitor.
Deși rezectoscoapele urologice s-au dezvoltat încă din anii 1930, o jumătate de secol a
trecut până când echivalentele lor ginecologice au devenit de uz curent. In 1976, Neuwirth a
descris prima folosire a unui rezectoscop în gincologie, iar 7 ani mai târziu DeCherney și Polan
au aplicat metoda pentru rezecția unui fibrom pediculat cu diametrul sub 3 cm. Aceeași autori au
comunicat și cauterizarea cu același instrument a întregului endometru la o pacientă cu
hemoragii disfuncționale rezistente la tratamentul hormonal.

41
In 1985, tehnica a fost introdusă și promovată de Hamou, care a raportat prima sa rezecție
parțială de endometru la Paris. DeCherney a comunicat la rândul său un număr de 21 cazuri cu
evoluție favorabilă.

In momentul de față, histeroscopia operatorie cupinde următoarele proceduri:


- rezecția polipilor endometriali
- tratamentul perhisteroscopic al mioamelor
- disecția septurilor uterine
- liza sinechiilor
- ablația endometrului
- alte intervenții (extracția corpilor străini, a fragmentelor deciduale sau a steriletului
încastrat, sterilizarea ostiumurilor tubare, instilații tubare)
Următoarele condiii reprezintă fundamentul histeroscopiei operatorii:
- echipamentul adecvat intervenției chirurgicale
- obținerea unor condiții operatorii optime (pregătirea preoperatorie, distensia adecvată,
monitorizarea intraoperatorie)
- antrenamentul corespunzător a personalului uman implicat

Indicații, tehnică, contraindicații

Indicațiile histeroscopiei operatorii în patologia uterină


Procedeele chirurgicale pot fi clasificate în procedee minore, medii și majore:
- minore: polipectomii simple
- medii: desfacerea sinechiilor minore, rezecția fibroamelor pedunculate
- majore: rezecția septurilor, ablația endometrială, rezecția fibroamelor submucoase sau
intramurale, desfacerea sinechiilor importante
In ce privește patologia uterină în care aceste procedee sunt aplicate, enumerăm:
- polipii endometriali, fibroamele uterine
- sinechiile uterine

42
- hemoragii uterine disfuncționale (după excluderea deci a cauzelor maligne)
- anomaliile congenitale uterine

Contraindicaţiile generale ale histeroscopiei operatorii:


Acestea repetǎ, în mare mǎsurǎ, contraindicaţiile clasice ale histeroscopiei diagnostice,
dar cu unele precizǎri:
Contraindicaţii locale:
- sarcina
- infecţiile cavitǎţii uterine
- boala inflamatorie pelvinǎ
- leziunile maligne (de corp sau col)
- uterele fibromatoase mari, şi eventualele fibroame endouterine de dimensiuni peste 5-6
cm pot determina dificultǎţi tehnice
- coexistenţa unei afecţiuni anexiale poate modifica conduita, determinând asocierea
laparoscopiei, sau o altǎ atitudine faţǎ de uter
Contraindicaţiile generale:
- tare viscerale majore, mai ales cardio-vasculare
- modificǎri de crazǎ sanguinǎ
Cât priveşte hemoragiile uterine importante, acestea pot consitui o contraindicaţie
relativǎ, şi necesita un tratament preoperatory.

Extracția de corpi strǎini


Fiind unul din primele domenii în care histeroscopia şi-a arǎtat valenţele terapeutice,
extragerea de corpi strǎini este o manevrǎ în general simplǎ. Ea necesitǎ echipamentul uzual de
histeroscopie diagnosticǎ, la care se adaugǎ instrumente de prehensiune, mai rar foarfeci sau
electrozi.
Legat de extragerea dispozitivelor intrauterine, prin vizualizarea directǎ, histeroscopia
poate preciza:
- dacǎ steriletul este în cavitatea uterinǎ

43
-dacǎ a migrat intra-parietal, situaţie în care se încearcǎ vizualizarea sa şi prinderea cu
extragere cu ajutorul unei pense histeroscopice- mai rar se poate ajunge la efectuarea unei
mici incizii parietale superficiale, pentru a descoperi şi extrage ulterior steriletul.

Rezecția polipilor endometriali

Termenul de polip endometrial se referǎ la orice masǎ tisularǎ care proeminǎ la suprafaţa
mucoasei, de tip sesil sau pediculat.
Ca localizare, cel mai des inserţia polipilor este fundicǎ, cu evidenţierea uneori prin
prolabare în orificiul extern al colului. Pot fi unici sau multipli, şi rareori depǎşesc câţiva mm în
dimensiuni.
Avantajele histeroscopiei operatorii, cu ablaţia polipului sub vizualizare directǎ sunt:
- eficacitatea incomparabil superioarǎ, cu ablaţia tuturor polipilor
- riscul absent de sinechii
- diagnosticul histologic complet
- numǎrul mai mic de recidive:
Indicația
Indicaţia de extirpare pentru polipii uterini este legatǎ de infertilitate, sau de hemoragii
uterine recidivante. Este imperioasǎ trimiterea tuturor fragmentelor pentru analiza
histopatologicǎPregǎtirea preoperatorie
O serie de explorǎri sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului, ca şi excluderea
altor patologii asociate:
- histeroscopia diagnosticǎ
- ecografia pelvinǎ
- biopsia endometrialǎ Tehnica

Tratamentul malformațiilor uterine cu ajutorul histeroscopiei


Septurile uterine

44
Uterele septate reprezintǎ cea mai frecventǎ malformaţie uterinǎ, şi sunt consecinţa unei
tulburǎri a organogenezei intervenitǎ în sǎptǎmâna 13-18a a vieţii intrauterine.
Evaluarea preoperatorie a cazului
Inaintea abordului histeroscopic, bilanţul preoperator este esenţial. El asociazǎ:
- histerosalpingografia (HSG)
- histeroscopia diagnosticǎ
- ecografia cu sondǎ endovaginalǎ, eventual asociatǎ cu
sonohisterografia (SHG)
Aceste examene au urmǎtoarele scopuri:
- a confirma diagnosticul de uter septat
- a mǎsura acest sept
- a exclude alte patologii malformative (uter dublu, uter pseudo- unicorn), sau alte cauze
de sterilitate
- a evalua grosimea miometrului la nivelul fundului uterin, la baza de implantare a
septului
Toate aceste date sunt esenţiale înaintea intervenţiei, şi de aceea explorǎrile trebuie
efectuate într-un serviciu cu experienţǎ în domeniul evaluǎrii infertiliǎţii, şi în care, dacǎ este
necesar se poate lǎrgi sfera investigaţiilor şi cu altele: ecografie tridimensionalǎ, CT şi RMN,
laparoscopie.
Indicațiile şi contraindicațiile secțiunii histeroscopice a septului uterin
- indicaţie certǎ: trecut obstetrical de tip avorturi spontane tardive
- repetate sau naşteri premature
- indicaţie posibilǎ: antecedente de avorturi repetate spontane de trimestrul I
- indicaţii controversate: preventiv, la cazuri asimptomatice, sau înainte de efectuarea
unei tentative de fertilizare in vitro
Contraindicațiile privesc:
- contraindicaţiile anesteziei
- infecţiile locale sau generale
- sarcina

45
- uterul dublu

Tratamentul histeroscopic al sinechiilor uterine


In decursul timpului s-au propus diverse proceduri pentru tratamentul acestei afecţiuni,
inclusiv a formei sale cea mai severǎ- sindromul Ashermann:
- tehnici chirurgicale: pe cale vaginalǎ, abdominalǎ (Ashermann, Strassmann, etc) sau
abdomino-vaginale (Musset I sau II)
- metoda Bǎdǎrǎucu corticoterapie prealabilǎ, chiuretaj şi tratament post-chiuretaj (meşaj
şi cicluri artificiale, sub portecţie antibioticǎ şi apoi instilaţii uterine)
- metoda histeroscopicǎ, singurǎ dar mai ales asociatǎ unui tratament hormonal şi
antibiotic post-histeroscopic, folosind disecţia mecanicǎ (asistatǎ de obicei de hidro-disecţie) sau
rezecţia electricǎ sau cu laser

Tratamentul histeroscopic al fibroamelor uterine


Tratamentul histeroscopic al fibroamelor uterine a fost pentru prima datǎ raportat de
Neuwirth şi colab., în 1976. De atunci, ameliorǎri tehnice au adus tehnica rezecţiei fibroamelor
intracavitare perhisteroscopic în multe servicii, dar principalele indicaţii şi contraindicaţii s-au
pǎstrat.
Astfel, fibroamele care pot fi accesibile tratamentului histeroscopic sunt:
- fibroame intracavitare sau subseroase (tipul O sau I) pentru tehnica rezecţiei propriu
zise
- fibroame intramurale (tip II) pentru tehnici combinând rezecUia şi mioliza
- în ceea ce priveşte caracteristicile fibroamelor accesibile tratamentului histeroscopic,
acestea diferǎ în funcţie de experienţa operatorului, echipamentul la dispoziţie, practica
serviciului respectiv, şi particularitǎţile cazului.

Mioliza fibroamelor

46
Aceastǎ tehnicǎ a fost descrisa de Donnez în 1990.Este vorba de puncţionarea fibromului,
pe o profunzime de 5-10 mm, în mai multe puncte, cu ajutorul fibrei laser. Ulterior, procedeul a
fost încercat cu succes şi cu electrodul “ac” din electrorezecţia clasicǎ.
Pacienta continuǎ sǎ primeascǎ tratamentul endocrin asociat (analogi de GnRH), timp de
2 luni, iar apoi se repetǎ histeroscopia. De multe ori, se constatǎ cǎ s-a produs o necrozǎ şi
resorbţie a fibromului, care apare mai evident în cavitate, fiind uşor de abordat pe calea rezecţiei
clasice.
Procedeul este utilizat în prezent şi pentru tratamentul rezecţiilor incomplete, în care
rǎmâne o porţiune interstiţialǎ importantǎ. Mioliza efectuatǎ, combinatǎ cu tratamentul
hormonal, asigurǎ o reintervenţie facilǎ la 2 luni distanţǎ.

7.2 Telechirurgia

Introducere în telemedicină
Telemedicina este o metodă prin care pacienții pot fi examinați, investigați, monitorizați
și tratați, cu pacientul și medicul situați în locuri diferite. Tele este cuvântul grecesc care
înseamnă "distanță", iar mederi provine din latină și înseamnă "a se vindeca". Deși inițial a fost
considerat "futurist" și "experimental" telemedicina este astăzi o realitate. În domeniul
telemedicinei pe primul loc este expertiza adusă de fiecare chirurg și mai puțin examinarea clară
a pacientului. Spitalele viitorului vor atrage pacienții din întreaga lume fără limitări geografice.
Calitatea actului medical și serviciile medicale pot fi aduse la pacient, mai degrabă decât
transportul pacientului la centre de îngrijire terțiară îndepărtate și costisitoare. Un obiectiv major
al telemedicinei este de a elimina călătoriile inutile ale pacienților și ale escortelor acestora.
Achizitie de date, stocarea, transferul, prelucrarea și afișarea reprezintă baza telemedicinei.
Totodată lucrul în echipă si încrederea între medici este extremde importantă. Telemedicina
devine parte integrantă a serviciilor de sănătate din România și din alte multe țări.
Ce este Telechirurgia?

47
Telechirurgia, numită și chirurgie de la distanță, este efectuată de un chirurg de la un loc
îndepărtat de pacient. Sarcinile chirurgicale sunt efectuate direct de un sistem robotic controlat
perfect de chirurgul implicat în acestă sarcină.
Tehnologia avansată în comunicații permite chirurgului să manipuleze camere
endoscopice și roboți chirurgicali pentru a efectua procedurile, fiind în același timp la distanță de
camera de operație. Atât chirurgul cât și echipa chirurgicală aflată cu pacientul au exact aceași
viziune asupra siteului chirurgical.
Conexiunea de date este esențială și implică ca chirurgul aflat la distanță să aibă acces la
toate informațiile legate de pacient, acest lucru fiind posibil prin o comunicare perfecta între cele
doua echipe
În mod obișnuit, chirurgul stă la o console sau stație de lucru la o distanță de pacient.
Stația de lucru este capabilă de a transmite date tridimensional (3D) în timp real, permițând
chirurgului să vizualizeze efectiv locul operativ în interiorul corpului, în detaliu.
Folosind comenzi manuale și / sau vocale la stația de lucru, chirurgul manipuleazăbrațe
robotizate, care sunt capabile să acționeze personalizat, după mișcările chirurgului, instrumente
chirurgicale și endoscoape (camere mici). Software-ul complex traduce mișcările mâinilor
chirurgului în acțiuni mici, precise,fără tremor, de finețe maximă. Rezultatul este o operație atât
de precisă încât cu greu poate fi reprodusă de mâna omenească.
Telementoring
Telementoring utilizează tehnologii avansate de comunicații pentru a permite unui expert
chirurg dintr-o locație îndepărtată a mentora un chirurg secund într-o operație oriunde în lume.
Chirurgul expert poate controla câmpul de vedere și printr-o tehnică ilustrativă poate să
folosească un compartiment ce poate face semne pe monitorul video al chirurgului local. Ambii
chirurgi văd aceeași reprezentare grafică personalizată a pacientului și astfel se pot da indicații
(de exemplu locul de incizie, abdordul, evidențierea de stucturi particulare).

7.2.1 Chirurgia robotică


Chirurgia robotică este o subdiviziune a telemedicinei si utilizează ca parte activă robotul
DaVinci. Robotul Da Vinci are două secțiuni separate, dar conectate:

48
Turnul, care este poziționat direct deasupra pacientului în timpul intervenției chirurgicale,
conține patru brațe ale robotului - trei care pot conține o multitudine de instrumente chirurgicale
și un al patrulea care conține camerele 3-D ale sistemului. Aceste arme sunt controlate de un
computer care replică exact mișcările chirurgului operator de la distanță.
Consola este locul unde chirurgul stă și operează comenzile robotului în timp ce privește
într-un monitor stereoscopic care oferă o vizualizare 3D de înaltă definiție a site-ului chirurgical.
Chirurgul manipulează cele patru brațe ale robotului prin manevrarea a două comenzi principale
care asigură precizia mișcării.
Chirurgul operează, de asemenea, un pedală care oferă opțiuni suplimentare, cum ar fi
capacitatea de a comuta între două surse diferite de energie. Touchpad-urile permit chirurgului să
ajusteze cu ușurință setările video, audio și de sistem, în timp ce consola ergonomică și alinierea
comenzilor și a monitorului sunt proiectate pentru a menține chirurgul într-o poziție relaxată și
focalizată în orice moment.
Telechirurgia- avantaje
Beneficiile chirurgiei robotice pentru chirurg
Printre avantajele chirurgiei robotice se numără:
- Reducerea la eliminarea tremurului fiziologic chirurgical
- Creșterea manevrabilității în jurul vaselor mici de sânge
- Procent redus al țesutului deteriorat după procedura chirurgicală
- Recuperarea postoperatorie mai rapidă
- Precizie chirurgicală sporită
- Expertiză chirurgicală internațională fără a părăsi spitalul
- Creșterea colaborării chirurgicale între chirurgi
- Creșterea nivelului național de sănătate
- Crearea de noi locuri de muncă și creșterea posibilităților de cercetare
- Crearea unei oportunități pentru investiții
- Achiziționarea de noi cunoștințe și aptitudini chirurgicale noi.
- poziție ergonomică pentru chirurg ce elimină oboseala fizică

49
Beneficiile chirurgiei robotice și ale telechirugiei pentru pacient
- Pacienții beneficiază de acoperire națională.
- Pacienții nu trebuie să călătorească pe distanțe lungi pentru a primi asistență medicală.
- Pacienții pot beneficia de serviciile unui chirurg mai calificat, care, în condiții normale,
nu ar fi putut fi contactat din cauza distanțelor geografice.
- Recuperarea postoperatorie mai rapidă, cu reducerea corespunzătoare a costurilor și
creșterea eficienței spitalului
- Expertiză chirurgicală internațională fără a părăsi spitalul
Dezavantaje
-absența senzatiei tactile la chirurgul operator
-costurile- utilizarea robotului implică numeroase costuri, de la echipamentul implicat, la
echipa chirurgicala numeroasă ce trebuie să participe și să ajusteze la distanță, in funcție de
nevoile chirurgului aparatura de la locul operației
-tehnologie nouă cu curbă de învățare și ajustare de lungă durată (la nivelul întregii
echipe implicate)
-nu s-a demonstrat un beneficu cert în utilizarea acestei metode
-nu poate face selecție calitativă în timpul operației
-dimensiunile mari ale echipamentului
-necesita update si controlul calității frecvent
Deși încă în fază incipientă, chirurgia robotică sa dovedit a fi de mare valoare, în special
în zone inaccesibile procedurilor laparoscopice convenționale. Rămâne de văzut, totuși, dacă
sistemele robotizate vor înlocui instrumentele laparoscopice convenționale în proceduri mai
puțin solicitate din punct de vedere tehnic. În orice caz, tehnologia robotică este prevăzută să
revoluționeze intervenția chirurgicală prin îmbunătățirea și extinderea procedurilor
laparoscopice, avansarea tehnologiei chirurgicale și aducerea chirurgiei în era digitală. În plus,
are potențialul de a extinde modalitățile de tratament chirurgical dincolo de limitele capacității
umane. Indiferent dacă beneficiul utilizării sale depășește sau nu costurile de implementare a
acesteia, rămâne să fie văzut și multe lucruri rămân să fie descrise. Deși fezabilitatea a fost
demonstrată în mare măsură, trebuie efectuate mai multe studii prospective randomizate care

50
evaluează eficacitatea și siguranța. Cercetările ulterioare trebuie să evalueze eficiența costurilor
sau un adevărat beneficiu față de terapia convențională.

51
8. Bibliografie selectivă
1. A Guide to Laparoscopic Surgery - Azad Najmaldin, Pierre Guillou
2. ACS Surgery - Principles and Practice - 2006
3. Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-Pancreato-Biliary Surgery - Pierre-Alain
Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong, 2007
4. Laparoscopic Surgery of the Abdomen - Bruce V. MacFadyen, Jr., MD, et al., 2004
5. Laparoscopic Colorectal Surgery - Jeffrey W. Milsom, Bartholomäus Böhm, Kiyokazu
Nakajima, 2007
6. Oxford Textbook of Surgery, 2nd edition
7. Sabiston Texboook of surgery, 17th edition
8. The SAGES Manual - Fundamentals of Laparoscopy, Thoracoscopy, and GI Endoscopy,
Second Edition - Carol E.H. Scott-Conner
9. Robotic Surgery: Applications, Limitations and Impact on Surgical Education, Bishoy
Morris, MBBCH (Hons), Primary Care Physician; Member , MedGenMed. 2005; 7(3): 72.
10. Chirurgia roboticã - problemele începutului; posibilitãti şi perspective
11. C. Vasilescu, I. Popescu (Chirurgia, 103 (1): 9-11).
12. Robotul în chirurgia generală: mit şi realitate, Irinel Popescu, Olivia Sgarbura, Medica
Academica 4/10/2009
13. Chirurgia Laparoscopică - Duca S. Ediţia a II-a. Ed. Paralela 45 (Cluj-Napoca), 2001.
14. Elemente de chirurgie laparoscopică - Târcoveanu E., Vol. II. Editura Polirom (Iaşi),1998.
15. Colecistectomia laparoscopică - Dragomirescu C., Chirurgia (Bucur). 2009; 100(1): 53-56.
16. Apendicectomia laparoscopică - Nicolau AE.: Chirurgie laparoscopică de urgenţă.
Bucureşti: Ed. I.N. Coresi; 2004. p. 121-137.
17. Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity - Copăescu C. Chirurgia (Bucur).
2009;104(1):79-85.
18. Conversii şi reintervenţii în colecistectomia laparoscopică - Dragomirescu C, Liaescu M,
Iordache N, Turcu F, Pento V, Iorgulescu R, Copăescu C, Vizeteu R, Munteanu R. Chirurgia
(Bucur). 1998;93,279-284.

52
19. Incidente, accidente şi complicaţii în chirurgia laparoscopică - Voiculescu S, Jitea N, Burcoş
T, Cristian D, Angelescu N. Chirurgia (Bucur). 2000;95,397-399.

53