Șocul: clasificare și generalități

Bibliografie:

Esențialul în PEDIATRIE
de Eugen Ciofu, Carmen Ciofu

Pediatric Advanced Life Support - Instructor’s Manual

(American Academy of Pediatrics & American Heart Association)
 Definiţie

 Şocul este un sindrom plurietiologic, caracterizat prin scăderea

fluxului sanguin tisular sub nivelul critic necesar desfășurării
normale a proceselor metabolice obligatorii

 Perfuzia tisulară inadecvată conduce la suferința celulară

dismetabolică funcțională, resimțită în primul rând la nivelul
organelor vitale: creier, cord, ficat, rinichi

 Dacă perturbările nu sunt îndepărtate într-un moment critic,

apare suferința organică ireversibilă, cu moarte celulară
 Șocul hipovolemic

 Manifestări clinice:

 hipo-tensiune arterială (TA sub 70 mmHg), puls slab,

filiform; extremități reci, cianotice, tegumente palide,
oligurie, tahicardie

 deshidratare: globi oculari ”înfundați” în orbite,

mucoase și
tegumente uscate, pliu cutanat persistent, fontanela
deprimată (sugari)

 semne neurologice: de la hiporeactivitate la letargie, comă

și convulsii
 Șocul hipovolemic

 Examenele de laborator evidențiază:

- perturbări electrolitice (hipo- sau hipernatremie, în

funcție de tipul deshidratării) -
hemoconcentrație
- acidoză - presiunea venoasă
centrală (PVC) este scăzută.

 Tratamentul :

- umplerea de urgență a patului vascular

- oprirea hemoragiilor și transfuzii de sânge în șocul
hemoragic - se asociază tratamentul etiologic.
 Șocul hipovolemic

 Manifestări clinice:

 bolnav febril (hipotermia: prognostic grav), letargic

 tegumentele icterice; semnele și simptomele
determinate de focarul infecțios (pulmonar,
meningeal, etc.)

 în faza inițială tegumentele pot fi calde

 oliguria, tahicardia, tensiunea arterială normală (”șocul
cald”)

 se instalează paloarea accentuată, hipotensiune

arterială,
 extremități reci, cianotice, tegumente marmotate
 Șocul septic sau endotoxinic

 Examenele de laborator evidenţiază:

 anemie, leucocitoză cu polinucleoză
 deviere la stânga a formulei leucocitare trombocitopenie,
 retenție azotată, acidoză metabolică.

 Examenul bacteriologic: hemo-culturi repetate, culturi din

lichidul cefalo-rahidian, uroculturi, coproculturi.
 La nou-născut trebuie făcute culturi din conținutul
gastric și din lichidul amniotic și lohii.
 Examen bacteriologic din puroiul evacuat din
abcese, pleurezii, artrite și altele.

 Toți reactanții de fază acută sunt pozitivi (VHS, proteina C

reactivă, toate citokinele proinflamatorii)
 Șocul septic sau endotoxinic

 Tratamentul :

 Asigurarea ventilației și aport suplimentar de oxigen

 Restaurarea volumului sanguin circulant (restabilirea

perfuziei tisulare)

 Tratarea infecției se face prin administrarea de doze mari

de antibiotice, după evacuarea colecțiilor purulente

 Administrarea corticoizilor se face în doze mari.

 Medicația vasculară: amine simpatico-mimetice
 Tipul Perturbarea
Cauzele cele mai frecvente
șocului: circulatorie primă
Enterocolită acută (diaree vărsături)
Hemoragie
Hipovolem Scăderea volumului Diabet zaharat, Diabet insipid
ic sanguin circulant Sindrom adrenogenital (deficit de 21-
hidroxilaza)
Arsuri întinse (plasmoragie)
Septicemie (șoc endotoxinic) Anafilaxie (șoc
Vasodilatație –
anafilactic)
stagnarea sângelui
Distributiv Afecțiuni ale SNC
în patul venos –
Intoxicații cu deprimante și/sau blocante ale
scăderea presarcinii
SNC
Boli congenitale de cord; Insuficiență
cardiacă severă
Scăderea Miocardite; Cardiomiopatii; Aritmii cu ritm
Cardiogeni
contractilității rapid
c
miocardului Afecțiuni hipoxic/ischemice; Boala Kawasaki;
Intoxicații
Tulburări metabolice ale miocardului
Obstrucția
Tamponada cardiacă (pericardite)
mecanică a
Pneumotorax
 Evaluarea Funcţiei Respiratorii

NN = 40 /min
RR Sugar = 30 /min
Copil = 20 /min

Coloraţia pielii

Amplitutidea mişcărilor toracice

Efortul musculaturii respiratorii accesorii

 Evaluarea Cardio-vasculară

NN = 120 – 180
HR bpm
Sugar = 120 – 180
bpm
Coloraţia pielii Copil = 60 – 100
bpm
Timpul de recolorare (TRC)

NN = 60
SBP Sugar = 70
1-12ani = 70 + 2x
vârsta
 Șoc hipovolemic - caz clinic

La UPU se prezintă un sugar de 3 luni. Mama afirma ca

bebelușul are diaree de 3 zile și refuză alimentația și
acum nu se mai trezește să mânânce.

Critical assesment:

Aspect general – letargic, răspunde la stimulii dureroși

prin plâns, hipotonic

Airway and breathing

- mucoase uscate, RR mare – 60 resp/min

- murmur vezicular normal, retracţii intercostale

moderate
 Șoc hipovolemic - caz clinic

Circulaţia

- HR – 214/min; - SPB 55
mmHg;
- pielea marmorată şi rece - TRC – 5 sec
- puls distal – nu se poate palpa - fontanela deprimată

- extremităţile reci până la coate şi genunchi

Disability

- letargic, răspuns minim la stimulii dureroși

- pupilele sunt egale si răspund la stimuli (reactive pupils)
- tonus muscular slab

Greutate ~ 5kg
Șoc hipovolemic - caz clinic

Acţiuni imediate:

- sună la 112
- eliberaţi căile aeriene – aspiraţi dacă e necesar
- administraţi oxygen
- conectaţi un monitor / puls-oximetru

- încercaţi accesul IV periferic – obţineţi acces IO imediat

(dacă accesul IV nu este posibil în timp util)

- luaţi o mostră de sânge pentru a verifica niv. glicemiei

- administraţi 20 ml/kg NS sau LR prin bolus rapid

Șoc hipovolemic - caz clinic

Prima reevaluare

- răspunde mai bine la stimuli dar încă este letargic

- RR: 56 resp/min - HR: 190 bpm - SBP: 60 mmHg

- TRC: 5 sec - pulsul este încă slab

- glicemia: 30 mg/dL

Acțiuni ulterioare

- repetaţi administrarea a 20 ml/kg NS sau LR prin bolus rapid

- administraţi glucoză 0.5 g/kg IO / IV (2 ml/kg D25)

Șoc hipovolemic - caz clinic

A doua reevaluare

- plânge când este stimulat

- RR: 50 resp/min - HR: 170 bpm - SBP: 76

mmHg

- TRC: 3 sec - pulsul periferic este mai puternic

- glucoza: 90 mg/dL

Acțiuni ulterioare (opţional – nu întârziaţi transportul la

spital)

- obţineţi acces IV periferic (pentru a continua aportul de

fluide)
- începeţi administrarea IV a fluidelor cu glucoză de întreţinere
Șoc hipovolemic - caz clinic

Puncte de discuție

- încercarea imediată a accesului IO este mult mai bună decât

încercări repetate, nereuşite al accesului IV periferic
la pacienţii cu şoc decompensat

- utilizarea fluidelor hipotonice nu este corectă pentru refacerea

volumului

- utilizarea cristaloidului este mult mai bună decat a coloizilor

pentru refacerea iniţială a volumului la un pacient dehidratat

- admin. bolusului cu soluţii conţinând glucoză pot duce la complicaţii

- tratarea hipoglicemiei este importantă,

însă glucoza nu trebuie admin. permanent

- la sugari, verificarea prezenţei sepsisului este corectă, însă nu este

principala temă a acestui scenariu
Șoc hipovolemic - caz clinic

Acțiuni inacceptabile

- nerespectarea precauțiilor universale

- tratarea tahicardiei cu medicație sau încercarea cardioversiei

- tratarea anomaliilor respiratorii înaintea tratării șocului

- prea multe încercări nereușite de acces IV periferic

(un ac IO poate fi inserat rapid in schimb)

- utilizarea soluțiilor hipotonice sau cu glucoză pentru refacerea

volumului

- tratarea anomaliilor respiratorii înaintea tratării șocului

- netratarea hipoglicemiei

- utilizarea coloizilor pentru refacerea inițială a volumului la un

pacient dehidratat
Șoc Septic - caz clinic

La UPU se prezintă un sugar de 10 luni. Mama afirmă că

bebelușul nu se comportă normal. Copilul tușește de 2 zile și
refuză alimentația. A prezentat o vărsătură în timpul tusei.

Critical assesment:

Aspect general – palid, apatic, plânge slab

Airway and breathing

- căile aeriene sunt libere - RR – 44

resp./min;
- la baza hemitoracelui stang - raluri crepitante -
O2 : 88%

- tachipnee şi creştere moderată a efortului respirator

Şoc Septic – caz clinic

Circulaţia

- HR – 164 bpm; - SPB 74 mmHg;

- extremităţile reci - TRC – 6 sec
- puls periferic slab, puls femural palpabil

Disability

- plâns slab la stimuli dureroşi

Exposure

- fără exantem
- temperatură: 39,5 °C
- greutate ~ 9kg
 Șoc Septic – caz clinic

Acţiuni imediate:

- BLS : evaluați ABC-urile

- administraţi pe mască oxigen 100% (pentru nou-nascut –
ventilație);

- conectaţi un monitor / puls-oximetru

- încercaţi accesul IV periferic – daca nu, obţineţi acces IO imediat

(dacă accesul IV nu este posibil în timp util)

- luaţi o mostră de sânge pentru a verifica niv. glicemiei şi a

hemoculturii înaintea admin. antibioticelor

- administraţi 20 ml/kg NS sau LR prin bolus rapid

- repetă administrarea de bolus (dacă e necesar) şi reevaluaţi
clinic
(monitorizați pt a anticipa apariția edemului pulmonar)
 Șoc Septic – caz clinic

Reevaluare rapidă cardio-vasc.

- pacientul este mai reactiv după primul bolus 20 ml/kg NS sau LR

- mențineți căile resp. libere

- RR = 100% (cu masca de oxygen)

Ameliorarea circulaţiei:

- puls periferic bine bătut - TRC: 4 sec - SBP =

normal
 Șoc Septic – caz clinic

Discuție – puncte de decizie

- decizia accesului IO trebuie luată în funcție pe nivelul de severitate

al șocului

- utilizarea coloizilor este controversată

(în şocul septic, bolusurile cu NS/LR dau un răspuns bun în general, însă,
doar dacă pacientul nu răspunde la bolusurile iniţiale cu NS/LR ,
se pot folosi şi coloizi)

- bolusuri repetate de fluide >60 ml/kg pot fi necesare uneori în

prima oră de terapie.
- foarte importantă este reevaluarea după fiecare bolus de NS / LR -
monitorizare pentru anticiparea apariției edemului pulmonar
(edemul pulmonar poate fi indicat de un efort suplimentar al respiraţiei
precum și apariția sau înrăutățirea hipoxemiei)
- dacă funcția respiratorie se deteriorează
trebuie să fiți pregătiți să intubați, confirmați o poziție bună a tubului,
asigurați o ventilație cu presiune pozitivă (cu PEEP) sau cu balon
 Șoc Septic – caz clinic

Discuție – puncte de decizie

- o infuzie vasoactivă ar putea fi necesară pentru a asigura BP la

sugarii și copiii având șoc septic cu fluid refractar;
*se pot folosi dopamina, norepinefrina, epinefrina

- la nou-născuţi – considerarea existenţei leziunilor cardiace ductal-

dependente sau a anomaliilor congenitale ale metabolismului ori a
sepsis-ului
ca şi diagnostic diagnostic diferenţial

- hipotermia - trebuie avută în vedere şi posibilitatea prezenţei

hipotermiei la copiii sau sugarii în şoc septic
 Șoc Septic – caz clinic

Acțiuni inacceptabile

- nerespectarea precauțiilor universale; - întârzierea în admin. O2

- admin. NS prea încet sau insuficent; - admin. unui alt lichid non-
izotonic

- neexecutarea reevaluării după fiecare bolus de NS / LR şi

aprecierea posibilităţii de edem pulmonar

- prea multe încercări nereușite de acces IV periferic

(un ac IO poate fi folosit rapid în schimb)

- utilizarea soluțiilor hipotonice sau cu glucoză pentru refacerea

volumului

- tratarea anomaliilor respiratorii înaintea tratării șocului

- netratarea hipoglicemiei