Suportul Vital Avansat 2015: În Conformitate Cu Recomandările Consiliului European de Resuscitare

SUPORTUL VITAL AVANSAT
2015
ÎN CONFORMITATE CU RECOMANDĂRILE
CONSILIULUI EUROPEAN DE RESUSCITARE
Afecţiunile cardiovasculare
• Stopul cardio-respirator apărut subit reprezintă
cauza de deces a peste 700.000 de persoane
anual în Europa
• Ritmul cardiac iniţial la 40% din aceste cazuri este
FV/TV
• Şansa de supravieţuire a acestor pacienţi creşte
considerabil dacă manevrele de resuscitare
cardio-pulmonară (compresiuni toracice combinate
cu ventilaţii) şi defibrilarea sunt iniţiate precoce
Lanţul supravieţuirii
Pacient inconştient?
Eliberarea căilor aeriene
Algoritmul Evaluarea semnelor vitale

Solicitaţi echipa de ALS
universal ALS RCP 30 : 2
Conectare defibrilator/monitor
Evaluarea
Ritmului
FV AEP
TV fără puls Asistolie
În timpul RCP
Defibrilaţi o singură Corectaţi cauzele reversibile*
•Verificaţi electrozii, poziţia padelelor şi contactul
dată •Aşteptaţi/ verificaţi tubul de O2şi accesul IV
150 – 360 J bifazic •Compresiuni toracice continue după asigurarea căii
aeriene
360 J monofazic •Administraţi adrenalină o dată la 3 - 5 minute
•Luaţi în considerare:amiodarona, atropina, magneziul
RCP 2 min RCP 2 min

30 : 2 30 : 2
*Cauze potenţial reversibile:

Hipoxia Pneumotorace sufocant
Hipovolemia Tamponadă cardiacă
Hipo/hiperkalemia şi dezechilibrele metabolice Intoxicaţii
Hipotermia Trombembolie coronariană sau
pulmonară
SUPORTUL VITAL DE BAZĂ
(BASIC LIFE SUPPORT)
RC (UK)
Riscurile salvatorului
• Eliminarea sau minimizarea

riscului
• Manipularea
• Evitarea pericolelor exterioare:
–trafic
–electricitate
–gaz RC (UK)
Riscurile salvatorului:
otrăvirea
• Acidul cianhidric sau hidrogenul
sulfurat
–Se foloseşte masca şi se părăseşte
urgent zona contaminată
• Substanţele corozive
–se absorb prin piele şi tractul
respirator
RC (UK)
Riscurile salvatorului
Infecţiile
• Tuberculoza
• SARS
• Nu se transmite hepatita B sau C,
sau CMV
• Nu au fost raportate cazuri de
infectare cu HIV după aplicarea
manevrelor de resuscitare
RC (UK)
Riscurile salvatorului:
precauţie în tratarea
infecţiilor
• Folosirea mănuşilor şi
protejarea ochilor
• Recipiente speciale
pentru materiale
înţepătoare
• Mască pentru faţă cu
valve unidirecţionale
• Manechine
– spălare repetată
RC (UK)
Evaluare
Se va evalua şi se va asigura
salvatorul şi victima
RC (UK)
Scuturaţi şi strigaţi
RC (UK)
Victima reacţionează?
DA
• Căutarea leziunilor
• Stabilirea diagnosticului
• Acordarea primului ajutor
RC (UK)
Reacţionează victima?
NU
• Strigaţi după ajutor
• Aşezaţi victima în decubit
dorsal şi eliberaţi-i căile
aeriene
• Verificaţi respiraţia
RC (UK)
• Hiperextensia capului
• Ridicarea mandibulei
• Dacă se
suspicionează
leziune de coloană
vertebrală cervicală:
– Subluxaţia
mandibulei
RC (UK)
Verificarea respiraţiei
• Priviţi expansiunile toracelui
• Ascultaţi sunetul respiraţiei
• Simţiţi pe obraz aerul expirat
• Toate acestea nu trebuie să
dureze mai mult de 10
secunde după care hotărâţi
dacă pacientul respiră sau nu
RC (UK)
Respiră victima?
DA
• Dacă situaţia permite, aşezaţi victima într-o
poziţie laterală de siguranţă
• Sunaţi după ajutor
• Reevaluaţi periodic starea pacientului
RC (UK)
Poziţia laterală de siguranţă
Faza I
RC (UK)
Faza II
RC (UK)
Faza III
RC (UK)
Faza IV
RC (UK)
Respiră victima?
NU
• Solicitaţi ajutor calificat
• Aplicaţi podul palmei în zona centrală a toracelui şi cealaltă
mână deasupra
• Începeţi compresiunile toracice la o frecvenţă de 100/minut
• După efectuarea a 30 de compresiuni administraţi 2
ventilaţii
RC (UK)
Apăsaţi pe stern:
Astfel încât acesta să
coboare 5-6 cm
Ritm: 100 -120 /minut
RC (UK)
Compresiunile
toracice
RC (UK)
Respiraţia artificială
• Pensaţi nasul
victimei
• Ţineţi-i bărbia
ridicată
• Inspiraţi adânc
• Încercaţi să aplicaţi
cât mai etanş RC (UK)
Respiraţia artificială
• Expiraţi continuu (1
sec) în gura victimei
• Verificaţi dacă i se
ridică pieptul
• Păstraţi-i bărbia
ridicată
• Verificaţi mişcările
toracelui
RC (UK)
Verificarea revenirii toracelui
RC (UK)
Resuscitare cardiopulmonară
efectuată de o singură persoană
RC (UK)
Ventilaţia gură-la-nas
• Dacă ventilaţia gură-la-gură este
dificilă
• Dacă gura este serios lezată
• Victima este salvată de la înec
• Resuscitarea este facută de un
copil
• Motive estetice
RC (UK)
Raport
Compresiuni toracice: Frecvenţă ventilaţii
• 30 compresiuni : 2
ventilaţii
RC (UK)
Reevaluarea victimei
• Resuscitarea de bază va fi
întreruptă pentru reevaluarea
victimei numai dacă aceasta va
prezenta respiraţii normale
RC (UK)
Resuscitare numai prin compresiuni
toracice
• Când salvatorul nu doreşte sau este în imposibilitate de a

administra ventilaţii gură-la-gură
• Compresiile vor fi aplicate fără întrerupere cu o frecvenţă de
100/minut
• Resuscitarea de bază va fi întreruptă pentru reevaluarea
victimei numai dacă aceasta va prezenta respiraţii normale
RC (UK)
Se continuă resuscitarea
până:
• Soseşte ajutorul calificat şi preia
manevrele de resuscitare
• Victima are semne vitale
• Salvatorul se epuizează
RC (UK)
Este lezată coloana vertebrală cervicală?
• Dacă este posibil, să se păstreze capul,

gâtul şi pieptul în acelaşi ax
• Extensie minimă a capului
• Preferabilă subluxaţia mandibulei
• Adesea este necesară asistenţa specializată
RC (UK)
Curăţarea digitală
a cavităţii bucale
• Se va efectua numai
pentru îndepărtarea
corpilor străini solizi,
vizibili
RC (UK)
Obstrucţia căilor aeriene la adult
Evaluează
severitatea
Obstrucţie severă a Obstrucţie uşoară a

căilor aeriene căilor aeriene
Inconştient Încurajează tusea

Conştient Continuaţi să evaluaţi dacă
Începe resuscitarea 5 lovituri interscapulare tusea devine ineficientă înainte
ca pacientul să devină
de bază 5 compresiuni abdominale
inconştient
RC (UK)
Obstrucţia căilor aeriene
superioare
• 5 lovituri interscapulare
• Se va verifica obţinerea
dezobstrucţiei după fiecare
lovitură
• Dacă nu s-a obţinut
dezobstrucţia prin lovituri
interscapulare vor fi efectuate
5 compresiuni abdominale
RC (UK)
Compresiuni
abdominale
RC (UK)
Pacient inconştient?
Solicitaţi ajutor
Algoritmul Nu respiră normal Trimiteţi după defibrilator semiautomat

Solicitaţi ajutor prin 112
DAE RCP 30 : 2
Pana la sosirea defibrilatorului
Evaluarea
Ritmului
Nu se
Se indică şoc
indică şoc
Defibrilaţi o singură
dată
150 – 200 J bifazic
360 J monofazic
RCP 2 min RCP 2 min

30 : 2 30 : 2
Până la reluarea
respiraţiilor normale
RC (UK)
Întrebări?
RC (UK)
GHIDURI COVID-19
ERC COVID-19
 Mecanismul de transmisie al SARS-CoV-2

 Principalul mecanism de transmitere al infecției cu
virusul SARS-CoV-2 este reprezentat de secretiile
respiratorii
 Direct de la pacient
 Prin atingerea suprafețelor contaminate
ERC COVID-19
 Echipamentul minim de protecție personal cuprinde:

 Mănuși
 Halat cu mâneci lungi
 Mască chirurgicală
 Protecția facială și a ochilor (vizieră sau ochelari de
protecție)
ERC COVID-19
 Echipamentul de protecție în caz de proceduri
generatoare de aerosoli:
 Mănuși
 Halat impermeabil cu mâneci lungi
 Mască de protecție FFP3 sau N99 (FFp2 sau N95 dacă
FFp3 nu este disponibilă)
 Protecția ochilor și a feței: vizieră sau ochelari de
protecție
ERC COVID-19
 Compresiunile toracice sau defibrilarea sunt proceduri
generatoare de aerosoli?
 Compresiunile toracice, defibrilarea sau resuscitarea
cardiopulmonară cresc transmisia infecției?
 Ce tip de echipament de protecție individual necesită
personalul care efectuează compresiuni toracice,
defibrilare, resuscitare cardiorespiratorie pentru a
preveni transmisia infecției de la pacient la persoana
care efectuează resuscitarea?
ERC COVID-19
 Compresiunile toracice și resuscitarea
cardiopulmonară au potențialul de a genera aerosoli
(recomandare slabă, evidențe foarte scăzute)
 În pandemia COVID-19 resuscitatorii laici ar trebui să
efectueze doar compresiuni toracice și defibrilare
semiautomată (recomandări de bună practică)
 În pandemia COVID-19 resuscitatorii laici care sunt
pregătiți și doresc, pot să efectueze pe lângă
compresiunile toracice și ventilații la copii
(recomandări de bună practică)
ERC COVID-19
 În pandemia COVID-19 personalul medical trebuie să
utilizeze echipamentul de protecție personal pentru
procedurile generatoare de aerosoli din timpul
resuscitării (recomandare slabă, evidențe foarte
scăzute)
 În timpul resuscitării este recomandată efectuarea
defibrilării înaintea procedurilor generatoare de
aerosoli.
RESUSCITAREA
CARDIORESPIRATORIE DE BAZĂ
COVID-19 RCP
 Recomandări generale pentru personalul laic care

efectuează resuscitare de bază la pacienți suspecți sau
confirmați COVID-19
 Recunoașterea stopului cardiorespirator: persoană
inconștientă care nu respiră normal
 Evaluarea respirației se face privind persoana
inconștientă. Pentru a minimiza riscul de infecție nu se
deschide calea aeriană și nu se apropie fața de gura și
nasul victimei
COVID-19 RCP

 Se solicită serviciul medical de urgență
 În timpul resuscitării dacă există o singură persoană care
efectuează resuscitarea, și este posibil se va utiliza
telefonul cu opțiunea hands-free pentru a comunica cu
dispeceratul medical în timpul resuscitării
COVID-19 RCP

 Resuscitatorii laici pot să amplaseze un prosop sau o
haină peste gura și nasul pacientului înaintea efectuării
compresiunilor toracice și a defibrilării, pentru a reduce
riscul de răspândire a virusului din cursul
compresiunilor toracice
 Resuscitatorii laici vor urma instrucțiunile furnizate de
dispeceratul medical
COVID-19 RCP

 După efectuarea RCP, cât de repede posibil,
resuscitatorul trebuie să se spele pe mâini cu grijă, cu
apă și săpun sau să-și dezinfecteze mâinile cu cu un gel
pe bază de alcool și să ia legătura cu autoritățile sanitare
locale în legătură cu măsurile care trebuie luate după
contactul cu o persoană suspectă sau confirmată
COVID-19.
COVID-19 RCP
 Recomandări pentru personalul din dispeceratul

medical în situația în care coordonează intervenția la
pacienți suspecți sau confirmați COVID-19
 Pentru resuscitatorii laici fără instruire se ghidează
efectuarea doar a compresiunilor toracice
 Ghidați resuscitatorul spre cel mai apropiat defibrilator
semiautomat atunci când e posibil
COVID-19 RCP

 Riscul de COVID-19 trebuie evaluat de către dispeceratul

medical cât mai repede posibil; dacă există un risc de
infecție, echipajul care intervine trebuie alertat imediat
pentru purtarea echipamentului personal de protecție
COVID-19 RCP

 Persoanele laice instruite pentru a efectua resuscitare
dacă dispun doar de echipamentul de protecție
individual standard, la pacienții suspecți sau
confirmați COVID-19 vor efectua doar defibrilare (dacă
este necesară)
COVID-19 RCP
 Recomandări pentru personalul medical care

 Echipa de resuscitare atât în spital cât și în prespital
trebuie să fie compusă din personal medical care are
acces și este instruit pentru utilizarea echipamentului de
protecție personal PPE
COVID-19 RCP

 Aplicarea padelelor de defibrilare și eliberarea șocului
sunt proceduri care nu generează aerosoli; echipamentul
de protecție personal necesar pentru această procedură
este format din: mască chirurgicală, protecție oculară,
halat cu mâneci lungi și mănuși
COVID-19 RCP

 Recunoașterea stopului cardiorespirator privind
pacientul pentru evaluarea semnelor de viață și a
respirației
 Personalul medical trebuie să utilizeze precauțiunile
universale pentru procedurile generatoare de aerosoli
(compresiuni toracice, intervenții la nivelul căilor
aeriene și ventilației) în timpul resuscitării
COVID-19 RCP
 Recomandări pentru personalul medical care efectuează

resuscitare de bază la pacienți suspecți sau confirmați
COVID-19:
 Compresiunile toracice și ventilațiile cu balon cu mască și
oxigen cu un raport 30:2 necesită pauză în compresiunile
toracice în timpul ventilației, pentru a scădea riscul de
generare de aerosoli.
 Personalul medical mai puțin instruit în efectuarea ventilației
cu balon și mască nu va efectua ventilația cu balon și mască
datorită riscului de generare de aerosoli – va amplasa o mască
de oxigen pe fața pacientului, va administra oxigen și va
efectua doar compresiuni toracice
COVID-19 RCP

confirmați COVID-19:
 Utilizarea de filtre HEPA sau HME amplasate intre

balonul de ventilație și mască pentru a minimiza
răspândirea virusului
COVID-19 RCP

 Fixarea măștii pe faciesul pacientului cu 2 mâini pentru
a asigura o bună etanșeitate a ventilației cu balon și
mască. Astfel, al doilea resuscitator (persoana care
efectuează compresiunile toracice) va comprima balonul
în pauza de după cele 30 de copresiuni
COVID-19 RCP

 Cand este disponibil se aplică defibrilatorul

semiautomat și se urmăresc instrucțiunile
DEFIBRILAREA
Mecanismul defibrilării
• Definiţie
“Încetarea fibrilaţiei sau oprirea FV/TV la 5
secunde de la aplicarea şocului”
• Cea mai mare parte a miocardului
depolarizat
• Controlul preluat de către pacemaker-ul
natural
Defibrilarea
Succesul depinde de transmiterea
curentului la miocard
Unda electrică depinde de:
• Poziţia electrozilor
• Impedanţa transtoracică
• Energia transmisă
• Dimensiunile trupului victimei
Impedanţa transtoracică
Depinde de:
• Mărimea electrozilor
• Contactul electrod - tegument
• Presiunea în punctul de contact
• Faza respiraţiei
Defibrilatoare
• Componente
–Sursa de energie
–Condensator
–Electrozi
• Modele
–Manual
–Automat
–Cu undă monofazică sau bifazică
Defibrilatoarele electrice
Monofazice Bifazice
Defibrilatoarele bifazice
• Necesită mai puţină energie pentru defibrilare
– au condensatoare şi baterii mai mici
– sunt mai uşoare şi mai comod de transportat
• Şocurile bifazice < 200 J au o rată mai mare de
succes în conversia FV/TV decât şocurile
monofazice cu 300 J
Defibrilatoarele semiautomate externe
• Analizează ritmul
cardiac
• Pregătesc aplicarea
şocului
• Au specificitate pentru
recunoaşterea ritmului
ce se pretează pentru
defibrilare, de până la
100%
Defibrilatoarele semiautomate externe
Avantaje:
• Necesită mai puţină pregătire
–nu este necesară interpretarea ECG
• Convenabile pentru defibrilarea de “prim-
ajutor”
• Programe de defibrilare pentru public
Defibrilarea semiautomată externă
• Se aplică electrozii adezivi
• Se urmăresc instrucţiunile
audio-video
• Se face analiza ECG
automată
• Se încarcă automat dacă
ritmul cardiac se pretează
la defibrilare
• +/- trecere pe modul
manual
Evaluaţi victima
după protocolul BLS
Algoritmul
BLS
Dacă DEA nu este disponibilă imediat DEA
Comutaţi defibrilatorul pe ON
Ataşaţi electrozii
Urmaţi instrucţiunile verbale/vizuale
ANALIZĂ
Se recomandă Nu se recomandă
şocurile şocurile
1 soc Dacă nu există
150-360 J bifazic circulaţie
360 J monofazic RCP 30:2
2 minute
Defibrilarea manuală
Implică, din partea operatorului:
• Identificarea ritmului ECG
• Încărcarea aparatului şi
aplicarea şocurilor
• Poate fi folosită pentru
cardioversia sincronă
Folosirea defibrilatorului în condiţii
de siguranţă
• Nu ţineţi niciodată ambele padele în aceeaşi
mână
• Încărcaţi padelele numai după aplicarea lor pe
toracele victimei
• Evitaţi contacul direct sau indirect
• Ştergeţi toate urmele de lichide de pe toracele
pacientului
• Îndepărtaţi sursele de oxigen din zona
defibrilării (1 metru)
Energia şocurilor
• Primul, precum si urmatoarele socuri monofazice
vor fi de 360 J
• In cazul defibrilatoarelor bifazice primul soc va fi
de 150-200 J in functie de aparat, iar urmatoarele
cu energii progresiv mai mari pana la 360 J
• Şocul va fi urmat imediat de RCP 30:2 timp de 2
minute, fara a evalua ritmul sau pulsul central
• Dacă defibrilarea restabileşte circulaţia pacientului
şi FV/TV apare din nou, începeţi cu energia care a
avut succes anterior
Defibrilarea
• Evaluarea ritmului se va face rapid dupa
fiecare 2 minute de RCP iar evaluarea
pulsului central numai in situatia aparitiei
unui ritm care ar putea sugera prezenta
circulatiei.
• Daca in timpul celor 2 min. de RCP apare un
ritm compatibil cu prezenta circulatiei, nu se
vor intrerupe compresiunile toracice decat
daca victima are semne vitale prezente
Defibrilarea
Cand FV/TV fara puls au aparut de
cel putin 5 minute, este nevoie
inainte de defibrilare de o perioada
de 2 minute de compresiuni
toracice.
Defibrilarea manuală
• FV/TV diagnosticate după ECG
şi semne de stop cardiac
• Selectaţi nivelul corect de
energie
• Încărcaţi padelele după ce au
fost aplicate pe toracele
pacientului
• Strigaţi “atenţie”
• Verificarea vizuală a zonei
• Verificarea monitorului
• Aplicarea şocului
Cardioversia sincronizată
• Converteşte tahiaritmiile atriale sau
ventriculare
• Şocuri sincronizate cu unda R
• Scurtă pauză după activarea butoanelor de
descărcare – menţineţi pe loc padelele
defibrilatorului
• La pacienţii conştienţi: sedare sau anestezie
• Verificaţi dacă sunt necesare şocuri
ulterioare
Cardioversia sincronizata
• Pentru defibrilatoarele monofazice :

- primul soc 200 J cu energii in
crestere pentru urmatoarele socuri
- primul soc 100 J in flutterul atrial si TPSV
• Pentru defibrilatoarele bifazice :
- primul soc 120-150 J cu energii in
crestere pentru urmatoarele socuri
- primul soc 70-120 J in flutterul atrial si
TPSV
TV fără puls se tratează prin
defibrilare clasică folosind
protocolul
FV
Întrebări?
Rezumat
• Defibrilarea este singura metodă eficientă
de restabilire a debitului cardiac la un
pacient cu FV sau TV fără puls
• Defibrilarea trebuie efectuată prompt şi
eficient, în condiţii de siguranţă
• Noi tehnologii au îmbunătăţit
performanţele aparatelor şi au simplificat
folosirea lor
Sindroame Coronariene Acute
• Implică 3 entităţi diferite:

– infarct miocardic cu supradenivelare ST
– infarct miocardic fără supradenivelare ST
– angină pectorală instabilă
• Infarctul miocardic cu supradenivelare ST se

diferenţiază de celelalte forme de sindroame
coronariene acute prin modificările ECG:
– infarctul miocardic fără supradenivelare ST şi
angina pectorală instabilă pot determina
subdenivelare ST sau modificări nespecifice ale
segmentului ST
– pot să nu apară modificări ECG
• Dacă nu apare supradenivelare ST

diagnosticul de IMA se pune pe baza
modificării valorilor serice ale markerilor de
necroză miocardică, în special troponina T
sau I
Diagnostic pozitiv
• Semne şi simptome
• Modificări ECG
• Modificări ale valorilor serice ale markerilor
de necroză miocardică
Semne şi simptome
• Durere / înţepături în piept

• iradierea acestora în gât / mâini / spate
/ epigastru
• Dispnee
• Transpiraţii
ECG
• Pe 12 canale – cel mai important
instrument de diagnostic
• Supradenivelarea ST ≥ 0,1 mV în cel puţin
două derivaţii consecutive ale membrelor
sau
• Supradenivelarea ST > 0,2 mV în cel puţin
două derivaţii consecutive precordiale
Markerii serici
• Utilizaţi în diagnosticul IMA fără supradenivelare ST
– Troponina T
– Troponina I
– CK
– CK-MB
– Mioglobina
• Factori ce limitează utilizarea lor ca elemente de
diagnostic în IMA:
– Eliberarea tardivă în circulaţie – 4 – 6 ore
Infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST
Pacient cu semne şi simptome clinice de sindrom coronarian acut
ECG cu 12 derivaţii
Supradenivelare ST Alte modificări ECG

≥ 0,1 mV în ≥ 2 derivaţii
adiacente ale membrelor
şi/sau ≥ 0,2 mV în mai multe
derivaţii precordiale adiacente
Cu risc mare
- modificări dinammice ale
ECG: Cu risc mic
-subdenivelare ST Fără semne de risc
-insabilitate crescut
hemodinamice/aritmii Angină instabilă dacă
IMA cu
-diabet Troponina rămâne
supradenivelare
IMA fără supradenivelare ST negativă
ST
dacă Troponina (T sau I) este
pozitivă
Tratamentul imediat aplicabil Ia
toate sindroamele acute
coronariene
• “MONA”
–Morfină (sau diamorfină)
–Oxigen
–Nitraţi
–Aspirină 300 mg oral (pisată/mestecată)
Morfina
• Analgetic major administrată la cei cu

dureri refractare la tratamentul cu nitraţi
• Se administrează 3 – 5 mg intravenos
• Doza se poate repeta la câteva minute
până la cuparea durerii
Oxigenul
• 4 – 8 litri/minut
• Se administrează la toţi pacienţii cu
sindrom coronarian acut cu SpO2 sub 90%
Nitraţii
• Efecte venodilatatoare, coronarodilatatoare şi, într-o
mai mică măsură, arteriodilatator periferic
• Se administrează când TAs > 90 mmHg şi pacienţii
prezintă dureri ischemice persistente
• Nu se administrează când TAs ≤ 90 mmHg în special
când este prezentă şi bradicardia
• Nu se administrează în infarctul inferior şi în cel de
ventricul drept deoarece determină scăderea marcată a
tensiunii arteriale şi a debitului cardiac
Aspirina
• Efect antiplachetar cu atât mai eficient în sindomul

coronarian acut cu cât se administrează mai precoce
• Se administrează şi dacă diagnosticul nu este
confirmat
• Doza: 160 – 325 mg
• Administrare orală – tablete - se vor mesteca
• Administrare IV – la fel de eficace
Terapia de reperfuzie
• Terapia de repermeabilizare coronariană:

– Reduce mortalitatea când se iniţiază în cel
mult 12 ore de la debutul simptomelor
– Eficacitate maximă când se iniţiază în
primele 3 ore de la debutul simptomelor
• Terapia de repermeabilizare coronariană

în prespital:
– La pacienţii cu IMA cu supradenivelare ST
– La pacienţii cu semne şi simptome de
sindrom coronarian acut cu bloc de ramură
stângă presupus a fi nou instalat
• Terapia de repermeabilizare coronariană:

– rezultate mai slabe la pacienţii cu IMA
inferior
– beneficiile terapiei trombolitice sunt
independente de vârsta pacientului
Contraindicaţii absolute în
terapia trombolitică
• AVC hemoragic în antecedente

• AVC ischemic în ultimele 6 luni
• Afecţiuni SNC majore sau neoplazii
• Traumă majoră/intervenţii chirurgicale/traumatisme
cranio-cerebrale în ultimele 3 săptămâni
• Hemoragie in sfera gastrointestinală în ultima lună
• Afecţiuni hemoragice cunoscute
• Disecţie de aortă
Contraindicaţii relative în terapia
trombolitică
• AIT în ultimele 6 luni

• Terapia anticoagulantă orală
• Puncţii arteriale în locuri necompresibile
• Sarcina
• Resuscitare traumatică
• Hipertensiune refractară (TAS > 180 mmHg)
• Afecţiuni hepatice în stadiu avansat
• Endocardită infecţioasă
• Ulcer peptic activ
Terapie adjuvantă
• Heparină
– perfuzie continuă nefracţionată, sau
– subcutanat, heparină cu greutate moleculară mică
• Inhibitori de glicoproteine IIb/IIIa
– Tiofiban
– Eptifibatide
• Clopidogrel
• Beta-blocanţi
Angioplastia coronariană
• Terapie de primă linie în infarctul miocardic

cu supradenivelare ST
• S-a dovedit a fi mai eficace decât fibrinoliza

dacă este efectuată de o persoană
experimentată la cel mult 90 de minute de
la prezentarea pacientului în unitatea
medicală
Tratamentul precoce al sindromului
coronarian acut
ECG
Înlăturarea durerii: NTG 0,4 mg (max 1,2 mg) dacă TA sistolică > 90 mmHg
± Morfină (în doze repetate) de 3-5 mg până la dispariţia durerii
Tratament antiplachetar: 160-325 mg Acid acetilsalicilic, tabletă mestecată (sau IV)

+300 mg clopidogrel PO
IMA fără supradenivelare ST

IMA cu supradenivelare ST
sau Angină instabilă
Tromboliză dacă: Angioplastie dacă: Strategie conservativă

-nu sunt contraindicaţii şi timpul -este posibilă în < 90 min (dacă Strategie invasivă precoce sau invasivă întârziată
până la angioplastie > 90 min simptomele au o durată > 3h,
-simptome cu o durată < 3h şi timpul agioplastia trebuie efectuată în < 60 min)
până la angioplastie > 60 min -contraindicaţie de tromboliză
Terapie adjuvantă: -simptome cu o durată > 3h
-heparină nefracţionată -şoc cardiogen (sau IVS severă)
-heparină cu greutate moleculară mică Terapie adjuvantă
Tratament preventiv: (dacă nu este contraindicat): β-blocante, inhibitori de ACE

Întrebări?
Rezumat
• Afecţiuni ale căilor respiratorii, ale respiraţiei sau
problemele cardiace, pot provoca stopul respirator
• De obicei, pacienţii prezintă semne şi simptom
alarmante
• Depistarea precoce poate permite prevenirea
stopului
• În sindroamele acute coronariene se foloseşte
“MONA” şi se începe terapia de reperfuzie, daca
este cazul
E108
Care pacienţi vor fi monitorizaţi?
 Stop cardiac sau alte aritmii importante
 Dureri toracice
 Insuficienţă cardiacă
 Colaps / sincopă
 Şoc / hipotensiune
 Palpitaţii
E109
Monitorizarea ECG (1):
Derivaţii
 Sistemul cu 3 derivaţii I,
II, III
 Alegerea culorilor
 Îndepărtarea părului
 Aplicarea electrozilor
deasupra osului
 Alegerea derivaţiilor (II)
 Înregistrarea
E110
Cu padelele defibrilatorului
 Recomandată pentru
“evaluare rapidă”
 Pot da artefacte de
mişcare
 Există riscul apariţiei
unei false asistolii
E111
Monitorizarea cu electrozi adezivi
 Monitorizare şi
defibrilare “fără
mâini”
E112
ECG pe 12 canale
E113
ECG pe 12 canale
 Activitate cardiacă electrică 3D
 Interpretare ECG mai complexă
 Analiza segmentului ST
E114
Electrocardiografia de bază (1)
 Depolarizare iniţiată în
nodul SA
 Conducere lentă prin
nodul AV
 Conducere rapidă prin
fibrele Purkinje
E115
Electrocardiografia de bază (2)
 Unda P = depolarizare
atrială
 QRS = depolarizare
ventriculară (< 0.12 s)
 Unda T = repolarizare
ventriculară
E116
Ritmurile stopului cardiac
 Fibrilaţie ventriculară
 Tahicardie ventriculară fără puls
 Asistolă
 Activitate electrică fără puls (AEP)
E117
E118
Fibrilaţia ventriculară
 Unde neregulate
 Complexe QRS neidentificabile
 Frecvenţă şi amplitudine întâmplatoare
 Activitate electrică necoordonată
 Cu unde mari şi fine
 Excludeţi artefactele de
 mişcare
 interferenţă electrică
E119
E120
E121
Tahicardia ventriculară fără puls
 Tahicardia ventriculară monomorfă
 Tahicardie cu complexe largi
 Rapiditate
 Morfologie QRS constantă
 Tahicardie ventriculară polimorfă
 Torsada vârfurilor
E122
E123
E124
Asistolia
 Absenţa activităţii ventriculare (QRS)

 Activitatea atrială (undele P) poate persista
 Rareori apare o linie dreaptă
 Consideraţi asistolia la prima monitorizare ca o
FV cu unde fine
E125
E126
E127
Activitatea electrică fără puls
 Semnele clinice ale stopului cardiac
 Traseu ECG asociat în mod normal cu un debit cardiac
E128
Cum se citeşte ritmul cardiac pe monitor?
1. Există activitate electrică?
2. Ce este alura ventriculară (QRS)?
3. Ritmul QRS este regulat sau neregulat?
4. Complexul QRS este normal sau lărgit?
5. Există activitate atrială?

6. Care este raportul acesteia cu activitatea ventriculară?
E129
Interpretarea ritmului ECG
 Tratamentul eficace este posibil adesea chiar şi fără un
diagnostic ECG precis
 Consecinţele hemodinamice ale oricărui ritm cardiac pot
varia
 Trataţi pacientul, nu ritmul cardiac!!!!!!!
E130
Ce este ritmul ventricular?
 Normal 60-100 /min
 Bradicardie < 60 /min
 Tachicardie > 100 /min
Ritmul = 300
numărul de pătrate mari dintre
complexele QRS consecutive*
* La o hârtie standard cu viteza de 25 mm /sec, 5 pătrate mari = 1 sec
E131
Ritmul QRS este regulat sau neregulat?
 Greu de decelat la un ritm cardiac rapid
 Comparaţi intervalelor R-R
 Neregulat = AF
E132
Lărgimea QRS este normală sau crescută?
 QRS normal:
 < 0.12 s (< 3 pătrate mici)
 provine de deasupra bifurcaţiei fasciculului His
E133
Lărgimea QRS este normală sau crescută?
 Complexul QRS larg (> 0.12 s) provine de la nivel:
 ventricular
 supraventricular (conducere aberantă)
E134
O tahicardie cu complexe QRS largi are
origine ventriculară în afara cazului în
care există motive întemeiate să se
considere altfel
E135
Există activitate atrială?
 Undele P (derivaţiile II şi V1)
 Frecvenţă, regularitate, morfologie
 Unde de flutter
 Activitatea atrială poate fi evidenţiată prin
încetinirea ritmului QRS cu adenozină
E136
E137
Care este raportul dintre activitatea
atrială şi cea ventriculară?
 Interval PR constant
 Variabil, dar identificabilă
 Nici o relaţie – disociaţie atrioventriculară
E138
Bloc AV: Gradul I
E139
Bloc AV: Gradul II
Bloc tip Möbitz I (Wenckebach)
Bloc tip Möbitz II
E140
Bloc AV: Gradul III
 Locul pacemaker-ului:
 Nodul AV 40 - 50 /min
 Miocardul ventricular 30 - 40 /min
E141
E142
Rezumat
 Monitorizare
 care pacienţi
 tehnici
 Identificare
 ritmurile stopului cardiac
 alte ritmuri
E143
ALGORITM BRADICARDIE
Algoritm tahicardie
MANAGEMENT CAI AERIENE
FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCŢIA
CĂILOR AERIENE
➢ Alterarea stării de conştienţă:

– Traumatisme cranio-cerebrale
– Efectele alcoolului sau a drogurilor
➢ Fracturile faciale
➢ Traumatismele închise ale gâtului
➢ Arsurile / inhalarea de fum
CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE A
CĂILOR AERIENE
➢ Poziţia capului – flexie

➢ Sânge
➢ Vomismente
➢ Corpi străini
➢ Compresie extrinsecă:
– Hematoame ale gâtului
– Abcese ale gâtului
➢ Edem al pereţilor căilor aeriene
SEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR
AERIENE
➢ Stare de inconştienţă
➢ Imposibilitate de a vorbi
➢ Retracţie
– Sternală, costală, subcostală
➢ Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent
➢ Cianoză sau coloraţie gri a tegumentului
➢ Respiraţie zgomotoasă
➢ Stridor
PRECAUŢII ÎN MANAGEMENTUL
CĂILOR AERIENE
➢ Dacă se suspectează o leziune de coloană

vertebrală cervicală – se va asigura
imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de
deschidere a căilor aeriene
MANEVRE DE DESCHIDERE A
CĂILOR AERIENE
➢ Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei

– Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune
de coloană vertebrală cervicală
➢ Subluxaţia mandibulei
➢ Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui
➢ Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu
pensa Magill
➢ Întotdeauna se va administra oxigen în
paralel cu manevrele de management al
căilor aeriene
ADJUVANŢII SIMPLI AI CĂILOR
AERIENE
➢ Calea orofaringiană
– Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi
(poate determina apariţia vărsăturilor)
➢ Calea nazofaringiană
– Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale
VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ
➢ Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen

➢ Cauze estetice
➢ Scade potenţialul apariţiei infecţiilor
SITUAŢII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT AL
CĂILOR AERIENE
➢ Starea de conştienţă alterată

➢ Protecţia căilor aeriene împotriva aspiraţiei
sângelui sau a conţinutului gastric
➢ Traumatisme cranio-cerebrale care necesită
hiperventilaţie
➢ Pacienţi care necesită sedare sau anestezie în
vederea efectuării tomografiei computerizate sau
a unei intervenţii chirurgicale de urgenţă
➢ Traumatisme majore ale peretelui toracic
➢ Insuficienţă respiratorie
➢ Necesitatea unei ventilaţii mecanice prelungite
VENTILAŢIA
➢ Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se

ataşează la:
– mască (2 persoane)
– canula de intubaţie
➢ Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului

insuflat
– fără rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%
– cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%

CONCENTRAŢIA DE OXIGEN
ADMINISTRATĂ PRIN
ADJUVANŢII CĂILOR AERIENE
ADJUVANT CONC. DE O2
Canulă nazală 24 – 44 %
(2 – 6 l / min.)
Mască facială 40 – 60 %
(6 – 10 l /min.)
Mască facială cu 60 – 98 %
rezervor de O2
Mască Venturi 28 – 40 %
MASCA LARINGIANĂ ŞI COMBITUBUL
OBIECTIVE
➢ Înţelegerea rolului măştii laringiene şi

Combitubului în resuscitarea
cardiopulmonară
➢ Deprinderea tehnicilor de introducere a
celor două tipuri de adjuvanţi
MASCA LARINGIANĂ
➢ Avantaje Dezavantaje
➢ Se introduce repede ➢ Nu prezintă garanţie
şi uşor absolută împotriva
aspiraţiei
➢ Mărimi variate
➢ Nu se recomandă în
➢ Ventilaţie mai cazul în care este
eficientă decât cu nevoie de o presiune
masca facială foarte puternică
➢ Se evită laringoscopia ➢ Căile aeriene nu pot fi
aspirate
TEHNICA DE INTRODUCERE A
MĂŞTII LARINGIENE
COMBITUBUL
Avantaje Dezavantaje
➢ Se introduce repede şi ➢ Există doar două mărimi
uşor ➢ Pericol de ventilaţie prin
➢ Se evită laringoscopia lumen greşit
➢ Protejează împotriva ➢ Pericol de distrugere a
balonaşelor la
aspiraţiei
introducere
➢ Se poate folosi dacă ➢ Traumă la introducere
este nevoie de presiuni
➢ De unică folosinţă
mari
PLASAREA COMBITUBULUI
VENTILAŢIA PRIN COMBITUB
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
AVANTAJE
➢Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei

➢Facilitează ventilaţia şi oxigenarea
➢Permite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene
inferioare
➢Asigură o cale de administrare a
medicamentelor resuscitării cardio-pulmonare
➢Previne distensia gastrică datorată ventilaţiei
➢Protejează căile aeriene împotriva edemului şi
compresiei
DEZAVANTAJE
➢ Necesită instruire specială şi experienţă

➢ Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă
(ex. epiglotita)
➢ Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă,
palat moale şi dur)
➢ Potenţial de exacerbare a unei leziuni de
coloană cervicală
INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ Vs.
NAZOTRAHEALĂ
➢ Intubaţia orotraheală este preferabilă la:

– Pacienţii apneici
– Fracturile medio-faciale
– Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii
➢ Intubaţia nazotraheală se efectuează la:
– Pacienţii cu respiraţie spontană păstrată
– Pacienţii cu gât scurt şi gros
➢ Oricare dintre tehnici se poate utiliza la
pacienţii cu suspiciune de leziune de coloană
vertebrală cervicală cu condiţia ca gâtul să
fie imobilizat
PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA
ENDOTRAHEALĂ
➢ Aspirator pregătit şi funcţional
– Sondă rigidă Yankauer
– Sondă de aspiraţie flexibilă
➢ Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni
potrivite pacientului
– Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una
mai mare decât cea aleasă pentru intubaţie
➢ Mandren şi seringă
➢ Verificarea echipamentului
– Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de
intubaţie
➢ Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen
➢ Medicaţie necesară – pregătită în seringi etichetate
➢ Stetoscop
ALEGEREA DIMENSIUNII
CANULEI DE INTUBAŢIE
➢ Pentru adulţii cu constituţie mică – 7,0, 7,5

➢ Pentru adulţii cu constituţie mare – 8,0, 8,5, 9,0
➢ Copii:
– Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4
– Diametrul canulei trebuie să corespundă cu
diametrul degetului mic
➢ Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o
canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic
decât al canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia
orotraheală
PRECAUŢII
➢ Nu se va efectua dacă pacientul nu este

sedat corespunzător
➢ Dacă personalul medical nu este calificat în
efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea
pacientului pe mască şi balon
LINII DIRECTOARE GENERALE
PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ
➢ Dacă este necesară, trebuie efectuată cât

mai precoce posibil
➢ Va fi efectuată de cea mai experimentată
persoană din echipa medicală
➢ Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de
30 de secunde se va întrerupe manevra şi se
va ventila pacientul cu mască şi balon
UTILIZAREA MEDICAŢIEI PENTRU
EFECTUAREA INTUBAŢIEI
(INDUCŢIA RAPIDĂ)
➢ Dacă pacientul este inconştient şi nu

răspunde la stimuli, de obicei nu este
necesară utilizarea medicaţiei (exceptând
eventual xilina)
➢ Complicaţiile sunt reduse prin utilizarea
corespunzătoare a medicaţiei sedative şi a
celei relaxante.
COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI
ENDOTRAHEALE
➢ Intubaţia esofagiană – determină decesul
pacientului dacă nu este recunoscută la timp
➢ Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia
plămânului contralateral
➢ Pneumotoracele
➢ Hemoragie orofaringiană
➢ Leziuni de corzi vocale
➢ Fracturi dentare – fragmentele dentare pot fi
aspirate în căile aeriene inferioare
➢ Vărsături – aspiraţie bronşică
➢ Deplasarea unei leziuni cervicale instabile
INDUCŢIA RAPIDĂ PENTRU
➢ Oxigen – preoxigenarea pacientului
➢ Xilină – 1 – 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea
creşterii presiunii intracraniene în timpul
intubaţiei)
➢ Pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc
(pentru prevenirea fasciculaţiilor)
➢ Diazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgc i.v.
➢ Succinilcolină 1mg/kgc i.v.
➢ Presiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru
prevenirea aspiraţiei bronşice
➢ Intubaţia
– Notă: De obicei medicamentele se administrează
la un interval de 2 minute între ele pentru a avea
timp să-şi facă efectul
CONTRAINDICAŢIILE ADMINISTRĂRII
SUCCINILCOLINEI
➢ Hiperpotasemie
➢ Arsuri
➢ Distrofie musculară / alte boli musculare
– Notă: se poate utiliza Ketamina (1 – 2
mg/kgc i.v.) dacă succinilcolina este
contraindicată (ketamina determină
creşterea presiunii intracraniene şi
intraoculare)
ETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE
➢ Pregătirea echipamentului
➢ Preoxigenare
➢ Administrarea medicaţiei
➢ Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor
➢ Încetarea manevrei Sellick
➢ Ventilaţia
➢ Auscultaţia toracelui pentru verificarea
corectitudinii intubaţiei
➢ Plasarea capnografului
➢ Fixarea canulei de intubaţie
➢ Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei
canulei
REEVALUAREA PACIENTULUI
INTUBAT ENDOTRAHEAL
➢ Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare
a pacientului
➢ Se va nota în foaia de observaţie a
pacientului cifra de pe canula de intubaţie
care se află în dreptul comisurii bucale
➢ Pulsoximetrie continuă
➢ Imobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta
este combativ sau dacă încearcă să-şi scoată
canula de intubaţie
➢ Aspiraţie frecventă prin canula de intubaţie
➢ Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din
balonaşe (trebuie să fie < 25 mm Hg)
SUMAR
➢ Managementul căilor aeriene este

întotdeauna prioritatea numărul unu
➢ Se va ţine întotdeauna cont de o eventuală
leziune de coloană vertebrală cervicală
➢ Se va decide dacă pacientul necesită
management definitiv al căilor aeriene
➢ Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat
frecvent
MEDICAŢIA
RESUSCITĂRII
Medicaţia folosită în timpul
resuscitării cardio-pulmonare
• Vasopresoare
• Antiaritmice
• Alte medicamente
Vasopresoare
• Sunt recomandate cu scopul de a creşte

perfuzia cerebrală şi coronariană în timpul
manevrelor de resuscitare
Adrenalina
Indicaţii:
• Este primul medicament folosit în resuscitarea
cardio-pulmonară, folosit în toate ritmurile de stop
cardiac, administrat la fiecare 3-5 min
• Este preferată în tratamentul anafilaxiei
• Este medicamentul de linia a doua în tratamentul
şocului cardiogen
Adrenalina
Doza:
• Doza iniţială
- 1 mg administrat IV
• Nu există dovezi care să indice necesitatea

administrării unor doze mai mari de
adrenalină
Adrenalina
Diluţia:
• 1 : 10.000 (10 ml din această diluţie
conţine 1 mg de adrenalină)
• 1 : 1.000 (1 ml din această diluţie conţine
1 mg de adrenalină)
Adrenalina
• Dozele excesive de adrenalină (≥ 1 mg) după
revenirea circulaţiei spontane, pot induce
tahicardie, ischemie miocardică, tahicardie
ventriculară şi fibrilaţie ventriculară
• Dacă este nevoie de adrenalină, chiar şi după
revenirea circulaţiei spontane, 50-100 mcg în
mod normal este suficient
• Administrarea continuă de adrenalină la
pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator asociat
cu intoxicaţia cu cocaină sau medicamente
simpatomimetice
• Noradrenalina precum şi alte
medicamente vasopresoare au fost
folosite ca o alternativă la adrenalină în
tratamentul stopului cardiac
Antiaritmice
•Amiodarona
•Lidocaina
•Sulfat de magneziu
Amiodarona
Indicaţii:
•FV / TV fără puls refractară la şoc

•TV hemodinamic stabilă
•Alte tahiaritmii rezistente
Amiodarona
Doza:
• Dacă FV / TV fără puls persistă şi după
cel de-al treilea şoc administraţi
- 300 mg diluat în 20 ml glucoză 5%,
bolus i.v. (linie centrală sau periferică
majoră)
• Tahiaritmii stabile
- 300 mg în 20 – 60 minute
- Apoi 900 mg în 24 ore
Amiodarona
Acţiuni:
• Poate induce aritmie în special
folosit în combinaţie cu alte
medicamente care prelungesc
intervalul QT
• Uşor efect inotrop negativ – poate
provoca hipotensiune şi bradicardie
Xilina
Indicaţii:
•FV / TV fără puls refractară atunci

când nu e disponibilă amiodarona
Xilina
Doze:
• FV / TV fără puls refractară atunci când
nu e disponibilă amiodarona consideraţi:
- 100 mg i.v. (1-1,5 mg/kg)
- dacă este necesar puteţi
administra adiţional un bolus de 50
mg
• Doza totală să nu depăşească 3 mgkg
în prima oră de administrare
• A se reduce doza la persoanele în
vârstă sau cu afecţiuni hepatice
Magneziul
Indicaţii:
• FV refractară la defibrilare, asociat cu
posibilă hipomagneziemie
• Tahiaritmii ventriculare, asociat cu o
posibilă hipomagneziemie
• Torsada vârfurilor
• Intoxicaţii cu digoxin
Magneziul
Doze:
• În FV refractară la şocuri iniţial se

administrează
- 2g sulfat de magneziu i.v. periferic
timp de 1-2 min
- doza se poate repeta după 10-15
minute
Alte medicamente
• Atropina
•Aminofilina
•Calciu
Atropina
Indicaţii:
• Bradicardii sinusale, atriale sau

nodale la pacienţii hemodinamic
instabili
Atropina
Doza:
• Bradicardia
–0,5 mg i.v., se repetă dacă este cazul,
maxim 3 mg
Atropina
Acţiuni:
• Blochează activitatea vagală
• Creşte automatismul sinusal
• Creşte conducerea atrioventriculară

Calciu
Indicaţii:
• Activitate electrică fără puls (AEP)
cauzată de
- hiperpotasemie
- hipocalcemie
- intoxicaţii cu blocante ale canalelor
de calciu
Adenozina
Indicaţii:
• Tahicardii cu complexe largi de etiologie

neprecizată
• Tahicardii paroxistice supraventriculare
Adenozina
Doze:
• 6 mg intravenos, cu administrare rapidă
La nevoie, se pot administra la 1-2 minute

trei doze de 12 mg fiecare
Adenozina
Acţiuni:
• Încetineşte conducerea prin nodul AV
Pacientul căruia i se administrează

trebuie să fie obligatoriu monitorizat
Naloxon
Doze:
• 0,2 – 2 mg i.v.
• Poate fi necesară repetarea până la
maxim 10 mg
• Poate necesita administrare în perfuzie
Naloxon
Indicaţii:
• Supradozare de opioid
• Depresie respiratorie provocată de
administrarea substanţelor opioide
Naloxon
Acţiuni:
Antagonist pe receptorii opioizi

• Anulează efectele opioizilor, în special
pe cele respiratorii şi cerebrale
• În cazurile de dependenţă opioidă, poate
provoca agitaţii grave
Întrebări?
Rezumat
• Indicaţiile, dozele şi acţiunea

medicamentelor folosite în timpul
resuscitării stopului cardiac
• Indicaţiile, dozele şi acţiunea
medicamentelor folosite în tratamentul
aritmiilor ce preced stopul cardiac
RESUSCITAREA IN TRAUMA
RC (UK)
SECVENŢE DE BAZĂ ÎN
TRATAMENTUL TRAUMATIZAŢILOR
➢Examinarea primară rapidă
➢Începerea manevrelor de resuscitare
➢Examinarea secundară completă
➢Se va aprecia dacă pacientul necesită
intervenţie chirurgicală de urgenţă sau
transfer la o altă unitate medicală specializată
➢Tratamentul definitiv
➢Reabilitarea
*Acest curs se va referi la primele patru puncte
RC (UK)
MANEVRE SPECIFICE ÎN ASISTENŢA
PACIENTULUI TRAUMATIZAT
➢ Evaluarea primară şi secundară
➢ Deschiderea căilor aeriene şi ventilaţia
➢ Intubaţia orotraheală şi nazotraheală
➢ Instalarea unor linii intravenoase: periferice şi
centrale
➢ Tehnici de imobilizare ale membrelor şi a coloanei
vertebrale
➢ Instalarea unei linii intraosoase
➢ Identificarea radiologică a leziunilor
➢ Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea
venoasă, pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul
toracic, lavajul peritoneal, anestezia locală, sutura
plăgilor
RC (UK)
DE CE ESTE IMPORTANTĂ ASISTENŢA
MEDICALĂ A TRAUMATIZATULUI?
➢Statistică anuală (SUA):

– 60 milioane leziuni traumatice
– 30 milioane au necesitat asistenţă medicală
– 3,6 milioane au necesitat spitalizare
– 300.000 au determinat invalidităţi
– 145.000 de decese
– Trauma reprezintă cea mai importantă cauză de
deces în primele patru decade de viaţă
RC (UK)
CARE ESTE SCOPUL ASISTENŢEI DE
URGENŢĂ ÎN TRAUMĂ
➢Asistenţa medicală de calitate acordată la

timp determină creşterea semnificativă a
cazurilor recuperate după traumă
➢Cadrele medicale trebuie să se implice în
eforturile de prevenire a traumei
RC (UK)
DECESELE CAUZATE DE TRAUMĂ
APAR ÎN TREI MOMENTE
IMPORTANTE DUPĂ TRAUMATISM
➢ Primul moment important - de la câteva secunde

până la câteva minute după traumatism:
- Datorită:
• dilacerărilor ţesutului cerebral sau a
etajului superior al măduvei spinării
• dilacerărilor cordului şi a vaselor mari
- Puţini traumatizaţi cu astfel de leziuni
pot fi salvaţi
- Cel mai bun tratament este ‘’prevenirea’’
RC (UK)
➢Al doilea moment important - de la câteva
minute la câteva ore de la traumatism
- Datorită:
• hematoamelor subdurale sau epidurale
• hemo- şi pneumotoracelui
• rupturilor de splină sau ficat
• fracturilor pelviene
• pierderi masive de sânge datorită
fracturilor multiple
➢ Aceşti pacienţi pot fi adesea salvaţi printr-o
intervenţie de urgenţă bine coordonată
RC (UK)
➢Al treilea moment important - de la câteva zile
la câteva săptămâni
- Datorită:
• Traumatismelor craniocerebrale
severe
• Sepsis
• MSOF
➢Un tratament de urgenţă corespunzător poate
preveni o parte din decesele din acest interval
RC (UK)
ASISTENŢA MEDICALĂ CARE SE ACORDĂ
TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFERĂ DE CEA CARE SE
ACORDĂ PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE
MEDICAL
➢ Pentru pacienţii stabili medical secvenţa standard
este:
– anamneza, antecedentele medicale
– examinarea fizică ‘’din cap până în picioare’’
– diagnosticul diferenţial
– Examinări paraclinice (laborator, radiologice, etc.)
– stabilirea diagnosticului final
➢ Acest procedeu se modifică complet în faţa unui
pacient traumatizat pentru a preveni orice cauză care
ar putea determina moartea acestuia
RC (UK)
TREI PRINCIPII ALE ASISTENŢEI
MEDICALE DE URGENŢĂ A
TRAUMATIZATULUI
➢Dacă pacientul are probleme sau leziuni multiple,

se va trata în primul aceea care pune viaţa în
pericol imediat
➢Tratamentele corespunzătoare nu trebuie
întârziate doar pentru că diagnosticul este incert
➢Nu este necesară o anamneză amănunţită pentru
a începe evaluarea şi tratamentul unui pacient
traumatizat
RC (UK)
IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN ÎN
PERICOL VIAŢA TRAUMATIZATULUI
➢Leziunile care pun în pericol viaţa traumatizatului

sunt (aranjate în ordine descrescătoare a
severităţii):
➢Obstrucţia căilor aeriene - ucide cel mai rapid
– Poziţia capului, sânge, vomismente, corpi străini,
compresiune externă
➢Absenţa respiraţiei - ucide aproape imediat
– Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare
➢Absenţa circulaţiei
– Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii,
aritmii
➢Procese expansive intracraniene RC (UK)
''ABCDE" ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ A
TRAUMATIZATULUI
➢Urmăriţi întotdeauna următoarea secvenţă

– A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la coloana
cervicală)
– B - respiraţie
– C - circulaţie (atenţie la coloana cervicală)
– D - status neurologic
– E - expunere la factori de mediu
• Se va dezbrăca pacientul complet pentru a fi examinat,
dar se vor lua toate măsurile necesare pentru a nu deveni
hipotermic
RC (UK)
EVALUAREA INIŢIALĂ
➢Obiective
–Identificarea şi tratarea imediată a
leziunilor respectând priorităţile
➢Stabilirea necesităţii efectuării
manevrelor de reanimare după care se
va efectua evaluarea secundară
➢Triaj corespunzător în cazurile cu
multiple victime
RC (UK)
SECVENŢA CORECTĂ DE ASISTENŢA
MEDICALĂ DE URGENŢĂ A
TRAUMATIZATULUI
➢Evaluarea iniţială - examinarea primară rapidă

➢Se încep manevrele de reanimare
➢Examinarea secundară detaliată
➢Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
➢Reevaluarea cât mai frecventă a pacientului
➢Măsurile de îngrijire definitivă
RC (UK)
PRINCIPIILE DE BAZĂ ALE EVALUĂRII
INIŢIALE
➢Corectarea situaţiilor care pun viaţa în pericol

imediat (reanimarea) trebuie făcută simultan
cu examinarea primară
➢Începerea tratamentului înaintea stabilirii
diagnosticului definitiv
RC (UK)
COMUNICAREA DINTRE
DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ŞI
ECHIPA MEDICALĂ DIN PRESPITAL
➢Asistenţa pacientului este mult îmbunătăţită
când există o comunicare corespunzătoare
între spital şi prespital
➢Raportul radio sau telefonic în ceea ce
priveşte pacientul traumatizat trebuie să fie
scurt (sub 45 de secunde) şi trebuie să fie dat
cât mai precoce posibil înaintea sosirii la
spital
RC (UK)
CE INFORMAŢII TREBUIE SĂ CONŢINĂ
RAPORTUL DIN PRESPITAL?
➢Numărul victimelor, vârsta şi sexul lor
➢Mecanismul leziunilor
➢Leziunile suspectate
➢Semnele vitale
➢Manevrele de tratament efectuate
➢Timpul aproximativ până la sosirea la spital
➢Precauţii speciale de care trebuie să ţină cont
personalul din spital:
–contaminare cu materiale periculoase
–pacient sau aparţinător violent RC (UK)
PREGĂTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN
DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ÎNAINTEA
SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMĂ MAJORĂ
➢ Alertarea unui personal special instruit
➢ Eliberarea unui pat pentru victimă
➢ Aranjarea:
– echipamentului pentru susţinerea căilor aeriene, linii
i.v. şi soluţii perfuzabile, bandaje, catetere de
pleurostomie şi recipiente de colectare, sânge 0
negativ
➢ Alertarea personalului de la:
– radiologie, laborator, clinica ATI, unităţile speciale de
nursing şi pază
RC (UK)
PREGĂTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE ÎN
DEPARTAMENTUL DE URGENŢĂ ÎNAINTEA
SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMĂ MAJORĂ
(CONT.)
➢ Ideală ar fi, dacă resursele permit, “luarea de precauţii
universale” pentru protejarea personalului din departamentul
de urgenţă împotriva produselor biologice provenite de la
pacient: sânge sau alte fluide
➢ Acest lucru implică:
– protejarea ochilor (ochelari)
– mănuşi
– halate impermeabile
– materiale protectoare pentru încălţăminte
➢ Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin
utilizarea unor halate armate cu plumb
RC (UK)
EXAMINAREA PRIMARĂ
➢A - eliberarea căilor aeriene (atenţie la

coloana cervicală)
➢B - respiraţia
➢C - circulaţia (controlul hemoragiilor)
➢D - statusul neurologic (“mini-examen”
neurologic)
➢E - expunerea la factorii de mediu
(D şi E fac parte în mai mare măsură din
examinarea secundară) RC (UK)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARĂ?
➢Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intră

în sala de consultaţie:
– respiră ?
– vorbeşte ?
– ce culoare are tegumentul ?
– sângerează ?
– este corect imobilizat ?
➢Se va obţine o anamneză scurtă:
– mecanismul leziunilor
– când a avut loc incidentul
RC (UK)
(CONT.)
➢ Eliberarea căilor aeriene dacă este necesară (atenţie la coloana
cervicală)
– se va introduce o cale orofaringiană dacă pacientul este
inconştient
➢ Se va asista respiraţia:
– se va asculta cu stetoscopul toracele
– pulsoximetrie
– ventilaţie asistată pe balon şi mască la nevoie
– oxigenare cu debit crescut pe mască la toţi pacienţii
➢ Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
– imoblizaţi gâtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
– guler cervical rigid
RC (UK)
– blocaţi capul bilateral şi imobilizaţi fruntea
PACIENŢII LA CARE ESTE NECESARĂ
IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI
VERTEBRALE CERVICALE
➢Stabilirea mecansimului leziunii:

– cădere
– accident de circulaţie
– lovitură cu un obiect dur la nivelul capului sau gâtului
➢Stare de inconştienţă
➢Dureri la nivelul gâtului
➢Crepitaţii sau deformităţi ale părţii posterioare a
gâtului
➢Alterarea stării de conştienţă (alcool, etc.)
RC (UK)
(CONT.)
➢Circulaţia:
–verificarea pulsului, tensiunii arteriale,
frecvenţei respiraţiilor
–temperatura, dacă se poate măsura rapid
–se va verifica dacă pacientul prezintă
hemoragii externe şi se va face
hemostază prin compresiune locală
–se va monitoriza pacientul determinându-
i-se ritmul cardiac RC (UK)
MĂSURILE DE REANIMARE CARE
TREBUIE EFECTUATE ÎN TIMPUL
EXAMINĂRII PRIMARE
➢Căile aeriene:
– manevre de deschidere a căilor aeriene
– dacă este inconştient – cale
orofaringiană
➢Respiraţia:
– ventilaţie pe mască şi balon
– dacă este necesară, manevra Heimlich
– IOT dacă ventilaţia pe mască şi balon
este ineficientă RC (UK)
INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ DE
URGENŢĂ
➢IOT efectuată cu capul pacientului susţinut de

un asistent şi cu gâtul în ax este cea mai
indicată
➢Se poate efectua intubaţie nazo-traheală
dacă:
– se exclud fracturile nazale şi faciale
– se exclud coagulopatiile
➢Cricotiroidotomie dacă nu se poate efectua
IOT
RC (UK)
EXAMINĂRII PRIMARE
➢ În tulburările circulatorii sau dacă se suspectează

pierderi masive de sânge:
– se va monta cel puţin o linie i.v. Utilizând o canulă groasă
(cel puţin 18G, se preferă 16-14G)
– se administrează de preferinţă Ringer Lactat sau Ser
Fiziologic
• soluţiile vor fi administrate lent dacă pacientul prezintă
TCC izolat, închis
• soluţiile vor fi administrate foarte rapid dacă pacientul este
hipotensiv
• transfuzie rapidă cu sânge 0 negativ (două sau mai multe
unităţi dacă există o pierdere masivă evidentă de sânge
sau hipotensiune severă)
RC (UK)
RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE
➢Grup sanguin şi Rh
➢Amilaze, glicemie, electroliţi, trombocite,
tabolu sangvin, creatinină, CPK, nivelele
sangvine de medicamente, testul de sarcină
➢Nivelul de toxine, în special alcoolemia
RC (UK)
EXAMINĂRII PRIMARE
(CONT.)
➢În cazul în care există o sângerare masivă

externă:
– presiune directă pe plagă cu un bandaj
– rareori este necesară clamparea directă a unor
artere lezate vizibile
– pansamente sterile cu care se acoperă orice
fractură deschisă sau viscer expus
– garoul nu este aproape niciodată indicat
RC (UK)
EXAMINĂRII PRIMARE
(CONT.)
➢După examinarea toracelui:
– dacă se suspectează pneumotorace sufocant -
toracostomie imediată cu ac urmată de drenaj toracic
– în caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un
leucoplast lat
– penumotorace cu supapă - se va închide supapa cu
pansament şi se va efectua drenaj toarcic
– suspiciune de tamponadă cardiacă cu stop cardiac
iminent - pericardiocenteză (rar indicată)
– gaze arteriale
RC (UK)
COMPLETAREA EXAMENULUI
PRIMAR
• După ce examenul primar (ABC şi

măsurile de resuscitare) a fost completat
trecem la examinarea secundară
RC (UK)
PRIORITĂŢILE EXAMINĂRII
SECUNDARE
• Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a
permite examinarea amănunţită a acestuia -
acest lucru poate presupune tăierea hainelor
dacă mişcările sunt dureroase pentru pacient
• Se vor folosi surse de căldură (radiatoare,
pături) pentru a proteja pacientul de
hipotermie
• Se reevaluează semnele vitale - se va
măsura temperatura dacă aceasta nu s-a
efectuat în prealabil
RC (UK)
PRIORITĂŢILE EXAMINĂRII
SECUNDARE
• Examinare completă “din cap până în
picioare”
• Sondă nazogastrică şi/sau urinară (dacă
nu există contraindicaţii)
• Radiografii - cele uzuale sunt
radiografiile de torace, coloana cervicală
laterală, bazin
• Se va decide dacă sunt necesare şi alte
teste de laborator
RC (UK)
EXAMINAREA SECUNDARĂ
• În primul rând se stabileşte istoricul traumatismului
• Anamneza amplă:
–alergii
–medicaţie
–antecedente patologice
–ultima masă (la ce oră)
–evenimente care au precedat traumatismul
• Se stabileşte mecanismul traumatismului
• Se evaluează prezenţa altor factori nocivi
–hipoglicemie, expunere la toxine, fum,RCCO
(UK)
EXAMENUL “DIN CAP PÂNĂ ÎN
PICIOARE”
• Se evaluează starea de conştienţă - GCS
• Se palpează scalpul (mănuşi)
• Se examinează timpanul
• Se examinează nasul şi gura
• Se palpează faţa şi mandibula
• Se verifică reacţia pupilară şi mişcările oculare
• Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu
întotdeauna este de folos
RC (UK)
PICIOARE”
• Se imobilizează capul şi gâtul:
–se îndepărtează gulerul cervical, se
examinează partea anterioară a gâtului şi se
verifică poziţia traheei
–se palpează partea posterioară a gâtului
–se aplică din nou gulerul cervical
• Se examinează peretele toracic şi claviculele
prin percuţie şi palpare
• Auscultaţie pulmonară şi cardiacă
• Palparea porţiunii superioare a spateluiRC (UK)
PICIOARE”
• Se ascultă, se palpează şi se percută abdomenul
• Se palpează spatele
– unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muşchii
paraspinoşi
• Se palpează bazinul
• Se întoarce pacientul în decubit lateral menţinând coloana
vertebrală în ax
• Se palpează organele genitale
• Se face un examen vaginal şi rectal:
– se vor evalua eventualele leziuni de prostată
– analiza scaunului cu tintura de guaiac
RC (UK)
PICIOARE”
• Se palpează membrele
• Se evaluează articulaţiile
• Se palpează pulsul periferic şi se
măsoară reumplerea capilară
• Se evaluează funcţia tendoanelor
RC (UK)
PICIOARE”
• Se evaluează statusul neurologic - GCS
• Statusul mental/orientare (recunoaşterea unor
persoane, orientare în spaţiu şi timp)
• Examinarea nervilor cranieni II-XII
• Examinarea motorie, senzorială şi a reflexelor a
tuturor celor patru membre
• Coordonarea mişcărilor
RC (UK)
CONSIDERAŢII ADIŢIONALE
• Imobilizarea şi pansamentul plăgilor
• Curăţirea plăgilor pentru o apreciere mai
bună a profunzimii şi extinderii lor
• Corpurile penetrante adânci nu se
extrag decât în sala de operaţie
(extragerea prematură poate da
exsangvinare, dacă corpul penetrant
tampona un vas sangvin important)
RC (UK)
CONSIDERAŢII FINALE
• Trebuie avut în vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaţii (în caz de
hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice)
• Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al
trunchiului) sunt: coloană cervicală laterală, craniană, bazin (se cer la
efectuarea examenului secundar)
• Radiografii ale tuturor părţilor suspicionate de fractură
• Teste adiţionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ECO
• Sondă nazogastrică şi urinară, dacă nu sunt contraindicaţii
RC (UK)
CONTRAINDICAŢIILE SONDEI
NAZOGASTRICE ŞI URINARE
• Sonda nazogastrică:
–fracturi nazale, mediofaciale,
coagulopatii severe
–în asemenea cazuri se introduce
sondă orogastrică
• Sonda urinară
–suspiciunea leziunilor urtrale
anterioare - sânge în meatul urinar,
prostată nepalpabilă, hematom
RC (UK)
perineal
DUPĂ EFECTUAREA EXAMINĂRII
SECUNDARE
• Se va decide dacă pacientul necesită transferul în altă
clinică şi se vor face aranjamentele în timp ce pacientul se
află la radiologie
• Se va discuta cu aparţinătorii explicându-le starea
pacientului şi leziunile descoperite
• Dacă pacientul este în continuare instabil sau necesită
resuscitare în continuare nu se va părăsi patul acestuia
• Se administrează analgetice după ce pacientul a fost
examinat complet
• Se vor reevalua cât mai frecvent funcţiile vitale
• Se vor monitoriza: urina şi orice alte fluide care se
drenează
RC (UK)
REZUMATUL EXAMINĂRII
INIŢIALE
I.Examinarea primară/resuscitare
• A, B, C, D, E
II.Examinarea secundară
• radiografii, laborator, sondă nazogastrică şi urinară
III.Reevaluare
• diagnostic final
• opţiuni: lăsare la domiciliu, internare într-o secţie,
internare la ATI, intrare în sala de operaţie, trasnfer
la o altă clinică
RC (UK)
DECIZII DE TRIAJ ÎN ACCIDENTELE CU
MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE
• Capacitatea de asigurare a asistenţei medicale este
depăşită de situaţie:
– se vor trata întâi pacienţii cu cele mai mari şanse de
supravieţuire
– se vor trata întâi pacienţii care necesită timpul cel mai scurt,
personalul şi echipamentul cel mai puţin
• Capacitatea de asigurarea a asistenţei medicale nu
este depăşită de situaţie:
– se vor trata întâi pacienţii având funcţiile vitale ameninţate
şi cei cu multiple leziuni
RC (UK)
CONSIDERAŢII CU PRIVIRE LA
IMPLICAŢIA MEDICO-LEGALĂ
• Dacă leziunea este datorată unei intenţii suspectat
criminale:
– se vor anunţa organele de poliţie şi judiciare
– se vor păstra toată îmbrăcămintea şi obicetele aparţinând
victimei
– hainele se vor tăia evitând zonele străpunse de cuţit,
gloanţe, etc.
– se vor separa presupusul agresor de victimă
RC (UK)
Embolia pulmonară
Prezentarea clinică
 Semne și simptome nespecifice:
 Dispnee
 Durere toracică
 Sincopă (presincopă)
 Hemoptizie
 asimptomatică
Factori predispozanţi pentru
tromboembolismul venos
Factori de risc puternici
 Fractura membrului inferior
 Spitalizare pentru insuficienţă cardiacă sau fibrilaţie atrială/flutter atrial (în
ultimele 3 luni)
 Protezare de şold sau de genunchi
 Traumatism major
 Infarct miocardic (în ultimele 3 luni)
 Antecedente de TEV
 Leziuni ale măduvei spinării
Factori de risc moderaţi  Perioada postpartum
 Chirurgia artroscopică a genunchiului  Infecţii (mai ales pneumonii, infecţii de
 Bolile autoimune tract urinar şi HIV)
 Transfuzii  Boli inflamatorii intestinale
 Catetere venoase centrale  Cancer (risc maxim în cele metastazate)
 Sonde şi catetere intravenoase  Accident vascular cerebral cu paralizie
 Chimioterapie  Tromboză venoasă superficială
 Insuficienţă cardiacă congestivă sau  Trombofilie
insuficienţă respiratorie
 Agenţi de stimulare a eritropoezei
 Terapie de substituţie hormonală (în funcţie
de preparat)
 Fertilizarea in vitro
 Contraceptive orale
Factori de risc slabi
 Repaus la pat >3 zile
 Diabet zaharat
 Hipertensiune arterială
 Imobilizare din cauza poziţiei (ex. călătorii prelungite cu maşina sau cu avionul)
 Vârsta avansată
 Chirurgie laparoscopică (ex.colecistectomie)
 Obezitate
 Sarcină
 Vene varicoase
Definiția instabilității hemodinamice care
delimitează EP cu risc înalt:
 Stopul cardiac – necesitatea resuscitării cardiopulmonare

 Șocul obstructiv
 TA sistolică < 90 mmHg / necesitatea administrării de vasopresoare pentru
TA ≥ 90 mm Hg la pacientul cu status volemic normal și hipoperfuzie de
organe: alterarea statusului mental, tegumente umede, reci, oligo/anurie,
creșterea lactatului seric
 Hipotensiunea arterială persistentă
 TA sistolică < 90 mmHg sau scăderea TA≥ 40 mm Hg, cu o durată de peste 15
minute și care nu e determinată de debutul unei aritmii, hipovolemie sau
sepsă
Ghidul ESC 2019 pentru diagnosticul și abordarea terapeutică a
emboliei pulmonare acute/European Heart Journal 2019
doi:10.1093/euroheart/ehz405
 Parametrii ecocardiografici utilizați pentru evaluarea supraîncărcării de
VD sunt:
 Dilatarea de VD cu raport bazal de VD/VS>1
 Aplatizarea septului interventricular
 Vena cavă inferioară dilatată cu colaps inspirator redus
 Semnul 60/60: coexistența unui timp de ascensiune al fluxului sistolic
pulmonar< 60 ms și incizura mezosistolică cu un gradient sistolic
transtricuspidian ușor crescut (< 60 mmHg)
 Vizualizarea unui tromb mobil în cavitățile cardiace drepte
 Scăderea TAPSE măsurat în modul M<16 mm
 Scăderea velocității sistolice maxime a inelului tricuspidian (Doppler tisular)
Ecocardiografia
Ghidul ESC 2019 pentru diagnosticul și abordarea terapeutică a emboliei

pulmonare acute/European Heart Journal 2019
Ghidul ESC 2019 pentru diagnosticul și abordarea terapeutică a
emboliei pulmonare acute/European Heart Journal 2019
Evaluarea probabilității clinice (pre-test)
 Rationamentul clinic (empiric)
 Utilizarea de scoruri predictive
 Scorul Geneva revizuit – versiunea originală/simplificată
Scorul Geneva revizuit pentru evaluarea probabilității emboliei
pulmonare:
Parametru Versiunea originală Versiunea simplificată

Antecedente de EP/TVP 3 1
Frecvența cardiacă
74-94/min 3 1
≥95/min 5 2
Intervenție chirurgicală sau 2 1
fractură în ultima lună
Hemoptizie 2 1
Cancer activ 2 1
Durere unilaterală de membru 3 1
inferior
Durere la palpare profundă a 4 1
venelor de la nivelul unuia din
membrele inferioare și edem
unilateral
Vârsta peste 65 de ani 1 1
Scorul Geneva revizuit pentru evaluarea probabilității
emboliei pulmonare:
Probabilitate clinică Versiunea originală Versiunea simplificată

Scor pe 3 niveluri
Scăzut 0-3 0-1
Intermediar 4-10 2-4
înalt ≥11 ≥5
Scor pe 2 niveluri
EP improbabilă 0-5 0-2
EP probabilă ≥6 ≥3
Determinarea D-dimerilor
 D-dimerii efectuați prin metoda point-of-care trebuie utilizați numai la
pacienții cu probabilitate pretest scăzută deoarece au o senzitivitate
redusă (88%) comparativ cu determinarea standard, metoda ELISA (95%)
 La pacienții cu probabilitate clinică scăzută și intermediară, D-
dimerii trebuie să fie testul inițial. Dacă sunt în limite normale nu se
indică tratament. Dacă au valoare crescută, pentru diagnosticul definitiv
se indică angioCT
 Pentru a identifica pacienții cu risc scăzut, la persoanele peste 50 de ani,
se utilizează valoarea D-dimerilor ajustată cu vârsta(vârsta x
10mcg/l)(IIa)
US venoasă cu compresie
 Diagnosticul de tromboză venoasă profundă și trombembolism

pulmonar trebuie să fie acceptat dacă ultrasonografia venoasă
cu compresie evidențiază tromboză venoasă proximală profundă
la un pacient cu suspiciune clinică de embolie pulmonară (IIa)
Teste imagistice pentru diagnosticul EP
 AngioCT-pulmonar este cea mai accesibilă metodă, asigură o specificitate
excelentă (96%) și ajută la diagnosticul diferențial. Doza de radiații este de 3-
10 mSv. În plus, trebuie luată în considerare evaluarea funcției renale datorită
administrării substanțelor de contrast iodate
 Scintigrafia planară V/Q implică costuri scăzute, are puține contraindicații

și un nivel scăzut de expunere la radiații (2 mSv). Totuși nu este utilă
diagnosticului diferențial și poate fi neconcludentă în 50% din cazuri.
Teste imagistice pentru diagnosticul EP
 Tomografie computerizată prin emisie de fotoni SPECT V/Q asigură cea
mai scăzută rată de teste non-diagnostice (<3%), are puține contraindicații și
o doză mică de radiații (2mSv). Totuși, nu ajută în diagnosticul diferențial.
 Angiografia pulmonară este metoda “gold standard”, dar este o

procedură invazivă și cu doză mare de radiații (10-20 mSv).
Ghidul ESC 2019 pentru diagnosticul și abordarea
terapeutică a emboliei pulmonare acute/European Heart
Journal 2019 doi:10.1093/euroheart/ehz405
PESI-Indicele de Severitate al Emboliei Pulmonare
Parametru Versiunea originală Versiunea simplificată
Vârstă Vârsta în ani 1(la vârstă peste 80 ani)
Sex masculin 10 -
Cancer 30 1
Insuficiență cardiacă cronică 10 1
Afecțiune pulmonară cronică 10
FC≥110/min 20 1
TAS<100 mmHg 30 1
Frecv. Resp.>30/min 20 -
temperatura<36°C 20 -
Status mental alterat 60 -
SaO2<90% 20 1
PESI-Indicele de Severitate al Emboliei Pulmonare
Stratificarea riscului- versiunea originală Stratificarea riscului- versiunea simplificată

ClasaI:≤65 puncte – risc foarte redus de morlalitate 0 puncte , risc de mortalitate la 30 de zile de 1 %
la 30 de zile (0-1,6%)
Clasa II:66-85 puncte risc redus de mortalitate (1,7-
3,5%)
Clasa III: 86-105 puncte – risc moderat de ≥ 1 punct, risc de mortalitate la 30 de zile de 10.9%
mortalitate (3,2-7,1%)
Clasa IV: 106-125 puncte – risc înalt de mortalitate
(4-11,4%)
Clasa V:> 125 puncte risc foarte înalt de mortalitate
(10-24,5%)
Prognostic:
 Stratificarea inițială a riscului (I) trebuie efectuată la toți pacienții cu EP
suspectă sau confirmată. Evaluarea prognosticului trebuie să includă
parametrii clinici (scorul PESI simplificat), funcția ventriculului drept,
hemodinamica și creșterea biomarkerii.
 Prognosticul nefavorabil pe termen scurt în EP acută este determinat de
tahicardie, TA sistolică scăzută, insuficiență respiratorie sau sincopă.
 Ecocardiografic, semnele asociate cu un prognostic rezervat sunt raportul
diametrelor VD/VS ≥1 și TAPSE<16 mm.
 Raportul diametrelor VD/VS≥1 la CT este asociat cu o creștere de cinci ori
a mortalității.
Prognostic:
 Peptidele natriuretice și troponina au o specificitate scăzută și o valoare
predictivă pozitivă pentru mortalitate precoce la pacienții normotensivi
cu EP.
 Creșterea lactatului, a creatininei serice și hiponatremia sunt alți markeri
de laborator pentru un prognostic rezervat.
 Scorul PESI, care include 11 variabile, a fost validat de studii. Scorul PESI
simplificat s-a dovedit a fi la fel de util. El cuprinde 6 variabile: vârstă,
neoplasm, afecțiuni cardiopulmonare cronice, frecvența cardiacă, TA
sistolică și nivelul de saturație al oxihemoglobinei.
Prognostic:
 Strategia de evaluare a prognosticului este recomandată la pacienții fără
instabilitate hemodinamică:
 Risc scăzut (PESI clasa I-II, PESI simplificat 0)
 Risc intermediar scăzut (PESI crescut cu sau fără disfuncție de VD și
troponină crescută)
 Risc intermediar crescut (PESI crescut cu disfuncție de VD și troponină
crescută)
 Risc crescut (instabilitate hemodinamică)
Criteriile de excludere Hestia pentru managementul ambulator al EP
 Pacientul este instabil hemodinamic?
 Este necesară tromboliza sau embolectomia?
 Hemoragie activă sau risc crescut de sângerare?
 Necesar de oxigenoterapie peste 24 de ore pentru a menține o saturație
periferică în O2 de peste 90%?
 EP a fost diagnosticată la un pacient sub tratament anticoagulant?
Criteriile de excludere Hestia pentru managementul ambulator al EP
 Necesar de analgezice i.v. >24 ore?
 Există motive medicale sau sociale pentru tratamentul în spitalpeste 24
de ore (infectie, malignitate, nici un sistem de sprijin)?
 Pacientul are un Clcr sub 30 ml/min?
 Pacientul are o afecțiune hepatică severă?
 Este vorba de o pacientă gravidă?
 Pacientul are antecedente medicale de trombocitopenie indusă de
heparină?
Tratament:
 Anticoagularea inițială trebuie inițiată la pacienții cu probabilitate
crescută sau intermediară de EP în timpul așteptării rezultatelor testelor
diagnostice (I).
 Heparinele de greutate moleculară mică și fondaparina sunt preferate față de
heparina nefracționată, deoarece au risc scăzut de sângerare majoră și
trombocitopenie indusă de heparină (I).
 Heparina nefracționată se indică la pacienții hemodinamic instabili sau la
pacienții la care urmează să se efectueze terapie de reperfuzie.
Tratament:
 Anticoagulantele orale
 NOAC s-au dovedit a fi la fel de eficiente precum heparinele cu greutate
moleculară mică și antagoniștii de vitamina K, dar au o rată semnificativ mai
scăzută de sângerări majore fiind recomandate la pacienții eligibili (I)
 Dacă se administrează antagoniști de vitamina K, heparina nefracționată sau
heparină cu greutate moleculară mică trebuie administrate continuu ≥5 zile
până obținem INR de 2,5 (2-3) (I)
 NOAC sunt contraindicate la pacienții cu afectare renală severă, în timpul
sarcinii și lactației și la pacienții cu sindrom antifosfolipidic (III)
Tratament:
 Terapia trombolitică sistemică se administrează la pacienții cu risc
crescut, hemodinamic instabili (I). Dacă terapia trombolitică nu are
efect sau este contraindicată, atunci se recomandă embolectomie
chirugicală. Tromboliza pe cateter poate fi efectuată pentru pacienții cu
risc crescut unde tromboliza a eșuat sau este contraindicată. (IIa)
 Filtrul de vena cavă inferioară nu este recomandat de rutină (III). Totuși,
poate fi luat în considerare în contraindicațiile absolute ale anticoagulării
(IIa) sau în caz de EP recurentă în ciuda anticoagulării terapeutice (IIa).
EP în neoplazii
 Administrarea de edoxaban sau rivaroxaban ar trebui luată în

cosiderare ca alternativă la tratamentul cu HGMM cu excepția
pacienților cu cancer gastro-intestinal (IIa)
Sarcină și EP
 Factorii de risc includ ferilizare in vitro, antecedente de tromboză venoasă

profundă, obezitate, comorbidități, pre-eclampsie, post-partum,
hemoragie și cezariană.
 Heparinele cu greutate moleculară mică reprezintă tratamentul de elecție
pentru EP și tromboza venoasă profundă din timpul sarcinii (I). NOAC
sunt contraindicate în sarcină (III). Ultima doză de heparine cu greutate
moleculară mică trebuie administrate cu peste 24 de ore înainte de
anestezia epidurală (III).
 Dacă probabilitatea pre-test este crescută sau scăzută/intermediară cu D-
dimeri pozitivi, anticoagularea trebuie inițiată cu heparine cu greutate
moleculară mică. Radiografia toracică sau ecografia venoasă proximală
compresivă sunt indicate.
 Doza de radiații angioCT este mult inferioară nivelului de risc fetal și
angioCT-ul este indicat în caz de radiografie toracică cu modificări.
Sarcină și EP
 Embolia cu lichid amniotic ar trebui luată în considerare în cazul

femeilor însărcinate sau postpartum care prezintă instabilitate
hemodinamică sau deteriorare respiratorie și coagulare intravasculară
diseminată (IIa)
 Tromboliza sau embolectomia chirurgicală ar trebui luată în
considerare în cazul femeilor însărcinate cu EP cu risc înalt (IIa)
Concluzii:
 La pacienții cu instabilitate hemodinamică ETT trebuie efectuată
rapid, la patul bolnavului diferențiind astfel EP cu risc înalt de alte
afecțiuni acute care pun viața pacientului în pericol.
 În caz de suspiciune de EP acută terapia anticoagulantă trebuie
instituită cât mai rapid posibil în cursul procesului de diagnostic
 Utilizați protocoalele validate inclusiv evaluarea probabilității clinice
pretest și a D-dimerilor (se va evita suprautilizarea testelor
imagistice)
 Dacă aCTP sugerează o singură zonă de embolie P subsegmentară
luați în cosiderare posibilitatea unui dg fals pozitiv
 În EP fără instabilitate hemodinamică trebuie efectuată o evaluare a
riscului utilizând criterii clinice, evaluarea dimensiunilor și funcției VD
și biomarkeri; aceste informații vor sta la baza deciziei atitudinii
terapeutice/internării
 La pacienții fără contraindicații se preferă anticoagularea cu NOAC în
locul HGMM sau antivitaminelor K
 La femeile gravide cu suspiciune de EP algoritmul de diagnostic cuprinde
aCTP sau scintigrafie de perfuzie, care pot fi utilizate în siguranță
 La pacienții cu EP cu risc crescut se decide cea mai bună opțiune de
reperfuzie în funcție de riscurile pacientului și resursele/expertiza
disponibile; la pacienții cu EP cu risc intermediar/crescut reperfuzia nu
este prima opțiune de tratament dar poate fi luată în cosiderare în caz de
deteriorare a stării pacientului

Suportul Vital Avansat 2015: În Conformitate Cu Recomandările Consiliului European de Resuscitare

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Suportul Vital Avansat 2015: În Conformitate Cu Recomandările Consiliului European de Resuscitare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SUPORTUL VITAL AVANSAT

Algoritmul Evaluarea semnelor vitale

RCP 2 min RCP 2 min

*Cauze potenţial reversibile:

• Eliminarea sau minimizarea

• Când salvatorul nu doreşte sau este în imposibilitate de a

• Dacă este posibil, să se păstreze capul,

Obstrucţie severă a Obstrucţie uşoară a

Inconştient Încurajează tusea

Algoritmul Nu respiră normal Trimiteţi după defibrilator semiautomat

RCP 2 min RCP 2 min

 Mecanismul de transmisie al SARS-CoV-2

 Echipamentul minim de protecție personal cuprinde:

 Recomandări generale pentru personalul laic care

 Recomandări generale pentru personalul laic care

 Recomandări generale pentru personalul laic care

 Recomandări generale pentru personalul laic care

 Recomandări pentru personalul din dispeceratul

 Recomandări pentru personalul din dispeceratul

 Riscul de COVID-19 trebuie evaluat de către dispeceratul

 Recomandări pentru personalul din dispeceratul

 Recomandări pentru personalul medical care

 Recomandări pentru personalul medical care

 Recomandări pentru personalul medical care

 Recomandări pentru personalul medical care efectuează

 Recomandări pentru personalul medical care

 Utilizarea de filtre HEPA sau HME amplasate intre

 Recomandări pentru personalul medical care

 Recomandări pentru personalul medical care

 Cand este disponibil se aplică defibrilatorul

• Pentru defibrilatoarele monofazice :

• Implică 3 entităţi diferite:

• Infarctul miocardic cu supradenivelare ST se

• Dacă nu apare supradenivelare ST

• Durere / înţepături în piept

Supradenivelare ST Alte modificări ECG

• Analgetic major administrată la cei cu

• Efect antiplachetar cu atât mai eficient în sindomul

• Terapia de repermeabilizare coronariană:

• Terapia de repermeabilizare coronariană

• Terapia de repermeabilizare coronariană:

• AVC hemoragic în antecedente

• AIT în ultimele 6 luni

• Terapie de primă linie în infarctul miocardic

• S-a dovedit a fi mai eficace decât fibrinoliza

Tratament antiplachetar: 160-325 mg Acid acetilsalicilic, tabletă mestecată (sau IV)

IMA fără supradenivelare ST

Tromboliză dacă: Angioplastie dacă: Strategie conservativă

Tratament preventiv: (dacă nu este contraindicat): β-blocante, inhibitori de ACE

 Absenţa activităţii ventriculare (QRS)

5. Există activitate atrială?

Bloc tip Möbitz II

➢ Alterarea stării de conştienţă:

➢ Poziţia capului – flexie

➢ Dacă se suspectează o leziune de coloană

➢ Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei

➢ Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen

➢ Starea de conştienţă alterată

➢ Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se

➢ Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului

– cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%

➢ Înţelegerea rolului măştii laringiene şi

➢Protejează căile aeriene împotriva aspiraţiei