1. PREZENTARE DE CAZ Adenom toxic ti roidian.

Pacienta, în vârstă de 42 de ani, fără antecedente personale patologice semnifi cati ve, se
prezintă pentru palpitaţii, fati gabilitate, intoleranţă la căldură, tremor al extremităţilor,
scă dere ponderală. La examenul clinic: tegumente cal de, umede, tensiune arterială (TA)
cu diferen ţială mare = 140/60 mmHg, tahicardie sinusală 100/minut, elemente concordante
cu anamneza şi sugestive pentru ti reotoxicoză. Palparea regiunii cervicale anterioare a
relevat un nodul localizat în lobul drept ti roidian, elastic, mobil, nedureros, fără adenopati
i satelite.
Întrebarea 1. Care este diagnosticul?
Întrebarea 2. Ce examinări complementare veți indica?
Întrebarea 3. Care sunt opțiunile de tratament?
Raspuns 1. Adenom toxic tiroidian.
Raspuns 2. Trestele hormonale (TSH şi T4 ) care confirmă hipertiroidia; ecografia:
nodulul în lobul drept tiroidian bine delimitat, neomogen, intens vascularizat periferic şi
central; scintigrafia tiroidiană: aspect caracteristic de nodul „cald“ – hipercaptant, restul
ţesutului tiroidian fiind mut scintigrafic – necaptant.
Raspuns 3. Tratament antitiroidian cu tiamazol, în doză iniţial mai mare (30 mg/zi),
împărţită în 3 prize zilnice, scăzută ulterior treptat asociat cu hemitiroidec tomie dreaptă
și terapie postoperatorie de substi tuţie cu 50 mcg levothyroxină/zi.

2. PREZENTARE DE CAZ . TROMBOZA enteromezenterica Pacientul, in varsta

de 68 ani, este admis in sectia chirurgie vasculara prin transfer din
gastroenterologie  unde  fusese internat pentru dureri in etajul superior abdominal,
cvasipermanente, exacerbate la 15-30 min dupa ingestia de alimente, insotite de
inapetenta, astenie fizica si scadere in greutate (aproximativ 12 kg in ultimele 4
luni). În sectia de gastroenterologie s-au efectuat o serie de investigatii : CT
abdominal, endoscopie digestiva superioara, ecografii abdominale repetate si
rectocolonoscopie. Acestea nu au evidentiat modificari la nivelul organelor
abdominale. -. S-a efectuat aortografia in urgenta si s-au
evidentiat : stenoza 60% la originea trunchiului celiac ; subocluzie pe lungime de
3cm de la originea arterei mezenterice superioare, stenoza 70% la originea arterei
renale drepte, artera renala stânga permeabila, de calibru normal iar  artera
mezenterica inferioara nu se vizualizeaza. Ocluzia arterei iliace dreapte de la
origine, cu reâncarcarea arterei femurale comune drepte. Artera iliaca comuna si
artera hipogastrica stânga permeabile. Angio-RMN-ul
evidentiaza aorta cu contur neregulat si tromboza parietala, stenoza trunchiului
celiac la origine este de aprox. 70% iar stenoza arterei mezenterice superioare la
origine este de  75%. Nu se evidentiaza artera iliaca comuna dreapta. Arterele
renale sunt permeabile.
 Întrebarea 1. Care este diagnosticul?
 Întrebarea 2. Care sunt opțiunile de tratament chirurgical?

Raspuns 1. Ateroscleroza.Stenoză trunchi celiac asociată cu subocluzia arterei

mezenterice superioare. Ischemie cronică enteromezenterică.
 Raspuns 2. By-pass aorto-celiac cu proteza de dacron, endarterectomie aorto-mezenterica
superioara si plastie de largire cu petec de dacron.
3. PREZENTARE DE CAZ . HDV
Bolnavul P., vechi cirotic, se internează în serviciul de urgențe într-o stare generală alterată,
tegumente, palide,
reci, transpiraţii, hematemeză, melenă (confirmate şi de tuseul
r e c t a l )   ,   p u l s 100/minut, Ts=80 mmHg în clinostatism.

Întrebarea 1. Care este diagnosticul prezumptiv? Numiți elementele evocatoare pentru

diagnostic și gravitatea procesului patologic?
Întrebarea 2. Pe ce argumente se bazează aprecierea gravității hemoragiei?
Întrebarea 3. Numiți actiunile care vizează tratamentul simptomatic de urgenţă și investigațiile
complementare care o să le indicați ?
Întrebarea 4. Descrieți planul de conduită al pacientului dat.
Raspuns 1. Ciroza hepatica Child B. Hipertensiune portală II B. Hemoragie variceală acută.
Actiunile care să ofere posibilitatea stabilirii gravităţii hemoragiei sunt:

 măsurarea pulsului (peste 120 bătăi/min reprezintă primul semn de colaps)

 măsurarea tensiunii arteriale (scăderea maximei sub 80mmHg semnifică intslarea
colapsului şi a şocului hipo-volemic)
 dozarea hematocritului şi hemoglobinei

Raspuns 2.

 scăderea tensiunii arteriale sistolice sub 80mmHg sau cu 40mmHg la persoanele

hipertensive, element care poate să trădeze o stare de colaps
 hematocrit mai mic de 30% sau hemoglobină sub 10mg
 necesitatea unei transfuzii de sânge mai mare de 5 unităţi pentru restabilirea şi menţinerea
unei tensiuni arteriale normale
 recidiva unei hemoragii în primele 4-5 zile de la debut

Raspuns 3.

 determinarea grupei sangvine şi a testelor de compatibilitate

 montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii şi măsurarea presiunii venoase
centrale
 montarea unei sonde uretro-vezicale, care permite supravegherea diurezei
 Hemograma+trombocite, probe hepatice, prothrombin/INR, PVC, USG, FEGDS

Raspuns 4. Corecția hemodinamică volemică/ hematică, terapia antișoc asociată cu hemostaza

farmacologică (inclusiv propranolol, pituitrina, octreotid). În caz de răspuns negativ la testul
transfuzional (fenomenele hemoragice continuă) se indică tamponment mecanic prin
introducerea sondei Blackmore-Linton, hemostaza endoscopcia în urgență sau
urgență amănată cu sleroterapie sau banding cu inele elastice. Gestul chirurgical se
practică după indicații bine căntărite .