COD 4506

Anexa nr.1A
La Procedura de Intrare în Relaţii cu Banca
Versiunea nr.11
FORMULAR DE INTRARE ÎN RELAŢII CU BANCA – PERSOANE FIZICE (TITULAR/FIDEJUSOR/ÎMPUTERNICIT)
Numele, prenumele, patronimicul titularului/fidejusorului_________________________________________________________________
Numele la naştere ______________________________________________________________________________________________
Cod Personal └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Rezidenţa în Republica Moldova vRezident  Nerezident - Ţara de rezidenţă fiscală (indicaţi) ______________________________
1

Rezident al SUA în scopuri fiscale FATCA  Da  Nu.

Daca ”Nu”, se identifică vreun indice SUA (tel., adresa, împuternicit domiciliat în SUA, transfer de fonduri in SUA) ?  Da  Nu
Act de identitate v Buletin de identitate  Paşaport  Permis de şedere  Altele (indicaţi)______________________________
Valabil până la └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘Seria└──┴──┘Nr. └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘Oficiul └──┴──┘

Data naşterii └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ Locul naşterii ___________________________ Sex M F

v R.M.  Alta (indicaţi) _______________________________
Cetăţenia 
Stare civilă  Căsătorit/ă  Celibatar/ă  Divorţat/ă  Altele  Cu └──┴──┘ copii în întreţinere

Nivel studii  Primare/Fără studii  Şcoală medie  BAC  BAC şi şcoală tehnică  Şcoală Profesională  Superioare

Sector de v Agricultură
  Comerţ  Transport  Administraţie publică  Sănătate
activitate  Industrie  Construcţii  Bănci/Finanţe/Asigurări  Învăţământ  Altele _____________

Statut v Salariat
  Pensionar  Şomer  Altele (indicaţi)__________________________
profesional  Manager / Patron  Student / Elev  Liber profesionist _________________________________________)

Locul de muncă (denumirea angajatorului)________________________________________________________________________

GOLDEN PIGLET SRL
Clientul este:  Proprietar  Chiriaş (cu plata)  Locuieşte gratuit la persoane terţe, inclusiv rude

Domiciliul conform actelor de identitate __________________________________________________________________________

(strada/stradelă/bulevard, număr, bloc, apartament)

Raion _____________________ Localitatea _______________________Cod poştal ___________ Ţara_________________________

1
Adresa de contact (se completează în cazul în care este diferită de adresa principală)
_____________________________________________________________________________________________________________
(strada/stradelă/bulevard, număr, bloc, apartament)
Raion ___________________ Localitatea _______________________Cod poştal ___________ Ţara___________________________
2 2
Contacte Telefon fix └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Mobil └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
domiciliu: 2
Fax └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ E – mail _______________________________@____________________
2 2
Contacte Telefon fix └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ Mobil └──068992205
┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
serviciu: 2
Fax └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ E – mail _______________________________@____________________
Persoană  Nu sunt Persoană
 Deputat al Parlamentului RM  Membru al Guvernului RM
expusă politic Expusă Politic
 Judecător  altele (indicaţi)___________________________
(PEP)
a) la care întreprindere sunteţi afiliat (conducător, asociat cu 25% şi mai mult) _____________________________
3
În caz că sunteţi b) membrii familiei (de gradul I) ______________________________________________________________
PEP indicaţi: ___________________________________________________________________________________________
4
c) membrii familiei (de gradul II) _______________________________________________________________

DECLARAŢIILE SEMNATARULUI
Declar pe propria răspundere că:
• Sunt beneficiarul efectiv al operaţiunilor în/din orice cont deschis de mine la BC „MOBIASBANCĂ – Groupe Societe Generale” S.A. (în continuare
”Bancă”);
• Nu sunt rezident în scopuri fiscale în oricare altă ţară, decât cea stipulată în prezentul formular;
• Confirm provenienţa legală a mijloacelor băneşti ce vor fi depuse/vor rula prin orice cont deschis de mine la Bancă;
• Prin semnarea acestui formular îmi dau acordul şi autorizez Banca să colecteze, să stocheze și să prelucreze datele cu caracter personal indicate
mai sus, precum și să le transmită, la necesitate, peste hotarele ţării, cu respectarea prevederilor legislației cu privire la protecţia datelor cu caracter
personal;
• Sunt de acord ca Banca să utilizeze datele mele personale în scopul de a-mi transmite, direct sau prin intermediul unor terţi, informaţii despre
produse, servicii şi activităţi ale Băncii şi/sau ale partenerilor săi, precum şi în scopul efectuării de către Bancă a studiilor de marketing cu privire la
produsele, serviciile şi activităţile Băncii, actuale sau viitoare şi să expedieze corespondenţa comercială la adresa indicată mai sus:  DA  NU ;
• Autorizez Banca sau oricare altă parte autorizată să realizeze auditul sau un control similar al Băncii în scopuri fiscale, să furnizeze autorităţilor
fiscale competente informațiile indicate în prezentul formular sau o copie a acestuia şi să divulge acestor autorităţi fiscale sau respectivelor părţi alte
informaţii adiţionale pe care Banca poate să le posede, dacă acestea sunt relevante pentru identificarea statutului meu fiscal;

1
Aceste date reprezintă declaraţii pe propria răspundere. În cazul în care se produc modificări ale datelor declarate, în termen de 30 de zile datele actualizate trebuie prezentate Băncii.
2
Inclusiv prefixul.
3
Părinţi, copii, soţ/soţie, părinţii soţului/soţiei.
4
Bunici, nepoţi
Operator de date cu caracter personal cu nr. 0000008
• Am luat cunoştinţă şi sunt de acord că informaţiile din acest formular, precum şi informaţiile cu privire la banii plătiți sau creditați în/din orice cont
deschis de mine la Bancă, pot fi raportate autorităţilor fiscale ale ţării sau ţărilor în care eu sunt rezident în scopuri fiscale şi/sau oricărei entităţi căreia
Banca încredinţează toate sau doar o parte din atribuţiile sale de raportare a informaţiilor conform FATCA;
• Datele completate sunt corecte, sunt de acord ca Banca să efectueze orice verificare a acestora pe care o consideră necesară;
• Am primit un exemplar din Condiţiile Generale Bancare pentru Persoane Fizice, am luat cunoştinţă şi sunt de acord cu prevederile acestora;
• Mi-au fost aduse la cunoştinţă şi sunt de acord cu „TARIFELE PENTRU SERVICIILE BANCARE PRESTATE PERSOANELOR FIZICE” (numite pe
parcursul prezentului document „TARIFELE BĂNCII”) plasate pe site-ul www.mobiasbanca.md, precum şi la unităţile Băncii

NOTE:
Banca îşi rezervă dreptul de:
• a refuza intrarea în relații cu clientul conform prevederilor legislației în vigoare,
• a refuza efectuarea tranzacţiilor ordonate de client,
• a înceta relaţiile cu clientul în cazul unor declaraţii false sau dacă are suspiciuni cu privire la realitatea celor declarate de client,
• a răspunde reclamaţiilor depuse de clienţii Băncii într-un termen de 30 de zile calendaristice.

NISPORENI, SOLTANESTI
Locul ____________________________________________ Semnătura clientului ___________________________
se va indica localitatea unde are loc completarea formularului
V

MENȚIUNILE BĂNCII :
Data └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ UNITATEA______________________ ID CLIENT IBANK└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Consilier clientelă responsabil de client ______________________________________________________

CERERE DE DESCHIDERE A CONTULUI CURENT / EMITERE CARD BANCAR:

Vă rog să constituiţi un CONT CURENT cu/fără card bancar atașat:
Nr. cont Moneda1 începând cu data de Card bancar atașat2 Design personalizat Tip card
1  DA  NU  DA  NU
2  DA  NU  DA  NU
3  DA  NU  DA  NU

Permit persoanelor terţe neîmputernicite depunerea de numerar pe contul meu în limita sumei de până la 100 000 MDL sau echivalentul în valută la
cursul BNM:  DA  NU
Menţiuni speciale:
Fondurile bănești sunt garantate în conformitate cu Legea nr.575-XV din 26.12.2003 privind garantarea depozitelor persoanelor fizice în sistemul
bancar.
Ca regulă generală, toate operațiunile în cont (inclusiv cel de depozit) se vor efectua de titular. Banca își rezervă dreptul de a accepta o eventuală
procură eliberată din numele titularului doar dacă se vor respecta cerințele prevăzute în capitolul dedicat procurilor din cadrul Condițiilor General
Bancare pentru Persoane Fizice, cerințe care îmi sunt cunoscute și le accept.

Rog să expediaţi lunar extrasul contului la:

adresă de e-mail: ____________________________________________________
adresa poştală: ____________________________________________________
sau să-l faceți disponibil la orice filială BC „Mobiasbanca-Groupe Societe Generale” S.A.
Rog sa atribuiţi următoarea parola de identificare la telefon 3 în cadrul convorbirilor cu Teleconsilierul „Contactell” : _________________________
Rog sa transmiteţi cardul la filiala BC „Mobiasbanca-Groupe Societe Generale” S.A_______________________________________________

ASIGURAREA CARDULUI:
Doresc să contractez de la partenerul băncii o asigurare a cardului bancar, emis conform solicitării de mai sus, contra riscurilor de pierdere şi/sau altor
riscuri aferente:  DA  NU (dacă da, completaţi toată secţiunea ASIGURARE).
Doresc să asigur la aceeaşi companie compensarea valorii telefonului în cazul unei sustrageri:  DA  NU
Declar că am primit o copie a „Condiţiilor de asigurare contra riscurilor de pierdere a cardurilor bancare emise de BC „MOBIASBANCĂ-Groupe
Societe Generale” S.A. şi/sau altor riscuri aferente”, am făcut cunoştinţă cu conţinutul lor şi sunt de acord cu prevederile acestora.

CERERE ADERARE la serviciile de deservire la distanță:

Solicit să fiu abonat la următoarele servicii cu toate conturile mele pe care le deţin în calitate de titular. Pentru a adera numai cu anumite conturi şi/sau
pentru parametrizarea funcţionalităţilor și/sau pentru a desemna beneficiarii, facturieri completaţi obligatoriu şi formularul standard.
 Serviciul eMobias.md, accesat prin intermediul paginii web www.emobias.md, profil:  VIZUALIZARE  TRANZACŢIONAL
Cod utilizator ___________________ Nr. dispozitiv digipass: ___________________
 Serviciul „MobiasSMS”, numărul de telefon ___________________
 Serviciul „Contactell”

└──┴──┘ └──┴──┘ └──2017

┴──┴──┴──┘ Semnătura V
Data depunerii cererii titularului de cont

MENȚIUNILE BĂNCII :
Documentele privind deschiderea contului au fost verificate └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘
(data verificării)
Semnătura persoanei responsabile5 _____________________

Conducătorul unităţii6______________________
(semnătura şi ştampila băncii)

1 Conturile în valută diferită de MDL/EUR/USD pot fi deschise doar cu sold nul.

2 Cardurile de tip CIRRUS MAESTRO şi MASTERCARD GOLD pot fi ataşate doar la conturile în MDL.
3 Utilizaţi un cuvînt uşor de memorizat.
5
Se va aplica semnătura persoanei care recepţionează formularul completat de la client.
6
Se va aplica semnătura conducătorului unităţii la care este completat formularul, precum şi ştampila băncii.

Operator de date cu caracter personal cu nr. 0000008