Psihoze(II) – Schizofrenia

Publicat pe noiembrie 23, 2014 de Dr. Carmen Vochescu

Definiţie:

Schizofrenia este o afecţiune psihiatrică majoră  cu etiologie necunoscută, ce se

caracterizează prin simptome pozitive (delir, halucinaţii, comportament dezorganizat) şi
negative (aplatizare afectivă, alogie, avoliţie, anhedonie) cu afectarea întregii personalităţi.

Alogie = saracirea continutului gandirii, pierderea asociatiilor logice ale gandirii

Avolitie = scaderea motivatiei, imposibilitatea de a-si mobiliza functiile psihice pentru
desfasurarea unei actiuni.

Epidemiologie:

Cel mai frecvent boala debuteaza intre 15-35 ani; majoritatea pacienţilor cronici trecuti de 60 de
ani nu mai au nevoie de tratament pentru că afecţiunea se atenuează dupa aceasta vârsta. Dar
exista si debut in copilarie sau la varsta a treia.

Etiologie şi fiziopatologie:

Pacientii nu au toti aceleasi simptome si nu există simptome specifice strict schizofreniei; nu

există nici leziuni patogene într-o singură zonă cerebrala, de aceea s-au dezvoltat mai multe
modele care să explice simptomatologia. Tendinţa actuală este de a accepta ipoteza conform
căreia în sursa de vulnerabilitate se întrepătrund anomalii de neurodezvoltare şi elemente
neurodegenerative.

1.Factorii genetici – studii familiale:

Studiile familiale efectuate sugereaza ca ereditatea este necesară pentru aparitia bolii, dar nu şi
suficientă. S-a incercat depistarea unei gene responsabila de schizofrenie, dar nu s-a reusit,
deoarece exista mai multe gene care pot fi implicate.
Riscul de transmitere a bolii:
– copiii ce au un părinte cu schizofrenie au risc de 5-6% de a face boala, copiii cu un părinte şi
un frate – risc 17%, copiii cu ambii părinţi – risc de 45%
– gemenii monozigoti: risc de 40-50%, gemenii dizigoti: risc de 10-23%
– studiile pe adopţii efectuate au concluzionat ca riscul e conferit de părintele biologic şi nu de
cel adoptiv
– tulburarea poate fi transmisă de doi părinţi normali
– tulburarea se poate transmite atât pe linie maternă cât şi paternă, nu are importanţă care dintre
părinţi prezintă tulburarea.

2. Factorii neuroanatomici:

Majoritatea datelor obţinute prin imagistică arată scăderea volumului cerebral (scăderea
substanţei albe şi a materiei cenuşii) cu creşterea cantităţii LCR ventricular şi la nivelul
suprafeţelor creierului.
La tomografia computerizata pot aparea urmatoarele modificari: lărgirea ventriculilor cerebrali,
atrofia cerebeloasă, îngroşarea corpului calos, nici una dintre ele neavand insa specificitate
diagnostica.
Pe RMN se poate observa reducerea volumului cortexului frontal, o reducere a volumului
talamusului, reducerea ţesutului cerebral cu creşterea cantităţii LCR la nivelul ventriculilor şi
suprafeţei creierului.

3. Ipoteze privind neurodezvoltarea:

Modificările specifice schizofreniei încep probabil în perioada intrauterină şi sunt rezultatul unor
combinaţii încă necunoscute între diverşi factori genetici, infecţioşi, traumatici, stres:
traumatismele la naştere, complicaţiile perinatale sau obstetricale (prematuritatea, hipoxia,
travaliul prelungit), infecţiile virale în timpul vieţii intrauterine (trimestrul II de sarcina) sau
timpuriu după naştere, incompatibilitatea RH, nutritia deficitara a mamei in timpul sarcinii.
Aceste interferenţe au loc în perioada fetală şi ele influenţează neurogeneza, proliferarea şi
diferenţierea neuronală, sinaptogeneza, stratificarea celulară, mielinizarea, teren pe care 20-30 de
ani mai târziu apar manifestările psihotice.
Atrofia cerebrală şi ventriculomegalia apar în stadiile timpurii ale bolii, de la primele simptome.
Aceste modificari morfologice nu progreseaza în timp si, desi simptomele clinice se pot
amplifica,  aspectul creierului nu este diferit după mai multi ani de la debutul bolii.

4. Factori neurochimici şi neurofarmacologici:

a)Ipoteza dopaminergică:
-mecanismul primar al schizofreniei constă în disfunctia sistemului dopaminergic:
simptomatologia pozitivă este datorată activităţii dopaminice crescute in sistemul limbic, iar cea
negativa datorata activităţii dopaminice scăzute in lobul frontal
-teoriile bazate pe un singur neurotransmiţător sunt însă prea simpliste şi incomplete
b)Alte ipoteze: implica noradrenalina, serotonina, acidul gamaaminobutiric (GABA), glutamatul

 
5. Factori socio-familiali:

Teorii legate de individ si familie:

-teoria familiei ipotetice în care copilul percepe mesaje contradictorii în ceea ce priveşte
comportamentul, atitudinea, sentimentele care il bulversează si se retrage în lumea sa psihotică
-se descrie „familia schizofrenogenă” în care expresia emoţională este perturbată prin comunicări
verbale anormale de tip pseudo-ostil, fragmentate, vagi; există un deficit de comunicare calitativ
care înstrăinează copilul şi îi creează un defect de adaptare şi raportare la condiţiile şi persoanele
din afara familiei
-s-a evidenţiat o rată crescută a recăderilor în familii hiperprotective, asociindu-se
hiperprotectivitatea cu simptomatologia negativă şi relaţiile emoţionale reci şi deficitare cu
simptomele positive
-mediul socio-familial stresant, dezorganizat sau economic defavorabil produce şi gestionează
schizofrenia. 

6. Modelul cognitiv:

Schizofrenia este considerată o tulburare neurocognitivă, care afectează aproape toate domeniile
psihice (gândire, percepţie, afect, voinţă, conduita, conştiinţă, personalitate);
Frcvent, QI la pacienţii cu schizofrenie este unul scăzut comparativ cu cei cu alte afecţiuni iar
declinul QI are loc cu progresia bolii; deficitul cognitiv se asociază anatomic cu lărgirea
ventriculilor cerebrali si clinic cu predominanţa simptomelor negative.

Manifestări clinice:

1. Stadiul premorbid:

– pot exista anumite tulburari de personalitate caracterizate prin: pasivitate, lipsa comunicării,
introversie, lipsa prietenilor, evitarea persoanelor de sex opus, tendinta la izolare (nu participă la
activităţi de grup, preferă activităţile solitare – citit, tv, calculator)
– trăsăturile premorbide ale personalităţii şi dificultăţile de integrare psiho-socială se asociază cu
debut precoce, simptomatologie negativă, deficit cognitiv si prognostic rezervat

2. Debutul:

– este observat de către familie; individul se schimbă, e dezinteresat sau poate deveni atras de
idei filozofice, religie, ocultism, treptat se pierde contactul cu realitatea şi se dezvoltă:
– perplexitate – experienţele zilnice par stranii
– izolare – pacientul se retrage, are sentimentul că este  diferit, pierde contactul cu cei din jur
– anxietate pana la teroare
– idei bizare, comportament bizar, experienţe perceptuale ciudate, modificări ale afectivităţii,
tulburări de limbaj

 
3. Tabloul clinic:

Aspect general:
– variaza de la agitaţie psiho-motorie si dezorientare temporo-spaţiala până la stupor catatonic
(imobilitate fără răspuns la stimuli externi, absenta vorbirii, negativism sau sugestibilitate,
stereotipii de poziţie, flexibilitate ceroasă)
– pot aparea atitudini bizare, manierisme, stereotipii, imprevizibilitate cu trecere de la linişte
aparentă la comportament violent, neprovocat, adesea sub influenţa halucinaţiilor
– frecvent vestimentaţia este neîngrijită
– frecvent răceală afectivă
– lipsă de ocupaţie.

Tulburări de percepţie:
– halucinaţii auditive (voci ameninţătoare, cu conţinut obscen, acuzatoare, insultătoare), foarte
rar cu conţinut plăcut; frecvent sunt doua sau mai multe voci care comentează acţiunile
pacientului; pot fi imperative cu influenţarea comportamentului (risc suicidar sau heteroagresiv)
– pseudohalucinaţii: «furtul» gandirii, sonorizarea sau ecoul gândirii, mişcări «impuse»
– halucinaţii vizuale, gustative, olfactive, tactile: pot aparea în schizofrenie dar frecvent sunt
datorate unui proces organic, ceea ce impune diagnosticul diferenţial cu delirium, demenţă,
epilepsie de lob temporal
– halucinaţiile cenestezice (false percepţii de funcţionare anormală a organelor interne)
– iluzii interpretate delirant

Atenţia şi memoria:
-memoria frecvent se menţine în limitele normale; dar pot aparea tulburari de atentie, disfuncţii
cognitive, confuzie, dezorientare temporo-spaţială

Gândirea:
Fluxul gandirii poate fi accelerat până la mentism sau redus până la baraj al gândirii.
Coerenţa variază de la normal până la „salata de cuvinte”.
Idei bizare, lipsite de pragmatism, slăbirea asociaţiilor, vorbire alături de subiect, răspunsuri
alături de întrebare, tuburări de expresie verbală ce fac discursul imposibil de urmărit.
Idei delirante: de grandoare (are averi imense, este o persoană importantă), de persecuţie, de
relaţie (diferite persoane, tv, radio, ziarele îi comentează acţiunile), de negaţie – lumea din jur nu
mai există, somatic – e convins că unele organe nu mai funcţionează, sexual, religios

Tulburările de limbaj:
– creare de cuvinte noi cu înţeles special/fără înţeles
– cuvintele obişnuite capătă un alt înţeles (paralogisme)
– verbigeraţie (repetarea continuă a aceleiaşi propoziţii)
– jargonofrazie
– mutism

Afectivitatea:
– facies imobil, ce exprimă tocire emoţională şi rezonanţă afectivă absentă, voce monotonă
– sentimentele – inandecvate, neconcordante cu conţinutul gândirii, pacienţii pot afirma că îşi
pierd sentimentele
– emoţiile – instabilitate, iritabilitate, trecere rapida de la bucurie la tristeţe
– poate aparea dispoziţia depresivă-atât în puseul acut, cât şi dupa acesta sau în schizofrenia
reziduala
– afect inadecvat (zâmbet bizar)
– uneori anxietate, frica de nebunie.

Voinţa:
– lipsa de interes, lipsa finalizării unei acţiuni
– la debut poate exista o energie crescută dirijată către acţiuni bizare

Depersonalizarea – pierderea contactului cu propriul Eu; pacienţii sunt neliniştiţi, au dubii

asupra propriei persoane, au atitudine de perplexitate

Derealizarea – impresia că lumea din jur e schimbată, ostilă, cei din jur nu mai sunt la fel, au
altă fizionomie şi personalitate; pacientul se retrage din lumea reală, se concentrează asupra
propriei sale realităţi

Frecvent pacientul nu are conştiinţa bolii, o neagă, uneori recunoaşte că e altfel decât cei din jur
dar nu conştientizează dimensiunea procesului patologic; poate refuza tratamentul sau îl poate
accepta dezinteresat.
Interesul sexual scăzut, ca urmare a pierderii plăcerii.
Anomalii ale activităţii motorii: grimase, posturi, manierisme, comportament ritualic sau
stereotip

SIMPTOME POZITIVE:

-includ halucinaţii, delir, incoerenţa gândirii, idei tangenţiale/ilogice, comportament

dezorganizat/bizar

• Idei delirante:
– de referinţă: consideră că anumite gesturi, expresii mimice, atitudini şi comentarii îi sunt
adresate;
– de persecuţie: se consideră observat, urmărit, spionat sau înşelat;
– de control: convingerea delirantă că actele sau acţiunile lui sunt influenţate / controlate de forţe
străine (xenopatice);
– de inserţie a gândului: ideile altei persoane i-au fost inserate în creier;
– de extracţie a gândului: ideile proprii i-au fost extrase de o forţă exterioară;
– de otrăvire

• Manifestări halucinatorii:
– pseudohalucinaţii / halucinaţii propriu-zise (auditive, olfactive, gustative, tactile, vizuale)
– cele mai frecvente sunt halucinaţiile auditive prin voci care ameninţă, comentează viaţa,
calităţile pacienţilor sau sunt imperative.
• Dezorganizarea gândirii:
– slăbirea şi/sau pierderea asociaţiilor;
– tangenţialitate: răspunsuri „alături”, nu se referă la conţinutul propriu-zis al întrebării
interlocutorului;
– incoerenţă ideo-verbală.

• Modificări ale comportamentului:

– dezorganizarea comportamentului: acte şi acţiuni lipsite de scop; manifestări dezordonate
imprevizibile; stări de agitaţie psihomotorie.
– comportament halucinator delirant
– comportament catatonic: reducerea manifestărilor motorii până la:
– rigiditate catatonică sau stupor catatonic în care manifestările motorii sunt anulate;
– posturi catatonice prin care se adoptă sau se menţin pe o perioadă indefinită anumite poziţii
insolite şi incomode;
– agitaţie catatonică: o formă de activitate motorie dezordonată, fără scop şi aparent neprovocată.

SIMPTOME NEGATIVE:

– apatie, anhedonie- scaderea interesului si a placerii

– aplatizare afectivă: diminuarea capacităţii de a reacţiona la stimulii afectivi
– alogie
– avoliţie
– izolare sociala.

Criteriile de diagnostic DSM IV TR:

A. Simptome caracteristice: două sau mai multe din următoarele, fiecare prezent o perioadă
semnificativă de timp în decursul unei luni (sau mai puţin, dacă sunt tratate cu succes):
– idei delirante
– halucinaţii
– limbaj dezorganizat (ex. deraieri frecvente sau incoerenţă)
– comportament catatonic sau flagrant dezorganizat
– simptome negative, cu aplatizare afectivă, alogie, avoliţie
Notă: sau unul singur dacă ideile delirante sunt bizare sau halucinaţiile constau în voce ce
comentează încontinuu comportamentul sau gândurile persoanei sau 2 voci ce vorbesc între ele.
B. Disfuncţie socială/profesională
C. Durata de cel puţin 6 luni, dintre care minim 1 lună cu simptome ce satisfac criteriul A
D. Excluderea tulburării schizoafective şi a tulburării afective
E. Excluderea unei substanţe sau condiţii medicale generale
F. Relaţia cu o tulburare de dezvoltare pervasivă în istoric: diagnosticul de schizofrenie este pus
numai dacă sunt prezente idei delirante sau halucinaţii proeimente de cel puţin o lună.
 

Criteriile de diagnostic ICD 10:

– tulburările sunt caracterizate, în general, prin distorsiuni fundamentale şi caracteristice ale

gândirii şi percepţiei şi ale afectelor care sunt neadecvate sau tocite
– conştiinţa şi capacitatea intelectuală sunt menţinute, dar se pot instala de-a lungul timpului
deficite cognitive
Cel puţin un simptom  de la a la d sau cel puţin 2 de la e la h prezente majoritatea timpului cel
puţin 1 lună:
a. ecoul, inserţia sau furtul, răspândirea gândirii
b. idei delirante de control, influenţă sau pasivitate,clar referitoare la mşcările corpului sau
membrelor sau gânduri, acţiuni sau sentimente specifice; percepţia delirantă
c. halucinaţii auditive ce comentează conduitele sau gândurile pacientului sau discută despre el
sau orice alte tipuri de halucinaţii auditive ce vin dintr-o anumită parte a corpului
d. idei delirante persistente inadecvate cultural şi complet imposibile
e. halucinaţii persistente de orice tip însoţit fie de idei delirante temporare sau abia schiţate fără
conţinut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau halucinaţii care apar zilnic, mai
multe zile sau luni, succesiv
f. gândire incoerentă, vorbire irelevantă, neologisme
g. comportament catatonic: excitaţia, postură catatonică, flexibilitatea ceroasă, negativism,
mutism, stupor
h. simptome negative: apatie, sărăcirea vorbirii, răspunsuri emoţionale răcite sau incongruente,
nedatorate depresiei sau neurolepticelor
i. modificare semnificativă şi intensă în aspecte ale comportamentului cu lipsă de interes, de
finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere şi retragere socială.

Subtipurile de schizofrenie

– sunt definite prin simptomatologia predominantă în timpul evaluării; diagnosticul subtipului se

face pe simptomele clinice de la cea mai recentă evaluare, deci poate fi schimbat
– tipurile paranoid şi dezorganizat par a fi cel mai puţin sever, respectiv cel mai sever

Schizofrenia paranoidă:

DSM IV: trebuiesc satisfăcute următoarele criterii:

A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaţii auditive frecvente
B. Nici unul din următoarele simptome nu este proeminent: limbaj dezorganizat, comportament
catatonic sau dezorganizat sau afect plat sau inadecvat
ICD 10:  Cel mai comun tip de schizofrenie mondial, cu tablou clinic dominat de deliruri relativ
stabile, de obicei paranoide, însoţite de halucinaţii (in special auditive) şi de tulburări de
percepţie. Tulburările afectului, voinţei şi vorbirii şi simptomele catatonice nu sunt proeminente.
– simptomele negative (tocirea afectului şi afectarea voinţei) nu domină tabloul clinic
– evoluţie continuă şi îndelungată, iar menţinerea în societate este păstrată timp îndelungat;
– răspunsul la tratament este relativ bun.

Schizofrenia dezorganizată (hebefrenică):

DSM IV: trebuie satisfăcute următoarele criterii:

A. Oricare dintre următoarele sunt proeminente:
– limbaj dezorganizat
– comportament dezorganizat – duce la incapacitatea de a efectua sarcini cotidiene
– afect plat sau indacvat
B. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru tipul catatonic
ICD 10: formă în care schimbările afective sunt proeminente, delirurile şi halucinaţiile efemere
şi fragmentare, comportamentul iresponsabil şi imprevizibil, iar manierismele sunt obişnuite,
dispoziţia este inadecvată, superficială, însoţită de zâmbete „auto-satisfăcute”, grimase,
manierisme, acuze hipocondriace, fraze repetate
– debut de obicei între 15-25 ani, cu prgnostic rezervat datorită dezvoltării rapide a simptomelor
negative, mai ales tocirea afectivă şi pierderea voinţei
– pentru un diagnostic cert de hebefrenie e nevoie de 2-3 luni de observaţie
– are cel mai înalt grad de incomprehensibilitate
– există tendinţe la izolare, comportament lipsit de scop şi sentiment.
– perplexitate şi straneitate; incoerenţă ideo-verbală
– dispoziţie expansivă inadecvată; grimase, bizarerii comportamentale;
– excentricităţi comportamentale;
– evoluţia continuă cu remisiuni de scurtă durată şi proastă calitate;
– este forma cea mai severă; are cel mai înalt grad de invalidare.

Schizofrenia catatonică:

DSM IV:  trebuie satisfăcute cel puţin 2 dintre următoarele criterii:

– imoblitate motorie evidenţiată prin catalepsie (incluzând flexibilitatea ceroasă) sau stupor;
– activitate motorie excesivă (evident lipsită de sens şi neinfluenţată de stimuli externi)
– negativism extrem (rezistenţă evident nemotivată la toate instrucţiunile ori menţinerea unei
posturi rigide la încercările de a fi mişcat) sau mutism;
– bizarerii ale mişcărilor voluntare evidenţiate prin posturi (asumarea voluntară a unor posturi
inadecvate sau bizare), mişcări stereotipe, manierisme sau grimase evidente;
– ecolalie (repetare patologică a unui cuvânt/expresie abia pronunţate de altă persoană) şi
ecopraxie (imitarea repetitivă a mişcărilor altei persoane)
Elemente asociate: stereotipii, manierisme, supunere automată, bizarerii
ICD 10: Predomină tulburările psihomotorii ca trăsătură dominantă, ce pot alterna între extreme
(ex hiperkinezia şi stuporul) sau supunerea automată şi negativismul. Atitudini şi posturi pot fi
menţinute pentru lungi perioade. Episoadele de excitaţie violentă pot fi o trăsătură frapantă a
acestei stări.
Trebuie sa predomine cel puţin unul din următoarele: stupor şi mutism, excitaţie, posturing
(adoptarea şi menţinerea voluntară a unor poziţii inadecvate şi bizare), negativism, rigiditate,
flexibilitate ceroasă.
Alte simptome: automatismul la comandă şi ecolalie
In stuporul catatonic sau excitaţie se impune supraveghere atentă pentru a evita vătămarea sa ori
a altor persoane.
Simptomele catatonice nu sunt un diagnostic pentru schizofrenie. Ele pot fi provocate de boli
cerebrale, tulburările afective, tulburări metabolice, alcool sau droguri.

Schizofrenia nediferenţiată:

DSM IV: trebuie satisfăcut următorul criteriu: sunt prezente simptomele care satisfac
diagnosticul de schizofrenie dar nu sunt satisfăcute criteriile pentru tipul paranoid, dezorganizat
sau catatonic
ICD 10: Stările ce întrunesc criteriile pentru schizofrenie dar nu sunt conforme cu nici un tip sau
manifestă trăsături comune mai multor tipuri, fără o clară predominenţă a unui set particular de
caracteristici diagnostice.

Schizofrenia reziduală:

DSM IV:  trebuiesc satisfăcute următoarele criterii:

A. absenţa ideilor delirante, a halucinaţiilor, limbajului dezorganizat şi a comportamentului
catatonic sau flagrant dezorganizat, proeminente;
B. există proba continuităţii perturbării, indicată de prezenţa de simptome negative ori 2 sau mai
multe simptome de la A. dar într-o formă atenuată
– evoluţia poate fi limitată în timp, reprezintă o tranziţie între un episod pe deplin dezvoltat şi
remisiunea completă
– poate fi prezent continuu mulţi ani cu sau fără exacerbări acute
ICD 10: Stadiu cronic în dezvoltarea tulburării schizofrenice în care a existat o clară progresie de
la un stadiu iniţial (cu cel puţin un episod psihotic) la o stare tardivă cu simptome negative şi
deteriorări, caracterizate prin durabilitate, deşi nu în mod necesar ireversibile.
Trebuie îndeplinite următoarele cerinţe:
– simptome negative proeminente, adică: lentoare psihomotorie, hipoactivitate, tocirea afectului,
pasivitate şi slabă comunicare non-verbală, dificultăţi în auto-îngrijire şi performanţă socială
scăzută
– existenţa în trecut a cel puţin un episod psihotic clar ce îndeplineşte criteriile de schizofrenie;
– cel puţin 1 an de intensitate şi frecvenţă minimă a simptomelor floride (delir, halucinaţii) dar
cu simptome negative prezente;
– absenţa demenţei sau altei patologii organice cerebrale;
– absenţa depresiei cronice sau a hospitalismului, suficiente pentru a explica afectul negativ
– ansamblu de simptome negative în aria:
– psihomotricităţii: reducerea amplitudinii ritmului şi armoniei manifestărilor motorii;
– cogniţiei: scăderea ritmului şi fluxului ideativ, supleţii şi flexibilităţii ideo-verbale;
– dispoziţiei: slabă capacitate de rezonanţă afectivă, detaşare, tendinţă de izolare.

Schizofrenia simplă:

Nu este clasificată în DSM IV

ICD 10: tulburare rară cu dezvoltare insidioasă şi progresivă a unor bizarerii comportamentale,
incapacitate de a îndeplini cerinţele societăţii, diminuarea globală a performanţelor
– ideile delirante şi halucinaţiile nu sunt evidenţiabile, tulburarea nu este evident psihotică
– trăsăturile negative se dezvoltă fără a precede simptome psihotice evidente, de orice natură
– deteriorarea socială este manifestă, poate urma vagabondajul, apoi pacientul devine absorbit
de/în sine, inactiv şi lipsit de ţel.

Depresia schizofrenică:

Nu este clasificată în DSM IV

ICD 10: Episod depresiv prelungit care apare ca o consecinţă a schizofreniei. Unele simptome
ale schizofrenie sunt încă prezente dar ele nu domină tabloul clinic; frecvent sunt prezente
simptomele negatice dar pot fi şi pozitive.
E asociată cu risc suicidar crescut
Diagnosticul trebuie pus dacă:
– pacientul a avut schizofrenie ce indeplineşte citeriile generale în ultimile 12 luni
– unele simptome sunt încă prezente
– simptomele depresive sunt proeminente şi produc suferinţă.

Evolutie si prognostic

Evoluţia în timp a schizofreniei variază considerabil de la o persoană la alta. Cei mai mulţi
pacienţi au perioade de exacerbare şi de remisiune a simptomelor, în timp ce alţii păstrează un
nivel stabil al simptomelor şi al dizabilităţii. Majoritatea pacienţilor au mai multe episoade
psihotice.
Evoluţia schizofreniei este dependentă de menţinerea integrităţii şi funcţionalităţii structurilor
cerebrale şi păstrarea neuroprotecţiei. Cercetarea clinica a aratat ca intirzierea accesului la
servicii de sanatate mintala (durata psihozei netratate) este frecvent asociata cu raspuns incetinit
sau incomplet si cu risc crescut de recaderi in urmatorii 2 ani
Ratele de recădere: aproximativ 40% în decurs de 2 ani sub tratament medicamentos şi 80% fără
tratament.
Violenţa – risc mai ales la netrataţi, cu factori de risc: delir de persecuţie, istoric de violenţă,
deficite neurologice
Remisiunea completă e rară.
Regula 1/3:
– 1/3 au vieţi aproximativ normale
– 1/3 au simptome semnificative dar pot funcţiona în societate
– 1/3 sunt marcat deterioraţi, cu spitalizări frecvente
O mică parte (în jur de 10%) din pacienţi rămân sever bolnavi pe perioade îndelungate de timp.
Mulţi pacienţi nu revin la starea lor anterioară de funcţionare mintală. Cu toate acestea, între o
jumătate şi două treimi din oamenii cu schizofrenie se ameliorează semnificativ sau recuperează,
unii dintre ei aproape complet.
În momentul actual se recunosc pentru schizofrenie următoarele etape de evoluţie:
• Etapa premorbidă, caracterizată prin modificări de personalitate (trăsături de tip schizotipal),
disfuncţionalităţi cognitive (deficit de atenţie, alterări ale memoriei de lucru), inabilitate
relaţională socială.
În această etapă se evidenţiază la peste 50% din pacienţi semne minore neurologice (semne
piramido-extrapiramidale, dismetrii, dificultăţi de orientare stânga-dreapta).
• Etapa prodromală, caracterizată prin scăderea semnificativă a capacităţilor cognitive şi
pierderea tangenţială a contactului cu realitatea (retragerea socială şi inabilitatea de prospectare a
viitorului). Retrospectiv, poate apare o fază prodromală, cu simptome şi comportamente a
pierderea interesului pentru muncă, activităţi sociale, înfăţişare şi igienă personală, cu anxietate
generalizată şi grade uşoare de depresie şi preocupări bizare, ce precedă debutul fenomenelor
psihotice cu săptămâni sau luni.
• Primul episod psihotic, caracterizat mai frecvent prin simptomatologie predominent pozitivă
la care se asociază setul de simptome ce permite încadrarea diagnostică în conformitate cu
clasificarea internaţională.
• Remisiunea, definită prin simptome absente ori de intensitate scazuta care nu influenteaza
comportamentul individual;
• Reacutizarea, reprezentată de reapariţia simptomelor pozitive în mai puţin de 6 luni;
• Recăderea, reprezentată de un nou episod psihotic instalat după cel puţin 6 luni de la
remisiune.

Factorii de risc pentru episod psihotic, reacutizare, recădere:

• Factori socio-demografici: mediu social defavorabil, handicapul social şi discriminarea socială,

nivel socio-cultural redus, persoanele necăsătorite
• Factori predispozanţi genetici (prezenţa tulburărilor psihotice sau a schizofreniei la rudele de
gradul I), traumatisme obstetricale cu asfixie prelungită la naştere şi episoade convulsive febrile
sau toxicoze în primele 12 luni de viaţă, consum de substanţe psihodisleptice în timpul sarcinii
sau cu anemie severă, discrazie sanguină;
• Factori precipitanţi: psihostresul social, familie cu incapacitate de comunicare emoţională –
mama schizofrenigenă, sau familie cu expresie emoţională foarte ridicată.

Comorbidităţi:
– psihiatrice (depresie, adicţie, comportament autolitic, deteriorare cognitivă importantă)
– non-psihiatrice (diskinezie tardivă, fenomene extrapiramidale, hiperprolactinemie, disfuncţii
sexuale, boli cardiovasculare, dislipdemii, diabet zaharat, hipertensiune arterială, sindrom
metabolic).

Diagnosticul diferenţial al schizofreniei:

Schizofrenia este un diagnostic de excludere, datorită absenţei simptomelor patognomonice,

stabilit prin date anamnestice şi interviu psihiatric.

1. Tulburările medicale şi neurologice: intoxicaţii cu substanţe, infecţii SNC (encefalita

herpetică), boli vasculare (LES), crize convulsive parţial complexe (epilepsie de lob temporal),
etc

2. Tulburarea schizofreniformă: simptomele pot fi identice cu cele din schizofrenie, dar

durează mai puţin de 6 luni, cu deteriorare mai puţin pronunţată şi prognostic mai bun.

3. Tulburarea psihotică acută: simptomatologia durează mai puţin de o lună şi apare după un
stres psiho-social.

4. Tulburarea schizoafectivă: simptomele afective apar în paralel cu cele de schizofrenie;

delirul şi halucinaţiile sunt prezente în una din fazele bolii cel puţin 2 săptămâni în absenţa unui
simptom dispoziţional important; prognosticul este mai bun decât în schizofrenie

5. Tulburări delirante: deliruri sistematizate care nu sunt bizare, care durează cel puţin 6 luni în
contextul unei personalităţi intacte, cu nivel de funcţionare relativ bun, în absenţa halucinaţiilor
sau altor simptome; debutul mai frecvent în perioada de mijloc/târzie a adultului; dificil de
diferenţiat de schizofrenia paranoidă.

Tratamentul schizofreniei:

Rolul tratamentului:

– prevenirea agravarii stării pacientului

– reducerea simptomatologiei pozitive, negative, cognitive şi afective

– controlul tulburarilor de comportament

– obţinerea remisiunii

– prevenirea recaderilor
– siguranţa şi tolerabilitatea cu evitarea efectelor adverse şi a riscurilor terapeutice;

– asigurarea neuroprotecţiei

– conservarea fondului cognitiv şi afectiv

Indicaţiile spitalizarii:

– pericol pentru sine sau pentru cei din jur

– ideatie de suicid

– simptomatologie severă care duce la autoîngrijire deficitară sau refuzul alimentatiei

– lipsa de răspuns la tratament

1.Tratamentul antipsihotic

Clase de antipsihotice:

-Antagonişti ai receptorilor dopaminergici (antipsihotice tipice sau de prima generatie) –

clorpromazina, levomepromazina, haloperidol, flupentixol, zuclopentixol, flufenazina,
perfenazina.

Dezavantaje: eficiente doar în simptomatologia pozitivă, risc crescut de efecte adverse

extrapiramidale- akatisie, diskinezie, pseudoparkinsonism.

-Antagonişti serotonină-dopamină (antipsihotice atipice sau de a doua generatie) au o serie de

avantaje:
amelioreaza cognitia si mentin neuroprotecţia
eficacitate si tolerabilitate superioara
scad numarul recaderilor si durata acestora
eficacitate pe simptomele pozitive, negative, afective
îmbunătăţesc evoluţia şi prognosticul bolii

A. Tratamentul episodului acut de schizofrenie

– Se recomandă utilizarea antipsihoticelor din a doua generaţie datorită eficienţei pe simptome

pozitive, negative şi cognitive, în condiţii de toleranţă şi siguranţă semnificativ superioare
antipsihoticelor convenţionale. Principalele antipsihotice atipice sunt: amisulprid, olanzapină,
risperidonă, quetiapină, ziprasidonă, aripiprazol, paliperidonă.

– Existenţa formelor injectabile permite abordarea cu aceste antipsihotice a condiţiilor de urgenţă

(agitaţie psihomotorie majoră, comportament disruptiv, agresivitate): olanzapină, aripiprazol,
ziprasidonă.

– Utilizarea neurolepticelor de tipul haloperidol şi zuclopentixol este limitată, datorită apariţiei

efectelor extrapiramidale severe şi a efectelor anticolinergice evidente, cu agresivitate asupra
creierului.

– De regulă, cadrul de tratament trebuie să fie sigur pentru pacient şi pentru cei din jur şi cel mai
puţin restrictiv cu putinţă.

– Medicul trebuie să aleaga medicamentul optim care să determine remisiunea rapidă fără
stigmatizarea pacientului, să fie uşor de administrat şi bine tolerat. La alegerea căii de
administrare trebuie luate în considerare dorinţa şi abilitatea de a coopera ale pacientului, precum
şi nevoia de tranchilizare rapidă. Siguranţa in administrare şi posibilele efecte secundare trebuie
luate în consideraţie, pentru că afectează calitatea vieţii pacienţilor, cooperarea şi atitudinea
acestora faţă de terapie.

B. Tratamentul de întreţinere

– Schizofrenia este o boală cronică, deci pentru prevenirea recăderilor este necesară
administrarea de antipsihotice pe termen lung: după primul episod psihotic se recomandă terapia
cel puţin 1-2 ani, după episoade repetate se menţine tratamentul cel puţin 5 ani, uneori toată viaţa

– dacă timp de 1 an nu apar recăderi, dozele pot fi scăzute treptat până la dozele minim eficiente
cu o rată de 10-20% pe lună

– în cursul scăderii dozelor, pacientul şi familia trebuie să fie informaţi să recunoscă apariţia
semnelor prevestitoare de recădere: insomnii, anxietate, retragere, comportament ciudat;

– se va utiliza acelaşi antipsihotic care şi-a demonstrat eficacitatea în trecut la acelaşi pacient;
dacă nu există asemenea informaţii, alegerea neurolepticului se face în funcţie de efectele
secundare posibile

– se administrează cele mai mici doze eficace

– in cazul apariţiei unor simptome noi, de exemplu, simptome negative sau depresive, poate fi
luată în considerare schimbarea medicamentului sau asocierea cu un alt medicament

– aderenţa şi complianţa la tratament poate fi semnificativ îmbunătăţită prin utilizarea

antipsihoticelor atipice cu acţiune prelungită injectabile (risperidonă, olanzapină); acestea
conservă eficacitatea produsului oral cu scăderea semnificativă a riscului apariţiei efectelor
adverse

– utilizarea neurolepticelor depot de prima generatie (haloperidol, flupentixol, clopentixol,

flufenazină) este limitată cazurilor cu evoluţie prelungită, episoade multiple, comportament
disruptiv în care ţintele terapeutice sunt predominent simptomatice, fiind considerată depăşită
etapa etiopatogenică.

2. Tratamente farmacologice adjuvante

– antiparkinsoniene – se administrează numai dacă apar fenomene extrapiramidale şi pot fi

continuate în asociere cu anidepresivele; nu se administrează de rutină.

– benzodiazepine – în doze mari, în scopul controlului agitaţiei psiho-motorii, tulburărilor de

gândire, ideilor delirante, halucinaţiilor, pentru ameliorarea akatisiei

– antidepresive – nu se dau de rutină în episodul psihotic, ci numai dacă apar simptome

depresive;

– timostabilizatoare – carbamazepina, valproatul – pentru nervozitate, impulsivitate şi

agresivitate

3. Terapia electro-convulsivantă

Poate fi eficientă în psihoza acută cu simptome pozitive refractare la tratament, în schizofrenia

catatonica. Are o eficacitate sinergică cu antipsihoticele.

4. Tratamentul psiho-social

–Terapia comportamentală: comportamentele dorite sunt reîntărite pozitiv prin recompensarea

lor (privilegii, plimbări)
–Terapia de grup: rol suportiv şi pentru dezvoltarea abilităţilor sociale; utilă mai ales prin
diminuarea izolării sociale şi creşterea testării realităţii
–Terapia familială: deosebit de utile grupurile de mai multe familii cu membri schizofreni,
pentru că discută şi îşi împărtăşesc problemele. Rolul familiei trebuie extins în sensul consilierii,
asigurării suportului social, familia învaţă să-şi moduleze comportamentul faţă de pacient cu
beneficii de ambele părţi în atenuarea sentimentelor de teamă, furie, frustrare, reproş, neputinţă şi
cu creşterea gradului de cooperare a pacientului.
–Psihoterapia suportivă: cea orientată către conştientizare (insight) nu e recomandată pacienţilor
schizofreni pentru că egourile acestora sunt prea fragile. În general, psihoterapia de elecţie este
cea suportivă care include: sfaturi, reasigurări, educaţie, oferire de modele, fixare de limite,
testarea realităţii.; obstacolele relaţiei terapeutice constau în  neîncrederea pacientului în terapeut,
distanţa emoţională a pacientului faţă de terapeut. Stabilirea relaţiei pacient-terapeut este dificilă
pentru că pacientul este persoană solitară, suspicios, poate fi anxios/ostil, se închide în sine. De
asemenea, atitudinea caldă, prietenoasă a terapeutului poate fi interpretată în mod delirant.