Dermatoses Faciales

Dermite Séborrhéique et Rosacée

A. Dermite Séborrhéique
- C’est une dermatose assez fréquente. On en a certainement beaucoup vu.

- On dit « Séborrhéique » parce qu’elle survient dans des zones dites

séborrhéiques où la peau est plus grasse et plus luisante mais le sébum ne
joue pas de rôle dans la dermite séborrhéique.

- On sait maintenant que la dermite séborrhéique est due à la prolifération d’un

champignon qu’on appelait autrefois Pityrosporum ovale ou Pityrosporum
orbiculare, ça dépend de la forme. En fait, le nom scientifique c’est Malassezia
furfur ; c’est le même champignon qui est responsable du Pityriasis versicolor.
On pense qu’il est à l’origine de la dermite séborrhéique.

1. Physiopathologie
Donc on a dit :
- C’est dans les régions séborrhéiques
- Le sébum n’a pas un rôle démontré
- Il y a l’argument indirect aussi pour la présence et le rôle de Malassezia furfur :
quand on donne un traitement antifongique, on améliore beaucoup la dermite
séborrhéique.

« Est-ce qu’il y a des Malassezia dans les lésions ? »

Oui, énormément mais sachez que le Malassezia est un saprophyte du corps,
notamment un saprophyte du visage, ce qui fait que la présence de Malassezia furfur à
elle seule ne signe pas un rôle physiopathologique. Le Malassezia furfur est toujours
présent sur le corps. En revanche, dans la dermite séborrhéique, il n’y a pas
seulement présence, il y a prolifération. sdhsjhfsdhsdjfslkdjfslkdjfslkdjfsldjlskdj

2. Diagnostic Positif

- Est-ce qu’il y a des examens complémentaires ? Non

- Est-ce qu’il y a des prélèvements à faire ? Non
- Est-ce qu’il y a de l’anapath à faire ? Non
!!! Pour la dermite séborrhéique, comme pour l’acné, il n’y a aucun examen à faire
à part l’examen clinique. !!!
 3. Formes  cliniques :
Il y a plusieurs formes cliniques de dermite séborrhéiques :
- Les formes de l’adulte
- Les formes de l’enfant

La forme de l’adulte
- La dermite séborrhéique touche le plus souvent les adultes jeunes et surtout les
hommes jeunes donc c’est plus fréquent chez les hommes que chez les
femmes surtout entre 18-40 ans
- C’est aggravé par le stress (avant les examens, avant les grandes échéances,
il y a souvent de la dermite séborrhéique qui apparait)
- Ça s’améliore spontanément en été grâce aux effets bienfaisants des UV
Donc c’est un peu comme l’acné sauf pour l’âge évidement.
Chez l’adulte, on voit la dermite séborrhéique sur :
- Le visage
- Le cuir chevelu : ce qu’on appelle le Pytiriasism capitis, c’est les pellicules qu’on
voit généralement
- Le tronc
- D’autres atteintes sont possibles

 Atteinte du visage
C’est la localisation la plus fréquente. C’est une lésion essentiellement
érythémato-squameuse (parfois, l’érythème n’est pas au premier plan). Ça
survient généralement sur :
 les sourcils sous la forme de petites pellicules
 à côté des ailes du nez
 les sillons nasogéniens
 la barbe, s’il y a du poil qui pousse, souvent c’est en lisière du poil

- on voit l’érythème au premier plan, on ne voit pas

tellement les squames
- on ne voit pas d’érythème, on voit surtout les
squames au milieu des moustaches, du nez, du
sillon nasogénien
- dans le livre de Dalibert datant du 18 ème siècle, on
voit les lésions dessinées. Si on laisse la dermite
séborrhéique évoluer, on arrive à un tableau pareil
avec un érythème recouvert de squames sur les
localisations préférentielles : nez, sillon nasogénien,
glabelle, sourcils
 Atteinte du cuir chevelu
Elle peut être isolée sans atteinte faciale.
Les formes les plus fréquentes sont peu sévères « échré comme on dit en
libanais »

 Atteinte du tronc
C’est généralement le tronc medio-central et c’est généralement une
atteinte sternale à bord squameux
les lésions peuvent être à peu près sur le sternum, c’est des lésions
érythémateuses, un peu squameuses.

Donc la topographie de la dermite séborrhéique :

- Sur le visage : les sourcils, le nez, les joues, le sillon nasogénien, la moustache,
parfois sur la lisière du cuir chevelu c’est-à-dire sur le front, la glabelle
- Dans le nez
- Dans les oreilles
- Derrière les oreilles (si on frotte un peu, on peut trouver des squames dans ou
derrière les oreilles)
- Localisation sternale
- Autres atteintes possibles : zones pileuses, zones génitales

La forme de l’enfant et du nouveau-né :

On passe à la dermatite séborrhéique du nouveau-né (diagnostic différentiel avec
l’eczéma du nouveau-né)
Normalement, elle débute très tôt : 2e semaine de vie
Elle se manifeste sur la tête par des croûtes jaunâtres « khebz el rass » en arabe,
« croûtes de lait » en français sur le visage, la tête, le cuir chevelu.
Parfois, on a des formes bipolaires : à l’atteinte du visage et de la tête, s’associe une
atteinte du siège.
Il y a aussi des formes très étendues de dermite séborrhéique chez le nouveau-né :
forme de Leiner-Moussous : forme non seulement bipolaire, mais une érythrodermie
avec absence d’espace de peau saine (toute la peau devient rouge).
L’évolution est généralement favorable.

Image de croûtes de lait : assez typiques et

fréquentes et ce sont les squames qui sont au
premier plan, non pas l’érythème.
Image de forme bipolaire,
avec une atteinte du
siège, du bassin et une
atteinte du visage.

Parfois cette atteinte peut être très importante : érythrodermie

comme dans cette image. Erythème majeur avec sur les
périphéries beaucoup de squames. Parfois ça peut toucher
pratiquement tout le corps : des squames sur un fond
érythémateux.
Par définition, pas seulement pour la dermite séborrhéique
(l’érythrodermie de Leiner-Moussous), en dermatologie, une
érythrodermie est une atteinte de tout le corps sans espace de
peau saine.

Formes spécifiques :
Il y a d’autres formes qui sont assez spécifiques.
- On retrouve beaucoup la dermite séborrhéique chez les alcooliques
chroniques.
- On la retrouve parfois chez les personnes atteintes de carcinomes des voies
aériennes supérieures ou aéro-digestive supérieure.
- La dermite séborrhéique est souvent associée à la maladie de Parkinson
(dans certaines formes).
- Enfin, on retrouve 40% des dermites séborrhéiques chez les personnes
séropositives HIV et beaucoup plus chez les malades au stade de SIDA.
Donc la dermite séborrhéique peut être présente chez les personnes
immunocompétentes et les personnes immunodéprimées

4. Diagnostics différentiels :
- Le Psoriasis commence plus tard chez les nouveau-nés : souvent 3e mois de
vie
 - L’eczéma atopique, de même, commence au 2e ou 3e mois, alors que la dermite
séborrhéique commence dès la 2e semaine de vie.
La dermatite atopique avec topographie très précise qui est une marque de
diagnostic : l’eczéma c’est souvent le visage, les plis du coude, le pli poplité, ça peut
paraitre dans tout le corps.
Le psoriasis a aussi une topographie importante : coude contraire du pli du coude (de
l’eczéma), les genoux, contraire au pli poplité (de l’eczéma), et très rarement atteinte du
visage. Ce sont des squames beaucoup plus adhérentes et épaisses : lésions
érythémateux-squameuses dans tout le sens du terme. asdjfaskdjfalsdkjfalsdkjfldsfja

Dans la dermite séborrhéique, il suffit d’une exposition solaire pour que les choses
rentrent dans l’ordre

5. Traitement
- C’est une affection chronique
- On est tous porteur de Malassezia Furfur mais c’est une question de
prolifération. Donc si on donne un traitement anti-fongique, on aura une
rémission et pas une guérison définitive puisque c’est un saprophyte qui va
recoloniser la peau
Les cibles thérapeutiques :

- Il faut d’une part, diminuer l’inflammation en donnant des anti-inflammatoires

surtout dans les zones séborrhéiques
- Et d’autre part on va essayer de réduire la colonisation par Malassezia
Comment on traite ?

1- Il y a beaucoup de shampooings anti-pelliculaires. C’est souvent un

shampooing soit à la pyrithione de zinc soit à la piroctoneolamine soit au
kétoconazole (Nizoral) soit au disulfure de sélénium (Selsun). Tous les
shampooings anti-pelliculaires du commerce allant du Head and Shoulders
jusqu’au shampooings les plus médicaux et les plus sophistiqués contiennent la
pyrithione de zinc et la piroctoneolamine

2- On va aussi traiter par des antifongiques locaux comme kétoconazole ou

ciclopiroxolamine

3- On va aussi traiter par des corticoïdes locaux (Dermocorticoïdes) pour

diminuer l’inflammation. Ils vont être appliqués sur le visage sous forme de
crème ou sous forme de lotion sur le cuir chevelu. Il ne faut pas en mettre
longtemps
B. Rosacée
Maladie fréquente, généralement chez les adultes
Contrairement à la dermite séborrhéique, elle prédomine chez la femme (ratio femme-
homme environ égal à 2 : 2/3 femmes et 1/3 hommes)
Plus tardive que l’acné mais souvent confondue avec l’acné. Dans le temps on
disait « l’acné juvénile » d’un côté, et « l’acné rosacée » de l’autre. Maintenant « l’acné
juvénile » est l’acné et « l’acné rosacée » est la rosacée.
Ces deux maladies peuvent se présenter de façon similaire mais dont la
physiopathologie, l’étiopathogénie, la présentation clinique peuvent être très différentes.
Le traitement également est tout à fait différent.

Le pic de fréquence contrairement à l’acné (16-18 ans) est entre 40 et 50 ans (ça peut
commencer plus tôt).

1. Physiopathologie :
Elle est mal comprise. On ne va pas rentrer dans les détails. Cependant, aujourd’hui, on
sait qu’il y aurait une anomalie vasculaire primitive du visage (on va voir que les
gens atteints de rosacée ont une « couperose » => érythrose du visage essentiellement
formée par les vaisseaux sanguins). c.f plus bas.
L’atteinte vasculaire va se manifester :
- par un érythème plus ou moins permanent
- par des bouffées vasomotrices : flush cutanée avec impression que le visage est
très rouge (tomate, aubergine,…) mais aussi très chaud et cuisant.
Aussi, sur ce terrain on a la colonisation par un parasite le Demodex folliculorum.

C’est un résumé assez sommaire de la physiopathologie mais on ne nous demande

pas plus.
Le traitement repose sur des bases empiriques c.f plus bas.

2. Diagnostic Positif
Elle évolue en plusieurs stades le passage et par tous les stades n’est pas obligatoire.
On peut passer d’un stade à l’autre ou même être dans un stade avancé d’emblée.
Dans le cas de la rosacée aussi, le diagnostic est clinique. Pas besoin d’examen
complémentaire et pas besoin de biopsie ni d’anapath. On regarde le patient, on
l’interroge et on a le résultat.
 3. Les stades de la Rosacée :
 Stade Vasculaire 1 :
Ce sont des bouffées vasomotrices : poussées soudaines de rougeur paroxystique du
visage et du cou, avec sensation de chaleur.
Les flushes spnt déclenchés par les changements de température : en passant de
l’extérieur froid vers l’intérieur plus chaud, le visage devient tout rouge et tout chaud.
Ça peut être aussi provoqué par la boisson : soit des liquides très chauds mais
surtout c’est l’alcool (vin+++).
 Stade Vasculaire 2 :
Phénomènes vasculaires permanents : on a un
érythème, un gonflement des vaisseaux, une
érythrose faciale, des télangiectasies. En fait c’est
cet amas de télangiectasies qu’on appelle la
couperose : beaucoup de personnes, surtout des
femmes qui ont le visage très très rouge. Ce n’est
plus une poussée paroxystique mais vraiment un
érythème permanent.
Ça se manifeste surtout les joues, le nez, le
menton et la partie médiane du front.
La rougeur qu’on voit dans la photo est pathognomonique de la rosacée, aucune autre
affection ne nous donne la même chose.

Chez cette personne on peut voir les

télangiectasies de façon beaucoup plus visible.

 Stade papulo-pustuleux :
Sur ce même fond érythémateux permanent, il
apparaît des petites lésions papuleuses ou
pustulo-papuleuses. C’est de ce stade que vient
la confusion avec l’acné puisque ça peut avoir
une présentation similaire. Mais on voit que
généralement ce n’est pas le même âge que
l’acné qui ne s’accompagne pas d’un érythème
aussi important.
Mais comme dans l’acné on a plein de papules et de pustules, la seule différence est
qu’il n’y a pas de rétention, il n’y a pas de comédon.
Parfois ça peut même faire un diagnostic différentiel avec la dermite séborrhéique.
 Stade du rhinophyma : phase tardive
Le dernier stade ne veut pas dire que les gens vont nécéssairement arriver à ce stade-
là. Souvent les gens peuvent d’emblée avoir le stade 2 ou le stade 3 mais le stade 4 est
un peu plus compliqué.

C’est beaucoup plus fréquent chez les hommes que chez les femmes. On a dit qu’il y
avait une rosacée chez 1 homme sur 2 femmes, et là c’est 95% sinon plus car le
rhinophyma est une maladie d’homme. Elle apparait chez les hommes âgés souvent
après 50 ans.

Le nez est augmenté de volume, il est diffusément rouge, les orifices folliculaires sont
très saillants et dilatés. La peau est épaisse, fibreuse.

On a vraiment un nez augmenté de volume, diffusément rouge et des orifices

folliculaires dilatés. Il n’y a pas de rétention (pas de
comédons).

C’est un tableau très célèbre de Ghirlandaio, c’est le portrait

d’un grand-père avec son petit fils et Ghirlandaio a très bien
peint le nez de rhinophyma.
Le rhinophyma peut être inflammatoire ou non inflammatoire. Un rhinophyma peut
être rouge donc inflammatoire ou de la même couleur que la peau donc non
inflammatoire.

4. Diagnostic différentiel :
- L’acné : mais dans la rosacée les gens sont plus âgés et il n’y a pas de
composante rétentionnelle, c’est le contraire dans l’acné.

- Dermite séborrhéique : mais la localisation est différente. La rosacée se

manifeste au visage alors que la dermite séborrhéique peut être au niveau du
visage mais c’est plus l’aile du nez, les sourcils et le cuire chevelu et
s’accompagne de squames grasses.

5. Évolution :
La rosacée apparaît après l’acné, les phases inflammatoires vont disparaître avec l’âge,
on ne voit plus les papulo-pustules, l’érythème, les phénomènes paroxystiques.

Ça évolue par poussées, même chez les personnes jeunes, il y a des moments où
tout va bien et d’autres moments il y a des poussées.

Il y a une seule complication oculaire. Elle est très fréquente dans 1/3 des cas (30%
à 50%), souvent il y a une sécheresse de l’œil, une conjonctivite, une blépharite, et
dans les cas vraiment compliqués une kératite. Généralement quand on traite la
rosacée cutanée, la rosacée ophtalmique disparaît.

6. Traitement
- Si on n’a que de la couperose on peut tenter un traitement par éléctro-
coagulation.
- Si on a une forme mineure de rosacée , on va faire un traitement qui est très
empirique, on va appliquer une crème au métronidazole et selon le cas, si c’est
un cas grave on va instituer une antibiothérapie locale par cycline, un peu
comme l’acné 100mg/jour ou 200mg/jour. On ajoute aussi le métronidazole qui
est le Flagyl. On sait que ça agit d’une façon anti-inflammatoire mais on ne sait
 pas pourquoi ça agit spécifiquement dans la rosacée. Le traitement est encore
très empirique.

Pour le traitement c’est soit un traitement local seul, soit un traitement local associé à
un traitement antibiotique que ça soit par métronidazole ou doxycycline.

Quand on traite par la doxycycline, on a la rosacée oculaire qui disparaît aussi.

- Le rhinophyma est plus compliqué à traiter. Il est traité soit par isotrétinoïne qui
va beaucoup le diminuer soit par le laser CO2 ou par la chirurgie où on va
l’éplucher et le ramener à une proportion beaucoup plus petite.

Le traitement est plus suspensif que définitif, on peut commencer par un traitement
d’attaque et continuer par un traitement d’entretien.

NB : dans la rosacée il n’y a pas de squames, mais des fois on peut voir de
petites squames mais schématiquement il n’y a pas de squames.