Caz clinic:Probleme de etiologie a unui sindrom edematos la

un pacient cu hepatita cronica cu virusB

Pacient de 58 de ani, cunoscut cu hepatita cronica cu virus B

de 23 de ani, se prezinta la medic pentru aparitia de cateva
saptamani a edemelor gambiere si alterarea starii generale.
Pacientul a fost externat de curand dintr-o clinica din
provincie unde a fost diagnosticat cu ciroza post-necrotica. Se
prezinta ulterior in clinica noastra pentru reevaluare.

Din anamneza retinem ca pacientul a prezentat cu cateva zile

inaintea primei internari alerarea starii generale, febra
moderata, dispnee initial la efort si apoi dispnee paroxistica
nocturna, oligurie si edeme palpebrale si gambiere.

Consultul la medicul de familie descopera (la un pacient fara

istoric de HTA) TA=180/110 mmHg, frecventa respiratorie -
24/minut si confirma sindromul edematos - edeme gambiere
fara a decela ascita clinic, recomandand internarea. In cursul
internarii in clinica din provincie se initiaza tratament diuretic
in urma stabilirii diagnosticului de ciroza, sub care edemele se
amelioreaza si de asemenea si dispneea.

Examenul clinic efectuat la internarea in clinica noastra

evidentiaza pacient afebril, cu paloare usoara, absenta
semnelor cutanate de ciroza, ficat in limite normale cu
marginea rotunjita, de consistenta normala, splina
nepalpabila, absenta matitatii lichidiene abdominale, absenta
edemelor, TA si AV in limite normale, iar la inspectia generala
la nivelul fesei drepte, o leziune supurativa de 4/6 cm cu aspect
de furuncul. Pacientul relateaza prezenta de mai multi ani a
leziunii care supureaza spontan intermitent pentru care nu a
urmat nici un tratament. Instrumentarea leziunii evidentiaza
un traiect fistulos de-a lungul straturilor profunde ale pielii,
care supureaza in momentul examinarii.

Avand in vedere anamneza si examenul obiectiv, se pune in

discutie diagnosticul de ciroza si se efectueaza investigatii
suplimentare.

ANALIZELE DE LABORATOR EVIDENTIAZA:

antigen HBs pozitiv, anticorpi anti-HCV negativi, viremie
cantitativa pentru virusul B - 200.000 de copii/ml;
anemie usoara normocroma, normocitara Hb - 10,6 g/dl, HT -
32%, trombocite - 210.000/mm3, leucocitoza usoara cu
neutrofilie 10.500/mm3;
sideremie la limita inferioara a normalului;
citoliza usoara TGP - 123 U/L, TGO - 78 U/L;
proteine totale - 6,2 g%, cu hipoalbuminemie - 2,9 g% si
fractiunea gama a globulinelor in limite normale - 14%;
INR normal; - colesterol total - 298 mg/dl, trigliceride - 317
mg/dl;
bilirubina, FA, GT, in limite normale;
creatinina, uree, in limite normale;
ASLO, in limite normale;
proteina C reactiva pozitiva,VSH - 80 mm/h;
endoscopia digestiva superioara nu evidentiaza varice
esofagiene;
ecografia abdominala nu arata semne de hipertensiune portala,
ficat cu aspect normal;
cultura din leziunea fesiera: streptococ betahemolitic.

Investigatiile nu sustin diagnosticul de ciroza si se efectueaza

investigatii suplimentare care sa explice etiologia sindromului
edematos.
Examenul sumar de urina evidentiaza microhematurie,
leucociturie, prezenta cilindrilor granulosi si hialini, precum si
albumina dozabila.

Albuminuria masurata in 24 de ore: 3,2 g albumina urinara la

un volum de 1.500 ml urina.

INTREBARI:

Care este diagnosticul cel mai probabil care sa justifice

aparitia sindromului edematos?

Care este diagnosticul diferential etiologic?

Ce investigatii suplimentare propuneti? Care este conduita de

urmarire si tratament?

Care sunt evolutia si prognosticul cazului?

RASPUNS PENTRU CAZUL CLINIC PREZENTAT IN

MEDIC.RO NR. 23

Nu mai sunt necesare alte investigatii, insa se poate efectua

pentru sustinerea diagnosticului biopsie ganglionara, care
evidentiaza granulom necazeos si tomografie computerizata cu
rezolutie inalta, ce poate evidentia adenopatie hilara bilaterala
(in 95% dintre cazuri), adenopatie paratraheala (in 80%
dintre cazuri), fibroza pulmonara a lobilor mediu si superiori
(in doar 50% dintre cazuri).

DIAGNOSTIC - SARCOIDOZA ACUTA

Sarcoidoza acuta este o afectiune sistemica de cauza

necunoscuta care afecteaza tinerii nefumatori. Incidenta nu se
poate aprecia cu certitudine din cauza unui numar mare de
cazuri asimptomatice. Marca histologica a bolii o reprezinta
prezenta granulomului necazeos in diverse organe. Desi
granulomul se gaseste si in alte organe, manifestarile clinice
sun cauzate in special de prezenta granulomului in
parenchimul pulmonar, sistemul nervos central, ochi, piele.

Afectiunea reprezinta (din cauza manifestarilor pulmonare

totdeauna prezente) o forma de pneumopatie interstitiala
granulomatoasa de cauza necunoscuta. Nu exista nici un
element patognomonic de diagnostic, acesta sustinandu-se pe
baza examenului clinic si al anamnezei, a radiografiei
pulmonare si eventual, dar nu obligatoriu, a biopsiei
ganglionare. Granulomul sarcoid este caracteristic, dar nu
patognomonic pentru sarcoidoza.

Pentru cazul descris anterior, diagnosticul pozitiv se sustine pe

baza examenului clinic si a anamnezei:
eritem nodos;
tuse iritativa;
artralgii;
adenopatii periferice;
semne generale - febra, astenie;
disconfort retrosternal;
absenta altor afectiuni care sa justifice simptomatologia.

Un element extrem de important pentru diagnostic il

reprezinta examenul radiologic care evidentiaza adenopatie
hilara bilaterala si discreta fibroza a campurilor pulmonare
medii.

Dg pozitiv mai este sustinut de:

IDR areactiv;
limfocitoza usoara;
calcemie usor crescuta.
Diagnosticul diferential se face cu:
tuberculoza pulmonara - BK absent in cultura obtinuta din
lavaj;
berilioza - absenta expunerii la beriliu;
limfom - biopsie ganglionara.

ALTE MANIFESTARI ALE SARCOIDOZEI ACUTE:

uveita acuta anterioara;
pareza de nerv facial, meningita, afectare hipotalamica si/sau
pituitara;
artrite ale articulatiilor mari;
marirea de volum a glandelor parotide.

Pacienta nu beneficiaza de nici un tratament, boala fiind

autolimitata, cu un prognostic excelent. Imaginea radiologica
se poate mentine inghetata timp de luni bune. Indicatii de
tratament cu prednison in doze mici - artrite, uveita, afectarea
neurologica.

Din multitudinea de raspunsuri primite pe adresa redactiei, le-

am selectat pe cele care au indicat diagnosticul corect. Cel mai
complet raspuns apartine doctorului Alexandru Bem, medic
specialist reumatologie si recuperare medicala din
Ambulatorul Spitalului Municipal Ploiesti, care primeste un
abonament gratuit la revista Medic.ro pe un an si un
abonament la alegere la una din revistele de specialitate din
portofoliul Press Pro International pe un an.

Ceilalti cititori care ne-au trimis raspunsuri corecte sunt:

As. univ. dr. Loredana Hanzu-Pazara, Catedra de Fiziologie

Normala si Patologica, Disciplina Fiziopatologie si Imunologie,
Facultatea de Medicina Generala, Univ. „Ovidius' Constanta
Dr. Corina Stefan, medic specialist medicina de familie,
comuna Jilavele, jud. Ialomita

Dusceac Dinu, medic rezident cardiologie, Spitalul Caritas,

Bucuresti

Asteptam, in continuare, cu interes raspunsurile

dumneavoastra pe adresa redactiei sau pe e-mail
(office@presspro.ro). Va rugam sa ne precizati numele
dumneavoastra, specialitatea, locul de munca si o adresa de e-
mail.

Raspunsurile la intrebarile formulate le veti putea afla in

numarul viitor al revistei. Nu uitati ca puteti interactiona cu
colegii referitor la cazul clinic al lunii pe sectiunea de forum.

De asemenea, asteptam propuneri de articole pentru sectiunea

SPECIALITATE din partea cititorilor nostri. Articolele vor fi
analizate si publicate in masura calitatii acestora si a spatiului
disponibil.