PREZENTARE CAZ I

Am avut de prezentat cazul pacientului T.C., în vârstă de 48 ani, din mediul rural (com.
Drăgoteşti, jud. Dolj), actual fără ocupaţie ( de profesie strungar, până în anul 1994), care a fost
internat în Clinica de Pneumologie a Spitalului Clinic de Boli Infecţioase şi Pneumoftiziologie
„Victor Babeş” Craiova în data de 29.04.2009, prin transfer din Cinica ORL a Spitalului Clinic
Judeţean de Urgenţă Dolj, pentru următoarele motive: tuse productivă, cu expectoraţie redusă
cantitativ, seromucoasă, dispnee, inapetenţă, transpiraţii, scădere ponderală (circa 4 – 5 kg în
ultimele 4 luni), astenie fizică, odinofagie.

Istoric: Pacientul afirmă că boala a debutat insidios în luna decembrie 2008 când a
prezentat odinofagie, febră, transpiraţii, tuse seacă, simptomatologie pentru care a urmat mai
multe cure de tratament antibiotic nespecific şi antiinflamator (printre care şi Augmentin, restul
nu le poate preciza), tratamente prescrise de către medicul de familie, în urma cărora însă
simptomele nu s-au remis. Pacientul este reconsultat în ambulator de către medicul specialist
ORL în luna martie 2009, când a fost diagnosticat cu amigdalită acută eritematoasă şi laringită
cronică, prescriindu-i-se tratament cu Fromilid tb 500mg, 1tb la 12 ore/zi, Ketoprofen 1cp/zi,
Clorocid, inhalant, vitamina A, pe o perioadă de 10 zile, cu ameliorarea discretă a
simptomatologiei. Întrucât simptomele respiratorii şi generale au persistat, pacientul a fost
îndrumat de către medicul de familie pentru consult în Policlinica Spitalului nr.1, la cabinetul
ORL, fiind ulterior internat în Clinica ORL a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Dolj în
perioada 27.04. – 29.04.2009 pentru investigaţii. În urma examenului local ORL s-a constatat
existenţa unei formaţiuni ulcero-vegetante la nivelul amigdalei palatine drepte, fiind propus
pentru intervenţie chirurgicală în vederea amigdalectomiei. Radiografia toracică efectuată în
Clinica ORL anterior intervenţiei chirurgicale a relevat prezenţa unor opacităţi micronodulare şi
punctiforme de intensitate medie la nivelul celor 2/3 superioare ale ariilor pulmonare bilaterale,
sugerând o tuberculoză pulmonară formă miliară, motiv pentru care este transferat în Clinica de
Pneumologie în data de 29.04.2009 pentru confirmarea diagnosticului şi tratament de
specialitate.

AHC: Afirmativ, bunicul pacientului a decedat prin tuberculoză pulmonară în urmă cu

22 ani.

APP: traumatism toracic cu fracturi costale la nivelul hemitoracelui drept - 1980

CVM: - locuinţă salubră, cu 5 camere, aerisită, salubră;

- locuieşte împreună cu soţia şi părinţii
- actual – fără sursă proprie de venit (nu are sursă de venit din 1994; până în anul
1994 a lucrat ca strungar); soţia – fără sursă proprie de venit; părinţii – pensie
- fumător cronic, 15 – 20 ţigări/zi de circa 20 ani (circa 20 PA)
- consumator zilnic de alcool

Examen obiectiv la momentul examinării:

– stare generală bună, I = 1,64 m, G = 49kg, IMC = 18,21, normoponderal, stare de
conştienţă păstrată, afebril, frecvenţa respiratorie – 22/minut;
- faringe congestionat, formaţiune tumorală la nivelul amigdalei palatine drepte
- torace normal conformat, AMR reduse bilateral, vibraţii vocale normale bilateral,
sonoritate pulmonară prezentă bilateral, MV prezent, înăsprit bilateral;
- zgomote cardiace ritmice, AV = 84/min, TA = 125/75 mmHg.
- restul datelor de examen obiectiv – normale.

1
 Investigaţii paraclinice
- pacient afebril pe perioada internării până la momentul examinării, cu TA variind între
90/50 mmHg şi 120/85 mmHg, cu frecvenţa respiratorie de circa 18 – 20respiraţii/min, pulsul
periferic de 80 – 90/minut, cu diureză normală şi scaun prezent zilnic. Curba ponderală s-a
menţinut constantă, pacientul prezentând la momentul examinării aceeaşi masă corporală ca la
internare – 49 kg.
- radiografia toracică efectuată în Clinica ORL, cu o zi anterior transferului în Clinica
PNF: radiografie în incidenţă PA corect efectuată d.pd.v. al regimului de radiaţii şi al poziţionării
pacientului, relevând la nivel de conţinător fracturi costale consolidate vicios la nivelul arcurilor
costale 8, 9 posterioare drepte, iar la nivel de conţinut opacităţi micronodulare dispuse la nivelul
celor 2/3 superioare ale ambelor arii pulmonare, cu tendinţă la confluare retrosubclavicular
bilateral şi parahilar stâng, precum şi hipertransparenţă pulmonară difuză bazal bilateral. Nu s-a
efectuat radiografie toracică în dinamică .
- examen spută pentru bK la internare: negativ M, C+
- la internare: Hb – 14,5g%; L = 8400/mm3, cu PMNt = 6%, PMN = 64%, E = 5%, Ly =
15%, M = 10%, nr. Trombocite = 223000/mm3; VSH = 38/55 mm; glicemie = 87 mg%
- GPT = 12,4 U/l  15,5 U/l
- BT = 0,65 mg%
- GOT = 14,3 U/l
- biopsie formaţiune tumorală amigdaliană: inflamaţie cronică gigantocelulară cu zone de
necroză cazeoasă
Am mai solicitat, dar nu s-au efectuat:
- IDR la 2U PPD, ABG
- examen spută floră nespecifică
- examen spută pentru micelii
- exudat faringian pentru BAAR, floră nespecifică, micelii
- examen citologic spută
- test HIV
- examen ecografic abdominal
- γGT, electroforeza proteinelor serice
- funcţie ventilatorie
- tomografie computerizată toraco-abdominală
- examen oftalmologic: acuitate vizuală, câmp vizual, percepţia culorilor, FO
- uree, creatinină, acid uric
- examen sumar urină
- examen fibrobronhoscopic cu aspirat bronşic şi examen BAAR al aspiratului, examen
LBA şi BAAR şi citologie din LBA, brosaj, biopsie de mucoasă bronşică
- EKG, teste enzimatice (Konno, nitratreductazei, catalazei), angiotensinconvertază serică
Diagnostic pozitiv:
- simptomatologia respiratorie şi generală trenantă, cu debut insidios, în pofida curelor
repetate de tratament antibiotic nespecific şi antiinflamator efectuate pe parcursul a circa cinci
luni (decembrie 2008 – aprilie 2009) la un pacient cu un statutfinanciar precar (fără sursă proprie
de venit din 1994) şi cu antecedente familiale de tuberculoză pulmonară (bunicul – decedat prin
tuberculoză pulmonară) sugerează diagnosticul de TB pulmonară; diagnosticul este susţinut de
imaginea radiologică (opacităţi micronodulare dispuse la nivelul celor 2/3 superioare ale ariilor
pulmonare, cu tendinţă la confluare retrosubclavicular bilateral şi parahilar stâng) şi confirmat
de examenul bacteriologic al sputei (BAAR negativ M, pozitiv C). De asemenea, aspectul
histopatologic bioptic al leziunii amigdaliene (inflamaţie cronică granulomatoasă gigantocelulară
cu zone de necroză cazeoasă) confirmă diagnosticul de tuberculoză amigdaliană.
- Am stabilit diagnosticul:
1. Tuberculoză pulmonară secundară miliară bilaterală, BAAR negativ M, pozitiv C, caz
nou, prim tratament.

2
 2. Tuberculoză amigdaliană.
Este o tuberculoză pulmonară, fiind sugerată clinic de simptomatologia respiratorie şi
generală trenantă de circa cinci luni de zile, în pofida curelor repetate de antibiotice nespecifice
urmate în ambulator şi prescrise de către medicul de familie sau de către medicul specialist ORL,
susţinută de aspectul radiologic toracic ce evidenţiază opacităţile micronodulare dispuse pe cele
2/3 superioare ale ariilor pulmonare bilateral, cu tendinţă la confluare retrosubclavicular bilateral
şi parahilar stâng (sugerând forma miliară) şi confirmat de examenul bacteriologic al sputei
pentru bK (BAAR negativ M, C în lucru).
Este o tuberculoză secundară, având în vedere vârsta de debut a bolii (48 ani).
Este un caz nou de tuberculoză deoarece nu a mai primit niciodată până în prezent un
tratament antituberculos.
Este o tuberculoză amigdaliană, având în vedere rezultatul anatomopatologic al piesei de
biopsie amigdaliană, relevând o inflamaţie cronică granulomatoasă gigantocelulară cu zone de
necroză cazeoasă.
Fiind o tuberculoză pulmonară confirmată bacteriologic, se va întocmi fişa de anunţare a
cazului de tuberculoză în maxim 24 ore de la confirmarea bacteriologică a cazului, aceasta fiind
trimisă la Dispensarul PNF teritorial (din teritoriul căruia pacientul are domiciliul real, şi nu cel
trecut în BI sau CI) în maxim 48 de ore. Medicul pneumolog din Dispensarul PNF teritorial va
înştiinţa printr-o scrisoare medicală medicul de familie cât şi medicul epidemiolog de apariţia
cazului de TB şi va declanţa ancheta epidemiologică în maxim 48 ore de la primirea fişei de
anunţare. De asemenea, cazul de TB va fi înregistrat în Registrul de Tuberculoză şi în baza de
date electronică a Dispensarului PNF respectiv.

Diagnostic diferenţial:
Clinic:
- micobacterioză: ar fi fost utile testele enzimatice (Konno, nitratreductazei, catalazei), se
va urmări evoluţia clinico-radiologică şi bacteriologică precum şi scăderea VSH sub tratamentul
specific antituberculos, fapt care pledează, în cazul unei evoluţii favorabile, pentru tuberculoza
pulmonară;
Radiologic:
- carcinomatoza miliară: examenul de spută pozitiv pentru BAAR, absenţa unei
tumori primitive ca punct de plecare (ar fi fost utilă examinarea CT toracoabdominală pentru a
confirma acest fapt), evoluţia favorabilă sub tratamentul specific, starea generală bună
- fibroza pulmonară difuză: examenul spută pozitiv pentru BAAR şi evoluţia
favorabilă sub TSS va infirma această etiologie (ar fi fost utile CT toracică şi FBS cu LBA şi
examen citologic al LBA)
- sarcoidoza – examenul sputei pozitiv pentru bK exclude în primă instanţă o
miliară sarcoidotică; urmărirea evouţiei clinicoradiologice şi biologice sub tratament specific va
întări şi ulterior diagnosticul diferenţial al TB miliare pulmonare de o sarcoidoză intratoracică,
mai ales în contextul asocierii cu leziunea TB amigdaliană
- micoze pulmonare – examen pentru bK pozitiv, evoluţia sub tratament antiTB,
pacient fără antecedente de boli imunosupresoare, fără tratamente imunosupresoare anterioare, ar
fi fost utile în sprijinul diagnosticului diferenţial examenele de spută, aspirat bronşic şi LBA
pentru micelii
- alveolita alergică extrinsecă – forma cronicizată – absenţa istoricului de dispnee,
tuse neproductivă, wheezing la contactul cu diferiţi alergeni din mediu + examenul pozitiv al
sputei pentru bK
- colagenoze (PR, SD, LES) – pacient necunoscut cu boli de colagen în APP şi
fără manifestări clinice la examenul obiectiv pentru aceste afecţiuni + examenul pozitiv pentru
bK;
- pneumonita şi fibroza pulmonară de iradiere – pacient care nu a fost supus în
APP la cure de radioterapie

3
 Ftiziogeneza:
- reactivare endogenă a focarelor de primoinfecţie (amigdalian şi pulmonare), posibil cu
iniţierea procesului tuberculos la nivelul amigdalei palatine şi diseminare ulterioară hematogenă
la nivel pulmonar, având în vedere întârzierea diagnostică şi implicit a tratamentului specific, în
condiţiile unui teren posibil imunodeprimat (condiţii socioeconomice precare, consumator cronic
de alcool, fumător cronic); de asemenea, contactul TB putea să se fi realizat cu bunicul (decedat
prin TB pulmonară)
- posibil – suprainfecţie exogenă de la o sursă baciliferă necunoscută

Tratament:
- Având în vedere rezultatul pozitiv al culturii pentru bK, voi administra tratament
specific antituberculos cu schema I de tratament, în regim de strictă supraveghere (DOTS), în
funcţie de masa corporală a pacientului (49kg), conform indicaţiilor PNCT 2007 – 2011:
- Isoniazidă 250mg/zi, Rifampicină 450mg/zi, Pirazinamidă 1500mg/zi,
Etambutol 1200mg/zi, timp de două luni de zile, zilnic, apoi Isoniazidă 500mg/zi 3/7 +
Rifampicină 450mg/zi 3/7 încă cel puţin 4 luni. Având în vedere forma mixtă de TB
(amigdaliană şi pulmonară), în funcţie de evoluţia clinică generală şi locală (amigdaliană)
precum şi de evoluţia radiologică şi bacteriologică a cazului, este posibil să prelungesc durata
tratamentului specific până la 8 – 10 luni.
- Dozele de tratament antituberculos vor fi administrate în priză unică, á jeun
- În funcţie de sporul ponderal ulterior al pacientului, voi creşte dozele de
medicamente antituberculoase până la dozele maxime admise (Isoniazida până la 300mg/zi în
perioada de tratament zilnic şi la 600mg/zi în faza de tratament intermitent, Rifampicina la
600mg/zi, Pirazinamida la 2000mg/zi iar Etambutolul la 1600mg/zi)
- având în vedere forma miliară radiologică a tuberculozei, opiniez pentru
asocierea terapiei cu Prednison cp 5mg, pornind de la o doză de 0,5 – 1mg/kgc (opiniez pentru
startul cu 25mg  7zile, cu scădere progresivă ulterioară cu 5mg/săptămână)
- se vor monitoriza: starea clinică a pacientului, examenul bacteriologic al sputei
pentru bK (la T2, T4, T6, T10, T12) conform indicaţiilor PNCT, toleranţa biologică a
medicamentelor antituberculoase (GPT, bilirubină la 7 – 10 zile de la instituirea TSS şi apoi
lunar, dozarea acidului uric lunar pe parcursul tratamentului cu Pirazinamidă)
- se va administra medicaţie protectoare gastrică şi hepatică la nevoie (în funcţie
de toleranţa gastrică şi hepatică a pacientului) şi se vor ajusta dozele de medicamente
antituberculoase sau chiar se va reconsidera schema terapeutică la nevoie (în caz de reacţii
adverse severe la unele dintre medicamentele antituberculoase)
- se va solicita examen oftalmologic anterior începerii administrării Etambutolului
şi, preferabil, şi pe parcursul tratamentului, lunar sau obligatoriu în cazul apariţiei tulburărilor de
vedere, caz în care se poate opta chiar pentru scoaterea EMB din schema terapeutică
- în cazul apariţiei manifestărilor de nevrită periferică (dureri la nivelul
membrelor, parestezii) se va asocia vitamina B6 – 1cp/zi.
- în cazul hiperuricemiei survenite în cursul tratamentului antituberculos (foarte
posibil datorată PZM) se va opinia pentru consult nefrologic în vederea asocierii eventuale de
tratament uricozuric (Allopurinol, Milurit 100 – 300/zi), cu monitorizarea ulterioară a acidului
uric seric. În cazuri excepţionale (hiperuricemie importantă, neremisivă sub tratament uricozuric,
însoţită de dureri intense cu caracter de artrită gutoasă) se va exclude PZM din schema
terapeutică şi înlocui cu SM.
- duerile articulare apărute ca efect advers al medicaţiei antituberculoase vor
beneficia, în funcţie de severitate, de medicaţie antiinflamatorie nesteroidă (atenţie la efectele
adverse gastrice, mai ales în contextul asocierii cu terapia cortizonică – se vor administra
obligatoriu gastroprotectoare)
- Pacientul va primi un regim alimentar hipercaloric, bogat în proteine şi vitamine, se va
interzice consumul de alcool pe parcursul tratamentului şi se va interzice fumatul activ şi pasiv

4
 - Pacientului i se vor interzice eforturile fizice mari pe toată perioada efectuării
tratamentului, precum şi expunerea la intemperii şi infecţii respiratorii intercurente
- În prima zi a administrării medicaţie antituberculoase, se începe completarea fişei de
tratament antituberculos, în care se vor consemna corect toate dozele administrate, fişa TSS
urmând ulterior circuitul pacientului
- la externare, pacientul va continua TSS prin Dispensarul PNF teritorial sau prin
cabinetul MF (în cazul pacienţilor din mediul rural, pentru sporirea accesibilităţii şi
acceptabilităţii, însă medicaţia antibacilară fiind scrisă şi eliberată pe baza unui proces verbal
lunar tot de la Dispensarul PNF teritorial). Medicul de familie va consemna în fişa TSS fiecare
doză de tratament pe care pacientul o va lua sub strictă supraveghere, iar la sfârşitul TSS va
semna fişa şi o va returna Dispensarului PNF teritorial, unde va fi păstrată în plicul pacientului

Evoluţie:
- Până în prezent: evoluţie lent favorabilă clinic a pacientului, sub tratament specific
antituberculos, cu toleranţă hepatică bună a medicaţiei (după circa 3 săptămâni de TSS)
- Ulterior:
- Favorabilă:
- TSS complet şi corect efectuat, bine tolerat
- Negativarea sputei pentru bK M şi C persistentă la controalele
bacteriologice ulterioare
- Radiologic – resorbţia leziunilor infiltrative micronodulare (cu sechele
fibroase minime)
- normalizarea probelor biologice
- evoluţie locală favorabilă la controalele ORL ulterioare

- Nefavorabilă:
- Noncomplianţa pacientului la tratament:
- eşec terapeutic
- abandon terapeutic – se reia cazul în evidenţă cu administrarea
schemei II de tratament (2HRZES7/7 + 1HRZE7/7 + 5HRE3/7), obligatoriu cu efectuarea ABG
înaintea instituirii retratamentului
- Complicaţii:
- hemoptizie
- pleurezie TB
- empiem bacilar
- pericardită TB
- meningită TB
- artrită TB
- extinderea TB la grupe ganglionare periferice / mediastinale
- TB intestinală / peritonită TB
- suprainfecţie virală / bacteriană
- pneumotorax
- examen BAAR pozitiv la T3 – se continuă schema TSS iniţială în
regim zilnic şi în a 3-a lună de tratament, solicitându-se în acelaşi timp şi ABG din cultura din
sputa prelevată la T2, cu reajustarea eventuală a schemei TSS în funcţie de rezultatul ABG)
- eşec terapeutic
- reacţii adverse la INH, RMP, PZM, EMB (măsuri în consecinţă)
- reacţii adverse la medicaţia cortizonică (gastrice) – se vor
administra gastroprotectoare
- extinderea locală lezională, la nivelul orofaringelui, cu
posibilitatea asfixiei şi necesitatea intervenţiei chirurgicale

5
 - sechele importante fibroase pulmonare, cu răsunet funcţional
important, cu disfuncţie ventilatorie restrictivă severă, hipoxemie cronică şi evoluţie spre CPC,
mai ales în contextul continuării fumatului

Criterii de externare:
- la cel puţin o lună de la internare:
- clinic: evoluţie favorabilă, cu regresia importantă a simptomelor respiratorii şi
generale
- bacteriologic: examen spută pentru BAAR: negativ M
- radiologic: resorbţia parţială a leziunilor
- local, la nivel amigdalian – evoluţie favorabilă a leziunilor, exudat faringian
pentru bK negativ M
- în ambulator, evoluţia va fi monitorizată prin Cabinetul PNF teritorial atât clinic şi
radiologic, cât şi prin examene bacteriologice de spută pentru bK, conform PNCT 2007 – 2011,
la 2,4,6,10 şi 12 luni de la iniţierea tratamentului specific.

Prognostic:
- evoluţie favorabilă – prognostic favorabil
- evoluţie nefavorabilă – prognostic nefavorabil

Lupta în focar:
- Măsuri precoce:
- faţă de sursă: izolarea sursei în spital cel puţin o lună de zile, cu asigurarea
negativităţii sputei pentru bK la examenul M înaintea externării şi tratament corespunzător
- faţă de contacţi (identificaţi prin ancheta epidemiologică: familiali/ocazionali,
pacientul nu este încadrat în serviciu, deci nu prezintă contacţi la locul de muncă):
- soţia, părinţii – radoiografie toracică  examen spută bK (în funcţie de
aspectul radiologic toracic)
- dezinfecţie în focar: la locuinţa sursei – văruire, aerosolizare, fierbere lenjerie,
dezinfecţie cu cloramină
- Măsuri tardive:
- faţă de sursă: controale ulterioare radiologice şi bacteriologice, conform PNCT
2007 – 2011, la 2,4,6,10,12 luni; evaluare finală a cazului la 1 an de la luarea în evidenţă şi
rămânerea acestuia în continuare sub supravegherea medicului de familie şi a medicului
pneumolog teritorial (controale periodice anuale); controale periodice la medicul ORL

Educaţia sanitară permanentă a pacientului (având în vedere caracterul de boală cu

transmitere aeriană)

Reîncadrarea profesională – după cel puţin 6 luni de tratament, în contextul evoluţiei

clinico-radiologice şi bacteriologice favorabile, precum şi a evoluţiei locale favorabile
confirmate prin controalele ORL ulterioare şi exudatele faringiene pentru bK negative

Particularităţile cazului:
- TB pulmonară miliară cu punct de plecare amigdalian, având în vedere confirmarea
histopatologică a TB amigdaliene, la un pacient cu factori de imunodepresie (status
socioeconomic precar, fumător cronic, consumator cronic de alcool), care au putut facilita
diseminarea hematogenă, destul de rară la adult
- întârzierea diagnostică a cazului (simptome cu debut afirmativ cu 5 luni anterior
internării în Clinica PNF, cu numeroase tratamente antibiotice nespecifice ineficiente)

6
7