PREZENTARE DE CAZ CLINIC

I.AM AVUT DE EXAMINAT

1.bolnavul XY,
 In varsta de ….
 de profesie….
 din localitatea sau ,dupa caz ,mediul (urban sau rural) din care provine.

2.care s-a internat in Clinica ....serviciul de…

 la data de…..sau
 in urma cu ….zile

3.in conditii de…

 de urgenta
 prin transfer din (sectia,clinica,spitalul)
 din ambulator

4.pentru:
 motivele internarii, (se enumera in ordinea importantei lor)...................
 eventual se apreciaza semnificatia simptomatologiei:
 vitala
 diagnostica
 terapeutica
 prognostica

II.DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI :

 heredo-colaterale si personale……
 fiziologice(menarha,ciclul menstrual,sarcini,menopauza,etc)…….
 Patologice:

 Infecto-contagioase
 Parazitare
 Medicale
 Chirurgicale
 Tratamente cornice (diabet,cardiopatii,anemii,epilepsie)

 Retinem: se enumera……..................... sau

 Nu retinem decat elementele ce pot avea semnificatie pentru afectiunea actuala…................
 Conditiile de viata ne atrag atentia asupra.... factori de mediu care pot avea legatura cu afectiunea actuala
sau cu evolutia biologica in general.........fumat, alcool, mucegaiuri sau animale in locuinta....
 III.DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA SUFERINTA ACTUALA

 dateaza de…...................................
 cand a debutat (brusc,insidios, ca urmare a unei afectiuni, a unui accident, dupa efort , dupa X ani/
luni/saptamani de expunere profesionala la:............. sau la x ani de la angajare)
 prin aparitia (semne de debut ale afectiunii)........se precizeaza eventuala relationare cu locul de munca
(circumstante de declansare/accentuare a simptomatologiei)
 In perioada urmatoare , semnele initiale au evoluat catre :

 estompare.....(se apreciaza relatia cu locul de munca, schimbari tehnologice, EIP)

 disparitie…spontan sau sub influenta tratamentului (care anume)…sau prin schimbarea locului de
munca,….intreruperea lucrului (concedii de durata, detasari….)
 agravare…(se apreciaza cauzele posibile profesionale si non-profesionale ca de ex. prin infectiii
repetititive, asociarea tuberculozei, schimbari ale conditiilor de munca /sau ale tehnologiilor..... )
 aparitia unor noi semne…(care anume si in ce masura au contribuit la intregirea
simptomatologiei,etc)

 In aceasta perioada ....semnele initiale au evoluat catre : diagnostice stabilite (unde, pe baza ...se enumera
argumentele....

 Ulterior,

 Internari….in ce servicii

 Diagnostice stabilite

 Tratamente urmate

 Rezultate

DIN ANAMNEZA PROFESIONALA: retinem: ........se evidentiaza si dimensioneaza expunerea la

riscuri ocupationale cu nominalizarea noxelor, durata, cumul, particularitati...)

? ANAMNEZA PROFESIONALĂ (declarativ/ sau obiectivata prin carnetul de munca nr…..)

1. Profesiunea (denumirea cât mai exactă: miner, ajutor, vagonetar): ..............................

2. Calificarea: ......................................................................................................................
3. Vechimea profesională: ................... în profesiunea suspectă de apariţia bolii.
4. Vechimea la actualul loc de muncă: ...................
5. Ruta profesională: ...........................................................................................................
6. Procesul tehnologic………………………………………………………………………

7. Operaţiuni îndeplinite de pacient în cadrul procesului tehnologic: ................................

Alte operaţiuni care se mai efectuează în secţie în afara celor la care lucrează bolnavul:

8. Caracteristicile locului de muncă ....................................................................................

9. Noxe profesionale prezente la locul de muncă ...............................................................
10. Număr de muncitori în secţie ..........................................................................................
11. Mijloace de protecţie colectivă: ......................................................................................
ce anume există ?; funcţionează ?; eficienţa ?

12. Mijloace de protecţie individuală: ..................................................................................

13. Igiena individuală: ..........................................................................................................
14. Simptomatologie la locul de muncă.....
15. Tulburări prezente la alţi muncitori din secţie: ...............................................................
16. Control medical la încadrare şi examene periodice: .......................................................
17. Antecedente patologice profesionale: .............................................................................
18. Îmbolnăviri profesionale la alţi muncitori de la vechile locuri de muncă: .....................
19. Schimbarea locului de muncă: motive (medicale, reorganizare) ............................................................
20. Pensionare: motive medicale ..........................................................................................
21. Obiectivarea expunerii profesionale: carnet de munca, fisa de riscuri, buletine de determinari
noxe..............................................................................
22. Epicriza anamnezei profesionale: total vechime in munca, total expunere, noxe profesionale (enumerare,
concentratii masurate . <LA, >LA, particularitati)

IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME EVIDENTIAZA:

A.Prezentarea datelor normale sau patologice se poate face conform semiologiei uzuale, aparat cu aparat, in
ordinea cunoscuta din FO:
 Talie, Gr, IMC
 stare generala
 tegumente si mucoase
 musculo-adipos
 ganglio-limfatic
 osteo-articular
 respirator
 cardio-vascular
 digestiv
 uro-genital
 sistem nervos si endocrin
 organe de simt

B.Examenul obiectiv poate prezenta datele obtinute pe segmente (cap, torace, abdomen, membre )

C.Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaza afectiunea sau care se abat de la normal
si pot avea legatura cu afectiunea principala ( posibila modificare a evolutiei, scaderea capacitatii de munca,
factor de prognostic nefavorabil).

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem …………….. sau nu retinem decat elementele cu
semnificatie particulara pentru boala actuala……………

V.DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZA SI DIN EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI

SISTEME, M-AM ORIENTAT CATRE:

 o suferinta de tip …respirator, locomotor, sistemica, neurologica. ..

 catre un diagnostic de probabilitate de ….
 care mi se pare bine sustinut de :
1………2………3……..(se vor enumera argumentele anamnestice profesionale (factorii de risc, intensitate sau/si
durata sau alte particularitati ale expunerii) si argumentele clinice definitorii pentru afectiunea pusa in discutie):

VI.PENTRU

 PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI SI PENTRU

 STABILIREA CONFIGURATIEI BIOLOGICE ACTUALE A BOLNAVULUI , AM CONSIDERAT
NECESARE URMATOARELE EXPLORARI PARACLINICE:
 1.Explorari biotoxicologice :se nominalizeaza indicatorii toxicologici de expunere sau/si de efect
biologic solicitati
  2. Explorari imagistice : RTS, alte radiografii
 3. Explorari functionale : PFR,teste bronhomotorii, ENMG, EKG, EEG, audiometrie tonala
 4.Explorari hemato-biochimice: ex sdr biologic de inflamatie nespecific, sdr. hepatocitolitic, sdr
anemic hipersideremic etc.
 5.Examinari de specialitate:teste alergologice, oftamologice, neurologice, ORL, psihologice
 6.Alte exploreri: testul la ghiata, examene bacteriologice (sputa, urina)

 se vor enunta rezultatele positive sau negative ale explorarilor solicitate subliniind semnificatia lor
 se vor nominaliza si alte explorari necesare dar neefectuate:….ar fi fost utila si….care….. ar fi pus in
evidenta…sau …. ar fi infirmat suspiciunea de .. ....
 NB! se va evita insiruirea “in bloc” a tuturor explorarilor posibile, dar fara legatura cu cazul prezentat,
solicitand explorari tintite, justificate de observatia discutata.

VII.IN CONCLUZIE:

DATELE DE ANAMNEZA

EXAMENUL OBIECTIV si

REZULTATELE EXPLORARILOR PARACLINICE EFECTUATE........,ne permit conturarea unui :

1.Diagnostic pozitiv, de :

 a.afectiunea principala ….......... si

 b.,c,(afectiuni asociate in raport cu ponderea lor vitala ,functionala)

2.In acelasi timp se contureaza si :

 a.diagnosticul de forma clinica si

 b. diagnosticul etiologic si functional

3.Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident (sau este bine sustinut,,,sau..nu comporta discutii etc) este
necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential (de semn, simptom, de organ, de
afectiune , de sindrom)……….

4.FATA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL POZITIV / FINAL ESTE:

 a.(diagnosticul afectiunii principale,cu forma clinica sau etapa evolutiva, cat mai concis si mai sugestiv) si

 b.,c,etc (afectiuni insotitoare)

 VIII.EVOLUTIA CAZULUI:

A.FARA TRATAMENT,afectiunea poate evolua catre :

1.vindecare spontana…(conditii, risc, sechele)

2.ameliorare sau cronicizare(risc,sechele,forme)

3.complicatii..(acute, cronice, locale sau generale,anatomice sau functionale a caror tip, sau
rezolvare....implica....)

4.agravare(mecanism ,forme, manifestari)

B.CU TRATAMENT: CONSIDER CA PACIENTUL POATE BENEFICIA DE (in spital) :

TRATAMENT MEDICAL:

Igieno-dietetic;…..
Medicamentos;….
Recuperator: se schiteaza un plan
 se vor trece in revista modalitatile tratamentului medical, tipul, posibilitatile si limitele sale, ceea ce se
urmareste si pe ce se poate sconta, sanse de reusita, durata.

IX.EXTERNAREA BOLNAVULUI SI INDICATII LA EXTERNARE:

Tratament ( alte ingrijiri/indicatii particulare)

Dispensarizare(prin ….)
Control periodic ,
Regim alimentar si de viata;
EXEMPLE DE MASURI PROFESIONALE RECOMANDATE:

 -INTRERUPEREA EXPUNERII LA..... PRIN SCHIMBAREA LOCULUI DE MUNCA

 -MASURI DE PROTECTIE COLECTIVA (EX VENTILATIE GENERALA SI LOCALA) SI MASURI

INDIVIDUALE (EX. PURTAREA EIP; MASCA, MANUSI, ANTIFOANE, OCHELARI..)

 -REORIENTARE PROFESIONALA (SE nominalizeaza un tip de profesie compatibila cu capacitatea

de munca a bolnavului..)

 -EXPERTIZA CAPACITATII DE MUNCA PRIN CERMCM TERITORIALA (se poate decide

PENSIONARE MEDICALA care rezulta din GRAVITATE... COMPLICATII....SANSE REDUSE DE
RECUPERARE...)

X.PROGNOSTICUL CAZULUI:

Imediat:….
Indepartat: vital, anatomic, functional, de munca etc
Complicatiii, sechele.........

XI.PARTICULARITATEA CAZULUI si CONCLUZII

 incheie prezentarea de caz incadrata in 20 min cerute.