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MWANGA ALAIN
4 ALLEE COLETTE
BAT D2 3 EME ETG
78130 LES MUREAUX

000051726300700
Chartres, le 10/12/2020

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ATTESTATION DE TIERS PAYANT GFPPREV-TBM0703120-1210-42707-2/2-85448/103988


Période de validité :
PLANSANTE/GFP 01/01/2021 au 31/12/2021
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DROITS EN LIGNE OUVERTS- IDB
N°AMC : 00401737 ƂŞſĝŢžIJĎőčşŜĒŋŒŋŠĭƂĜűŻŀĞšĮĢčŰĮőŎđŻŏĭ
Typ Conv : voir colonnes, CSR : ƂĵĕŰŀŇĜŲƀěŇƀņŲŲŕņŘƂĨƂũIJūųŒĵũžůŪŭŸŋĄŘ Assuré principal AMC : MWANGA ALAIN
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N° adhérent : 07517263 ŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃ
N° contrat : 0000000002020330

Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant(*)


Nom - Prénom PHAR MED RLAX SAGE EXTE CSTE HOSP OPTI DESO DEPR AUDI DIV
Date naiss Rang N° INSEE Typ Conv SP SP SP SP IS SP OC SP OC OC OC OC
MWANGA ALAIN 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC 100% PEC PEC 100%
20/05/1963 1 1 63 05 99 312 127 12 (1) (1) (2) (1) (1) (2)

(*) : Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO (1) : Faire votre demande de prise en charge à l'adresse indiquée au verso.
(2) : Selon les accords locaux. (3) : Accord départemental. Important :
100/100/100 : Taux AMC sur pharmacie remboursable à (65%, LPP 60%)/30%/15% Seules les dépenses avec
la mention SP sont prises
en charge par SP santé.