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Sumário
Apresentação...........................................................................................2
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Caderno de Texto
APRESENTAÇÃO
É com grande prazer que a Coordenação Regional NE 2 da Direção Executiva
Nacional do Estudantes de Medicina, organiza o I Seminário sobre Educação Médica.
Esse encontro foi idealizado no planejamento regional realizado nos dias 22,23 e 24 de
fevereiro de 2008, e foi formatado no Grupo de Discussão e Trabalho e na Plenária
Final do XIV EREM.
As diretrizes construídas para o Seminário são:
• É diretriz para o seminário situar o MEM no contexto sócio-histórico
em que ocorreram as transformações da formação dos recursos
humanos para a saúde O seminário deve abordar as questões
referentes à formação pedagógica e de perfil médico dos docentes.
• Fazer também o debate da concepção de Universidade a partir do
currículo.
• Fazer o debate do protagonismo estudantil na construção e na
transformação do currículo. ( aprovado)
• Privilegiar espaços de roda de conversa em detrimento de mesas
• Incluir no debate as políticas do MEC e MS da transformação
• É diretriz do seminário a construção de um “produto” sobre
educação médica e currículo. (aprovado)
• É diretriz do seminário ser aberto para professores
• Construir no seminário um espaço especifico para socialização
dos êxitos dos projetos curriculares de cada escola Eixos para o
seminário: abordagem histórica, diagnóstico da situação das escolas e
protagonismo dos estudantes nesses processos.
Saudações Estudantis,
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Da Ros MA. A ideologia nos cursos de medicina. In: Marins JJN, Rego S, Lampert JB, Araújo
JGC (Orgs.). Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas
realidades. São Paulo: Hucitec, 2004. p. 224-244.
A proposta de redigir um trabalho com esse título pode apontar diversos caminhos. O
entendimento que tive foi o de que o grande objetivo deveria ser colaborar para entender os
porquês das dificuldades de introduzir (de fato) uma mudança na formação dos médicos.
Temos, hoje, o discurso e prática da Ministério da Saúde, dos municípios, e o consenso
dos dirigentes do ensino de medicina sobre as necessidades de mudança. Redes de apoio do
porte da Abrasco (Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva) ou da Rede
Unida também participam ativamente, e mesmo assim as modificações são mais lentas que o
desejado.
Como pano de fundo para justificar essa lentidão, surge a pergunta: seria a questão da
ideologia na medicina um determinante? A proposta que me pareceu mais apropriada foi a de
começar a dissecar isso.
Partindo do princípio de que a ideologia, se não é a única, representa uma causalidade
muito importante, a abordagem do tema se ateve à tentativa de: entender um pouco do que
significa ideologia, especialmente numa relação hegemonia/contra-hegemonia; a história dos
movimentos que caracterizam essa relação, como determinante do pensar médico; uma pequena
reflexão sobre a forma como se produz o conhecimento (epistemologia); uma tipificação
caricatural sobre o médico “não mudancista”; e como podemos pensar em transformação com
esse espectro desenhado. Tento usar uma linguagem que beira o coloquial, a fim de facilitar a
compreensão do tema, e me parece apropriado iniciar por ideologia.
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conseqüência das ações humanas. Nasce, assim, a ideologia, propriamente dita, que é
sempre a da classe dominante:1
Para relacionar o tema ideologia com a prática médica e com a sua resistência às
mudanças, ainda tomo as idéias de Chauí, a partir de Marx & Engels.2 Ela afirma que a
ideologia (entenda-se como dominante ou hegemônica) é possível em função da
alienação:
(...) enquanto não houver um conhecimento da história real, enquanto a teoria não mostrar a
prática imediata dos homens. Enquanto a experiência com a vida for mantida sem crítica e sem
pensamento, a ideologia dominante se manterá.
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O modelo norte-americano
(...) A ênfase do ensino deve ser dividida entre básico (dentro do laboratório) e
profissionalizante (dentro de hospitais) (...) denuncia as chamadas seitas
médicas como a homeopatia (...) discrimina negros e mulheres (...)
hipervaloriza o ensino de anatomia (...) não há menção ao ensino de saúde
mental, saúde pública ou ciências sociais. A base diagnóstica deverá ser física e
biológica (...), e o melhor ensino é por especialidades. Sua concepção de ciência
é manifestadamente positivista.
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Um pouco de epistemologia
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MUDANÇA NÃO-MUDANÇA
Movimento pela Reforma Sanitária Atuação/valorização do complexo médico-
industrial
Verdade como processo/provisioriedade Verdade absoluta
Valorização da pesquisa qualitativa Só interessa a pesquisa quantitativa
Valorização da psicologia e do cultural Valorização da célula e da química
Valorização da atuação Todo poder ao médico
multiprofissional/interdisciplinar
Valorização da pessoa como um todo Valorização do conhecimento fragmentado
Permeabilidade/humildade Onipotência
Flexibilidade Rigidez
Pensamento crítico político Alienação
Centro de saúde/comunidade Hospital/indivíduo
Inclui promoção de saúde Só trará o doente
Educação como relação sujeito-sujeito, na Educação com o médico-sujeito e o paciente
relação médico-paciente como objeto
Flexibilidade para outras racionalidades Fechamento para outras racionalidades
médicas (chamadas de charlatanismo, etc)
Valorização da saúde pública Negação à saúde pública
É claro que são estereótipos, mas servem como balizamento para entender os
grandes confrontos ideológicos.
Acredito que uma caricatura de um exemplo prático seja a forma mais fácil de
decodificar como se dá a entrada de um novo integrante num estilo de pensamento e
como este vai reproduzi-lo depois. Tomemos um médico, que trabalha como professor
vinte horas por semana num hospital-escola e outras vinte horas semanais em seu
consultório privado, numa policlínica, em sua especialidade. Faz dois plantões em
emergência por semana. Fez sua especialização num hospital em Ohio (E.U.A.), tendo
morado lá durante quatro anos. É professor há dois anos, e seu salário como tal beira o
ridículo. Um de seus alunos na décima terceira fase do curso pergunta sobre um detalhe
anatômico raro num músculo que só uma cirurgia especializada consegue visualizar. O
professor sabe a resposta, estudou muito sobre aquilo (aquele pedaço do corpo), já
salvou vidas em função disto, ganha dinheiro com esse saber, fez um curso recente de
atualização e aprendeu novos exames e medicamentos a recomendar. Ele não lembra o
nome de seu paciente, também não sabe se tem família ou em que trabalha; refere-se a
ele como “o do leito 14”. Lembra que suas aulas (quando ainda era aluno) eram para
cem alunos, e ele tinha que estudar muito em casa para decorar novas inserções
musculares (era isso que caía na prova); teve de “ralar” muito para conseguir fazer sua
residência; teve de copiar o discurso de seus professores (estudando por cadernos), se
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não “rodava”. Lembra quando o professor disse que, se não usasse as palavras
científicas, não seria aceito no coletivo. Lembra também quando ouviu o “rolar
protodistólico” no leito 37, que o professor de semiologia tanto valorizou; seus colegas
não ouviram (Ah! Que satisfação tão grande ganhar uma competição de
conhecimentos...). Portanto, aprendeu um jeito de falar, teve reforço psicológico por
ouvir de uma determinada forma, tirou notas boas por decorar técnicas, e em função
disso foi aceito num coletivo. Acabava, dessa forma, de entrar no estilo de pensamento
hegemônico, sem ao menos saber o que é hegemonia ou os grandes blocos históricos.7
Além disso, dentro do estilo de pensamento gerado, ele só será aceito e
respeitado se cumprir algumas regras do coletivo, tais como: nossa verdade científica
não aceita que possam existir outras verdades (a isso Fleck chama de
incongruência/incomensurabilidade entre estilos de pensamento); os outros profissionais
da saúde estudaram menos, sabem menos, tem menos responsabilidade, portanto quem
deve tudo mandar é o médico. E, como conseqüência, trabalho interdisciplinar não cabe.
Para manter o monopólio do conhecimento do fragmento, deve participar de muitos
congressos de especialidade, onde não existem questionamentos sobre o caráter
geral/social que a medicina deve ter.
Quando for professor vai fazer uma “suave coerção”21 para que os alunos
tenham os mesmos rituais de iniciação, falem a mesma linguagem e reproduzam o estilo
de pensamento, e que construam muros para não deixar entrar outras idéias
“alienígenas”. E entende que, para ser bom professor, basta aprofundar o conhecimento
técnico da especialidade e despejar este conteúdo no recipiente vazio, que é a cabeça do
aluno.25
O objetivo é reproduzir o seu modelo (considerando que seja bem intencionado),
e, portanto, será o da medicina privada, que lhe dá dinheiro. Pede muitos exames e
receita muitos remédios porque senão diz que os pacientes não acreditam nele. E ainda,
se não pedir e acontecer algum contratempo, poderá sofrer uma ação judicial. Fala uma
linguagem de círculo esotérico/só para iniciados,21 o que lhe dá a impressão de que os
pacientes e os alunos ficarão embevecidos de ouvi-lo. Tudo o que não esteja de acordo
com o seu pensamento cartesiano é “falsa medicina”, perda de tempo ou politicagem.
Não conhece o SUS, ou o que seja promover saúde. Saúde pública é para sanitaristas.
Desconhece ou nega que epidemiologia é a base de seu raciocínio.26 Acredita que, se a
maioria da categoria médica pensa de uma forma, nada vai mudar nas políticas de saúde
(nem para ele), por isso não precisa estar atualizado nelas. O melhor lugar para pedir
exames é uma clínica que já tenha laboratório ou um hospital. Ah! O hospital!!!
Entende que não é possível saber toda medicina, então se aprofunda na parte
(oportunamente na víscera). Acredita que sabe tratar prescrevendo: exercício, dieta,
mudança de hábitos, medicamentos e cuidados. Mas atenção! É aqui que a falácia se
estabelece:
- Onde ele aprendeu medicamentos? Na farmacologia da quarta fase? Como os
representantes de laboratório? Copiando como verdade o que o professore do leito
prescreve?
- O que sabe de dieta, se em seu curso não gastou mais que (no máximo) vinte
horas estudando alimentos?
- Exercícios adequados ele aprendeu com fisioterapeuta ou com professor de
educação física? Já que médico tem de ensinar médico, qual o médico que sabe disso?
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As possibilidades de mudança
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I – INTRODUÇÃO
II – A MEDICINA SOCIAL
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Publicado originalmente em Estudos de Saúde Coletiva, nº 4, pp. 29-37, Rio de Janeiro, novembro de 1986
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Sem dúvida, as várias ciências sociais poderiam dar conta da investigação dos
determinantes da assistência médica, como já dissemos. Por outro lado, elas poderiam
também estudar: a) os determinantes sociais que fazem com que um dado fenômeno na
área da Saúde Coletiva seja considerado normal ou patológico; b) ou, ainda, os fatores e
condições igualmente sociais que levariam tal fenômeno a se manifestar diversamente
nos vários segmentos sociais (classes, frações de classe, grupos ocupacionais, de renda
etc). No entanto, especialmente de duas décadas para cá, foi se desenvolvendo uma
novel disciplina, a Medicina Social, que se voltou especificamente para o estudo dessas
duas ordens de questões(15). A par de outras razões, talvez se possa dizer que, para o
surgimento desta, militaram desdobramentos havidos nas investigações realizadas em
dois campos de estudo aparentemente distintos. Num caso, a Epidemiologia, disciplina
médica, passou a se interessar, cada vez mais, pela convergência do social e do
“natural” na explicação da manifestação do fenômeno doença. Verificou que este
depende, freqüentemente, de condições suficientes, de natureza social, tanto ou mais até
que de causas necessárias, de natureza biológica. De seu lado, trabalhadores intelectuais
na área da Sociologia e, mais recentemente, na da Economia, estabeleceram claramente
que o funcionamento e a estrutura do sub-sistema social representado pela assistência
médica obedecem a razões extramédicas. Nada mais natural que sendo ambas as
questões vinculadas, de um modo ou doutro, à Medicina, fosse adquirindo contornos a
disciplina a que nos estamos referindo.
Na verdade, algumas correntes heterodoxas dentro da própria Medicina, gozando
de maior ou menor prestígio conforme o momento histórico e os paradigmas científicos
pelos quais ela se norteou, freqüentemente consideraram o fato de os homens doentes
serem também participantes de determinadas relações sociais, as quais é preciso levar
em conta. Especialmente nos últimos anos, por influência de tais correntes, a Medicina
vai deixando de ser quase que apenas o conhecimento (biológico principalmente) da
doença e dos meios de curá-la e/ou a ciência do corpo humano, normal e patológico.
Um número significativo de trabalhadores na área vai percebendo, cada vez com maior
clareza, que a explicação das doenças e sua cura é facilitada pelo conhecimento do
contexto social em que vivem as pessoas. Bem ou mal, eles têm buscado explicá-las
através da referência a fatores sociais, ainda que, o mais das vezes, esse social seja
encarado como constituído por características de pessoas, na já tradicional concepção
multicausal da doença. Apesar disso, na atualidade, muitos dos cultores da disciplina
médica procuram ampliar o objeto da mesma, a maneira de representá-lo
cientificamente e o modo de apreendê-lo. Cada vez mais, em face disso, cremos que a
Medicina tenderá a ser concebida também como uma ciência históricosocial,
percebendo que as características dos seres humanos (doentes ou não) são sobretudo um
produto de forças sociais mais profundas, ligadas a uma totalidade econômico-social
que é preciso conhecer e compreender para explicarem-se adequadamente os fenômenos
de saúde e de doença com os quais ela se defronta.
Passando a Medicina a ser encarada como atrás, suas práticas sociais puderam
vir a ser, também, objeto de investigação médica e não apenas de alguma ciência social.
De qualquer forma, essas novas concepções facilitaram a constituição da Medicina
Social, voltada para o estudo tanto dos processos que mantêm a saúde ou provocam a
doença como das práticas sociais que procuram recuperar ou manter aquela. Trata-se de
uma mudança qualitativa, porque o objeto de tal disciplina não é representado por
corpos biológicos, mas por corpos sociais. Não se trata, tão-somente, de indivíduos, mas
de sujeitos sociais, de grupos e classes sociais e de relações sociais referidas ao processo
saúde-doença. Realizada tal mudança, as práticas sociais da medicina e a doença seriam
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V – CONCLUSÕES
O desenvolvimento de uma disciplina como a Medicina Social contribuiu, ao
lado de outras causas evidentemente, para esclarecer a dupla natureza (biológica e
social) do objeto da Medicina. O processo saúde-doença tendeu, cada vez mais, a ser
percebido como sendo determinado (em boa parte pelo menos) pelo funcionamento e
dinâmica do sistema social inclusivo onde ele ocorre. Passaram a ser devidamente
consideradas as diferenças sociais na produção dos ditos fenômenos. Percebeu-se que
saúde e doença só são explicáveis quando a sociedade deixa de ser vista como um todo
homogêneo, estável e ahistórico e passa a ser, ao contrário, visualizada como dividida
em classes, estratos e grupos sociais, freqüentemente opostos e mesmo antagônicos. Sob
esse prisma, foram inovadas as concepções metodológicas que norteavam o
entendimento da enfermidade. Ultrapassando relações causais imediatas, geralmente
vinculadas apenas às características do organismo biologicamente considerado, a
rotação de perspectivas proporcionada permitiu chegar à noção de totalidade social. Ou
seja, entender que nem mesmo são as características sociais das pessoas que explicam
boa parte das doenças, mas o conjunto de forças sociais mais profundas, as quais só
podem ser adequadamente compreendidas quando nos voltamos para o bosque,
deixando de nos cingir tanto às árvores que o compõem. Em termos de explicação e
solução do problema doença, a novel disciplina tem mostrado que encarar o homem
isoladamente, ou a população indistintamente, implica, sem dúvida, em construir uma
abstração inadmissível.
A explicação sociológica dos fenômenos médico-sociais, contudo, refere-se,
principalmente, aos processos sociais vinculados às práticas sociais da medicina
(especialmente assistência médica). É que, nesse caso, os fenômenos são
inequivocamente sociais, com a especificidade de estarem vinculados à área médica. A
visão mais abrangente e totalizadora de como se estrutura, funciona e se transforma o
sistema social, permite à Medicina Social determinar com mais precisão os aspectos
extramédicos presentes na assistência médica. Tratando-se de uma sociedade dividida
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médico? Fundamentalmente porque, quem ganha pouco, tem de dedicar a maior porção
desse ganho à alimentação e um pouco menos à moradia e vestuário. Artigos de
residência, assistência à saúde e higiene, serviços pessoais, recreação, educação, leitura,
viagens são deixados de lado. Estes itens só ganham maior proporção quando a renda
familiar se eleva, o que está de acordo com a lei formulada por um estatístico alemão do
século passado (lei de Engel), segundo a qual, à medida que aumenta a renda,
aumentam em termos absolutos os gastos com alimentação, vestuário, habitação
(despesas correntes) mas diminuem em termos relativos.
As várias pesquisas realizadas no Brasil, por organismos oficiais ou não,
confirmando a lei de Engel, mostram que as famílias que ganham até um salário mínimo
dispendem, de modo geral, mais de 80% de seus ganhos com alimentação, enquanto
aquelas que têm renda superior a 18 salários mínimos gastam apenas cerca de 15%
dessa renda com essa finalidade. Em 1970, os 40% mais pobres da população brasileira
auferiam apenas 10,01% da renda nacional, enquanto os 10% mais ricos se apropriavam
de 47,79% da mesma (Cf. C. G. LANGONI, “Distribuição da renda e desenvolvimento
econômico do Brasil”). Esta desproporção se manteve nos últimos dez anos. Daí não
causar nenhum espanto o fato de que a desnutrição e a subnutrição sejam endêmicas no
Brasil.
Não se deve inferir disso que as pessoas ganhem pouco porque trabalham pouco
e, conseqüentemente, se tornem doentes. A conhecida colocação a respeito do círculo
vicioso da pobreza e da doença (Cf. C. E. WINSLOW, The Coast of Sickness and the
Price of Health), poderia levar a essa conclusão. Afirma WINSLOW: “Era claro... que a
pobreza e a doença formavam um círculo vicioso. Homens e mulheres eram doentes
porque eram pobres; tornavam-se mais pobres porque eram doentes e mais doentes
porque eram mais pobres”. Se as mediações entre os dois fenômenos não forem
devidamente esclarecidas, corre-se o risco de aceitar que, se os homens forem mais
saudáveis, tornar-se-ão mais ricos, o que não é correto. A relação não é direta. A
distribuição da riqueza depende do poder que as várias camadas sociais detenham
dentro de um determinado sistema sócio-econômico e não da sanidade ou enfermidade
de seus membros. É extremamente importante ter-se isso em conta, sem o que podemos
estabelecer uma falsa relação de causalidade. Uma ciência fragmentadora do real, além
de ideologicamente conservadora, freqüentemente não permite entender, em se tratando
da doença, que os problemas médicos decorrentes não se resolvem apenas através da
aplicação de recursos médicos, ainda que sua solução dependa também dessa aplicação.
Quando não se atenta para as relações mais amplas envolvidas no suposto
círculo vicioso da pobreza e da doença fica-se num aparente bonito jogo de palavras
(cientificamente incorreto e politicamente reacionário): alguém é doente porque é pobre
ou, ainda, é pobre porque é doente. A solução do impasse implicaria sempre numa
atividade missionária dos médicos, curando os pobres doentes ou, então, fazendo com
que tais pobres trabalhassem mais. Essa proposição do círculo vicioso da pobreza e da
doença (se não for devidamente esclarecida) reduz-se a uma mera tautologia. Se
aplicada a um país, por exemplo, poder-se-ia expressar da seguinte forma: “Um país é
pobre porque é pobre”, ou, ainda “uma população é doente porque é doente” (Cf.
Gunnar MYRDAL, Teoria Econômica e Regiões Subdesenvolvidas, MEC-ISEB, 1960,
p. 26).
Descartemos, pois, o aspecto de responsabilidade individual existente, em larga
proporção, em tais afirmações. Consideremos sempre os pontos essenciais da questão,
que se vinculam à estrutura e funcionamento do sistema sócio-econômico global.
Façamos sempre a pergunta pertinente ao caso, que é saber porque um conjunto de
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homens não tem, muitas vezes, o bastante para comer. Não apontemos como causa
aquilo que, geralmente, é efeito: a doença, a subnutrição. Para corrigir esse efeito seria
preciso uma razoável alteração estrutural de modo, por exemplo, que houvesse uma
melhor distribuição da renda, que a política econômica posta em prática contemplasse
uma maior criação de empregos, que fosse diminuída a dependência econômica,
política, tecnológica etc. que vivemos do exterior e assim por diante. Em suma, as
tautologias, por bem expressas que sejam costumam ser cientificamente pobres como
explicação dos processos que pretendem esclarecer.
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formados.
Qual é, de fato, a realidade dos países subdesenvolvidos? A realidade é que são
países economicamente dependentes, às vezes também politicamente, mas o que, talvez,
seja o mais grave, culturalmente dependentes. Ora, uma das manifestações da
dependência cultural é o desenvolvimento de mentalidades igualmente dependentes
(PARDO, s/d.) no sentido de boa parte das pessoas desses países tenderem a considerar
sua própria sociedade como possuindo uma cultura inferior comparativamente ao
paradigma que porventura elas tenham. Em consequência, sua criatividade,
frequentemente, visa ajustar o sistema de formação profissional de seus países aos
padrões tecnológicos vigentes na sociedade tomada como modelo. É evidente que seria
um contra-senso rechaçar a tecnologia dos países desenvolvidos pelo simples fato de
que seja estrangeira. O que se repele é a escolha da mesma em desacordo com as
necessidades societárias reais do país dependente.
Não tendo em conta, também, a realidade própria do país o sistema educacional
corre o risco de formar profissionais de nível superior com habilidades, conhecimentos
e valores ajustados a uma realidade alheia. A evasão de cérebros é uma das
conseqüências bem conhecidas dessa política educacional. Quanto ao modo de a
sociedade influir na educação
profissional, um estudo levado a cabo na Universidade Autônoma Metropolitana-
Xochimilco, do México, intitulado El Diseño Curricular (1976), mostrou que a relação
não é direta, havendo
uma mediação representada pela prática social da profissão. Transformações radicais na
prática médica, por exemplo, repercutiriam “sobre o currículo tradicional, modificando-
o parcialmente ou gerando novas oportunidades profissionais”. Esta conclusão é
importante, pois demonstra que não é a produção do conhecimento a variável principal
responsável pela mudança na educação profissional mas sim a aplicação desse
conhecimento. Há, contudo, um fator de complicação. É que há várias práticas sociais
da profissão, até mesmo antagônicas, embora uma possa ser dominante num momento.
Certamente, na profissão médica, essas várias modalidades de prática existem. A
dominante projetará sua influência sobre a educação profissional, embora tanto as
práticas decadentes como as emergentes influam. A maneira como essas práticas
acabam repercutindo sobre o currículo vai depender de intermediações políticas
propriamente ditas e da Universidade, que é onde se decide se uma prática vai se
integrar ou não ao currículo. (Cf. pp. 25 a 27 principalmente).
Tendo em conta as relações mais específicas entre educação e economia
(também parte de nosso tema), ficou claro, sobretudo a partir da Segunda Guerra
Mundial, que a educação, especialmente a profissionalizante, constitui um dos grandes
investimentos que a sociedade pode realizar, por ser altamente produtivo e,
consequentemente, um fator significativo para levar a cabo os processos de crescimento
econômico e de desenvolvimento social. No caso da educação médica, ela tem
particular importância não só social como também econômica, desde que contribua
efetivamente desta é um dos fatores relevantes de promoção de ambos os processos.
Merece ainda referência, na discussão das relações entre sociedade e educação, o
modo como a maioria da população, brasileira no caso, vê a educação sistemática,
especialmente a que conduz a uma profissão. Predomina aqui uma visão utópica e
insatisfatória: a do mito de que a obtenção de um diploma de nível superior constitui o
canal de ascensão social e econômica
por excelência. Há um divórcio entre crença e realidade. Uma das conseqüências desse
modo de encarar a educação superior, é de que a população acaba dando excessiva
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Para iniciar essa reflexão, considero que a melhor forma de fazê-la é revisitar o
conceito de saúde a partir de uma entrevista que Sergio Arouca concedeu à revista Radis
da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), em outubro de 2002, e publicada posteriormente
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quantidade e não com a qualidade da atenção prestada à população. Além disso, ainda
temos uma forma de privatização que se dá no interior do próprio setor público, que é a
terceirização de determinados setores, como os serviços de diagnóstico e terapia.
O segundo processo de privatização é a ‘universalização excludente’, que é
conseqüência direta do subfinanciamento do SUS. As restrições financeiras que ao
longo da década de 1990 foram reduzindo drasticamente o gasto público per capita em
saúde no Brasil tiveram como conseqüência o sucateamento, a precarização crescente da
rede assistencial pública existente e a baixa remuneração dos trabalhadores de saúde, o
que resultou na expulsão – por isso excludente – de usuários potenciais do SUS.
Essa política de arrocho financeiro exerceu uma dupla função. A primeira é
ideológica. A crise do setor saúde não é explicada como conseqüência do encolhimento
do tamanho do Estado, da redução dos gastos sociais, da redução do gasto per capita em
saúde, ou, como trata Leda Paulani, da expoliação dos recursos públicos. Muito ao
contrário, a crise é explicada como decorrência da ineficiência do Estado, que gasta mal
os poucos recursos que tem para aplicar na área social e em conseqüência da corrupção
no interior do setor público. Então, nesses termos, o melhor a fazer é privatizar,
entregando à iniciativa privada a administração da coisa pública, ao mesmo tempo em
que transforma a racionalidade administrativa em elemento fundamental para sair da
crise. Isso vai justificar a mudança da natureza jurídica dos serviços públicos, e
contribuir para o desenvolvimento e expansão do mercado privado de planos e seguros
de saúde.
Essa propaganda ideológica, que contou com a colaboração dos meios de
comunicação de massa, diminuiu fortemente a adesão da população ao SUS e assegurou
um patamar de demanda para os seguros privados de saúde, que explodiram durante os
anos de 1990. E isto ocorreu porque o discurso ideológico combina-se com uma
materialidade, que se expressa no fato da população chegar aos hospitais e não
encontrar bons serviços, só precariedade e dificuldade de acesso: ausência de
profissionais, filas intermináveis, falta de materiais e equipamentos, mal atendimento,
agenda lotada etc. Uma situação que acaba produzindo uma sensação de que o ‘serviço
público é ruim mesmo’. É um processo sutil e importante, que paulatinamente vai
mudando o sentido da saúde. De bem público de responsabilidade estatal converte-se
em bem privado ou bem público não estatal. A saúde deixa de ter um caráter de direito
universal de cujo cumprimento o Estado é responsável, para converter-se em um bem de
mercado, que os indivíduos devem adquirir.
Agrega-se a isso o fato de que desde a década de 1980 os estudos indicam que a
demanda por serviço supletivo de saúde já é um componente implícito das negociações
entre capital e trabalho. Essa demanda por assistência médica diferenciada, por formas
de seguro e serviços próprios nas empresas, torna-se um item cada vez mais forte na
agenda de negociação coletiva dos trabalhadores mais organizados, o que vai fragilizar
ainda mais o modelo assistencial público e universal e fortalecer as diferenciações e as
segmentações no acesso aos serviços de saúde, conforme o tipo de inserção no mercado
de trabalho.
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maior atividade produtiva dos homens e que, ao contrário do que se acreditava, apenas
um quarto deles tem associação com a AIDS.
Nesse quadro de agravamento das questões sociais, de sonegação de condições
objetivas mínimas para a existência humana, o que pode prevalecer é aquilo que
Severino denomina de niilismo axiológico. Isto é, de esvaziamento dos valores, de fim
das utopias, da esperança de um futuro melhor, da incapacidade de construir projetos,
predominando como únicos critérios o receituário neoliberal da eficiência e
produtividade, veiculados nos anos 1990 pelas agencias financeiras internacionais,
nomeadamente o Fundo Monetário Internacional (FMI) e o Banco Mundial. Segundo o
estudo de Correia, esse último organismo internacional propõe uma agenda da saúde aos
países por ele subsidiado agrupada em três pontos: 1º: criar um ambiente propício para
que as famílias melhorem suas condições de saúde; 2º: tornar mais criterioso o
investimento público em saúde; 3º: facilitar a participação do setor privado. Pelos dados
apresentados acima, portanto, a análise leva a concluir que esses três pontos são
viabilizados pela oferta de uma cesta básica, pelos municípios, às famílias pobres com
maior risco de adoecimento, através do Programa Saúde da Família (PSF); pela
racionalidade gerencial, defendida como uma das principais alternativas para sair da
crise e exacerbada durante a gestão de José Serra no Ministério da Saúde, que Arouca
denomina de fúria regulatória; e, por último, pela mercantilização da atenção hospitalar
de média e alta complexidade, através da universalização do privado e da
universalização excludente.
Entretanto, parece não haver consenso dentro do setor saúde sobre o caráter
focal ou não da expansão da atenção básica, que têm como base o Programa Saúde da
Família (PSF). Há uma tensão na relação focalização x universalização, o que leva
algumas forças a disputar dentro do Estado a transformação dessa proposta em
estratégia de implantação da universalização da saúde e, nesse sentido, como um
requisito da universalidade ou forma de reorganizar o modelo assistencial. Para Arouca,
por exemplo, o PSF pode ser visto de duas maneiras: como um programa paralelo, sem
aderência ou organicidade ao SUS e, desse ponto de vista, focal, ou ser um modelo
reestruturante do sistema de saúde, apoiado no conceito de intersetorialidade.
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estaduais de saúde e que viveram ao longo desse tempo ao sabor das conjunturas
políticas, clientelistas etc., importa destacar que nesse período se verifica uma
redefinição da concepção de educação do SUS. Aquela concepção abrangente, que
aliava formação e participação para a construção coletiva de um sistema, dá lugar a uma
concepção restrita, de cunho individualista e voltado prioritariamente para o local de
trabalho, muito longe da perspectiva de intersetorialidade, defendida por Arouca. Isso se
verifica mais recentemente, na definição de formação profissional inscrita na Política
Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde, como um “processo que
sistematiza os conhecimentos técnicos e científicos por meio da educação profissional
[...], com o objetivo de propiciar ao indivíduo o permanente desenvolvimento de
aptidões, habilidades, competências específicas e posturas solidárias perante os
usuários, para o exercício do trabalho e da educação a fim de inseri-lo nos setores
profissionais”. Parece-nos que esse fenômeno está associado à difusão da sociabilidade
neoliberal que ao longo dos anos de 1990, principalmente a partir do governo FHC,
difundiu-se no país e que do ponto de vista da formação humana, como sinaliza
Severino, opera a subversão do desejo, da vontade e do conhecimento, emulando uma
suposta autonomia e suficiência do sujeito individual.
No plano educacional, essa ideologia se materializou como demonstra o estudo
de Ramos, na adoção da pedagogia das competências, que conduz a uma abordagem
individualizante da formação do trabalhador e o responsabiliza por sua
empregabilidade. Uma noção que foi facilmente incorporada pelo setor saúde por um
motivo, do meu ponto de vista, muito simples: porque ela destaca a imprevisibilidade do
processo de trabalho. Como Ramos e outros autores já apontaram, essa noção surge do
mundo do trabalho com a flexibilização e integração dos processos produtivos, que
passam a valorizar a subjetividade e o saber tácito do trabalhador, passando a contrapor
a partir daí a qualificação real adquirida no processo de trabalho à qualificação formal
adquirida na Escola. Com isso, afirma-se a idéia de que a construção de aprendizados
vai além da aquisição formal de conhecimentos academicamente validados e
transmitidos pela escola, supervalorizando assim as experiências adquiridas no processo
de trabalho, principalmente considerando as rápidas mudanças que se processam nos
projetos de trabalho ou decorrentes dos eventos imprevistos que ocorrem com as novas
formas de produção flexível.
O trabalho em saúde tem importantes similaridades com o conjunto dos
trabalhos existentes na sociedade. Entre elas, o uso dos conceitos de administração
científica e racional aplicados aos cuidados; é um trabalho coletivo, que tem como lócus
privilegiado de prática o hospital moderno; a incorporação crescente de equipamentos e
tecnologias materiais; e o assalariamento do conjunto dos seus trabalhadores.
Entretanto, é um trabalho que tal qual o trabalho educativo se completa no ato de sua
produção, particularmente no processo de cuidar; é um trabalho reflexivo, de difícil
racionalização e normatização; algum dos seus produtos tem a objetividade das
mercadorias, porém não tem a universalidade de seu valor de uso, como por exemplo,
uma chapa de raio-X, uma bota de gesso etc.; e opera cotidianamente com as incertezas
decorrentes da indeterminação das demandas, com as descontinuidades e a necessidade
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Considerações metodológicas
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atenção domiciliar etc., utilizando-se do que houver de mais moderno, eficaz e acessível
em tecnologias médicas e/ou sanitárias?
Entretanto, mesmo quando se fala de generalista não se deveria estar sempre
pensando num certo padrão homogêneo de saberes. Se para pequenas localidades do
interior se precisaria do velho profissional “faz-de-tudo”, desde pré-natal a parto,
cirurgia à visita domiciliar, curativo à prevenção; para a maior parte da população, que
vive em conglomerados urbanos, necessitar-se-ia de serviços básicos (centros de saúde,
policlínicas etc.), de hospitais, de serviços voltados para urgência, saúde mental, etc.,
com um número grande de “especialistas-gerais” (pediatras, clínicos, gineco-obstetras,
cirurgiões gerais, psiquiatras e sanitaristas), todos apoiados por especialistas localizados
em ambulatórios e hospitais terciários.
A crise contemporânea da clínica explicase em grande parte pelo fato de tanto o
ensino,quanto a assistência e a pesquisa terem se centrando quase que exclusivamente
na última modalidade de serviço acima citado.
Procede-se como se a especialização fosse toda a medicina, como se o
atendimento especializado fosse toda a assistência. O resultado é uma crise de eficácia
da clínica, somada, paradoxalmente, a uma outra crise denominada de custos crescentes
– para mesmos resultados se gasta cada vez mais dinheiro, consultas, exames, etc.
(Ribeiro, 1995).
Os desafios da formação médica estão, portanto, ligados aos desafios da
assistência. O segredo para uma formação médica adequada estaria guardado junto com
o segredo dos modos como se poderia reformar a clínica e a saúde pública. A reforma
do ensino depende da reforma dos saberes e práticas que deveriam reorientar a clínica e
a saúde pública.
A meta das Faculdades deveria ser formar médicos com alta capacidade de
resolver problemas de saúde. Formar médicos com capacidade de se integrarem em
equipes multiprofissionais, com capacidade para reconhecer a determinação, ao mesmo
tempo, social, subjetiva e biológica dos processos saúde e doença, e uma vez realizado
este reconhecimento, serem capazes de criar projetos terapêuticos que combinassem
recursos destas três esferas conforme o caso e as possibilidades existentes. E,
principalmente, formar médicos capacitados a construir vínculos e a assumir
responsabilidades frente à cura ou reabilitação dos seus pacientes, superando a tradição
contemporânea de concentrar quase toda responsabilidade apenas na realização,
segundo certos preceitos, de certos procedimentos técnicos. Reformular a clínica,
produzindo uma clínica ampliada – ampliação do campo de saberes, de
responsabilidades e de práticas (Campos, 1992).
Ou seja, a recuperação da clínica depende da ampliação dos espaços onde foi
sendo encerrada. As Faculdades, em geral, mantiveram-se afastadas deste esforço de
resgate. Ao contrário, em muitos episódios, têm desqualificado esforços para reformular
as práticas de controle de doenças crônicas ou de reabilitação em saúde mental. Há uma
tendência na medicina de fechamento à saúde pública, alunos e professores subestimam
a necessidade de incorporação destes saberes para o exercício de uma boa clínica. O
mesmo acontece com a dimensão subjetiva. Os médicos foram progressivamente se
desobrigando desta responsabilidade, em conseqüência perderam resolutividade e
humanidade e prazer de trabalhar.
Inevitavelmente, portanto, haveria que se proceder a um deslocamento do eixo
sobre o qual é realizada a formação de profissionais da saúde: a maior parte do ensino
de graduação não pode continuar encerrada nos especializados Hospitais Universitários.
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Comentários finais
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2
A noção de implicação, trabalhada pelos analistas institucionais, não se resume a uma questão de
vontade de decisão consciente (...). Ela inclui uma analise do sistema de lugares, o assinalamento do
lugar que ocupa (...) daquele que ele busca ocupar e do que lhe é designado ocupar (...) com os riscos
que isso implica (Benevides apud Merhy, 2002, p. 08).
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Vários dos termos que utilizamos hoje nas formulações (e no discurso) da saúde
coletiva e das ciências sociais como: ator, atuação, representação, cenários,
protagonista, foram emprestadas do Teatro5 e das Artes Cênicas. Como coloca Herbert
de Souza: São as categorias com que se trabalha: (...) cenários, atores (...). Cada uma
destas categorias merece um tratamento à parte, mas no conjunto elas poderiam ser
estudadas como elementos da “representação da vida” ou uma peça de teatro (Souza,
2004, p.09).
Remeter (mesmo que brevemente) ao teatro torna-se necessário posto que se o
conceito é criação, é necessário que se saiba, exatamente o que é ele, e quais as
condições e possibilidades de sua produção (Gallo, 2005, pg. 44). Neste caso, criar e
recriar o conceito de protagonismo (e de protagonista) exige uma compreensão – de
cunho não apenas etimológico – que se deve buscar na Grécia antiga, no surgimento do
teatro.
O teatro nasce na Grécia6 originando-se das procissões e festas religiosas feitas
3
Neste caso, captura das subjetividades. Processo onde as singularidades são modelizadas a partir de um
modelo de subjetividade vigente, hegemônico.
4
Linhas de fratura é uma formulação original. Admitindo que em qualquer bloco histórico ou de poder,
brechas são deixadas livres para que os atores sociais se movimentem e vivam a ilusão da participação,
mas brechas são cavadas por atores que disputam pela participação onde ela não existe. Ambas
possibilidades podem ser territórios de alargamento das lutas pela participação e ampliação política da
mesma.
5
A partir da etimologia grega, quer dizer miradouro, lugar de onde se vê.
6
Embora existam recentes estudos que indicam que os egípcios, indianos e chineses, praticavam o teatro
antes dos gregos, o teatro como se conhece hoje no ocidente tem a gênese de seus elementos básicos na
Grécia.
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7
Dioniso é o deus da metamorfose (metamórphosis), deus da transformação, do vinho, do prazer – e do
teatro. Muitas vezes representado por um bode, na qual se transformava, estava entre os deuses mais
populares da Grécia. Os gregos devotavam muitos festivais a este deus, em algumas regiões ele se tornou
tão importante quanto Zeus.
8
Do grego dithýrambos, é uma composição de versos e instâncias irregulares realizadas para exprimir
entusiasmo (enthusiasmós) ou êxtase (ékstasis), sentimentos, para os gregos, associados com Dioniso.
9
Máscara, representação de um papel. De persona vem o termo personagem: aquele que usa a máscara,
que representa um papel.
10
“Agón”, significa originalmente assembléia, reunião (para jogos, festas e atos religiosos), mas como
incluía o elemento competição, passará mais tarde ao sentido de combate; daí, no teatro, o protagonista:
prot (primeiro); agon (luta); ista (sufixo) (Silva, 2004, pg. 01).
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11
Teatrólogo, nascido em 1931 no Rio de Janeiro e hoje diretor do CTO – Centro do Teatro do Oprimido,
esteve exilado por motivos políticos entre 1971 e 1986, quando desenvolveu em vários países
experiências teatrais com técnicas inovadoras (Teatro Jornal, Teatro do Oprimido, Teatro Fórum etc) que
provocavam os espectadores a deixarem de sê-lo, tomando para si o papel de ator.
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13
Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina, criada em 1986 como órgão representativo
máximo dos estudantes de medicina brasileiros. Posteriormente assume como um de seus princípios a
Defesa da Vida, guardando fortes relações com algumas correntes do movimento de reforma sanitária
brasileira, que este ensaio irá aprofundar adiante.
14
Ilya Prigogine, nascido em 1917, em Moscou, recebeu o Prêmio Nobel de Química em 1977 pela sua
teoria das “estruturas dissipativas” (a desordem como geradora da ordem) no campo da termodinâmica do
não-equilíbrio.
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15
Formulação original buscando ampliar significados. Atores-autores (usados sempre como sinônimo
das noções de Protagonista aqui apresentadas), seriam atores sociais que agem e formulam, utilizando-se
da ação, sentimento, criação e pensamento sem estabelecer entre seus agenciamentos relações
hierarquizadas.
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16
A socialização política refere-se ao conjunto de experiências que contribuem particularmente para a
formação da auto-imagem do individuo em relação ao sistema político e em relação às instituições da
sociedade (...) e não se restringe a um período especifico da vida, pois se trata de um processo inacabado
e em continuo desenvolvimento, restaurado em cada situação na qual o individuo participa (Brandão,
2001, p.01).
17
As Executivas de Curso são também conhecidas como Movimento Estudantil de Área, isto é, um
movimento organizado pelos estudantes a partir de cada área do conhecimento, a partir de cada curso.
As mesmas surgem em sua maioria na década de 70, a princípio, para debater questões e problemas
corporativos e de alguma maneira preencher o vazio da União Nacional dos Estudantes (UNE) que na
época se encontrava na clandestinidade (Mesquita, 2004, p.01).
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Trazem estruturas mais plásticas, mais flexíveis. Realizam fóruns que privilegiam a
discussão em pequenos grupos ao invés de realizarem encontros e seminários
massificadores. O contato direto e mais informal dos dirigentes com os estudantes, bem
como, os espaços culturais que facilitam um maior entrosamento entre os mesmos,
destacam a concepção assumida que rompe com a dicotomia entre a ética da militância
e a subjetividade dos militantes (Mesquita, 2004, p.04).
A Defesa da Vida vem sendo, desde então, a orientação de várias das ações
políticas desta Executiva – desde a participação ativa nos processos de transformação
das escolas médicas e da melhoria dos hospitais universitários em todo país, como na
dura militância, nos últimos anos, contra o projeto de lei do Ato Médico – que a partir
dos preceitos colocados anteriormente, configura-se como importante influência no
processo formacional do estudante de medicina que participa deste espaço, que passa a
reconhecer que os modelos atuais de ordenamento das práticas clínicas e sanitárias já
perderam seu rumo maior: o da defesa da vida individual e coletiva (Merhy, 2002,
p.115).
18
O movimento estudantil setorial teve uma atuação específica no interior do movimento sanitário,
participando tanto na sua origem como na sua articulação (Escorel, 1999, p.74).
19
Rogério Carvalho foi presidente da DENEM em 1991 e partícipe de uma gestão responsável por várias
mudanças estruturais na Executiva, inclusive a criação do Centro de Estudos e Pesquisas de Educação e
Saúde (CENEPES). Cabe salientar que na época a executiva contava com o cargo de presidente, tendo
esta estrutura “presidencialista” sido posteriormente substituída, em um amplo processo de
horizontalização, onde passou a operar através de coordenações.
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sem uma poiese política. As interações humanas são interações políticas e é no ser vivo
e não em algum tipo de principio transcendente, que se concentram os esforços para
pensá-la como um processo de autocriação contínuo (Eirado & Passos, 2004, pg. 02). E
a autocriação (autopoiese) coloca-se em oposição direta aos processos de modelização.
Vivemos hoje a era da modelização. Viaja-se de uma cidade para outra para ver
exatamente as mesmas lojas, vestir as mesmas roupas e comer nas mesmas lanchonetes.
Fora das cabeças, os mesmos cortes de cabelo, dentro delas, os mesmos pensamentos.
Subjetividades são encaixadas em modelos e em padrões. O CMI20 torna-se facilmente
interessante aos nossos olhos, e conseqüentemente nos torna cada vez mais absorvíveis
aos padrões de desejo universais. Desejo de consumo, de captação de capital: o
individualismo crescendo e engolindo a tudo e a todos. Aparece em formas e meios
múltiplos e variados. Mas a sua essência não se modifica. Trata-se de frear o individuo,
de adaptá-lo ao que preexiste (Boal, 2005, p.91).
O sistema não se mostra diferente na universidade, que inclusive, há muito
perdeu sua função de formadora de uma postura critica e abriu espaço para outros
objetivos e valores na vida social dos jovens, voltados para aspectos mais individuais
(Brandão, 2001, p.05). A prática médica é procedimento e corporativo-centrada –
amplamente modelizadora – e lá está o mesmo sistema, a mesma máquina de captura e
padronização. Tecnologias duras e a(s) ciência(s) determinista(s) seguem
acompanhando os estudantes por toda a sua formação e continuam sendo raras as
políticas públicas de desenvolvimento de recursos humanos para o SUS que têm como
objetivo o público de estudantes universitários da saúde (Ceccim & Bilibio, 2004, p.
20), numa perspectiva verdadeiramente transformadora.
Singularizar-se21 é um atrevimento nesse sistema que funciona para diminuir,
aplacar, satisfazer e eliminar tudo que possa romper o equilíbrio social; tudo, inclusive
os impulsos revolucionários (Boal, 2005, p.91). Singularizar-se: o protagonismo, a
poética política, a criação de linhas de fratura. Brechas por onde se escapa para outros
territórios possíveis. Neste sentido a poética política vem defender e afirmar vida
radicalmente. É defesa e afirmação, em ato e em essência, tal qual a vida se faz em ato
por força da poiese política num círculo virtuoso22. É devir, é transformação.
Considerando que a problemática do questionamento do sistema capitalístico
não é mais do domínio exclusivo das lutas políticas e sociais em grande escala ou da
afirmação da classe operária e que não podemos mais classificar nossos opositores em
rubricas claramente delimitadas (Guattari & Rolnik, 2005, p.57) torna-se estratégico
atuar na subversão dos processos modelizadores. Com o despertar desta consciência e
20
CMI – Capitalismo Mundial Integrado, termo criado por Félix Guattari, nos anos 60, como alternativa
ao termo “globalização” e entendendo que as questões referentes ao capitalismo globalizado, são mais do
que apenas relações de dominação de mercado. É mundial, porque atinge países a princípio livres de sua
influência (como a China) e integrado porque se insere sem limite em todos os meandros constituintes da
sociedade contemporânea.
21
Entendido aqui como processo de resistência aos empreendimentos capitalísticos de nivelação e
aprisionamento das subjetividades. É desfazer-se dos sistemas modelizadores e permanentemente recusá-
los.
22
Formulação inventada para valorização das círcularidades e em contraposição a conceituação de círculo
vicioso.
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23
Termo também trazido por Félix Guattari, o “molecular” aqui é a ordem dos fluxos, dos devires, das
transições de fases e das intensidades.
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suficiente para cumprir simultaneamente essas três funções. Por outro lado, a
fragmentação da atenção básica em diversas especialidades ou profissões, que não
buscam formas integradas para a atuação, tem se demonstrando como sendo um modelo
inadequado. No Brasil, o Ministério da Saúde, a partir de 1994, apoiando-se em
experiências municipais, adotou um desenho para a composição básica dessa Equipe
com base na lógica da Saúde da Família: médico, enfermeiro, dentista, técnicos ou
auxiliares de enfermagem e odontologia, todos com formação e função de generalistas,
e os agentes de saúde, uma nova profissão, em que trabalhadores recrutados na
comunidade fazem ligação da equipe com família e com a comunidade (5).
Em algumas localidades há experiências que incorporam outros
profissionais à ABS, ainda que procurem manter sempre a Equipe de Saúde da Família
como núcleo central para ordenar a atenção. Com a idéia de constituírem-se redes de
Apoio Matricial, agregam-se Equipe de Saúde Mental, Reabilitação, Nutrição, Saúde
Coletiva e Desenvolvimento Social, Saúde da Mulher e da Criança, entre outras, que
trabalham articuladas com várias Equipes de Saúde da Família em um determinado
território. Algumas cidades têm experimentado deslocar especialistas em áreas com
grande demanda para também atuarem na atenção básica.
- Responsabilidade Sanitária por um Território e Construção de
Vínculo entre Equipe e Usuários: com objetivo de definir-se a responsabilidade sanitária
de modo claro, recomenda-se que cada Equipe de Saúde da Família bem como outras
com função de Apoio Matricial tenham a seu encargo o cuidado à saúde de um conjunto
de pessoas que vivem em um mesmo território. A Equipe deve conhecer os
condicionantes de saúde dessa região, bem como identificar risco e vulnerabilidade de
grupos, famílias e pessoas, desenvolvendo projetos singulares de intervenção. A
construção de vínculo depende desse desenho organizacional e também da ligação
longitudinal – horizontal ao longo do tempo – entre Equipe e usuários.
- Abordagem do Sujeito, da Família e do seu Contexto, a busca da
Integralidade em ABS: que depende do exercício combinado das três funções acima
explicitadas. Dentro dos limites da ABS, cada Equipe deve contar com meios para
resolver problemas de saúde valendo-se de ações clínicas, de promoção e prevenção e,
até mesmo, de reabilitação e alívio do sofrimento. Espera-se que as Equipes consigam
tanto apoiar a comunidade e outros setores para a intervenção sobre determinantes do
processo saúde/doença, quanto garantir atenção singular aos casos com maior
vulnerabilidade.
- Reformulação do saber e da prática tradicional em saúde:
Recomenda-se uma reformulação e ampliação do saber clínico, com a incorporação de
conceitos e de ferramentas originários da saúde coletiva, saúde mental, ciências sociais
e de outros campos do conhecimento que permitam aos trabalhadores de saúde lidar
com a complexidade do processo saúde e doença, incorporando o social e o subjetivo,
bem como fazer a gestão do trabalho em equipe e em sistemas de rede.
Para isso é fundamental a instituição de programas de educação permanente,
com cursos e discussão de casos, de consensos clínicos, que tornem possível esse
trajeto.
Migrar o ensino para a ABS não significa automaticamente migrar o ensino para
um paradigma novo. Freqüentemente a ABS reproduz, em condições limitadas, o
mesmo modelo de atenção à saúde dos serviços especializados. A Abordagem Integral
depende da reformulação do paradigma tradicional denominado de biomédico. Para isso
recomenda-se tomar o sujeito em sua família e em seu contexto econômico, social e
63
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cultural, bem como envolver os usuários tanto na gestão do sistema de saúde, quanto na
construção de sua própria saúde.
- Articular a ABS em uma rede de serviços de saúde que assegure apoio e
amplie a capacidade de resolver problemas de saúde. A ABS necessita de uma ligação
dinâmica e de apoio com outras redes, a saber, de urgência, hospitalar, de centros
especializados, de saúde coletiva, de desenvolvimento social, etc.
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Situando a questão
São partes constituintes da Reforma da Educação Superior a criação e o
fortalecimento de mecanismos de controle do governo sobre as instituições de ensino
superior, dentre os quais um sistema nacional de avaliação centralizado que garanta
grande parte desse almejado controle.
A avaliação da educação superior tem sido alvo da atenção dos últimos
governos. Esse interesse de tornar prioritária a política de avaliação tem como
explicação o papel que o Estado brasileiro assumiu no contexto das reformas dos anos
90, isto é, de um ente avaliador e regulador das ações que se passam na esfera social.
Nesse modelo em que o Estado, se desresponsabilizou de grande parte de suas
funções, privatizando suas ações, restou-lhe o papel de avaliar os resultados
apresentados nas diferentes esferas que o compõem e regular as ações dos vários órgãos
que desenvolvem as políticas públicas e privadas.
O governo FHC centrou força na avaliação da educação, criando diferentes
mecanismos como o Sistema de Avaliação da Educação Básica (SAEB), o Exame
Nacional do Ensino Médio (ENEM), o Exame Nacional de Cursos (ENC/provão), além
da criação de comissões para avaliação da oferta de cursos e de ensino.
O atual governo, num movimento de aprofundamento das políticas de seu
antecessor, manifestou, desde o primeiro ano, 2003, a preocupação com a avaliação da
educação, como forma de regulação. A instituição, no primeiro semestre do governo,
por decreto presidencial, de uma comissão para propor um “novo” modelo de avaliação
para a educação superior parece traduzir bem o interesse seu sobre o assunto.
A comissão instituída apresentou o relatório de suas atividades, no qual estava a
proposta da criação de um sistema nacional de avaliação.
O ANDES-SN fez uma análise do documento do SINAES, publicado pelo INEP
em outubro de 2003, apresentando suas convergências e divergências em relação à
proposta governamental.
Refletindo contradições no âmbito do governo, em dezembro de 2003, por meio
de medida provisória, foi instituído o “Sistema Nacional de Avaliação e Progresso do
24
Texto elaborado no GTPE por Clóvis R. Guterres – (SEDUFSM), Lucília Augusta L. de Paula, (ADUR-RJ),
Olgaíses Maués (ADUFPA), Roberto Carlos Lyra da Silva- (ADUNI-RIO) e Suelene Pavão (Regional Norte II).
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Ensino Superior - SINAPES”, deixando de lado muitos aspectos indicados pela primeira
comissão. Com algumas alterações, dentre elas a supressão da palavra progresso,
esse modelo de avaliação (medida provisória) se transformou na Lei nº 10.861 de 14 de
abril de 2004, que institui o Sistema Nacional de Avaliação de Educação Superior -
SINAES. Mais recentemente, foi baixada pelo MEC a portaria nº 2051 de 9 de julho de
2004, que regulamenta os procedimentos de avaliação da educação superior.
O ANDES-SN, numa posição crítica em relação às políticas educacionais
propostas pelo governo, apresentou no 47º CONAD (Novembro de 2003) o Texto de
Referência - TR nº 29, que, após apreciação, teve aprovada a deliberação de “rejeitar a
Comissão Nacional de Avaliação da Educação Superior devido ao seu caráter
antidemocrático e heteronômico”.
O ANDES-SN tem uma posição clara e consubstanciada sobre o entendimento
da concepção e da operacionalização da avaliação da educação superior. Essa
compreensão está explicitada em diferentes documentos, destacando-se o Caderno do
ANDES-SN, no 2, 3ª. Edição, atualizada e revisada em outubro de 2003, que contém as
bases epistemológicas e políticas daquilo que o Sindicato Nacional vem, historicamente,
defendendo para a educação, e conseqüentemente, para a avaliação, a saber, a
concepção da educação como um bem social e do Estado como provedor da educação e
da cidadania.
É, pois, a partir dessa compreensão, inclusive de que avaliação “não se dá em
abstrato”, que se tecerão algumas considerações que poderão servir de subsídios para a
ampliação da discussão sobre a Portaria Ministerial nº 2.051 de 9 de Julho de 2004.
Algumas considerações
25
O parecer da avaliação externa é um somatório de todas as avaliações indicadas pelo SINAES: PDI, relatórios
parciais e finais do processo de auto-avaliação, dados do Censo da Educação Superior e do Cadastro de Instituições
de Educação superior, dados do ENADE, relatórios de avaliação dos cursos de graduação, dados dos questionários
socioeconômico dos estudantes, relatórios e conceitos da CAPES, documentos sobre credenciamento ou
recredenciamento, (: Art.15 da Portaria 2051/04)
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Finalizando
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